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dislipemia y angina de esfuerzo&#44; con enfermedad coronaria de tres vasos y funci&#243;n ventricular normal&#44; sin otros antecedentes de inter&#233;s&#44; que ingresa para control postoperatorio de triple <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> aortocoronario con safena a DA&#44; OM y DP&#44; con tiempos de isquemia y CEC muy prolongados &#40;precis&#243; doble safenectom&#237;a&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los primeros 2 d&#237;as la paciente evolucion&#243; de forma favorable&#44; con exploraci&#243;n neurol&#243;gica completamente normal&#44; y lleg&#243; a ser extubada&#46; En el tercer d&#237;a de postoperatorio sufri&#243; deterioro de la funci&#243;n respiratoria por s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo &#40;SDRA&#41; secundario a sepsis&#44; y precis&#243; reintubaci&#243;n y ventilaci&#243;n mec&#225;nica prolongada durante m&#225;s de 2 meses&#46; Durante ese per&#237;odo present&#243; m&#250;ltiples complicaciones infecciosas &#40;infecci&#243;n de la safenectom&#237;a multibacteriana y sepsis&#44; varios episodios de bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">Staphyloccus</span> coagulasa negativo y por <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacter cloacae</span> y candidiasis sist&#233;mica&#41; y renales &#40;episodios de insuficiencia renal aguda&#41;&#44; que precisaron fluidoterapia&#44; soporte vasoactivo&#44; tratamiento antibi&#243;tico prolongado y sedaci&#243;n&#44; lo que dificult&#243; la evaluaci&#243;n neurol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tras mejorar&#44; se retir&#243; la sedaci&#243;n&#44; y permaneci&#243; en coma &#40;con Escala de Glasgow menor de 8&#41; m&#225;s de 10 d&#237;as&#46; Durante este per&#237;odo present&#243; tendencia a la hipotensi&#243;n&#44; que precis&#243; soporte vasoactivo pero no hiponatremia&#44; hipercalemia ni hipoglucemia&#46; Se detecto hipernatremia y alcalosis metab&#243;lica secundaria a tratamiento diur&#233;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Entre las pruebas complementarias que se realizaron destacaba&#58; calcio&#44; 14 mg&#47;dl &#40;8&#44;8-10&#44;5 mg&#47;dl&#41;&#59; cortisol&#44; 8&#44;3 &#956;g&#47;dl &#40;10&#44;8-17 &#956;g&#47;dl&#41;&#59; hormona adrenocorticotropa &#40;ACTH&#41;&#44; 20 pg&#47;ml &#40;7-51 pg&#47;ml&#41;&#59; TSH indetectable&#44; y tiroxina &#40;T<span class="elsevierStyleInf">4</span>&#41;&#44; 0&#44;05 ng&#47;dl &#40;0&#44;7-1&#44;7 ng&#47;dl&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; un EEG que demostr&#243; brotes peri&#243;dicos de supresi&#243;n de gran persistencia que podr&#237;an ir a favor una lesi&#243;n del troncoencef&#225;lo de grado moderado-intenso&#46; Se solicit&#243; una resonancia magn&#233;tica cerebral que demostr&#243; la existencia de una masa intraselar de 1&#44;5 cm&#44; que ampliaba el tama&#241;o de la silla turca y que realzaba de forma heterog&#233;nea con contraste&#44; y no se identific&#243; la hip&#243;fisis normal &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n08-13053477tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Resonancia magn&#233;tica cerebral&#44; en la que en la silla turca se evidencia una masa tumoral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con el diagn&#243;stico de macroadenoma hipofisario &#40;adenoma de tama&#241;o superior a 10 mm&#41; complicado con hipopituitarismo grave&#44; se inici&#243; tratamiento hormonal sustituitivo con actocortina y hormonas tiroideas&#44; y mejor&#243; r&#225;pidamente la situaci&#243;n neurol&#243;gica&#44; con recuperaci&#243;n total del nivel de conciencia&#44; sin signos de focalidad neurol&#243;gica&#44; lo que facilit&#243; la desconexi&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Reinterrogada la paciente no hab&#237;a presentado en el per&#237;odo preoperatorio signos ni s&#237;ntomas sugerentes de adenoma hipofisario &#40;sed&#44; cefaleas&#44; trastornos visuales&#44; del apetito o de la diuresis&#44; etc&#46;&#41;&#46; La paciente fue trasladada a planta y posteriormente a su domicilio&#46; Actualmente es revisada en consulta por el servicio de endocrinolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">La hemorragia o isquemia de un adenoma hipofisario tras una cirug&#237;a card&#237;aca es una situaci&#243;n muy poco frecuente y suele ser la primera manifestaci&#243;n cl&#237;nica del tumor &#40;incidencia estimada por necropsias de macroadenoma