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con hormona adrenocorticotropa &#40;ACTH&#41; sint&#233;tica&#44; para detectar la insuficiencia suprarrenal relativa &#40;ISR&#41;<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Sin embargo&#44; en los pacientes en shock s&#233;ptico no existe acuerdo sobre qu&#233; valores de cortisol en suero son los adecuados<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span> y cu&#225;l es el valor del test de estimulaci&#243;n suprarrenal<span class="elsevierStyleSup">11&#44;14</span>&#46; Se ha propuesto que&#44; dado que el valor basal de cortisol en suero est&#225; elevado en muchos pacientes con shock s&#233;ptico&#44; los incrementos sucesivos tras la estimulaci&#243;n suprarrenal con ACTH podr&#237;an ser peque&#241;os&#44; ya que el eje HPS ya est&#225; cerca de su estimulaci&#243;n m&#225;xima<span class="elsevierStyleSup">11&#44;15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que no hay acuerdo sobre la relaci&#243;n entre la mortalidad y los valores de cortisol en suero en los pacientes con shock s&#233;ptico&#44; ya que en algunos estudios la mortalidad se asocia a concentraciones elevadas de cortisol<span class="elsevierStyleSup">3&#44;18&#44;19</span> y en otros no existen diferencias<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#44; en estudios recientes s&#237; se ha observado que la ISR se asocia a una mayor mortalidad<span class="elsevierStyleSup">3&#44;20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los objetivos de este estudio han sido valorar&#44; en un grupo de pacientes con shock s&#233;ptico&#44; si existe relaci&#243;n entre el valor basal de cortisol en suero y su incremento tras la estimulaci&#243;n con ACTH sint&#233;tica y determinar la incidencia de ISR y su repercusi&#243;n sobre la mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">PACIENTES Y M&#201;TODO</p><p class="elsevierStylePara"> Pacientes</p><p class="elsevierStylePara">Se ha estudiado a 29 pacientes no consecutivos con el diagn&#243;stico de shock s&#233;ptico&#44; ingresados en una unidad de cuidados intensivos entre marzo de 1996 y enero de 2000&#46; El diagn&#243;stico de shock s&#233;ptico se hizo seg&#250;n los siguientes criterios cl&#237;nicos de la conferencia de consenso del American College of Chest Physicians&#47;Society of Critical Care Medicine<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> La presencia de una respuesta inflamatoria sist&#233;mica definida por dos o m&#225;s de los siguientes datos cl&#237;nicos&#58; una temperatura corporal mayor de 38 &#176;C o menor de 35 &#176;C&#59; una frecuencia card&#237;aca mayor de 90 lat&#47;min&#59; una frecuencia respiratoria mayor de 20 respiraciones&#47;min&#44; una PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> menor de 32 mmHg o la necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; y una cifra de leucocitos mayor de 12&#46;000 o menor de 4&#46;000&#47;&#956;l&#44; o m&#225;s del 10&#37; de formas inmaduras&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> La evidencia de un foco de infecci&#243;n documentado o un hemocultivo positivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span> La presencia de hipotensi&#243;n arterial&#44; definida por una presi&#243;n arterial sist&#243;lica menor de 90 mmHg o una reducci&#243;n superior a 40 mmHg respecto a la basal&#44; a pesar de un adecuado aporte de fluidos&#44; o la necesidad de utilizar f&#225;rmacos vasopresores o inotr&#243;picos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4&#46;</span> Signos de disfunci&#243;n org&#225;nica o de hipoperfusi&#243;n&#44; que pueden incluir&#44; pero que no son los &#250;nicos&#44; oliguria&#44; acidosis l&#225;ctica o una alteraci&#243;n aguda del estado mental&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Valoraci&#243;n cl&#237;nica</p><p class="elsevierStylePara">Se registraron las siguientes variables desde el inicio del shock s&#233;ptico&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> caracter&#237;sticas generales&#58; edad&#44; sexo&#44; peso y talla&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> el grado de gravedad de los pacientes en las primeras 24 h&#44; con el sistema SAPS II&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> los datos de laboratorio del hemograma y la gasometr&#237;a&#44; y los datos hemodin&#225;micos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> el grado de disfunci&#243;n de cada &#243;rgano conforme al sistema SOFA descrito por Vincent et al<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; que valora cada &#243;rgano con una puntuaci&#243;n de 0 a 4 indicativa de disfunci&#243;n creciente &#40;se valor&#243; al inicio del shock s&#233;ptico y en el d&#237;a que se practic&#243; el test de estimulaci&#243;n adrenal&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> el fracaso de cada &#243;rgano&#47;sistema&#58; se consider&#243; fracaso cardiovascular la necesidad de f&#225;rmacos vasopresores&#44; fracaso pulmonar la necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica durante m&#225;s de 2 d&#237;as&#44; fracaso renal la necesidad de hemofiltraci&#243;n veno-venosa continua &#40;HVVC&#41; o una creatinina s&#233;rica &#62; 