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despu&#233;s de una reanimaci&#243;n cardiopulmonar se ha incrementado mucho&#46; En ellos&#44; la mortalidad es alta y la tasa de supervivientes sin lesi&#243;n cerebral residual oscila entre un 10 y un 20&#37;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Un 80&#37; de los pacientes que sufren una parada card&#237;aca permanece en coma durante un per&#237;odo variable<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; y despu&#233;s de restaurada con &#233;xito la circulaci&#243;n espont&#225;nea un 40&#37; acaba en un EVP&#46; Al cabo de un a&#241;o de seguimiento la tasa de mortalidad excede el 80&#37;&#46; Esta mala evoluci&#243;n hace que los m&#233;dicos que atienden a estos enfermos se enfrenten casi a diario con la gran responsabilidad de tener que decidir si merece la pena continuar con un tratamiento intensivo muy costoso y de dudosa eficacia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han empleado numerosos indicadores pron&#243;sticos cl&#237;nicos&#44; bioqu&#237;micos&#44; radiol&#243;gicos y electrofisiol&#243;gicos<span class="elsevierStyleSup">5-9</span> para determinar la evoluci&#243;n final en el coma an&#243;xico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Mientras el electroencefalograma &#40;EEG&#41; refleja la actividad bioel&#233;ctrica cerebral espont&#225;nea&#44; los potenciales evocados representan la respuesta del sistema nervioso central &#40;SNC&#41; a un est&#237;mulo externo espec&#237;fico&#46; Te&#243;ricamente cualquier est&#237;mulo capaz de producir la despolarizaci&#243;n de un nervio perif&#233;rico sensitivo o mixto puede utilizarse para provocar respuestas evocadas en el SNC&#46; Actualmente s&#243;lo los potenciales evocados visuales&#44; ac&#250;sticos&#44; somest&#233;sicos y cognitivos se utilizan en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46; Para la obtenci&#243;n de potenciales evocados es necesario el uso de promediadores&#46; Estos sistemas extraen el potencial evocado del ruido de fondo constituido por la actividad electroencefalogr&#225;fica<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; La latencia &#40;tiempo que transcurre desde la aplicaci&#243;n del est&#237;mulo hasta el comienzo de la respuesta&#41; de los potenciales evocados depende de diversos factores&#44; como la talla&#44; la temperatura&#44; el punto de estimulaci&#243;n y recepci&#243;n&#44; la edad&#44; el sexo y la presencia o no de enfermedad de la v&#237;a estudiada&#46; Cada sistema sensorial presenta una velocidad de conducci&#243;n espec&#237;fica&#44; que depende&#44; a su vez&#44; del n&#250;mero de sinapsis&#44; tipo de axones y localizaci&#243;n de los generadores de sus componentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los potenciales evocados somest&#233;sicos &#40;PES&#41; del nervio mediano representan una secuencia muy estable de deflexiones el&#233;ctricas negativas y positivas que aparecen en un intervalo de varios ms&#59; los de corta latencia o aparici&#243;n m&#225;s temprana reflejan el estado funcional desde la uni&#243;n cervicomedular hasta la corteza somest&#233;sica primaria y los de larga latencia o aparici&#243;n m&#225;s tard&#237;a son generados por complejas interacciones t&#225;lamo-corticales y corticocorticales<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los PES son f&#225;cilmente reproducibles&#44; no son invasivos y tienen una elevada fiabilidad pron&#243;stica en los pacientes en coma que han sobrevivido a una parada card&#237;aca<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Son muy &#250;tiles para cuantificar el grado de lesi&#243;n cerebral y constituyen el m&#233;todo de predicci&#243;n de mala evoluci&#243;n &#40;EVP&#47;fallecimiento&#41; m&#225;s exacto en el coma an&#243;xico-isqu&#233;mico<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Dependiendo de la extensi&#243;n de la anoxia cerebral&#44; los PES estar&#225;n normales&#44; alterados o ausentes&#46; Hay que tener en cuenta que en las primeras 24 h despu&#233;s de una parada card&#237;aca&#44; cuando la perfusi&#243;n cerebral de la microcirculaci&#243;n est&#225; menoscabada y se est&#225;n produciendo cambios en la repermeabilizaci&#243;n tisular&#44; los PES sufren fluctuaciones en sus latencias y amplitudes&#44; e incluso pueden desaparecer en las 4 primeras horas para reaparecer m&#225;s tarde&#46; En este estadio su validez se ve limitada y por eso se recomienda realizarlos despu&#233;s de las primeras 24 h<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque hay numerosos estudios neurofisiol&#243;gicos que pueden utilizarse con fines diagn&#243;sticos y pron&#243;sticos en los pacientes en coma postan&#243;xico&#44; como los potenciales evocados motores<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; potenciales evocados visuales<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; potenciales evocados cognitivos<span class="elsevierStyleSup">16-18</span>&#44; estudios polisomnogr&#225;ficos<span class="elsevierStyleSup">19</span> y potenciales evocados ac&#250;sticos<span class="elsevierStyleSup">20-22</span>&#44; no disponemos de una casu&#237;stica suficiente que nos permita llegar a conclusiones definitivas y consensuadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este trabajo es analizar qu&#233; par&#225;metros neurofisiol&#243;gicos pueden ayudar a establecer el diagn&#243;stico de mala evoluci&#243;n &#40;EVP-fallecimiento&#41; mediante la revisi&#243;n de la literatura disponible al respecto&#44; seg&#250;n criterios de la medicina basada en la evidencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> METODOLOG&#205;A</p><p class="elsevierStylePara">Revisi&#243;n bibliogr&#225;fica</p><p class="elsevierStylePara"> Para ello hicimos una b&#250;squeda sistematizada desde 1966 en adelante en el Medical Subject Heading &#40;MESH&#41; de la base de datos MEDLINE &#40;disponible&#44; de forma gratuita&#44; en http&#58;&#47;&#47;www&#46;infotrieve&#46;com&#47;freemedline&#47;cgi-bin&#41;&#44; utilizando