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En una revisi&#243;n sistem&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; la fibrinolisis prehospitalaria se asoci&#243; con una reducci&#243;n de la mortalidad del 1&#44;6&#37; cuando se compar&#243; con la fibrinolisis hospitalaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Ambas estrategias&#44; fibrinolisis extrahospitalaria y angioplastia primaria&#44; no han sido comparadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Objetivo&#58;  analizar si la angioplastia primaria es m&#225;s eficaz que el tratamiento fibrinol&#237;tico prehospitalario seguido de traslado a un centro con capacidad para realizar angioplastia de rescate si fuera necesario&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Dise&#241;o&#58; ensayo cl&#237;nico con asignaci&#243;n aleatoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Lugar&#58; un total de 27 hospitales de nivel terciario en Francia y sus correspondientes unidades m&#243;viles del SAMU &#40;Service d&#39;Aide M&#233;dicale d&#39;Urgence&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cada uno de los hospitales participantes ten&#237;a disponible un equipo experimentado en angioplastia primaria durante las 24 h del d&#237;a&#46; Los miembros del SAMU ten&#237;an experiencia suficiente en el diagn&#243;stico del infarto de miocardio y tratamiento fibrinol&#237;tico prehospitalario&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Per&#237;odo de estudio&#58; desde el 30 de junio de 1997 al 30 de septiembre de 2000&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Pacientes  &#40;tabla 1 y fig&#46; 1&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n09-13055527tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n09-13055527tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1</p><p class="elsevierStylePara">Criterios de Inclusi&#243;n&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Dolor de al menos 30 min que no responde a tratamiento con nitratos&#46; <span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Duraci&#243;n del comienzo de los s&#237;ntomas &#8804; 6 h&#46; <span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Elevaci&#243;n del segmento ST &#8805; 0&#44;2 mV en &#8805; 2 derivaciones contiguas o bloqueo de rama izquierda&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Criterios de exclusi&#243;n&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Trastorno hemorr&#225;gico conocido o cualquier contraindicaci&#243;n para la tromb&#243;lisis&#46; <span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> Insuficiencia hep&#225;tica o renal grave&#46; <span class="elsevierStyleItalic">3&#46; Bypass</span> aortobifemoral o cualquier otra condici&#243;n que impidiera el acceso a las arterias femorales&#46; <span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span> Shock cardiog&#233;nico&#46; <span class="elsevierStyleItalic">5&#46; Bypass</span> coronario&#46; <span class="elsevierStyleItalic">6&#46;</span> Tratamiento anticoagulante oral&#46; <span class="elsevierStyleItalic">7&#46;</span> Tiempo estimado de traslado al hospital &#62; 1 h&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Intervenciones que se comparan&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Grupo angioplastia primaria&#58; traslado inmediato al hospital para angiograf&#237;a coronaria y angioplastia de la arteria relacionada con el infarto si exist&#237;a indicaci&#243;n&#46; Se recomend&#243; la realizaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> coronario en lugar de angioplastia si exist&#237;a estenosis del tronco de la arteria coronaria izquierda o enfermedad cr&#237;tica de 3 vasos&#46; En los pacientes con flujo TIMI-3 en la arteria relacionada con el infarto&#44; la decisi&#243;n de realizar angioplastia se dej&#243; a discreci&#243;n del m&#233;dico responsable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Grupo tromb&#243;lisis prehospitalaria&#58; bolo intravenoso de 15 mg de alteplasa seguido de una infusi&#243;n de alteplasa a 0&#44;75 mg&#47;kg &#40;sin exceder de 50 mg&#41; durante 30 min y&#44; posteriormente&#44; 0&#44;50 mg&#47;kg durante 1 h&#44; hasta una dosis total de 100 mg&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Todos los pacientes recibieron tratamiento con un bolo intravenoso de 5&#46;000 unidades de heparina y 250-500 mg de aspirina &#40;oral o intravenosa&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Asignaci&#243;n aleatoria&#58; s&#237;&#46; Oculta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Enmascaramiento&#58; los diagn&#243;sticos de reinfarto y de ictus fueron revisados por un comit&#233; que no conoc&#237;a el grupo al que hab&#237;a sido asignado cada paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desenlaces principales&#58; aparici&#243;n en los siguientes 30 d&#237;as tras la asignaci&#243;n aleatoria de cualquiera de los siguientes&#58; muerte&#44; reinfarto no fatal o ictus no fatal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> An&#225;lisis por intenci&#243;n de tratar&#58; s&#237;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resultados principales  &#40;tabla 