3&#44;5 mg&#47;dl&#44; fracaso hep&#225;tico una bilirrubina total &#62; 3 mg&#47;dl y una elevaci&#243;n de la alanina aminotransferasa &#40;ALT&#41; de m&#225;s del doble del valor normal&#44; fracaso hematol&#243;gico un recuento plaquetario &#60; 50&#46;000&#47;&#956;l o leucocitario &#8804; 3&#46;000&#47;&#956;l&#44; y fracaso neurol&#243;gico una puntuaci&#243;n en la Escala de Coma de Glasgow &#60; 6 puntos&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">f&#41;</span> el tiempo de tratamiento de los pacientes con f&#225;rmacos vasopresores&#44; ventilaci&#243;n mec&#225;nica y HVVC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Laboratorio</p><p class="elsevierStylePara"> Durante la primera semana de shock s&#233;ptico el cortisol en suero se determin&#243; por la t&#233;cnica de inmunoquimioluminiscencia directa &#40;ACS Centaur&#44; Bayer&#41;&#46; Para la determinaci&#243;n de la variabilidad anal&#237;tica se utiliz&#243; el control interno LIGAN de Bayer en tres niveles de concentraci&#243;n&#46; Los valores s&#233;ricos normales de cortisol en nuestro laboratorio oscilan entre 4&#44;3 y 22&#44;4 &#956;g&#47;dl&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para valorar la funcionalidad del eje HPS se utiliz&#243; el test de estimulaci&#243;n corto de la gl&#225;ndula adrenal mediante la administraci&#243;n intravenosa de 250 &#956;g de ACTH sint&#233;tica &#40;Synacthen<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46; Se determin&#243; en suero el cortisol basal y a los 30 y 60 min de la administraci&#243;n de la ACTH&#46; Se consider&#243; disfunci&#243;n del eje HPS un incremento del cortisol basal igual o inferior a 9 &#956;g&#47;dl a los 30 y 60 min&#44; al igual que en los estudios de Rothwell et al<span class="elsevierStyleSup">20</span> y de Annane et al<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Estad&#237;stica</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados se expresan con el valor medio &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar &#91;DE&#93;&#41;&#46; Se utiliz&#243; el test de la t de Student para las muestras independientes en las variables continuas y el test de la &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> para las variables discontinuas&#46; Se consider&#243; estad&#237;sticamente significativo un valor de p &#60; 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">La edad media de los 29 pacientes &#40;15 mujeres y 14 varones&#41; con shock s&#233;ptico fue de 58 &#40;16&#41; a&#241;os&#46; El foco primario de la infecci&#243;n fue&#58; pulmonar en 20 pacientes&#44; abdominal en 6&#44; tejidos blandos en 2 y urogenital en un caso&#46; En 15 pacientes los cultivos fueron negativos&#46; La infecci&#243;n fue por causa de bacterias grampositivas en 7 pacientes&#44; por gramnegativas en 3 y por hongos en otros 3&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El test de estimulaci&#243;n suprarrenal se realiz&#243; a los 3 &#40;2&#44;5&#41; d&#237;as de inicio del shock s&#233;ptico&#46; El valor medio del cortisol basal en suero fue de 16&#44;4 &#40;10&#44;8&#41; &#956;g&#47;dl&#46; Cinco pacientes &#40;17&#44;2&#37;&#41; presentaron valores de cortisol &#62; 22&#44;4 &#956;g&#47;dl y 18 &#40;62&#37;&#41; presentaron un incremento del cortisol &#8804; 9 &#956;g&#47;dl a los 30 y 60 min de la administraci&#243;n de la ACTH sint&#233;tica&#46; No hubo diferencias estad&#237;sticamente significativas en las cifras de cortisol basal en suero entre los grupos de pacientes con y sin ISR &#40;tabla 1&#41;&#46; Tampoco hubo relaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa &#40;r<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 0&#44;10&#59; p &#61; 0&#44;09&#41; entre el valor de cortisol basal en suero y el incremento de cortisol tras la estimulaci&#243;n de la gl&#225;ndula adrenal con ACTH sint&#233;tica &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n08-13053470tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n08-13053470tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Relaci&#243;n entre el cortisol basal en suero y el incremento m&#225;ximo de cortisol a los 30 o 60 min de la administraci&#243;n de 250 mg de hormona adrenocorticotropa &#40;ACTH&#41; sint&#233;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Entre los pacientes en shock s&#233;ptico con y sin ISR no hubo diferencias estad&#237;sticamente significativas en los datos cl&#237;nicos de sexo&#44; edad&#44; peso y talla&#59; en el grado de afecci&#243;n multiorg&#225;nica&#44; valorada por el SOFA &#40;Sepsis-related Organ Failure Assessment&#41; tanto en el ingreso como en el d&#237;a del test de estimulaci&#243;n&#59; en la temperatura corporal&#59; en el hemograma&#59; en la concentraci&#243;n de hidrogeniones &#40;pH&#41; y la relaci&#243;n PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; y en los par&#225;metros hemodin&#225;micos de presi&#243;n capilar pulmonar e &#237;ndice card&#237;aco &#40;tabla 2&#41;&#46; La gravedad de los pacientes&#44; valorada por el SAPS II&#44; fue mayor en los pacientes con ISR &#40;52 &#91;12&#93; frente a 42 &#91;8&#93; puntos&#59; p &#61; 0&#44;03&#41; &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n08-13053470tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad