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de una semana de duraci&#243;n&#44; autolimitados &#40;tomaba paracetamol&#41;&#44; sin ning&#250;n otro s&#237;ntoma acompa&#241;ante &#40;nunca tuvo fiebre&#44; tos&#44; expectoraci&#243;n&#44; dolor tor&#225;cico&#44; ni opresi&#243;n&#59; no hab&#237;a cl&#237;nica urinaria&#44; digestiva ni s&#237;ntomas de ning&#250;n tipo&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Debido a un nuevo episodio similar a los previos&#44; acudi&#243; al servicio de urgencias de nuestro hospital&#46; La exploraci&#243;n sist&#233;mica fue normal&#59; en la radiograf&#237;a de t&#243;rax se observaban 2 peque&#241;os infiltrados en ambos l&#243;bulos superiores&#44; y en la gasometr&#237;a la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> fue de 56 mmHg&#59; la PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 27 mmHg y el pH de 7&#44;49&#46; En el electrocardiograma &#40;ECG&#41; se apreciaba una onda T negativa de V1 a V4&#46; El hemograma&#44; la bioqu&#237;mica y el estudio de coagulaci&#243;n fueron normales&#46; Se realiz&#243; una gammagraf&#237;a de ventilaci&#243;n-perfusi&#243;n en la que se objetiv&#243; un d&#233;ficit completo de perfusi&#243;n del pulm&#243;n izquierdo &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; La tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; helicoidal revel&#243; una imagen compatible con un trombo en la arteria pulmonar izquierda y dos infiltrados triangulares de base perif&#233;rica en LSD y LMD &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; En el ECO-Doppler de las extremidades inferiores no se objetivaron trombos en ninguna zona&#44; con dilataci&#243;n de las cavidades derechas y presi&#243;n sist&#243;lica en la arteria pulmonar de 39 mmHg&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n09-13055520tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura&#46; 1&#46; Gammagraf&#237;a de perfusi&#243;n&#46; Se aprecia la ausencia de perfusi&#243;n del pulm&#243;n izquierdo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n09-13055520tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; 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INR &#61; 2&#44;1&#41;&#46; Tras 2 semanas de tratamiento fue dado de alta a su domicilio&#46; Durante el ingreso se realizaron los siguientes estudios&#58; estudio de hipercoagulabilidad&#44; que fue normal&#59; se descart&#243; neoplasia subyacente &#40;TC de t&#243;rax&#44; abdomen y pelvis&#59; ecograf&#237;a abdomen y pelvis&#59; gammagraf&#237;a &#243;sea&#59; marcadores tumorales&#41;&#59; se descart&#243; foco embol&#237;geno &#40;ECO-Doppler de miembros inferiores&#44; flebogammagraf&#237;a&#59; iliocavograf&#237;a&#41; y se descart&#243; enfermedad reumatol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A los 3 d&#237;as del alta acudi&#243; nuevamente a urgencias por la reaparici&#243;n de la disnea&#59; se comprob&#243; una insuficiencia respiratoria grave &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 37 mmHg&#59; PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 27 mmHg&#59; pH de 7&#44;47&#41;&#44; por lo que fue ingresado en la unidad&#46; Se realiz&#243; una gammagraf&#237;a&#44; en la que se evidenci&#243; nuevamente ausencia de perfusi&#243;n en el pulm&#243;n izquierdo y defectos segmentarios derechos&#44; y TC helicoidal en el que se comprob&#243; un defecto de repleci&#243;n que obstru&#237;a completamente la arteria pulmonar izquierda asociado a defectos de repleci&#243;n en la arteria pulmonar derecha&#46; Se decidi&#243; realizar una nueva fibrinolisis con r-TPA&#44; comprob&#225;ndose de nuevo una mejor&#237;a cl&#237;nica y repermeabilizaci&#243;n de la arteria pulmonar por TC y gammagraf&#237;a&#46; Se continu&#243; el tratamiento con heparina s&#243;dica y posteriormente con dicumar&#237;nicos&#44; ajustada la dosis para un INR m&#225;s alto&#44; asociado a &#225;cido acetilsalic&#237;lico&#46; La evoluci&#243;n cl&#237;nica fue favorable&#46; Con el paciente ya estable se realiz&#243; un ecocardiograma transesof&#225;gico&#44; en el que se comprob&#243; una imagen compatible con un trombo o mixoma en la aur&#237;cula derecha&#59; se realiz&#243; una angiorresonancia en la que se comprob&#243; una imagen compatible con trombo en resoluci&#243;n en la aur&#237;cula derecha&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Dieciocho meses despu&#233;s del alta el paciente permanece asintom&#225;tico&#44; sin limitaciones para su actividad f&#237;sica&#44; incluida la pr&#225;ctica deportiva&#44; con una SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 98&#37; y frecuencia card&#237;aca en torno a 45 lat&#47;min y sin evidencia de enfermedad asociada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Sigue en discusi&#243;n el uso de la fibrinolisis en la TEP<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Algunos autores limitan su uso a pacientes en shock<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; otros ampl&#237;an la indicaci&#243;n a los que presentan disfunci&#243;n del ventr&#237;culo derecho<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; si bien la mayor&#237;a de los autores limitan la indicaci&#243;n a pacientes con TEP masiva&#44; definida por inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; hipoxia grave&#44; oclusi&#243;n de la arteria pulmonar mayor del 40&#37; u oclusi&#243;n de dos o m&#225;s arterias lobulares<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La interpretaci&#243;n cl&#237;nica del caso pod&#237;a llevar inicialmente a infravalorar la gravedad del cuadro&#59; por eso se puso entre comillas &#34;estable hemodin&#225;micamente&#34; al describir el caso&#46; Un var&#243;n sano&#44; joven&#44; deportista en activo&#44; con gran reserva cardiorrespiratoria manten&#237;a unas constantes &#40;presi&#243;n arterial&#44; frecuencia card&#237;aca y SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; dentro de l&#237;mites pr&#225;cticamente normales&#44; si bien su frecuencia card&#237;aca basal&#44; una vez resuelto el trombo&#44; era de 40-45 lat&#47;min&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se descartaron todos los factores predisponentes de TEP<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; tanto gen&#233;ticos &#40;estados de hipoercoagulabilidad&#44; aunque el significado de estos estudios con el paciente anticoagulado es dudoso&#41;&#44; como adquiridos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La recidiva de la TEP sucede&#44; como en este caso&#44; durante las primeras 2 semanas y la causa m&#225;s frecuente es una anticoagulaci&#243;n insuficiente&#44; aunque no hay explicaci&#243;n para la recidiva de la embolia al estar correctamente anticoagulado con dicumar&#237;nicos &#40;INR &#61; 2&#44;1&#41;&#46; Existe un consenso sobre la eficacia de la fibrinolisis&#44; que consigue generalmente una resoluci&#243;n del trombo&#44; con la consiguiente mejor&#237;a cl&#237;nica&#44; hemodin&#225;mica y de las alteraciones de la TC&#44; m&#225;s r&#225;pida y eficaz que con heparina sola&#46; Pese a ello&#44; no se ha demostrado un beneficio en la mortalidad con el uso de fibrinol&#237;ticos frente a heparina en la TEP&#46; La hemorragia intracraneal es probablemente la causa de que no se hayan encontrado diferencias significativas en cuanto a la mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las indicaciones de fibrinolisis en la TEP no est&#225;n tan bien establecidas como en la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#46; Adem&#225;s de la hemorragia intracraneal&#44; otro de los argumentos para no hallar diferencias con la heparina sola es que&#44; mientras en la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica se conseguir&#237;a una disoluci&#243;n completa del trombo&#44; en la TEP&#44; al ser trombos m&#225;s antiguos y organizados&#44; es m&#225;s frecuente la disoluci&#243;n parcial del trombo<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; En este caso no se hizo arteriograf&#237;a de control&#44; pero los datos de la gammagraf&#237;a y de la TC sugieren&#44; efectivamente&#44; una disoluci&#243;n parcial del trombo&#59; de hecho&#44; qued&#243; un peque&#241;o defecto de perfusi&#243;n en la l&#237;ngula&#46; No obstante&#44; &#233;ste parece un caso evidente en el que la fibrinolisis salv&#243; la vida del paciente&#46; En la bibliograf&#237;a revisada no se ha encontrado un caso similar que obligue a realizar 2 fibrinolisis en tan corto per&#237;odo&#46; El r-TPA fue eficaz&#44; seguro&#44; no hubo incidencias&#44; por lo que se llama nuevamente la atenci&#243;n sobre la necesidad de estudios amplios que permitan sentar indicaciones m&#225;s rigurosas y&#44; probablemente&#44; menos restrictivas en la TEP&#46;</p>"
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Tromboembolia pulmonar masiva de repetición tratada con 2 fibrinolisis consecutivas
Recurrent massive pulmonary thromboembolism treated with two consecutive administrations of a fibrinolytic agent
R. Fernández Ricoa, E. Álvarez-Llanezab, J. Longoc, JM. Richardd
a Servicios de Medicina Intensiva. Centro Médico de Asturias. Oviedo.
