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por otra&#44; se posibilita la atenci&#243;n a pacientes que antes deb&#237;an trasladarse a un centro terciario&#44; con lo que se agiliza su atenci&#243;n en problemas que pueden depender del tiempo&#46; Se ha demostrado que la demora en m&#225;s de 70 min de algunas intervenciones neuroquir&#250;rgicas &#40;p&#46; ej&#46;&#44; evacuaci&#243;n de hematomas extradurales&#41; aumenta de forma significativa su mortalidad<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Nuestro hospital atiende a una poblaci&#243;n dispersa de 380&#46;000 habitantes&#44; se sit&#250;a como nudo de grandes v&#237;as de comunicaci&#243;n &#40;que se traduce en un incremento del n&#250;mero de accidentes de tr&#225;fico&#41; y se encuentra a m&#225;s de 150 km del centro terciario m&#225;s pr&#243;ximo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tomada la decisi&#243;n de esta incorporaci&#243;n en nuestro hospital en el a&#241;o 2001&#44; deb&#237;amos valorar este reto&#46; Dentro del hospital&#44; el servicio que se enfrentaba a m&#225;s inquietudes era la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La valoraci&#243;n del impacto sobre nuestra UCI justifica la elaboraci&#243;n de este trabajo&#44; ya que nuestra experiencia puede ser &#250;til para otras unidades que se encuentren con el mismo problema&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los objetivos de nuestro trabajo son la descripci&#243;n de nuestra UCI &#40;tomando como referencia los a&#241;os 1999 y 2000&#41;&#44; la elaboraci&#243;n de unas previsiones &#40;basadas en la necesidad de recursos&#44; el tipo de nuevos pacientes&#44; la gravedad&#44; la estancia y la mortalidad&#41; y la comprobaci&#243;n de los datos durante el a&#241;o 2001&#46;</p><p class="elsevierStylePara">PACIENTES Y M&#201;TODO</p><p class="elsevierStylePara">El estudio se ha realizado en la UCI polivalente del Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida&#46; Se ha estudiado a los pacientes en 2 per&#237;odos&#44; los a&#241;os 1999 y 2000&#44; que servir&#225;n como grupo de control&#44; y el a&#241;o 2001&#44; en el que se incorpora la neurocirug&#237;a&#46; No se incluye a los pacientes coronarios&#44; con cirug&#237;a card&#237;aca ni quemados&#46; Se ha excluido a los pacientes menores de 16 a&#241;os&#44; los que han sido trasladados y los que han permanecido menos de 6 h ingresados&#59; asimismo&#44; en los pacientes que han reingresado s&#243;lo se ha tenido en cuenta el primer ingreso&#46; En la base de datos se han recogido&#44; de forma prospectiva&#44; las variables demogr&#225;ficas&#44; de evoluci&#243;n y de gravedad necesarias&#46; Se sigui&#243; la evoluci&#243;n de los pacientes hasta su alta hospitalaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La realizaci&#243;n del estudio fue aprobada por el comit&#233; &#233;tico del hospital y en todo momento se asegur&#243; el anonimato de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Descripci&#243;n de nuestra unidad de cuidados intensivos</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se recogen las variables demogr&#225;ficas&#46; Nuestra UCI se caracteriza&#44; en comparaci&#243;n con las unidades de su entorno<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; por tener pocos pacientes programados&#44; un <span class="elsevierStyleItalic"> case-mix</span> polivalente&#44; una alta mortalidad y una estancia prolongada&#46; Se ha seguido la clasificaci&#243;n por grupos diagn&#243;sticos del APACHE II y se han adecuado los subgrupos al n&#250;mero de pacientes<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Se han utilizado estos 2 a&#241;os por su relativa estabilidad &#40;en los a&#241;os anteriores a 1996-1998 se reflejaba un aumento progresivo de nuestra demanda de camas de UCI&#41;&#46; La asignaci&#243;n real de camas en los a&#241;os 1999-2000 para enfermos polivalentes fue de un total de 10&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n09-13055512tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis de las previsiones</p><p class="elsevierStylePara">Las previsiones se enfocaron para el c&#225;lculo del n&#250;mero necesario de camas de UCI y tambi&#233;n pensando en las estancias&#44; la gravedad y la mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La Administraci&#243;n asign&#243; 2 camas m&#225;s para este a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Nuestras previsiones se basaban en dos criterios&#46; Primero&#44; el an&#225;lisis de los traslados de pacientes con necesidades neuroquir&#250;rgicas realizados durante estos &#250;ltimos 2 a&#241;os que hac&#237;an previsible el ingreso de 75-100 pacientes por a&#241;o&#44; datos que concuerdan con los de otras series de nuestro &#225;mbito<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Y&#44; segundo&#44; para establecer la posible gravedad&#44; mortalidad y estancia de estos pacientes &#40;ya que no dispon&#237;amos de la evoluci&#243;n de los pacientes trasladados en estos a&#241;os anteriores&#41; utilizamos series publicadas que nos indicaban un reparto variable de la gravedad&#44; as&#237; como una poblaci&#243;n mayoritariamente joven y formada por varones&#44; con una estancia prolongada<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Todo esto nos llev&#243; a concluir que ten&#237;amos una necesidad estimada de 3-5 camas condicionadas&#44; de forma directa&#44; a la variabilidad en la gravedad de los pacientes con TCE y tambi&#233;n al n&#250;mero de pacientes programados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pacientes neuroquir&#250;rgicos</p><p