hipofisario&#58; 30&#47;100&#46;000 habitantes&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; afecta con mayor frecuencia a los varones &#40;10&#58;1&#41; y puede manifestarse con distintos signos y s&#237;ntomas cl&#237;nicos&#58; cefalea&#44; ptosis&#44; miosis unilateral&#44; oftalmoplej&#237;a&#44; d&#233;ficit visuales &#40;estos &#250;ltimos son los m&#225;s frecuentes&#41;&#44; convulsiones&#44; hemiparesia&#44; letargia y coma&#44; como en el caso descrito<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Son frecuentes los trastornos endocrinos&#44; con d&#233;ficit variables &#40;hipotiroidismo&#44; SIADH&#44; diabetes ins&#237;pida&#44; insuficiencia suprarrenal&#44; etc&#46;&#41; aunque es muy rara la aparici&#243;n de hipopituitarismo grave&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los mecanismos que explican la mayor incidencia de hemorragia o isquemia hipofisaria en los pacientes sometidos a cirug&#237;a card&#237;aca con circulaci&#243;n extracorp&#243;rea a&#250;n no est&#225;n del todo claros&#44; aunque se han propuesto distintas teor&#237;as<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; como una mayor susceptibilidad a la hipoperfusi&#243;n&#44; o la isquemia de la hip&#243;fisis afectada&#44; edema y por tanto crecimiento del adenoma favorecido por la circulaci&#243;n extracorp&#243;rea&#44; e incremento del riesgo de hemorragia por el tratamiento con heparina&#44; al ser los vasos hipofisarios d&#233;biles&#46; Tambi&#233;n se han implicado otros mecanismos favorecedores&#44; como traumatismos&#44; presi&#243;n positiva en la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; ataques de tos intensa&#44; etc&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico se confirma mediante pruebas de imagen &#40;TAC o resonancia magn&#233;tica&#41;&#44; como en el caso descrito&#46; En la bibliograf&#237;a revisada la mayor&#237;a de los casos fueron diagnosticados por TAC craneal&#44; aunque se ha descrito que la resonancia magn&#233;tica cerebral es m&#225;s sensible y espec&#237;fica para detectar hemorragias del adenoma&#44; y adem&#225;s permite hacer un seguimiento del tratamiento<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La actitud terap&#233;utica es a&#250;n controvertida y a menudo la falta de tratamiento suele ser fatal&#46; Est&#225; demostrado que el tratamiento esteroideo es beneficioso y&#44; por otro lado&#44; se han descrito casos de reversi&#243;n espont&#225;nea&#44; con remisi&#243;n de la enfermedad endocrina y mejor&#237;a de los s&#237;ntomas oculares<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#44; que contrasta con la creencia general de que el tratamiento de elecci&#243;n siempre es la extirpaci&#243;n quir&#250;rgica por v&#237;a tranesfenoidal&#46; Se ha sugerido que pacientes con defectos visuales graves&#44; empeoramiento del nivel de conciencia y con deterioro progresivo requieren descompresi&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con adenomas hipofisarios conocidos que precisen cirug&#237;a se deber&#237;an tratar con terapia hormonal sustitutiva apropiada&#44; para posteriormente llevar a cabo una estrecha vigilancia durante el postoperatorio&#44; tendiendo a realizar descompresi&#243;n transesfenoidal en casos de oftalmoplej&#237;a o desarrollo de otros s&#237;ntomas graves del sistema nervioso central&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; entre las posibles causas de bajo nivel de conciencia durante el postoperatorio de cirug&#237;a card&#237;aca debe considerarse la posibilidad de un tumor hipofisario complicado &#40;especialmente si existe un adenoma hipofisario conocido&#44; en cuyo caso se debe iniciar tratamiento m&#233;dico previo&#41;&#46; Cabe recalcar que a&#250;n no existe una gu&#237;a para ayudar a tomar una decisi&#243;n terap&#233;utica&#44; en cuanto a si estos casos se deben tratar de forma quir&#250;rgica o conservadora&#44; ya que hay muy pocos casos descritos en la bibliograf&#237;a y algunos presentan remisi&#243;n o mejor&#237;a sintom&#225;tica con tratamiento m&#233;dico&#46;</p>"
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Coma en el postoperatorio de cirugía cardíaca: masa en la silla turca
Coma following cardiac surgery. Mass in the sella turcica
C. Hermosa Gelbarda, MJ. Jiménez Martína, R. Corpas Fernándeza, J. Álvarez Tercerueloa, F. Romero Romeroa, J. Castañón Cristóbalb
a Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
b Servicio de Cirugía Cardíaca. Hospital Clinico San Carlos. Madrid. España.
