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La PPC ocurre en pacientes cr&#237;ticos&#44; especialmente en los que desarrollan sepsis grave con s&#237;ndrome de disfunci&#243;n multiorg&#225;nica &#40;SDMO&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han realizado diversas clasificaciones histol&#243;gicas de la miopat&#237;a aguda en el paciente cr&#237;tico&#46; Recientemente&#44; Hund<span class="elsevierStyleSup">2</span> propuso la clasificaci&#243;n de miopat&#237;a del paciente cr&#237;tico&#44; miopat&#237;a de filamento grueso y miopat&#237;a necrotizante basada en los cambios histol&#243;gicos presentes y que ha sido ampliamente aceptada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De todas maneras&#44; hay que se&#241;alar que en los &#250;ltimos a&#241;os se acu&#241;aron diversos t&#233;rminos&#44; como polineuromiopat&#237;a del paciente cr&#237;tico &#40;PNMPC&#41;&#44; enfermedad neuromuscular adquirida en la UCI o paresia adquirida en la UCI&#46; Esto se debe a&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> las manifestaciones cl&#237;nicas son id&#233;nticas en ambas entidades&#44; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> es muy frecuente la presencia de la PPC junto con la miopat&#237;a&#44; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> algunos de los cambios neurofisiol&#243;gicos propios de la neuropat&#237;a aguda pueden observarse tambi&#233;n en la miopat&#237;a&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> es dif&#237;cil el diagn&#243;stico neurofisiol&#243;gico de la miopat&#237;a primaria dado que se requiere la colaboraci&#243;n del paciente para que realice una contracci&#243;n voluntaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por ello&#44; aunque en pacientes cr&#237;ticos es evidente que hay una asociaci&#243;n casi constante de la miopat&#237;a con la PPC&#44; en especial cuando existe SDMO&#44; creemos que el t&#233;rmino PPC sigue teniendo valor ya que muchas investigaciones se han centrado en evaluar la etiopatogenia y el pron&#243;stico de esta neuropat&#237;a aguda&#46; Aunque debemos reconocer que hay cierta confusi&#243;n terminol&#243;gica y que la denominaci&#243;n de PNMPC se est&#225; extendiendo en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; y con una encendida pol&#233;mica<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Recientemente&#44; se han publicado varios trabajos que intentan aclarar 2 aspectos que creemos fundamentales en relaci&#243;n con esta complicaci&#243;n adquirida en la UCI&#58; qu&#233; factores la desencadenan y qu&#233; impacto tiene el desarrollo de una PPC en el pron&#243;stico de un paciente cr&#237;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> ETIOPATOGENIA</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la primera pregunta&#44; diremos que la etiopatogenia precisa de la PPC o la PNMPC sigue siendo desconocida&#46; Desde el trabajo de Zochodne et al<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; realizado en 19 pacientes con PPC&#44; se conoce que no se debe a un d&#233;ficit espec&#237;fico vitam&#237;nico o nutricional&#46; No obstante&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se ha avanzado de forma considerable en el conocimiento de diversos factores asociados con el desarrollo de la PPC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cuando se estudia a un grupo heterog&#233;neo de 98 pacientes cr&#237;ticos&#44; se comprueba que la presencia de s&#237;ndrome de respuesta inflamatoria sist&#233;mica y la mayor gravedad de los enfermos al ingreso &#40;medida por el APACHE III&#41; son los factores independientemente relacionados con la aparici&#243;n de la PNMPC &#40;terminolog&#237;a empleada por estos autores&#41; y no otras variables analizadas&#44; como el empleo de relajantes musculares&#44; corticoides o midazolam<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; al analizar a un grupo de pacientes con sepsis grave se observa que no todos ellos presentan esta complicaci&#243;n neurol&#243;gica&#46; Por ello&#44; se ha intentado determinar qu&#233; factores est&#225;n relacionados con su aparici&#243;n&#46; Witt et al<span class="elsevierStyleSup">7</span> mostraron que la presencia de PPC se correlacionaba directamente con la hiperglucemia e inversamente con la hipoalbuminemia&#44; aunque se ha considerado que estos par&#225;metros ser&#237;an marcadores de gravedad m&#225;s que verdaderos agentes etiol&#243;gicos&#46; No obstante&#44; otros 2 estudios posteriores han corroborado la posible asociaci&#243;n entre trastornos metab&#243;licos y el desarrollo de la PPC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En una cohorte de 73 pacientes cr&#237;ticos con sepsis grave y ventilaci&#243;n mec&#225;nica durante m&#225;s de 10 d&#237;as&#44; evaluamos los factores de riesgo asociados a la PPC&#46; Mediante un an&#225;lisis multivariante&#44; los factores independientes para el desarrollo de PPC fueron la hiperosmolaridad&#44; el empleo de nutrici&#243;n parenteral&#44; el uso de relajantes musculares y el fallo neurol&#243;gico &#40;definido como una puntuaci&#243;n en la escala de coma de Glasgow &#91;GCS&#93; &#60; 10&#41;&#44; mientras que el empleo de t&#233;cnicas de depuraci&#243;n