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Comprende un elevado n&#250;mero de complejas interacciones entre los componentes de la sangre y las paredes de los vasos sangu&#237;neos&#46; En esquema las podr&#237;amos reunir en 5 grupos diferentes cuya activaci&#243;n presenta&#44; en ocasiones&#44; fases comunes&#46; &#201;stas son&#58; una vasoconstricci&#243;n local&#44; las reacciones de adhesi&#243;n y liberaci&#243;n plaquetaria&#44; la formaci&#243;n de fibrina y la subsiguiente estabilizaci&#243;n del trombo plaquetario y&#44; finalmente&#44; la eliminaci&#243;n de este trombo por medio de los mecanismos fibrinol&#237;ticos<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El trombo plaquetario es capaz de detener las hemorragias que se producen en los capilares y las peque&#241;as v&#233;nulas&#59; sin embargo&#44; en caso de vasos de mayor calibre o con una presi&#243;n intravascular alta&#44; como en el &#225;rbol arterial&#44; la firmeza de dicho trombo es insuficiente para detener la hemorragia&#46; En estos casos&#44; las plaquetas deben ser estabilizadas con una malla de fibrina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La trombina es la responsable de la transformaci&#243;n del fibrin&#243;geno soluble en fibrina insoluble&#44; que polimerizar&#225; y formar&#225; la malla necesaria para la estabilizaci&#243;n del trombo plaquetario&#46; La formaci&#243;n de trombina es el punto final de una serie de reacciones enzim&#225;ticas&#44; en las cuales una proenzima es convertida en enzima activa que&#44; a su vez&#44; activar&#225; otra proenzima&#46; Este modelo de activaci&#243;n se ha descrito como &#34;en cascada&#34; y constituye el eje central de la coagulaci&#243;n de la sangre&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La principal funci&#243;n de la fibrina es contribuir al taponamiento de la lesi&#243;n a trav&#233;s de la cual sangra un vaso&#46; Sin embargo&#44; tan pronto como el objetivo se consigue&#44; deben existir mecanismos que limiten su formaci&#243;n&#46; Si estos mecanismos no funcionan adecuadamente aparece el riesgo de trombosis &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n09-13055516tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Situaci&#243;n procoagulante en la tromb&#243;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El sistema fibrinol&#237;tico es el encargado de eliminar la fibrina del lecho vascular&#44; adem&#225;s de intervenir en otros importantes fen&#243;menos biol&#243;gicos&#46; La lisis de un trombo se inicia cuando el activador del plasmin&#243;geno tisular &#40;t-PA&#41; es liberado por el endotelio&#46; Un factor que activa su liberaci&#243;n es la estasis proximal a la trombosis de los vasos&#46; Para que el t-PA liberado sea activo es necesario que se fije a la fibrina del trombo&#46; Posteriormente&#44; el t-PA actuar&#225; sobre el plasmin&#243;geno&#44; convirti&#233;ndolo en plasmina que digerir&#225; la fibrina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Este proceso localizado en el trombo est&#225; sujeto a una estrecha regulaci&#243;n&#46; La potencia del sistema coagulativo y la existencia en el mismo de mecanismos de retroalimentaci&#243;n aseguran la eficacia hemost&#225;tica&#44; pero tambi&#233;n conllevan el riesgo de activaci&#243;n m&#225;s all&#225; de las necesidades de &#233;sta&#44; dando lugar al fen&#243;meno tromb&#243;tico&#46; Esto hace necesaria la existencia de mecanismos biol&#243;gicos que limiten y modulen dicha activaci&#243;n&#44; la ausencia de los cuales ser&#237;a incompatible con la vida<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Por otra parte&#44; el sistema fibrinol&#237;tico&#44; que act&#250;a como regulador del sistema coagulativo eliminando la fibrina innecesaria para la hemostasia&#44; precisa&#44; a su vez&#44; de un sistema de control que evite su activaci&#243;n excesiva y&#44; con ella&#44; la hemorragia<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En s&#237;ntesis&#44; los recientes avances en el conocimiento de la coagulaci&#243;n sangu&#237;nea no han permitido establecer qu&#233; aspectos son incorrectos en el modelo cl&#225;sico de la activaci&#243;n de la coagulaci&#243;n en &#34;cascada&#34;&#44; con 2 v&#237;as&#44; extr&#237;nseca e intr&#237;nseca&#44; que convergen en el factor X&#46; Sin embargo&#44; aunque esto en realidad nunca ha tenido una repercusi&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; hoy d&#237;a parece demostrado el papel central del factor VII como iniciador de la coagulaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> al formar un complejo con el factor tisular &#40;FT&#41;&#44; con lo que se establece la activaci&#243;n&#44; tanto del factor X como del factor IX<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Obviamente&#44; la sospecha cl&#237;nica es evidente cuando existe un sangrado activo &#40;&#250;lcera&#44; gastrointestinal&#44; traumatismo&#41;&#44; pero a menudo el sangrado es m&#237;nimo o las modificaciones de la coagulaci&#243;n se evidencian por las alteraciones de las pruebas de laboratorio&#44; y su relevancia cl&#237;nica es cuestionable<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; la incidencia de sangrado grave e incontrolado con escasas o nulas alteraciones de la coagulaci&#243;n no es desde&#241;able en nuestros pacientes&#44; tanto en el momento del ingreso como en el curso evolutivo&#44; y se ha descrito una incidencia de hemorragia de hasta el 40&#37; en los pacientes traum&#225;ticos que fallecen&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Revisaremos el pro y el contra de la terapia prohemost&#225;tica disponible y destacaremos los resultados con an&#225;logos de la lisina&#44; de la desmopresina y del factor VII recombinante activado &#40;rFVIIa&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">ALTERACIONES DE LA COAGULACI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara"> Tras la agresi&#243;n se desencadena una serie de respuestas org&#225;nicas programadas que tienden a limitar el cuadro inflamatorio&#46; La p&#233;rdida de control local induce una respuesta inflamatoria generalizada&#44; r&#225;pida y ampliada&#44; controlada humoral y celularmente &#40;complemento&#44; cininas&#44; coagulaci&#243;n y cascada fibrinol&#237;tica&#41; y desencadenada por activaci&#243;n conjunta de los fagocitos y las c&#233;lulas endoteliales&#46; Si esta respuesta inflamatoria no es adecuadamente modulada&#44; se origina un s&#237;ndrome de respuesta inflamatoria sist&#233;mica &#40;SIRS&#41;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> B&#225;sicamente&#44; lo que ocurre y se ha demostrado de manera amplia en modelos animales con cuadros cl&#237;nicos inducidos que caracterizan las diversas fases de la sepsis seg&#250;n las definiciones de la ACCP&#47;SCCM&#44; es que existe una rotura del equilibrio hemost&#225;tico en sentido protromb&#243;tico&#46; Esta rotura est&#225; mediada por una serie de alteraciones que se producen en la compleja red de citocinas&#44; mol&#233;culas necesarias para garantizar la capacidad de respuesta del organismo ante las agresiones externas&#44; pero que a las concentraciones no fisiol&#243;gicas en las que aparecen en estos cuadros son capaces de generar una serie de mecanismos que contribuir&#225;n no s&#243;lo a la generaci&#243;n de fibrina&#44; sino a una respuesta inflamatoria desmedida<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; La consecuencia es la formaci&#243;n de fibrina &#40;la situaci&#243;n cl&#237;nica m&#225;s extrema ser&#237;a la coagulaci&#243;n intravascular diseminada &#91;CID&#93;&#41;&#44; que se deposita en la microcirculaci&#243;n de diversos &#243;rganos y contribuye as&#237; a la presentaci&#243;n del s&#237;ndrome de disfunci&#243;n multiorg&#225;nica&#46; La fibrinolisis&#44; todav&#237;a eficaz en una fase precoz&#44; se inhibe progresivamente&#44; lo que agrava el desequilibrio y favorece la formaci&#243;n de microtrombos<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Incluso la anticoagulaci&#243;n end&#243;gena&#44; constituida por la antitrombina III &#40;AT-III&#41; y por el sistema prote&#237;na C-prote&#237;na S &#40;PC-PS&#41;&#44; experimenta una inhibici&#243;n progresiva debida al consumo excesivo&#46; Adem&#225;s&#44; hay una inhibici&#243;n de la formaci&#243;n de glucosaminoglucanos end&#243;genos y&#44; por tanto&#44; de la formaci&#243;n de complejos trombina-antitrombina &#40;TAT&#41; en cuanto que la noxa &#40;endotoxina&#41; inhibe la trombomodulina &#40;activador de la PC&#41; y estimula la C4bBP &#40;prote&#237;na de fase aguda que se une a la PS y la inactiva&#41;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Adem&#225;s&#44; hay que tener en cuenta el importante papel de las citocinas proinflamatorias &#40;factor de necrosis tumoral &#91;FNT&#93;&#44; que es el principal responsable de la inhibici&#243;n de la fibrinolisis<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; e interleucinas &#40;JL&#41; 1 y 6&#44; que median los trastornos de la coagulaci&#243;n&#41; que&#44; como veremos m&#225;s adelante&#44; intervienen en la activaci&#243;n de la coagulaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Asimismo&#44; la trombocitopenia es una coagulopat&#237;a frecuente en los pacientes cr&#237;ticos cuyo mecanismo es la producci&#243;n de hemofagocitosis por agregaci&#243;n sist&#233;mica y&#44; en consecuencia&#44; por consumo<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque este mecanismo es extrapolable&#44; en un grado m&#225;s o menos intenso de activaci&#243;n de la coagulaci&#243;n&#44; a los distintos s&#237;ndromes que determinan el espectro de paciente cr&#237;tico&#44; la alteraci&#243;n hemost&#225;tica mejor conocida es la CID secundaria a la sepsis&#44; en la que la activaci&#243;n de la coagulaci&#243;n se produce a trav&#233;s de la v&#237;a extr&#237;nseca al unirse el factor tisular &#40;FT&#41; a su cofactor&#44; el factor VII &#40;a&#41;<span class="elsevierStyleSup">14-16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">EL FT est&#225; presente en la membrana plasm&#225;tica de diversos tipos celulares&#44; aunque en circunstancias normales no se expresa en los monocitos y en las c&#233;lulas del endotelio&#46; Sin embargo&#44; su expresi&#243;n en estas c&#233;lulas puede ser inducida&#44; durante el curso de una infecci&#243;n&#44; por endotoxinas bacterianas y citocinas&#44; como el FNT<span class="elsevierStyleSup">17-19</span>&#46; Una vez expuesto en la cara externa de la membrana plasm&#225;tica&#44; el FT inicia una actividad procoagulante localizada que puede dar lugar&#44; en &#250;ltimo t&#233;rmino&#44; a la formaci&#243;n de un co&#225;gulo<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El FT es una glucoprote&#237;na de membrana que activa el inicio de la cascada de las serinproteasas del proceso de la coagulaci&#243;n&#46; Una vez expuesto en la superficie celular&#44; el FT act&#250;a como receptor de alta afinidad del factor VII del plasma&#46; El complejo formado por el FT y el factor VII&#44; bien en forma de cim&#243;geno o en forma activada &#40;FVIIa&#41;&#44; o sea&#44; FT-FVII o FT-FVIIa por la uni&#243;n al receptor&#44; activa al factor X&#44; tanto directamente como mediante la activaci&#243;n del factor IX&#46; El factor Xa es el componente activo del complejo de la protrombinasa &#40;Xa-Va&#41; que convierte la protrombina en trombina &#40;IIa&#41;&#44; que es la que participa en los procesos de activaci&#243;n plaquetaria&#46; &#201;stos culminan en la formaci&#243;n de un trombo plaquetario y