fue m&#225;s elevada en los pacientes con ISR que en los que no la padec&#237;an &#40;9&#47;18 &#91;50&#37;&#93; frente a 1&#47;11 &#91;9&#44;1&#37;&#93;&#59; riesgo relativo &#91;RR&#93;&#58; 10&#44; intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#58; 1&#44;05-95&#59; p &#61; 0&#44;02&#41;&#46; No hubo diferencias estad&#237;sticamente significativas entre los pacientes supervivientes y los no supervivientes en los valores s&#233;ricos de cortisol basal &#40;16&#44;8 &#91;12&#44;8&#93; frente a 15&#44;5 &#91;6&#44;2&#93; &#956;g&#47;dl&#44; respectivamente&#59; p &#61; 0&#44;78&#41;&#46; El incremento m&#225;ximo de cortisol en suero a los 30 o 60 min de la estimulaci&#243;n suprarrenal con ACTH sint&#233;tica fue m&#225;s elevado en los supervivientes que en los no supervivientes &#40;10&#44;8 &#91;6&#44;6&#93; frente a 3&#44;5 &#91;3&#44;3&#93; &#956;g&#47;dl&#44; respectivamente&#59; p &#60; 0&#44;001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El fracaso de los distintos &#243;rganos o sistemas se exponen en la tabla 3&#46; Todos los pacientes fueron tratados con f&#225;rmacos vasopresores&#58; 25 con noradrenalina y 4 con dopamina&#46; Adem&#225;s&#44; a 8 pacientes &#40;4 con ISR y 4 sin ISR&#41; se les administr&#243; dobutamina&#46; No hubo diferencias estad&#237;sticamente significativas en el tiempo de shock entre los pacientes supervivientes con y sin ISR &#40;tabla 3&#41;&#46; En los pacientes supervivientes el tiempo de shock fue de 6&#44;3 &#40;5&#44;2&#41; d&#237;as en el grupo con ISR y de 7&#44;6 &#40;6&#44;8&#41; d&#237;as en el grupo sin ISR &#40;p &#61; 0&#44;51&#41;&#46; Ning&#250;n paciente present&#243; una puntuaci&#243;n inferior a 6 en la Escala de Coma de Glasgow&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n08-13053470tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados del estudio muestran que en este grupo de pacientes con shock s&#233;ptico no hay relaci&#243;n entre el valor basal de cortisol en suero y el incremento de cortisol tras la estimulaci&#243;n de la gl&#225;ndula suprarrenal con ACTH sint&#233;tica&#44; y que la incidencia de ISR es elevada &#40;62&#37;&#41; y se asocia a una mayor mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La insuficiencia suprarrenal absoluta es poco frecuente en los pacientes cr&#237;ticos<span class="elsevierStyleSup">11&#44;19</span> y se define por un valor plasm&#225;tico de cortisol igual o inferior a 3 &#956;g&#47;dl<span class="elsevierStyleSup">1&#44;17</span>&#46; Sin embargo&#44; para valorar las alteraciones del eje HPS causadas por enfermedades preexistentes&#44; factores concomitantes o complicaciones&#44; que s&#243;lo reducen parcialmente la capacidad adrenocortical de producir cortisol<span class="elsevierStyleSup">11&#44;15</span>&#44; se han propuesto pruebas din&#225;micas&#44; entre las que destaca el test corto de estimulaci&#243;n de la gl&#225;ndula suprarrenal con 250 &#956;g de ACTH sint&#233;tica por ser la m&#225;s utilizada<span class="elsevierStyleSup">1&#44;17</span>&#46; Del resultado de este test nace el concepto de ISR&#44; o insuficiencia suprarrenal oculta&#44; que se define por un incremento del cortisol basal en suero a los 30 o 60 min de la estimulaci&#243;n suprarrenal igual o inferior a 9 &#956;g&#47;dl<span class="elsevierStyleSup">3&#44;20</span>&#46; La mejor&#237;a en los valores de la hemodin&#225;mica de algunos pacientes con shock s&#233;ptico tras la administraci&#243;n de hidrocortisona<span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#44;23-25</span> sugiere la importancia de esta disfunci&#243;n suprarrenal<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el paciente cr&#237;tico no hay consenso sobre cu&#225;l debe ser el l&#237;mite inferior de cortisol basal en suero&#58; se han propuesto valores tan bajos como 10 &#956;g&#47;dl<span class="elsevierStyleSup">12</span> o tan elevados como 20 &#956;g&#47;dl<span class="elsevierStyleSup">13&#44;27</span>&#46; En los pacientes cr&#237;ticos en shock s&#233;ptico son frecuentes valores de cortisol basal superiores a 20 &#956;g&#47;dl<span class="elsevierStyleSup">3&#44;21</span>&#59; en estos enfermos la relativa falta de respuesta de la gl&#225;ndula suprarrenal a la administraci&#243;n de ACTH sint&#233;tica podr&#237;a ser debida al hecho de que el eje HPS est&#225; cerca de su estimulaci&#243;n m&#225;xima<span class="elsevierStyleSup">11&#44;15-17</span>&#46; En nuestro estudio no hemos hallado relaci&#243;n entre el valor de cortisol basal en suero y el incremento m&#225;ximo de cortisol a los 30 y 60 min de la estimulaci&#243;n con ACTH&#46; Adem&#225;s&#44; los 2 pacientes con valores de cortisol basal m&#225;s elevados fueron los que presentaron mayor incremento con el test de estimulaci&#243;n&#44; al igual que en el estudio de Sibbald et al<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El valor medio de cortisol basal en suero en pacientes con shock s&#233;ptico de nuestro estudio es comparable al observado en algunos ensayos<span class="elsevierStyleSup">7&#44;20&#44;28&#44;29</span> e inferior a otros<span class="elsevierStyleSup">3&#44;21&#44;30</span>&#46; Estas diferencias no pueden