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tienen peor pron&#243;stico que los sometidos a ACTP de rescate en el mismo hospital&#63;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> &#191;Existe riesgo cuantificable durante el transporte secundario&#63;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span> &#191;Est&#225; justificada la coronariograf&#237;a prealta a todos los pacientes posfibrin&#243;lisis &#40;teor&#237;a de la arteria abierta&#41;&#63;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> En relaci&#243;n con la primera cuesti&#243;n&#44; Metha et al<span class="elsevierStyleSup">1</span> recientemente han publicado un suban&#225;lisis del estudio GUSTO-1 sobre 25&#46;515 pacientes en el que no observan un claro beneficio cuando los pacientes son ingresados en un centro con disponibilidad de CI&#46; Observaciones en el mismo sentido se han publicado previamente<span class="elsevierStyleSup">2-4</span>&#46; L&#243;gicamente los pacientes ingresados en los hospitales con disponibilidad de CI fueron sometidos a m&#225;s cateterismos&#44; angioplastias y cirug&#237;a card&#237;aca&#59; sin embargo&#44; la mortalidad tanto a los 30 d&#237;as como a un a&#241;o fueron similares&#46; Un alto porcentaje &#40;40&#37;&#41; de pacientes de hospitales sin CI sufrieron un traslado secundario con excesivo retraso &#40;&#62; 48 h desde el ingreso en un 80&#37; de casos&#41;&#46; Hay que se&#241;alar que el posible beneficio que obtuvieron los pacientes ingresados en los hospitales con CI puede haber quedado minimizado por algunas caracter&#237;sticas basales de estos enfermos que se relacionan con mal pron&#243;stico&#59; as&#237;&#44; hab&#237;a un significativo mayor porcentaje de angina previa&#44; infarto previo&#44; angioplastia y cirug&#237;a de <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> previos&#46; Adem&#225;s&#44; la situaci&#243;n cl&#237;nica de estos pacientes era peor por el hecho de estar recibiendo m&#225;s a menudo tratamiento con inhibidores de la enzima de conversi&#243;n de la angiotensina &#40;IECA&#41;&#44; digital&#44; otros inotr&#243;picos y nitroglicerina por v&#237;a intravenosa&#44; as&#237; como requerir m&#225;s procedimientos invasores&#58; cat&#233;ter de Swan-Ganz&#44; marcapasos provisionales&#44; etc&#46; Los autores lo justifican por una mayor calidad de asistencia en los hospitales terciarios&#44; aunque esta afirmaci&#243;n ser&#237;a discutible&#44; ya que todos los enfermos estaban inmersos en el protocolo del GUSTO-1&#46; Es posible tambi&#233;n&#44; a nuestro entender&#44; una tendencia al transporte primario hacia hospitales terciarios de los pacientes en peor situaci&#243;n cl&#237;nica&#46; En relaci&#243;n con los traslados secundarios es llamativo que en menos de un 10&#37; estuviera indicada la angioplastia de rescate y que en realidad se tratara de un subgrupo de bajo riesgo teniendo en cuenta que en los supervivientes de las primeras 24 h ocurri&#243; la mayor proporci&#243;n de muertes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Existen datos de Espa&#241;a a trav&#233;s de un suban&#225;lisis del estudio PRIAMHO I publicados recientemente<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; A diferencia del estudio de Metha et al&#44; los pacientes con angina o infarto previo &#40;&#62; 28 d&#237;as antes del evento actual&#41; no acudieron en mayor proporci&#243;n a hospitales dotados de CI&#46; Es de notar tambi&#233;n la baja proporci&#243;n de enfermos sometidos a intervenci&#243;n en comparaci&#243;n con los pacientes del estudio GUSTO-1 incluidos en Estados Unidos&#46; Los enfermos de los hospitales terciarios fueron sometidos a m&#225;s procedimientos invasores y no invasores&#46; Tampoco se observaron diferencias en la mortalidad a los 28 d&#237;as y a un a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> En cuanto a la segunda cuesti&#243;n&#44; el