class="elsevierStylePara">Se consider&#243; que un paciente era neuroquir&#250;rgico si precisaba intervenci&#243;n&#44; monitorizaci&#243;n y&#47;o seguimiento por el servicio de neurocirug&#237;a &#40;anteriormente a su incorporaci&#243;n deb&#237;a ser trasladado a un centro terciario&#41;&#46; Se clasificaron en neurotraum&#225;ticos con enfermedad vascular cerebral&#44; programados &#40;postoperatorio de neoplasia cerebral&#41; y otros&#46; Para estratificar a los pacientes neurotraum&#225;ticos se utiliz&#243; la puntuaci&#243;n de la Escala de Glasgow en el momento ingreso &#40;TCE grave con un valor &#60; 9&#44; moderado entre 12 y 9&#44; y leve &#62; 12&#41; y los hallazgos de la tomograf&#237;a computarizada cerebral &#40;clasificaci&#243;n de Marshall&#41;<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Tambi&#233;n se recogieron otros criterios de gravedad&#44; como la necesidad de control de la presi&#243;n intracraneal &#40;PIC&#59; siguiendo su colocaci&#243;n seg&#250;n los criterios de las gu&#237;as aceptadas&#41;<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; PIC incontrolable&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Valoraci&#243;n de la gravedad de los pacientes</p><p class="elsevierStylePara">Se recogieron las variables necesarias para el c&#225;lculo de las puntuaciones habituales en cuidados intensivos&#58; MPM II 0 &#40;admisi&#243;n&#41; y MPM II 24&#44; APACHE II y SAPS II &#40;a las 24 h&#41;<span class="elsevierStyleSup">9-11</span>&#46; Para evaluar estas escalas de puntuaciones se midieron sus propiedades de discriminaci&#243;n por medio del &#225;rea bajo la curva ROC &#40;ABC&#41;<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span> y la calibraci&#243;n con el test de Hosmer-Lemeshow C<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; la construcci&#243;n de la curva de calibraci&#243;n y el c&#225;lculo de las razones de mortalidad estandarizada &#40;RME&#41; con sus intervalos de confianza<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se utiliz&#243; el test de la t de Student para la comparaci&#243;n de variables continuas&#44; expresadas como media y desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41;&#44; y el test de la &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> para variables discretas&#44; expresadas como n&#250;mero de casos y porcentajes&#59; se consider&#243; estad&#237;sticamente significativo un valor de p &#60; 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">En la figura 1 se muestra el incremento del n&#250;mero de ingresos en nuestra UCI&#46; Se han comparado los datos del a&#241;o 2001 completo &#40;se incluye a los pacientes neuroquir&#250;rgicos&#41; con la media de los datos de los a&#241;os 1999-2000&#44; y los del a&#241;o 2001 sin neurocirug&#237;a &#40;se excluye a los pacientes neuroquir&#250;rgicos&#41; con la media de los de los a&#241;os 1999-2000&#46; El n&#250;mero de pacientes neuroquir&#250;rgicos atendidos asciende a 80 &#40;28&#37; del total&#41;&#46; Debido a su estancia total&#44; estos pacientes han ocupado de forma continua 4 camas de la UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n09-13055512tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Gr&#225;fico que muestra el incremento de los pacientes ingresados en nuestra unidad de cuidados intensivos&#44; diferenciando la media de los a&#241;os 1999-2000 y 2001&#46; &#42;&#193;rea correspondiente a los pacientes neuroquir&#250;rgicos&#46; Se diferencian los pacientes con ingreso mayor o menor a 24 h&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Durante el a&#241;o 2001 se traslad&#243; a 10 pacientes que por su enfermedad &#40;hemorragia subaracnoidea&#41; precisaron seguimiento en un centro terciario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pacientes neuroquir&#250;rgicos</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 2 puede observarse la clasificaci&#243;n de los pacientes neuroquir&#250;rgicos&#46; Se aprecia que los 3 grupos principales definen a poblaciones diferentes&#46; Los pacientes programados &#40;aun siendo s&#243;lo 16&#41; nos proporcionan un grupo sin mortalidad&#44; con un predominio de mujeres y una edad por encima de la media&#46; Los 13 pacientes con enfermedad vascular constituyen una poblaci&#243;n con una mortalidad muy alta &#40;como se esperaba&#41; y con la edad m&#225;s elevada en este apartado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n09-13055512tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El grupo m&#225;s numeroso &#40;con 49 pacientes&#41; est&#225; formado por los pacientes con TCE&#44; que son pacientes j&#243;venes&#44; predominantemente varones y con una mortalidad menor&#46; El an&#225;lisis de la gravedad de los pacientes con TCE &#40;aun asumiendo una serie reducida&#41; revela que 27 &#40;55&#37;&#41; ten&#237;an una puntuaci&#243;n en la Escala de Glasgow &#190; 8&#44; 9 &#40;18&#37;&#41; de 9-12&#44; y 13 &#40;27&#37;&#41; &#62; 12 &#40;seis con politraumatismo acompa&#241;ante&#44; 3 que precisaron control en la UCI por agitaci&#243;n y 3 por lesiones en la fosa posterior&#41;&#46; Un total de 37 pacientes &#40;76&#37;&#41; precisaron ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; 13 &#40;27&#37;&#41; cirug&#237;a evacuadora de lesiones ocupantes de espacio y 26 &#40;53&#37;&#41; control de la PIC&#44; 5 de los cuales entraron en el grupo de PIC incontrolable&#46; Seg&#250;n las im&#225;genes obtenidas en la TAC craneal&#44; los subgrupos m&#225;s numerosos&#44; seg&#250;n el tipo de lesi&#243;n&#44; fueron del tipo difuso&#44; con 13 pacientes &#40;27&#37;&#41;&#44; y los que precisaron