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Para hospitales que no disponen de laboratorio de hemodin&#225;mica&#44; el retraso y los riesgos asociados al transporte de los pacientes a un centro de referencia podr&#237;an eliminar los beneficios de la angioplastia primaria frente a los fibrinol&#237;ticos&#46; Estudios observacionales han demostrado que se presentan pocas complicaciones durante el transporte para la angioplastia primaria y que no existe una correlaci&#243;n entre la distancia del traslado y el efecto adverso<span class="elsevierStyleSup">7-8</span>&#59; resultados similares sobre la seguridad en el traslado se objetivaron en estudios aleatorizados&#44; y algunos de ellos incluyeron a pacientes de alto riesgo<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Hay evidencias de que la reperfusi&#243;n temprana mejora la mortalidad de los pacientes con IAM y elevaci&#243;n del segmento ST&#46; Brodie et al<span class="elsevierStyleSup">10</span> observaron que la mortalidad de los pacientes tratados con angioplastia primaria dentro de las primeras 2 h de inicio de los s&#237;ntomas era menor que la de los que eran tratados m&#225;s tarde&#46; Las directrices de la American Heart Association y del American College of Cardiology<span class="elsevierStyleSup">11</span> para el manejo de pacientes con IAM recomiendan un tiempo m&#225;ximo de 2 h desde el diagn&#243;stico hasta la apertura del vaso para la angioplastia primaria&#46; Un conocimiento preciso de los distintos retrasos parciales que se suceden desde el inicio de los s&#237;ntomas hasta el final de la angioplastia primaria&#44; puede favorecer la toma de medidas para su reducci&#243;n&#44; al mismo tiempo que nos informa acerca de si estamos dentro de las recomendaciones admitidas en la actualidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este estudio es evaluar prospectivamente los intervalos desde el inicio de los s&#237;ntomas hasta la apertura del vaso de los pacientes con IAM que han sido trasladados para la realizaci&#243;n de una angioplastia primaria desde un hospital sin laboratorio de hemodin&#225;mica&#44; como terapia de reperfusi&#243;n de elecci&#243;n&#44; la evoluci&#243;n en el tiempo de esos intervalos y la seguridad en el transporte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">PACIENTES Y M&#201;TODO</p><p class="elsevierStylePara">Dise&#241;o y pacientes</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio observacional prospectivo en un hospital general de 420 camas&#44; sin laboratorio de hemodin&#225;mica y a 10 km del hospital de referencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se incluy&#243; de forma consecutiva a los pacientes atendidos por el intensivista de guardia con indicaci&#243;n de reperfusi&#243;n y enviados para la realizaci&#243;n de una angioplastia primaria a nuestro hospital de referencia&#44; desde julio de 2000 a enero de 2002&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se consider&#243; angioplastia primaria la realizada sin administraci&#243;n previa de tromb&#243;lisis en los pacientes que cumpl&#237;an el criterio de clase I para su realizaci&#243;n&#44; seg&#250;n las gu&#237;as de actuaci&#243;n en el IAM de la American College of Cardiology&#47;American Heart Association &#40;ACC&#47;AHA&#41;<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; es decir&#44; conjuntamente&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Dolor tor&#225;cico de caracter&#237;sticas anginosas u otros s&#237;ntomas compatibles con isquemia mioc&#225;rdica de m&#225;s de 30 min de duraci&#243;n pese a la administraci&#243;n de tratamiento antianginoso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Elevaci&#243;n en el electrocardiograma &#40;ECG&#41; del segmento ST &#62; 0&#44;1 mV en&#44; al menos&#44; dos derivaciones contiguas o un nuevo &#40;o presumiblemente nuevo&#41; bloqueo completo de la rama izquierda del haz de His &#40;BCRIHH&#41; dentro de las 12 h desde el inicio de los s&#237;ntomas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El intensivista de guardia es el encargado de evaluar a los pacientes con sospecha de IAM procedentes de urgencias o de cualquier &#225;rea de hospitalizaci&#243;n con indicaci&#243;n de tratamiento de reperfusi&#243;n&#46; Una vez que el intensivista de guardia decide que el paciente es subsidiario de angioplastia primaria&#44; se contacta con el servicio de hemodin&#225;mica del hospital de referencia&#46; En caso de que el equipo intervencionista tuviese otro procedimiento no aplazable&#44; negativa del paciente a la cateterizaci&#243;n&#44; conocimiento previo de una anatom&#237;a coronaria desfavorable o imposibilidad del traslado&#44; no se realiza angioplastia primaria y se procede a tromb&#243;lisis como tratamiento de reperfusi&#243;n&#46; Los pacientes que finalmente se trasladan para angioplastia primaria se incluyen en el estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El traslado urgente es realizado por la unidad m&#243;vil de emergencia &#40;UME&#41; del 061&#44; si est&#225; disponible&#46; Se trata de unidades de vigilancia intensiva &#40;UVI&#41; m&#243;viles con m&#233;dico&#44; enfermera y t&#233;cnico encargados de la atenci&#243;n extrahospitalaria urgente en nuestra regi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez realizado el procedimiento&#44; y salvo indicaci&#243;n contraria por el hemodinamista&#44; los pacientes regresan a nuestro centro en la UME e ingresan en la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Variables</p><p class="elsevierStylePara">Se recogieron prospectivamente&#44; junto con los datos demogr&#225;ficos y basales de los pacientes&#44; las caracter&#237;sticas de presentaci&#243;n del infarto y el procedimiento realizado&#46; Para el an&#225;lisis de los tiempos se defini&#243; una serie de intervalos que se describen en la tabla 1&#46; &#201;stos fueron recogidos de la siguiente forma&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n01-13058220tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> &#173; La hora del inicio de los s&#237;ntomas directamente del paciente o familiares&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; La hora de llegada al hospital se recog&#237;a de la hoja inicial que realiza el celador de urgencias a la entrada del paciente o de la gr&#225;fica de enfermer&#237;a en los casos trasladados en ambulancia&#46; En los casos que presentaban infartos una vez ingresados en el hospital&#44; se consider&#243; como hora de llegada la del inicio de los