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y <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> cu&#225;les son los predictores de &#233;xito o fracaso de la desconexi&#243;n del respirador&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Mientras que en adultos existen numerosos estudios<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span> que avalan el seguimiento de protocolos espec&#237;ficos para realizar el destete del respirador&#44; en pediatr&#237;a existen pocos trabajos<span class="elsevierStyleSup">3-5</span> que valoren el modo de realizarlo&#44; y los que existen llegan conclusiones diferentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Randolph et al<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; en un trabajo denominado <span class="elsevierStyleItalic">Effect of mechanical ventilation weaning protocols on<br></br> respiratory outcomes in infants and children&#44;</span> comparan la realizaci&#243;n del destete seg&#250;n protocolo con el destete basado en la experiencia cl&#237;nica&#46; Los objetivos fundamentales de este estudio fueron&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> evaluar si el seguimiento de un protocolo de destete obten&#237;a mejores resultados que el realizado de forma estandarizada&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> si un determinado protocolo &#40;volumen soporte&#41; era mejor que otro &#40;presi&#243;n soporte&#41; para alcanzar el objetivo de la extubaci&#243;n&#46; Como objetivos secundarios se plantearon evaluar la aplicaci&#243;n de criterios de predicci&#243;n de &#233;xito o fracaso de la extubaci&#243;n y estudiar la influencia de la sedaci&#243;n recibida durante el procedimiento sobre los resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio prospectivo multic&#233;ntrico en el que los autores incluyeron a aquellos ni&#241;os &#40;desde reci&#233;n nacidos con edad gestacional &#62; 38 semanas hasta 18 a&#241;os&#41; que precisaron ventilaci&#243;n mec&#225;nica durante m&#225;s de 24 h&#46; Los autores excluyeron todos los pacientes que presentaron alteraciones cong&#233;nitas o adquiridas de la v&#237;a a&#233;rea superior&#44; hernia o par&#225;lisis diafragm&#225;tica&#44; hipertensi&#243;n pulmonar&#44; pacientes que precisaban respirador o ventilaci&#243;n no invasiva en su situaci&#243;n basal&#44; capacidad pulmonar disminuida&#44; cardiopat&#237;a cong&#233;nita cian&#243;tica&#44; trasplante de m&#233;dula &#243;sea&#44; traumatismo espinal o patolog&#237;a neuromuscular&#46; Fueron excluidos 1&#46;597 pacientes de un total de 2&#46;349&#46; De los 752 pacientes restantes&#44; 439 no fueron incluidos por falta de consentimiento&#44; traslado a otros hospitales&#44; no disponibilidad de equipo u otros motivos&#44; y fueron definitivamente incluidos en el estudio 313 pacientes &#40;12&#44;8&#37; de los pacientes ventilados&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores consideraron&#44; de acuerdo a la experiencia previa<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#44; que muchos de los ni&#241;os no requer&#237;an un descenso progresivo de la asistencia y pod&#237;an ser extubados directamente&#46; A &#233;stos se les someti&#243; a un test de extubaci&#243;n basado en presi&#243;n soporte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los criterios para realizar el test de extubaci&#243;n fueron los siguientes&#58; FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#8804; 0&#44;6&#59; presi&#243;n positiva espiratoria final &#40;PEEP&#41; &#8804; 7 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#59; esfuerzo respiratorio espont&#225;neo&#59; nivel de conciencia aceptable&#59; pH 7&#44;32-7&#44;42&#59; reflejo de tos presente&#59; no incremento de las necesidades de ventilaci&#243;n mec&#225;nica en las &#250;ltimas 24 h&#44; y no intervenci&#243;n con sedaci&#243;n prevista en las pr&#243;ximas 12 h&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los 313 pacientes&#44; 131 &#40;42&#37;&#41; superaron dicho test y fueron extubados con un porcentaje de &#233;xito del 84&#37; &#40;13&#37; precisaron reintubaci&#243;n y 3&#37; ventilaci&#243;n no invasiva&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los 182 ni&#241;os que no superaron el test de extubaci&#243;n fueron aleatorizados para realizar el destete en 3 grupos &#40;no protocolo&#44; presi&#243;n soporte y volumen soporte&#41; estos