principal riesgo es la aparici&#243;n de arritmias ventriculares &#40;fibrilaci&#243;n ventricular&#41; y bradiarritmias&#44; por tratarse de la fase hiperaguda del IAM&#44; pero este riesgo se minimiza con un transporte adecuado medicalizado como ha podido observarse en el estudio PRAGUE<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; En el estudio DANAMI-2<span class="elsevierStyleSup">7</span> no se ha observado tampoco ninguna muerte ni necesidad de intubaci&#243;n en 559 pacientes trasladados para angioplastia primaria&#46; En el estudio GRACIA<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; realizado recientemente en Espa&#241;a&#44; &#250;nicamente se ha observado un aumento de las bradiarritmias en los pacientes trasladados &#40;el 13 frente al 5&#37;&#59; p &#61; 0&#44;05&#41;&#59; el tiempo de retraso entre la tromb&#243;lisis y la angiograf&#237;a tambi&#233;n fue mayor en los pacientes trasladados &#40;881 &#91;452&#93; frente a 697 &#91;532&#93; min&#59; p &#61; 0&#44;01&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span> En cuanto a la cuesti&#243;n sobre si est&#225; justificado que la gran mayor&#237;a de pacientes tratados con tromb&#243;lisis tengan una coronariograf&#237;a y subsiguiente CI prealta hospitalaria&#44; como es sabido las gu&#237;as de tratamiento no recomiendan la pr&#225;ctica sistem&#225;tica de coronariograf&#237;a y CI subsiguente&#46; Estas recomendaciones de clase III se basan en resultados de estudios realizados en los a&#241;os ochenta cuando las posibilidades terap&#233;uticas coadyuvantes no eran las de ahora&#46; Desde el estudio GUSTO-1 es conocido que los pacientes que alcanzan un flujo TIMI 3 postromb&#243;lisis tienen mejor pron&#243;stico que aquellos que se mantienen en flujo TIMI 0&#47;1&#47;2<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; En los pacientes en los que el tratamiento trombol&#237;tico ha sido ineficaz &#40;criterios cl&#225;sicos de no reperfusi&#243;n&#44; sobre todo descenso de ST &#60; 50&#37;&#41;&#44; la angioplastia de rescate es la estrategia m&#225;s l&#243;gica que se debe seguir en los hospitales con disponibilidad de CI&#46; Hay pocos estudios en que se haya cuantificado el beneficio de esta estrategia&#46; As&#237;&#44; Ellis et al<span class="elsevierStyleSup">10</span> en un estudio sobre 151 pacientes con IAM de cara anterior tratados con tromb&#243;lisis y evidencia de isquemia persistente observaron un beneficio significativo en el combinado de muerte m&#225;s insuficiencia card&#237;aca a 30 d&#237;as con la angioplastia coronaria transluminal percut&#225;nea &#40;ACTP&#41; de rescate &#40;dentro las primeras 8 h&#41; frente al tratamiento conservador &#40;el 6&#44;4 frente al 16&#44;6&#37;&#59; p &#61; 0&#44;05&#41;&#46; Por otro lado&#44; Ross et al<span class="elsevierStyleSup">11</span> en un suban&#225;lisis de estudio GUSTO-1 observaron un 88&#37; de &#233;xitos &#40;flujo TIMI 2&#47;3&#41; en los pacientes sometidos a ACTP de rescate por tromb&#243;lisis ineficaz&#59; sin embargo&#44; la mortalidad a 30 d&#237;as no fue diferente de la del grupo control &#40;tromb&#243;lisis ineficaz sin ACTP de rescate&#41;&#46; En el estudio PRAGUE las diferencias en el porcentaje de acontecimiento combinado &#40;muerte-reinfarto-ACV&#41; a 30 d&#237;as entre los pacientes tratados con tromb&#243;lisis frente a ACTP de rescate frente a ACTP primaria fueron&#44; respectivamente&#44; el 23&#44; el 15 y el 8&#37; &#40;p &#60; 0&#44;02&#41;&#46; Por &#250;ltimo&#44; en el estudio PACT<span class="elsevierStyleSup">12</span> los pacientes sometidos a ACTP de rescate por tromb&#243;lisis ineficaz tras rt-PA &#40;flujo TIMI 0&#47;1&#47;2&#41; mostraron flujo TIMI 3 en el 79&#37; de casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El beneficio de la revascularizaci&#243;n tard&#237;a prealta ha sido analizado recientemente en Espa&#241;a en el estudio