extrarrenal era un factor protector<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Antes que nuestro trabajo&#44; varios autores hab&#237;an postulado la posible asociaci&#243;n entre la PPC y el empleo de nutrici&#243;n por v&#237;a parenteral<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#44; as&#237; como la asociaci&#243;n entre la PPC y el coma<span class="elsevierStyleSup">7&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Posteriormente&#44; un estudio prospectivo&#44; aleatorizado y controlado con placebo&#44; dise&#241;ado para evaluar la acci&#243;n del tratamiento insul&#237;nico intensivo para mantener una glucemia entre 80-110 mg&#47;dl en pacientes cr&#237;ticos quir&#250;rgicos&#44; demostr&#243; una reducci&#243;n significativa en la aparici&#243;n de PPC en el grupo de estudio frente al grupo de tratamiento convencional &#40;51&#44;9 frente a 28&#44;7&#37;&#59; p &#60; 0&#44;001&#41;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; En un an&#225;lisis multivariante se hallaron como factores independientes asociados al desarrollo de PPC&#58; el tratamiento convencional con insulina&#44; el empleo de aminas vasopresoras por m&#225;s de 3 d&#237;as&#44; la bacteriemia y el empleo de terapia de reemplazo renal&#46; Esta disminuci&#243;n en la incidencia de la PPC se observ&#243; incluso cuando se compar&#243; el grupo de pacientes con glucemia entre 80-110 mg&#47;dl con aquellos en que las cifras se mantuvieron entre 110-150 mg&#47;dl&#58; esta reducci&#243;n estuvo en relaci&#243;n con los valores de glucemia y no con la dosis de insulina aportada<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Hay que se&#241;alar que el grupo de pacientes incluidos en este ensayo difiere sustancialmente de nuestro grupo de estudio&#44; ya que son pacientes posquir&#250;rgicos&#44; especialmente tras cirug&#237;a card&#237;aca&#44; en la que s&#243;lo presentaron sepsis 93 &#40;6&#37;&#41; de los 1&#46;548 pacientes incluidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un agente t&#243;xico de bajo peso molecular no bien identificado ha sido detectado en la sangre de los pacientes que presentan PPC y se sugiere que participa en el da&#241;o neuronal que sufren estos enfermos<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Si ello se confirmara&#44; habr&#237;a que estudiar espec&#237;ficamente si el aclaramiento de este agente se produce por las t&#233;cnicas de depuraci&#243;n extrarrenal&#44; y con ello se explicar&#237;a el hallazgo de que el empleo de estas t&#233;cnicas es un factor protector&#44; aunque la correcci&#243;n de los trastornos hidroelectrol&#237;ticos tambi&#233;n puede contribuir a este hecho&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; Thiele et al<span class="elsevierStyleSup">15</span> realizaron un estudio retrospectivo en pacientes tras cirug&#237;a card&#237;aca&#44; en el que en el an&#225;lisis univariante la PPC se asociaba a la presencia de sepsis&#44; al empleo de aminas vasopresoras y al empleo de depuraci&#243;n extrarrenal&#46; Posteriormente&#44; este mismo grupo ha publicado un estudio prospectivo&#44; tambi&#233;n en enfermos tras cirug&#237;a car-d&#237;aca&#44; en el que el desarrollo de PPC se asoci&#243; de forma significativa a la presencia de sepsis y al empleo de aminas vasopresoras&#44; pero no a la utilizaci&#243;n de t&#233;cnicas de remplazo renal<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A finales de 2002&#44; De Jonghe et al<span class="elsevierStyleSup">17</span> publicaron un estudio multic&#233;ntrico que incluy&#243; a 95 pacientes cr&#237;ticos tras al menos 7 d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica y que estaban conscientes para iniciar la desconexi&#243;n del respirador&#46; En este estudio se realiz&#243; primero una evaluaci&#243;n cl&#237;nica y s&#243;lo en los pacientes con debilidad muscular se practic&#243; un estudio neurofisiol&#243;gico que&#44; por otro lado&#44; en todos los casos fue concordante con PPC &#40;neuropat&#237;a axonal sensitivomotora&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; en 10 casos que permanec&#237;an con paresia 2 semanas despu&#233;s de iniciar el estudio se practic&#243; biopsia muscular y en todos ellos se observaron cambios compatibles con miopat&#237;a primaria y con atrofia muscular neurog&#233;nica&#46; Este estudio&#44; adem&#225;s de corroborar la frecuente asociaci&#243;n entre la PPC y la miopat&#237;a del paciente cr&#237;tico&#44; analiz&#243; los factores independientes para desarrollar una paresia adquirida en la UCI &#40;terminolog&#237;a usada por los autores&#41;&#58; el sexo femenino&#44; el n&#250;mero de d&#237;as con disfunci&#243;n de 2 o m&#225;s &#243;rganos&#44; la duraci&#243;n previa de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica y la administraci&#243;n de corticoides&#46; Llama la atenci&#243;n&#44; en sus resultados&#44; la predisposici&#243;n del sexo femenino &#40;con una <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> cercana a 5&#41;&#44; que no encontraron investigadores previos&#44; y que ni la infecci&#243;n ni el shock s&#233;ptico sean factores de riesgo y que s&#237; lo sea el tratamiento con esteroides que tienen un efecto nocivo en el m&#250;sculo estriado&#44; pero no