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dislipemia y angina de esfuerzo&#44; con enfermedad coronaria de tres vasos y funci&#243;n ventricular normal&#44; sin otros antecedentes de inter&#233;s&#44; que ingresa para control postoperatorio de triple <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> aortocoronario con safena a DA&#44; OM y DP&#44; con tiempos de isquemia y CEC muy prolongados &#40;precis&#243; doble safenectom&#237;a&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los primeros 2 d&#237;as la paciente evolucion&#243; de forma favorable&#44; con exploraci&#243;n neurol&#243;gica completamente normal&#44; y lleg&#243; a ser extubada&#46; En el tercer d&#237;a de postoperatorio sufri&#243; deterioro de la funci&#243;n respiratoria por s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo &#40;SDRA&#41; secundario a sepsis&#44; y precis&#243; reintubaci&#243;n y ventilaci&#243;n mec&#225;nica prolongada durante m&#225;s de 2 meses&#46; Durante ese per&#237;odo present&#243; m&#250;ltiples complicaciones infecciosas &#40;infecci&#243;n de la safenectom&#237;a multibacteriana y sepsis&#44; varios episodios de bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">Staphyloccus</span> coagulasa negativo y por <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacter cloacae</span> y candidiasis sist&#233;mica&#41; y renales &#40;episodios de insuficiencia renal aguda&#41;&#44; que precisaron fluidoterapia&#44; soporte vasoactivo&#44; tratamiento antibi&#243;tico prolongado y sedaci&#243;n&#44; lo que dificult&#243; la evaluaci&#243;n neurol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tras mejorar&#44; se retir&#243; la sedaci&#243;n&#44; y permaneci&#243; en coma &#40;con Escala de Glasgow menor de 8&#41; m&#225;s de 10 d&#237;as&#46; Durante este per&#237;odo present&#243; tendencia a la hipotensi&#243;n&#44; que precis&#243; soporte vasoactivo pero no hiponatremia&#44; hipercalemia ni hipoglucemia&#46; Se detecto hipernatremia y alcalosis metab&#243;lica secundaria a tratamiento diur&#233;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Entre las pruebas complementarias que se realizaron destacaba&#58; calcio&#44; 14 mg&#47;dl &#40;8&#44;8-10&#44;5 mg&#47;dl&#41;&#59; cortisol&#44; 8&#44;3 &#956;g&#47;dl &#40;10&#44;8-17 &#956;g&#47;dl&#41;&#59; hormona adrenocorticotropa &#40;ACTH&#41;&#44; 20 pg&#47;ml &#40;7-51 pg&#47;ml&#41;&#59; TSH indetectable&#44; y tiroxina &#40;T<span class="elsevierStyleInf">4</span>&#41;&#44; 0&#44;05 ng&#47;dl &#40;0&#44;7-1&#44;7 ng&#47;dl&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; un EEG que demostr&#243; brotes peri&#243;dicos de supresi&#243;n de gran persistencia que podr&#237;an ir a favor una lesi&#243;n del troncoencef&#225;lo de grado moderado-intenso&#46; Se solicit&#243; una resonancia magn&#233;tica cerebral que demostr&#243; la existencia de una masa intraselar de 1&#44;5 cm&#44; que ampliaba el tama&#241;o de la silla turca y que realzaba de forma heterog&#233;nea con contraste&#44; y no se identific&#243; la hip&#243;fisis normal &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n08-13053477tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Resonancia magn&#233;tica cerebral&#44; en la que en la silla turca se evidencia una masa tumoral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con el diagn&#243;stico de macroadenoma hipofisario &#40;adenoma de tama&#241;o superior a 10 mm&#41; complicado con hipopituitarismo grave&#44; se inici&#243; tratamiento hormonal sustituitivo con actocortina y hormonas tiroideas&#44; y mejor&#243; r&#225;pidamente la situaci&#243;n neurol&#243;gica&#44; con recuperaci&#243;n total del nivel de conciencia&#44; sin signos de focalidad neurol&#243;gica&#44; lo que facilit&#243; la desconexi&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Reinterrogada la paciente no hab&#237;a presentado en el per&#237;odo preoperatorio signos ni s&#237;ntomas sugerentes de adenoma hipofisario &#40;sed&#44; cefaleas&#44; trastornos visuales&#44; del apetito o de la diuresis&#44; etc&#46;&#41;&#46; La paciente fue trasladada a planta y posteriormente a su domicilio&#46; Actualmente es revisada en consulta por el servicio de endocrinolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">La hemorragia o isquemia de un adenoma hipofisario tras una cirug&#237;a card&#237;aca es una situaci&#243;n muy poco frecuente y suele ser la primera manifestaci&#243;n cl&#237;nica del tumor &#40;incidencia estimada por