las siguientes palabras clave&#58; estado vegetativo persistente&#44; potenciales evocados&#44; potenciales evocados somest&#233;sicos&#44; potenciales evocados ac&#250;sticos de tronco cerebral&#44; potenciales evocados visuales&#44; potenciales evocados cognitivos&#44; electroencefalograma&#44; polisomnograma&#44; coma an&#243;xico&#44; pron&#243;stico&#44; parada card&#237;aca y reanimaci&#243;n cardiopulmonar&#46; Tambi&#233;n realizamos una b&#250;squeda de art&#237;culos a texto completo en la base de datos Ovid &#40;www&#46;gateway&#46;ovid&#46;com&#41; y asimismo se ha incluido otra bibliograf&#237;a no indexada conocida por los autores&#46; Despu&#233;s de leer los res&#250;menes o bien los art&#237;culos&#44; seleccionamos los trabajos m&#225;s recientes y completos para su inclusi&#243;n en esta revisi&#243;n&#44; evitando abundar en las citas bibliogr&#225;ficas que no aportaban informaci&#243;n de valor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n final fue establecida de acuerdo con los cinco grupos de la escala de Jennett y Bond de 1975<span class="elsevierStyleSup">23</span> uniendo los tres primeros como buen pron&#243;stico o recuperaci&#243;n y los dos &#250;ltimos&#44; muerte y EVP&#44; como mala evoluci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n de art&#237;culos</p><p class="elsevierStylePara"> Seleccionamos los trabajos seg&#250;n los siguientes criterios&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> Los que trataran al menos una prueba electrofisiol&#243;gica con potencia predictiva pron&#243;stica en el coma an&#243;xico&#44; excluidos los que s&#243;lo ten&#237;an par&#225;metros cl&#237;nicos&#44; radiol&#243;gicos o bioqu&#237;micos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> Los que presentaran casu&#237;stica de adultos&#59; se eliminaron los trabajos referentes a reci&#233;n nacidos y ni&#241;os menores de 10 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span> Excluimos los casos aislados o inferiores a 10&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4&#46;</span> Incluimos estudios de metaan&#225;lisis&#44; prospectivos&#44; retrospectivos y opiniones de experto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 5&#46;</span> S&#243;lo consideramos los que expresaban con claridad la evoluci&#243;n final y el tiempo de seguimiento de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 6&#46;</span> S&#243;lo analizamos art&#237;culos referidos a comas an&#243;xicos y si exist&#237;an trabajos con grupos de otras etiolog&#237;as que estuvieran claramente diferenciados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 7&#46;</span> Los trabajos cuyo estudio estad&#237;stico presentaba caracter&#237;sticas de calidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudios neurofisiol&#243;gicos sobre el pron&#243;stico del coma postan&#243;xico</p><p class="elsevierStylePara"> Describimos sucintamente la realizaci&#243;n de los PES y el EEG ya que ambas pruebas son las m&#225;s utilizadas y de mayor capacidad predictiva en el coma an&#243;xico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para la obtenci&#243;n de los PES del nervio mediano&#44; se estimula la mu&#241;eca&#44; en su cara anterior&#44; tomando como referencia el tend&#243;n del m&#250;sculo palmar mayor y dejando como l&#237;mite m&#225;s bajo del estimulador el segundo pliegue cut&#225;neo&#46; Antes de la estimulaci&#243;n percut&#225;nea se limpia la piel con una soluci&#243;n de alcohol&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El est&#237;mulo es el&#233;ctrico&#44; de forma cuadrangular y duraci&#243;n de 0&#44;2 ms&#46; La frecuencia de la estimulaci&#243;n es de 3 Hz&#44; con una intensidad suficiente para provocar una contracci&#243;n visible del m&#250;sculo abductor corto del pulgar&#46; El c&#225;todo se coloca en sentido proximal&#46; Una toma de tierra conectada al paciente disminuye la presencia de interferencias de red y radio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La recepci&#243;n de respuestas evocadas corticales se realiza mediante electrodos de aguja&#44; colocando el activo en C3&#39; o C4&#39;&#44; dependiendo del nervio mediano estimulado&#44; derecho o izquierdo&#44; y a la altura de la ap&#243;fisis espinosa de la s&#233;ptima v&#233;rtebra cervical para los potenciales evocados espinales&#46; Tambi&#233;n se registra en punto de Erb y en la flexura del codo&#46; El electrodo indiferente se coloca en Fz y el de tierra en la posici&#243;n cortical contralateral al electrodo receptor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se promedian 500 respuestas para cada nervio estimulado&#44; repitiendo en cada ocasi&#243;n tantas veces como fuera necesario verificar la respuesta evocada obtenida&#46; Utilizamos una banda de filtros de 5 Hz a 2&#44;8 KHz&#44; tiempo de an&#225;lisis de 100 ms&#47;pantalla y sensibilidad de entrada de 20 &#956;V&#47;divisi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los PES obtenidos se comparan con unas tablas de normalidad elaboradas previamente en nuestra poblaci&#243;n sana y de diferentes edades<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La clasificaci&#243;n de los PES corticales m&#225;s frecuentemente utilizada en la literatura consta de 3 grupos&#58; tipo I &#40;respuestas normales bilateralmente&#41;&#44; tipo II &#40;respuestas alteradas uni o bilateralmente en latencias o amplitudes&#41; y tipo III &#40;ausencia de respuestas bilateralmente&#41;&#46; Con vistas a la predicci&#243;n&#44; los dos primeros grupos van unidos&#44; y se habla de presencia o ausencia de PES&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La obtenci&#243;n de los PES es una prueba diagn&#243;stica segura&#44; fiable&#44; r&#225;pida&#44; repetible&#44; accesible&#44; de bajo coste y disponible en la mayor parte de los hospitales de la red p&#250;blica espa&#241;ola<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para el registro electroencefalogr&#225;fico