atribuirse al momento de la extracci&#243;n de la muestra para la determinaci&#243;n del cortisol&#44; ya que en los pacientes con shock s&#233;ptico se pierde el ritmo circadiano<span class="elsevierStyleSup">31</span> y los valores s&#233;ricos de cortisol se mantienen elevados durante m&#225;s de una semana<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Los resultados contradictorios en el valor basal de cortisol podr&#237;an explicarse por la inclusi&#243;n de pacientes en fase terminal&#44; en la que se observan valores muy elevados de cortisol<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; as&#237; como a diferencias en el tratamiento&#44; como la aplicaci&#243;n de ventilaci&#243;n mec&#225;nica y la administraci&#243;n de sedaci&#243;n-analgesia con opi&#225;ceos<span class="elsevierStyleSup">32</span> o etomidato<span class="elsevierStyleSup">14&#44;33</span> que pueden reducir el valor de cortisol en suero&#46; Los incrementos de cortisol s&#233;rico por la estimulaci&#243;n suprarrenal con ACTH de nuestro estudio s&#237; fueron similares a los de otros estudios que oscilaron entre 5 y 11 &#956;g&#47;dl<span class="elsevierStyleSup">3&#44;20&#44;21&#44;28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de ISR del 62&#37; de nuestro estudio es intermedia respecto a las obtenidas en 2 estudios de Annane et al&#44; que fueron del 54<span class="elsevierStyleSup">3</span> y del 77&#37;<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; La elevada incidencia de ISR de nuestro estudio puede deberse a que los pacientes con shock s&#233;ptico seleccionados no fueron consecutivos&#46; La mortalidad de los pacientes con ISR &#40;50&#37;&#41; fue superior a la de los pacientes sin esta afecci&#243;n &#40;9&#44;1&#37;&#41;&#44; al igual que en otros estudios<span class="elsevierStyleSup">3&#44;20&#44;28&#44;34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes supervivientes al shock s&#233;ptico&#44; no hemos hallado diferencias en el tiempo de shock s&#233;ptico entre los pacientes con y sin ISR &#40;6&#44;3 &#91;5&#44;2&#93; frente a 7&#44;6 &#91;6&#44;8&#93; d&#237;as&#41;&#44; considerado como tiempo de shock el per&#237;odo durante el que los pacientes precisaron f&#225;rmacos vasopresores&#46; Sin embargo&#44; Briegel et al<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; en un estudio aleatorizado y doble ciego de pacientes con shock s&#233;ptico&#44; observaron una reducci&#243;n del tiempo de administraci&#243;n de f&#225;rmacos vasoactivos en el grupo que recibi&#243; hidrocortisona respecto al control&#44; sin hallar reducci&#243;n de la mortalidad&#44; aunque no valoraron qu&#233; pacientes ten&#237;an ISR&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Annane et al<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#44; en un estudio reciente&#44; demostraron una reducci&#243;n significativa de la mortalidad en los pacientes con shock s&#233;ptico e ISR tratados precozmente &#40;&#60; 8 h del inicio del shock s&#233;ptico&#41; con 50 mg hidrocortisona cada 6 h y 50 &#956;g de fludrocortisona diaria&#44; durante 7 d&#237;as&#44; respecto al grupo que recibi&#243; placebo&#46; Tambi&#233;n observaron una reducci&#243;n del tiempo de shock en los pacientes con ISR tratados con corticoides respecto al grupo placebo&#46; Estos resultados apoyan la administraci&#243;n de corticoides en los pacientes con shock s&#233;ptico&#44; aunque antes debe practicarse el test de estimulaci&#243;n de la gl&#225;ndula suprarrenal&#44; y si el incremento del cortisol en suero es mayor de 9 &#956;g&#47;dl el tratamiento con corticoides no debe iniciarse o debe suspenderse<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; Sin embargo&#44; hay que rese&#241;ar que otras estrategias&#44; como el tratamiento temprano dirigido a conseguir una saturaci&#243;n venosa central de ox&#237;geno &#8805; 70&#37;&#44; tambi&#233;n han conseguido reducir la mortalidad en el shock s&#233;ptico<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio presenta varias limitaciones&#58; por un lado es observacional&#44; con un n&#250;mero escaso de pacientes&#44; y por otro&#44; no se estableci&#243; en qu&#233; momento del shock s&#233;ptico deb&#237;a practicarse el test de estimulaci&#243;n suprarrenal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; no hemos observado ninguna relaci&#243;n entre el valor basal de cortisol en suero y la falta de respuesta al test corto de estimulaci&#243;n de la gl&#225;ndula suprarrenal con ACTH sint&#233;tica&#44; por lo que en este grupo de pacientes con shock s&#233;ptico no se observa que el eje HPS est&#233; cerca de la estimulaci&#243;n m&#225;xima&#46; Adem&#225;s&#44; la incidencia de ISR es elevada en los pacientes con shock s&#233;ptico y se asocia con una mayor mortalidad&#46;</p>"
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Shock séptico e insuficiencia suprarrenal relativa
Septic shock and relative adrenal insufficiency
M. Casares Vivasa, JM. Raurich Puigdevalla, I. Ayestarán Rotaa, E. Llompart Santamaríab, J. Ibáñez Juvéa
a Servicio de Cuidados Intensivos. Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca. 
b Análisis Clínicos. Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca. España.