en el nervio perif&#233;rico&#44; y produce diversas formas histol&#243;gicas de miopat&#237;a<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; como hemos visto&#44; los factores de riesgo identificados difieren entre los diversos estudios&#44; lo cual puede explicarse por las diferentes poblaciones incluidas y la diferencia en los criterios diagn&#243;sticos&#46; Sin duda&#44; cuando se analiza a un grupo heterog&#233;neo de pacientes cr&#237;ticos&#44; la sepsis grave es el principal factor desencadenante de esta complicaci&#243;n neurol&#243;gica&#44; en cuyo desarrollo tambi&#233;n parecen influir alteraciones metab&#243;licas como la hiperglucemia o la hiperosmolaridad&#46; Es posible&#44; como postula Bolton<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; que en el contexto de una sepsis grave y SDMO que cursa con trastornos de la microcirculaci&#243;n&#44; p&#233;rdida de la autorregulaci&#243;n y aumento de la permeabilidad vascular sea posible que ciertas sustancias como los relajantes musculares&#44; sustancias con acci&#243;n neurot&#243;xica o mediadores de la inflamaci&#243;n salgan al espacio extravascular y causen lesi&#243;n en los nervios perif&#233;ricos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">IMPACTO SOBRE EL PRON&#211;STICO</p><p class="elsevierStylePara">En este apartado&#44; nos ocuparemos de 3 aspectos&#58; impacto en el tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; en el pron&#243;stico vital y las secuelas a largo plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica</p><p class="elsevierStylePara">La PPC se describi&#243; como una entidad que dificulta la desconexi&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica y se ha comprobado que al estudiar a un grupo de pacientes con desconexi&#243;n dificultosa&#44; la PPC es la enfermedad neuromuscular subyacente m&#225;s frecuente&#58; afecta al 62&#44;5&#37; de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; No obstante&#44; cuando se eval&#250;a la repercusi&#243;n de la PPC en la retirada de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica se obtienen resultados contradictorios &#40;tabla 1&#41;&#46; Diversos estudios confirman que el tiempo total de ventilaci&#243;n mec&#225;nica es superior en pacientes con PPC que en el grupo que no la desarrolla<span class="elsevierStyleSup">8&#44;14&#44;16&#44;17&#44;20</span>&#44; si bien este hallazgo no es confirmado por otros autores<span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span>&#46; As&#237;&#44; en un estudio prospectivo&#44; al analizar s&#243;lo a los pacientes extubados&#44; la duraci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica fue similar en los pacientes con y sin PPC y el tiempo de desconexi&#243;n del ventilador no fue diferente entre los dos grupos&#46; Adem&#225;s&#44; en un grupo de enfermos con PPC la gravedad de los cambios neurofisiol&#243;gicos no se correlacionaba con el tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n02-13059794tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En s&#237;ntesis&#44; los datos de que disponemos nos sugieren que la PPC es una entidad que prolonga el tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; No obstante&#44; no podemos olvidar que el n&#250;mero de d&#237;as con disfunci&#243;n de 2 o m&#225;s &#243;rganos y la duraci&#243;n previa de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica son factores de riesgo para el desarrollo de esta axonopat&#237;a&#44; lo cual puede explicar que el tiempo total de ventilaci&#243;n mec&#225;nica sea superior en los pacientes con PPC&#46; Hasta la fecha no hay datos concluyentes en cuanto a la repercusi&#243;n sobre el tiempo de desconexi&#243;n del soporte ventilatorio&#46; Adem&#225;s&#44; los estudios disponibles no han evaluado la existencia de otros factores que pueden dificultar la desconexi&#243;n del respirador tales como enfermedades subyacentes &#40;enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica o insuficiencia card&#237;aca&#41;&#44; el estado nutricional previo o la sedaci&#243;n recibida en la UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Repercusi&#243;n sobre la mortalidad</p><p class="elsevierStylePara"> Otro aspecto m&#225;s controvertido a&#250;n es la repercusi&#243;n de la PPC en la mortalidad &#40;tabla 2&#41;&#46; As&#237;&#44; Leijten et al<span class="elsevierStyleSup">20</span> encontraron una mortalidad m&#225;s alta en la UCI de los pacientes con PPC&#44; si bien este dato podr&#237;a explicarse por la mayor gravedad al ingreso de estos pacientes m&#225;s que por la contribuci&#243;n espec&#237;fica de la complicaci&#243;n neurol&#243;gica&#46; Esta diferencia de mortalidad no persist&#237;a tras un a&#241;o de seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n02-13059794tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie hallamos que la estancia hospitalaria de los pacientes dados de alta en la UCI es muy superior en los sujetos con axonopat&#237;a aguda y que la PPC es un factor independiente de mortalidad hospitalaria a pesar que la gravedad al ingreso en la UCI fue similar en los pacientes con y sin PPC&#46; De Jonghe et al<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; en su reciente art&#237;culo&#44; no hallan una