2&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n09-13055527tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El estudio fue interrumpido antes de conseguir el tama&#241;o muestral prefijado &#40;n &#61; 1&#46;200&#41;&#44; cuando se hab&#237;an reclutado 840 pacientes&#44; por imposibilidad de asegurar la financiaci&#243;n del estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el grupo tratado con angioplastia primaria se produjo hemorragia grave en 8 casos&#46; 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No se pudo conseguir el tama&#241;o muestral necesario &#40;n &#61; 6&#46;000&#41; para detectar una diferencia absoluta en el desenlace principal del 2&#37;&#46; El estudio C-PORT<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; que compar&#243; la angioplastia primaria y la fibrinolisis hospitalaria en pacientes con infarto de miocardio&#44; demostr&#243; una reducci&#243;n absoluta de 7&#37; en la aparici&#243;n de muerte&#44; reinfarto o ictus al alta hospitalaria&#44; a las 6 semanas y a los 6 meses&#46; El estudio actual muestra una reducci&#243;n&#44; estad&#237;sticamente no significativa&#44; de un 2&#37; a los 30 d&#237;as&#44; que podr&#237;a estar condicionada&#44; al menos en parte&#44; por diferencias en los pacientes estudiados y por una minimizaci&#243;n de la diferencia del efecto del tratamiento en los 2 grupos estudiados debido&#44; por una parte&#44; a que un 26&#37; de los pacientes del grupo de fibrinolisis tuvieron angioplastia de rescate inmediatamente despu&#233;s de la fibrinolisis y un 70&#37; tuvo angioplastia realizada antes del d&#237;a 30 y&#44; por otra parte&#44; a que &#250;nicamente un 32&#37; de los pacientes a los que se realiz&#243; angioplastia y colocaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> recibieron tratamiento con inhibidores de los receptores plaquetarios IIb&#47;IIIa&#46;</p>"
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Comparación de trombólisis prehospitalaria y angioplastia primaria en el infarto agudo de miocardio
Prehospital thrombolysis versus primary angioplasty in acute myocardial infarction
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En una revisi&#243;n sistem&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; la fibrinolisis prehospitalaria se asoci&#243; con una reducci&#243;n de la mortalidad del 1&#44;6&#37; cuando se compar&#243; con la fibrinolisis hospitalaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Ambas estrategias&#44; fibrinolisis extrahospitalaria y angioplastia primaria&#44; no han sido comparadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Objetivo&#58;  analizar si la angioplastia primaria es m&#225;s eficaz que el tratamiento fibrinol&#237;tico prehospitalario seguido de traslado a un centro con capacidad para realizar angioplastia de rescate si fuera necesario&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Dise&#241;o&#58; ensayo cl&#237;nico con asignaci&#243;n aleatoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Lugar&#58; un total de 27 hospitales de nivel terciario en Francia y sus correspondientes unidades m&#243;viles del SAMU &#40;Service d&#39;Aide M&#233;dicale d&#39;Urgence&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cada uno de los hospitales participantes ten&#237;a disponible un equipo experimentado en angioplastia primaria durante las 24 h del d&#237;a&#46; Los miembros del SAMU ten&#237;an experiencia suficiente en el diagn&#243;stico del infarto de miocardio y tratamiento fibrinol&#237;tico prehospitalario&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Per&#237;odo de estudio&#58; desde el 30 de junio de 1997 al 30 de septiembre de 2000&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Pacientes  &#40;tabla 1 y fig&#46; 1&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n09-13055527tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n09-13055527tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1</p><p class="elsevierStylePara">Criterios de Inclusi&#243;n&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Dolor de al menos 30 min que no responde a tratamiento con nitratos&#46; <span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Duraci&#243;n del comienzo de los s&#237;ntomas &#8804; 6 h&#46; <span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Elevaci&#243;n del segmento ST &#8805; 0&#44;2 mV en &#8805; 2 derivaciones contiguas o bloqueo de rama izquierda&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Criterios de exclusi&#243;n&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Trastorno hemorr&#225;gico conocido o cualquier contraindicaci&#243;n para la tromb&#243;lisis&#46; <span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> Insuficiencia hep&#225;tica o renal grave&#46; <span class="elsevierStyleItalic">3&#46; Bypass</span> aortobifemoral o cualquier otra condici&#243;n que impidiera el acceso a las arterias femorales&#46; <span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span> Shock cardiog&#233;nico&#46; <span class="elsevierStyleItalic">5&#46; Bypass</span> coronario&#46; <span class="elsevierStyleItalic">6&#46;</span> Tratamiento anticoagulante oral&#46; <span class="elsevierStyleItalic">7&#46;</span> Tiempo estimado de traslado al hospital &#62; 1 