GRACIA&#46; Previamente se han publicado 2 peque&#241;os estudios&#46; Horie et al<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; en 83 pacientes con IAM de cara anterior de &#62; 24 h de evoluci&#243;n&#44; observan un beneficio significativo a los 6 meses de seguimiento en el grupo aleatorizado a PTCA &#40;acontecimiento combinado de muerte m&#225;s insuficiencia card&#237;aca m&#225;s reinfarto del 9&#44;1 frente al 48&#44;7&#37;&#59; p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; Pfisterer et al<span class="elsevierStyleSup">14</span> observan que la restauraci&#243;n del flujo anter&#243;grado en la arteria descendente anterior dentro de las 2 semanas de un IAM de cara anterior asintom&#225;tico mejora la fracci&#243;n de eyecci&#243;n y el remodelado ventricular izquierdo&#46; Los resultados preliminares del estudio GRACIA<span class="elsevierStyleSup">15</span> sobre 500 pacientes tratados con tromb&#243;lisis y sometidos a 2 estrategias &#40;coronariograf&#237;a dentro de las primeras 24 h seguida de revascularizaci&#243;n percut&#225;nea adecuada mediante <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> o cirug&#237;a&#44; y tratamiento conservador guiado por la presencia de isquemia&#41; muestran que la t&#233;cnica invasiva presenta una reducci&#243;n de la estancia hospitalaria &#40;7&#44;6 &#91;6&#44;4&#93; frente a 11&#44;2 &#91;6&#44;8&#93; d&#237;as&#59; p &#61; 0&#44;0001&#41; y menor incidencia de eventos tras el alta &#40;el 0&#44;8 frente al 3&#44;7&#37;&#59; p &#61; 0&#44;03&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Probablemente lo m&#225;s importante es la correcta ubicaci&#243;n del paciente con s&#237;ndrome coronario agudo y ST elevado&#46; En este sentido desempe&#241;an un papel relevante los servicios de urgencias extrahospitalarios&#46; El algoritmo de la fig&#46; 1 es una propuesta basada en la l&#243;gica&#44; ya que no todos los puntos han sido contrastados desde el punto de vista cient&#237;fico en estudios<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Creemos que todos los pacientes en shock cardiog&#233;nico &#40;clase I&#41;&#44; con contraindicaci&#243;n formal para tromb&#243;lisis &#40;clase IIa&#41;&#44; con IAM de cara anterior extenso o con criterios de alto riesgo &#40;frecuencia card&#237;aca &#62; 100 lat&#47;min&#44; presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#60; 100 mmHg&#44; Killip II-III &#91;clase I&#93;&#41; deben ser ubicados en hospitales que dispongan de CI cuando son recogidos o vistos por sistemas de emergencias extrahospitalarias&#46; Cabr&#237;a a&#241;adir a los pacientes con antecedentes de cirug&#237;a o CI en los 6 meses previos&#44; ya que de forma sistem&#225;tica se les practica coronariograf&#237;a en el ingreso&#46; Los enfermos con prioridad I<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; pero dentro de las primeras 3 h del inicio de los s&#237;ntomas&#44; y con un retraso de traslado previsto de m&#225;s de 90 min&#44; pueden recibir tratamiento trombol&#237;tico fuera del hospital&#44; aunque la opini&#243;n de la AHA&#47;ACC y la Sociedad Espa&#241;ola de Cardiolog&#237;a es que debe priorizarse m&#225;s un traslado r&#225;pido que la administraci&#243;n de tromb&#243;lisis extrahospitalaria&#46; Los traslados secundarios posfibrin&#243;lisis de los pacientes ingresados en hospitales sin CI estar&#237;an justificados en las siguientes situaciones&#58; los pacientes en shock cardiog&#233;nico menores de 75 a&#241;os en las primeras las 18 h tras el inicio del cuadro &#40;ACC&#47; AHA&#41; o &#60; 6 h &#40;SEC&#41;<span class="elsevierStyleSup">18</span> y dentro de las 36 h del inicio de los s&#237;ntomas de IAM &#40;clase I&#41;&#59; los pacientes con edema agudo de pulm&#243;n&#44; ya que pueden ser tributarios de una coronariograf&#237;a temprana &#40;clase I&#41;&#59; los pacientes con isquemia persistente generalmente