mayor mortalidad en los pacientes con paresia adquirida en la UCI respecto al grupo que no la desarroll&#243;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; la PPC ensombrece el pron&#243;stico vital de los pacientes cr&#237;ticos en especial cuando se trata de pacientes con SDMO&#46; Adem&#225;s&#44; ocasiona una dificultad de desconexi&#243;n del respirador que junto al incremento de la estancia hospitalaria pueden favorecer la aparici&#243;n de complicaciones intercurrentes graves con el consiguiente aumento de la mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Secuelas a largo plazo</p><p class="elsevierStylePara">En los casos de polineuropat&#237;a leve la recuperaci&#243;n es favorable en semanas&#46; En los casos de afecci&#243;n grave&#44; el pron&#243;stico funcional no es bueno y a los 2 a&#241;os persisten una limitaci&#243;n importante de la movilidad y una calidad de vida muy deteriorada en casi todos los pacientes evaluados&#46; En estos casos&#44; persiste el patr&#243;n neurofisiol&#243;gico de neuropat&#237;a axonal grave<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Sobre la base de los datos neurofisiol&#243;gicos&#44; la coexistencia de una neuropat&#237;a axonal con enlentecimiento de la velocidad de conducci&#243;n se asocia a una peor recuperaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Una estancia prolongada en la UCI&#44; la mayor duraci&#243;n de la sepsis y la p&#233;rdida de peso son los tres par&#225;metros que se asocian a una peor recuperaci&#243;n&#44; seg&#250;n un estudio que sigui&#243; la evoluci&#243;n de 19 pacientes con PPC<span class="elsevierStyleSup">24</span> durante 2 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 2003&#44; 2 estudios han confirmado no s&#243;lo la persistencia de la afecci&#243;n neurol&#243;gica perif&#233;rica durante a&#241;os&#44; sino que este hecho es muy frecuente en pacientes cr&#237;ticos despu&#233;s del alta de la UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Herridge et al<span class="elsevierStyleSup">25</span> estudiaron a 109 supervivientes de un s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo a los 12 meses del alta de la UCI&#46; Estos pacientes presentaron SDMO y a los 12 meses padec&#237;an una grave debilidad muscular&#44; lo que se puso de manifiesto por el test de la distancia caminada en 6 min&#46; En este estudio no se realiz&#243; una evaluaci&#243;n neurofisiol&#243;gica y el hecho de que la ausencia de tratamiento esteroideo fuera un factor de mejor pron&#243;stico funcional nos lleva a pensar que posiblemente la miopat&#237;a pod&#237;a ser la causa de esta debilidad en un porcentaje importante de casos&#46; De cualquier modo&#44; destacan la gravedad y persistencia de las complicaciones neuromusculares&#44; que superan incluso las secuelas en la funci&#243;n pulmonar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por su parte&#44; Fletcher et al<span class="elsevierStyleSup">26</span> evaluaron a 22 pacientes que hab&#237;an permanecido m&#225;s de 28 d&#237;as ingresados en la UCI&#46; Este estudio se realiz&#243; una mediana de 42&#44;5 meses tras el alta &#40;rango 12-57 meses&#41; y los pacientes hab&#237;an permanecido en ventilaci&#243;n mec&#225;nica por una mediana de 37 d&#237;as &#40;rango 7-104 d&#237;as&#41;&#46; Los hallazgos m&#225;s destacados de este trabajo fueron que el 100&#37; de los enfermos continuaba con cl&#237;nica de debilidad importante y que en el estudio neurofisiol&#243;gico hab&#237;a datos indicativos de neuropat&#237;a axonal &#40;PPC&#41; en 21 de los 22 enfermos&#44; y los datos de miopat&#237;a fueron inusuales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> CONCLUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">La PPC o PNMPC&#44; seg&#250;n la terminolog&#237;a que se emplee&#44; es una complicaci&#243;n que no s&#243;lo tiene impacto sobre la mortalidad&#44; sino que causa una importante morbilidad que se extiende por un per&#237;odo de a&#241;os y que puede condicionar de forma importante la calidad de vida de los pacientes&#46; Hoy nuestros esfuerzos deben dirigirse a evitar los factores conocidos que favorecen su desarrollo&#46; Es igualmente importante la identificaci&#243;n precoz de esta complicaci&#243;n que nos puede llevar a instaurar de forma temprana un programa de rehabilitaci&#243;n que pueda contribuir a mejorar la capacidad funcional de los pacientes afectados&#44; lo cual no ha sido a&#250;n demostrado en estudios cl&#237;nicos prospectivos<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Por tanto&#44; aunque se han producido avances en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; este y otros muchos aspectos&#44; incluidos los mecanismos moleculares neuronales&#44; quedan a&#250;n sin resolver en la polineuropat&#237;a y miopat&#237;a del paciente cr&#237;tico porque&#44; como le gustaba repetir a Don Santiago Ram&#243;n y Cajal&#44; &#34;el Tajo es inagotable&#34;&#46;</p>"
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Polineuropatía y miopatía del paciente crítico: ¿en qué hemos avanzado?
Polyneuropathy and myopathy in the critically ill. Where have we made progress?
J. Garnacho Monteroa, R. Amaya Villara
a Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. España.