h&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Intervenciones que se comparan&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Grupo angioplastia primaria&#58; traslado inmediato al hospital para angiograf&#237;a coronaria y angioplastia de la arteria relacionada con el infarto si exist&#237;a indicaci&#243;n&#46; Se recomend&#243; la realizaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> coronario en lugar de angioplastia si exist&#237;a estenosis del tronco de la arteria coronaria izquierda o enfermedad cr&#237;tica de 3 vasos&#46; En los pacientes con flujo TIMI-3 en la arteria relacionada con el infarto&#44; la decisi&#243;n de realizar angioplastia se dej&#243; a discreci&#243;n del m&#233;dico responsable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Grupo tromb&#243;lisis prehospitalaria&#58; bolo intravenoso de 15 mg de alteplasa seguido de una infusi&#243;n de alteplasa a 0&#44;75 mg&#47;kg &#40;sin exceder de 50 mg&#41; durante 30 min y&#44; posteriormente&#44; 0&#44;50 mg&#47;kg durante 1 h&#44; hasta una dosis total de 100 mg&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Todos los pacientes recibieron tratamiento con un bolo intravenoso de 5&#46;000 unidades de heparina y 250-500 mg de aspirina &#40;oral o intravenosa&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Asignaci&#243;n aleatoria&#58; s&#237;&#46; Oculta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Enmascaramiento&#58; los diagn&#243;sticos de reinfarto y de ictus fueron revisados por un comit&#233; que no conoc&#237;a el grupo al que hab&#237;a sido asignado cada paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desenlaces principales&#58; aparici&#243;n en los siguientes 30 d&#237;as tras la asignaci&#243;n aleatoria de cualquiera de los siguientes&#58; muerte&#44; reinfarto no fatal o ictus no fatal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> An&#225;lisis por intenci&#243;n de tratar&#58; s&#237;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resultados principales  &#40;tabla 2&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n09-13055527tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El estudio fue interrumpido antes de conseguir el tama&#241;o muestral prefijado &#40;n &#61; 1&#46;200&#41;&#44; cuando se hab&#237;an reclutado 840 pacientes&#44; por imposibilidad de asegurar la financiaci&#243;n del estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el grupo tratado con angioplastia primaria se produjo hemorragia grave en 8 casos&#46; En el grupo tratado con fibrinolisis prehospitalaria se produjo hemorragia grave en 2 casos e ictus hemorr&#225;gico en 2 casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Informaci&#243;n sobre costes&#58; no consta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Financiaci&#243;n del estudio&#58; una beca del Ministerio de Sanidad de Francia &#40;Project Hospitalier de Recherche Clinique&#44; 96&#47;045&#41; y otra de Astra-Zeneca&#46; Astra-Zeneca proporcion&#243; gratuitamente el lisinopril y el atenolol&#46; BIOTRONIK GmbH proporcion&#243; gratuitamente las gu&#237;as y los balones de angioplastia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Conclusiones de los autores&#58; en los pacientes con infarto agudo de miocardio&#44; el tratamiento con angioplastia primaria no es mejor que una estrategia basada en la tromb&#243;lisis prehospitalaria y el traslado a un hospital con posibilidad de realizar angioplastia de rescate&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Conclusiones de los revisores&#58; la principal limitaci&#243;n de este estudio es la falta de poder para demostrar una mayor eficacia del tratamiento con angioplastia primaria frente al tratamiento fibrinol&#237;tico en los pacientes con infarto agudo de miocardio&#46; No se pudo conseguir el tama&#241;o muestral necesario &#40;n &#61; 6&#46;000&#41; para detectar una diferencia absoluta en el desenlace principal del 2&#37;&#46; El estudio C-PORT<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; que compar&#243; la angioplastia primaria y la fibrinolisis hospitalaria en pacientes con infarto de miocardio&#44; demostr&#243; una reducci&#243;n absoluta de 7&#37; en la aparici&#243;n de muerte&#44; reinfarto o ictus al alta hospitalaria&#44; a las 6 semanas y a los 6 meses&#46; El estudio actual muestra una reducci&#243;n&#44; estad&#237;sticamente no significativa&#44; de un 2&#37; a los 30 d&#237;as&#44; que podr&#237;a estar condicionada&#44; al menos en parte&#44; por diferencias en los pacientes estudiados y por una minimizaci&#243;n de la diferencia del efecto del tratamiento en los 2 grupos estudiados debido&#44; por una parte&#44; a que un 26&#37; de los pacientes del grupo de fibrinolisis tuvieron angioplastia de rescate inmediatamente despu&#233;s de la fibrinolisis y un 70&#37; tuvo angioplastia realizada antes del d&#237;a 30 y&#44; por otra parte&#44; a que &#250;nicamente un 32&#37; de los pacientes a los que se realiz&#243; angioplastia y colocaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> recibieron tratamiento con inhibidores de los receptores plaquetarios IIb&#47;IIIa&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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