se emplean electrodos de aguja subcut&#225;nea est&#233;riles y desechables colocados en el cuero cabelludo siguiendo la metodolog&#237;a habitual del Sistema Internacional 10-20<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; En el estudio de la actividad bioel&#233;ctrica cerebral se utilizan montajes bipolares longitudinales y transversales y en ocasiones monopolares&#46; Tambi&#233;n se monitorizan la actividad card&#237;aca&#44; respiratoria y despistaje de artefactos colocando electrodos en el dorso de la mano o del pie&#46; La impedancia o resistencia interelectrodos debe situarse entre 10 &#937;y 10 k&#937;&#44; sensibilidad de 7 &#956;V&#47;mm&#44; constante de tiempo 0&#44;3 s y filtros de alta frecuencia abiertos&#44; siempre que sea posible para que no se aten&#250;e la actividad r&#225;pida de bajo voltaje&#46; S&#243;lo se utilizan filtros si la interferencia electromiogr&#225;fica enmascara la actividad cerebral&#46; Se usa una velocidad del papel de 15 y 30 mm&#47;s y un tiempo m&#237;nimo de registro de 30 min con realizaci&#243;n de activaciones mediante est&#237;mulos visuales &#40;apertura y cierre pasivo de ojos&#41;&#44; ac&#250;sticos &#40;llamada por su nombre&#41; y dolorosos&#46; La informaci&#243;n del registro se basa en los par&#225;metros habituales de frecuencia de base&#44; amplitud media&#44; asimetr&#237;as&#47;focalidades&#44; reactividad&#44; presencia o no de ritmos a 14 Hz semejantes a los del estadio II de sue&#241;o y otros hallazgos patol&#243;gicos como actividad parox&#237;stica&#44; ondas trif&#225;sicas&#44; salvas de supresi&#243;n&#44; patr&#243;n peri&#243;dico&#44; etc<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las 2 escalas de graduaci&#243;n de las alteraciones del EEG m&#225;s habituales en el coma an&#243;xico son las de Hockaday et al<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#44; de 1965&#44; y la de Synek de 1990<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; que exponemos en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n03-13060072tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> EXPOSICI&#211;N DE LA BIBLIOGRAF&#205;A</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios de los PES y del EEG en los pacientes en coma postan&#243;xico son las dos pruebas m&#225;s relevantes y utilizadas en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria para establecer el pron&#243;stico final<span class="elsevierStyleSup">1&#44;29-32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A continuaci&#243;n se expone de forma resumida los trabajos revisados en la bibliograf&#237;a que aparecen en nuestra tabla de evidencia &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n03-13060072tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n03-13060072tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n03-13060072tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n03-13060072tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n03-13060072tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">De estos trabajos queremos destacar los estudios de metaan&#225;lisis en consideraci&#243;n al n&#250;mero importante de casos que agrupan con sus evoluciones finales y los tratamientos estad&#237;sticos aplicados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Attia et al<span class="elsevierStyleSup">30</span> estudiaron un total de 400 trabajos de los que seleccionaron 8 con variables cl&#237;nicas&#44; 8 con EEG y 10 con PES&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Todos los estudios elegidos para la variable PES eran prospectivos&#44; realizados entre las 8 y 72 primeras horas&#44; con un tiempo de seguimiento de 1 a 12 meses&#46; En total fueron 190 pacientes&#44; de los que 107 ten&#237;an PES conservados&#59; de ellos 43 se recuperaron y 64 fallecieron o quedaron en EVP&#46; Se dio ausencia bilateral de PES en 83 sujetos y todos fallecieron o quedaron en EVP &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n03-13060072tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En la revisi&#243;n del EEG&#44; se agrupa a 545 pacientes&#59; 274 ten&#237;an un patr&#243;n maligno de la clasificaci&#243;n de Synek<span class="elsevierStyleSup">28</span> de 1990&#44; de los cuales s&#243;lo 2 tuvieron buena recuperaci&#243;n&#59; el resto falleci&#243; o qued&#243; en EVP &#40;tabla 4&#41;&#46; El autor no hace referencia a los patrones incierto y benigno y sus respectivas evoluciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n03-13060072tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En 1998 Zandbergen et al<span class="elsevierStyleSup">13</span> despu&#233;s de establecer unos criterios de selecci&#243;n analizaron un total de 33 estudios con 14 variables pron&#243;sticas&#44; entre las que se encontraban la ausencia bilateral de PES durante la primera semana y los registros EEG con patr&#243;n de coma alfa&#44; patr&#243;n de salvas de supresi&#243;n o isoel&#233;ctrico&#46; El n&#250;mero total de pacientes explorados con PES fue de 563&#58; en 376 los PES estaban conservados&#59; de ellos&#44; 138 evolucionaron bien y 238 quedaron en EVP o fallecieron&#46; Los 187 restantes ten&#237;an una ausencia de PES bilateral y todos murieron o quedaron en EVP no hubo ninguna recuperaci&#243;n en este grupo &#40;tabla 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n03-13060072tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El patr&#243;n de salvas de supresi&#243;n o EEG isoel&#233;ctrico se obtuvo en 174 pacientes&#59; ninguno se recuper&#243;&#44; y todos evolucionaron hacia fallecimiento o EVP&#46; De los 243 pacientes en que no se observ&#243; este patr&#243;n&#44; 156 se recuperaron y 87 tuvieron mala evoluci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El trabajo concluye diciendo que la ausencia bilateral de PES y el patr&#243;n EEG isoel&#233;ctrico o con salvas de supresi&#243;n tuvieron una especificidad del 100&#37; para la mala evoluci&#243;n&#46; La exactitud pron&#243;stica global fue