grupos fueron similares en cuanto a edad&#44; sexo&#44; tiempo de ventilaci&#243;n previo y diagn&#243;sticos al ingreso&#46; El 66&#37; de los pacientes complet&#243; el estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos evaluados en los 3 grupos fueron&#58; tiempo de destete del respirador y &#233;xito o fracaso de la extubaci&#243;n&#46; La duraci&#243;n del proceso de retirada del respirador fue breve&#44; y fueron extubados m&#225;s de la mitad de los ni&#241;os en las primeras 48 h&#46; No se encontraron diferencias significativas en la duraci&#243;n del destete ni en el &#233;xito de la extubaci&#243;n entre los pacientes que fueron sometidos a protocolo y aquellos en que se realizaba de forma estandarizada&#46; Tampoco hubo diferencias entre los pacientes que realizaban el destete en presi&#243;n soporte o en volumen soporte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores encontraron relaci&#243;n entre la cantidad de sedaci&#243;n recibida en las primeras horas del destete y la duraci&#243;n del mismo &#40;p &#60; 0&#44;001&#41; as&#237; como en caso de fracaso de la extubaci&#243;n &#40;p &#60; 0&#44;03&#41;&#44; el proceso era m&#225;s largo y con mayor porcentaje de reintubaci&#243;n cuanto mayor era la sedaci&#243;n recibida&#46; Otro dato encontrado fue la relaci&#243;n significativa entre el sexo y el fracaso en la extubaci&#243;n&#44; los ni&#241;os presentaron un porcentaje mayor de fracaso que las ni&#241;as &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de este estudio contradicen los hallazgos de otros estudios realizados&#44; tanto en adultos<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span> como en ni&#241;os<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; que encuentran que el seguimiento de protocolos y gu&#237;as para la extubaci&#243;n producen una disminuci&#243;n del tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica y un incremento del &#233;xito de la extubaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Analizando el estudio de Randolph et al<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; se observa que los pacientes incluidos son un porcentaje peque&#241;o de los pacientes ventilados&#44; se excluy&#243; a las pacientes m&#225;s dif&#237;ciles por presentar alteraciones cr&#243;nicas de la funci&#243;n respiratoria u otras patolog&#237;as previas que la pudieran afectar&#46; El valor medio del PRIMS &#40;alrededor de 10&#41; y el tiempo medio para el destete &#40;48 h&#41; indican que los ni&#241;os incluidos en el estudio no eran pacientes muy graves&#46; Por otra parte&#44; los pacientes no fueron estratificados por diagn&#243;sticos ni por duraci&#243;n de la ventilaci&#243;n&#44; lo cual puede ser causa de que diferencias importantes en pacientes con patolog&#237;a respiratoria grave puedan ser diluidas al estudiarse conjuntamente con otras patolog&#237;as o con pacientes menos graves&#44; que en general requieren menos tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Schultz et al<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; en un estudio con ni&#241;os&#44; compararon la realizaci&#243;n del destete del respirador seg&#250;n protocolo o seg&#250;n la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; y objetivaron menor tiempo de destete en el grupo que sigui&#243; el protocolo&#46; Adem&#225;s&#44; como es l&#243;gico&#44; observaron diferencias significativas en el tiempo de destete entre los ni&#241;os sometidos a ventilaci&#243;n mec&#225;nica por causa respiratoria y no respiratoria&#46; Aunque los m&#233;todos de destete y la selecci&#243;n de pacientes fueron diferentes en ambos estudios&#44; los resultados de Randolph et al<span class="elsevierStyleSup">3</span> podr&#237;an haber sido diferentes si se hubieran estratificado los pacientes por grupos de diagn&#243;stico o duraci&#243;n previa de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; dado que los ni&#241;os menos graves o con menor duraci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica pueden no necesitar un protocolo para la desconexi&#243;n del respirador&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un dato interesante del estudio de Randolph et al<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; es la confirmaci&#243;n de que muchos pacientes pedi&#225;tricos no necesitan un destete gradual&#44; sino que pueden ser extubados con &#233;xito despu&#233;s de