s&#237;ntomas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; La hora en que es atendido por el intensivista de guardia y la hora de salida en UME desde nuestro hospital &#40;tiempos recogidos por el intensivista de guardia&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; La hora de llegada del paciente al laboratorio de hemodin&#225;mica&#44; la hora de repefusi&#243;n de la arteria causante del IAM y la hora de presencia de flujo TIMI III en dicha arteria &#40;tiempos suministrados por el hospital de referencia&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Considerando la recomendaci&#243;n de las gu&#237;as de actuaci&#243;n en el IAM de la ACC&#47;AHA de un tiempo no superior a 90 &#177; 30 min desde la admisi&#243;n y el diagn&#243;stico hasta la apertura del vaso que causa el IAM&#44; junto con la recomendaci&#243;n de la European Society of Cardiology<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; que la considera de elecci&#243;n si se puede realizar en los primeros 90 min desde el primer contacto m&#233;dico&#44; se ha evaluado el porcentaje de pacientes con tiempo superior a esas recomendaciones y sus causas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se consider&#243; &#233;xito del procedimiento si finalizaba con flujo TIMI III en la arteria causante del infarto sin complicaciones mayores en la sala de hemodin&#225;mica &#40;fallecimiento&#44; empeoramiento de la clase de Killip inicial o accidente cerebrovascular durante el procedimiento&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se registraron como complicaciones durante el traslado todos los acontecimientos cl&#237;nicos comunicados por el m&#233;dico de la UME&#44; tanto en la ida como en el regreso&#44; en especial las alteraciones hemodin&#225;micas&#44; los trastornos del ritmo&#44; la presencia de insuficiencia card&#237;aca y el aumento o la reaparici&#243;n del dolor tor&#225;cico&#46; Se registraron asimismo la estancia en la UCI y la hospitalaria&#44; y la mortalidad intrahospitalaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis estad&#237;stico</p><p class="elsevierStylePara">Las variables correspondientes a las caracter&#237;sticas basales de los pacientes se expresan del siguiente modo&#58; las cualitativas como valor absoluto y porcentaje y las cuantitativas&#44; como media y desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46; La variables referidas a los tiempos se expresan con la mediana junto con los percentiles 25 y 75&#46; Gr&#225;ficamente su dispersi&#243;n se expone mediante diagrama de cajas &#40;la caja representa los cuartiles 25-75&#59; la l&#237;nea central&#44; la mediana&#44; y las l&#237;neas de intervalo por encima y debajo de la caja&#44; los valores m&#225;ximo y m&#237;nimo de la distribuci&#243;n&#44; respectivamente&#44; excluidos los valores an&#243;malos y extremos&#41;&#46; La presencia de variaciones de los intervalos en el per&#237;odo de seguimiento se evalu&#243; mediante la prueba ANOVA de un factor&#46; Para el an&#225;lisis se emple&#243; el paquete inform&#225;tico estad&#237;stico SPSS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; versi&#243;n 10&#46;0&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara"> Desde julio de 2000 hasta enero de 2002 se traslad&#243; a 137 pacientes para angioplastia primaria&#46; Regresaron 117 pacientes &#40;85&#37;&#41;&#46; De los 20 que no regresaron&#44; 4 no lo hicieron por pertenecer al &#225;rea del hospital de referencia&#44; 10 fallecieron durante el traslado&#44; el procedimiento o en d&#237;as posteriores en el hospital de referencia&#44; y 6 pacientes no regresaron porque su condici&#243;n cl&#237;nica no lo aconsejaba o requirieron cirug&#237;a cardiovascular&#46; Las caracter&#237;sticas basales de los pacientes se muestran en la tabla 2<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> La edad media fue de 65 a&#241;os &#40;rango&#44; 34-86&#41;&#44; con un 28&#37; de pacientes mayores de 75 a&#241;os&#46; Hubo un discreto predominio de los infartos de localizaci&#243;n inferior o inferoposterior sobre los de localizaci&#243;n anterior&#46; Se traslad&#243; a 20 pacientes en situaci&#243;n Killip III-IV&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n01-13058220tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; angioplastia primaria a 111 pacientes de los 137 trasladados &#40;81&#37;&#41;&#46; De los 26 pacientes a los que no se realiz&#243; angioplastia primaria&#44; en 16 &#40;12&#37;&#41; fue por presentar coronarias normales&#44; 8 &#40;6&#37;&#41; por fallecimiento&#44; antes o durante el procedimiento&#44; un paciente requiri&#243; cirug&#237;a y en otro paciente la angioplastia coronaria transluminal percut&#225;nea &#40;ACTP&#41; fue fallida&#46; De los 111 pacientes en los que se realiz&#243; angioplastia primaria&#44; en el 94&#37; se consigui&#243; flujo TIMI III de la arteria causante del infarto al final del procedimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los distintos tiempos observados se muestran en la tabla 3&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n01-13058220tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Tan s&#243;lo en 2 casos el tiempo desde el diagn&#243;stico hasta la apertura del vaso fue superior a 120 min y en el 84&#37; de los pacientes fue menor de 90 min&#46; El mayor tiempo de retraso se produjo desde el inicio de los s&#237;ntomas hasta la llegada al hospital&#46; Una vez diagnosticado el paciente&#44; la mayor demora se observ&#243; en el intervalo desde su diagn&#243;stico hasta la llegada de la UME para su traslado al hospital de referencia&#46; En la figura 1 se expresan los tiempos estudiados con mayor variabilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n01-13058220tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 1&#46; Diagrama de caja de distintos tiempos&#46; La caja re presenta los cuartiles 25-75&#59; la l&#237;nea central&#44; la mediana&#44; y las l&#237;neas de intervalo por encima y debajo de la caja&#44; los valores m&#225;ximo y m&#237;nimo de la distribuci&#243;n&#44; excluidos los valores an&#243;malos y extremos&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis por cuatrimestres de la evoluci&#243;n temporal del retraso desde el diagn&#243;stico hasta la apertura del vaso no muestra diferencias significativas &#40;fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n01-13058220tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 2&#46; Diagrama de caja de la evoluci&#243;n en el tiempo del retraso por cuatrimestres&#46; La caja representa