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365 ng&#47;ml&#41; son de especial valor para establecer el diagn&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;7</span> y para decidir la administraci&#243;n de altas dosis de corticoides&#44; los cuales pueden causar una espectacular mejor&#237;a cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>&#46; Se presenta el caso de un paciente con una ESA complicada con un s&#237;ndrome de respuesta inflamatoria sist&#233;mica &#40;shock&#44; SDRA&#44; fracaso renal agudo y coagulaci&#243;n intravascular diseminada&#41; que tuvo valores de ferritina por encima de 15&#46;000 ng&#47;ml y que falleci&#243; tras la administraci&#243;n de altas dosis de corticoides&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> OBSERVACI&#211;N CL&#205;NICA</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un var&#243;n de 41 a&#241;os que ingres&#243; en el hospital por fiebre y monoartritis&#46; Tres semanas antes hab&#237;a comenzado con picos febriles diarios de hasta 39 &#176;C y de predominio vespertino&#44; odinofagia&#44; gonalgia derecha y deterioro progresivo del estado general&#46; Al ingreso en el servicio de medicina interna presentaba una presi&#243;n arterial de 120&#47;70 mmHg&#44; una temperatura de 38&#44;2 &#176;C y signos inflamatorios en la rodilla derecha&#46; La exploraci&#243;n neurol&#243;gica y cardiopulmonar fue normal&#46; No se palparon adenopat&#237;as ni organomegalias&#46; En la anal&#237;tica inicial destac&#243;&#58; leucocitos&#44; 31&#46;600&#47;&#956;l &#40;con un 95&#37; de neutr&#243;filos&#41;&#59; hemoglobina&#44; 10&#44;5 g&#47;dl&#59; plaquetas&#44; 541&#46;000&#47;&#956;l y velocidad de sedimentaci&#243;n globular&#44; 121 mm&#47;h&#46; La tinci&#243;n de Gram y el cultivo del l&#237;quido de la artrocentesis fueron negativos&#46; Los anticuerpos antinucleares &#40;ANA&#41;&#44; anti-ADN y anticitoplasma de los neutr&#243;filos &#40;ANCA&#41; fueron negativos&#59; las cifras de complemento e inmunoglobulinas G&#44; A y M fueron normales y el factor reumatoide fue menor de 20 U&#47;dl&#46; La ferritina plasm&#225;tica fue de 15&#46;260 ng&#47;ml&#46; Todos los hemocultivos&#44; urocultivos y un amplio estudio serol&#243;gico microbiano &#40;incluyendo el virus de la inmunodeficiencia humana&#41; fueron negativos&#46; Un ecocardiograma demostr&#243; ausencia de derrame peric&#225;rdico y de vegetaciones valvulares&#46; Inicialmente fue tratado con indometacina y ceftriaxona&#46; Luego recibi&#243; tratamiento con cloxacilina&#44; pero tras administrar la primera dosis present&#243; un exantema macular eritematoso en el t&#243;rax y las extremidades que se atribuy&#243; a una posible reacci&#243;n al&#233;rgica&#46; Al und&#233;cimo d&#237;a de ingreso el paciente fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; por hipotensi&#243;n arterial resistente a la administraci&#243;n de fluidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al ingreso en la UCI el paciente estaba consciente&#44; sudoroso y con mala perfusi&#243;n perif&#233;rica&#46; Sus constantes vitales fueron&#58; frecuencia respiratoria de 37 respiraciones&#47;min&#44; frecuencia card&#237;aca de 130 lat&#47;min&#44; presi&#243;n arterial de 85&#47;40 mmHg&#44; presi&#243;n venosa central de 9 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y temperatura de 36&#44;8 &#176;C&#46; Hubo estertores pulmonares bilaterales y normalidad de los tonos card&#237;acos&#46; Se apreciaron unas lesiones purp&#250;ricas en el dorso de los pies y la cara anterior de las extremidades inferiores&#46; La anal&#237;tica sangu&#237;nea puso de manifiesto&#58; leucocitos&#44; 27&#46;100&#47;&#956;l &#40;con un 95&#37; de neutr&#243;filos&#41;&#59; hemoglobina&#44; 7&#44;7 g&#47;dl&#59; plaquetas&#44; 146&#46;000&#47;&#956;l&#59; bilirrubina total&#44; 1&#44;5 mg&#47;dl&#59; creatinina&#44; 1&#44;2 mg&#47;dl&#59; lactatodeshidrogenasa&#44; 2&#46;195 U&#47;l&#59; aspartato aminotransferasa&#44; 145 U&#47;l&#59; alanina aminotransferasa&#44; 310 U&#47;l&#59; tiempo de protrombina&#44; 22&#44;6 s &#40;27&#37;&#41;&#59; tiempo de tromboplastina