expresada como <span class="elsevierStyleItalic">poled positive-likelihood ratios</span> y con un intervalo de confianza &#40;IC&#41; del 95&#37; del <span class="elsevierStyleItalic">pooled false-positive tests rates</span>&#46; La ausencia bilateral de PES en la primera semana mostr&#243; unas cifras para estos valores de 12&#44;0 &#40;IC del 95&#37;&#44; 5&#44;3-27&#44;6&#59; IC del 95&#37;&#44; 0-2&#44;0&#41;&#46; Los registros EEG con patr&#243;n isoel&#233;ctrico o salvas de supresi&#243;n presentaron valores de 9&#44;0 &#40;IC del 95&#37;&#44; 2&#44;5-33&#44;1&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;2-5&#44;9&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el a&#241;o 2000 Rothstein<span class="elsevierStyleSup">38</span> llevaron a cabo un estudio de metaan&#225;lisis con 16 trabajos publicados sobre los PES y la evoluci&#243;n final &#40;tabla 6&#41;&#46; En 395 de los 624 pacientes estudiados se encontraron respuestas somest&#233;sicas corticales&#59; 144 despertaron y 251 fallecieron o quedaron en EVP&#46; La ausencia bilateral se dio en 229&#44; no hubo recuperaci&#243;n alguna y todos evolucionaron hacia el EVP o fallecimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n03-13060072tab10.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; referimos el trabajo m&#225;s reciente no incluido en los metaan&#225;lisis de los PES&#44; publicado por Nakabayashi et al<span class="elsevierStyleSup">37</span> en el a&#241;o 2001&#44; en el que se estudia a 30 pacientes de manera muy temprana&#44; entre 40 y 70 min despu&#233;s de la recuperaci&#243;n espont&#225;nea&#44; y se establece la evoluci&#243;n al mes con los siguientes resultados&#58; 12 pacientes conservaban los PES&#44; 8 de ellos se recuperaron al cabo de los 10 d&#237;as y 4 evolucionaron mal&#46; Los 18 que no ten&#237;an PES fallecieron&#46; Los valores estad&#237;sticos para la conservaci&#243;n de los PES tuvieron una sensibilidad del 100&#37; &#40;IC del 95&#37;&#44; 68&#44;5&#41;&#44; una especificidad del 81&#44;8&#37; &#40;IC del 95&#37;&#44; 69&#44;4&#41;&#44; un valor predictivo positivo del 100&#37; &#40;IC del 95&#37;&#44; 84&#44;8&#41;&#44; un valor predictivo negativo del 100&#37; &#40;IC del 95&#37;&#44; 84&#44;8&#41; y una p &#60; 0&#44;0001&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> CONCLUSIONES</p><p class="elsevierStylePara">Los datos obtenidos del EEG y de los PES han sido utilizados para estimar su potencia predictiva en los pacientes en coma an&#243;xico&#46; Los estudios de metaan&#225;lisis&#44; prospectivos&#44; retrospectivos&#44; series de casos y opiniones de experto han demostrado que estas pruebas pueden ser indicadores pron&#243;sticos fiables en los pacientes en coma an&#243;xico&#46; La mayor&#237;a de los trabajos analizados presentan una recomendaci&#243;n clase B con niveles de evidencia II-III&#44; y hay 2 publicaciones con recomendaci&#243;n A y nivel I&#46; Por todo ello hemos llegado a las siguientes conclusiones&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> La ausencia bilateral de la N20 de los PES corticales despu&#233;s de las primeras 72 h es la variable m&#225;s fiable y &#250;til para predecir la evoluci&#243;n desfavorable en el coma isqu&#233;mico-an&#243;xico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> En todos los trabajos consultados&#44; la ausencia de los PES corticales ha mostrado una especificidad del 100&#37; sin ninguna predicci&#243;n falsa positiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span> Para la recuperaci&#243;n del paciente es condici&#243;n necesaria pero no suficiente la conservaci&#243;n de los PES corticales&#46; La presencia de PES corticales no implica necesariamente una buena evoluci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4&#46;</span> El EEG no alcanz&#243; la potencia predictiva de los PES corticales&#44; aunque determinados patrones alcanzaron una alta especificidad y una baja tasa de falsos positivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 5&#46;</span> Es necesario un estudio prospectivo multivariable y multic&#233;ntrico con protocolos establecidos que combine las variables cl&#237;nicas y neurofisiol&#243;gicas en un n&#250;mero suficientemente grande de pacientes para mejorar la predicci&#243;n no s&#243;lo de los EVP y fallecimiento&#44; sino tambi&#233;n de la incapacidad moderada&#44; grave y de la buena evoluci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 6&#46;</span> Ante un paciente en coma an&#243;xico es aconsejable tener en cuenta las siguientes recomendaciones&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Primeras 72 h del inicio del coma&#44; porque tanto las variables cl&#237;nicas como neurofisiol&#243;gicas fluct&#250;an mucho durante los 3 primeros d&#237;as y a partir de entonces se estabilizan&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Es importante que los PES sean interpretados por un experto&#44; y preferiblemente m&#225;s de uno&#44; ya que observadores solitarios pueden malinterpretar los registros&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Si hay sospecha cl&#237;nica de lesi&#243;n focal a&#241;adida&#44; habr&#225; que tenerla en cuenta a la hora de interpretar el registro&#44; ya que en presencia de tales lesiones el valor pron&#243;stico de los PES est&#225; limitado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Ante una ausencia bilateral de respuestas corticales tras la estimulaci&#243;n de ambos nervios medianos debemos asegurarnos de que no son consecuencia de lesiones perif&#233;ricas&#44; medulares o centrales&#46;</p>"
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Exploraciones complementarias que apoyan el diagnóstico de estado vegetativo persistente. Estudios electrofisiológicos
Complementary investigations that support a diagnosis of persistent vegetative state. Electrophysiological studies
J. Paniagua-Sotoa, M. Piñero Beníteza
a Servicio de Neurofisiología Clínica. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. España.