promueven la transformaci&#243;n del fibrin&#243;geno en una malla de fibrina polimerizada que estabiliza dicho trombo<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El gen <span class="elsevierStyleItalic">FT</span> humano se localiza en la posici&#243;n p21-22 del cromosoma 1&#44; donde ocupa un total de 12&#44;4 kb organizadas en 6 exones y 5 intrones<span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span>&#46; La prote&#237;na originada est&#225; constituida por 3 dominios&#58; una peque&#241;a regi&#243;n intracitoplasm&#225;tica&#44; una zona hidr&#243;foba de anclaje en la membrana celular y una regi&#243;n hidr&#243;fila de mayor tama&#241;o orientada hacia el exterior de la c&#233;lula<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; El FT pertenece a la familia de los receptores de las citocinas y muestra una mayor semejanza con los receptores tipo II&#44; como los del interfer&#243;n alfa y gamma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En condiciones normales&#44; el FT est&#225; presente en algunas c&#233;lulas pero ausente en muchas otras&#46; En general&#44; en los tejidos humanos se distribuye a modo de envoltura del organismo frente al exterior<span class="elsevierStyleSup">24</span> y es m&#225;s abundante en la epidermis que en la dermis&#46; En el tracto digestivo&#44; tanto en la mucosa como en la capa muscular&#44; tambi&#233;n existe una elevada expresi&#243;n de FT&#44; al igual que en el pulm&#243;n&#44; el sistema nervioso central &#40;SNC&#41; y el miocardio<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El FT no se expresa normalmente en la pared vascular&#44; a excepci&#243;n de una expresi&#243;n moderada en la adventicia &#40;este patr&#243;n evita la activaci&#243;n espont&#225;nea de la coagulaci&#243;n en el espacio intravascular y previene hemorragias que puedan suceder tras una lesi&#243;n vascular&#41;<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; tanto en los monocitos como en las propias c&#233;lulas endoteliales&#44; la expresi&#243;n del FT puede ser inducida por la exposici&#243;n a endotoxinas bacterianas&#44; &#233;steres de forbol&#44; lectinas&#44; factores de crecimiento y mediadores celulares de la respuesta inmunol&#243;gica &#40;linfocitos T&#41;<span class="elsevierStyleSup">17-19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De todas maneras&#44; la presencia de FT en la superficie celular no basta para que act&#250;e como inductor de la coagulaci&#243;n&#44; ya que es necesario que se produzca una remodelaci&#243;n de la bicapa lip&#237;dica de la membrana plasm&#225;tica que propicia la uni&#243;n de la regi&#243;n hidr&#243;foba de la glucoprote&#237;na a residuos lip&#237;dicos de fosfatidilcolina y fosfatidilserina<span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span>&#59; y es que el FT en presencia de fosfol&#237;pidos aumenta espectacularmente su afinidad por el FVII &#40;a&#41;&#44; dando lugar a la formaci&#243;n de complejos estables FT-FVII &#40;a&#41; sobre la superficie fosfolip&#237;dica<span class="elsevierStyleSup">20&#44;24&#44;26</span> que resultan mucho m&#225;s eficaces que la forma libre de FVII en la activaci&#243;n de los factores IX y X de la coagulaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">27-29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hoy d&#237;a se cree que los dep&#243;sitos de fibrina son consecuencia de la activaci&#243;n de la coagulaci&#243;n&#44; mediada por la uni&#243;n del FT al FVIIa&#44; y de la disfunci&#243;n del sistema anticoagulante&#44; manifestada por la disminuci&#243;n de los valores de AT-III&#44; prote&#237;na C y prote&#237;na S&#46; Adem&#225;s&#44; la deposici&#243;n de fibrina puede verse favorecida por la inhibici&#243;n&#44; en primera instancia&#44; del sistema fibrinol&#237;tico&#44; que se manifiesta por un aumento de las concentraciones del inhibidor del activador tisular del plasmin&#243;geno &#40;PAI&#41;&#44; aunque en una segunda fase&#44; el sistema fibrinol&#237;tico puede resultar activado y dar lugar tambi&#233;n a complicaciones hemorr&#225;gicas<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Obviamente&#44; tambi&#233;n existe un mecanismo de control de esta activaci&#243;n de la coagulaci&#243;n&#44; el inhibidor plasm&#225;tico del FT &#40;IPFT&#41;&#44; que es producido por las c&#233;lulas endoteliales y los megacariocitos y que&#44; al unirse al complejo FT-FVIIa&#44; inactiva su acci&#243;n catal&#237;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La progresi&#243;n de la activaci&#243;n de la coagulaci&#243;n tras la formaci&#243;n del complejo FT-FVIIa depende fundamentalmente de la capacidad de los inhibidores naturales de la coagulaci&#243;n&#44; AT-III&#44; PC y PS&#44; cuyas concentraciones son bajas y el grado de reducci&#243;n esta &#237;ntimamente relacionado con el pron&#243;stico del s&#237;ndrome<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los procesos s&#233;pticos&#44; el sistema de coagulaci&#243;n y las plaquetas est&#225;n fuertemente activados&#44; tanto en los cuadros complicados como en los no complicados&#44; si bien en los segundos se objetiva un descenso del factor XII&#44; mientras que en los primeros hay depleci&#243;n de todos los factores de la coagulaci&#243;n&#44; consumo de plaquetas y prolongaci&#243;n de los tests globales de la coagulaci&#243;n&#44; lo que indica una coagulopat&#237;a de consumo<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Adem&#225;s del mecanismo fisiopatol&#243;gico ampliamente documentado de activaci&#243;n de la v&#237;a extr&#237;nseca de la coagulaci&#243;n&#44; debemos considerar que&#44; en presencia de proliferaci&#243;n y activaci&#243;n de monocitos y macr&#243;fagos que destruyen las c&#233;lulas hematopoy&#233;ticas&#44; se produce hemofagocitosis&#46; &#201;sta ser&#237;a responsable de la trombopenia que observamos con frecuencia en los pacientes cr&#237;ticos&#44; especialmente en los s&#233;pticos&#44; que no est&#225; determinada por factores como CID&#44; hemorragias y transfusiones&#44; terapias &#40;incluida la heparina&#41; y&#47;o enfermedades sangu&#237;neas&#46; En la g&#233;nesis de esta hemofagocitosis desempe&#241;a un papel muy importante&#44; junto con las citocinas inflamatorias&#44; el factor estimulante de colonias de macr&#243;fagos &#40;M-SCF&#41;<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; en los pacientes cr&#237;ticos existe un desequilibrio o desregulaci&#243;n entre las actividades procoagulantes y las anticoagulantes&#46; El endotelio vascular&#44; en condiciones normales&#44; regula la formaci&#243;n del co&#225;gulo y su lisis&#46; Sus funciones pueden estar alteradas por la exposici&#243;n a agentes infecciosos&#44; a toxinas o a mediadores inflamatorios&#44; como la endotoxina bacteriana&#44; los componentes del complemento&#44; la IL-1&#44; el FNT o las proteasas granulocitarias<span class="elsevierStyleSup">17&#44;24</span>&#46; El endotelio lesionado o estimulado manifiesta funciones procoagulantes&#58; puede expresar FT<span class="elsevierStyleSup">33</span> &#40;que se expresa constitutivamente en tejidos que no est&#225;n expuestos a la sangre&#44; como la adventicia de los vasos sangu&#237;neos&#44; la piel&#44; el tejido nervioso&#44; el glom&#233;rulo renal&#44; el l&#237;quido amni&#243;tico&#44; etc&#46;&#41;&#44; disminuir la trombomodulina&#44; liberar el PAI&#44; el factor activador de las plaquetas&#44; la endotelina y el factor von Willebrand y disminuir la s&#237;ntesis de &#243;xido n&#237;trico<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; La exposici&#243;n del subendotelio a la sangre produce adhesi&#243;n y agregaci&#243;n plaquetaria&#44; as&#237; como la puesta en marcha de los mecanismos de coagulaci&#243;n&#46; La endotoxina incrementa la adhesi&#243;n de granulocitos y monocitos al endotelio capilar y causa una lesi&#243;n endotelial difusa&#44; mediada por IL-1 y FNT<span class="elsevierStyleSup">17&#44;24&#44;35</span>&#46; Probablemente&#44; la expresi&#243;n del FT en los monocitos es decisiva para desencadenar una activaci&#243;n del sistema de la coagulaci&#243;n&#46; La prevalencia de las actividades procoagulantes finalmente causar&#225; la conversi&#243;n del fibrin&#243;geno en mon&#243;meros de fibrina y la formaci&#243;n de fibrina soluble&#46; &#201;sta puede eliminarse de la circulaci&#243;n o ser lisada por la acci&#243;n del sistema fibrinol&#237;tico activado&#46; Sin embargo&#44; la fibrina soluble puede quedar confinada en determinadas &#225;reas y su polimerizaci&#243;n puede ser mediada por la lesi&#243;n endotelial o por reacciones vasomotoras&#44; a&#250;n poco clarificadas&#46; La fibrina soluble y los trombos microvasculares pueden ser lisados por el sistema fibrinol&#237;tico si las actividades fibrinol&#237;ticas est&#225;n suprarreguladas&#59; sin embargo&#44; si est&#225;n inhibidas&#44; los microtrombos ricos en fibrina pueden persistir&#44; lo que resulta en una lesi&#243;n endotelial&#44; una lesi&#243;n h&#237;stica y&#44; finalmente&#44; en insuficiencia org&#225;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Kauffman et al profundizaron en esta idea y llevaron a cabo autopsias muy detalladas a 16 pacientes fallecidos a causa de un traumatismo craneoencef&#225;lico grave y afectados de coagulaci&#243;n intravascular diseminada biol&#243;gica y disfunci&#243;n multiorg&#225;nica&#44; con el objeto de hallar microtrombos diseminados<span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span>&#46; A pesar de que la necroscopia sistem&#225;tica no revel&#243; la presencia de lesiones sugestivas de CID en estos pacientes&#44; un minucioso examen posterior demostr&#243; la presencia de microtrombos en el 88&#37; de los cad&#225;veres &#40;fundamentalmente localizados en el cerebro&#44; el pulm&#243;n y el h&#237;gado&#41; y petequias en la superficie cerebral en 10 de 16 pacientes&#46; Con estos datos&#44; los autores demostraron que la correlaci&#243;n anatomopatol&#243;gica de CID respecto a los datos cl&#237;nicos era muy superior a la que se supon&#237;a hasta ese momento&#44; que la prevalencia de CID era mayor de la esperada en pacientes fallecidos por traumatismo craneoencef&#225;lico y que la microtrombosis diseminada con disfunci&#243;n multiorg&#225;nica concomitante era la causa de estas muertes&#44; superando a los fen&#243;menos hemorr&#225;gicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#191;QU&#201; PRUEBAS DIAGN&#211;STICAS EMPLEAMOS PARA DETECTAR ALTERACIONES DE LA COAGULACI&#211;N Y CU&#193;NDO LAS REALIZAMOS&#63;</p><p class="elsevierStylePara"> Como ya hemos mencionado con anterioridad&#44; un serio problema para interpretar la prevalencia de coagulopat&#237;a en los pacientes cr&#237;ticos se deriva de los diferentes criterios diagn&#243;sticos utilizados en los distintos trabajos que analizan este tema&#44; sin que se cite claramente ninguna gradaci&#243;n &#40;activaci&#243;n de la coagulaci&#243;n&#44; CID y CID cl&#237;nica&#41; ni se definan los par&#225;metros de la coagulaci&#243;n con un mayor poder predictivo ni el momento del cuadro en que deben ser analizados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La revisi&#243;n de la bibliograf&#237;a hace que podamos considerar como pruebas de laboratorio <span class="elsevierStyleItalic">princeps</span> los siguientes par&#225;metros&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Concentraci&#243;n de ant&#237;geno de FT&#44; que realmente est&#225; midiendo la concentraci&#243;n de FT capaz de activar la v&#237;a extr&#237;nseca de la coagulaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Fragmento 1 &#43; 2 de protrombina&#44; que mide indirectamente el grado de formaci&#243;n de trombina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Complejo TAT&#44; que indica la inhibici&#243;n de la trombina por parte de la AT-III&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Fibrinop&#233;ptido A&#44; que es un p&#233;ptido que se desprende del fibrin&#243;geno durante su transformaci&#243;n en fibrina y que indica la formaci&#243;n de trombina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; D&#237;meros d &#40;DD&#41;&#44; indicativos de fibrinolisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; AT-III&#44; que es un anticoagulante end&#243;geno inhibidor de la trombina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Algunos autores<span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span> han considerado CID cl&#237;nica cuando los pacientes presentaban cifras de fibrin&#243;geno inferiores a 130 mg&#47;dl y PDF superiores a 40 ng&#47;ml&#44; mientras que otros utilizan complicados algoritmos diagn&#243;sticos que incluyen hasta 6 par&#225;metros<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Nossel et al<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#44; en un estudio realizado tras la inducci&#243;n de abortos en embarazadas y seg&#250;n la experiencia cl&#237;nica del tratamiento de pacientes con CID&#44; establecen varios estadios&#58; estadio I&#44; caracterizado por valores elevados de productos de degradaci&#243;n del fibrin&#243;geno &#40;PDF&#41; o DD&#59; estadio II&#44; definido por la prolongaci&#243;n del TP o del TTPa&#44; o por un descenso del 50&#37; del valor de base del fibrin&#243;geno&#46; En la fase final&#44; los pacientes presentan hipofibrinogenemia &#40;&#60; 100 mg&#47;dl&#41; y trombocitopenia&#46; En estos pacientes tambi&#233;n se observan concentraciones disminuidas de antitrombina III&#44; plasmin&#243;geno y &#945;2-antiplasmina&#46; Los fen&#243;menos hemorr&#225;gicos o de trombosis pueden ocurrir en cualquier estadio&#46; El estadio III de la CID se acompa&#241;a de una mortalidad muy elevada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los cambios m&#225;s tempranos detectados en los controles anal&#237;ticos sistem&#225;ticos de la coagulaci&#243;n son los valores elevados del complejo plasmina-PDF o DD&#46; Un valor elevado de los DD es un marcador m&#225;s sensible y espec&#237;fico de la degradaci&#243;n de la fibrina que la determinaci&#243;n de los PDF&#46; Algunos investigadores han recomendado determinar ambos&#44; los PDF y los DD&#44; para realizar el diagn&#243;stico de CID&#46; Greenberg et al<span class="elsevierStyleSup">43</span> hallaron una buena correlaci&#243;n entre ambas determinaciones&#46; En general&#44; no est&#225; indicado determinar los PDF en los pacientes con sospecha de CID&#44; lo que se reserva para los pacientes con una prueba negativa de DD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La medici&#243;n del DD determina la degradaci&#243;n de fibrina&#44; mientras que los PDF no permiten distinguir entre la degradaci&#243;n de fibrin&#243;geno y la de fibrina&#46; Adem&#225;s&#44; la determinaci&#243;n de PDF requiere unos tubos especiales para recoger la muestra&#44; y existen resultados falsos positivos producidos por la heparina y otros factores que inhiben la formaci&#243;n de la fibrina en el plasma del paciente&#46; La determinaci&#243;n de los DD se puede realizar sin la necesidad de utilizar tubos especiales&#44; gracias a una t&#233;cnica de anticuerpos monoclonales&#46; En contraste&#44; la determinaci&#243;n de PDF actuales se basa en t&#233;cnicas de anticuerpos policlonales&#44; tanto tanto al fibrin&#243;geno como a los fragmentos D&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio de Greenberg et al<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#44; los valores de DD superiores a 10 ng&#47;ml con frecuencia est&#225;n asociados a hipofibrinogenemia &#40;&#60; 100 mg&#47;l&#41; y trombocitopenia&#46; La mayor&#237;a de los pacientes cr&#237;ticos tendr&#225;n valores de DD superiores a 1-2 &#956;g&#47;ml debido a que es un marcador sensible de la formaci&#243;n de fibrina intravascular&#46; Sin embargo&#44; hay que tener en cuenta las limitaciones de la determinaci&#243;n de DD&#44; ya que tienen una vida media de tan s&#243;lo 3&#44;5 h&#46; Actualmente se dispone de t&#233;cnicas de laboratorio para realizar determinaciones semicuantitativas de DD&#44; &#250;tiles en el diagn&#243;stico de la enfermedad tromboemb&#243;lica<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#44; que est&#225;n facilitando su determinaci&#243;n en los pacientes cr&#237;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La determinaci&#243;n del fragmento 1&#46;2 nos indica la actividad del complejo protrombinasa&#44; que puede ser un marcador fiable de la actividad de la coagulaci&#243;n&#46; La observaci&#243;n del fragmento 1&#46;2 en varios pacientes con sospecha de CID demostr&#243; que sus valores disminu&#237;an cuando la enfermedad de base mejoraba<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46; Los valores de DD a menudo permanec&#237;an elevados y disminu&#237;an m&#225;s lentamente que los valores del fragmento 1&#46;2&#44; lo que demuestra que la fibrinolisis puede continuar despu&#233;s de que la formaci&#243;n de fibrina haya sido inhibida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes afectados de CID presentan un aumento de los complejos trombina-factor Xa-antitrombina III&#44; as&#237; como una disminuci&#243;n de los valores plasm&#225;ticos de antitrombina III por su consumo y degradaci&#243;n por la elastasa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; hoy d&#237;a no existen pruebas de laboratorio f&#225;cilmente reproducibles para observar directamente la activaci&#243;n de la coagulaci&#243;n sangu&#237;nea<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; hecho que dificulta enormente tanto su diagn&#243;stico como su seguimiento&#59; no obstante&#44; parece claro que todos los par&#225;metros &#34;cl&#225;sicos&#34; &#40;alargamiento del tiempo de protrombina &#91;TP&#93; y tiempo de tromboplastina parcial activado &#91;TTPA&#93;&#44; descenso en el recuento de plaquetas y fibrin&#243;geno&#44; y aumento de PDF y DD&#41;&#44; que conducen al diagn&#243;stico son normales o s&#243;lo est&#225;n ligeramente alterados en las formas iniciales de activaci&#243;n de la coagulaci&#243;n&#59; en el diagn&#243;stico de las formas subcl&#237;nicas est&#225; especialmente indicado evaluar la TAT&#44; el fibrinop&#233;ptido A&#44; el fragmento 1 &#43; 2&#44; el DD&#44; el PDF y el complejo plasmina-antiplasmina &#40;PAP&#41;<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> As&#237;&#44; para diagnosticar una activaci&#243;n de la coagulaci&#243;n mediante par&#225;metros de laboratorio debemos encontrar datos que evidencien<span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> Una actividad procoagulante&#58; evaluada por elevaci&#243;n de fragmento 1 &#43; 2 de la protrombina&#44; del fibrinop&#233;ptido A&#44; del fibrinop&#233;ptido B&#44; del complejo TAT y del d&#237;mero D&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> Una actividad fibrinol&#237;tica&#58; evaluada por elevaci&#243;n del d&#237;mero D&#44; de los PDF&#44; de la plasmina y del complejo PAP&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span> El consumo de inhibidores&#58; evaluado por el descenso de los valores de AT-III&#44; de la &#945;2-antiplasmina&#44; del heparincofactor II&#44; de los valores de PC y PS y elevaci&#243;n de los complejos TAT y PAP&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4&#46;</span> Fallo org&#225;nico&#58; evaluado por elevaci&#243;n de LDH y de la creatinina&#44; y descenso del pH y de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para el diagn&#243;stico de activaci&#243;n de la coagulaci&#243;n es necesario encontrar una anormalidad de cada grupo &#40;I&#44; II&#44; III&#41; y dos del grupo IV&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Obviamente&#44; debemos encontrar una manera de clasificar&#44; de forma comparativa entre distintos centros&#44; los diferentes grados de activaci&#243;n de la coagulaci&#243;n&#44; y aunque no es f&#225;cil por falta de estudios&#44; el sistema de puntuaci&#243;n establecido por Bick &#40;1995&#41;&#44; conjuga los 4 grupos de test de laboratorio con par&#225;metros cl&#237;nicos y hemodin&#225;micos &#40;tabla 1&#41;&#46; Esto permite establecer una activaci&#243;n de la coagulaci&#243;n subcl&#237;nica o inapreciable &#40;<span class="elsevierStyleItalic">score</span> &#62; 90 puntos&#41;&#44; una activaci&#243;n discreta &#40;<span class="elsevierStyleItalic">score</span> 75-89&#41;&#44; una activaci&#243;n moderada &#40;<span class="elsevierStyleItalic">score</span> 50-74&#41; y grave &#40;<span class="elsevierStyleItalic">score</span> &#60; 49&#41;<span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n09-13055516tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Aunque poco introducidos en nuestro entorno&#44; tambi&#233;n deber&#237;amos considerar los criterios diagn&#243;sticos de CID propuestos por Aoki &#40;1988&#41; y aceptados por el Ministerio de Salud del Jap&#243;n &#40;tabla 2&#41;&#44; que aportan sencillez respecto a los de Bick aunque no son aplicables en neonatos&#44; embarazadas ni en la hepatitis fulminante&#46; Seg&#250;n estos criterios&#44; se considerar&#237;a la existencia de CID si la puntuaci&#243;n es &#8805; 7&#44; sospecha de CID si es igual a 6 y baja probabilidad de CID si es &#8804; 5&#44; con un <span class="elsevierStyleItalic">score</span> diferente si estamos ante pacientes con leucemia&#44; anemia apl&#225;sica o postratamiento con antineopl&#225;sicos &#40;se considera un <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de 0 en el recuento de plaquetas y en los s&#237;ntomas de hemorragia&#41;<span class="elsevierStyleSup">50-52</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n09-13055516tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">&#191;ES LA ALTERACI&#211;N DE LA COAGULACI&#211;N EN EL PACIENTE CR&#205;TICO UNA SITUACI&#211;N DEPENDIENTE&#63;</p><p class="elsevierStylePara">S&#237;ndrome de coagulaci&#243;n intravascular diseminada</p><p class="elsevierStylePara">No debe entenderse como un diagn&#243;stico cl&#237;nico&#44; sino como la expresi&#243;n cl&#237;nica m&#225;xima de la respuesta biol&#243;gica a un est&#237;mulo patol&#243;gico&#46; La activaci&#243;n persistente del sistema de la coagulaci&#243;n como consecuencia de una enfermedad de base produce un menor o mayor grado de coagulaci&#243;n intravascular diseminada&#44; que desaparecer&#225; una vez cese el est&#237;mulo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Como ya hemos comentado anteriormente&#44; la identificaci&#243;n de los factores que inducen una CID es esencial para plantear una estrategia terap&#233;utica adecuada&#44; y la lesi&#243;n vascular que estimula la activaci&#243;n del sistema de complemento y de los factores de la coagulaci&#243;n&#44; as&#237; como el contacto del TF con la sangre&#44; es el factor desencadenante principal&#46; La importancia de estos mecanismos no est&#225; bien definida debido a la dificultad para disponer de m&#233;todos para cuantificar su activaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La naturaleza din&#225;mica de los cambios de las prote&#237;nas de la coagulaci&#243;n en una CID ha sido extensamente descrita en un trabajo cl&#225;sico de