por tromb&#243;lisis ineficaz&#44; que tambi&#233;n son tributarios de ACTP de rescate &#40;clase I&#41; o readministraci&#243;n de trombol&#237;tico&#44; a mitad de dosis&#44; cuando no sea posible su traslado &#40;clase I&#41;&#59; los enfermos con arritmias ventriculares malignas relacionadas con no reperfusi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; tales como fibrilaci&#243;n ventricular o taquicardia ventricular polim&#243;rfica despu&#233;s de un tratamiento trombol&#237;tico&#44; que son tributarios tambi&#233;n de una coronariograf&#237;a y&#47;o CI temprana &#40;clase IIb&#41;&#44; y los enfermos con complicaciones mec&#225;nicas post-IAM&#44; que requieren traslado a un hospital terciario para valorar tratamiento quir&#250;rgico &#40;clase I&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n07-13051233tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Algoritmo para la ubicaci&#243;n adecuada en el s&#237;ndrome coronario agudo con ST elevado&#46; IAM&#58; infarto agudo de miocardio&#59; PA&#58; presi&#243;n arterial&#59; CI&#58; cirug&#237;a intervencionista&#59; ACTP&#58; angioplastia coronaria transluminal percut&#225;nea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; no hay evidencias de que el tratamiento trombol&#237;tico en un hospital con disponibilidad de CI se asocie con un mejor pron&#243;stico en comparaci&#243;n con el realizado en otro hospital sin CI&#46; 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La disponibilidad de la cardiología intervencionista y su relación con el pronóstico de los pacientes con infarto agudo de miocardio tratados con fibrinólisis
Availability of invasive cardiology and its influence on the prognosis of patients with acute myocardial infarction treated with fibrinolysis
M. Fiola, A. Carrilloa, J. Velascoa
a Servicio de Medicina Intensiva y Unidad Coronaria. Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca. España.
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tienen peor pron&#243;stico que los sometidos a ACTP de rescate en el mismo hospital&#63;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> &#191;Existe riesgo cuantificable durante el transporte secundario&#63;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span> &#191;Est&#225; justificada la coronariograf&#237;a prealta a todos los pacientes posfibrin&#243;lisis &#40;teor&#237;a de la arteria abierta&#41;&#63;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> En relaci&#243;n con la primera cuesti&#243;n&#44; Metha et al<span class="elsevierStyleSup">1</span> recientemente han publicado un suban&#225;lisis del estudio GUSTO-1 sobre 25&#46;515 pacientes en el que no observan un claro beneficio cuando los pacientes son ingresados en un centro con disponibilidad de CI&#46; Observaciones en el mismo sentido se han publicado previamente<span class="elsevierStyleSup">2-4</span>&#46; L&#243;gicamente los pacientes ingresados en los hospitales con disponibilidad de CI fueron sometidos a m&#225;s cateterismos&#44; angioplastias y cirug&#237;a card&#237;aca&#59; sin embargo&#44; la mortalidad tanto a los 30 d&#237;as como a un a&#241;o fueron similares&#46; Un alto porcentaje &#40;40&#37;&#41; de pacientes de hospitales sin CI sufrieron un traslado secundario con excesivo retraso &#40;&#62; 48 h desde el ingreso en un 80&#37; de casos&#41;&#46; Hay que se&#241;alar que el posible beneficio que obtuvieron los pacientes ingresados en los hospitales con CI puede haber quedado minimizado por algunas caracter&#237;sticas basales de estos enfermos que se relacionan con mal pron&#243;stico&#59; as&#237;&#44; hab&#237;a un significativo mayor porcentaje de angina previa&#44; infarto previo&#44; angioplastia y cirug&#237;a de <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> previos&#46; Adem&#225;s&#44; la situaci&#243;n cl&#237;nica de estos pacientes era peor por el hecho de estar recibiendo m&#225;s