Eficacia del fluconazol intravenoso para la prevención de las infecciones graves causadas por Candida sp.
Efficacy of intravenous fluconazole to prevent severe Candida sp. infections
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Intensive Care Med 2002;28:1708-17.</p><p class="elsevierStylePara"> Antecedentes: las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> sp. son habitualmente endógenas. Es decir, el aparato digestivo de los pacientes que desarrollan una infección por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> sp. se coloniza antes de desarrollar la infección. Menos del 40% de los sujetos sanos es portador de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> sp. Sin embargo, los enfermos ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) adquieren ese microorganismo en proporciones que oscilan entre un 59 y un 80%.</p><p class="elsevierStylePara">Los factores de riesgo asociados con la aparición de infecciones graves por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> sp. no son habitualmente modificables en la práctica (p. ej., administración previa de antibióticos, enfermedad quirúrgica digestiva, nutrición parenteral), salvo las bacteriemias asociadas a catéteres intravasculares. Por ello, se han propuesto diferentes medidas preventivas tales como la administración digestiva<span class="elsevierStyleSup">1</span> o sistémica<span class="elsevierStyleSup">2</span> de antifúngicos.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Objetivo: evaluar la eficacia de la administración de fluconazol en dosis bajas para la profilaxis de las infecciones causadas por <span class="elsevierStyleItalic"> Candida</span> sp. en pacientes críticos ventilados mecánicamente.</p><p class="elsevierStylePara"> Diseño: ensayo clínico con asignación aleatoria.</p><p class="elsevierStylePara"> Lugar: 2 unidades de cuidados intensivos (Suiza).</p><p class="elsevierStylePara"> Período de estudio: se refiere un período de 30 meses, pero no se especifican fechas.</p><p class="elsevierStylePara"> Pacientes (tabla 1 y fig. 1)</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n08-13053481tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n08-13053481tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1.</p><p class="elsevierStylePara">Criterios de inclusión: <span class="elsevierStyleItalic">1.</span> Edad > 18 años.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2.</span> Ventilación mecánica > 48 h y duración esperada de la ventilación mecánica ≥ 72 h más.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3.</span> Tratamiento con solución antibiótica orofaríngea en el momento de la asignación aleatoria.</p><p class="elsevierStylePara">Criterios de exclusión: <span class="elsevierStyleItalic">1.</span> Expectativa de vida < 7 días.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2.</span> Historia de infección sistémica por hongos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3.</span> Alergia a los compuestos azoles.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4.</span> Tratamiento con un fármaco antifúngico en los 7 días previos a la asignación aleatoria.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 5.</span> Síndrome de inmunodeficiencia adquirida.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 6.</span> Bacteremia por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> sp. en el momento de inclusión en el estudio.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 7.</span> Tiempo de protrombina < 50% tras 24 h de tratamiento con vitamina K (20 mg).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 8.</span> Neutropenia.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 9.</span> Embarazo.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 10.</span> Rechazo a otorgar el consentimiento informado.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Intervenciones que se comparan:</p><p class="elsevierStylePara">Grupo fluconazol: 100 mg de fluconazol intravenoso en una sola dosis diaria.</p><p class="elsevierStylePara">Grupo control: placebo.</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento asignado se mantuvo hasta que se diagnosticó una infección por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> sp., hasta la retirada de la ventilación mecánica o hasta la aparición de un efecto adverso grave.</p><p class="elsevierStylePara"> Todos los pacientes fueron tratados con una solución faríngea compuesta por 150 mg de polimixina B, 1.000 mg de neomicina y 1.000 mg de vancomicina, disueltas en 60 ml y administrada en 4 dosis diarias de 15 ml.</p><p class="elsevierStylePara"> Asignación aleatoria: sí. Se refiere que se mantuvo oculta.</p><p class="elsevierStylePara"> Enmascaramiento: se refiere el estudio como doble ciego.</p><p class="elsevierStylePara">Desenlaces principales: desarrollo de una infección grave por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> sp. El período de seguimiento fue la estancia hospitalaria.</p><p class="elsevierStylePara">En el término infección grave se incluyeron: candidemia, peritonitis y neumonía. Las definiciones de todas ellas están claramente expresadas en el artículo.</p><p class="elsevierStylePara"> Análisis por intención de tratar: aunque los autores refieren que el análisis se hizo por intención de tratar, se excluyó del análisis a 6 enfermos por violación del protocolo (2 en el grupo fluconazol y 4 en el grupo placebo) y no se refieren sus desenlaces (fig. 1).</p><p class="elsevierStylePara">Resultados principales: los resultados del desenlace principal se expresan en la tabla 2 y los de los efectos adversos en la tabla 3. No hubo diferencias en la incidencia de efectos adversos.