Nossel et al<span class="elsevierStyleSup">42</span> tras la inducci&#243;n de abortos en embarazadas&#46; Cuando existe un est&#237;mulo que pone en marcha la formaci&#243;n de trombina&#44; mientras &#233;ste no cese la formaci&#243;n contin&#250;a existiendo una activaci&#243;n y un consumo de las prote&#237;nas de la coagulaci&#243;n&#44; y se forman dep&#243;sitos microvasculares de fibrina que el organismo trata de lisar generando plasmina&#46; &#201;sta causa una mayor degeneraci&#243;n de los factores V y VIII y de fibrin&#243;geno&#46; Las plaquetas se activan y su vida media se acorta por el proceso de coagulaci&#243;n&#46; Existir&#225; tambi&#233;n una degradaci&#243;n del fibrin&#243;geno y de la antitrombina III a causa de la elastasa liberada por los neutr&#243;filos durante la coagulaci&#243;n sangu&#237;nea&#46; En un intento por regular la formaci&#243;n de trombina tendr&#225;n lugar fen&#243;menos como los complejos formados por la trombina y el factor Xa con la antitrombina III y la reducci&#243;n de los valores circulantes de prote&#237;na C&#46; El resultado final ser&#225; una depleci&#243;n de la mayor&#237;a de las prote&#237;nas de la coagulaci&#243;n y de sus inhibidores&#44; as&#237; como una reducci&#243;n del n&#250;mero de plaquetas&#46; Con frecuencia&#44; este hecho produce graves problemas hemorr&#225;gicos y tromb&#243;ticos&#46; El grado de activaci&#243;n y consumo de las plaquetas&#44; las prote&#237;nas de la coagulaci&#243;n&#44; los inhibidores de la coagulaci&#243;n y la fibrinolisis depender&#225; de la intensidad y la duraci&#243;n del est&#237;mulo procoagulante<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Existen 2 cuadros cl&#237;nicos bien diferenciados como expresi&#243;n de una CID<span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span>&#46; El primero es una di&#225;tesis hemorr&#225;gica con petequias&#44; equimosis&#44; hematuria y hemorragia gingival&#44; gastrointestinal y del sistema nervioso central&#46; Es caracter&#237;stica la presencia de hipofibrinogenemia y trombocitopenia&#46; Sin embargo&#44; algunos pacientes presentan una inhibici&#243;n funcional plaquetaria m&#225;s profunda debido a la liberaci&#243;n del contenido de sus gr&#225;nulos y cuerpos densos&#46; La segunda forma de presentaci&#243;n de una CID es la trombosis&#46; En una CID aguda es frecuente observar complicaciones hemorr&#225;gicas y tromb&#243;ticas simult&#225;neamente<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">S&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo &#40;SDRA&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Es un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda progresiva que puede aparecer en pacientes con sepsis&#44; multitransfundidos&#44; politraumatizados&#44; con pancreatitis agudas postoperados&#44; etc&#46; La mortalidad global es superior al 50&#37;&#44; aunque depende de la etiolog&#237;a responsable<span class="elsevierStyleSup">56</span>&#46; En el SDRA existe un trastorno de la permeabilidad capilar pulmonar que ocasiona un paso de c&#233;lulas y prote&#237;nas al espacio alveolar debido a un proceso inflamatorio local en el que intervienen diversos factores celulares y humorales&#46; Los neutr&#243;filos y monocitos liberan enzimas&#44; citocinas y eicosanoides que lesionan el endotelio capilar pulmonar y aumentan la permeabilidad&#46; En la etiopatogenia intervienen las citocinas proinflamatorias IL-1 y FNT<span class="elsevierStyleSup">58-60</span> que&#44; como ya hemos mencionado&#44; favorecen una situaci&#243;n cl&#237;nica de shock&#44; edema pulmonar&#44; di&#225;tesis hemorr&#225;gica&#44; isquemia intestinal&#44; necrosis tubular renal&#44; hemorragia adrenal y muerte&#46; En este cuadro se produce una disregulaci&#243;n con activaci&#243;n del sistema de la coagulaci&#243;n&#59; tambi&#233;n se encuentra trombosis en la microcirculaci&#243;n y en ocasiones en vasos de mayor tama&#241;o<span class="elsevierStyleSup">32&#44;60</span>&#44; y en las determinaciones anal&#237;ticas se observan cifras elevadas de FT<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#44; del fragmento 1 &#43; 2 de la protrombina y de d&#237;mero D&#44; que se han relacionado con una mala evoluci&#243;n cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">63</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Estos microtrombos podr&#237;an ocluir los peque&#241;os vasos o causar agregaci&#243;n y adhesi&#243;n plaquetarias&#44; con la liberaci&#243;n concomitante de sustancias vasoconstrictoras&#44; como el tromboxano A<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleSup">64</span>&#46; Todo ello se sustenta en una base experimental s&#243;lida&#44; dado que se hallaron resultados similares en experimentos de microembolizaci&#243;n en animales&#44; fundamentalmente en perros<span class="elsevierStyleSup">65&#44;66</span>&#46; Diversos estudios previos habr&#237;an demostrado una estrecha relaci&#243;n entre los valores de PDF en diversas situaciones cl&#237;nicas y la aparici&#243;n de SDRA<span class="elsevierStyleSup">67-69</span>&#46; En otros trabajos se ha descrito un incremento de la capacidad procoagulante del l&#237;quido alveolar<span class="elsevierStyleSup">70</span> y un d&#233;ficit en la actividad fibrinol&#237;tica de este l&#237;quido<span class="elsevierStyleSup">72&#44;73</span>&#44; con ausencia de urocinasa &#40;habitual en esta localizaci&#243;n&#41; inhibida posiblemente por valores muy altos de su inhibidor fisiol&#243;gico &#40;PAI-1&#41;&#44; as&#237; como un incremento en la expresi&#243;n de FT sobre el endotelio y los monocitos<span class="elsevierStyleSup">74</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En definitiva&#44; la obstrucci&#243;n generalizada de los capilares pulmonares debida a microtrombos de fibrina y plaquetas con la liberaci&#243;n de sustancias vasoconstrictoras parece ser uno de los sustratos etiopatog&#233;nicos del SDRA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Traumatismo craneoencef&#225;lico</p><p class="elsevierStylePara">Las alteraciones de la coagulaci&#243;n son relativamente comunes en los pacientes con traumatismo craneoencef&#225;lico &#40;TCE&#41; &#40;10-18&#37;&#41; y m&#225;s en los TCE graves &#40;25-40&#37;&#41;&#46; Estas alteraciones&#44; que se relacionan con un mal pron&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">41&#44;75</span>&#44; son posiblemente debidas a la formaci&#243;n de microtrombos como consecuencia de la aparici&#243;n en el torrente vascular de FT procedente del tejido encef&#225;lico&#44; rico en FT&#44; que es una prote&#237;na que se halla en concentraciones elevadas en el cerebro<span class="elsevierStyleSup">76</span> y que provoca un proceso de activaci&#243;n generalizada y descontrolada de la coagulaci&#243;n&#44; con la formaci&#243;n de grandes cantidades de trombina&#44; consumo de plaquetas&#44; fibrin&#243;geno y factores de la coagulaci&#243;n&#44; trombosis microvascular&#44; activaci&#243;n concomitante del sistema fibrinol&#237;tico y&#44; en definitiva&#44; CID&#46; No es extra&#241;o que una acumulaci&#243;n tan notable de &#34;poder procoagulante&#34; sea capaz&#44; en una situaci&#243;n patol&#243;gica&#44; de extralimitar la respuesta hemost&#225;tica de manera an&#243;mala lejos del territorio lesionado<span class="elsevierStyleSup">77</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Algunos autores han postulado que la masiva liberaci&#243;n de catecolaminas que experimentan los pacientes con TCE puede exacerbar la coagulopat&#237;a inherente a estos individuos&#44; estimulando la activaci&#243;n plaquetaria y aumentando el da&#241;o endotelial<span class="elsevierStyleSup">78</span>&#46; A este respecto&#44; Kearney et al<span class="elsevierStyleSup">79</span> iniciaron en 1989 un estudio prospectivo en 36 pacientes con TCE grave&#44; con una puntuaci&#243;n &#60; 10 en la Escala de Coma de Glasgow&#44; a los que compararon con controles sometidos a neurocirug&#237;a electiva en cuanto a los valores seriados en orina de normetanefrina y &#225;cido vanililmand&#233;lico&#44; adem&#225;s de diversos par&#225;metros de la coagulaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">79</span>&#46; Se comprob&#243; que los valores de catecolaminas de los primeros eran significativante mayores&#46; Para los autores&#44; este dato es un factor determinante para comprender por qu&#233; los pacientes traum&#225;ticos suelen presentar CID&#44; a diferencia de los pacientes sometidos a neurocirug&#237;a&#44; a pesar de que es habitual en la pr&#225;ctica neuroquir&#250;rgica la secci&#243;n de importantes zonas de tejido cerebral y&#44; por consiguiente&#44; el tr&#225;nsito inevitable de material tromboplast&#237;nico al torrente circulatorio&#46; El importante incremento de catecolaminas del paciente traum&#225;tico puede ser una de las v&#237;as etiopatog&#233;nicas de la CID en el TCE&#44; al provocar una intensa activaci&#243;n plaquetaria<span class="elsevierStyleSup">80</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros procesos</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque hemos hecho referencia a los principales procesos en los que parece estar m&#225;s claro el mecanismo patog&#233;nico de afecci&#243;n de la coagulaci&#243;n&#44; es posible encontrarlo en los pacientes cr&#237;ticos con independencia del mecanismo desencadenante&#46; As&#237;&#44; en los pacientes en los que el aporte de ox&#237;geno tisular es insuficiente para mantener una adecuada reserva energ&#233;tica celular se genera una necrosis tisular y las c&#233;lulas liberan factor tisular que&#44; junto con la lesi&#243;n del endotelio vascular debida a un aporte insuficiente de ox&#237;geno&#44; son responsables del inicio de la actividad procoagulante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; y en l&#237;neas generales&#44; se puede esperar un bajo grado de activaci&#243;n de la coagulaci&#243;n en las enfermedades cardiovasculares y autoinmunes&#44; en las alteraciones vasculorrenales&#44; hematol&#243;gicas e inflamatorias y un alto grado en los accidentes obst&#233;tricos &#40;embolia de l&#237;quido amni&#243;tico&#44; abrupci&#243;n placentaria&#44; s&#237;ndrome de feto retenido&#44; eclampsia&#44; aborto&#41;&#44; hem&#243;lisis intravascular &#40;reacciones hemol&#237;ticas postransfusionales&#44; transfusiones masivas&#44; hem&#243;lisis menores&#41;&#44; septicemia &#40;gramnegativos-endotoxina&#41; y positivos &#40;mucopolisac&#225;ridos&#41;&#44; viremias &#40;virus de la inmunodeficiencia humana&#44; hepatitis&#44; varicela&#44; citomegalovirus&#41;&#44; leucemia &#40;aguda promieloc&#237;tica y mieloc&#237;tica&#41;&#44; quemaduras&#44; traumatismos&#44; necrosis masiva de tejidos&#44; lesiones vasculares&#44; lesiones por aplastamiento y enfermedades hep&#225;ticas agudas &#40;fallo hep&#225;tico fulminante&#44; obstrucci&#243;n biliar&#41;<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46;</p>"
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Coagulación y hemorragia en el paciente crítico: patrón, pruebas diagnósticas y etiología
Coagulation and hemorrhage in the critically-ill. Pattern, diagnostic tests and etiology
M. Quintana Díaza, D. Cabestrero Alonsob, A. García de Lorenzo y Mateosc
a Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Nuestra Señora del Prado. Talavera de la Reina. Toledo.
b Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Provincial. Toledo. España.
c Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Departamento de Cirugía. Universidad Autónoma. Madrid. España.