a menudo tratamiento con inhibidores de la enzima de conversi&#243;n de la angiotensina &#40;IECA&#41;&#44; digital&#44; otros inotr&#243;picos y nitroglicerina por v&#237;a intravenosa&#44; as&#237; como requerir m&#225;s procedimientos invasores&#58; cat&#233;ter de Swan-Ganz&#44; marcapasos provisionales&#44; etc&#46; Los autores lo justifican por una mayor calidad de asistencia en los hospitales terciarios&#44; aunque esta afirmaci&#243;n ser&#237;a discutible&#44; ya que todos los enfermos estaban inmersos en el protocolo del GUSTO-1&#46; Es posible tambi&#233;n&#44; a nuestro entender&#44; una tendencia al transporte primario hacia hospitales terciarios de los pacientes en peor situaci&#243;n cl&#237;nica&#46; En relaci&#243;n con los traslados secundarios es llamativo que en menos de un 10&#37; estuviera indicada la angioplastia de rescate y que en realidad se tratara de un subgrupo de bajo riesgo teniendo en cuenta que en los supervivientes de las primeras 24 h ocurri&#243; la mayor proporci&#243;n de muertes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Existen datos de Espa&#241;a a trav&#233;s de un suban&#225;lisis del estudio PRIAMHO I publicados recientemente<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; A diferencia del estudio de Metha et al&#44; los pacientes con angina o infarto previo &#40;&#62; 28 d&#237;as antes del evento actual&#41; no acudieron en mayor proporci&#243;n a hospitales dotados de CI&#46; Es de notar tambi&#233;n la baja proporci&#243;n de enfermos sometidos a intervenci&#243;n en comparaci&#243;n con los pacientes del estudio GUSTO-1 incluidos en Estados Unidos&#46; Los enfermos de los hospitales terciarios fueron sometidos a m&#225;s procedimientos invasores y no invasores&#46; Tampoco se observaron diferencias en la mortalidad a los 28 d&#237;as y a un a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> En cuanto a la segunda cuesti&#243;n&#44; el principal riesgo es la aparici&#243;n de arritmias ventriculares &#40;fibrilaci&#243;n ventricular&#41; y bradiarritmias&#44; por tratarse de la fase hiperaguda del IAM&#44; pero este riesgo se minimiza con un transporte adecuado medicalizado como ha podido observarse en el estudio PRAGUE<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; En el estudio DANAMI-2<span class="elsevierStyleSup">7</span> no se ha observado tampoco ninguna muerte ni necesidad de intubaci&#243;n en 559 pacientes trasladados para angioplastia primaria&#46; En el estudio GRACIA<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; realizado recientemente en Espa&#241;a&#44; &#250;nicamente se ha observado un aumento de las bradiarritmias en los pacientes trasladados &#40;el 13 frente al 5&#37;&#59; p &#61; 0&#44;05&#41;&#59; el tiempo de retraso entre la tromb&#243;lisis y la angiograf&#237;a tambi&#233;n fue mayor en los pacientes trasladados &#40;881 &#91;452&#93; frente a 697 &#91;532&#93; min&#59; p &#61; 0&#44;01&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span> En cuanto a la cuesti&#243;n sobre si est&#225; justificado que la gran mayor&#237;a de pacientes tratados con tromb&#243;lisis tengan una coronariograf&#237;a y subsiguiente CI prealta hospitalaria&#44; como es sabido las gu&#237;as de tratamiento no recomiendan la pr&#225;ctica sistem&#225;tica de coronariograf&#237;a y CI subsiguente&#46; Estas recomendaciones de clase III se basan en resultados de estudios realizados en los a&#241;os ochenta cuando las posibilidades terap&#233;uticas coadyuvantes no eran las de ahora&#46; Desde el estudio GUSTO-1 es conocido que los pacientes que alcanzan un flujo TIMI 3 postromb&#243;lisis tienen mejor pron&#243;stico que aquellos que se mantienen en flujo TIMI 0&#47;1&#47;2<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; En los pacientes en los que el tratamiento trombol&#237;tico ha sido ineficaz &#40;criterios cl&#225;sicos de no reperfusi&#243;n&#44; sobre