b Servicio de Neumología. Centro Médico de Asturias. Oviedo.
c Servicio de Radiología. Centro Médico de Asturias. Oviedo.
d Servicio de Cardiología. Centro Médico de Asturias. Oviedo. España.
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Se realiz&#243; una gammagraf&#237;a de ventilaci&#243;n-perfusi&#243;n en la que se objetiv&#243; un d&#233;ficit completo de perfusi&#243;n del pulm&#243;n izquierdo &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; La tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; helicoidal revel&#243; una imagen compatible con un trombo en la arteria pulmonar izquierda y dos infiltrados triangulares de base perif&#233;rica en LSD y LMD &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; En el ECO-Doppler de las extremidades inferiores no se objetivaron trombos en ninguna zona&#44; con dilataci&#243;n de las cavidades derechas y presi&#243;n sist&#243;lica en la arteria pulmonar de 39 mmHg&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n09-13055520tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura&#46; 1&#46; Gammagraf&#237;a de perfusi&#243;n&#46; Se aprecia la ausencia de perfusi&#243;n del pulm&#243;n izquierdo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n09-13055520tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; TC tor&#225;cica&#46; Imagen compatible con un trombo en la arteria pulmonar izquierda&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Permaneci&#243; estable hemodin&#225;micamente &#40;presi&#243;n arterial de 110&#47;60 mmHg&#59; frecuencia card&#237;aca de 70-80 lat&#47;min en RS&#41; y con una SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en torno al 95-97&#37; con ox&#237;geno por mascarilla al 40&#37;&#46; Con el diagn&#243;stico de TEP masiva se realiz&#243; fibrinolisis con r-TPA &#40;100 mg en 2 h&#41;&#46; No hubo complicaciones y la r&#225;pida mejor&#237;a cl&#237;nica &#40;desapareci&#243; la disnea&#44; frecuencia card&#237;aca de 40 lat&#47;min&#59; SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 100&#37; con ox&#237;geno a 2 l&#47;min por gafas nasales&#41; se comprob&#243; con la realizaci&#243;n de nueva gammagraf&#237;a y TC&#44; en los que se constat&#243; la disoluci&#243;n del trombo y la reperfusi&#243;n del pulm&#243;n izquierdo&#46; Se continu&#243; tratamiento con heparina s&#243;dica y posteriormente dicumar&#237;nicos orales &#40;tasa de protrombina 30&#37;&#59; INR &#61; 2&#44;1&#41;&#46; Tras 2 semanas de tratamiento fue dado de alta a su domicilio&#46; Durante el ingreso se realizaron los siguientes estudios&#58; estudio de hipercoagulabilidad&#44; que fue normal&#59; se descart&#243; neoplasia subyacente &#40;TC de t&#243;rax&#44; abdomen y pelvis&#59; ecograf&#237;a abdomen y pelvis&#59; gammagraf&#237;a &#243;sea&#59; marcadores tumorales&#41;&#59; se descart&#243; foco embol&#237;geno &#40;ECO-Doppler de miembros inferiores&#44; flebogammagraf&#237;a&#59; iliocavograf&#237;a&#41; y se descart&#243; enfermedad reumatol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A los 3 d&#237;as del alta acudi&#243; nuevamente a urgencias por la reaparici&#243;n de la disnea&#59; se comprob&#243; una insuficiencia respiratoria grave &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 37 mmHg&#59; PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 27 mmHg&#59; pH de 7&#44;47&#41;&#44; por lo que fue ingresado en la unidad&#46; Se realiz&#243; una gammagraf&#237;a&#44; 