necropsias de macroadenoma hipofisario&#58; 30&#47;100&#46;000 habitantes&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; afecta con mayor frecuencia a los varones &#40;10&#58;1&#41; y puede manifestarse con distintos signos y s&#237;ntomas cl&#237;nicos&#58; cefalea&#44; ptosis&#44; miosis unilateral&#44; oftalmoplej&#237;a&#44; d&#233;ficit visuales &#40;estos &#250;ltimos son los m&#225;s frecuentes&#41;&#44; convulsiones&#44; hemiparesia&#44; letargia y coma&#44; como en el caso descrito<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Son frecuentes los trastornos endocrinos&#44; con d&#233;ficit variables &#40;hipotiroidismo&#44; SIADH&#44; diabetes ins&#237;pida&#44; insuficiencia suprarrenal&#44; etc&#46;&#41; aunque es muy rara la aparici&#243;n de hipopituitarismo grave&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los mecanismos que explican la mayor incidencia de hemorragia o isquemia hipofisaria en los pacientes sometidos a cirug&#237;a card&#237;aca con circulaci&#243;n extracorp&#243;rea a&#250;n no est&#225;n del todo claros&#44; aunque se han propuesto distintas teor&#237;as<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; como una mayor susceptibilidad a la hipoperfusi&#243;n&#44; o la isquemia de la hip&#243;fisis afectada&#44; edema y por tanto crecimiento del adenoma favorecido por la circulaci&#243;n extracorp&#243;rea&#44; e incremento del riesgo de hemorragia por el tratamiento con heparina&#44; al ser los vasos hipofisarios d&#233;biles&#46; Tambi&#233;n se han implicado otros mecanismos favorecedores&#44; como traumatismos&#44; presi&#243;n positiva en la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; ataques de tos intensa&#44; etc&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico se confirma mediante pruebas de imagen &#40;TAC o resonancia magn&#233;tica&#41;&#44; como en el caso descrito&#46; En la bibliograf&#237;a revisada la mayor&#237;a de los casos fueron diagnosticados por TAC craneal&#44; aunque se ha descrito que la resonancia magn&#233;tica cerebral es m&#225;s sensible y espec&#237;fica para detectar hemorragias del adenoma&#44; y adem&#225;s permite hacer un seguimiento del tratamiento<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La actitud terap&#233;utica es a&#250;n controvertida y a menudo la falta de tratamiento suele ser fatal&#46; Est&#225; demostrado que el tratamiento esteroideo es beneficioso y&#44; por otro lado&#44; se han descrito casos de reversi&#243;n espont&#225;nea&#44; con remisi&#243;n de la enfermedad endocrina y mejor&#237;a de los s&#237;ntomas oculares<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#44; que contrasta con la creencia general de que el tratamiento de elecci&#243;n siempre es la extirpaci&#243;n quir&#250;rgica por v&#237;a tranesfenoidal&#46; Se ha sugerido que pacientes con defectos visuales graves&#44; empeoramiento del nivel de conciencia y con deterioro progresivo requieren descompresi&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con adenomas hipofisarios conocidos que precisen cirug&#237;a se deber&#237;an tratar con terapia hormonal sustitutiva apropiada&#44; para posteriormente llevar a cabo una estrecha vigilancia durante el postoperatorio&#44; tendiendo a realizar descompresi&#243;n transesfenoidal en casos de oftalmoplej&#237;a o desarrollo de otros s&#237;ntomas graves del sistema nervioso central&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; entre las posibles causas de bajo nivel de conciencia durante el postoperatorio de cirug&#237;a card&#237;aca debe considerarse la posibilidad de un tumor hipofisario complicado &#40;especialmente si existe un adenoma hipofisario conocido&#44; en cuyo caso se debe iniciar tratamiento m&#233;dico previo&#41;&#46; Cabe recalcar que a&#250;n no existe una gu&#237;a para ayudar a tomar una decisi&#243;n terap&#233;utica&#44; en cuanto a si estos casos se deben tratar de forma quir&#250;rgica o conservadora&#44; ya que hay muy pocos casos descritos en la bibliograf&#237;a y algunos presentan remisi&#243;n o mejor&#237;a sintom&#225;tica con tratamiento m&#233;dico&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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2024 Junio 178 68 246
2024 Mayo 216 46 262
2024 Abril 188 38 226
2024 Marzo 188 33 221
2024 Febrero 249 37 286
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2023 Noviembre 227 44 271
2023 Octubre 189 40 229
2023 Septiembre 178 32 210
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