evacuaci&#243;n del hematoma por su tama&#241;o y&#47;o desplazamiento de la l&#237;nea media&#44; con 13 enfermos &#40;27&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Consideraciones sobre el <span class="elsevierStyleItalic">case-mix</span></p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se incluyen los datos correspondientes a los enfermos del a&#241;o 2001 &#40;con y sin pacientes neuroquir&#250;rgicos&#41;&#46; Los 80 pacientes modificaban aspectos esperables en nuestra poblaci&#243;n &#40;algunos de los cuales alcanzaron significaci&#243;n estad&#237;stica&#41;&#44; con una disminuci&#243;n de la edad media&#44; una reducci&#243;n de la mortalidad global&#44; un mayor n&#250;mero de pacientes quir&#250;rgicos y programados y que alteraban el <span class="elsevierStyleItalic">case-mix</span> &#40;por categor&#237;as diagn&#243;sticas&#41;&#44; incrementando el n&#250;mero de pacientes traum&#225;ticos y neurol&#243;gicos y desplazando a otras categor&#237;as&#46; Tambi&#233;n se increment&#243; la estancia media en UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al retirar a los pacientes neuroquir&#250;rgicos&#44; es interesante observar que la serie de 2001 se asemeja m&#225;s a la 1999-2000&#44; pero aparecen diferencias en el n&#250;mero de los pacientes respiratorios &#40;con significaci&#243;n estad&#237;stica&#41;&#44; un incremento de los traum&#225;ticos y de los quir&#250;rgicos&#44; as&#237; como aumento en la estancia&#46; Los problemas en la asignaci&#243;n de camas &#40;con m&#225;s problemas para tener camas libres en nuestra UCI&#41; motivaron durante el a&#241;o 2001 que pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#59; el subgrupo m&#225;s numeroso dentro de los pacientes respiratorios&#44; que precisaban apoyo con ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva&#41; fueran atendidos en otras &#225;reas del hospital &#40;urgencias&#44; planta de respiratorio&#41;&#44; lo que modifica las proporciones por grupos diagn&#243;sticos&#46; Se pas&#243; de 60-70 pacientes en el per&#237;odo 1999-2000 a 36 en el a&#241;o 2001&#46; Otros grupos de pacientes&#44; como los que presentaban enfermedad coronaria &#40;no incluidos en este estudio&#41;&#44; tambi&#233;n sufrieron este desplazamiento con cierta restricci&#243;n para su posible ingreso&#44; ya que la necesidad de disponer de 2 camas m&#225;s de las previstas supon&#237;a utilizar las de la unidad coronaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La estancia tambi&#233;n es m&#225;s prolongada&#44; lo que es una expresi&#243;n de esta variaci&#243;n en el <span class="elsevierStyleItalic"> case-mix</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Modificaci&#243;n en los sistemas de predicci&#243;n de mortalidad</p><p class="elsevierStylePara"> Apreciamos en todo el grupo de estudio que los sistemas de predicci&#243;n de mortalidad determinaban valores esperados por debajo de los observados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La disminuci&#243;n de la mortalidad global&#44; el aumento de los pacientes programados y el incremento de los pacientes m&#225;s j&#243;venes ya indicaban una mejor&#237;a de los resultados obtenidos en la valoraci&#243;n de los sistemas de predicci&#243;n de mortalidad en sus propiedades de discriminaci&#243;n y calibraci&#243;n &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n09-13055512tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En la figura 2 se muestra esta mejor&#237;a gr&#225;ficamente en el sistema APACHE II&#44; con un mayor ABC y una curva de calibraci&#243;n m&#225;s pr&#243;xima a la diagonal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n09-13055512tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Gr&#225;ficos correspondientes al sistema APACHE II&#46; A&#58; Curva ROC&#46; B&#58; Curva de calibraci&#243;n&#46; La l&#237;nea continua expresa los resultados de la serie de los a&#241;os 1999-2000 y la l&#237;nea de puntos los del a&#241;o 2001&#46; Podemos observar la mejor&#237;a tanto en la curva de calibraci&#243;n como en la curva ROC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">La incorporaci&#243;n de la neurocirug&#237;a ha supuesto un gran &#34;impacto&#34; en nuestra UCI&#46; Part&#237;amos de una UCI con una gran mortalidad y larga estancia &#40;atribuida en parte al bajo n&#250;mero de afecciones programadas&#41;<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Los resultados muestran que estos pacientes han modificado de forma importante el <span class="elsevierStyleItalic">case-mix</span> y han acercado nuestra unidad a una mayor polivalencia&#44; pero tambi&#233;n han desplazado a otras enfermedades&#46; El n&#250;mero de 80 pacientes neuroquir&#250;rgicos est&#225; m&#225;s de acuerdo con las previsiones derivadas del n&#250;mero de casos trasladados durante los a&#241;os anteriores que con nuestra poblaci&#243;n dependiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con referencia a los pacientes neurotraum&#225;ticos&#44; al comparar nuestra serie con la publicada por el European Brain Injury Consortium &#40;que tambi&#233;n incluye a pacientes espa&#241;oles&#41; y con la andaluza del proyecto GITAN se observa que tanto el tipo de paciente&#44; como la edad&#44; el sexo&#44; la gravedad&#44; el grado de control de la PIC o la ventilaci&#243;n mec&#225;nica no se alejan de sus resultados<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mejor&#237;a en los resultados de los sistemas de predicci&#243;n&#44; tanto en sus propiedades de discriminaci&#243;n como de calibraci&#243;n&#44; refleja la similitud de nuestras series con las utilizadas para el