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Comprende un elevado n&#250;mero de complejas interacciones entre los componentes de la sangre y las paredes de los vasos sangu&#237;neos&#46; En esquema las podr&#237;amos reunir en 5 grupos diferentes cuya activaci&#243;n presenta&#44; en ocasiones&#44; fases comunes&#46; &#201;stas son&#58; una vasoconstricci&#243;n local&#44; las reacciones de adhesi&#243;n y liberaci&#243;n plaquetaria&#44; la formaci&#243;n de fibrina y la subsiguiente estabilizaci&#243;n del trombo plaquetario y&#44; finalmente&#44; la eliminaci&#243;n de este trombo por medio de los mecanismos fibrinol&#237;ticos<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El trombo plaquetario es capaz de detener las hemorragias que se producen en los capilares y las peque&#241;as v&#233;nulas&#59; sin embargo&#44; en caso de vasos de mayor calibre o con una presi&#243;n intravascular alta&#44; como en el &#225;rbol arterial&#44; la firmeza de dicho trombo es insuficiente para detener la hemorragia&#46; En estos casos&#44; las plaquetas deben ser estabilizadas con una malla de fibrina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La trombina es la responsable de la transformaci&#243;n del fibrin&#243;geno soluble en fibrina insoluble&#44; que polimerizar&#225; y formar&#225; la malla necesaria para la estabilizaci&#243;n del trombo plaquetario&#46; La formaci&#243;n de trombina es el punto final de una serie de reacciones enzim&#225;ticas&#44; en las cuales una proenzima es convertida en enzima activa que&#44; a su vez&#44; activar&#225; otra proenzima&#46; Este modelo de activaci&#243;n se ha descrito como &#34;en cascada&#34; y constituye el eje central de la coagulaci&#243;n de la sangre&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La principal funci&#243;n de la fibrina es contribuir al taponamiento de la lesi&#243;n a trav&#233;s de la cual sangra un vaso&#46; Sin embargo&#44; tan pronto como el objetivo se consigue&#44; deben existir mecanismos que limiten su formaci&#243;n&#46; Si estos mecanismos no funcionan adecuadamente aparece el riesgo de trombosis &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n09-13055516tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Situaci&#243;n procoagulante en la tromb&#243;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El sistema fibrinol&#237;tico es el encargado de eliminar la fibrina del lecho vascular&#44; adem&#225;s de intervenir en otros importantes fen&#243;menos biol&#243;gicos&#46; La lisis de un trombo se inicia cuando el activador del plasmin&#243;geno tisular &#40;t-PA&#41; es liberado por el endotelio&#46; Un factor que activa su liberaci&#243;n es la estasis proximal a la trombosis de los vasos&#46; Para que el t-PA liberado sea activo es necesario que se fije a la fibrina del trombo&#46; Posteriormente&#44; el t-PA actuar&#225; sobre el plasmin&#243;geno&#44; convirti&#233;ndolo en plasmina que digerir&#225; la fibrina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Este proceso localizado en el trombo est&#225; sujeto a una estrecha regulaci&#243;n&#46; La potencia del sistema coagulativo y la existencia en el mismo de mecanismos de retroalimentaci&#243;n aseguran la eficacia hemost&#225;tica&#44; pero tambi&#233;n conllevan el riesgo de activaci&#243;n m&#225;s all&#225; de las necesidades de &#233;sta&#44; dando lugar al fen&#243;meno tromb&#243;tico&#46; Esto hace necesaria la existencia de mecanismos biol&#243;gicos que limiten y modulen dicha activaci&#243;n&#44; la ausencia de los cuales ser&#237;a incompatible con la vida<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Por otra parte&#44; el sistema fibrinol&#237;tico&#44; que act&#250;a como regulador del sistema coagulativo eliminando la fibrina innecesaria para la hemostasia&#44; precisa&#44; a su vez&#44; de un sistema de control que evite su activaci&#243;n excesiva y&#44; con ella&#44; la hemorragia<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En s&#237;ntesis&#44; los recientes avances en el conocimiento de la coagulaci&#243;n sangu&#237;nea no han permitido establecer qu&#233; aspectos son incorrectos en el modelo cl&#225;sico de la activaci&#243;n de la coagulaci&#243;n en &#34;cascada&#34;&#44; con 2 v&#237;as&#44; extr&#237;nseca e intr&#237;nseca&#44; que convergen en el factor X&#46; Sin embargo&#44; aunque esto en realidad nunca ha tenido una repercusi&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; hoy d&#237;a parece demostrado el papel central del factor VII como iniciador de la coagulaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> al formar un complejo con el factor tisular &#40;FT&#41;&#44; con lo que se establece la activaci&#243;n&#44; tanto del factor X como del factor IX<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Obviamente&#44; la sospecha cl&#237;nica es evidente cuando existe un sangrado activo &#40;&#250;lcera&#44; gastrointestinal&#44; traumatismo&#41;&#44; pero a menudo el sangrado es m&#237;nimo o las modificaciones de la coagulaci&#243;n se evidencian por las alteraciones de las pruebas de laboratorio&#44; y su relevancia cl&#237;nica es cuestionable<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; la incidencia de sangrado grave e incontrolado con escasas o nulas alteraciones de la coagulaci&#243;n no es desde&#241;able en nuestros pacientes&#44; tanto en el momento del ingreso como en el curso evolutivo&#44; y se ha descrito una incidencia de hemorragia de hasta el 40&#37; en los pacientes traum&#225;ticos que fallecen&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Revisaremos el pro y el contra de la terapia prohemost&#225;tica disponible y destacaremos los resultados con an&#225;logos de la lisina&#44; de la desmopresina y del factor VII recombinante activado &#40;rFVIIa&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">ALTERACIONES DE LA COAGULACI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara"> Tras la agresi&#243;n se desencadena una serie de respuestas org&#225;nicas programadas que tienden a limitar el cuadro inflamatorio&#46; La p&#233;rdida de control local induce una respuesta inflamatoria generalizada&#44; r&#225;pida y ampliada&#44; controlada humoral y celularmente &#40;complemento&#44; cininas&#44; coagulaci&#243;n y cascada fibrinol&#237;tica&#41; y desencadenada por activaci&#243;n conjunta de los fagocitos y las c&#233;lulas endoteliales&#46; Si esta respuesta inflamatoria no es adecuadamente modulada&#44; se origina un s&#237;ndrome de respuesta inflamatoria sist&#233;mica &#40;SIRS&#41;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> B&#225;sicamente&#44; lo que ocurre y se ha demostrado de manera amplia en modelos animales con cuadros cl&#237;nicos inducidos que caracterizan las diversas fases de la sepsis seg&#250;n las definiciones de la ACCP&#47;SCCM&#44; es que existe una rotura del equilibrio hemost&#225;tico en sentido protromb&#243;tico&#46; Esta rotura est&#225; mediada por una serie de alteraciones que se producen en la compleja red de citocinas&#44; mol&#233;culas necesarias para garantizar la capacidad de respuesta del organismo ante las agresiones externas&#44; pero que a las concentraciones no fisiol&#243;gicas en las que aparecen en estos cuadros son capaces de generar una serie de mecanismos que contribuir&#225;n no s&#243;lo a la generaci&#243;n de fibrina&#44; sino a una respuesta inflamatoria desmedida<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; La consecuencia es la formaci&#243;n de fibrina &#40;la situaci&#243;n cl&#237;nica m&#225;s extrema ser&#237;a la coagulaci&#243;n intravascular diseminada &#91;CID&#93;&#41;&#44; que se deposita en la microcirculaci&#243;n de diversos &#243;rganos y contribuye as&#237; a la presentaci&#243;n del s&#237;ndrome de disfunci&#243;n multiorg&#225;nica&#46; La fibrinolisis&#44; todav&#237;a eficaz en una fase precoz&#44; se inhibe progresivamente&#44; lo que agrava el desequilibrio y favorece la formaci&#243;n de microtrombos<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Incluso la anticoagulaci&#243;n end&#243;gena&#44; constituida por la antitrombina III &#40;AT-III&#41; y por el sistema prote&#237;na C-prote&#237;na S &#40;PC-PS&#41;&#44; experimenta una inhibici&#243;n progresiva debida al consumo excesivo&#46; Adem&#225;s&#44; hay una inhibici&#243;n de la formaci&#243;n de glucosaminoglucanos end&#243;genos y&#44; por tanto&#44; de la formaci&#243;n de complejos trombina-antitrombina &#40;TAT&#41; en cuanto que la noxa &#40;endotoxina&#41; inhibe la trombomodulina &#40;activador de la PC&#41; y estimula la C4bBP &#40;prote&#237;na de fase aguda que se une a la PS y la inactiva&#41;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Adem&#225;s&#44; hay que tener en cuenta el importante papel de las citocinas proinflamatorias &#40;factor de necrosis tumoral &#91;FNT&#93;&#44; que es el principal responsable de la inhibici&#243;n de la fibrinolisis<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; e interleucinas &#40;JL&#41; 1 y 6&#44; que median los trastornos de la coagulaci&#243;n&#41; que&#44; como veremos m&#225;s adelante&#44; intervienen en la activaci&#243;n de la coagulaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Asimismo&#44; la trombocitopenia es una coagulopat&#237;a frecuente en los pacientes cr&#237;ticos cuyo mecanismo es la producci&#243;n de hemofagocitosis por agregaci&#243;n sist&#233;mica y&#44; en consecuencia&#44; por consumo<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque este mecanismo es extrapolable&#44; en un grado m&#225;s o menos intenso de activaci&#243;n de la coagulaci&#243;n&#44; a los distintos s&#237;ndromes que determinan el espectro de paciente cr&#237;tico&#44; la alteraci&#243;n hemost&#225;tica mejor conocida es la CID secundaria a la sepsis&#44; en la que la activaci&#243;n de la coagulaci&#243;n se produce a trav&#233;s de la v&#237;a extr&#237;nseca al unirse el factor tisular &#40;FT&#41; a su cofactor&#44; el factor VII &#40;a&#41;<span class="elsevierStyleSup">14-16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">EL FT est&#225; presente en la membrana plasm&#225;tica de diversos tipos celulares&#44; aunque en circunstancias normales no se expresa en los monocitos y en las c&#233;lulas del endotelio&#46; Sin embargo&#44; su expresi&#243;n en estas c&#233;lulas puede ser inducida&#44; durante el curso de una infecci&#243;n&#44; por endotoxinas bacterianas y citocinas&#44; como el FNT<span class="elsevierStyleSup">17-19</span>&#46; Una vez expuesto en la cara externa de la membrana plasm&#225;tica&#44; el FT inicia una actividad procoagulante localizada que puede dar lugar&#44; en &#250;ltimo t&#233;rmino&#44; a la formaci&#243;n de un co&#225;gulo<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El FT es una glucoprote&#237;na de membrana que activa el inicio de la cascada de las serinproteasas del proceso de la coagulaci&#243;n&#46; Una vez expuesto en la superficie celular&#44; el FT act&#250;a como receptor de alta afinidad del factor VII del plasma&#46; El complejo formado por el FT y el factor VII&#44; bien en forma de cim&#243;geno o en forma activada &#40;FVIIa&#41;&#44; o sea&#44; FT-FVII o FT-FVIIa por la uni&#243;n al receptor&#44; activa al factor X&#44; tanto directamente como mediante la activaci&#243;n del factor IX&#46; El factor Xa es el componente activo del complejo de la protrombinasa &#40;Xa-Va&#41; que convierte la protrombina en trombina &#40;IIa&#41;&#44; que