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La PPC ocurre en pacientes cr&#237;ticos&#44; especialmente en los que desarrollan sepsis grave con s&#237;ndrome de disfunci&#243;n multiorg&#225;nica &#40;SDMO&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han realizado diversas clasificaciones histol&#243;gicas de la miopat&#237;a aguda en el paciente cr&#237;tico&#46; Recientemente&#44; Hund<span class="elsevierStyleSup">2</span> propuso la clasificaci&#243;n de miopat&#237;a del paciente cr&#237;tico&#44; miopat&#237;a de filamento grueso y miopat&#237;a necrotizante basada en los cambios histol&#243;gicos presentes y que ha sido ampliamente aceptada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De todas maneras&#44; hay que se&#241;alar que en los &#250;ltimos a&#241;os se acu&#241;aron diversos t&#233;rminos&#44; como polineuromiopat&#237;a del paciente cr&#237;tico &#40;PNMPC&#41;&#44; enfermedad neuromuscular adquirida en la UCI o paresia adquirida en la UCI&#46; Esto se debe a&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> las manifestaciones cl&#237;nicas son id&#233;nticas en ambas entidades&#44; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> es muy frecuente la presencia de la PPC junto con la miopat&#237;a&#44; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> algunos de los cambios neurofisiol&#243;gicos propios de la neuropat&#237;a aguda pueden observarse tambi&#233;n en la miopat&#237;a&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> es dif&#237;cil el diagn&#243;stico neurofisiol&#243;gico de la miopat&#237;a primaria dado que se requiere la colaboraci&#243;n del paciente para que realice una contracci&#243;n voluntaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por ello&#44; aunque en pacientes cr&#237;ticos es evidente que hay una asociaci&#243;n casi constante de la miopat&#237;a con la PPC&#44; en especial cuando existe SDMO&#44; creemos que el t&#233;rmino PPC sigue teniendo valor ya que muchas investigaciones se han centrado en evaluar la etiopatogenia y el pron&#243;stico de esta neuropat&#237;a aguda&#46; Aunque debemos reconocer que hay cierta confusi&#243;n terminol&#243;gica y que la denominaci&#243;n de PNMPC se est&#225; extendiendo en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; y con una encendida pol&#233;mica<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Recientemente&#44; se han publicado varios trabajos que intentan aclarar 2 aspectos que creemos fundamentales en relaci&#243;n con esta complicaci&#243;n adquirida en la UCI&#58; qu&#233; factores la desencadenan y qu&#233; impacto tiene el desarrollo de una PPC en el pron&#243;stico de un paciente cr&#237;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> ETIOPATOGENIA</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la primera pregunta&#44; diremos que la etiopatogenia precisa de la PPC o la PNMPC sigue siendo desconocida&#46; Desde el trabajo de Zochodne et al<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; realizado en 19 pacientes con PPC&#44; se conoce que no se debe a un d&#233;ficit espec&#237;fico vitam&#237;nico o nutricional&#46; No obstante&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se ha avanzado de forma considerable en el conocimiento de diversos factores asociados con el desarrollo de la PPC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cuando se estudia a un grupo heterog&#233;neo de 98 pacientes cr&#237;ticos&#44; se comprueba que la presencia de s&#237;ndrome de respuesta inflamatoria sist&#233;mica y la mayor gravedad de los enfermos al ingreso &#40;medida por el APACHE III&#41; son los factores independientemente relacionados con la aparici&#243;n de la PNMPC &#40;terminolog&#237;a empleada por estos autores&#41; y no otras variables analizadas&#44; como el empleo de relajantes musculares&#44; corticoides o midazolam<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; al analizar a un grupo de pacientes con sepsis grave se observa que no todos ellos presentan esta complicaci&#243;n neurol&#243;gica&#46; Por ello&#44; se ha intentado determinar qu&#233; factores est&#225;n relacionados con su aparici&#243;n&#46; Witt et al<span class="elsevierStyleSup">7</span> mostraron que la presencia de PPC se correlacionaba directamente con la hiperglucemia e inversamente con la hipoalbuminemia&#44; aunque se ha considerado que estos par&#225;metros ser&#237;an marcadores de gravedad m&#225;s que verdaderos agentes etiol&#243;gicos&#46; No obstante&#44; otros 2 estudios posteriores han corroborado la posible asociaci&#243;n entre trastornos metab&#243;licos y el desarrollo de la PPC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En una cohorte de 73 pacientes cr&#237;ticos con sepsis grave y ventilaci&#243;n mec&#225;nica durante m&#225;s de 10 d&#237;as&#44; evaluamos los factores de riesgo asociados a la PPC&#46; Mediante un an&#225;lisis multivariante&#44; los factores independientes para el desarrollo de PPC fueron la hiperosmolaridad&#44; el empleo de nutrici&#243;n parenteral&#44; el uso de relajantes musculares y el fallo neurol&#243;gico &#40;definido como una puntuaci&#243;n en la escala de coma de Glasgow &#91;GCS&#93; &#60; 10&#41;&#44; mientras que el empleo de t&#233;cnicas de depuraci&#243;n extrarrenal era un factor