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con hormona adrenocorticotropa &#40;ACTH&#41; sint&#233;tica&#44; para detectar la insuficiencia suprarrenal relativa &#40;ISR&#41;<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Sin embargo&#44; en los pacientes en shock s&#233;ptico no existe acuerdo sobre qu&#233; valores de cortisol en suero son los adecuados<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span> y cu&#225;l es el valor del test de estimulaci&#243;n suprarrenal<span class="elsevierStyleSup">11&#44;14</span>&#46; Se ha propuesto que&#44; dado que el valor basal de cortisol en suero est&#225; elevado en muchos pacientes con shock s&#233;ptico&#44; los incrementos sucesivos tras la estimulaci&#243;n suprarrenal con ACTH podr&#237;an ser peque&#241;os&#44; ya que el eje HPS ya est&#225; cerca de su estimulaci&#243;n m&#225;xima<span class="elsevierStyleSup">11&#44;15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que no hay acuerdo sobre la relaci&#243;n entre la mortalidad y los valores de cortisol en suero en los pacientes con shock s&#233;ptico&#44; ya que en algunos estudios la mortalidad se asocia a concentraciones elevadas de cortisol<span class="elsevierStyleSup">3&#44;18&#44;19</span> y en otros no existen diferencias<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#44; en estudios recientes s&#237; se ha observado que la ISR se asocia a una mayor mortalidad<span class="elsevierStyleSup">3&#44;20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los objetivos de este estudio han sido valorar&#44; en un grupo de pacientes con shock s&#233;ptico&#44; si existe relaci&#243;n entre el valor basal de cortisol en suero y su incremento tras la estimulaci&#243;n con ACTH sint&#233;tica y determinar la incidencia de ISR y su repercusi&#243;n sobre la mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">PACIENTES Y M&#201;TODO</p><p class="elsevierStylePara"> Pacientes</p><p class="elsevierStylePara">Se ha estudiado a 29 pacientes no consecutivos con el diagn&#243;stico de shock s&#233;ptico&#44; ingresados en una unidad de cuidados intensivos entre marzo de 1996 y enero de 2000&#46; El diagn&#243;stico de shock s&#233;ptico se hizo seg&#250;n los siguientes criterios cl&#237;nicos de la conferencia de consenso del American College of Chest Physicians&#47;Society of Critical Care Medicine<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> La presencia de una respuesta inflamatoria sist&#233;mica definida por dos o m&#225;s de los siguientes datos cl&#237;nicos&#58; una temperatura corporal mayor de 38 &#176;C o menor de 35 &#176;C&#59; una frecuencia card&#237;aca mayor de 90 lat&#47;min&#59; una frecuencia respiratoria mayor de 20 respiraciones&#47;min&#44; una PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> menor de 32 mmHg o la necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; y una cifra de leucocitos mayor de 12&#46;000 o menor de 4&#46;000&#47;&#956;l&#44; o m&#225;s del 10&#37; de formas inmaduras&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> La evidencia de un foco de infecci&#243;n documentado o un hemocultivo positivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span> La presencia de hipotensi&#243;n arterial&#44; definida por una presi&#243;n arterial sist&#243;lica menor de 90 mmHg o una reducci&#243;n superior a 40 mmHg respecto a la basal&#44; a pesar de un adecuado aporte de fluidos&#44; o la necesidad de utilizar f&#225;rmacos vasopresores o inotr&#243;picos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4&#46;</span> Signos de disfunci&#243;n org&#225;nica o de hipoperfusi&#243;n&#44; que pueden incluir&#44; pero que no son los &#250;nicos&#44; oliguria&#44; acidosis l&#225;ctica o una alteraci&#243;n aguda del estado mental&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Valoraci&#243;n cl&#237;nica</p><p class="elsevierStylePara">Se registraron las siguientes variables desde el inicio del shock s&#233;ptico&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> caracter&#237;sticas generales&#58; edad&#44; sexo&#44; peso y talla&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> el grado de gravedad de los pacientes en las primeras 24 h&#44; con el sistema SAPS II&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> los datos de laboratorio del hemograma y la gasometr&#237;a&#44; y los datos hemodin&#225;micos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> el grado de disfunci&#243;n de cada &#243;rgano conforme al sistema SOFA descrito por Vincent et al<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; que valora cada &#243;rgano con una puntuaci&#243;n de 0 a 4 indicativa de disfunci&#243;n creciente &#40;se valor&#243; al inicio del shock s&#233;ptico y en el d&#237;a que se practic&#243; el test de estimulaci&#243;n adrenal&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> el fracaso de cada &#243;rgano&#47;sistema&#58; se consider&#243; fracaso cardiovascular la necesidad de f&#225;rmacos vasopresores&#44; fracaso pulmonar la necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica durante m&#225;s de 2 d&#237;as&#44; fracaso renal la necesidad de hemofiltraci&#243;n veno-venosa continua &#40;HVVC&#41; o una creatinina s&#233;rica &#62; 3&#44;5 