un test r&#225;pido de extubaci&#243;n&#46; Dicho test puede consistir en mantener una presi&#243;n soporte m&#237;nima para vencer la resistencia del tubo&#44; como en el estudio mencionado&#44; o bien mediante la conexi&#243;n a un tubo en T&#46; No se han encontrado diferencias significativas entre estos 2 m&#233;todos en el logro de una extubaci&#243;n exitosa<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque hay variaciones en los diferentes estudios&#44; en general se considera que un ni&#241;o puede iniciar el destete del respirador cuando cumple los siguientes criterios<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;6&#44;8&#44;9</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Resoluci&#243;n o mejor&#237;a de la causa de fallo respiratorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Disminuci&#243;n o suspensi&#243;n de la sedaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Suspensi&#243;n de los relajantes musculares&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Nivel de conciencia adecuado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Esfuerzo respiratorio espont&#225;neo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Reflejo de tos presente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Estado hemodin&#225;mico estable&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Ausencia de signos cl&#237;nicos de sepsis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Correcci&#243;n de desequilibrios metab&#243;licos y electrol&#237;ticos importantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Capacidad de oxigenaci&#243;n adecuada con PEEP &#8804; 6-7 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#8804; 0&#44;4-0&#44;5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El trabajo de Randolph et al<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; que recoge datos de 10 unidades de cuidados intensivos pedi&#225;tricos&#44; permite conocer los modos de destete m&#225;s utilizados en ni&#241;os&#46; La ventilaci&#243;n mandatoria intermitente sincronizada &#40;SIMV&#41; combinada con presi&#243;n soporte es la forma m&#225;s utilizada&#44; aunque el uso de presi&#243;n soporte como modo &#250;nico de ventilaci&#243;n va adquiriendo cada vez m&#225;s importancia&#44; y no existe hasta el momento evidencia de que un m&#233;todo sea mejor que otro&#46; En adultos&#44; la presi&#243;n soporte o la utilizaci&#243;n de conexiones diarias a tubo en T parecen ser superiores a la SIMV<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Sin embargo&#44; la diversidad en la aplicaci&#243;n de las distintas t&#233;cnicas ha llevado a algunos autores a la conclusi&#243;n&#44; despu&#233;s de la revisi&#243;n de la literatura&#44; de que el modo c&#243;mo se aplica la t&#233;cnica tiene mayor importancia sobre la duraci&#243;n y efecto del destete que la propia t&#233;cnica en s&#237; misma<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46; El art&#237;culo de Randolph et al<span class="elsevierStyleSup">3</span> es el primero que compara 2 protocolos de destete en ni&#241;os &#40;presi&#243;n soporte&#47;volumen soporte&#41; sin encontrar diferencias significativas&#46; Sin embargo&#44; ser&#237;a necesario realizar estudios controlados multic&#233;ntricos en ni&#241;os con protocolos de destete bien definidos para valorar cu&#225;l es el mejor m&#233;todo para la desconexi&#243;n del respirador&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; el establecimiento de protocolos debe tener en cuenta la variabilidad en los diagn&#243;sticos&#44; la enfermedad subyacente y las necesidades de sedaci&#243;n tan importantes que en ocasiones precisa el paciente pedi&#225;trico&#46; Aunque el objetivo es realizar la retirada del respirador en el menor tiempo posible&#44; no debe olvidarse el bienestar del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Randolph et al<span class="elsevierStyleSup">3</span> encuentran una incidencia de fracaso de la extubaci&#243;n similar a la referida en la literatura &#40;alrededor del 16&#37;&#41;&#44; sin encontrar diferencias en relaci&#243;n al m&#233;todo con que se realice el destete&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El fracaso del destete puede ser bien por incapacidad para alcanzar la respiraci&#243;n espont&#225;nea impidiendo la extubaci&#243;n o bien por fracaso de la extubaci&#243;n &#40;necesidad de reintubaci&#243;n o ventilaci&#243;n