todo descenso de ST &#60; 50&#37;&#41;&#44; la angioplastia de rescate es la estrategia m&#225;s l&#243;gica que se debe seguir en los hospitales con disponibilidad de CI&#46; Hay pocos estudios en que se haya cuantificado el beneficio de esta estrategia&#46; As&#237;&#44; Ellis et al<span class="elsevierStyleSup">10</span> en un estudio sobre 151 pacientes con IAM de cara anterior tratados con tromb&#243;lisis y evidencia de isquemia persistente observaron un beneficio significativo en el combinado de muerte m&#225;s insuficiencia card&#237;aca a 30 d&#237;as con la angioplastia coronaria transluminal percut&#225;nea &#40;ACTP&#41; de rescate &#40;dentro las primeras 8 h&#41; frente al tratamiento conservador &#40;el 6&#44;4 frente al 16&#44;6&#37;&#59; p &#61; 0&#44;05&#41;&#46; Por otro lado&#44; Ross et al<span class="elsevierStyleSup">11</span> en un suban&#225;lisis de estudio GUSTO-1 observaron un 88&#37; de &#233;xitos &#40;flujo TIMI 2&#47;3&#41; en los pacientes sometidos a ACTP de rescate por tromb&#243;lisis ineficaz&#59; sin embargo&#44; la mortalidad a 30 d&#237;as no fue diferente de la del grupo control &#40;tromb&#243;lisis ineficaz sin ACTP de rescate&#41;&#46; En el estudio PRAGUE las diferencias en el porcentaje de acontecimiento combinado &#40;muerte-reinfarto-ACV&#41; a 30 d&#237;as entre los pacientes tratados con tromb&#243;lisis frente a ACTP de rescate frente a ACTP primaria fueron&#44; respectivamente&#44; el 23&#44; el 15 y el 8&#37; &#40;p &#60; 0&#44;02&#41;&#46; Por &#250;ltimo&#44; en el estudio PACT<span class="elsevierStyleSup">12</span> los pacientes sometidos a ACTP de rescate por tromb&#243;lisis ineficaz tras rt-PA &#40;flujo TIMI 0&#47;1&#47;2&#41; mostraron flujo TIMI 3 en el 79&#37; de casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El beneficio de la revascularizaci&#243;n tard&#237;a prealta ha sido analizado recientemente en Espa&#241;a en el estudio GRACIA&#46; Previamente se han publicado 2 peque&#241;os estudios&#46; Horie et al<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; en 83 pacientes con IAM de cara anterior de &#62; 24 h de evoluci&#243;n&#44; observan un beneficio significativo a los 6 meses de seguimiento en el grupo aleatorizado a PTCA &#40;acontecimiento combinado de muerte m&#225;s insuficiencia card&#237;aca m&#225;s reinfarto del 9&#44;1 frente al 48&#44;7&#37;&#59; p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; Pfisterer et al<span class="elsevierStyleSup">14</span> observan que la restauraci&#243;n del flujo anter&#243;grado en la arteria descendente anterior dentro de las 2 semanas de un IAM de cara anterior asintom&#225;tico mejora la fracci&#243;n de eyecci&#243;n y el remodelado ventricular izquierdo&#46; Los resultados preliminares del estudio GRACIA<span class="elsevierStyleSup">15</span> sobre 500 pacientes tratados con tromb&#243;lisis y sometidos a 2 estrategias &#40;coronariograf&#237;a dentro de las primeras 24 h seguida de revascularizaci&#243;n percut&#225;nea adecuada mediante <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> o cirug&#237;a&#44; y tratamiento conservador guiado por la presencia de isquemia&#41; muestran que la t&#233;cnica invasiva presenta una reducci&#243;n de la estancia hospitalaria &#40;7&#44;6 &#91;6&#44;4&#93; frente a 11&#44;2 &#91;6&#44;8&#93; d&#237;as&#59; p &#61; 0&#44;0001&#41; y menor incidencia de eventos tras el alta &#40;el 0&#44;8 frente al 3&#44;7&#37;&#59; p &#61; 0&#44;03&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Probablemente lo m&#225;s importante es la correcta ubicaci&#243;n del paciente con s&#237;ndrome coronario agudo y ST elevado&#46; En este sentido desempe&#241;an un papel relevante los servicios de urgencias extrahospitalarios&#46; El algoritmo de la fig&#46; 1 es una propuesta basada en la l&#243;gica&#44; ya que no todos los puntos han sido contrastados desde el punto de vista cient&#237;fico