mg&#47;dl&#44; fracaso hep&#225;tico una bilirrubina total &#62; 3 mg&#47;dl y una elevaci&#243;n de la alanina aminotransferasa &#40;ALT&#41; de m&#225;s del doble del valor normal&#44; fracaso hematol&#243;gico un recuento plaquetario &#60; 50&#46;000&#47;&#956;l o leucocitario &#8804; 3&#46;000&#47;&#956;l&#44; y fracaso neurol&#243;gico una puntuaci&#243;n en la Escala de Coma de Glasgow &#60; 6 puntos&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">f&#41;</span> el tiempo de tratamiento de los pacientes con f&#225;rmacos vasopresores&#44; ventilaci&#243;n mec&#225;nica y HVVC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Laboratorio</p><p class="elsevierStylePara"> Durante la primera semana de shock s&#233;ptico el cortisol en suero se determin&#243; por la t&#233;cnica de inmunoquimioluminiscencia directa &#40;ACS Centaur&#44; Bayer&#41;&#46; Para la determinaci&#243;n de la variabilidad anal&#237;tica se utiliz&#243; el control interno LIGAN de Bayer en tres niveles de concentraci&#243;n&#46; Los valores s&#233;ricos normales de cortisol en nuestro laboratorio oscilan entre 4&#44;3 y 22&#44;4 &#956;g&#47;dl&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para valorar la funcionalidad del eje HPS se utiliz&#243; el test de estimulaci&#243;n corto de la gl&#225;ndula adrenal mediante la administraci&#243;n intravenosa de 250 &#956;g de ACTH sint&#233;tica &#40;Synacthen<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46; Se determin&#243; en suero el cortisol basal y a los 30 y 60 min de la administraci&#243;n de la ACTH&#46; Se consider&#243; disfunci&#243;n del eje HPS un incremento del cortisol basal igual o inferior a 9 &#956;g&#47;dl a los 30 y 60 min&#44; al igual que en los estudios de Rothwell et al<span class="elsevierStyleSup">20</span> y de Annane et al<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Estad&#237;stica</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados se expresan con el valor medio &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar &#91;DE&#93;&#41;&#46; Se utiliz&#243; el test de la t de Student para las muestras independientes en las variables continuas y el test de la &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> para las variables discontinuas&#46; Se consider&#243; estad&#237;sticamente significativo un valor de p &#60; 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">La edad media de los 29 pacientes &#40;15 mujeres y 14 varones&#41; con shock s&#233;ptico fue de 58 &#40;16&#41; a&#241;os&#46; El foco primario de la infecci&#243;n fue&#58; pulmonar en 20 pacientes&#44; abdominal en 6&#44; tejidos blandos en 2 y urogenital en un caso&#46; En 15 pacientes los cultivos fueron negativos&#46; La infecci&#243;n fue por causa de bacterias grampositivas en 7 pacientes&#44; por gramnegativas en 3 y por hongos en otros 3&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El test de estimulaci&#243;n suprarrenal se realiz&#243; a los 3 &#40;2&#44;5&#41; d&#237;as de inicio del shock s&#233;ptico&#46; El valor medio del cortisol basal en suero fue de 16&#44;4 &#40;10&#44;8&#41; &#956;g&#47;dl&#46; Cinco pacientes &#40;17&#44;2&#37;&#41; presentaron valores de cortisol &#62; 22&#44;4 &#956;g&#47;dl y 18 &#40;62&#37;&#41; presentaron un incremento del cortisol &#8804; 9 &#956;g&#47;dl a los 30 y 60 min de la administraci&#243;n de la ACTH sint&#233;tica&#46; No hubo diferencias estad&#237;sticamente significativas en las cifras de cortisol basal en suero entre los grupos de pacientes con y sin ISR &#40;tabla 1&#41;&#46; Tampoco hubo relaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa &#40;r<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 0&#44;10&#59; p &#61; 0&#44;09&#41; entre el valor de cortisol basal en suero y el incremento de cortisol tras la estimulaci&#243;n de la gl&#225;ndula adrenal con ACTH sint&#233;tica &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n08-13053470tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n08-13053470tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Relaci&#243;n entre el cortisol basal en suero y el incremento m&#225;ximo de cortisol a los 30 o 60 min de la administraci&#243;n de 250 mg de hormona adrenocorticotropa &#40;ACTH&#41; sint&#233;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Entre los pacientes en shock s&#233;ptico con y sin ISR no hubo diferencias estad&#237;sticamente significativas en los datos cl&#237;nicos de sexo&#44; edad&#44; peso y talla&#59; en el grado de afecci&#243;n multiorg&#225;nica&#44; valorada por el SOFA &#40;Sepsis-related Organ Failure Assessment&#41; tanto en el ingreso como en el d&#237;a del test de estimulaci&#243;n&#59; en la temperatura corporal&#59; en el hemograma&#59; en la concentraci&#243;n de hidrogeniones &#40;pH&#41; y la relaci&#243;n PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; y en los par&#225;metros hemodin&#225;micos de presi&#243;n capilar pulmonar e &#237;ndice card&#237;aco &#40;tabla 2&#41;&#46; La gravedad de los pacientes&#44; valorada por el SAPS II&#44; fue mayor en los pacientes con ISR &#40;52 &#91;12&#93; frente a 42 &#91;8&#93; puntos&#59; p &#61; 0&#44;03&#41; &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n08-13053470tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad fue m&#225;s elevada en los pacientes con ISR que en los que no la padec&#237;an &#40;9&#47;18 &#91;50&#37;&#93; frente a 1&#47;11 &#91;9&#44;1&#37;&#93;&#59; riesgo relativo &#91;RR&#93;&#58; 10&#44; intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#58; 1&#44;05-95&#59; p &#61; 0&#44;02&#41;&#46; No hubo diferencias estad&#237;sticamente significativas entre los pacientes supervivientes y los no supervivientes en los valores s&#233;ricos de cortisol basal &#40;16&#44;8 &#91;12&#44;8&#93; frente a 15&#44;5 &#91;6&#44;2&#93; &#956;g&#47;dl&#44; respectivamente&#59; p &#61; 0&#44;78&#41;&#46; El incremento m&#225;ximo de cortisol en suero a los 30 o 60 min de la estimulaci&#243;n suprarrenal con ACTH sint&#233;tica fue m&#225;s elevado en los supervivientes que en los no supervivientes &#40;10&#44;8 &#91;6&#44;6&#93; frente a 3&#44;5 &#91;3&#44;3&#93; &#956;g&#47;dl&#44; respectivamente&#59; p &#60; 0&#44;001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El fracaso de los distintos &#243;rganos o sistemas se exponen en la tabla 3&#46; Todos los pacientes fueron tratados con f&#225;rmacos vasopresores&#58; 25 con noradrenalina y 4 con dopamina&#46; Adem&#225;s&#44; a 8 pacientes &#40;4 con ISR y 4 sin ISR&#41; se les administr&#243; dobutamina&#46; No hubo diferencias estad&#237;sticamente significativas en el tiempo de shock entre los pacientes supervivientes con y sin ISR &#40;tabla 3&#41;&#46; En los pacientes supervivientes el tiempo de shock fue de 6&#44;3 &#40;5&#44;2&#41; d&#237;as en el grupo con ISR y de 7&#44;6 &#40;6&#44;8&#41; d&#237;as en el grupo sin ISR &#40;p &#61; 0&#44;51&#41;&#46; Ning&#250;n paciente present&#243; una puntuaci&#243;n inferior a 6 en la Escala de Coma de Glasgow&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n08-13053470tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados del estudio muestran que en este grupo de pacientes con shock s&#233;ptico no hay relaci&#243;n entre el valor basal de cortisol en suero y el incremento de cortisol tras la estimulaci&#243;n de la gl&#225;ndula suprarrenal con ACTH sint&#233;tica&#44; y que la incidencia de ISR es elevada &#40;62&#37;&#41; y se asocia a una mayor mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La insuficiencia suprarrenal absoluta es poco frecuente en los pacientes cr&#237;ticos<span class="elsevierStyleSup">11&#44;19</span> y se define por un valor plasm&#225;tico de cortisol igual o inferior a 3 &#956;g&#47;dl<span class="elsevierStyleSup">1&#44;17</span>&#46; Sin embargo&#44; para valorar las alteraciones del eje HPS causadas por enfermedades preexistentes&#44; factores concomitantes o complicaciones&#44; que s&#243;lo reducen parcialmente la capacidad adrenocortical de producir cortisol<span class="elsevierStyleSup">11&#44;15</span>&#44; se han propuesto pruebas din&#225;micas&#44; entre las que destaca el test corto de estimulaci&#243;n de la gl&#225;ndula suprarrenal con 250 &#956;g de ACTH sint&#233;tica por ser la m&#225;s utilizada<span class="elsevierStyleSup">1&#44;17</span>&#46; Del resultado de este test nace el concepto de ISR&#44; o insuficiencia suprarrenal oculta&#44; que se define por un incremento del cortisol basal en suero a los 30 o 60 min de la estimulaci&#243;n suprarrenal igual o inferior a 9 &#956;g&#47;dl<span class="elsevierStyleSup">3&#44;20</span>&#46; La mejor&#237;a en los valores de la hemodin&#225;mica de algunos pacientes con shock s&#233;ptico tras la administraci&#243;n de hidrocortisona<span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#44;23-25</span> sugiere la importancia de esta disfunci&#243;n suprarrenal<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el paciente cr&#237;tico no hay consenso sobre cu&#225;l debe ser el l&#237;mite inferior de cortisol basal en suero&#58; se han propuesto valores tan bajos como 10 &#956;g&#47;dl<span class="elsevierStyleSup">12</span> o tan elevados como 20 &#956;g&#47;dl<span class="elsevierStyleSup">13&#44;27</span>&#46; En los pacientes cr&#237;ticos en shock s&#233;ptico son frecuentes valores de cortisol basal superiores a 20 &#956;g&#47;dl<span class="elsevierStyleSup">3&#44;21</span>&#59; en estos enfermos la relativa falta de respuesta de la gl&#225;ndula suprarrenal a la administraci&#243;n de ACTH sint&#233;tica podr&#237;a ser debida al hecho de que el eje HPS est&#225; cerca de su estimulaci&#243;n m&#225;xima<span class="elsevierStyleSup">11&#44;15-17</span>&#46; En nuestro estudio no hemos hallado relaci&#243;n entre el valor de cortisol basal en suero y el incremento m&#225;ximo de cortisol a los 30 y 60 min de la estimulaci&#243;n con ACTH&#46; Adem&#225;s&#44; los 2 pacientes con valores de cortisol basal m&#225;s elevados fueron los que presentaron mayor incremento con el test de estimulaci&#243;n&#44; al igual que en el estudio de Sibbald et al<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El valor medio de cortisol basal en suero en pacientes con shock s&#233;ptico de nuestro estudio es comparable al observado en algunos ensayos<span class="elsevierStyleSup">7&#44;20&#44;28&#44;29</span> e inferior a otros<span class="elsevierStyleSup">3&#44;21&#44;30</span>&#46; Estas diferencias no pueden atribuirse al momento