no invasiva en las siguientes 48 h&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio comentado<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; el fracaso del destete fue debido fundamentalmente al fracaso de la extubaci&#243;n&#46; Dos variables&#44; una de ellas esperada &#40;nivel de sedaci&#243;n en las primeras 24 h del destete&#41; y otra de causa no clara &#40;sexo masculino&#41; se relacionaron con el fracaso de la extubaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es importante establecer criterios de extubaci&#243;n en relaci&#243;n a variables que pueden predecir su &#233;xito o fracaso&#44; y as&#237; evitar la prolongaci&#243;n innecesaria de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica en aquellos pacientes con bajo riesgo de fracaso&#44; sin incurrir en la extubaci&#243;n prematura en aquellos pacientes con mayor riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La extubaci&#243;n se lleva a cabo cuando el paciente&#44; adem&#225;s de tener un nivel de conciencia adecuado y reflejo de tos presente&#44; es capaz de mantener un nivel de oxigenaci&#243;n aceptable con un m&#237;nimo valor de PEEP&#44; FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y presi&#243;n soporte&#44; un volumen tidal espont&#225;neo adecuado &#40;alrededor 5 ml&#47;kg&#41; y una frecuencia respiratoria acorde con su edad&#44; lo que refleja que el esfuerzo realizado por el paciente es adecuado&#46; Los &#237;ndices predictivos del &#233;xito de la extubaci&#243;n valorados en los adultos &#40;frecuencia respiratoria&#47;volumen tidal espont&#225;neo o el &#237;ndice CROP&#41; no se han establecido en ni&#241;os&#44; puesto que la frecuencia y el volumen tidal var&#237;an en relaci&#243;n a la edad y el peso<span class="elsevierStyleSup">12-14</span>&#46; Venkataraman et al<span class="elsevierStyleSup">12</span> encontraron que el an&#225;lisis de determinadas variables preextubaci&#243;n&#44; permite predecir el riesgo de reintubaci&#243;n&#46; Estas variables son&#58; el volumen tidal espont&#225;neo &#40;V<span class="elsevierStyleInf">t</span>&#41; que refleja el esfuerzo inspiratorio&#44; el pico de presi&#243;n y la elasticidad din&#225;mica que valoran la sobrecarga respiratoria y el cociente V<span class="elsevierStyleInf">t</span>&#47;Ti &#40;Ti&#58; tiempo inspiratorio&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; un nivel de soporte elevado preextubaci&#243;n se asocia tambi&#233;n con fracaso de la extubaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Sin embargo&#44; Farias et al<span class="elsevierStyleSup">6</span> encuentran que aunque par&#225;metros como el V<span class="elsevierStyleInf">t</span> o el &#237;ndice f&#47;V<span class="elsevierStyleInf">t</span> &#40;f&#58; frecuencia&#41; permiten identificar a ni&#241;os con alta probabilidad de extubaci&#243;n exitosa&#44; fallan en la predicci&#243;n del fracaso de la extubaci&#243;n y&#44; por tanto&#44; no deben sustituir a la evaluaci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Como conclusiones&#44; resaltamos que la mayor&#237;a de los ni&#241;os sometidos a ventilaci&#243;n mec&#225;nica no necesitan un proceso de destete prolongado&#46; Todos aquellos ni&#241;os que hayan superado el proceso que les ha llevado a la ventilaci&#243;n mec&#225;nica o est&#233;n en v&#237;as de superarlo&#44; deben ser frecuentemente evaluados para determinar su capacidad de respiraci&#243;n espont&#225;nea y extubaci&#243;n&#46; Son necesarios nuevos estudios que comparen m&#233;todos y protocolos de destete en los pacientes m&#225;s complejos&#44; ya que probablemente ser&#225; en &#233;stos en quienes se encuentren diferencias seg&#250;n los m&#233;todos empleados&#46; El nivel de sedaci&#243;n es un determinante importante tanto en la duraci&#243;n del destete como en el &#233;xito o fracaso de la extubaci&#243;n&#44; por lo que es importante encontrar el equilibrio entre el bienestar del paciente y la no interferencia con el proceso de retirada del respirador&#46;</p>"
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Ventilación mecánica en pediatría. ¿Cómo y cuándo extubar?
Mechanical ventilation in pediatrics. How and when to extubate?
A. Martínez de Azagraa, J. Casado Floresa, R. Jiménez Garcíaa
a Servicio de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario Niño Jesús. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid. España.