es la que participa en los procesos de activaci&#243;n plaquetaria&#46; &#201;stos culminan en la formaci&#243;n de un trombo plaquetario y promueven la transformaci&#243;n del fibrin&#243;geno en una malla de fibrina polimerizada que estabiliza dicho trombo<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El gen <span class="elsevierStyleItalic">FT</span> humano se localiza en la posici&#243;n p21-22 del cromosoma 1&#44; donde ocupa un total de 12&#44;4 kb organizadas en 6 exones y 5 intrones<span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span>&#46; La prote&#237;na originada est&#225; constituida por 3 dominios&#58; una peque&#241;a regi&#243;n intracitoplasm&#225;tica&#44; una zona hidr&#243;foba de anclaje en la membrana celular y una regi&#243;n hidr&#243;fila de mayor tama&#241;o orientada hacia el exterior de la c&#233;lula<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; El FT pertenece a la familia de los receptores de las citocinas y muestra una mayor semejanza con los receptores tipo II&#44; como los del interfer&#243;n alfa y gamma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En condiciones normales&#44; el FT est&#225; presente en algunas c&#233;lulas pero ausente en muchas otras&#46; En general&#44; en los tejidos humanos se distribuye a modo de envoltura del organismo frente al exterior<span class="elsevierStyleSup">24</span> y es m&#225;s abundante en la epidermis que en la dermis&#46; En el tracto digestivo&#44; tanto en la mucosa como en la capa muscular&#44; tambi&#233;n existe una elevada expresi&#243;n de FT&#44; al igual que en el pulm&#243;n&#44; el sistema nervioso central &#40;SNC&#41; y el miocardio<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El FT no se expresa normalmente en la pared vascular&#44; a excepci&#243;n de una expresi&#243;n moderada en la adventicia &#40;este patr&#243;n evita la activaci&#243;n espont&#225;nea de la coagulaci&#243;n en el espacio intravascular y previene hemorragias que puedan suceder tras una lesi&#243;n vascular&#41;<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; tanto en los monocitos como en las propias c&#233;lulas endoteliales&#44; la expresi&#243;n del FT puede ser inducida por la exposici&#243;n a endotoxinas bacterianas&#44; &#233;steres de forbol&#44; lectinas&#44; factores de crecimiento y mediadores celulares de la respuesta inmunol&#243;gica &#40;linfocitos T&#41;<span class="elsevierStyleSup">17-19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De todas maneras&#44; la presencia de FT en la superficie celular no basta para que act&#250;e como inductor de la coagulaci&#243;n&#44; ya que es necesario que se produzca una remodelaci&#243;n de la bicapa lip&#237;dica de la membrana plasm&#225;tica que propicia la uni&#243;n de la regi&#243;n hidr&#243;foba de la glucoprote&#237;na a residuos lip&#237;dicos de fosfatidilcolina y fosfatidilserina<span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span>&#59; y es que el FT en presencia de fosfol&#237;pidos aumenta espectacularmente su afinidad por el FVII &#40;a&#41;&#44; dando lugar a la formaci&#243;n de complejos estables FT-FVII &#40;a&#41; sobre la superficie fosfolip&#237;dica<span class="elsevierStyleSup">20&#44;24&#44;26</span> que resultan mucho m&#225;s eficaces que la forma libre de FVII en la activaci&#243;n de los factores IX y X de la coagulaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">27-29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hoy d&#237;a se cree que los dep&#243;sitos de fibrina son consecuencia de la activaci&#243;n de la coagulaci&#243;n&#44; mediada por la uni&#243;n del FT al FVIIa&#44; y de la disfunci&#243;n del sistema anticoagulante&#44; manifestada por la disminuci&#243;n de los valores de AT-III&#44; prote&#237;na C y prote&#237;na S&#46; Adem&#225;s&#44; la deposici&#243;n de fibrina puede verse favorecida por la inhibici&#243;n&#44; en primera instancia&#44; del sistema fibrinol&#237;tico&#44; que se manifiesta por un aumento de las concentraciones del inhibidor del activador tisular del plasmin&#243;geno &#40;PAI&#41;&#44; aunque en una segunda fase&#44; el sistema fibrinol&#237;tico puede resultar activado y dar lugar tambi&#233;n a complicaciones hemorr&#225;gicas<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Obviamente&#44; tambi&#233;n existe un mecanismo de control de esta activaci&#243;n de la coagulaci&#243;n&#44; el inhibidor plasm&#225;tico del FT &#40;IPFT&#41;&#44; que es producido por las c&#233;lulas endoteliales y los megacariocitos y que&#44; al unirse al complejo FT-FVIIa&#44; inactiva su acci&#243;n catal&#237;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La progresi&#243;n de la activaci&#243;n de la coagulaci&#243;n tras la formaci&#243;n del complejo FT-FVIIa depende fundamentalmente de la capacidad de los inhibidores naturales de la coagulaci&#243;n&#44; AT-III&#44; PC y PS&#44; cuyas concentraciones son bajas y el grado de reducci&#243;n esta &#237;ntimamente relacionado con el pron&#243;stico del s&#237;ndrome<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los procesos s&#233;pticos&#44; el sistema de coagulaci&#243;n y las plaquetas est&#225;n fuertemente activados&#44; tanto en los cuadros complicados como en los no complicados&#44; si bien en los segundos se objetiva un descenso del factor XII&#44; mientras que en los primeros hay depleci&#243;n de todos los factores de la coagulaci&#243;n&#44; consumo de plaquetas y prolongaci&#243;n de los tests globales de la coagulaci&#243;n&#44; lo que indica una coagulopat&#237;a de consumo<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Adem&#225;s del mecanismo fisiopatol&#243;gico ampliamente documentado de activaci&#243;n de la v&#237;a extr&#237;nseca de la coagulaci&#243;n&#44; debemos considerar que&#44; en presencia de proliferaci&#243;n y activaci&#243;n de monocitos y macr&#243;fagos que destruyen las c&#233;lulas hematopoy&#233;ticas&#44; se produce hemofagocitosis&#46; &#201;sta ser&#237;a responsable de la trombopenia que observamos con frecuencia en los pacientes cr&#237;ticos&#44; especialmente en los s&#233;pticos&#44; que no est&#225; determinada por factores como CID&#44; hemorragias y transfusiones&#44; terapias &#40;incluida la heparina&#41; y&#47;o enfermedades sangu&#237;neas&#46; En la g&#233;nesis de esta hemofagocitosis desempe&#241;a un papel muy importante&#44; junto con las citocinas inflamatorias&#44; el factor estimulante de colonias de macr&#243;fagos &#40;M-SCF&#41;<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; en los pacientes cr&#237;ticos existe un desequilibrio o desregulaci&#243;n entre las actividades procoagulantes y las anticoagulantes&#46; El endotelio vascular&#44; en condiciones normales&#44; regula la formaci&#243;n del co&#225;gulo y su lisis&#46; Sus funciones pueden estar alteradas por la exposici&#243;n a agentes infecciosos&#44; a toxinas o a mediadores inflamatorios&#44; como la endotoxina bacteriana&#44; los componentes del complemento&#44; la IL-1&#44; el FNT o las proteasas granulocitarias<span class="elsevierStyleSup">17&#44;24</span>&#46; El endotelio lesionado o estimulado manifiesta funciones procoagulantes&#58; puede expresar FT<span class="elsevierStyleSup">33</span> &#40;que se expresa constitutivamente en tejidos que no est&#225;n expuestos a la sangre&#44; como la adventicia de los vasos sangu&#237;neos&#44; la piel&#44; el tejido nervioso&#44; el glom&#233;rulo renal&#44; el l&#237;quido amni&#243;tico&#44; etc&#46;&#41;&#44; disminuir la trombomodulina&#44; liberar el PAI&#44; el factor activador de las plaquetas&#44; la endotelina y el factor von Willebrand y disminuir la s&#237;ntesis de &#243;xido n&#237;trico<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; La exposici&#243;n del subendotelio a la sangre produce adhesi&#243;n y agregaci&#243;n plaquetaria&#44; as&#237; como la puesta en marcha de los mecanismos de coagulaci&#243;n&#46; La endotoxina incrementa la adhesi&#243;n de granulocitos y monocitos al endotelio capilar y causa una lesi&#243;n endotelial difusa&#44; mediada por IL-1 y FNT<span class="elsevierStyleSup">17&#44;24&#44;35</span>&#46; Probablemente&#44; la expresi&#243;n del FT en los monocitos es decisiva para desencadenar una activaci&#243;n del sistema de la coagulaci&#243;n&#46; La prevalencia de las actividades procoagulantes finalmente causar&#225; la conversi&#243;n del fibrin&#243;geno en mon&#243;meros de fibrina y la formaci&#243;n de fibrina soluble&#46; &#201;sta puede eliminarse de la circulaci&#243;n o ser lisada por la acci&#243;n del sistema fibrinol&#237;tico activado&#46; Sin embargo&#44; la fibrina soluble puede quedar confinada en determinadas &#225;reas y su polimerizaci&#243;n puede ser mediada por la lesi&#243;n endotelial o por reacciones vasomotoras&#44; a&#250;n poco clarificadas&#46; La fibrina soluble y los trombos microvasculares pueden ser lisados por el sistema fibrinol&#237;tico si las actividades fibrinol&#237;ticas est&#225;n suprarreguladas&#59; sin embargo&#44; si est&#225;n inhibidas&#44; los microtrombos ricos en fibrina pueden persistir&#44; lo que resulta en una lesi&#243;n endotelial&#44; una lesi&#243;n h&#237;stica y&#44; finalmente&#44; en insuficiencia org&#225;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Kauffman et al profundizaron en esta idea y llevaron a cabo autopsias muy detalladas a 16 pacientes fallecidos a causa de un traumatismo craneoencef&#225;lico grave y afectados de coagulaci&#243;n intravascular diseminada biol&#243;gica y disfunci&#243;n multiorg&#225;nica&#44; con el objeto de hallar microtrombos diseminados<span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span>&#46; A pesar de que la necroscopia sistem&#225;tica no revel&#243; la presencia de lesiones sugestivas de CID en estos pacientes&#44; un minucioso examen posterior demostr&#243; la presencia de microtrombos en el 88&#37; de los cad&#225;veres &#40;fundamentalmente localizados en el cerebro&#44; el pulm&#243;n y el h&#237;gado&#41; y petequias en la superficie cerebral en 10 de 16 pacientes&#46; Con estos datos&#44; los autores demostraron que la correlaci&#243;n anatomopatol&#243;gica de CID respecto a los datos cl&#237;nicos era muy superior a la que se supon&#237;a hasta ese momento&#44; que la prevalencia de CID era mayor de la esperada en pacientes fallecidos por traumatismo craneoencef&#225;lico y que la microtrombosis diseminada con disfunci&#243;n multiorg&#225;nica concomitante era la causa de estas muertes&#44; superando a los fen&#243;menos hemorr&#225;gicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#191;QU&#201; PRUEBAS DIAGN&#211;STICAS EMPLEAMOS PARA DETECTAR ALTERACIONES DE LA COAGULACI&#211;N Y CU&#193;NDO LAS REALIZAMOS&#63;</p><p class="elsevierStylePara"> Como ya hemos mencionado con anterioridad&#44; un serio problema para interpretar la prevalencia de coagulopat&#237;a en los pacientes cr&#237;ticos se deriva de los diferentes criterios diagn&#243;sticos utilizados en los distintos trabajos que analizan este tema&#44; sin que se cite claramente ninguna gradaci&#243;n &#40;activaci&#243;n de la coagulaci&#243;n&#44; CID y CID cl&#237;nica&#41; ni se definan los par&#225;metros de la coagulaci&#243;n con un mayor poder predictivo ni el momento del cuadro en que deben ser analizados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La revisi&#243;n de la bibliograf&#237;a hace que podamos considerar como pruebas de laboratorio <span