parcial activada&#44; 45&#44;8 s y test de Coombs directo negativo&#46; La gasometr&#237;a arterial con FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 0&#44;5 revel&#243;&#58; pH&#44; 7&#44;34&#59; PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; 18&#44;4 mmHg&#59; PO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; 81 mmHg y bicarbonato&#44; 10 mmol&#47;l&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax mostr&#243; un patr&#243;n alveolar bilateral y ausencia de cardiomegalia &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Una ecograf&#237;a abdominal s&#243;lo revel&#243; barro biliar vesicular&#46; Una extensi&#243;n de sangre perif&#233;rica descart&#243; anomal&#237;as morfol&#243;gicas en las 3 series&#46; El paciente precis&#243; ventilaci&#243;n mec&#225;nica con FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 1 y PEEP de 15 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O por la aparici&#243;n de un SDRA&#46; Se administraron ceftriaxona&#44; teicoplanina&#44; noradrenalina&#44; bicarbonato s&#243;dico&#44; concentrados de hemat&#237;es&#44; plasma y furosemida&#46; Tras revisar la historia cl&#237;nica se estableci&#243; el diagn&#243;stico de ESA &#173;bas&#225;ndonos en una hiperferritinemia mayor de 15&#46;000 ng&#47;ml y en la presencia de fiebre elevada&#44; leucocitosis con granulocitosis&#44; exantema evanescente&#44; odinofagia&#44; elevaci&#243;n de las transaminasas y negatividad de cultivos y pruebas reumatol&#243;gicas&#173;&#59; tambi&#233;n recibi&#243; 1 g diario de metilprednisolona durante 3 d&#237;as&#46; Seguidamente&#44; el paciente present&#243; una coagulaci&#243;n intravascular diseminada &#40;trombopenia de 52&#46;000&#47;&#956;l&#44; esquistocitos y tiempo de protrombina y tromboplastina parcial activada de 17&#44;7 y 60 seg&#44; respectivamente&#41;&#44; un fallo renal agudo &#40;creatinina&#44; 4&#44;1 mg&#47;dl&#41; que requiri&#243; hemodi&#225;lisis y&#44; finalmente&#44; falleci&#243; al quinto d&#237;a de estancia en UCI por insuficiencia respiratoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n09-13055519tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Radiograf&#237;a de t&#243;rax en la que se observan infiltrados alveolares bilaterales y derrame pleural derecho&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> COMENTARIO</p><p class="elsevierStylePara">La ESA es una entidad infrecuente que describi&#243; George Still para denominar a los pacientes adultos que presentaban ciertas similitudes con los criterios cl&#237;nicos cl&#225;sicos de la forma sist&#233;mica de la artritis cr&#243;nica juvenil<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Su etiolog&#237;a es desconocida&#44; aunque se han postulado diversos factores infecciosos y gen&#233;ticos asociados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de la ESA se basa en la presencia de unos criterios mayores y menores&#44; establecidos por Yamaguchi et al<span class="elsevierStyleSup">2</span> en 1992 &#40;tabla 1&#41;&#46; As&#237;&#44; cuando se re&#250;nen 5 criterios &#40;con al menos 2 mayores&#41; puede afirmarse que existe una ESA&#44; siempre que se excluya la presencia de sepsis&#44; tumores malignos y vasculitis sist&#233;micas&#46; La determinaci&#243;n de la ferritina plasm&#225;tica es fundamental como marcador diagn&#243;stico y como indicador de la actividad de la ESA&#46; As&#237;&#44; un estudio de Otha et al<span class="elsevierStyleSup">8</span> puso de manifiesto que un 69&#37; de los pacientes con ESA ten&#237;an valores de ferritina s&#233;rica de hasta 5 veces el nivel superior de la normalidad&#46; Adem&#225;s&#44; Akritidis et al<span class="elsevierStyleSup">9</span> observaron que la normalizaci&#243;n de la ferritina s&#233;rica se produc&#237;a en el primer mes de tratamiento y sugirieron que dicha respuesta se relacionaba con los valores de ferritina&#44; de modo que los pacientes con aumento moderado responder&#237;an al tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos&#44; mientras que los enfermos con valores extremadamente altos de ferritina &#40;&#62; 10&#46;000 