en estudios<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Creemos que todos los pacientes en shock cardiog&#233;nico &#40;clase I&#41;&#44; con contraindicaci&#243;n formal para tromb&#243;lisis &#40;clase IIa&#41;&#44; con IAM de cara anterior extenso o con criterios de alto riesgo &#40;frecuencia card&#237;aca &#62; 100 lat&#47;min&#44; presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#60; 100 mmHg&#44; Killip II-III &#91;clase I&#93;&#41; deben ser ubicados en hospitales que dispongan de CI cuando son recogidos o vistos por sistemas de emergencias extrahospitalarias&#46; Cabr&#237;a a&#241;adir a los pacientes con antecedentes de cirug&#237;a o CI en los 6 meses previos&#44; ya que de forma sistem&#225;tica se les practica coronariograf&#237;a en el ingreso&#46; Los enfermos con prioridad I<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; pero dentro de las primeras 3 h del inicio de los s&#237;ntomas&#44; y con un retraso de traslado previsto de m&#225;s de 90 min&#44; pueden recibir tratamiento trombol&#237;tico fuera del hospital&#44; aunque la opini&#243;n de la AHA&#47;ACC y la Sociedad Espa&#241;ola de Cardiolog&#237;a es que debe priorizarse m&#225;s un traslado r&#225;pido que la administraci&#243;n de tromb&#243;lisis extrahospitalaria&#46; Los traslados secundarios posfibrin&#243;lisis de los pacientes ingresados en hospitales sin CI estar&#237;an justificados en las siguientes situaciones&#58; los pacientes en shock cardiog&#233;nico menores de 75 a&#241;os en las primeras las 18 h tras el inicio del cuadro &#40;ACC&#47; AHA&#41; o &#60; 6 h &#40;SEC&#41;<span class="elsevierStyleSup">18</span> y dentro de las 36 h del inicio de los s&#237;ntomas de IAM &#40;clase I&#41;&#59; los pacientes con edema agudo de pulm&#243;n&#44; ya que pueden ser tributarios de una coronariograf&#237;a temprana &#40;clase I&#41;&#59; los pacientes con isquemia persistente generalmente por tromb&#243;lisis ineficaz&#44; que tambi&#233;n son tributarios de ACTP de rescate &#40;clase I&#41; o readministraci&#243;n de trombol&#237;tico&#44; a mitad de dosis&#44; cuando no sea posible su traslado &#40;clase I&#41;&#59; los enfermos con arritmias ventriculares malignas relacionadas con no reperfusi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; tales como fibrilaci&#243;n ventricular o taquicardia ventricular polim&#243;rfica despu&#233;s de un tratamiento trombol&#237;tico&#44; que son tributarios tambi&#233;n de una coronariograf&#237;a y&#47;o CI temprana &#40;clase IIb&#41;&#44; y los enfermos con complicaciones mec&#225;nicas post-IAM&#44; que requieren traslado a un hospital terciario para valorar tratamiento quir&#250;rgico &#40;clase I&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n07-13051233tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Algoritmo para la ubicaci&#243;n adecuada en el s&#237;ndrome coronario agudo con ST elevado&#46; IAM&#58; infarto agudo de miocardio&#59; PA&#58; presi&#243;n arterial&#59; CI&#58; cirug&#237;a intervencionista&#59; ACTP&#58; angioplastia coronaria transluminal percut&#225;nea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; no hay evidencias de que el tratamiento trombol&#237;tico en un hospital con disponibilidad de CI se asocie con un mejor pron&#243;stico en comparaci&#243;n con el realizado en otro hospital sin CI&#46; 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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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2024 Mayo 46 30 76
2024 Abril 39 27 66
2024 Marzo 44 26 70
2024 Febrero 41 33 74
2024 Enero 33 40 73
2023 Diciembre 33 31 64
2023 Noviembre 26 14 40
2023 Octubre 24 14 38
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Medicina Intensiva
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¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

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