INTRODUCCIÓN
Dadas la gravedad de la anoxia cerebral y las implicaciones médicas, económicas, familiares, sociolaborales y legales que conlleva, una valoración temprana y exacta del funcionamiento cerebral en pacientes que han sufrido una encefalopatía anóxica y su pronóstico a corto y largo plazo son de considerable utilidad práctica.
Aproximadamente sólo un 10-20% de estos pacientes1 tienen buena evolución; lo más frecuente es que fallezcan o permanezcan en un estado vegetativo persistente (EVP), que se caracteriza por una ausencia del contenido de la conciencia, presencia de vigilia, persistencia en el tiempo y lesiones cerebrales variables, múltiples y difusas2.
El número de pacientes admitidos en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) después de una reanimación cardiopulmonar se ha incrementado mucho. En ellos, la mortalidad es alta y la tasa de supervivientes sin lesión cerebral residual oscila entre un 10 y un 20%3. Un 80% de los pacientes que sufren una parada cardíaca permanece en coma durante un período variable4, y después de restaurada con éxito la circulación espontánea un 40% acaba en un EVP. Al cabo de un año de seguimiento la tasa de mortalidad excede el 80%. Esta mala evolución hace que los médicos que atienden a estos enfermos se enfrenten casi a diario con la gran responsabilidad de tener que decidir si merece la pena continuar con un tratamiento intensivo muy costoso y de dudosa eficacia.
Se han empleado numerosos indicadores pronósticos clínicos, bioquímicos, radiológicos y electrofisiológicos5-9 para determinar la evolución final en el coma anóxico.
Mientras el electroencefalograma (EEG) refleja la actividad bioeléctrica cerebral espontánea, los potenciales evocados representan la respuesta del sistema nervioso central (SNC) a un estímulo externo específico. Teóricamente cualquier estímulo capaz de producir la despolarización de un nervio periférico sensitivo o mixto puede utilizarse para provocar respuestas evocadas en el SNC. Actualmente sólo los potenciales evocados visuales, acústicos, somestésicos y cognitivos se utilizan en la práctica clínica habitual. Para la obtención de potenciales evocados es necesario el uso de promediadores. Estos sistemas extraen el potencial evocado del ruido de fondo constituido por la actividad electroencefalográfica10. La latencia (tiempo que transcurre desde la aplicación del estímulo hasta el comienzo de la respuesta) de los potenciales evocados depende de diversos factores, como la talla, la temperatura, el punto de estimulación y recepción, la edad, el sexo y la presencia o no de enfermedad de la vía estudiada. Cada sistema sensorial presenta una velocidad de conducción específica, que depende, a su vez, del número de sinapsis, tipo de axones y localización de los generadores de sus componentes.
Los potenciales evocados somestésicos (PES) del nervio mediano representan una secuencia muy estable de deflexiones eléctricas negativas y positivas que aparecen en un intervalo de varios ms; los de corta latencia o aparición más temprana reflejan el estado funcional desde la unión cervicomedular hasta la corteza somestésica primaria y los de larga latencia o aparición más tardía son generados por complejas interacciones tálamo-corticales y corticocorticales11.
Los PES son fácilmente reproducibles, no son invasivos y tienen una elevada fiabilidad pronóstica en los pacientes en coma que han sobrevivido a una parada cardíaca12. Son muy útiles para cuantificar el grado de lesión cerebral y constituyen el método de predicción de mala evolución (EVP/fallecimiento) más exacto en el coma anóxico-isquémico13. Dependiendo de la extensión de la anoxia cerebral, los PES estarán normales, alterados o ausentes. Hay que tener en cuenta que en las primeras 24 h después de una parada cardíaca, cuando la perfusión cerebral de la microcirculación está menoscabada y se están produciendo cambios en la repermeabilización tisular, los PES sufren fluctuaciones en sus latencias y amplitudes, e incluso pueden desaparecer en las 4 primeras horas para reaparecer más tarde. En este estadio su validez se ve limitada y por eso se recomienda realizarlos después de las primeras 24 h12.
Aunque hay numerosos estudios neurofisiológicos que pueden utilizarse con fines diagnósticos y pronósticos en los pacientes en coma postanóxico, como los potenciales evocados motores14, potenciales evocados visuales15, potenciales evocados cognitivos16-18, estudios polisomnográficos19 y potenciales evocados acústicos20-22, no disponemos de una casuística suficiente que nos permita llegar a conclusiones definitivas y consensuadas.