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oclusi&#243;n de la arteria pulmonar mayor del 40&#37; u oclusi&#243;n de dos o m&#225;s arterias lobulares<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La interpretaci&#243;n cl&#237;nica del caso pod&#237;a llevar inicialmente a infravalorar la gravedad del cuadro&#59; por eso se puso entre comillas &#34;estable hemodin&#225;micamente&#34; al describir el caso&#46; Un var&#243;n sano&#44; joven&#44; deportista en activo&#44; con gran reserva cardiorrespiratoria manten&#237;a unas constantes &#40;presi&#243;n arterial&#44; frecuencia card&#237;aca y SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; dentro de l&#237;mites pr&#225;cticamente normales&#44; si bien su frecuencia card&#237;aca basal&#44; una vez resuelto el trombo&#44; era de 40-45 lat&#47;min&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se descartaron todos los factores predisponentes de TEP<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; tanto gen&#233;ticos &#40;estados de hipoercoagulabilidad&#44; aunque el significado de estos estudios con el paciente anticoagulado es dudoso&#41;&#44; como adquiridos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La recidiva de la TEP sucede&#44; como en este caso&#44; durante las primeras 2 semanas y la causa m&#225;s frecuente es una anticoagulaci&#243;n insuficiente&#44; aunque no hay explicaci&#243;n para la recidiva de la embolia al estar correctamente anticoagulado con dicumar&#237;nicos &#40;INR &#61; 2&#44;1&#41;&#46; Existe un consenso sobre la eficacia de la fibrinolisis&#44; que consigue generalmente una resoluci&#243;n del trombo&#44; con la consiguiente mejor&#237;a cl&#237;nica&#44; hemodin&#225;mica y de las alteraciones de la TC&#44; m&#225;s r&#225;pida y eficaz que con heparina sola&#46; Pese a ello&#44; no se ha demostrado un beneficio en la mortalidad con el uso de fibrinol&#237;ticos frente a heparina en la TEP&#46; La hemorragia intracraneal es probablemente la causa de que no se hayan encontrado diferencias significativas en cuanto a la mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las indicaciones de fibrinolisis en la TEP no est&#225;n tan bien establecidas como en la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#46; Adem&#225;s de la hemorragia intracraneal&#44; otro de los argumentos para no hallar diferencias con la heparina sola es que&#44; mientras en la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica se conseguir&#237;a una disoluci&#243;n completa del trombo&#44; en la TEP&#44; al ser trombos m&#225;s antiguos y organizados&#44; es m&#225;s frecuente la disoluci&#243;n parcial del trombo<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; En este caso no se hizo arteriograf&#237;a de control&#44; pero los datos de la gammagraf&#237;a y de la TC sugieren&#44; efectivamente&#44; una disoluci&#243;n parcial del trombo&#59; de hecho&#44; qued&#243; un peque&#241;o defecto de perfusi&#243;n en la l&#237;ngula&#46; No obstante&#44; &#233;ste parece un caso evidente en el que la fibrinolisis salv&#243; la vida del paciente&#46; En la bibliograf&#237;a revisada no se ha encontrado un caso similar que obligue a realizar 2 fibrinolisis en tan corto per&#237;odo&#46; El r-TPA fue eficaz&#44; seguro&#44; no hubo incidencias&#44; 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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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