los cuartiles 25-75&#59; la l&#237;nea central&#44; la mediana&#44; y las l&#237;neas de intervalo por encima y debajo de la caja&#44; los valores m&#225;ximo y m&#237;nimo de la distribuci&#243;n&#44; excluidos los valores an&#243;malos y extremos&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Durante el traslado de ida y vuelta de los pacientes incluidos en el estudio&#44; en ning&#250;n caso fue necesario realizar maniobras de reanimaci&#243;n cardiopulmonar&#44; intubaci&#243;n orotraqueal o desfibrilaciones&#46; Ocho pacientes fueron enviados en situaci&#243;n de shock cardiog&#233;nico&#44; 3 de ellos con bloqueo auriculoventricular completo&#44; uno con electrocat&#233;ter temporal y otro con marcapasos transcut&#225;neo&#44; de los cuales regresaron 6&#44; uno qued&#243; ingresado en el centro de referencia y otro lleg&#243; a hemodin&#225;mica en situaci&#243;n de parada card&#237;aca&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis por intenci&#243;n de tratar&#44; la mortalidad hospitalaria de los pacientes incluidos en el estudio fue del 13&#44;9&#37;&#46; De los 117 pacientes que regresaron a nuestro centro&#44; 8 &#40;6&#44;8&#37;&#41; fallecieron durante su estancia hospitalaria &#40;7 en la UCI y uno en planta&#41;&#46; De los 20 pacientes que quedaron ingresados en el centro de referencia&#44; 10 fallecieron durante su estancia hospitalaria&#46; La estancia media en la UCI de nuestro hospital fue de 2&#44;5 &#177; 2&#44;5 d&#237;as y en planta de hospitalizaci&#243;n de 4&#44;9 &#177; 3&#44;4 d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">Las terapias de reperfusi&#243;n en el IAM han mostrado una reducci&#243;n en la morbimortalidad de esta afecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Esta reducci&#243;n es mayor cuando se consigue una permeabilidad completa y sostenida de la arteria causante del IAM lo m&#225;s temprana posible&#46; La angioplastia primaria ha conseguido mayores tasas de permeabilidad y menores tasas de infarto recurrente que la fibrin&#243;lisis intrahospitalaria<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Se ha encontrado una clara relaci&#243;n entre el tiempo desde el ingreso hospitalario hasta la apertura de la arteria causante y los resultados obtenidos &#40;en t&#233;rminos de mortalidad y mantenimiento de la funci&#243;n ventricular&#41; por la angioplastia primaria en el IAM<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46; El retraso y el riesgo del traslado de los pacientes desde un hospital sin hemodin&#225;mica hasta un centro de referencia podr&#237;an limitar los beneficios de la angioplastia primaria frente a la fibrin&#243;lisis&#46; En las recomendaciones para el manejo del IAM elaboradas por la Sociedad Europea de Cardiolog&#237;a&#44; la angioplastia primaria es considerada de elecci&#243;n si puede realizarse dentro de los primeros 90 min desde el primer contacto m&#233;dico<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El transporte interhospitalario de pacientes con IAM que acuden a hospitales sin laboratorio de hemodin&#225;mica y son derivados a hospitales de referencia con disponibilidad de angioplastia primaria ha sido evaluado en los estudios LIMI<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; DANAMI<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; PRAGUE<span class="elsevierStyleSup">18</span> y PRAGUE 2<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; con resultados similares o superiores del transporte para angioplastia primaria sobre la fibrin&#243;lisis inmediata en el primer hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Desde el punto de vista de la demora&#44; en nuestra experiencia&#44; la decisi&#243;n de utilizar el traslado para angioplastia primaria a nuestro hospital de referencia&#44; como tratamiento de reperfusi&#243;n de elecci&#243;n en el IAM&#44; es factible&#59; con un 40&#37; de los pacientes con la arteria causante del IAM reperfundida en menos de 60 min&#44; un 84&#37; en menos de 90 min y un 98&#37; en menos de 120 min desde su diagn&#243;stico en nuestro hospital&#46; Creemos que estos porcentajes<br></br> son bastante satisfactorios &#40;por ejemplo&#44; en el Second National Registry of Myocardial Infarction &#91;NRMI 2&#93;<span class="elsevierStyleSup">20</span> tan s&#243;lo el 8&#37; de los pacientes tuvo un tiempo inferior a 1 h desde el ingreso hasta el inicio de la angioplastia&#41; y se ajustan a las recomendaciones internacionales sobre reperfusi&#243;n en el manejo del IAM&#46; En nuestro estudio la mediana y la media de tiempo desde el diagn&#243;stico hasta la apertura del vaso son similares a las comunicadas por estudios previos de angioplastia primaria en pacientes no trasladados<span class="elsevierStyleSup">14&#44;21</span>&#44; e incluso m&#225;s cortas que las publicadas en ensayos cl&#237;nicos en los que los pacientes son trasladados a otro hospital para angioplastia primaria<span class="elsevierStyleSup">19&#44;22</span>&#46; Estos tiempos son posibles por la cercan&#237;a de nuestro hospital al de referencia &#40;10 km&#41;&#44; la sensibilizaci&#243;n de nuestro hospital para su uso&#44; la existencia de un sistema de transporte de respuesta r&#225;pida y por la organizaci&#243;n del servicio de hemodin&#225;mica del hospital de referencia&#46; En los casos de los 2 pacientes que tuvieron un retraso de m&#225;s de 120 min hasta la reperfusi&#243;n fue debido&#44; en el primero&#44; al criterio del intensivista que&#44; por la situaci&#243;n cl&#237;nica del enfermo&#44; decidi&#243; esperar a la UME que estaba ocupada y&#44; en el segundo&#44; se trat&#243; de un paciente que lleg&#243; trasladado de un hospital de primer nivel&#44; que precis&#243; diagn&#243;stico y estabilizaci&#243;n antes del traslado y en el que la t&#233;cnica de apertura fue laboriosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Como en casi todas las series&#44; el mayor tiempo de retraso en la resvascularizaci&#243;n se observa desde el inicio de los s&#237;ntomas hasta la llegada del paciente al hospital&#59; este tiempo es dif&#237;cilmente mejorable por su car&#225;cter extrahospitalario y est&#225; ligado a subpoblaciones que se asocian con demoras grandes<span class="elsevierStyleSup">23-25</span>&#46; Le sigue el retraso desde el diagn&#243;stico hasta el traslado&#59; ello se debe a que la UME que debe realizar el traslado se encuentra ubicada fuera del hospital&#44; es preciso contactar telef&#243;nicamente con ella y su localizaci&#243;n var&#237;a&#44; ya que puede estar atendiendo o