class="elsevierStyleItalic">princeps</span> los siguientes par&#225;metros&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Concentraci&#243;n de ant&#237;geno de FT&#44; que realmente est&#225; midiendo la concentraci&#243;n de FT capaz de activar la v&#237;a extr&#237;nseca de la coagulaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Fragmento 1 &#43; 2 de protrombina&#44; que mide indirectamente el grado de formaci&#243;n de trombina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Complejo TAT&#44; que indica la inhibici&#243;n de la trombina por parte de la AT-III&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Fibrinop&#233;ptido A&#44; que es un p&#233;ptido que se desprende del fibrin&#243;geno durante su transformaci&#243;n en fibrina y que indica la formaci&#243;n de trombina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; D&#237;meros d &#40;DD&#41;&#44; indicativos de fibrinolisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; AT-III&#44; que es un anticoagulante end&#243;geno inhibidor de la trombina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Algunos autores<span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span> han considerado CID cl&#237;nica cuando los pacientes presentaban cifras de fibrin&#243;geno inferiores a 130 mg&#47;dl y PDF superiores a 40 ng&#47;ml&#44; mientras que otros utilizan complicados algoritmos diagn&#243;sticos que incluyen hasta 6 par&#225;metros<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Nossel et al<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#44; en un estudio realizado tras la inducci&#243;n de abortos en embarazadas y seg&#250;n la experiencia cl&#237;nica del tratamiento de pacientes con CID&#44; establecen varios estadios&#58; estadio I&#44; caracterizado por valores elevados de productos de degradaci&#243;n del fibrin&#243;geno &#40;PDF&#41; o DD&#59; estadio II&#44; definido por la prolongaci&#243;n del TP o del TTPa&#44; o por un descenso del 50&#37; del valor de base del fibrin&#243;geno&#46; En la fase final&#44; los pacientes presentan hipofibrinogenemia &#40;&#60; 100 mg&#47;dl&#41; y trombocitopenia&#46; En estos pacientes tambi&#233;n se observan concentraciones disminuidas de antitrombina III&#44; plasmin&#243;geno y &#945;2-antiplasmina&#46; Los fen&#243;menos hemorr&#225;gicos o de trombosis pueden ocurrir en cualquier estadio&#46; El estadio III de la CID se acompa&#241;a de una mortalidad muy elevada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los cambios m&#225;s tempranos detectados en los controles anal&#237;ticos sistem&#225;ticos de la coagulaci&#243;n son los valores elevados del complejo plasmina-PDF o DD&#46; Un valor elevado de los DD es un marcador m&#225;s sensible y espec&#237;fico de la degradaci&#243;n de la fibrina que la determinaci&#243;n de los PDF&#46; Algunos investigadores han recomendado determinar ambos&#44; los PDF y los DD&#44; para realizar el diagn&#243;stico de CID&#46; Greenberg et al<span class="elsevierStyleSup">43</span> hallaron una buena correlaci&#243;n entre ambas determinaciones&#46; En general&#44; no est&#225; indicado determinar los PDF en los pacientes con sospecha de CID&#44; lo que se reserva para los pacientes con una prueba negativa de DD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La medici&#243;n del DD determina la degradaci&#243;n de fibrina&#44; mientras que los PDF no permiten distinguir entre la degradaci&#243;n de fibrin&#243;geno y la de fibrina&#46; Adem&#225;s&#44; la determinaci&#243;n de PDF requiere unos tubos especiales para recoger la muestra&#44; y existen resultados falsos positivos producidos por la heparina y otros factores que inhiben la formaci&#243;n de la fibrina en el plasma del paciente&#46; La determinaci&#243;n de los DD se puede realizar sin la necesidad de utilizar tubos especiales&#44; gracias a una t&#233;cnica de anticuerpos monoclonales&#46; En contraste&#44; la determinaci&#243;n de PDF actuales se basa en t&#233;cnicas de anticuerpos policlonales&#44; tanto tanto al fibrin&#243;geno como a los fragmentos D&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio de Greenberg et al<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#44; los valores de DD superiores a 10 ng&#47;ml con frecuencia est&#225;n asociados a hipofibrinogenemia &#40;&#60; 100 mg&#47;l&#41; y trombocitopenia&#46; La mayor&#237;a de los pacientes cr&#237;ticos tendr&#225;n valores de DD superiores a 1-2 &#956;g&#47;ml debido a que es un marcador sensible de la formaci&#243;n de fibrina intravascular&#46; Sin embargo&#44; hay que tener en cuenta las limitaciones de la determinaci&#243;n de DD&#44; ya que tienen una vida media de tan s&#243;lo 3&#44;5 h&#46; Actualmente se dispone de t&#233;cnicas de laboratorio para realizar determinaciones semicuantitativas de DD&#44; &#250;tiles en el diagn&#243;stico de la enfermedad tromboemb&#243;lica<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#44; que est&#225;n facilitando su determinaci&#243;n en los pacientes cr&#237;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La determinaci&#243;n del fragmento 1&#46;2 nos indica la actividad del complejo protrombinasa&#44; que puede ser un marcador fiable de la actividad de la coagulaci&#243;n&#46; La observaci&#243;n del fragmento 1&#46;2 en varios pacientes con sospecha de CID demostr&#243; que sus valores disminu&#237;an cuando la enfermedad de base mejoraba<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46; Los valores de DD a menudo permanec&#237;an elevados y disminu&#237;an m&#225;s lentamente que los valores del fragmento 1&#46;2&#44; lo que demuestra que la fibrinolisis puede continuar despu&#233;s de que la formaci&#243;n de fibrina haya sido inhibida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes afectados de CID presentan un aumento de los complejos trombina-factor Xa-antitrombina III&#44; as&#237; como una disminuci&#243;n de los valores plasm&#225;ticos de antitrombina III por su consumo y degradaci&#243;n por la elastasa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; hoy d&#237;a no existen pruebas de laboratorio f&#225;cilmente reproducibles para observar directamente la activaci&#243;n de la coagulaci&#243;n sangu&#237;nea<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; hecho que dificulta enormente tanto su diagn&#243;stico como su seguimiento&#59; no obstante&#44; parece claro que todos los par&#225;metros &#34;cl&#225;sicos&#34; &#40;alargamiento del tiempo de protrombina &#91;TP&#93; y tiempo de tromboplastina parcial activado &#91;TTPA&#93;&#44; descenso en el recuento de plaquetas y fibrin&#243;geno&#44; y aumento de PDF y DD&#41;&#44; que conducen al diagn&#243;stico son normales o s&#243;lo est&#225;n ligeramente alterados en las formas iniciales de activaci&#243;n de la coagulaci&#243;n&#59; en el diagn&#243;stico de las formas subcl&#237;nicas est&#225; especialmente indicado evaluar la TAT&#44; el fibrinop&#233;ptido A&#44; el fragmento 1 &#43; 2&#44; el DD&#44; el PDF y el complejo plasmina-antiplasmina &#40;PAP&#41;<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> As&#237;&#44; para diagnosticar una activaci&#243;n de la coagulaci&#243;n mediante par&#225;metros de laboratorio debemos encontrar datos que evidencien<span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> Una actividad procoagulante&#58; evaluada por elevaci&#243;n de fragmento 1 &#43; 2 de la protrombina&#44; del fibrinop&#233;ptido A&#44; del fibrinop&#233;ptido B&#44; del complejo TAT y del d&#237;mero D&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> Una actividad fibrinol&#237;tica&#58; evaluada por elevaci&#243;n del d&#237;mero D&#44; de los PDF&#44; de la plasmina y del complejo PAP&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span> El consumo de inhibidores&#58; evaluado por el descenso de los valores de AT-III&#44; de la &#945;2-antiplasmina&#44; del heparincofactor II&#44; de los valores de PC y PS y elevaci&#243;n de los complejos TAT y PAP&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4&#46;</span> Fallo org&#225;nico&#58; evaluado por elevaci&#243;n de LDH y de la creatinina&#44; y descenso del pH y de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para el diagn&#243;stico de activaci&#243;n de la coagulaci&#243;n es necesario encontrar una anormalidad de cada grupo &#40;I&#44; II&#44; III&#41; y dos del grupo IV&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Obviamente&#44; debemos encontrar una manera de clasificar&#44; de forma comparativa entre distintos centros&#44; los diferentes grados de activaci&#243;n de la coagulaci&#243;n&#44; y aunque no es f&#225;cil por falta de estudios&#44; el sistema de puntuaci&#243;n establecido por Bick &#40;1995&#41;&#44; conjuga los 4 grupos de test de laboratorio con par&#225;metros cl&#237;nicos y hemodin&#225;micos &#40;tabla 1&#41;&#46; Esto permite establecer una activaci&#243;n de la coagulaci&#243;n subcl&#237;nica o inapreciable &#40;<span class="elsevierStyleItalic">score</span> &#62; 90 puntos&#41;&#44; una activaci&#243;n discreta &#40;<span class="elsevierStyleItalic">score</span> 75-89&#41;&#44; una activaci&#243;n moderada &#40;<span class="elsevierStyleItalic">score</span> 50-74&#41; y grave &#40;<span class="elsevierStyleItalic">score</span> &#60; 49&#41;<span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n09-13055516tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Aunque poco introducidos en nuestro entorno&#44; tambi&#233;n deber&#237;amos considerar los criterios diagn&#243;sticos de CID propuestos por Aoki &#40;1988&#41; y aceptados por el Ministerio de Salud del Jap&#243;n &#40;tabla 2&#41;&#44; que aportan sencillez respecto a los de Bick aunque no son aplicables en neonatos&#44; embarazadas ni en la hepatitis fulminante&#46; Seg&#250;n estos criterios&#44; se considerar&#237;a la existencia de CID si la puntuaci&#243;n es &#8805; 7&#44; sospecha de CID si es igual a 6 y baja probabilidad de CID si es &#8804; 5&#44; con un <span class="elsevierStyleItalic">score</span> diferente si estamos ante pacientes con leucemia&#44; anemia apl&#225;sica o postratamiento con antineopl&#225;sicos &#40;se considera un <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de 0 en el recuento de plaquetas y en los s&#237;ntomas de hemorragia&#41;<span class="elsevierStyleSup">50-52</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n09-13055516tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">&#191;ES LA ALTERACI&#211;N DE LA COAGULACI&#211;N EN EL PACIENTE CR&#205;TICO UNA SITUACI&#211;N DEPENDIENTE&#63;</p><p class="elsevierStylePara">S&#237;ndrome de coagulaci&#243;n intravascular diseminada</p><p class="elsevierStylePara">No debe entenderse como un diagn&#243;stico cl&#237;nico&#44; sino como la expresi&#243;n cl&#237;nica m&#225;xima de la respuesta biol&#243;gica a un est&#237;mulo patol&#243;gico&#46; La activaci&#243;n persistente del sistema de la coagulaci&#243;n como consecuencia de una enfermedad de base produce un menor o mayor grado de coagulaci&#243;n intravascular diseminada&#44; que desaparecer&#225; una vez cese el est&#237;mulo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Como ya hemos comentado anteriormente&#44; la identificaci&#243;n de los factores que inducen una CID es esencial para plantear una estrategia terap&#233;utica adecuada&#44; y la lesi&#243;n vascular que estimula la activaci&#243;n del sistema de complemento y de los factores de la coagulaci&#243;n&#44; as&#237; como el contacto