ng&#47;ml&#41; requerir&#237;an el empleo de cor-ticoides&#46; A diferencia de la hiperferritinemia de la hemocromatosis y de los procesos inflamatorios agudos y cr&#243;nicos&#44; en la ESA el porcentaje de ferritina glucosilada est&#225; disminuido<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46; As&#237;&#44; la capacidad diagn&#243;stica de la combinaci&#243;n de ferritina glucosilada &#190; 20&#37; con valores de ferritina superiores al l&#237;mite superior de la normalidad o mayores de 5 veces su valor normal posee una sensibilidad del 70&#44;5 y 43&#44;2&#37; y una especificidad del 83&#44;2 y 92&#44;9&#37;&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n09-13055519tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La causa de la elevaci&#243;n de la ferritina en la ESA no est&#225; clara<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; pero se postula que puede ser debida a la liberaci&#243;n de ferritina desde hepatocitos da&#241;ados o desde histiocitos activados que hubieran fagocitado eritrocitos durante una crisis hemofagoc&#237;tica&#46; Tambi&#233;n se ha implicado a las citocinas y a las prostaglandinas en la fisiopatolog&#237;a celular de la hiperferritinemia&#44; pues el ambiente proinflamatorio provoca un aumento de la s&#237;ntesis del ARN mensajero de la ferritina hepatocitaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El paciente descrito tuvo una ESA complicada con shock&#44; SDRA&#44; fracaso renal agudo y coagulaci&#243;n intravascular diseminada&#46; Ocasionalmente se han descrito casos similares de ESA asociados a SDRA con shock y coagulaci&#243;n intravascular diseminada<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span> o asociados a SDRA aislado<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; S&#243;lo en 2 ocasiones<span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span> y en el presente caso&#44; el diagn&#243;stico de ESA se confirm&#243; con hiperferritinemias mayores de 15&#46;000 ng&#47;ml&#46; Aunque cifras de ferritina tan elevadas tambi&#233;n se producen en el s&#237;ndrome hemofagoc&#237;tico&#44; &#233;ste no se asocia a artritis y suele mostrar pancitopenia<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Adem&#225;s de los s&#237;ntomas y signos descritos por Yamaguchi et al<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; la ESA puede producir pleuritis&#44; pericarditis&#44; neumonitis y afecci&#243;n neurol&#243;gica<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Como en nuestro caso&#44; Iglesias et al<span class="elsevierStyleSup">3</span> presentaron un paciente con ESA asociada a un s&#237;ndrome de respuesta inflamatoria sist&#233;mica que simulaba un shock s&#233;ptico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque la administraci&#243;n intravenosa de metilprednisolona a altas dosis puede producir una mejor&#237;a espectacular en este tipo de pacientes<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>&#44; nuestro enfermo falleci&#243; con este tratamiento&#46; Algunos autores&#44; como Hirohata et al<span class="elsevierStyleSup">6</span> y Pedersen<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; han asociado ciclofosfamida y azatioprina m&#225;s sulfasalazina&#44; respectivamente&#44; con el fin de mejorar los resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; la ESA debe ser incluida entre las causas de shock con fallo multiorg&#225;nico&#46; Puesto que el m&#233;dico intensivista puede resistirse a utilizar altas dosis de corticoides sist&#233;micos ante una mera sospecha cl&#237;nica&#44; especialmente si la ESA simula un cuadro s&#233;ptico&#44; la determinaci&#243;n de la ferritina plasm&#225;tica permite confirmar el diagn&#243;stico&#46;</p>"
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Enfermedad de Still del adulto y síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Papel de la ferritina sanguínea
Adults Still’s disease and systemic inflammatory response syndrome. Role of blood ferritin
J. Ortega Carnicera, F. Ceresa
a Servicio de Medicina Intensiva. Complejo Hospitalario de Ciudad Real. Ciudad Real. España.