regresando de otras emergencias&#46; El tiempo desde la llegada al hospital hasta el diagn&#243;stico por el intensivista de guardia es menor al anterior&#44; con una mediana de 15 min&#46; Aunque esta cifra es dif&#237;cil de reducir &#40;incluye el tiempo necesario para una breve historia cl&#237;nica&#44; la realizaci&#243;n de un ECG y la llamada al m&#233;dico intensivista por el Servicio de Urgencias&#41;&#59; un 25&#37; de los pacientes mostraba un retraso mayor de 30 min desde que acuden al hospital hasta que son evaluados por el intensivista de guardia&#59; en la mayor&#237;a de las ocasiones este retraso se debi&#243; a la demora en la evaluaci&#243;n inicial&#44; porque los pacientes fueron atendidos en el horario de m&#225;xima asistencia a urgencias o por mala interpretaci&#243;n inicial del ECG&#44; y este porcentaje s&#237; se puede intentar reducir&#46; El tiempo desde la llegada al hospital de referencia hasta la apertura del vaso es similar o muy poco superior al de estudios controlados en los que los pacientes son trasladados para angioplastia primaria<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Esto se ha conseguido avisando al mismo tiempo a la UME para el traslado y al equipo de hemodin&#225;mica del hospital de referencia&#44; cuyo tiempo de respuesta rara vez supera los 20 min&#44; con lo que&#44; en muchas ocasiones&#44; est&#225; esperando al paciente cuando &#233;ste llega a la sala de hemodin&#225;mica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una de las preocupaciones al iniciar la estrategia de traslado para angioplastia como tratamiento de elecci&#243;n del IAM con elevaci&#243;n del segmento ST fue que&#44; con el paso del tiempo&#44; los retrasos se fueran prolongando una vez se perdiera el est&#237;mulo que supone &#34;lo novedoso&#34;&#46; Por ello decidimos evaluar los retrasos prospectivamente y por cuatrimestres&#59; hasta hoy no hemos observado un aumento significativo de la demora &#40;fig&#46; 2&#41;&#44; aunque s&#237; una tendencia a un mayor retraso en los &#250;ltimos 2 cuatrimestres que lleva a continuar el control de los tiempos hasta la revascularizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra experiencia&#44; el traslado para angioplastia primaria se ha mostrado seguro y presenta pocas complicaciones&#46; Hay que destacar un paciente que lleg&#243; fallecido a la mesa de hemodin&#225;mica&#46; Era un paciente que ingres&#243; en nuestro hospital en situaci&#243;n de shock cardiog&#233;nico y bloqueo auriculoventricular completo&#44; y precis&#243; ventilaci&#243;n mec&#225;nica y electroestimulaci&#243;n temporal para su traslado&#46; En esta situaci&#243;n&#44; la efectividad de la fibrin&#243;lisis es limitada y se recomienda la revascularizaci&#243;n temprana<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; por lo que no consideramos que se tratara de una complicaci&#243;n grave del traslado&#46; Otros 7 pacientes con IAM y shock cardiog&#233;nico llegaron vivos a la mesa de hemodin&#225;mica&#46; Algunos autores<span class="elsevierStyleSup">27</span> no consideran seguras unas tasas de complicaciones del 1&#44;2&#37; durante el traslado para angioplastia primaria&#44; como las notificadas por el estudio PRAGUE 2 &#40;con 2 fallecidos y un paciente que present&#243; fibrilaci&#243;n ventricular&#41;&#46; En nuestro caso&#44; la corta distancia y la disponibilidad de una UVI m&#243;vil y de personal cualificado garantizan la seguridad en el transporte de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a las limitaciones del estudio&#44; los resultados no son extrapolables a otros hospitales sin laboratorio de hemodin&#225;mica&#46; La distancia a los centros de referencia&#44; la disponibilidad del laboratorio de hemodin&#225;mica y la infraestructura para el traslado de este tipo de pacientes var&#237;an de un hospital a otro y son clave para el retraso y la seguridad en el transporte&#46; Por otro lado&#44; el hecho de que sea el criterio personal del intensivista de guardia lo que determina que un paciente sea trasladado para angioplastia primaria a otro centro o se realice fibrinolisis <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> puede cuestionar la generalizaci&#243;n de nuestras observaciones a la poblaci&#243;n de pacientes con IAM y elevaci&#243;n del segmento ST que acuden a nuestro hospital&#46; Es posible que algunos pacientes con mayores probabilidades de complicaciones durante el traslado y con un mayor retraso en &#233;l hayan quedado excluidos del presente estudio&#46; Por otro lado&#44; en los primeros meses del estudio hubo un acuerdo entre los miembros del servicio por el que los infartos de bajo riesgo &#40;p&#46; ej&#46;&#44; infartos inferiores puros&#44; no complicados&#41; no fueran trasladados y se realizase fibrin&#243;lisis&#46; Aun as&#237;&#44; el porcentaje de pacientes con criterios de reperfusi&#243;n enviados para angioplastia primaria durante el per&#237;odo del estudio ha sido elevado &#40;85&#37;&#41;&#46; Esto no excluye que la tasa de mortalidad hospitalaria del 13&#44;9&#37; pueda estar sesgada por estos motivos&#46; Pero queremos destacar que el an&#225;lisis de la mortalidad se ha realizado seg&#250;n la &#34;intenci&#243;n de tratar&#34; y que en esta serie hay un alto porcentaje de pacientes mayores de 75 a&#241;os &#40;28&#44;5&#37;&#41; y un Killip &#62; III del 15&#37;&#44; que son los que m&#225;s se benefician de una reperfusi&#243;n mec&#225;nica temprana&#46; En la actualidad&#44; la mortalidad de nuestra serie&#44; despu&#233;s de 3 a&#241;os de experiencia y con 225 pacientes trasladados para ACTP&#44; es de un 11&#44;9&#37;&#46; Queremos destacar&#44; por &#250;ltimo&#44; que la mortalidad de los pacientes tratados con fibrinol&#237;ticos en nuestro centro antes del inicio de la angioplastia primaria era del 12&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> AGRADECIMIENTOS</p><p class="elsevierStylePara">Al resto de mis compa&#241;eros de la unidad de cuidados intensivos&#44; tanto m&#233;dicos como enfermeros y personal auxiliar&#44; y al muy amable personal de archivos del Hospital Jos&#233; M&#46; Morales Meseguer<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p>"
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Traslado para angioplastia primaria desde un hospital sin hemodinámica. Intervalos hasta la apertura del vaso y seguridad en el traslado
Transport for primary angioplasty from a hospital without cardiac catheterization laboratory facilities. Time intervals to artery-opening and transport safety