desarrollo de los modelos originales al incorporar a este tipo de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El esfuerzo que una UCI concreta se plantea ante este reto no s&#243;lo va dirigido a establecer unas previsiones&#44; sino tambi&#233;n a prepararse para la correcta asistencia de estos pacientes&#46; La gran colaboraci&#243;n de nuestros neurocirujanos&#44; la divulgaci&#243;n en los &#250;ltimos 5 a&#241;os de gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; publicadas tanto en Estados Unidos<span class="elsevierStyleSup">19</span> como en Europa<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; la presencia de las revisiones sistem&#225;ticas de los problemas de manejo de estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">20-22</span> y la colaboraci&#243;n &#40;formaci&#243;n&#44; casos concretos&#44; etc&#46;&#41; de nuestros centros de referencia han sido nuestras principales herramientas para afrontar el reto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Siguiendo con el an&#225;lisis de nuestros resultados&#44; un problema es la estancia prolongada&#44; tanto en general como&#44; sobre todo&#44; en los pacientes neurotraum&#225;ticos&#46; Esto abre el debate&#44; que en parte ya estaba previsto&#44; sobre la necesidad de unidades de alta dependencia &#40;concepto cl&#225;sico de unidades de intermedios&#41; para conseguir aliviar la UCI en la fase final del ingreso de estos pacientes&#44; que ya no necesitan todo nuestro apoyo pero siguen precisando m&#225;s cuidados que los proporcionados en una planta convencional&#59; son&#44; por tanto&#44; pacientes que cumplen los criterios de inclusi&#243;n&#44; de acuerdo con las gu&#237;as de actuaci&#243;n&#44; a este otro tipo de unidad<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La repercusi&#243;n no s&#243;lo se aprecia en la UCI&#46; Otros servicios tambi&#233;n se han visto afectados&#46; Por ejemplo&#44; hemos doblado el n&#250;mero de exploraciones radiol&#243;gicas &#40;TC craneales&#41; y el servicio de rehabilitaci&#243;n ha multiplicado por tres las horas de presencia en nuestra unidad&#46; Tambi&#233;n hay que rese&#241;ar que hemos pasado de una media anual de 1-2 donaciones de &#243;rganos a tener 6 este &#250;ltimo a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El desplazamiento de otras enfermedades&#44; como las respiratorias y coronarias&#44; ha repercutido en un incremento de la presi&#243;n asistencial en otras &#225;reas hospitalarias&#44; fundamentalmente en el &#225;rea de urgencias&#44; y ha supuesto un aumento del n&#250;mero de traslados a otros centros hospitalarios de nuestra &#225;rea sanitaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las limitaciones de nuestro trabajo incluyen dos aspectos&#46; Primero&#44; la serie que hemos analizado es peque&#241;a &#40;por las caracter&#237;sticas de nuestra UCI y hospital&#41; y&#44; segundo&#44; la evaluaci&#243;n de los pacientes no s&#243;lo debe basarse en su supervivencia&#44; sino que deber&#225;n tenerse en cuentra otros desenlaces &#40;la valoraci&#243;n de discapacidades&#44; estados vegetativos persistentes&#44; etc&#46;&#41;&#46; Esto nos obligar&#225; a realizar un seguimiento posterior&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tampoco hay que olvidar que la atenci&#243;n de estos pacientes no comienza en el hospital&#44; ya que la colaboraci&#243;n y participaci&#243;n de los niveles prehospitalarios &#40;en nuestro caso el Sistema de Emergencias M&#233;dicas&#44; SEM&#41; ha sido tambi&#233;n un hecho fundamental<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Todas las consideraciones de este primer a&#241;o&#44; tanto las referidas a las previsiones como a las posibilidades de seguimiento&#44; deben guardarse y analizarse&#44; y se convierte en la verdadera aportaci&#243;n de nuestro estudio&#46; La interacci&#243;n con la Administraci&#243;n debe partir de la base de que estos programas de incorporaci&#243;n deben ser din&#225;micos &#40;deben adaptarse y no hacer previsiones est&#225;ticas&#41; y que los par&#225;metros de valoraci&#243;n no est&#225;n especificados&#44; ya que este hecho&#44; como ya hemos referido&#44; no es habitual en nuestro entorno&#46; Existen algunos ejemplos&#44; en otros pa&#237;ses&#44; donde la llamada a estas consideraciones a los gestores de la sanidad se convierte en una lamentaci&#243;n o una llamada de socorro<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Todo este an&#225;lisis y sus repercusiones s&#243;lo pueden llevarse a cabo si las unidades poseen la capacidad de recoger todos los datos al disponer de bases de datos dirigidas a estos aspectos&#44; y con la posibilidad de relacionar y adaptarse a todo tipo de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Nuestro proceso de adaptaci&#243;n no ha finalizado todav&#237;a&#46; La incorporaci&#243;n de este proceso patol&#243;gico no s&#243;lo a&#241;ade un nuevo tipo de paciente sino que&#44; como hemos observado en nuestra UCI&#44; tambi&#233;n distorsiona y modifica la atenci&#243;n de otros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La valoraci&#243;n de esta integraci&#243;n es positiva&#44; tanto por la posibilidad de proporcionar una atenci&#243;n m&#225;s global como por el reto que supone&#44; el cual debe ser afrontado con optimismo&#46;</p>"
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Impacto de la incorporación del servicio de neurocirugía en la unidad de cuidados intensivos de un hospital de segundo nivel
Impact of the inclusion of neurosurgery on the intensive care unit of a second level hospital