protector<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Antes que nuestro trabajo&#44; varios autores hab&#237;an postulado la posible asociaci&#243;n entre la PPC y el empleo de nutrici&#243;n por v&#237;a parenteral<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#44; as&#237; como la asociaci&#243;n entre la PPC y el coma<span class="elsevierStyleSup">7&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Posteriormente&#44; un estudio prospectivo&#44; aleatorizado y controlado con placebo&#44; dise&#241;ado para evaluar la acci&#243;n del tratamiento insul&#237;nico intensivo para mantener una glucemia entre 80-110 mg&#47;dl en pacientes cr&#237;ticos quir&#250;rgicos&#44; demostr&#243; una reducci&#243;n significativa en la aparici&#243;n de PPC en el grupo de estudio frente al grupo de tratamiento convencional &#40;51&#44;9 frente a 28&#44;7&#37;&#59; p &#60; 0&#44;001&#41;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; En un an&#225;lisis multivariante se hallaron como factores independientes asociados al desarrollo de PPC&#58; el tratamiento convencional con insulina&#44; el empleo de aminas vasopresoras por m&#225;s de 3 d&#237;as&#44; la bacteriemia y el empleo de terapia de reemplazo renal&#46; Esta disminuci&#243;n en la incidencia de la PPC se observ&#243; incluso cuando se compar&#243; el grupo de pacientes con glucemia entre 80-110 mg&#47;dl con aquellos en que las cifras se mantuvieron entre 110-150 mg&#47;dl&#58; esta reducci&#243;n estuvo en relaci&#243;n con los valores de glucemia y no con la dosis de insulina aportada<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Hay que se&#241;alar que el grupo de pacientes incluidos en este ensayo difiere sustancialmente de nuestro grupo de estudio&#44; ya que son pacientes posquir&#250;rgicos&#44; especialmente tras cirug&#237;a card&#237;aca&#44; en la que s&#243;lo presentaron sepsis 93 &#40;6&#37;&#41; de los 1&#46;548 pacientes incluidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un agente t&#243;xico de bajo peso molecular no bien identificado ha sido detectado en la sangre de los pacientes que presentan PPC y se sugiere que participa en el da&#241;o neuronal que sufren estos enfermos<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Si ello se confirmara&#44; habr&#237;a que estudiar espec&#237;ficamente si el aclaramiento de este agente se produce por las t&#233;cnicas de depuraci&#243;n extrarrenal&#44; y con ello se explicar&#237;a el hallazgo de que el empleo de estas t&#233;cnicas es un factor protector&#44; aunque la correcci&#243;n de los trastornos hidroelectrol&#237;ticos tambi&#233;n puede contribuir a este hecho&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; Thiele et al<span class="elsevierStyleSup">15</span> realizaron un estudio retrospectivo en pacientes tras cirug&#237;a card&#237;aca&#44; en el que en el an&#225;lisis univariante la PPC se asociaba a la presencia de sepsis&#44; al empleo de aminas vasopresoras y al empleo de depuraci&#243;n extrarrenal&#46; Posteriormente&#44; este mismo grupo ha publicado un estudio prospectivo&#44; tambi&#233;n en enfermos tras cirug&#237;a car-d&#237;aca&#44; en el que el desarrollo de PPC se asoci&#243; de forma significativa a la presencia de sepsis y al empleo de aminas vasopresoras&#44; pero no a la utilizaci&#243;n de t&#233;cnicas de remplazo renal<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A finales de 2002&#44; De Jonghe et al<span class="elsevierStyleSup">17</span> publicaron un estudio multic&#233;ntrico que incluy&#243; a 95 pacientes cr&#237;ticos tras al menos 7 d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica y que estaban conscientes para iniciar la desconexi&#243;n del respirador&#46; En este estudio se realiz&#243; primero una evaluaci&#243;n cl&#237;nica y s&#243;lo en los pacientes con debilidad muscular se practic&#243; un estudio neurofisiol&#243;gico que&#44; por otro lado&#44; en todos los casos fue concordante con PPC &#40;neuropat&#237;a axonal sensitivomotora&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; en 10 casos que permanec&#237;an con paresia 2 semanas despu&#233;s de iniciar el estudio se practic&#243; biopsia muscular y en todos ellos se observaron cambios compatibles con miopat&#237;a primaria y con atrofia muscular neurog&#233;nica&#46; Este estudio&#44; adem&#225;s de corroborar la frecuente asociaci&#243;n entre la PPC y la miopat&#237;a del paciente cr&#237;tico&#44; analiz&#243; los factores independientes para desarrollar una paresia adquirida en la UCI &#40;terminolog&#237;a usada por los autores&#41;&#58; el sexo femenino&#44; el n&#250;mero de d&#237;as con disfunci&#243;n de 2 o m&#225;s &#243;rganos&#44; la duraci&#243;n previa de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica y la administraci&#243;n de corticoides&#46; Llama la atenci&#243;n&#44; en sus resultados&#44; la predisposici&#243;n del sexo femenino &#40;con una <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> cercana a 5&#41;&#44; que no encontraron investigadores previos&#44; y que ni la infecci&#243;n ni el shock s&#233;ptico sean factores de riesgo y que s&#237; lo sea el tratamiento con esteroides que tienen un efecto nocivo en el m&#250;sculo estriado&#44; pero no en el nervio perif&#233;rico&#44; y produce diversas formas histol&#243;gicas