MJ. Párragaa, P. Jaraa, A. Carrilloa, G. González Díaza, A. Esquinasa, B. Gila, R. López-Palopb, M. Valdésb
a Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General Universitario Morales Meseguer. Murcia.
b Servicio de Cardiología-Hemodinámica. Ciudad Sanitaria Virgen de la Arrixaca. Murcia. España.
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Para hospitales que no disponen de laboratorio de hemodin&#225;mica&#44; el retraso y los riesgos asociados al transporte de los pacientes a un centro de referencia podr&#237;an eliminar los beneficios de la angioplastia primaria frente a los fibrinol&#237;ticos&#46; Estudios observacionales han demostrado que se presentan pocas complicaciones durante el transporte para la angioplastia primaria y que no existe una correlaci&#243;n entre la distancia del traslado y el efecto adverso<span class="elsevierStyleSup">7-8</span>&#59; resultados similares sobre la seguridad en el traslado se objetivaron en estudios aleatorizados&#44; y algunos de ellos incluyeron a pacientes de alto riesgo<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Hay evidencias de que la reperfusi&#243;n temprana mejora la mortalidad de los pacientes con IAM y elevaci&#243;n del segmento ST&#46; Brodie et al<span class="elsevierStyleSup">10</span> observaron que la mortalidad de los pacientes tratados con angioplastia primaria dentro de las primeras 2 h de inicio de los s&#237;ntomas era menor que la de los que eran tratados m&#225;s tarde&#46; Las directrices de la American Heart Association y del American College of Cardiology<span class="elsevierStyleSup">11</span> para el manejo de pacientes con IAM recomiendan un tiempo m&#225;ximo de 2 h desde el diagn&#243;stico hasta la apertura del vaso para la angioplastia primaria&#46; Un conocimiento preciso de los distintos retrasos parciales que se suceden desde el inicio de los s&#237;ntomas hasta el final de la angioplastia primaria&#44; puede favorecer la toma de medidas para su reducci&#243;n&#44; al mismo tiempo que nos informa acerca de si estamos dentro de las recomendaciones admitidas en la actualidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este estudio es evaluar prospectivamente los intervalos desde el inicio de los s&#237;ntomas hasta la apertura del vaso de los pacientes con IAM que han sido trasladados para la realizaci&#243;n de una angioplastia primaria desde un hospital sin laboratorio de hemodin&#225;mica&#44; como terapia de reperfusi&#243;n de elecci&#243;n&#44; la evoluci&#243;n en el tiempo de esos intervalos y la seguridad en el transporte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">PACIENTES Y M&#201;TODO</p><p class="elsevierStylePara">Dise&#241;o y pacientes</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio observacional prospectivo en un hospital general de 420 camas&#44; sin laboratorio de hemodin&#225;mica y a 10 km del hospital de referencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se incluy&#243; de forma consecutiva a los pacientes atendidos por el intensivista de guardia con indicaci&#243;n de reperfusi&#243;n y enviados para la realizaci&#243;n de una angioplastia primaria a nuestro hospital de referencia&#44; desde julio de 2000 a enero de 2002&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se consider&#243; angioplastia primaria la realizada sin administraci&#243;n previa de tromb&#243;lisis en los pacientes que cumpl&#237;an el criterio de clase I para su realizaci&#243;n&#44; seg&#250;n las gu&#237;as de actuaci&#243;n en el IAM de la American College of Cardiology&#47;American Heart Association &#40;ACC&#47;AHA&#41;<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; es decir&#44; conjuntamente&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Dolor tor&#225;cico de caracter&#237;sticas anginosas u otros s&#237;ntomas compatibles con isquemia mioc&#225;rdica de m&#225;s de 30 min de duraci&#243;n pese a la administraci&#243;n de tratamiento antianginoso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Elevaci&#243;n en el electrocardiograma &#40;ECG&#41; del segmento ST &#62; 0&#44;1 mV en&#44; al menos&#44; dos derivaciones contiguas o un nuevo &#40;o presumiblemente nuevo&#41; bloqueo completo de la rama izquierda del haz de His &#40;BCRIHH&#41; dentro de las 12 h desde el inicio de los s&#237;ntomas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El intensivista de guardia es el encargado de evaluar a los pacientes con sospecha de IAM procedentes de urgencias o de cualquier &#225;rea de hospitalizaci&#243;n con indicaci&#243;n de tratamiento de reperfusi&#243;n&#46; Una vez que el intensivista de guardia decide que el paciente es subsidiario de angioplastia primaria&#44; se contacta con el servicio de hemodin&#225;mica del hospital de referencia&#46; En caso de que el equipo intervencionista tuviese otro procedimiento no aplazable&#44; negativa del paciente a la cateterizaci&#243;n&#44; conocimiento previo de una anatom&#237;a coronaria desfavorable o imposibilidad del traslado&#44; no se realiza angioplastia primaria y se procede a tromb&#243;lisis como tratamiento de reperfusi&#243;n&#46; Los pacientes que finalmente se trasladan para angioplastia primaria se incluyen en el estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El traslado urgente es realizado por la unidad m&#243;vil de emergencia &#40;UME&#41; del 061&#44; si est&#225; disponible&#46; Se trata de unidades de vigilancia intensiva &#40;UVI&#41; m&#243;viles con m&#233;dico&#44; enfermera y t&#233;cnico encargados de la atenci&#243;n extrahospitalaria urgente en nuestra regi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez realizado el procedimiento&#44; y salvo indicaci&#243;n contraria por el hemodinamista&#44; los pacientes regresan a nuestro centro en la UME e ingresan en la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Variables</p><p class="elsevierStylePara">Se recogieron prospectivamente&#44; junto con los datos demogr&#225;ficos y basales de los pacientes&#44; las caracter&#237;sticas de presentaci&#243;n del infarto y el procedimiento realizado&#46; Para el an&#225;lisis de los tiempos se defini&#243; una serie de intervalos que se describen en la tabla 1&#46; &#201;stos fueron recogidos de la siguiente forma&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n01-13058220tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> &#173; La hora del inicio de los s&#237;ntomas directamente del paciente o familiares&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; La hora de llegada al hospital se recog&#237;a de la hoja