J. Trujillano Cabelloa, M. Badía Castellóa, J. March Llanesb, L. Serviá Goixarta, A. Rodríguez Pozoa
a Servicio de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Lleida.
b Departamento de Ciencias Médicas Básicas. Universidad de Lleida. Lleida. España.
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por otra&#44; se posibilita la atenci&#243;n a pacientes que antes deb&#237;an trasladarse a un centro terciario&#44; con lo que se agiliza su atenci&#243;n en problemas que pueden depender del tiempo&#46; Se ha demostrado que la demora en m&#225;s de 70 min de algunas intervenciones neuroquir&#250;rgicas &#40;p&#46; ej&#46;&#44; evacuaci&#243;n de hematomas extradurales&#41; aumenta de forma significativa su mortalidad<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Nuestro hospital atiende a una poblaci&#243;n dispersa de 380&#46;000 habitantes&#44; se sit&#250;a como nudo de grandes v&#237;as de comunicaci&#243;n &#40;que se traduce en un incremento del n&#250;mero de accidentes de tr&#225;fico&#41; y se encuentra a m&#225;s de 150 km del centro terciario m&#225;s pr&#243;ximo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tomada la decisi&#243;n de esta incorporaci&#243;n en nuestro hospital en el a&#241;o 2001&#44; deb&#237;amos valorar este reto&#46; Dentro del hospital&#44; el servicio que se enfrentaba a m&#225;s inquietudes era la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La valoraci&#243;n del impacto sobre nuestra UCI justifica la elaboraci&#243;n de este trabajo&#44; ya que nuestra experiencia puede ser &#250;til para otras unidades que se encuentren con el mismo problema&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los objetivos de nuestro trabajo son la descripci&#243;n de nuestra UCI &#40;tomando como referencia los a&#241;os 1999 y 2000&#41;&#44; la elaboraci&#243;n de unas previsiones &#40;basadas en la necesidad de recursos&#44; el tipo de nuevos pacientes&#44; la gravedad&#44; la estancia y la mortalidad&#41; y la comprobaci&#243;n de los datos durante el a&#241;o 2001&#46;</p><p class="elsevierStylePara">PACIENTES Y M&#201;TODO</p><p class="elsevierStylePara">El estudio se ha realizado en la UCI polivalente del Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida&#46; Se ha estudiado a los pacientes en 2 per&#237;odos&#44; los a&#241;os 1999 y 2000&#44; que servir&#225;n como grupo de control&#44; y el a&#241;o 2001&#44; en el que se incorpora la neurocirug&#237;a&#46; No se incluye a los pacientes coronarios&#44; con cirug&#237;a card&#237;aca ni quemados&#46; Se ha excluido a los pacientes menores de 16 a&#241;os&#44; los que han sido trasladados y los que han permanecido menos de 6 h ingresados&#59; asimismo&#44; en los pacientes que han reingresado s&#243;lo se ha tenido en cuenta el primer ingreso&#46; En la base de datos se han recogido&#44; de forma prospectiva&#44; las variables demogr&#225;ficas&#44; de evoluci&#243;n y de gravedad necesarias&#46; Se sigui&#243; la evoluci&#243;n de los pacientes hasta su alta hospitalaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La realizaci&#243;n del estudio fue aprobada por el comit&#233; &#233;tico del hospital y en todo momento se asegur&#243; el anonimato de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Descripci&#243;n de nuestra unidad de cuidados intensivos</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se recogen las variables demogr&#225;ficas&#46; Nuestra UCI se caracteriza&#44; en comparaci&#243;n con las unidades de su entorno<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; por tener pocos pacientes programados&#44; un <span class="elsevierStyleItalic"> case-mix</span> polivalente&#44; una alta mortalidad y una estancia prolongada&#46; Se ha seguido la clasificaci&#243;n por grupos diagn&#243;sticos del APACHE II y se han adecuado los subgrupos al n&#250;mero de pacientes<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Se han utilizado estos 2 a&#241;os por su relativa estabilidad &#40;en los a&#241;os anteriores a 1996-1998 se reflejaba un aumento progresivo de nuestra demanda de camas de UCI&#41;&#46; La asignaci&#243;n real de camas en los a&#241;os 1999-2000 para enfermos polivalentes fue de un total de 10&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n09-13055512tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis de las previsiones</p><p class="elsevierStylePara">Las previsiones se enfocaron para el c&#225;lculo del n&#250;mero necesario de camas de UCI y tambi&#233;n pensando en las estancias&#44; la gravedad y la mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La Administraci&#243;n asign&#243; 2 camas m&#225;s para este a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Nuestras previsiones se basaban en dos criterios&#46; Primero&#44; el an&#225;lisis de los traslados de pacientes con necesidades neuroquir&#250;rgicas realizados durante estos &#250;ltimos 2 a&#241;os que hac&#237;an previsible el ingreso de 75-100 pacientes por a&#241;o&#44; datos que concuerdan con los de otras series de nuestro &#225;mbito<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Y&#44; segundo&#44; para establecer la posible gravedad&#44; mortalidad y estancia de estos pacientes &#40;ya que no dispon&#237;amos de la evoluci&#243;n de los pacientes trasladados en estos a&#241;os anteriores&#41; utilizamos series publicadas que nos indicaban un reparto variable de la gravedad&#44; as&#237; como una poblaci&#243;n mayoritariamente joven y formada por varones&#44; con una estancia prolongada<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Todo esto nos llev&#243; a concluir que ten&#237;amos una necesidad estimada de 3-5 camas condicionadas&#44; de forma directa&#44; a