de miopat&#237;a<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; como hemos visto&#44; los factores de riesgo identificados difieren entre los diversos estudios&#44; lo cual puede explicarse por las diferentes poblaciones incluidas y la diferencia en los criterios diagn&#243;sticos&#46; Sin duda&#44; cuando se analiza a un grupo heterog&#233;neo de pacientes cr&#237;ticos&#44; la sepsis grave es el principal factor desencadenante de esta complicaci&#243;n neurol&#243;gica&#44; en cuyo desarrollo tambi&#233;n parecen influir alteraciones metab&#243;licas como la hiperglucemia o la hiperosmolaridad&#46; Es posible&#44; como postula Bolton<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; que en el contexto de una sepsis grave y SDMO que cursa con trastornos de la microcirculaci&#243;n&#44; p&#233;rdida de la autorregulaci&#243;n y aumento de la permeabilidad vascular sea posible que ciertas sustancias como los relajantes musculares&#44; sustancias con acci&#243;n neurot&#243;xica o mediadores de la inflamaci&#243;n salgan al espacio extravascular y causen lesi&#243;n en los nervios perif&#233;ricos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">IMPACTO SOBRE EL PRON&#211;STICO</p><p class="elsevierStylePara">En este apartado&#44; nos ocuparemos de 3 aspectos&#58; impacto en el tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; en el pron&#243;stico vital y las secuelas a largo plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica</p><p class="elsevierStylePara">La PPC se describi&#243; como una entidad que dificulta la desconexi&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica y se ha comprobado que al estudiar a un grupo de pacientes con desconexi&#243;n dificultosa&#44; la PPC es la enfermedad neuromuscular subyacente m&#225;s frecuente&#58; afecta al 62&#44;5&#37; de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; No obstante&#44; cuando se eval&#250;a la repercusi&#243;n de la PPC en la retirada de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica se obtienen resultados contradictorios &#40;tabla 1&#41;&#46; Diversos estudios confirman que el tiempo total de ventilaci&#243;n mec&#225;nica es superior en pacientes con PPC que en el grupo que no la desarrolla<span class="elsevierStyleSup">8&#44;14&#44;16&#44;17&#44;20</span>&#44; si bien este hallazgo no es confirmado por otros autores<span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span>&#46; As&#237;&#44; en un estudio prospectivo&#44; al analizar s&#243;lo a los pacientes extubados&#44; la duraci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica fue similar en los pacientes con y sin PPC y el tiempo de desconexi&#243;n del ventilador no fue diferente entre los dos grupos&#46; Adem&#225;s&#44; en un grupo de enfermos con PPC la gravedad de los cambios neurofisiol&#243;gicos no se correlacionaba con el tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n02-13059794tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En s&#237;ntesis&#44; los datos de que disponemos nos sugieren que la PPC es una entidad que prolonga el tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; No obstante&#44; no podemos olvidar que el n&#250;mero de d&#237;as con disfunci&#243;n de 2 o m&#225;s &#243;rganos y la duraci&#243;n previa de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica son factores de riesgo para el desarrollo de esta axonopat&#237;a&#44; lo cual puede explicar que el tiempo total de ventilaci&#243;n mec&#225;nica sea superior en los pacientes con PPC&#46; Hasta la fecha no hay datos concluyentes en cuanto a la repercusi&#243;n sobre el tiempo de desconexi&#243;n del soporte ventilatorio&#46; Adem&#225;s&#44; los estudios disponibles no han evaluado la existencia de otros factores que pueden dificultar la desconexi&#243;n del respirador tales como enfermedades subyacentes &#40;enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica o insuficiencia card&#237;aca&#41;&#44; el estado nutricional previo o la sedaci&#243;n recibida en la UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Repercusi&#243;n sobre la mortalidad</p><p class="elsevierStylePara"> Otro aspecto m&#225;s controvertido a&#250;n es la repercusi&#243;n de la PPC en la mortalidad &#40;tabla 2&#41;&#46; As&#237;&#44; Leijten et al<span class="elsevierStyleSup">20</span> encontraron una mortalidad m&#225;s alta en la UCI de los pacientes con PPC&#44; si bien este dato podr&#237;a explicarse por la mayor gravedad al ingreso de estos pacientes m&#225;s que por la contribuci&#243;n espec&#237;fica de la complicaci&#243;n neurol&#243;gica&#46; Esta diferencia de mortalidad no persist&#237;a tras un a&#241;o de seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n02-13059794tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie hallamos que la estancia hospitalaria de los pacientes dados de alta en la UCI es muy superior en los sujetos con axonopat&#237;a aguda y que la PPC es un factor independiente de mortalidad hospitalaria a pesar que la gravedad al ingreso en la UCI fue similar en los pacientes con y sin PPC&#46; De Jonghe et al<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; en su reciente art&#237;culo&#44; no hallan una mayor mortalidad en los pacientes con paresia adquirida en la UCI respecto al grupo que no la