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despu&#233;s de una reanimaci&#243;n cardiopulmonar se ha incrementado mucho&#46; En ellos&#44; la mortalidad es alta y la tasa de supervivientes sin lesi&#243;n cerebral residual oscila entre un 10 y un 20&#37;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Un 80&#37; de los pacientes que sufren una parada card&#237;aca permanece en coma durante un per&#237;odo variable<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; y despu&#233;s de restaurada con &#233;xito la circulaci&#243;n espont&#225;nea un 40&#37; acaba en un EVP&#46; Al cabo de un a&#241;o de seguimiento la tasa de mortalidad excede el 80&#37;&#46; Esta mala evoluci&#243;n hace que los m&#233;dicos que atienden a estos enfermos se enfrenten casi a diario con la gran responsabilidad de tener que decidir si merece la pena continuar con un tratamiento intensivo muy costoso y de dudosa eficacia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han empleado numerosos indicadores pron&#243;sticos cl&#237;nicos&#44; bioqu&#237;micos&#44; radiol&#243;gicos y electrofisiol&#243;gicos<span class="elsevierStyleSup">5-9</span> para determinar la evoluci&#243;n final en el coma an&#243;xico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Mientras el electroencefalograma &#40;EEG&#41; refleja la actividad bioel&#233;ctrica cerebral espont&#225;nea&#44; los potenciales evocados representan la respuesta del sistema nervioso central &#40;SNC&#41; a un est&#237;mulo externo espec&#237;fico&#46; Te&#243;ricamente cualquier est&#237;mulo capaz de producir la despolarizaci&#243;n de un nervio perif&#233;rico sensitivo o mixto puede utilizarse para provocar respuestas evocadas en el SNC&#46; Actualmente s&#243;lo los potenciales evocados visuales&#44; ac&#250;sticos&#44; somest&#233;sicos y cognitivos se utilizan en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46; Para la obtenci&#243;n de potenciales evocados es necesario el uso de promediadores&#46; Estos sistemas extraen el potencial evocado del ruido de fondo constituido por la actividad electroencefalogr&#225;fica<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; La latencia &#40;tiempo que transcurre desde la aplicaci&#243;n del est&#237;mulo hasta el comienzo de la respuesta&#41; de los potenciales evocados depende de diversos factores&#44; como la talla&#44; la temperatura&#44; el punto de estimulaci&#243;n y recepci&#243;n&#44; la edad&#44; el sexo y la presencia o no de enfermedad de la v&#237;a estudiada&#46; Cada sistema sensorial presenta una velocidad de conducci&#243;n espec&#237;fica&#44; que depende&#44; a su vez&#44; del n&#250;mero de sinapsis&#44; tipo de axones y localizaci&#243;n de los generadores de sus componentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los potenciales evocados somest&#233;sicos &#40;PES&#41; del nervio mediano representan una secuencia muy estable de deflexiones el&#233;ctricas negativas y positivas que aparecen en un intervalo de varios ms&#59; los de corta latencia o aparici&#243;n m&#225;s temprana reflejan el estado funcional desde la uni&#243;n cervicomedular hasta la corteza somest&#233;sica primaria y los de larga latencia o aparici&#243;n m&#225;s tard&#237;a son generados por complejas interacciones t&#225;lamo-corticales y corticocorticales<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los PES son f&#225;cilmente reproducibles&#44; no son invasivos y tienen una elevada fiabilidad pron&#243;stica en los pacientes en coma que han sobrevivido a una parada card&#237;aca<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Son muy &#250;tiles para cuantificar el grado de lesi&#243;n cerebral y constituyen el m&#233;todo de predicci&#243;n de mala evoluci&#243;n &#40;EVP&#47;fallecimiento&#41; m&#225;s exacto en el coma an&#243;xico-isqu&#233;mico<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Dependiendo de la extensi&#243;n de la anoxia cerebral&#44; los PES estar&#225;n normales&#44; alterados o ausentes&#46; Hay que tener en cuenta que en las primeras 24 h despu&#233;s de una parada card&#237;aca&#44; cuando la perfusi&#243;n cerebral de la microcirculaci&#243;n est&#225; menoscabada y se est&#225;n produciendo cambios en la repermeabilizaci&#243;n tisular&#44; los PES sufren fluctuaciones en sus latencias y amplitudes&#44; e incluso pueden desaparecer en las 4 primeras horas para reaparecer m&#225;s tarde&#46; En este estadio su validez se ve limitada y por eso se recomienda realizarlos despu&#233;s de las primeras 24 h<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque hay numerosos estudios neurofisiol&#243;gicos que pueden utilizarse con fines diagn&#243;sticos y pron&#243;sticos en los pacientes en coma postan&#243;xico&#44; como los potenciales evocados motores<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; potenciales evocados visuales<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; potenciales evocados cognitivos<span class="elsevierStyleSup">16-18</span>&#44; estudios polisomnogr&#225;ficos<span class="elsevierStyleSup">19</span> y potenciales evocados ac&#250;sticos<span class="elsevierStyleSup">20-22</span>&#44; no disponemos de una casu&#237;stica suficiente que nos permita llegar a conclusiones definitivas y consensuadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este trabajo es analizar qu&#233; par&#225;metros neurofisiol&#243;gicos pueden ayudar a establecer el diagn&#243;stico de mala evoluci&#243;n &#40;EVP-fallecimiento&#41; mediante la revisi&#243;n de la literatura disponible al respecto&#44; seg&#250;n criterios de la medicina basada en la evidencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> METODOLOG&#205;A</p><p class="elsevierStylePara">Revisi&#243;n bibliogr&#225;fica</p><p class="elsevierStylePara"> Para ello hicimos una b&#250;squeda sistematizada desde 1966 en adelante en el Medical Subject Heading &#40;MESH&#41; de la base de datos MEDLINE &#40;disponible&#44; de forma gratuita&#44; en