la variabilidad en la gravedad de los pacientes con TCE y tambi&#233;n al n&#250;mero de pacientes programados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pacientes neuroquir&#250;rgicos</p><p class="elsevierStylePara">Se consider&#243; que un paciente era neuroquir&#250;rgico si precisaba intervenci&#243;n&#44; monitorizaci&#243;n y&#47;o seguimiento por el servicio de neurocirug&#237;a &#40;anteriormente a su incorporaci&#243;n deb&#237;a ser trasladado a un centro terciario&#41;&#46; Se clasificaron en neurotraum&#225;ticos con enfermedad vascular cerebral&#44; programados &#40;postoperatorio de neoplasia cerebral&#41; y otros&#46; Para estratificar a los pacientes neurotraum&#225;ticos se utiliz&#243; la puntuaci&#243;n de la Escala de Glasgow en el momento ingreso &#40;TCE grave con un valor &#60; 9&#44; moderado entre 12 y 9&#44; y leve &#62; 12&#41; y los hallazgos de la tomograf&#237;a computarizada cerebral &#40;clasificaci&#243;n de Marshall&#41;<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Tambi&#233;n se recogieron otros criterios de gravedad&#44; como la necesidad de control de la presi&#243;n intracraneal &#40;PIC&#59; siguiendo su colocaci&#243;n seg&#250;n los criterios de las gu&#237;as aceptadas&#41;<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; PIC incontrolable&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Valoraci&#243;n de la gravedad de los pacientes</p><p class="elsevierStylePara">Se recogieron las variables necesarias para el c&#225;lculo de las puntuaciones habituales en cuidados intensivos&#58; MPM II 0 &#40;admisi&#243;n&#41; y MPM II 24&#44; APACHE II y SAPS II &#40;a las 24 h&#41;<span class="elsevierStyleSup">9-11</span>&#46; Para evaluar estas escalas de puntuaciones se midieron sus propiedades de discriminaci&#243;n por medio del &#225;rea bajo la curva ROC &#40;ABC&#41;<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span> y la calibraci&#243;n con el test de Hosmer-Lemeshow C<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; la construcci&#243;n de la curva de calibraci&#243;n y el c&#225;lculo de las razones de mortalidad estandarizada &#40;RME&#41; con sus intervalos de confianza<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se utiliz&#243; el test de la t de Student para la comparaci&#243;n de variables continuas&#44; expresadas como media y desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41;&#44; y el test de la &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> para variables discretas&#44; expresadas como n&#250;mero de casos y porcentajes&#59; se consider&#243; estad&#237;sticamente significativo un valor de p &#60; 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">En la figura 1 se muestra el incremento del n&#250;mero de ingresos en nuestra UCI&#46; Se han comparado los datos del a&#241;o 2001 completo &#40;se incluye a los pacientes neuroquir&#250;rgicos&#41; con la media de los datos de los a&#241;os 1999-2000&#44; y los del a&#241;o 2001 sin neurocirug&#237;a &#40;se excluye a los pacientes neuroquir&#250;rgicos&#41; con la media de los de los a&#241;os 1999-2000&#46; El n&#250;mero de pacientes neuroquir&#250;rgicos atendidos asciende a 80 &#40;28&#37; del total&#41;&#46; Debido a su estancia total&#44; estos pacientes han ocupado de forma continua 4 camas de la UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n09-13055512tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Gr&#225;fico que muestra el incremento de los pacientes ingresados en nuestra unidad de cuidados intensivos&#44; diferenciando la media de los a&#241;os 1999-2000 y 2001&#46; &#42;&#193;rea correspondiente a los pacientes neuroquir&#250;rgicos&#46; Se diferencian los pacientes con ingreso mayor o menor a 24 h&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Durante el a&#241;o 2001 se traslad&#243; a 10 pacientes que por su enfermedad &#40;hemorragia subaracnoidea&#41; precisaron seguimiento en un centro terciario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pacientes neuroquir&#250;rgicos</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 2 puede observarse la clasificaci&#243;n de los pacientes neuroquir&#250;rgicos&#46; Se aprecia que los 3 grupos principales definen a poblaciones diferentes&#46; Los pacientes programados &#40;aun siendo s&#243;lo 16&#41; nos proporcionan un grupo sin mortalidad&#44; con un predominio de mujeres y una edad por encima de la media&#46; Los 13 pacientes con enfermedad vascular constituyen una poblaci&#243;n con una mortalidad muy alta &#40;como se esperaba&#41; y con la edad m&#225;s elevada en este apartado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n09-13055512tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El grupo m&#225;s numeroso &#40;con 49 pacientes&#41; est&#225; formado por los pacientes con TCE&#44; que son pacientes j&#243;venes&#44; predominantemente varones y con una mortalidad menor&#46; El an&#225;lisis de la gravedad de los pacientes con TCE &#40;aun asumiendo una serie reducida&#41; revela que 27 &#40;55&#37;&#41; ten&#237;an una puntuaci&#243;n en la Escala de Glasgow &#190; 8&#44; 9 &#40;18&#37;&#41; de 9-12&#44; y 13 &#40;27&#37;&#41; &#62; 12 &#40;seis con politraumatismo acompa&#241;ante&#44; 3 que precisaron control en la UCI por agitaci&#243;n y 3 por lesiones en la fosa posterior&#41;&#46; Un total de 37 pacientes &#40;76&#37;&#41; precisaron ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; 13 &#40;27&#37;&#41; cirug&#237;a evacuadora de lesiones ocupantes de espacio y 26 &#40;53&#37;&#41; control de la PIC&#44; 5 de los cuales entraron en el grupo de PIC incontrolable&#46; Seg&#250;n las