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y <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> cu&#225;les son los predictores de &#233;xito o fracaso de la desconexi&#243;n del respirador&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Mientras que en adultos existen numerosos estudios<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span> que avalan el seguimiento de protocolos espec&#237;ficos para realizar el destete del respirador&#44; en pediatr&#237;a existen pocos trabajos<span class="elsevierStyleSup">3-5</span> que valoren el modo de realizarlo&#44; y los que existen llegan conclusiones diferentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Randolph et al<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; en un trabajo denominado <span class="elsevierStyleItalic">Effect of mechanical ventilation weaning protocols on<br></br> respiratory outcomes in infants and children&#44;</span> comparan la realizaci&#243;n del destete seg&#250;n protocolo con el destete basado en la experiencia cl&#237;nica&#46; Los objetivos fundamentales de este estudio fueron&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> evaluar si el seguimiento de un protocolo de destete obten&#237;a mejores resultados que el realizado de forma estandarizada&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> si un determinado protocolo &#40;volumen soporte&#41; era mejor que otro &#40;presi&#243;n soporte&#41; para alcanzar el objetivo de la extubaci&#243;n&#46; Como objetivos secundarios se plantearon evaluar la aplicaci&#243;n de criterios de predicci&#243;n de &#233;xito o fracaso de la extubaci&#243;n y estudiar la influencia de la sedaci&#243;n recibida durante el procedimiento sobre los resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio prospectivo multic&#233;ntrico en el que los autores incluyeron a aquellos ni&#241;os &#40;desde reci&#233;n nacidos con edad gestacional &#62; 38 semanas hasta 18 a&#241;os&#41; que precisaron ventilaci&#243;n mec&#225;nica durante m&#225;s de 24 h&#46; Los autores excluyeron todos los pacientes que presentaron alteraciones cong&#233;nitas o adquiridas de la v&#237;a a&#233;rea superior&#44; hernia o par&#225;lisis diafragm&#225;tica&#44; hipertensi&#243;n pulmonar&#44; pacientes que precisaban respirador o ventilaci&#243;n no invasiva en su situaci&#243;n basal&#44; capacidad pulmonar disminuida&#44; cardiopat&#237;a cong&#233;nita cian&#243;tica&#44; trasplante de m&#233;dula &#243;sea&#44; traumatismo espinal o patolog&#237;a neuromuscular&#46; Fueron excluidos 1&#46;597 pacientes de un total de 2&#46;349&#46; De los 752 pacientes restantes&#44; 439 no fueron incluidos por falta de consentimiento&#44; traslado a otros hospitales&#44; no disponibilidad de equipo u otros motivos&#44; y fueron definitivamente incluidos en el estudio 313 pacientes &#40;12&#44;8&#37; de los pacientes ventilados&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores consideraron&#44; de acuerdo a la experiencia previa<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#44; que muchos de los ni&#241;os no requer&#237;an un descenso progresivo de la asistencia y pod&#237;an ser extubados directamente&#46; A &#233;stos se les someti&#243; a un test de extubaci&#243;n basado en presi&#243;n soporte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los criterios para realizar el test de extubaci&#243;n fueron los siguientes&#58; FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#8804; 0&#44;6&#59; presi&#243;n positiva espiratoria final &#40;PEEP&#41; &#8804; 7 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#59; esfuerzo respiratorio espont&#225;neo&#59; nivel de conciencia aceptable&#59; pH 7&#44;32-7&#44;42&#59; reflejo de tos presente&#59; no incremento de las necesidades de ventilaci&#243;n mec&#225;nica en las &#250;ltimas 24 h&#44; y no intervenci&#243;n con sedaci&#243;n prevista en las pr&#243;ximas 12 h&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los 313 pacientes&#44; 131 &#40;42&#37;&#41; superaron dicho test y fueron extubados con un porcentaje de &#233;xito del 84&#37; &#40;13&#37; precisaron reintubaci&#243;n y 3&#37; ventilaci&#243;n no invasiva&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los 182 ni&#241;os que no superaron el test de extubaci&#243;n fueron aleatorizados para realizar el destete en 3 grupos &#40;no protocolo&#44; presi&#243;n soporte y volumen soporte&#41; estos grupos fueron similares en cuanto a