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365 ng&#47;ml&#41; son de especial valor para establecer el diagn&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;7</span> y para decidir la administraci&#243;n de altas dosis de corticoides&#44; los cuales pueden causar una espectacular mejor&#237;a cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>&#46; Se presenta el caso de un paciente con una ESA complicada con un s&#237;ndrome de respuesta inflamatoria sist&#233;mica &#40;shock&#44; SDRA&#44; fracaso renal agudo y coagulaci&#243;n intravascular diseminada&#41; que tuvo valores de ferritina por encima de 15&#46;000 ng&#47;ml y que falleci&#243; tras la administraci&#243;n de altas dosis de corticoides&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> OBSERVACI&#211;N CL&#205;NICA</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un var&#243;n de 41 a&#241;os que ingres&#243; en el hospital por fiebre y monoartritis&#46; Tres semanas antes hab&#237;a comenzado con picos febriles diarios de hasta 39 &#176;C y de predominio vespertino&#44; odinofagia&#44; gonalgia derecha y deterioro progresivo del estado general&#46; Al ingreso en el servicio de medicina interna presentaba una presi&#243;n arterial de 120&#47;70 mmHg&#44; una temperatura de 38&#44;2 &#176;C y signos inflamatorios en la rodilla derecha&#46; La exploraci&#243;n neurol&#243;gica y cardiopulmonar fue normal&#46; No se palparon adenopat&#237;as ni organomegalias&#46; En la anal&#237;tica inicial destac&#243;&#58; leucocitos&#44; 31&#46;600&#47;&#956;l &#40;con un 95&#37; de neutr&#243;filos&#41;&#59; hemoglobina&#44; 10&#44;5 g&#47;dl&#59; plaquetas&#44; 541&#46;000&#47;&#956;l y velocidad de sedimentaci&#243;n globular&#44; 121 mm&#47;h&#46; La tinci&#243;n de Gram y el cultivo del l&#237;quido de la artrocentesis fueron negativos&#46; Los anticuerpos antinucleares &#40;ANA&#41;&#44; anti-ADN y anticitoplasma de los neutr&#243;filos &#40;ANCA&#41; fueron negativos&#59; las cifras de complemento e inmunoglobulinas G&#44; A y M fueron normales y el factor reumatoide fue menor de 20 U&#47;dl&#46; La ferritina plasm&#225;tica fue de 15&#46;260 ng&#47;ml&#46; Todos los hemocultivos&#44; urocultivos y un amplio estudio serol&#243;gico microbiano &#40;incluyendo el virus de la inmunodeficiencia humana&#41; fueron negativos&#46; Un ecocardiograma demostr&#243; ausencia de derrame peric&#225;rdico y de vegetaciones valvulares&#46; Inicialmente fue tratado con indometacina y ceftriaxona&#46; Luego recibi&#243; tratamiento con cloxacilina&#44; pero tras administrar la primera dosis present&#243; un exantema macular eritematoso en el t&#243;rax y las extremidades que se atribuy&#243; a una posible reacci&#243;n al&#233;rgica&#46; Al und&#233;cimo d&#237;a de ingreso el paciente fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; por hipotensi&#243;n arterial resistente a la administraci&#243;n de fluidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al ingreso en la UCI el paciente estaba consciente&#44; sudoroso y con mala perfusi&#243;n perif&#233;rica&#46; Sus constantes vitales fueron&#58; frecuencia respiratoria de 37 respiraciones&#47;min&#44; frecuencia card&#237;aca de 130 lat&#47;min&#44; presi&#243;n arterial de 85&#47;40 mmHg&#44; presi&#243;n venosa central de 9 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y temperatura de 36&#44;8 &#176;C&#46; Hubo estertores pulmonares bilaterales y normalidad de los tonos card&#237;acos&#46; Se apreciaron unas lesiones purp&#250;ricas en el dorso de los pies y la cara anterior de las extremidades inferiores&#46; La anal&#237;tica sangu&#237;nea puso de manifiesto&#58; leucocitos&#44; 27&#46;100&#47;&#956;l &#40;con un 95&#37; de neutr&#243;filos&#41;&#59; hemoglobina&#44; 7&#44;7 g&#47;dl&#59; plaquetas&#44; 146&#46;000&#47;&#956;l&#59; bilirrubina total&#44; 1&#44;5 mg&#47;dl&#59; creatinina&#44; 1&#44;2 mg&#47;dl&#59; lactatodeshidrogenasa&#44; 2&#46;195 U&#47;l&#59; aspartato aminotransferasa&#44; 145 U&#47;l&#59; alanina aminotransferasa&#44; 310 U&#47;l&#59; tiempo de protrombina&#44; 22&#44;6 s &#40;27&#37;&#41;&#59; tiempo de tromboplastina parcial activada&#44; 45&#44;8 s