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n08-13053481tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de bacteriemias fue 62,9 por 1.000 pacientes/días en el grupo fluconazol y 60,6 en el grupo placebo; la incidencia de neumonía asociada a la ventilación mecánica fue de 9,9 por 1.000 días y 11,4 de ventilación mecánica, respectivamente. La mortalidad fue del 40 y el 41%, respectivamente.</p><p class="elsevierStylePara"> Información sobre costes: no consta.</p><p class="elsevierStylePara"> Financiación del estudio: Pfizer, Inc.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Conclusiones de los autores: el uso profiláctico de fluconazol intravenoso en un grupo seleccionado de pacientes ventilados mecánicamente reduce la incidencia de infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> sp., sobre todo la candidemia.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Conclusiones de los revisores: las conclusiones deben ser tomadas con precaución. Los resultados del desenlace principal (p = 0,09) no alcanzan el nivel de significación estadística predefinida por los autores, aun excluyendo a los enfermos en los que se produjo una violación del protocolo tras la asignación aleatoria.</p><p class="elsevierStylePara">La aplicabilidad de este estudio puede tener ciertas limitaciones debido a que la población incluida en el ensayo clínico es un grupo muy seleccionado de pacientes (tiempo de ventilación mecánica > 5 días) con una incidencia muy alta de colonización por hongos (en el momento de ingresar en el estudio casi la mitad de los pacientes tuvo algún cultivo positivo para hongos y durante el estudio se diagnosticó colonización en la mitad de los pacientes no colonizados del grupo tratamiento y en las dos terceras partes del grupo control), así como una tasa de bacteriemia nosocomial (47%) y de candidemia (un 10% en el grupo placebo) muy superior a lo referido en pacientes críticos y más teniendo en cuenta que ningún episodio de candidemia fue secundario a la colonización de catéteres.</p><p class="elsevierStylePara"> Dada la baja incidencia de infecciones graves por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> sp. en los enfermos críticos, a pesar de la alta incidencia de colonización digestiva y la ausencia de efecto sobre la mortalidad de las estrategias basadas en la administración profiláctica de fluconazol, no existe suficiente soporte para realizar profilaxis de las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> sp. en los enfermos críticos. Por otro lado, en el caso de que se identificara un subgrupo con riesgo alto de infección grave está por dilucidar si es más eficaz o coste/efectiva la administración de antifúngicos sistémicos o no absorbibles por vía digestiva.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Glosario</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> RR (riesgo relativo):</span> Es el cociente entre el riesgo de que ocurra un suceso en el grupo tratado dividido por el riesgo de que ocurra el suceso en el grupo control (habitualmente placebo).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> RRR (reducción relativa del riesgo):</span> Es la reducción proporcional en el riesgo de que ocurra un hecho adverso (p. ej., muerte) expresada en porcentaje. Se calcula (1 ­ RR) ×100%.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> RAR (reducción absoluta del riesgo):</span> Es la diferencia entre el riesgo de que ocurra un hecho adverso en el grupo control menos el riesgo en el grupo tratado expresada en porcentaje. Se calcula (R<span class="elsevierStyleInf">c</span> ­ R<span class="elsevierStyleInf">t</span>) ×100.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> IRR (incremento relativo del riesgo):</span> Es el incremento proporcional en el riesgo de que ocurra un suceso (p. ej., mortalidad) expresada en porcentaje. Se calcula (1 ­ RR) ×100%.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> IAR (incremento absoluto del riesgo):</span> Es la diferencia entre el riesgo de que ocurra un suceso en el grupo control menos el riesgo en el grupo tratado expresada en porcentaje. Se calcula (Rc ­ R<span class="elsevierStyleInf">t</span>) ×100.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> NNT (número necesario para tratar):</span> Es el número de pacientes que hay que tratar para prevenir un efecto adverso (100/RAR) o para que ocurra un efecto beneficioso (100/IAB). Se calcula.</p>" "pdfFichero" => "64v27n08a13053481pdf001.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "64v27n08-13053481tab01.gif" "imagenAlto" => 656 "imagenAncho" => 393 "imagenTamanyo" => 20695 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características generales" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "64v27n08-13053481tab02.gif" "imagenAlto" => 354 "imagenAncho" => 613 "imagenTamanyo" => 11177 ] ] ] ] ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "64v27n08-13053481tab03.gif" "imagenAlto" => 301 "imagenAncho" => 394 "imagenTamanyo" => 10082 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Infecciones graves por Candida sp." ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The effect of selective decontamination of the digestive tract colonization and infection rate in multiple trauma patients." 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Información del artículo
ISSN: 02105691Idioma original: Español
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| 2024 Noviembre | 23 | 9 | 32 |
| 2024 Octubre | 356 | 60 | 416 |
| 2024 Septiembre | 371 | 44 | 415 |
| 2024 Agosto | 466 | 52 | 518 |
| 2024 Julio | 787 | 46 | 833 |
| 2024 Junio | 826 | 39 | 865 |
| 2024 Mayo | 677 | 48 | 725 |
| 2024 Abril | 777 | 37 | 814 |
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| 2024 Enero | 718 | 40 | 758 |
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| 2023 Noviembre | 574 | 22 | 596 |
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| 2023 Junio | 351 | 17 | 368 |
| 2023 Mayo | 24 | 13 | 37 |
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