http&#58;&#47;&#47;www&#46;infotrieve&#46;com&#47;freemedline&#47;cgi-bin&#41;&#44; utilizando las siguientes palabras clave&#58; estado vegetativo persistente&#44; potenciales evocados&#44; potenciales evocados somest&#233;sicos&#44; potenciales evocados ac&#250;sticos de tronco cerebral&#44; potenciales evocados visuales&#44; potenciales evocados cognitivos&#44; electroencefalograma&#44; polisomnograma&#44; coma an&#243;xico&#44; pron&#243;stico&#44; parada card&#237;aca y reanimaci&#243;n cardiopulmonar&#46; Tambi&#233;n realizamos una b&#250;squeda de art&#237;culos a texto completo en la base de datos Ovid &#40;www&#46;gateway&#46;ovid&#46;com&#41; y asimismo se ha incluido otra bibliograf&#237;a no indexada conocida por los autores&#46; Despu&#233;s de leer los res&#250;menes o bien los art&#237;culos&#44; seleccionamos los trabajos m&#225;s recientes y completos para su inclusi&#243;n en esta revisi&#243;n&#44; evitando abundar en las citas bibliogr&#225;ficas que no aportaban informaci&#243;n de valor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n final fue establecida de acuerdo con los cinco grupos de la escala de Jennett y Bond de 1975<span class="elsevierStyleSup">23</span> uniendo los tres primeros como buen pron&#243;stico o recuperaci&#243;n y los dos &#250;ltimos&#44; muerte y EVP&#44; como mala evoluci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n de art&#237;culos</p><p class="elsevierStylePara"> Seleccionamos los trabajos seg&#250;n los siguientes criterios&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> Los que trataran al menos una prueba electrofisiol&#243;gica con potencia predictiva pron&#243;stica en el coma an&#243;xico&#44; excluidos los que s&#243;lo ten&#237;an par&#225;metros cl&#237;nicos&#44; radiol&#243;gicos o bioqu&#237;micos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> Los que presentaran casu&#237;stica de adultos&#59; se eliminaron los trabajos referentes a reci&#233;n nacidos y ni&#241;os menores de 10 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span> Excluimos los casos aislados o inferiores a 10&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4&#46;</span> Incluimos estudios de metaan&#225;lisis&#44; prospectivos&#44; retrospectivos y opiniones de experto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 5&#46;</span> S&#243;lo consideramos los que expresaban con claridad la evoluci&#243;n final y el tiempo de seguimiento de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 6&#46;</span> S&#243;lo analizamos art&#237;culos referidos a comas an&#243;xicos y si exist&#237;an trabajos con grupos de otras etiolog&#237;as que estuvieran claramente diferenciados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 7&#46;</span> Los trabajos cuyo estudio estad&#237;stico presentaba caracter&#237;sticas de calidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudios neurofisiol&#243;gicos sobre el pron&#243;stico del coma postan&#243;xico</p><p class="elsevierStylePara"> Describimos sucintamente la realizaci&#243;n de los PES y el EEG ya que ambas pruebas son las m&#225;s utilizadas y de mayor capacidad predictiva en el coma an&#243;xico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para la obtenci&#243;n de los PES del nervio mediano&#44; se estimula la mu&#241;eca&#44; en su cara anterior&#44; tomando como referencia el tend&#243;n del m&#250;sculo palmar mayor y dejando como l&#237;mite m&#225;s bajo del estimulador el segundo pliegue cut&#225;neo&#46; Antes de la estimulaci&#243;n percut&#225;nea se limpia la piel con una soluci&#243;n de alcohol&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El est&#237;mulo es el&#233;ctrico&#44; de forma cuadrangular y duraci&#243;n de 0&#44;2 ms&#46; La frecuencia de la estimulaci&#243;n es de 3 Hz&#44; con una intensidad suficiente para provocar una contracci&#243;n visible del m&#250;sculo abductor corto del pulgar&#46; El c&#225;todo se coloca en sentido proximal&#46; Una toma de tierra conectada al paciente disminuye la presencia de interferencias de red y radio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La recepci&#243;n de respuestas evocadas corticales se realiza mediante electrodos de aguja&#44; colocando el activo en C3&#39; o C4&#39;&#44; dependiendo del nervio mediano estimulado&#44; derecho o izquierdo&#44; y a la altura de la ap&#243;fisis espinosa de la s&#233;ptima v&#233;rtebra cervical para los potenciales evocados espinales&#46; Tambi&#233;n se registra en punto de Erb y en la flexura del codo&#46; El electrodo indiferente se coloca en Fz y el de tierra en la posici&#243;n cortical contralateral al electrodo receptor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se promedian 500 respuestas para cada nervio estimulado&#44; repitiendo en cada ocasi&#243;n tantas veces como fuera necesario verificar la respuesta evocada obtenida&#46; Utilizamos una banda de filtros de 5 Hz a 2&#44;8 KHz&#44; tiempo de an&#225;lisis de 100 ms&#47;pantalla y sensibilidad de entrada de 20 &#956;V&#47;divisi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los PES obtenidos se comparan con unas tablas de normalidad elaboradas previamente en nuestra poblaci&#243;n sana y de diferentes edades<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La clasificaci&#243;n de los PES corticales m&#225;s frecuentemente utilizada en la literatura consta de 3 grupos&#58; tipo I &#40;respuestas normales bilateralmente&#41;&#44; tipo II &#40;respuestas alteradas uni o bilateralmente en latencias o amplitudes&#41; y tipo III &#40;ausencia de respuestas bilateralmente&#41;&#46; Con vistas a la predicci&#243;n&#44; los dos primeros grupos van unidos&#44; y se habla de presencia o ausencia de PES&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La obtenci&#243;n de los PES es una prueba diagn&#243;stica segura&#44; fiable&#44; r&#225;pida&#44; repetible&#44; accesible&#44; de bajo coste y disponible en la mayor parte de los hospitales de la red p&#250;blica espa&#241;ola<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para