de la extracci&#243;n de la muestra para la determinaci&#243;n del cortisol&#44; ya que en los pacientes con shock s&#233;ptico se pierde el ritmo circadiano<span class="elsevierStyleSup">31</span> y los valores s&#233;ricos de cortisol se mantienen elevados durante m&#225;s de una semana<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Los resultados contradictorios en el valor basal de cortisol podr&#237;an explicarse por la inclusi&#243;n de pacientes en fase terminal&#44; en la que se observan valores muy elevados de cortisol<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; as&#237; como a diferencias en el tratamiento&#44; como la aplicaci&#243;n de ventilaci&#243;n mec&#225;nica y la administraci&#243;n de sedaci&#243;n-analgesia con opi&#225;ceos<span class="elsevierStyleSup">32</span> o etomidato<span class="elsevierStyleSup">14&#44;33</span> que pueden reducir el valor de cortisol en suero&#46; Los incrementos de cortisol s&#233;rico por la estimulaci&#243;n suprarrenal con ACTH de nuestro estudio s&#237; fueron similares a los de otros estudios que oscilaron entre 5 y 11 &#956;g&#47;dl<span class="elsevierStyleSup">3&#44;20&#44;21&#44;28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de ISR del 62&#37; de nuestro estudio es intermedia respecto a las obtenidas en 2 estudios de Annane et al&#44; que fueron del 54<span class="elsevierStyleSup">3</span> y del 77&#37;<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; La elevada incidencia de ISR de nuestro estudio puede deberse a que los pacientes con shock s&#233;ptico seleccionados no fueron consecutivos&#46; La mortalidad de los pacientes con ISR &#40;50&#37;&#41; fue superior a la de los pacientes sin esta afecci&#243;n &#40;9&#44;1&#37;&#41;&#44; al igual que en otros estudios<span class="elsevierStyleSup">3&#44;20&#44;28&#44;34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes supervivientes al shock s&#233;ptico&#44; no hemos hallado diferencias en el tiempo de shock s&#233;ptico entre los pacientes con y sin ISR &#40;6&#44;3 &#91;5&#44;2&#93; frente a 7&#44;6 &#91;6&#44;8&#93; d&#237;as&#41;&#44; considerado como tiempo de shock el per&#237;odo durante el que los pacientes precisaron f&#225;rmacos vasopresores&#46; Sin embargo&#44; Briegel et al<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; en un estudio aleatorizado y doble ciego de pacientes con shock s&#233;ptico&#44; observaron una reducci&#243;n del tiempo de administraci&#243;n de f&#225;rmacos vasoactivos en el grupo que recibi&#243; hidrocortisona respecto al control&#44; sin hallar reducci&#243;n de la mortalidad&#44; aunque no valoraron qu&#233; pacientes ten&#237;an ISR&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Annane et al<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#44; en un estudio reciente&#44; demostraron una reducci&#243;n significativa de la mortalidad en los pacientes con shock s&#233;ptico e ISR tratados precozmente &#40;&#60; 8 h del inicio del shock s&#233;ptico&#41; con 50 mg hidrocortisona cada 6 h y 50 &#956;g de fludrocortisona diaria&#44; durante 7 d&#237;as&#44; respecto al grupo que recibi&#243; placebo&#46; Tambi&#233;n observaron una reducci&#243;n del tiempo de shock en los pacientes con ISR tratados con corticoides respecto al grupo placebo&#46; Estos resultados apoyan la administraci&#243;n de corticoides en los pacientes con shock s&#233;ptico&#44; aunque antes debe practicarse el test de estimulaci&#243;n de la gl&#225;ndula suprarrenal&#44; y si el incremento del cortisol en suero es mayor de 9 &#956;g&#47;dl el tratamiento con corticoides no debe iniciarse o debe suspenderse<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; Sin embargo&#44; hay que rese&#241;ar que otras estrategias&#44; como el tratamiento temprano dirigido a conseguir una saturaci&#243;n venosa central de ox&#237;geno &#8805; 70&#37;&#44; tambi&#233;n han conseguido reducir la mortalidad en el shock s&#233;ptico<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio presenta varias limitaciones&#58; por un lado es observacional&#44; con un n&#250;mero escaso de pacientes&#44; y por otro&#44; no se estableci&#243; en qu&#233; momento del shock s&#233;ptico deb&#237;a practicarse el test de estimulaci&#243;n suprarrenal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; no hemos observado ninguna relaci&#243;n entre el valor basal de cortisol en suero y la falta de respuesta al test corto de estimulaci&#243;n de la gl&#225;ndula suprarrenal con ACTH sint&#233;tica&#44; por lo que en este grupo de pacientes con shock s&#233;ptico no se observa que el eje HPS est&#233; cerca de la estimulaci&#243;n m&#225;xima&#46; Adem&#225;s&#44; la incidencia de ISR es elevada en los pacientes con shock s&#233;ptico y se asocia con una mayor mortalidad&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 12 8 20
2024 Octubre 270 48 318
2024 Septiembre 277 44 321
2024 Agosto 279 76 355
2024 Julio 268 64 332
2024 Junio 258 56 314
2024 Mayo 329 46 375
2024 Abril 303 60 363
2024 Marzo 285 39 324
2024 Febrero 252 42 294
2024 Enero 346 54 400
2023 Diciembre 264 38 302
2023 Noviembre 319 41 360
2023 Octubre 356 48 404
2023 Septiembre 370 49 419
2023 Agosto 282 20 302
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