desarroll&#243;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; la PPC ensombrece el pron&#243;stico vital de los pacientes cr&#237;ticos en especial cuando se trata de pacientes con SDMO&#46; Adem&#225;s&#44; ocasiona una dificultad de desconexi&#243;n del respirador que junto al incremento de la estancia hospitalaria pueden favorecer la aparici&#243;n de complicaciones intercurrentes graves con el consiguiente aumento de la mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Secuelas a largo plazo</p><p class="elsevierStylePara">En los casos de polineuropat&#237;a leve la recuperaci&#243;n es favorable en semanas&#46; En los casos de afecci&#243;n grave&#44; el pron&#243;stico funcional no es bueno y a los 2 a&#241;os persisten una limitaci&#243;n importante de la movilidad y una calidad de vida muy deteriorada en casi todos los pacientes evaluados&#46; En estos casos&#44; persiste el patr&#243;n neurofisiol&#243;gico de neuropat&#237;a axonal grave<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Sobre la base de los datos neurofisiol&#243;gicos&#44; la coexistencia de una neuropat&#237;a axonal con enlentecimiento de la velocidad de conducci&#243;n se asocia a una peor recuperaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Una estancia prolongada en la UCI&#44; la mayor duraci&#243;n de la sepsis y la p&#233;rdida de peso son los tres par&#225;metros que se asocian a una peor recuperaci&#243;n&#44; seg&#250;n un estudio que sigui&#243; la evoluci&#243;n de 19 pacientes con PPC<span class="elsevierStyleSup">24</span> durante 2 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 2003&#44; 2 estudios han confirmado no s&#243;lo la persistencia de la afecci&#243;n neurol&#243;gica perif&#233;rica durante a&#241;os&#44; sino que este hecho es muy frecuente en pacientes cr&#237;ticos despu&#233;s del alta de la UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Herridge et al<span class="elsevierStyleSup">25</span> estudiaron a 109 supervivientes de un s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo a los 12 meses del alta de la UCI&#46; Estos pacientes presentaron SDMO y a los 12 meses padec&#237;an una grave debilidad muscular&#44; lo que se puso de manifiesto por el test de la distancia caminada en 6 min&#46; En este estudio no se realiz&#243; una evaluaci&#243;n neurofisiol&#243;gica y el hecho de que la ausencia de tratamiento esteroideo fuera un factor de mejor pron&#243;stico funcional nos lleva a pensar que posiblemente la miopat&#237;a pod&#237;a ser la causa de esta debilidad en un porcentaje importante de casos&#46; De cualquier modo&#44; destacan la gravedad y persistencia de las complicaciones neuromusculares&#44; que superan incluso las secuelas en la funci&#243;n pulmonar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por su parte&#44; Fletcher et al<span class="elsevierStyleSup">26</span> evaluaron a 22 pacientes que hab&#237;an permanecido m&#225;s de 28 d&#237;as ingresados en la UCI&#46; Este estudio se realiz&#243; una mediana de 42&#44;5 meses tras el alta &#40;rango 12-57 meses&#41; y los pacientes hab&#237;an permanecido en ventilaci&#243;n mec&#225;nica por una mediana de 37 d&#237;as &#40;rango 7-104 d&#237;as&#41;&#46; Los hallazgos m&#225;s destacados de este trabajo fueron que el 100&#37; de los enfermos continuaba con cl&#237;nica de debilidad importante y que en el estudio neurofisiol&#243;gico hab&#237;a datos indicativos de neuropat&#237;a axonal &#40;PPC&#41; en 21 de los 22 enfermos&#44; y los datos de miopat&#237;a fueron inusuales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> CONCLUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">La PPC o PNMPC&#44; seg&#250;n la terminolog&#237;a que se emplee&#44; es una complicaci&#243;n que no s&#243;lo tiene impacto sobre la mortalidad&#44; sino que causa una importante morbilidad que se extiende por un per&#237;odo de a&#241;os y que puede condicionar de forma importante la calidad de vida de los pacientes&#46; Hoy nuestros esfuerzos deben dirigirse a evitar los factores conocidos que favorecen su desarrollo&#46; Es igualmente importante la identificaci&#243;n precoz de esta complicaci&#243;n que nos puede llevar a instaurar de forma temprana un programa de rehabilitaci&#243;n que pueda contribuir a mejorar la capacidad funcional de los pacientes afectados&#44; lo cual no ha sido a&#250;n demostrado en estudios cl&#237;nicos prospectivos<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Por tanto&#44; aunque se han producido avances en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; este y otros muchos aspectos&#44; incluidos los mecanismos moleculares neuronales&#44; quedan a&#250;n sin resolver en la polineuropat&#237;a y miopat&#237;a del paciente cr&#237;tico porque&#44; como le gustaba repetir a Don Santiago Ram&#243;n y Cajal&#44; &#34;el Tajo es inagotable&#34;&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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2024 Octubre 1674 140 1814
2024 Septiembre 1454 103 1557
2024 Agosto 1441 161 1602
2024 Julio 1411 163 1574
2024 Junio 1157 118 1275
2024 Mayo 1323 136 1459
2024 Abril 1340 146 1486
2024 Marzo 1121 115 1236
2024 Febrero 1096 121 1217
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2023 Noviembre 1120 98 1218
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