inicial que realiza el celador de urgencias a la entrada del paciente o de la gr&#225;fica de enfermer&#237;a en los casos trasladados en ambulancia&#46; En los casos que presentaban infartos una vez ingresados en el hospital&#44; se consider&#243; como hora de llegada la del inicio de los s&#237;ntomas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; La hora en que es atendido por el intensivista de guardia y la hora de salida en UME desde nuestro hospital &#40;tiempos recogidos por el intensivista de guardia&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; La hora de llegada del paciente al laboratorio de hemodin&#225;mica&#44; la hora de repefusi&#243;n de la arteria causante del IAM y la hora de presencia de flujo TIMI III en dicha arteria &#40;tiempos suministrados por el hospital de referencia&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Considerando la recomendaci&#243;n de las gu&#237;as de actuaci&#243;n en el IAM de la ACC&#47;AHA de un tiempo no superior a 90 &#177; 30 min desde la admisi&#243;n y el diagn&#243;stico hasta la apertura del vaso que causa el IAM&#44; junto con la recomendaci&#243;n de la European Society of Cardiology<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; que la considera de elecci&#243;n si se puede realizar en los primeros 90 min desde el primer contacto m&#233;dico&#44; se ha evaluado el porcentaje de pacientes con tiempo superior a esas recomendaciones y sus causas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se consider&#243; &#233;xito del procedimiento si finalizaba con flujo TIMI III en la arteria causante del infarto sin complicaciones mayores en la sala de hemodin&#225;mica &#40;fallecimiento&#44; empeoramiento de la clase de Killip inicial o accidente cerebrovascular durante el procedimiento&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se registraron como complicaciones durante el traslado todos los acontecimientos cl&#237;nicos comunicados por el m&#233;dico de la UME&#44; tanto en la ida como en el regreso&#44; en especial las alteraciones hemodin&#225;micas&#44; los trastornos del ritmo&#44; la presencia de insuficiencia card&#237;aca y el aumento o la reaparici&#243;n del dolor tor&#225;cico&#46; Se registraron asimismo la estancia en la UCI y la hospitalaria&#44; y la mortalidad intrahospitalaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis estad&#237;stico</p><p class="elsevierStylePara">Las variables correspondientes a las caracter&#237;sticas basales de los pacientes se expresan del siguiente modo&#58; las cualitativas como valor absoluto y porcentaje y las cuantitativas&#44; como media y desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46; La variables referidas a los tiempos se expresan con la mediana junto con los percentiles 25 y 75&#46; Gr&#225;ficamente su dispersi&#243;n se expone mediante diagrama de cajas &#40;la caja representa los cuartiles 25-75&#59; la l&#237;nea central&#44; la mediana&#44; y las l&#237;neas de intervalo por encima y debajo de la caja&#44; los valores m&#225;ximo y m&#237;nimo de la distribuci&#243;n&#44; respectivamente&#44; excluidos los valores an&#243;malos y extremos&#41;&#46; La presencia de variaciones de los intervalos en el per&#237;odo de seguimiento se evalu&#243; mediante la prueba ANOVA de un factor&#46; Para el an&#225;lisis se emple&#243; el paquete inform&#225;tico estad&#237;stico SPSS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; versi&#243;n 10&#46;0&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara"> Desde julio de 2000 hasta enero de 2002 se traslad&#243; a 137 pacientes para angioplastia primaria&#46; Regresaron 117 pacientes &#40;85&#37;&#41;&#46; De los 20 que no regresaron&#44; 4 no lo hicieron por pertenecer al &#225;rea del hospital de referencia&#44; 10 fallecieron durante el traslado&#44; el procedimiento o en d&#237;as posteriores en el hospital de referencia&#44; y 6 pacientes no regresaron porque su condici&#243;n cl&#237;nica no lo aconsejaba o requirieron cirug&#237;a cardiovascular&#46; Las caracter&#237;sticas basales de los pacientes se muestran en la tabla 2<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> La edad media fue de 65 a&#241;os &#40;rango&#44; 34-86&#41;&#44; con un 28&#37; de pacientes mayores de 75 a&#241;os&#46; Hubo un discreto predominio de los infartos de localizaci&#243;n inferior o inferoposterior sobre los de localizaci&#243;n anterior&#46; Se traslad&#243; a 20 pacientes en situaci&#243;n Killip III-IV&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n01-13058220tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; angioplastia primaria a 111 pacientes de los 137 trasladados &#40;81&#37;&#41;&#46; De los 26 pacientes a los que no se realiz&#243; angioplastia primaria&#44; en 16 &#40;12&#37;&#41; fue por presentar coronarias normales&#44; 8 &#40;6&#37;&#41; por fallecimiento&#44; antes o durante el procedimiento&#44; un paciente requiri&#243; cirug&#237;a y en otro paciente la angioplastia coronaria transluminal percut&#225;nea &#40;ACTP&#41; fue fallida&#46; De los 111 pacientes en los que se realiz&#243; angioplastia primaria&#44; en el 94&#37; se consigui&#243; flujo TIMI III de la arteria causante del infarto al final del procedimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los distintos tiempos observados se muestran en la tabla 3&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n01-13058220tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Tan s&#243;lo en 2 casos el tiempo desde el diagn&#243;stico hasta la apertura del vaso fue superior a 120 min y en el 84&#37; de los pacientes fue menor de 90 min&#46; El mayor tiempo de retraso se produjo desde el inicio de los s&#237;ntomas hasta la llegada al hospital&#46; Una vez diagnosticado el paciente&#44; la mayor demora se observ&#243; en el intervalo desde su diagn&#243;stico hasta la llegada de la UME para su traslado al hospital de referencia&#46; En la figura 1 se expresan los tiempos estudiados con mayor variabilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n01-13058220tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 1&#46; Diagrama de caja de distintos tiempos&#46; La caja re presenta los cuartiles 25-75&#59; la l&#237;nea central&#44; la mediana&#44; y las l&#237;neas de intervalo por encima y debajo de la caja&#44; los valores m&#225;ximo y m&#237;nimo de la distribuci&#243;n&#44; excluidos los valores an&#243;malos y extremos&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis por cuatrimestres de la evoluci&#243;n temporal del retraso desde el diagn&#243;stico