y test de Coombs directo negativo&#46; La gasometr&#237;a arterial con FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 0&#44;5 revel&#243;&#58; pH&#44; 7&#44;34&#59; PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; 18&#44;4 mmHg&#59; PO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; 81 mmHg y bicarbonato&#44; 10 mmol&#47;l&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax mostr&#243; un patr&#243;n alveolar bilateral y ausencia de cardiomegalia &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Una ecograf&#237;a abdominal s&#243;lo revel&#243; barro biliar vesicular&#46; Una extensi&#243;n de sangre perif&#233;rica descart&#243; anomal&#237;as morfol&#243;gicas en las 3 series&#46; El paciente precis&#243; ventilaci&#243;n mec&#225;nica con FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 1 y PEEP de 15 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O por la aparici&#243;n de un SDRA&#46; Se administraron ceftriaxona&#44; teicoplanina&#44; noradrenalina&#44; bicarbonato s&#243;dico&#44; concentrados de hemat&#237;es&#44; plasma y furosemida&#46; Tras revisar la historia cl&#237;nica se estableci&#243; el diagn&#243;stico de ESA &#173;bas&#225;ndonos en una hiperferritinemia mayor de 15&#46;000 ng&#47;ml y en la presencia de fiebre elevada&#44; leucocitosis con granulocitosis&#44; exantema evanescente&#44; odinofagia&#44; elevaci&#243;n de las transaminasas y negatividad de cultivos y pruebas reumatol&#243;gicas&#173;&#59; tambi&#233;n recibi&#243; 1 g diario de metilprednisolona durante 3 d&#237;as&#46; Seguidamente&#44; el paciente present&#243; una coagulaci&#243;n intravascular diseminada &#40;trombopenia de 52&#46;000&#47;&#956;l&#44; esquistocitos y tiempo de protrombina y tromboplastina parcial activada de 17&#44;7 y 60 seg&#44; respectivamente&#41;&#44; un fallo renal agudo &#40;creatinina&#44; 4&#44;1 mg&#47;dl&#41; que requiri&#243; hemodi&#225;lisis y&#44; finalmente&#44; falleci&#243; al quinto d&#237;a de estancia en UCI por insuficiencia respiratoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n09-13055519tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Radiograf&#237;a de t&#243;rax en la que se observan infiltrados alveolares bilaterales y derrame pleural derecho&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> COMENTARIO</p><p class="elsevierStylePara">La ESA es una entidad infrecuente que describi&#243; George Still para denominar a los pacientes adultos que presentaban ciertas similitudes con los criterios cl&#237;nicos cl&#225;sicos de la forma sist&#233;mica de la artritis cr&#243;nica juvenil<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Su etiolog&#237;a es desconocida&#44; aunque se han postulado diversos factores infecciosos y gen&#233;ticos asociados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de la ESA se basa en la presencia de unos criterios mayores y menores&#44; establecidos por Yamaguchi et al<span class="elsevierStyleSup">2</span> en 1992 &#40;tabla 1&#41;&#46; As&#237;&#44; cuando se re&#250;nen 5 criterios &#40;con al menos 2 mayores&#41; puede afirmarse que existe una ESA&#44; siempre que se excluya la presencia de sepsis&#44; tumores malignos y vasculitis sist&#233;micas&#46; La determinaci&#243;n de la ferritina plasm&#225;tica es fundamental como marcador diagn&#243;stico y como indicador de la actividad de la ESA&#46; As&#237;&#44; un estudio de Otha et al<span class="elsevierStyleSup">8</span> puso de manifiesto que un 69&#37; de los pacientes con ESA ten&#237;an valores de ferritina s&#233;rica de hasta 5 veces el nivel superior de la normalidad&#46; Adem&#225;s&#44; Akritidis et al<span class="elsevierStyleSup">9</span> observaron que la normalizaci&#243;n de la ferritina s&#233;rica se produc&#237;a en el primer mes de tratamiento y sugirieron que dicha respuesta se relacionaba con los valores de ferritina&#44; de modo que los pacientes con aumento moderado responder&#237;an al tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos&#44; mientras que los enfermos con valores extremadamente altos de ferritina &#40;&#62; 10&#46;000 ng&#47;ml&#41; requerir&#237;an el empleo de cor-ticoides&#46; A diferencia