im&#225;genes obtenidas en la TAC craneal&#44; los subgrupos m&#225;s numerosos&#44; seg&#250;n el tipo de lesi&#243;n&#44; fueron del tipo difuso&#44; con 13 pacientes &#40;27&#37;&#41;&#44; y los que precisaron evacuaci&#243;n del hematoma por su tama&#241;o y&#47;o desplazamiento de la l&#237;nea media&#44; con 13 enfermos &#40;27&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Consideraciones sobre el <span class="elsevierStyleItalic">case-mix</span></p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se incluyen los datos correspondientes a los enfermos del a&#241;o 2001 &#40;con y sin pacientes neuroquir&#250;rgicos&#41;&#46; Los 80 pacientes modificaban aspectos esperables en nuestra poblaci&#243;n &#40;algunos de los cuales alcanzaron significaci&#243;n estad&#237;stica&#41;&#44; con una disminuci&#243;n de la edad media&#44; una reducci&#243;n de la mortalidad global&#44; un mayor n&#250;mero de pacientes quir&#250;rgicos y programados y que alteraban el <span class="elsevierStyleItalic">case-mix</span> &#40;por categor&#237;as diagn&#243;sticas&#41;&#44; incrementando el n&#250;mero de pacientes traum&#225;ticos y neurol&#243;gicos y desplazando a otras categor&#237;as&#46; Tambi&#233;n se increment&#243; la estancia media en UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al retirar a los pacientes neuroquir&#250;rgicos&#44; es interesante observar que la serie de 2001 se asemeja m&#225;s a la 1999-2000&#44; pero aparecen diferencias en el n&#250;mero de los pacientes respiratorios &#40;con significaci&#243;n estad&#237;stica&#41;&#44; un incremento de los traum&#225;ticos y de los quir&#250;rgicos&#44; as&#237; como aumento en la estancia&#46; Los problemas en la asignaci&#243;n de camas &#40;con m&#225;s problemas para tener camas libres en nuestra UCI&#41; motivaron durante el a&#241;o 2001 que pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#59; el subgrupo m&#225;s numeroso dentro de los pacientes respiratorios&#44; que precisaban apoyo con ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva&#41; fueran atendidos en otras &#225;reas del hospital &#40;urgencias&#44; planta de respiratorio&#41;&#44; lo que modifica las proporciones por grupos diagn&#243;sticos&#46; Se pas&#243; de 60-70 pacientes en el per&#237;odo 1999-2000 a 36 en el a&#241;o 2001&#46; Otros grupos de pacientes&#44; como los que presentaban enfermedad coronaria &#40;no incluidos en este estudio&#41;&#44; tambi&#233;n sufrieron este desplazamiento con cierta restricci&#243;n para su posible ingreso&#44; ya que la necesidad de disponer de 2 camas m&#225;s de las previstas supon&#237;a utilizar las de la unidad coronaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La estancia tambi&#233;n es m&#225;s prolongada&#44; lo que es una expresi&#243;n de esta variaci&#243;n en el <span class="elsevierStyleItalic"> case-mix</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Modificaci&#243;n en los sistemas de predicci&#243;n de mortalidad</p><p class="elsevierStylePara"> Apreciamos en todo el grupo de estudio que los sistemas de predicci&#243;n de mortalidad determinaban valores esperados por debajo de los observados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La disminuci&#243;n de la mortalidad global&#44; el aumento de los pacientes programados y el incremento de los pacientes m&#225;s j&#243;venes ya indicaban una mejor&#237;a de los resultados obtenidos en la valoraci&#243;n de los sistemas de predicci&#243;n de mortalidad en sus propiedades de discriminaci&#243;n y calibraci&#243;n &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n09-13055512tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En la figura 2 se muestra esta mejor&#237;a gr&#225;ficamente en el sistema APACHE II&#44; con un mayor ABC y una curva de calibraci&#243;n m&#225;s pr&#243;xima a la diagonal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n09-13055512tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Gr&#225;ficos correspondientes al sistema APACHE II&#46; A&#58; Curva ROC&#46; B&#58; Curva de calibraci&#243;n&#46; La l&#237;nea continua expresa los resultados de la serie de los a&#241;os 1999-2000 y la l&#237;nea de puntos los del a&#241;o 2001&#46; Podemos observar la mejor&#237;a tanto en la curva de calibraci&#243;n como en la curva ROC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">La incorporaci&#243;n de la neurocirug&#237;a ha supuesto un gran &#34;impacto&#34; en nuestra UCI&#46; Part&#237;amos de una UCI con una gran mortalidad y larga estancia &#40;atribuida en parte al bajo n&#250;mero de afecciones programadas&#41;<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Los resultados muestran que estos pacientes han modificado de forma importante el <span class="elsevierStyleItalic">case-mix</span> y han acercado nuestra unidad a una mayor polivalencia&#44; pero tambi&#233;n han desplazado a otras enfermedades&#46; El n&#250;mero de 80 pacientes neuroquir&#250;rgicos est&#225; m&#225;s de acuerdo con las previsiones derivadas del n&#250;mero de casos trasladados durante los a&#241;os anteriores que con nuestra poblaci&#243;n dependiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con referencia a los pacientes neurotraum&#225;ticos&#44; al comparar nuestra serie con la publicada por el European Brain Injury Consortium &#40;que tambi&#233;n incluye a pacientes espa&#241;oles&#41; y con la andaluza del proyecto GITAN se observa que tanto el tipo de paciente&#44; como la edad&#44; el sexo&#44; la gravedad&#44; el grado de control de la PIC o la ventilaci&#243;n mec&#225;nica no se alejan de sus resultados<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mejor&#237;a