edad&#44; sexo&#44; tiempo de ventilaci&#243;n previo y diagn&#243;sticos al ingreso&#46; El 66&#37; de los pacientes complet&#243; el estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos evaluados en los 3 grupos fueron&#58; tiempo de destete del respirador y &#233;xito o fracaso de la extubaci&#243;n&#46; La duraci&#243;n del proceso de retirada del respirador fue breve&#44; y fueron extubados m&#225;s de la mitad de los ni&#241;os en las primeras 48 h&#46; No se encontraron diferencias significativas en la duraci&#243;n del destete ni en el &#233;xito de la extubaci&#243;n entre los pacientes que fueron sometidos a protocolo y aquellos en que se realizaba de forma estandarizada&#46; Tampoco hubo diferencias entre los pacientes que realizaban el destete en presi&#243;n soporte o en volumen soporte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores encontraron relaci&#243;n entre la cantidad de sedaci&#243;n recibida en las primeras horas del destete y la duraci&#243;n del mismo &#40;p &#60; 0&#44;001&#41; as&#237; como en caso de fracaso de la extubaci&#243;n &#40;p &#60; 0&#44;03&#41;&#44; el proceso era m&#225;s largo y con mayor porcentaje de reintubaci&#243;n cuanto mayor era la sedaci&#243;n recibida&#46; Otro dato encontrado fue la relaci&#243;n significativa entre el sexo y el fracaso en la extubaci&#243;n&#44; los ni&#241;os presentaron un porcentaje mayor de fracaso que las ni&#241;as &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de este estudio contradicen los hallazgos de otros estudios realizados&#44; tanto en adultos<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span> como en ni&#241;os<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; que encuentran que el seguimiento de protocolos y gu&#237;as para la extubaci&#243;n producen una disminuci&#243;n del tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica y un incremento del &#233;xito de la extubaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Analizando el estudio de Randolph et al<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; se observa que los pacientes incluidos son un porcentaje peque&#241;o de los pacientes ventilados&#44; se excluy&#243; a las pacientes m&#225;s dif&#237;ciles por presentar alteraciones cr&#243;nicas de la funci&#243;n respiratoria u otras patolog&#237;as previas que la pudieran afectar&#46; El valor medio del PRIMS &#40;alrededor de 10&#41; y el tiempo medio para el destete &#40;48 h&#41; indican que los ni&#241;os incluidos en el estudio no eran pacientes muy graves&#46; Por otra parte&#44; los pacientes no fueron estratificados por diagn&#243;sticos ni por duraci&#243;n de la ventilaci&#243;n&#44; lo cual puede ser causa de que diferencias importantes en pacientes con patolog&#237;a respiratoria grave puedan ser diluidas al estudiarse conjuntamente con otras patolog&#237;as o con pacientes menos graves&#44; que en general requieren menos tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Schultz et al<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; en un estudio con ni&#241;os&#44; compararon la realizaci&#243;n del destete del respirador seg&#250;n protocolo o seg&#250;n la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; y objetivaron menor tiempo de destete en el grupo que sigui&#243; el protocolo&#46; Adem&#225;s&#44; como es l&#243;gico&#44; observaron diferencias significativas en el tiempo de destete entre los ni&#241;os sometidos a ventilaci&#243;n mec&#225;nica por causa respiratoria y no respiratoria&#46; Aunque los m&#233;todos de destete y la selecci&#243;n de pacientes fueron diferentes en ambos estudios&#44; los resultados de Randolph et al<span class="elsevierStyleSup">3</span> podr&#237;an haber sido diferentes si se hubieran estratificado los pacientes por grupos de diagn&#243;stico o duraci&#243;n previa de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; dado que los ni&#241;os menos graves o con menor duraci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica pueden no necesitar un protocolo para la desconexi&#243;n del respirador&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un dato interesante del estudio de Randolph et al<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; es la confirmaci&#243;n de que muchos pacientes pedi&#225;tricos no necesitan un destete gradual&#44; sino que pueden ser extubados con &#233;xito despu&#233;s de un test r&#225;pido de extubaci&#243;n&#46; Dicho test puede consistir en mantener una