el registro electroencefalogr&#225;fico se emplean electrodos de aguja subcut&#225;nea est&#233;riles y desechables colocados en el cuero cabelludo siguiendo la metodolog&#237;a habitual del Sistema Internacional 10-20<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; En el estudio de la actividad bioel&#233;ctrica cerebral se utilizan montajes bipolares longitudinales y transversales y en ocasiones monopolares&#46; Tambi&#233;n se monitorizan la actividad card&#237;aca&#44; respiratoria y despistaje de artefactos colocando electrodos en el dorso de la mano o del pie&#46; La impedancia o resistencia interelectrodos debe situarse entre 10 &#937;y 10 k&#937;&#44; sensibilidad de 7 &#956;V&#47;mm&#44; constante de tiempo 0&#44;3 s y filtros de alta frecuencia abiertos&#44; siempre que sea posible para que no se aten&#250;e la actividad r&#225;pida de bajo voltaje&#46; S&#243;lo se utilizan filtros si la interferencia electromiogr&#225;fica enmascara la actividad cerebral&#46; Se usa una velocidad del papel de 15 y 30 mm&#47;s y un tiempo m&#237;nimo de registro de 30 min con realizaci&#243;n de activaciones mediante est&#237;mulos visuales &#40;apertura y cierre pasivo de ojos&#41;&#44; ac&#250;sticos &#40;llamada por su nombre&#41; y dolorosos&#46; La informaci&#243;n del registro se basa en los par&#225;metros habituales de frecuencia de base&#44; amplitud media&#44; asimetr&#237;as&#47;focalidades&#44; reactividad&#44; presencia o no de ritmos a 14 Hz semejantes a los del estadio II de sue&#241;o y otros hallazgos patol&#243;gicos como actividad parox&#237;stica&#44; ondas trif&#225;sicas&#44; salvas de supresi&#243;n&#44; patr&#243;n peri&#243;dico&#44; etc<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las 2 escalas de graduaci&#243;n de las alteraciones del EEG m&#225;s habituales en el coma an&#243;xico son las de Hockaday et al<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#44; de 1965&#44; y la de Synek de 1990<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; que exponemos en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n03-13060072tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> EXPOSICI&#211;N DE LA BIBLIOGRAF&#205;A</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios de los PES y del EEG en los pacientes en coma postan&#243;xico son las dos pruebas m&#225;s relevantes y utilizadas en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria para establecer el pron&#243;stico final<span class="elsevierStyleSup">1&#44;29-32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A continuaci&#243;n se expone de forma resumida los trabajos revisados en la bibliograf&#237;a que aparecen en nuestra tabla de evidencia &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n03-13060072tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n03-13060072tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n03-13060072tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n03-13060072tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n03-13060072tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">De estos trabajos queremos destacar los estudios de metaan&#225;lisis en consideraci&#243;n al n&#250;mero importante de casos que agrupan con sus evoluciones finales y los tratamientos estad&#237;sticos aplicados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Attia et al<span class="elsevierStyleSup">30</span> estudiaron un total de 400 trabajos de los que seleccionaron 8 con variables cl&#237;nicas&#44; 8 con EEG y 10 con PES&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Todos los estudios elegidos para la variable PES eran prospectivos&#44; realizados entre las 8 y 72 primeras horas&#44; con un tiempo de seguimiento de 1 a 12 meses&#46; En total fueron 190 pacientes&#44; de los que 107 ten&#237;an PES conservados&#59; de ellos 43 se recuperaron y 64 fallecieron o quedaron en EVP&#46; Se dio ausencia bilateral de PES en 83 sujetos y todos fallecieron o quedaron en EVP &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n03-13060072tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En la revisi&#243;n del EEG&#44; se agrupa a 545 pacientes&#59; 274 ten&#237;an un patr&#243;n maligno de la clasificaci&#243;n de Synek<span class="elsevierStyleSup">28</span> de 1990&#44; de los cuales s&#243;lo 2 tuvieron buena recuperaci&#243;n&#59; el resto falleci&#243; o qued&#243; en EVP &#40;tabla 4&#41;&#46; El autor no hace referencia a los patrones incierto y benigno y sus respectivas evoluciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n03-13060072tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En 1998 Zandbergen et al<span class="elsevierStyleSup">13</span> despu&#233;s de establecer unos criterios de selecci&#243;n analizaron un total de 33 estudios con 14 variables pron&#243;sticas&#44; entre las que se encontraban la ausencia bilateral de PES durante la primera semana y los registros EEG con patr&#243;n de coma alfa&#44; patr&#243;n de salvas de supresi&#243;n o isoel&#233;ctrico&#46; El n&#250;mero total de pacientes explorados con PES fue de 563&#58; en 376 los PES estaban conservados&#59; de ellos&#44; 138 evolucionaron bien y 238 quedaron en EVP o fallecieron&#46; Los 187 restantes ten&#237;an una ausencia de PES bilateral y todos murieron o quedaron en EVP no hubo ninguna recuperaci&#243;n en este grupo &#40;tabla 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n03-13060072tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El patr&#243;n de salvas de supresi&#243;n o EEG isoel&#233;ctrico se obtuvo en 174 pacientes&#59; ninguno se recuper&#243;&#44; y todos evolucionaron hacia fallecimiento o EVP&#46; De los 243 pacientes en que no se observ&#243; este patr&#243;n&#44; 156 se recuperaron y 87 tuvieron mala evoluci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El trabajo concluye diciendo que la ausencia bilateral de PES y el patr&#243;n EEG isoel&#233;ctrico o con salvas de supresi&#243;n tuvieron una especificidad del 100&#37; para la mala evoluci&#243;n&#46; La