en los resultados de los sistemas de predicci&#243;n&#44; tanto en sus propiedades de discriminaci&#243;n como de calibraci&#243;n&#44; refleja la similitud de nuestras series con las utilizadas para el desarrollo de los modelos originales al incorporar a este tipo de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El esfuerzo que una UCI concreta se plantea ante este reto no s&#243;lo va dirigido a establecer unas previsiones&#44; sino tambi&#233;n a prepararse para la correcta asistencia de estos pacientes&#46; La gran colaboraci&#243;n de nuestros neurocirujanos&#44; la divulgaci&#243;n en los &#250;ltimos 5 a&#241;os de gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; publicadas tanto en Estados Unidos<span class="elsevierStyleSup">19</span> como en Europa<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; la presencia de las revisiones sistem&#225;ticas de los problemas de manejo de estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">20-22</span> y la colaboraci&#243;n &#40;formaci&#243;n&#44; casos concretos&#44; etc&#46;&#41; de nuestros centros de referencia han sido nuestras principales herramientas para afrontar el reto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Siguiendo con el an&#225;lisis de nuestros resultados&#44; un problema es la estancia prolongada&#44; tanto en general como&#44; sobre todo&#44; en los pacientes neurotraum&#225;ticos&#46; Esto abre el debate&#44; que en parte ya estaba previsto&#44; sobre la necesidad de unidades de alta dependencia &#40;concepto cl&#225;sico de unidades de intermedios&#41; para conseguir aliviar la UCI en la fase final del ingreso de estos pacientes&#44; que ya no necesitan todo nuestro apoyo pero siguen precisando m&#225;s cuidados que los proporcionados en una planta convencional&#59; son&#44; por tanto&#44; pacientes que cumplen los criterios de inclusi&#243;n&#44; de acuerdo con las gu&#237;as de actuaci&#243;n&#44; a este otro tipo de unidad<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La repercusi&#243;n no s&#243;lo se aprecia en la UCI&#46; Otros servicios tambi&#233;n se han visto afectados&#46; Por ejemplo&#44; hemos doblado el n&#250;mero de exploraciones radiol&#243;gicas &#40;TC craneales&#41; y el servicio de rehabilitaci&#243;n ha multiplicado por tres las horas de presencia en nuestra unidad&#46; Tambi&#233;n hay que rese&#241;ar que hemos pasado de una media anual de 1-2 donaciones de &#243;rganos a tener 6 este &#250;ltimo a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El desplazamiento de otras enfermedades&#44; como las respiratorias y coronarias&#44; ha repercutido en un incremento de la presi&#243;n asistencial en otras &#225;reas hospitalarias&#44; fundamentalmente en el &#225;rea de urgencias&#44; y ha supuesto un aumento del n&#250;mero de traslados a otros centros hospitalarios de nuestra &#225;rea sanitaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las limitaciones de nuestro trabajo incluyen dos aspectos&#46; Primero&#44; la serie que hemos analizado es peque&#241;a &#40;por las caracter&#237;sticas de nuestra UCI y hospital&#41; y&#44; segundo&#44; la evaluaci&#243;n de los pacientes no s&#243;lo debe basarse en su supervivencia&#44; sino que deber&#225;n tenerse en cuentra otros desenlaces &#40;la valoraci&#243;n de discapacidades&#44; estados vegetativos persistentes&#44; etc&#46;&#41;&#46; Esto nos obligar&#225; a realizar un seguimiento posterior&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tampoco hay que olvidar que la atenci&#243;n de estos pacientes no comienza en el hospital&#44; ya que la colaboraci&#243;n y participaci&#243;n de los niveles prehospitalarios &#40;en nuestro caso el Sistema de Emergencias M&#233;dicas&#44; SEM&#41; ha sido tambi&#233;n un hecho fundamental<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Todas las consideraciones de este primer a&#241;o&#44; tanto las referidas a las previsiones como a las posibilidades de seguimiento&#44; deben guardarse y analizarse&#44; y se convierte en la verdadera aportaci&#243;n de nuestro estudio&#46; La interacci&#243;n con la Administraci&#243;n debe partir de la base de que estos programas de incorporaci&#243;n deben ser din&#225;micos &#40;deben adaptarse y no hacer previsiones est&#225;ticas&#41; y que los par&#225;metros de valoraci&#243;n no est&#225;n especificados&#44; ya que este hecho&#44; como ya hemos referido&#44; no es habitual en nuestro entorno&#46; Existen algunos ejemplos&#44; en otros pa&#237;ses&#44; donde la llamada a estas consideraciones a los gestores de la sanidad se convierte en una lamentaci&#243;n o una llamada de socorro<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Todo este an&#225;lisis y sus repercusiones s&#243;lo pueden llevarse a cabo si las unidades poseen la capacidad de recoger todos los datos al disponer de bases de datos dirigidas a estos aspectos&#44; y con la posibilidad de relacionar y adaptarse a todo tipo de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Nuestro proceso de adaptaci&#243;n no ha finalizado todav&#237;a&#46; La incorporaci&#243;n de este proceso patol&#243;gico no s&#243;lo a&#241;ade un nuevo tipo de paciente sino que&#44; como hemos observado en nuestra UCI&#44; tambi&#233;n distorsiona y modifica la atenci&#243;n de otros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La valoraci&#243;n de esta integraci&#243;n es positiva&#44; tanto por la posibilidad de proporcionar una atenci&#243;n m&#225;s global como por el reto que supone&#44; el cual debe ser afrontado con optimismo&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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