del TF con la sangre&#44; es el factor desencadenante principal&#46; La importancia de estos mecanismos no est&#225; bien definida debido a la dificultad para disponer de m&#233;todos para cuantificar su activaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La naturaleza din&#225;mica de los cambios de las prote&#237;nas de la coagulaci&#243;n en una CID ha sido extensamente descrita en un trabajo cl&#225;sico de Nossel et al<span class="elsevierStyleSup">42</span> tras la inducci&#243;n de abortos en embarazadas&#46; Cuando existe un est&#237;mulo que pone en marcha la formaci&#243;n de trombina&#44; mientras &#233;ste no cese la formaci&#243;n contin&#250;a existiendo una activaci&#243;n y un consumo de las prote&#237;nas de la coagulaci&#243;n&#44; y se forman dep&#243;sitos microvasculares de fibrina que el organismo trata de lisar generando plasmina&#46; &#201;sta causa una mayor degeneraci&#243;n de los factores V y VIII y de fibrin&#243;geno&#46; Las plaquetas se activan y su vida media se acorta por el proceso de coagulaci&#243;n&#46; Existir&#225; tambi&#233;n una degradaci&#243;n del fibrin&#243;geno y de la antitrombina III a causa de la elastasa liberada por los neutr&#243;filos durante la coagulaci&#243;n sangu&#237;nea&#46; En un intento por regular la formaci&#243;n de trombina tendr&#225;n lugar fen&#243;menos como los complejos formados por la trombina y el factor Xa con la antitrombina III y la reducci&#243;n de los valores circulantes de prote&#237;na C&#46; El resultado final ser&#225; una depleci&#243;n de la mayor&#237;a de las prote&#237;nas de la coagulaci&#243;n y de sus inhibidores&#44; as&#237; como una reducci&#243;n del n&#250;mero de plaquetas&#46; Con frecuencia&#44; este hecho produce graves problemas hemorr&#225;gicos y tromb&#243;ticos&#46; El grado de activaci&#243;n y consumo de las plaquetas&#44; las prote&#237;nas de la coagulaci&#243;n&#44; los inhibidores de la coagulaci&#243;n y la fibrinolisis depender&#225; de la intensidad y la duraci&#243;n del est&#237;mulo procoagulante<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Existen 2 cuadros cl&#237;nicos bien diferenciados como expresi&#243;n de una CID<span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span>&#46; El primero es una di&#225;tesis hemorr&#225;gica con petequias&#44; equimosis&#44; hematuria y hemorragia gingival&#44; gastrointestinal y del sistema nervioso central&#46; Es caracter&#237;stica la presencia de hipofibrinogenemia y trombocitopenia&#46; Sin embargo&#44; algunos pacientes presentan una inhibici&#243;n funcional plaquetaria m&#225;s profunda debido a la liberaci&#243;n del contenido de sus gr&#225;nulos y cuerpos densos&#46; La segunda forma de presentaci&#243;n de una CID es la trombosis&#46; En una CID aguda es frecuente observar complicaciones hemorr&#225;gicas y tromb&#243;ticas simult&#225;neamente<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">S&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo &#40;SDRA&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Es un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda progresiva que puede aparecer en pacientes con sepsis&#44; multitransfundidos&#44; politraumatizados&#44; con pancreatitis agudas postoperados&#44; etc&#46; La mortalidad global es superior al 50&#37;&#44; aunque depende de la etiolog&#237;a responsable<span class="elsevierStyleSup">56</span>&#46; En el SDRA existe un trastorno de la permeabilidad capilar pulmonar que ocasiona un paso de c&#233;lulas y prote&#237;nas al espacio alveolar debido a un proceso inflamatorio local en el que intervienen diversos factores celulares y humorales&#46; Los neutr&#243;filos y monocitos liberan enzimas&#44; citocinas y eicosanoides que lesionan el endotelio capilar pulmonar y aumentan la permeabilidad&#46; En la etiopatogenia intervienen las citocinas proinflamatorias IL-1 y FNT<span class="elsevierStyleSup">58-60</span> que&#44; como ya hemos mencionado&#44; favorecen una situaci&#243;n cl&#237;nica de shock&#44; edema pulmonar&#44; di&#225;tesis hemorr&#225;gica&#44; isquemia intestinal&#44; necrosis tubular renal&#44; hemorragia adrenal y muerte&#46; En este cuadro se produce una disregulaci&#243;n con activaci&#243;n del sistema de la coagulaci&#243;n&#59; tambi&#233;n se encuentra trombosis en la microcirculaci&#243;n y en ocasiones en vasos de mayor tama&#241;o<span class="elsevierStyleSup">32&#44;60</span>&#44; y en las determinaciones anal&#237;ticas se observan cifras elevadas de FT<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#44; del fragmento 1 &#43; 2 de la protrombina y de d&#237;mero D&#44; que se han relacionado con una mala evoluci&#243;n cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">63</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Estos microtrombos podr&#237;an ocluir los peque&#241;os vasos o causar agregaci&#243;n y adhesi&#243;n plaquetarias&#44; con la liberaci&#243;n concomitante de sustancias vasoconstrictoras&#44; como el tromboxano A<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleSup">64</span>&#46; Todo ello se sustenta en una base experimental s&#243;lida&#44; dado que se hallaron resultados similares en experimentos de microembolizaci&#243;n en animales&#44; fundamentalmente en perros<span class="elsevierStyleSup">65&#44;66</span>&#46; Diversos estudios previos habr&#237;an demostrado una estrecha relaci&#243;n entre los valores de PDF en diversas situaciones cl&#237;nicas y la aparici&#243;n de SDRA<span class="elsevierStyleSup">67-69</span>&#46; En otros trabajos se ha descrito un incremento de la capacidad procoagulante del l&#237;quido alveolar<span class="elsevierStyleSup">70</span> y un d&#233;ficit en la actividad fibrinol&#237;tica de este l&#237;quido<span class="elsevierStyleSup">72&#44;73</span>&#44; con ausencia de urocinasa &#40;habitual en esta localizaci&#243;n&#41; inhibida posiblemente por valores muy altos de su inhibidor fisiol&#243;gico &#40;PAI-1&#41;&#44; as&#237; como un incremento en la expresi&#243;n de FT sobre el endotelio y los monocitos<span class="elsevierStyleSup">74</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En definitiva&#44; la obstrucci&#243;n generalizada de los capilares pulmonares debida a microtrombos de fibrina y plaquetas con la liberaci&#243;n de sustancias vasoconstrictoras parece ser uno de los sustratos etiopatog&#233;nicos del SDRA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Traumatismo craneoencef&#225;lico</p><p class="elsevierStylePara">Las alteraciones de la coagulaci&#243;n son relativamente comunes en los pacientes con traumatismo craneoencef&#225;lico &#40;TCE&#41; &#40;10-18&#37;&#41; y m&#225;s en los TCE graves &#40;25-40&#37;&#41;&#46; Estas alteraciones&#44; que se relacionan con un mal pron&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">41&#44;75</span>&#44; son posiblemente debidas a la formaci&#243;n de microtrombos como consecuencia de la aparici&#243;n en el torrente vascular de FT procedente del tejido encef&#225;lico&#44; rico en FT&#44; que es una prote&#237;na que se halla en concentraciones elevadas en el cerebro<span class="elsevierStyleSup">76</span> y que provoca un proceso de activaci&#243;n generalizada y descontrolada de la coagulaci&#243;n&#44; con la formaci&#243;n de grandes cantidades de trombina&#44; consumo de plaquetas&#44; fibrin&#243;geno y factores de la coagulaci&#243;n&#44; trombosis microvascular&#44; activaci&#243;n concomitante del sistema fibrinol&#237;tico y&#44; en definitiva&#44; CID&#46; No es extra&#241;o que una acumulaci&#243;n tan notable de &#34;poder procoagulante&#34; sea capaz&#44; en una situaci&#243;n patol&#243;gica&#44; de extralimitar la respuesta hemost&#225;tica de manera an&#243;mala lejos del territorio lesionado<span class="elsevierStyleSup">77</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Algunos autores han postulado que la masiva liberaci&#243;n de catecolaminas que experimentan los pacientes con TCE puede exacerbar la coagulopat&#237;a inherente a estos individuos&#44; estimulando la activaci&#243;n plaquetaria y aumentando el da&#241;o endotelial<span class="elsevierStyleSup">78</span>&#46; A este respecto&#44; Kearney et al<span class="elsevierStyleSup">79</span> iniciaron en 1989 un estudio prospectivo en 36 pacientes con TCE grave&#44; con una puntuaci&#243;n &#60; 10 en la Escala de Coma de Glasgow&#44; a los que compararon con controles sometidos a neurocirug&#237;a electiva en cuanto a los valores seriados en orina de normetanefrina y &#225;cido vanililmand&#233;lico&#44; adem&#225;s de diversos par&#225;metros de la coagulaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">79</span>&#46; Se comprob&#243; que los valores de catecolaminas de los primeros eran significativante mayores&#46; Para los autores&#44; este dato es un factor determinante para comprender por qu&#233; los pacientes traum&#225;ticos suelen presentar CID&#44; a diferencia de los pacientes sometidos a neurocirug&#237;a&#44; a pesar de que es habitual en la pr&#225;ctica neuroquir&#250;rgica la secci&#243;n de importantes zonas de tejido cerebral y&#44; por consiguiente&#44; el tr&#225;nsito inevitable de material tromboplast&#237;nico al torrente circulatorio&#46; El importante incremento de catecolaminas del paciente traum&#225;tico puede ser una de las v&#237;as etiopatog&#233;nicas de la CID en el TCE&#44; al provocar una intensa activaci&#243;n plaquetaria<span class="elsevierStyleSup">80</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros procesos</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque hemos hecho referencia a los principales procesos en los que parece estar m&#225;s claro el mecanismo patog&#233;nico de afecci&#243;n de la coagulaci&#243;n&#44; es posible encontrarlo en los pacientes cr&#237;ticos con independencia del mecanismo desencadenante&#46; As&#237;&#44; en los pacientes en los que el aporte de ox&#237;geno tisular es insuficiente para mantener una adecuada reserva energ&#233;tica celular se genera una necrosis tisular y las c&#233;lulas liberan factor tisular que&#44; junto con la lesi&#243;n del endotelio vascular debida a un aporte insuficiente de ox&#237;geno&#44; son responsables del inicio de la actividad procoagulante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; y en l&#237;neas generales&#44; se puede esperar un bajo grado de activaci&#243;n de la coagulaci&#243;n en las enfermedades cardiovasculares y autoinmunes&#44; en las alteraciones vasculorrenales&#44; hematol&#243;gicas e inflamatorias y un alto grado en los accidentes obst&#233;tricos &#40;embolia de l&#237;quido amni&#243;tico&#44; abrupci&#243;n placentaria&#44; s&#237;ndrome de feto retenido&#44; eclampsia&#44; aborto&#41;&#44; hem&#243;lisis intravascular &#40;reacciones hemol&#237;ticas postransfusionales&#44; transfusiones masivas&#44; hem&#243;lisis menores&#41;&#44; septicemia &#40;gramnegativos-endotoxina&#41; y positivos &#40;mucopolisac&#225;ridos&#41;&#44; viremias &#40;virus de la inmunodeficiencia humana&#44; hepatitis&#44; varicela&#44; citomegalovirus&#41;&#44; leucemia &#40;aguda promieloc&#237;tica y mieloc&#237;tica&#41;&#44; quemaduras&#44; traumatismos&#44; necrosis masiva de tejidos&#44; lesiones vasculares&#44; lesiones por aplastamiento y enfermedades hep&#225;ticas agudas &#40;fallo hep&#225;tico fulminante&#44; obstrucci&#243;n biliar&#41;<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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