hasta la apertura del vaso no muestra diferencias significativas &#40;fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n01-13058220tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 2&#46; Diagrama de caja de la evoluci&#243;n en el tiempo del retraso por cuatrimestres&#46; La caja representa los cuartiles 25-75&#59; la l&#237;nea central&#44; la mediana&#44; y las l&#237;neas de intervalo por encima y debajo de la caja&#44; los valores m&#225;ximo y m&#237;nimo de la distribuci&#243;n&#44; excluidos los valores an&#243;malos y extremos&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Durante el traslado de ida y vuelta de los pacientes incluidos en el estudio&#44; en ning&#250;n caso fue necesario realizar maniobras de reanimaci&#243;n cardiopulmonar&#44; intubaci&#243;n orotraqueal o desfibrilaciones&#46; Ocho pacientes fueron enviados en situaci&#243;n de shock cardiog&#233;nico&#44; 3 de ellos con bloqueo auriculoventricular completo&#44; uno con electrocat&#233;ter temporal y otro con marcapasos transcut&#225;neo&#44; de los cuales regresaron 6&#44; uno qued&#243; ingresado en el centro de referencia y otro lleg&#243; a hemodin&#225;mica en situaci&#243;n de parada card&#237;aca&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis por intenci&#243;n de tratar&#44; la mortalidad hospitalaria de los pacientes incluidos en el estudio fue del 13&#44;9&#37;&#46; De los 117 pacientes que regresaron a nuestro centro&#44; 8 &#40;6&#44;8&#37;&#41; fallecieron durante su estancia hospitalaria &#40;7 en la UCI y uno en planta&#41;&#46; De los 20 pacientes que quedaron ingresados en el centro de referencia&#44; 10 fallecieron durante su estancia hospitalaria&#46; La estancia media en la UCI de nuestro hospital fue de 2&#44;5 &#177; 2&#44;5 d&#237;as y en planta de hospitalizaci&#243;n de 4&#44;9 &#177; 3&#44;4 d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">Las terapias de reperfusi&#243;n en el IAM han mostrado una reducci&#243;n en la morbimortalidad de esta afecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Esta reducci&#243;n es mayor cuando se consigue una permeabilidad completa y sostenida de la arteria causante del IAM lo m&#225;s temprana posible&#46; La angioplastia primaria ha conseguido mayores tasas de permeabilidad y menores tasas de infarto recurrente que la fibrin&#243;lisis intrahospitalaria<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Se ha encontrado una clara relaci&#243;n entre el tiempo desde el ingreso hospitalario hasta la apertura de la arteria causante y los resultados obtenidos &#40;en t&#233;rminos de mortalidad y mantenimiento de la funci&#243;n ventricular&#41; por la angioplastia primaria en el IAM<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46; El retraso y el riesgo del traslado de los pacientes desde un hospital sin hemodin&#225;mica hasta un centro de referencia podr&#237;an limitar los beneficios de la angioplastia primaria frente a la fibrin&#243;lisis&#46; En las recomendaciones para el manejo del IAM elaboradas por la Sociedad Europea de Cardiolog&#237;a&#44; la angioplastia primaria es considerada de elecci&#243;n si puede realizarse dentro de los primeros 90 min desde el primer contacto m&#233;dico<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El transporte interhospitalario de pacientes con IAM que acuden a hospitales sin laboratorio de hemodin&#225;mica y son derivados a hospitales de referencia con disponibilidad de angioplastia primaria ha sido evaluado en los estudios LIMI<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; DANAMI<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; PRAGUE<span class="elsevierStyleSup">18</span> y PRAGUE 2<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; con resultados similares o superiores del transporte para angioplastia primaria sobre la fibrin&#243;lisis inmediata en el primer hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Desde el punto de vista de la demora&#44; en nuestra experiencia&#44; la decisi&#243;n de utilizar el traslado para angioplastia primaria a nuestro hospital de referencia&#44; como tratamiento de reperfusi&#243;n de elecci&#243;n en el IAM&#44; es factible&#59; con un 40&#37; de los pacientes con la arteria causante del IAM reperfundida en menos de 60 min&#44; un 84&#37; en menos de 90 min y un 98&#37; en menos de 120 min desde su diagn&#243;stico en nuestro hospital&#46; Creemos que estos porcentajes<br></br> son bastante satisfactorios &#40;por ejemplo&#44; en el Second National Registry of Myocardial Infarction &#91;NRMI 2&#93;<span class="elsevierStyleSup">20</span> tan s&#243;lo el 8&#37; de los pacientes tuvo un tiempo inferior a 1 h desde el ingreso hasta el inicio de la angioplastia&#41; y se ajustan a las recomendaciones internacionales sobre reperfusi&#243;n en el manejo del IAM&#46; En nuestro estudio la mediana y la media de tiempo desde el diagn&#243;stico hasta la apertura del vaso son similares a las comunicadas por estudios previos de angioplastia primaria en pacientes no trasladados<span class="elsevierStyleSup">14&#44;21</span>&#44; e incluso m&#225;s cortas que las publicadas en ensayos cl&#237;nicos en los que los pacientes son trasladados a otro hospital para angioplastia primaria<span class="elsevierStyleSup">19&#44;22</span>&#46; Estos tiempos son posibles por la cercan&#237;a de nuestro hospital al de referencia &#40;10 km&#41;&#44; la sensibilizaci&#243;n de nuestro hospital para su uso&#44; la existencia de un sistema de transporte de respuesta r&#225;pida y por la organizaci&#243;n del servicio de hemodin&#225;mica del hospital de referencia&#46; En los casos de los 2 pacientes que tuvieron un retraso de m&#225;s de 120 min hasta la reperfusi&#243;n fue debido&#44; en el primero&#44; al criterio del intensivista que&#44; por la situaci&#243;n cl&#237;nica del enfermo&#44; decidi&#243; esperar a la UME que estaba ocupada y&#44; en el segundo&#44; se trat&#243; de un paciente que lleg&#243; trasladado de un hospital de primer nivel&#44; que precis&#243; diagn&#243;stico y estabilizaci&#243;n antes del traslado y en el que la t&#233;cnica de apertura fue laboriosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Como en casi todas las series&#44; el mayor tiempo de retraso en la resvascularizaci&#243;n se observa desde el inicio de los s&#237;ntomas hasta la llegada del paciente al hospital&#59; este tiempo es dif&#237;cilmente mejorable por su car&#225;cter extrahospitalario y est&#225; ligado a subpoblaciones que se asocian con demoras grandes<span class="elsevierStyleSup">23-25</span>&#46; Le