exactitud pron&#243;stica global fue expresada como <span class="elsevierStyleItalic">poled positive-likelihood ratios</span> y con un intervalo de confianza &#40;IC&#41; del 95&#37; del <span class="elsevierStyleItalic">pooled false-positive tests rates</span>&#46; La ausencia bilateral de PES en la primera semana mostr&#243; unas cifras para estos valores de 12&#44;0 &#40;IC del 95&#37;&#44; 5&#44;3-27&#44;6&#59; IC del 95&#37;&#44; 0-2&#44;0&#41;&#46; Los registros EEG con patr&#243;n isoel&#233;ctrico o salvas de supresi&#243;n presentaron valores de 9&#44;0 &#40;IC del 95&#37;&#44; 2&#44;5-33&#44;1&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;2-5&#44;9&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el a&#241;o 2000 Rothstein<span class="elsevierStyleSup">38</span> llevaron a cabo un estudio de metaan&#225;lisis con 16 trabajos publicados sobre los PES y la evoluci&#243;n final &#40;tabla 6&#41;&#46; En 395 de los 624 pacientes estudiados se encontraron respuestas somest&#233;sicas corticales&#59; 144 despertaron y 251 fallecieron o quedaron en EVP&#46; La ausencia bilateral se dio en 229&#44; no hubo recuperaci&#243;n alguna y todos evolucionaron hacia el EVP o fallecimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n03-13060072tab10.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; referimos el trabajo m&#225;s reciente no incluido en los metaan&#225;lisis de los PES&#44; publicado por Nakabayashi et al<span class="elsevierStyleSup">37</span> en el a&#241;o 2001&#44; en el que se estudia a 30 pacientes de manera muy temprana&#44; entre 40 y 70 min despu&#233;s de la recuperaci&#243;n espont&#225;nea&#44; y se establece la evoluci&#243;n al mes con los siguientes resultados&#58; 12 pacientes conservaban los PES&#44; 8 de ellos se recuperaron al cabo de los 10 d&#237;as y 4 evolucionaron mal&#46; Los 18 que no ten&#237;an PES fallecieron&#46; Los valores estad&#237;sticos para la conservaci&#243;n de los PES tuvieron una sensibilidad del 100&#37; &#40;IC del 95&#37;&#44; 68&#44;5&#41;&#44; una especificidad del 81&#44;8&#37; &#40;IC del 95&#37;&#44; 69&#44;4&#41;&#44; un valor predictivo positivo del 100&#37; &#40;IC del 95&#37;&#44; 84&#44;8&#41;&#44; un valor predictivo negativo del 100&#37; &#40;IC del 95&#37;&#44; 84&#44;8&#41; y una p &#60; 0&#44;0001&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> CONCLUSIONES</p><p class="elsevierStylePara">Los datos obtenidos del EEG y de los PES han sido utilizados para estimar su potencia predictiva en los pacientes en coma an&#243;xico&#46; Los estudios de metaan&#225;lisis&#44; prospectivos&#44; retrospectivos&#44; series de casos y opiniones de experto han demostrado que estas pruebas pueden ser indicadores pron&#243;sticos fiables en los pacientes en coma an&#243;xico&#46; La mayor&#237;a de los trabajos analizados presentan una recomendaci&#243;n clase B con niveles de evidencia II-III&#44; y hay 2 publicaciones con recomendaci&#243;n A y nivel I&#46; Por todo ello hemos llegado a las siguientes conclusiones&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> La ausencia bilateral de la N20 de los PES corticales despu&#233;s de las primeras 72 h es la variable m&#225;s fiable y &#250;til para predecir la evoluci&#243;n desfavorable en el coma isqu&#233;mico-an&#243;xico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> En todos los trabajos consultados&#44; la ausencia de los PES corticales ha mostrado una especificidad del 100&#37; sin ninguna predicci&#243;n falsa positiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span> Para la recuperaci&#243;n del paciente es condici&#243;n necesaria pero no suficiente la conservaci&#243;n de los PES corticales&#46; La presencia de PES corticales no implica necesariamente una buena evoluci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4&#46;</span> El EEG no alcanz&#243; la potencia predictiva de los PES corticales&#44; aunque determinados patrones alcanzaron una alta especificidad y una baja tasa de falsos positivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 5&#46;</span> Es necesario un estudio prospectivo multivariable y multic&#233;ntrico con protocolos establecidos que combine las variables cl&#237;nicas y neurofisiol&#243;gicas en un n&#250;mero suficientemente grande de pacientes para mejorar la predicci&#243;n no s&#243;lo de los EVP y fallecimiento&#44; sino tambi&#233;n de la incapacidad moderada&#44; grave y de la buena evoluci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 6&#46;</span> Ante un paciente en coma an&#243;xico es aconsejable tener en cuenta las siguientes recomendaciones&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Primeras 72 h del inicio del coma&#44; porque tanto las variables cl&#237;nicas como neurofisiol&#243;gicas fluct&#250;an mucho durante los 3 primeros d&#237;as y a partir de entonces se estabilizan&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Es importante que los PES sean interpretados por un experto&#44; y preferiblemente m&#225;s de uno&#44; ya que observadores solitarios pueden malinterpretar los registros&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Si hay sospecha cl&#237;nica de lesi&#243;n focal a&#241;adida&#44; habr&#225; que tenerla en cuenta a la hora de interpretar el registro&#44; ya que en presencia de tales lesiones el valor pron&#243;stico de los PES est&#225; limitado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Ante una ausencia bilateral de respuestas corticales tras la estimulaci&#243;n de ambos nervios medianos debemos asegurarnos de que no son consecuencia de lesiones perif&#233;ricas&#44; medulares o centrales&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
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2024 Junio 139 52 191
2024 Mayo 146 45 191
2024 Abril 159 52 211
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2024 Enero 179 45 224
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2023 Junio 32 27 59
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