presi&#243;n soporte m&#237;nima para vencer la resistencia del tubo&#44; como en el estudio mencionado&#44; o bien mediante la conexi&#243;n a un tubo en T&#46; No se han encontrado diferencias significativas entre estos 2 m&#233;todos en el logro de una extubaci&#243;n exitosa<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque hay variaciones en los diferentes estudios&#44; en general se considera que un ni&#241;o puede iniciar el destete del respirador cuando cumple los siguientes criterios<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;6&#44;8&#44;9</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Resoluci&#243;n o mejor&#237;a de la causa de fallo respiratorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Disminuci&#243;n o suspensi&#243;n de la sedaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Suspensi&#243;n de los relajantes musculares&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Nivel de conciencia adecuado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Esfuerzo respiratorio espont&#225;neo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Reflejo de tos presente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Estado hemodin&#225;mico estable&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Ausencia de signos cl&#237;nicos de sepsis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Correcci&#243;n de desequilibrios metab&#243;licos y electrol&#237;ticos importantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Capacidad de oxigenaci&#243;n adecuada con PEEP &#8804; 6-7 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#8804; 0&#44;4-0&#44;5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El trabajo de Randolph et al<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; que recoge datos de 10 unidades de cuidados intensivos pedi&#225;tricos&#44; permite conocer los modos de destete m&#225;s utilizados en ni&#241;os&#46; La ventilaci&#243;n mandatoria intermitente sincronizada &#40;SIMV&#41; combinada con presi&#243;n soporte es la forma m&#225;s utilizada&#44; aunque el uso de presi&#243;n soporte como modo &#250;nico de ventilaci&#243;n va adquiriendo cada vez m&#225;s importancia&#44; y no existe hasta el momento evidencia de que un m&#233;todo sea mejor que otro&#46; En adultos&#44; la presi&#243;n soporte o la utilizaci&#243;n de conexiones diarias a tubo en T parecen ser superiores a la SIMV<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Sin embargo&#44; la diversidad en la aplicaci&#243;n de las distintas t&#233;cnicas ha llevado a algunos autores a la conclusi&#243;n&#44; despu&#233;s de la revisi&#243;n de la literatura&#44; de que el modo c&#243;mo se aplica la t&#233;cnica tiene mayor importancia sobre la duraci&#243;n y efecto del destete que la propia t&#233;cnica en s&#237; misma<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46; El art&#237;culo de Randolph et al<span class="elsevierStyleSup">3</span> es el primero que compara 2 protocolos de destete en ni&#241;os &#40;presi&#243;n soporte&#47;volumen soporte&#41; sin encontrar diferencias significativas&#46; Sin embargo&#44; ser&#237;a necesario realizar estudios controlados multic&#233;ntricos en ni&#241;os con protocolos de destete bien definidos para valorar cu&#225;l es el mejor m&#233;todo para la desconexi&#243;n del respirador&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; el establecimiento de protocolos debe tener en cuenta la variabilidad en los diagn&#243;sticos&#44; la enfermedad subyacente y las necesidades de sedaci&#243;n tan importantes que en ocasiones precisa el paciente pedi&#225;trico&#46; Aunque el objetivo es realizar la retirada del respirador en el menor tiempo posible&#44; no debe olvidarse el bienestar del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Randolph et al<span class="elsevierStyleSup">3</span> encuentran una incidencia de fracaso de la extubaci&#243;n similar a la referida en la literatura &#40;alrededor del 16&#37;&#41;&#44; sin encontrar diferencias en relaci&#243;n al m&#233;todo con que se realice el destete&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El fracaso del destete puede ser bien por incapacidad para alcanzar la respiraci&#243;n espont&#225;nea impidiendo la extubaci&#243;n o bien por fracaso de la extubaci&#243;n &#40;necesidad de reintubaci&#243;n o ventilaci&#243;n no invasiva en las siguientes 48 h&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio comentado<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; el fracaso del destete fue debido fundamentalmente al fracaso de la extubaci&#243;n&#46; Dos variables&#44; una de ellas esperada &#40;nivel de sedaci&#243;n en las primeras 24 h del destete&#41; y otra de causa no clara &#40;sexo masculino&#41; se relacionaron con el fracaso de la extubaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es importante establecer criterios de extubaci&#243;n en relaci&#243;n a variables que pueden predecir su &#233;xito o fracaso&#44; y as&#237; evitar la prolongaci&#243;n innecesaria de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica en aquellos pacientes con bajo riesgo de fracaso&#44; sin incurrir en la extubaci&#243;n prematura en aquellos pacientes con mayor riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La extubaci&#243;n se lleva a cabo cuando el paciente&#44; adem&#225;s de tener un nivel de conciencia adecuado y reflejo de tos presente&#44; es capaz de mantener un nivel de oxigenaci&#243;n aceptable con un m&#237;nimo valor de PEEP&#44; FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y presi&#243;n soporte&#44; un volumen tidal espont&#225;neo adecuado &#40;alrededor 5 ml&#47;kg&#41; y una frecuencia respiratoria acorde con su edad&#44; lo que refleja que el esfuerzo realizado por el paciente es adecuado&#46; Los &#237;ndices predictivos del &#233;xito de la extubaci&#243;n valorados en los adultos &#40;frecuencia respiratoria&#47;volumen tidal espont&#225;neo o el &#237;ndice CROP&#41; no se han establecido en ni&#241;os&#44; puesto que la frecuencia y el volumen tidal var&#237;an en relaci&#243;n a la edad y el peso<span class="elsevierStyleSup">12-14</span>&#46; Venkataraman et al<span class="elsevierStyleSup">12</span> encontraron que el an&#225;lisis de determinadas variables preextubaci&#243;n&#44; permite predecir el riesgo de reintubaci&#243;n&#46; Estas variables son&#58; el volumen tidal espont&#225;neo &#40;V<span class="elsevierStyleInf">t</span>&#41; que refleja el esfuerzo inspiratorio&#44; el pico de presi&#243;n y la elasticidad din&#225;mica que valoran la sobrecarga respiratoria y el cociente V<span class="elsevierStyleInf">t</span>&#47;Ti &#40;Ti&#58; tiempo inspiratorio&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; un nivel de soporte elevado preextubaci&#243;n se asocia tambi&#233;n con fracaso de la extubaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Sin embargo&#44; Farias et al<span class="elsevierStyleSup">6</span> encuentran que aunque par&#225;metros como el V<span class="elsevierStyleInf">t</span> o el &#237;ndice f&#47;V<span class="elsevierStyleInf">t</span> &#40;f&#58; frecuencia&#41; permiten identificar a ni&#241;os con alta probabilidad de extubaci&#243;n exitosa&#44; fallan en la predicci&#243;n del fracaso de la extubaci&#243;n y&#44; por tanto&#44; no deben sustituir a la evaluaci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Como conclusiones&#44; resaltamos que la mayor&#237;a de los ni&#241;os sometidos a ventilaci&#243;n mec&#225;nica no necesitan un proceso de destete prolongado&#46; Todos aquellos ni&#241;os que hayan superado el proceso que les ha llevado a la ventilaci&#243;n mec&#225;nica o est&#233;n en v&#237;as de superarlo&#44; deben ser frecuentemente evaluados para determinar su capacidad de respiraci&#243;n espont&#225;nea y extubaci&#243;n&#46; Son necesarios nuevos estudios que comparen m&#233;todos y protocolos de destete en los pacientes m&#225;s complejos&#44; ya que probablemente ser&#225; en &#233;stos en quienes se encuentren diferencias seg&#250;n los m&#233;todos empleados&#46; El nivel de sedaci&#243;n es un determinante importante tanto en la duraci&#243;n del destete como en el &#233;xito o fracaso de la extubaci&#243;n&#44; por lo que es importante encontrar el equilibrio entre el bienestar del paciente y la no interferencia con el proceso de retirada del respirador&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 80 10 90
2024 Octubre 1693 211 1904
2024 Septiembre 1856 181 2037
2024 Agosto 1489 180 1669
2024 Julio 1300 138 1438
2024 Junio 1272 162 1434
2024 Mayo 1423 196 1619
2024 Abril 1568 254 1822
2024 Marzo 1530 217 1747
2024 Febrero 1205 182 1387
2024 Enero 1294 163 1457
2023 Diciembre 1222 124 1346
2023 Noviembre 1644 102 1746
2023 Octubre 1840 123 1963
2023 Septiembre 1939 141 2080
2023 Agosto 1463 116 1579
2023 Julio 1561 95 1656
2023 Junio 2026 99 2125
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