de la hiperferritinemia de la hemocromatosis y de los procesos inflamatorios agudos y cr&#243;nicos&#44; en la ESA el porcentaje de ferritina glucosilada est&#225; disminuido<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46; As&#237;&#44; la capacidad diagn&#243;stica de la combinaci&#243;n de ferritina glucosilada &#190; 20&#37; con valores de ferritina superiores al l&#237;mite superior de la normalidad o mayores de 5 veces su valor normal posee una sensibilidad del 70&#44;5 y 43&#44;2&#37; y una especificidad del 83&#44;2 y 92&#44;9&#37;&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n09-13055519tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La causa de la elevaci&#243;n de la ferritina en la ESA no est&#225; clara<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; pero se postula que puede ser debida a la liberaci&#243;n de ferritina desde hepatocitos da&#241;ados o desde histiocitos activados que hubieran fagocitado eritrocitos durante una crisis hemofagoc&#237;tica&#46; Tambi&#233;n se ha implicado a las citocinas y a las prostaglandinas en la fisiopatolog&#237;a celular de la hiperferritinemia&#44; pues el ambiente proinflamatorio provoca un aumento de la s&#237;ntesis del ARN mensajero de la ferritina hepatocitaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El paciente descrito tuvo una ESA complicada con shock&#44; SDRA&#44; fracaso renal agudo y coagulaci&#243;n intravascular diseminada&#46; Ocasionalmente se han descrito casos similares de ESA asociados a SDRA con shock y coagulaci&#243;n intravascular diseminada<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span> o asociados a SDRA aislado<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; S&#243;lo en 2 ocasiones<span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span> y en el presente caso&#44; el diagn&#243;stico de ESA se confirm&#243; con hiperferritinemias mayores de 15&#46;000 ng&#47;ml&#46; Aunque cifras de ferritina tan elevadas tambi&#233;n se producen en el s&#237;ndrome hemofagoc&#237;tico&#44; &#233;ste no se asocia a artritis y suele mostrar pancitopenia<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Adem&#225;s de los s&#237;ntomas y signos descritos por Yamaguchi et al<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; la ESA puede producir pleuritis&#44; pericarditis&#44; neumonitis y afecci&#243;n neurol&#243;gica<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Como en nuestro caso&#44; Iglesias et al<span class="elsevierStyleSup">3</span> presentaron un paciente con ESA asociada a un s&#237;ndrome de respuesta inflamatoria sist&#233;mica que simulaba un shock s&#233;ptico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque la administraci&#243;n intravenosa de metilprednisolona a altas dosis puede producir una mejor&#237;a espectacular en este tipo de pacientes<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>&#44; nuestro enfermo falleci&#243; con este tratamiento&#46; Algunos autores&#44; como Hirohata et al<span class="elsevierStyleSup">6</span> y Pedersen<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; han asociado ciclofosfamida y azatioprina m&#225;s sulfasalazina&#44; respectivamente&#44; con el fin de mejorar los resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; la ESA debe ser incluida entre las causas de shock con fallo multiorg&#225;nico&#46; Puesto que el m&#233;dico intensivista puede resistirse a utilizar altas dosis de corticoides sist&#233;micos ante una mera sospecha cl&#237;nica&#44; especialmente si la ESA simula un cuadro s&#233;ptico&#44; la determinaci&#243;n de la ferritina plasm&#225;tica permite confirmar el diagn&#243;stico&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 24 7 31
2024 Octubre 690 88 778
2024 Septiembre 778 60 838
2024 Agosto 605 64 669
2024 Julio 747 47 794
2024 Junio 851 75 926
2024 Mayo 857 60 917
2024 Abril 912 64 976
2024 Marzo 797 64 861
2024 Febrero 694 57 751
2024 Enero 735 37 772
2023 Diciembre 664 50 714
2023 Noviembre 691 47 738
2023 Octubre 1310 52 1362
2023 Septiembre 903 55 958
2023 Agosto 268 28 296
2023 Julio 281 41 322
2023 Junio 272 25 297
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