sigue el retraso desde el diagn&#243;stico hasta el traslado&#59; ello se debe a que la UME que debe realizar el traslado se encuentra ubicada fuera del hospital&#44; es preciso contactar telef&#243;nicamente con ella y su localizaci&#243;n var&#237;a&#44; ya que puede estar atendiendo o regresando de otras emergencias&#46; El tiempo desde la llegada al hospital hasta el diagn&#243;stico por el intensivista de guardia es menor al anterior&#44; con una mediana de 15 min&#46; Aunque esta cifra es dif&#237;cil de reducir &#40;incluye el tiempo necesario para una breve historia cl&#237;nica&#44; la realizaci&#243;n de un ECG y la llamada al m&#233;dico intensivista por el Servicio de Urgencias&#41;&#59; un 25&#37; de los pacientes mostraba un retraso mayor de 30 min desde que acuden al hospital hasta que son evaluados por el intensivista de guardia&#59; en la mayor&#237;a de las ocasiones este retraso se debi&#243; a la demora en la evaluaci&#243;n inicial&#44; porque los pacientes fueron atendidos en el horario de m&#225;xima asistencia a urgencias o por mala interpretaci&#243;n inicial del ECG&#44; y este porcentaje s&#237; se puede intentar reducir&#46; El tiempo desde la llegada al hospital de referencia hasta la apertura del vaso es similar o muy poco superior al de estudios controlados en los que los pacientes son trasladados para angioplastia primaria<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Esto se ha conseguido avisando al mismo tiempo a la UME para el traslado y al equipo de hemodin&#225;mica del hospital de referencia&#44; cuyo tiempo de respuesta rara vez supera los 20 min&#44; con lo que&#44; en muchas ocasiones&#44; est&#225; esperando al paciente cuando &#233;ste llega a la sala de hemodin&#225;mica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una de las preocupaciones al iniciar la estrategia de traslado para angioplastia como tratamiento de elecci&#243;n del IAM con elevaci&#243;n del segmento ST fue que&#44; con el paso del tiempo&#44; los retrasos se fueran prolongando una vez se perdiera el est&#237;mulo que supone &#34;lo novedoso&#34;&#46; Por ello decidimos evaluar los retrasos prospectivamente y por cuatrimestres&#59; hasta hoy no hemos observado un aumento significativo de la demora &#40;fig&#46; 2&#41;&#44; aunque s&#237; una tendencia a un mayor retraso en los &#250;ltimos 2 cuatrimestres que lleva a continuar el control de los tiempos hasta la revascularizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra experiencia&#44; el traslado para angioplastia primaria se ha mostrado seguro y presenta pocas complicaciones&#46; Hay que destacar un paciente que lleg&#243; fallecido a la mesa de hemodin&#225;mica&#46; Era un paciente que ingres&#243; en nuestro hospital en situaci&#243;n de shock cardiog&#233;nico y bloqueo auriculoventricular completo&#44; y precis&#243; ventilaci&#243;n mec&#225;nica y electroestimulaci&#243;n temporal para su traslado&#46; En esta situaci&#243;n&#44; la efectividad de la fibrin&#243;lisis es limitada y se recomienda la revascularizaci&#243;n temprana<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; por lo que no consideramos que se tratara de una complicaci&#243;n grave del traslado&#46; Otros 7 pacientes con IAM y shock cardiog&#233;nico llegaron vivos a la mesa de hemodin&#225;mica&#46; Algunos autores<span class="elsevierStyleSup">27</span> no consideran seguras unas tasas de complicaciones del 1&#44;2&#37; durante el traslado para angioplastia primaria&#44; como las notificadas por el estudio PRAGUE 2 &#40;con 2 fallecidos y un paciente que present&#243; fibrilaci&#243;n ventricular&#41;&#46; En nuestro caso&#44; la corta distancia y la disponibilidad de una UVI m&#243;vil y de personal cualificado garantizan la seguridad en el transporte de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a las limitaciones del estudio&#44; los resultados no son extrapolables a otros hospitales sin laboratorio de hemodin&#225;mica&#46; La distancia a los centros de referencia&#44; la disponibilidad del laboratorio de hemodin&#225;mica y la infraestructura para el traslado de este tipo de pacientes var&#237;an de un hospital a otro y son clave para el retraso y la seguridad en el transporte&#46; Por otro lado&#44; el hecho de que sea el criterio personal del intensivista de guardia lo que determina que un paciente sea trasladado para angioplastia primaria a otro centro o se realice fibrinolisis <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> puede cuestionar la generalizaci&#243;n de nuestras observaciones a la poblaci&#243;n de pacientes con IAM y elevaci&#243;n del segmento ST que acuden a nuestro hospital&#46; Es posible que algunos pacientes con mayores probabilidades de complicaciones durante el traslado y con un mayor retraso en &#233;l hayan quedado excluidos del presente estudio&#46; Por otro lado&#44; en los primeros meses del estudio hubo un acuerdo entre los miembros del servicio por el que los infartos de bajo riesgo &#40;p&#46; ej&#46;&#44; infartos inferiores puros&#44; no complicados&#41; no fueran trasladados y se realizase fibrin&#243;lisis&#46; Aun as&#237;&#44; el porcentaje de pacientes con criterios de reperfusi&#243;n enviados para angioplastia primaria durante el per&#237;odo del estudio ha sido elevado &#40;85&#37;&#41;&#46; Esto no excluye que la tasa de mortalidad hospitalaria del 13&#44;9&#37; pueda estar sesgada por estos motivos&#46; Pero queremos destacar que el an&#225;lisis de la mortalidad se ha realizado seg&#250;n la &#34;intenci&#243;n de tratar&#34; y que en esta serie hay un alto porcentaje de pacientes mayores de 75 a&#241;os &#40;28&#44;5&#37;&#41; y un Killip &#62; III del 15&#37;&#44; que son los que m&#225;s se benefician de una reperfusi&#243;n mec&#225;nica temprana&#46; En la actualidad&#44; la mortalidad de nuestra serie&#44; despu&#233;s de 3 a&#241;os de experiencia y con 225 pacientes trasladados para ACTP&#44; es de un 11&#44;9&#37;&#46; Queremos destacar&#44; por &#250;ltimo&#44; que la mortalidad de los pacientes tratados con fibrinol&#237;ticos en nuestro centro antes del inicio de la angioplastia primaria era del 12&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> AGRADECIMIENTOS</p><p class="elsevierStylePara">Al resto de mis compa&#241;eros de la unidad de cuidados intensivos&#44; tanto m&#233;dicos como enfermeros y personal auxiliar&#44; y al muy amable personal de archivos del Hospital Jos&#233; M&#46; Morales Meseguer<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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