El objetivo de este trabajo es analizar qué parámetros neurofisiológicos pueden ayudar a establecer el diagnóstico de mala evolución (EVP-fallecimiento) mediante la revisión de la literatura disponible al respecto, según criterios de la medicina basada en la evidencia.
METODOLOGÍA
Revisión bibliográfica
Para ello hicimos una búsqueda sistematizada desde 1966 en adelante en el Medical Subject Heading (MESH) de la base de datos MEDLINE (disponible, de forma gratuita, en http://www.infotrieve.com/freemedline/cgi-bin), utilizando las siguientes palabras clave: estado vegetativo persistente, potenciales evocados, potenciales evocados somestésicos, potenciales evocados acústicos de tronco cerebral, potenciales evocados visuales, potenciales evocados cognitivos, electroencefalograma, polisomnograma, coma anóxico, pronóstico, parada cardíaca y reanimación cardiopulmonar. También realizamos una búsqueda de artículos a texto completo en la base de datos Ovid (www.gateway.ovid.com) y asimismo se ha incluido otra bibliografía no indexada conocida por los autores. Después de leer los resúmenes o bien los artículos, seleccionamos los trabajos más recientes y completos para su inclusión en esta revisión, evitando abundar en las citas bibliográficas que no aportaban información de valor.
La evolución final fue establecida de acuerdo con los cinco grupos de la escala de Jennett y Bond de 197523 uniendo los tres primeros como buen pronóstico o recuperación y los dos últimos, muerte y EVP, como mala evolución.
Criterios de inclusión y exclusión de artículos
Seleccionamos los trabajos según los siguientes criterios:
1. Los que trataran al menos una prueba electrofisiológica con potencia predictiva pronóstica en el coma anóxico, excluidos los que sólo tenían parámetros clínicos, radiológicos o bioquímicos.
2. Los que presentaran casuística de adultos; se eliminaron los trabajos referentes a recién nacidos y niños menores de 10 años.
3. Excluimos los casos aislados o inferiores a 10.
4. Incluimos estudios de metaanálisis, prospectivos, retrospectivos y opiniones de experto.
5. Sólo consideramos los que expresaban con claridad la evolución final y el tiempo de seguimiento de los pacientes.
6. Sólo analizamos artículos referidos a comas anóxicos y si existían trabajos con grupos de otras etiologías que estuvieran claramente diferenciados.
7. Los trabajos cuyo estudio estadístico presentaba características de calidad.
Estudios neurofisiológicos sobre el pronóstico del coma postanóxico
Describimos sucintamente la realización de los PES y el EEG ya que ambas pruebas son las más utilizadas y de mayor capacidad predictiva en el coma anóxico.
Para la obtención de los PES del nervio mediano, se estimula la muñeca, en su cara anterior, tomando como referencia el tendón del músculo palmar mayor y dejando como límite más bajo del estimulador el segundo pliegue cutáneo. Antes de la estimulación percutánea se limpia la piel con una solución de alcohol.
El estímulo es eléctrico, de forma cuadrangular y duración de 0,2 ms. La frecuencia de la estimulación es de 3 Hz, con una intensidad suficiente para provocar una contracción visible del músculo abductor corto del pulgar. El cátodo se coloca en sentido proximal. Una toma de tierra conectada al paciente disminuye la presencia de interferencias de red y radio.
La recepción de respuestas evocadas corticales se realiza mediante electrodos de aguja, colocando el activo en C3' o C4', dependiendo del nervio mediano estimulado, derecho o izquierdo, y a la altura de la apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical para los potenciales evocados espinales. También se registra en punto de Erb y en la flexura del codo. El electrodo indiferente se coloca en Fz y el de tierra en la posición cortical contralateral al electrodo receptor.
Se promedian 500 respuestas para cada nervio estimulado, repitiendo en cada ocasión tantas veces como fuera necesario verificar la respuesta evocada obtenida. Utilizamos una banda de filtros de 5 Hz a 2,8 KHz, tiempo de análisis de 100 ms/pantalla y sensibilidad de entrada de 20 μV/división.
Los PES obtenidos se comparan con unas tablas de normalidad elaboradas previamente en nuestra población sana y de diferentes edades24.
La clasificación de los PES corticales más frecuentemente utilizada en la literatura consta de 3 grupos: tipo I (respuestas normales bilateralmente), tipo II (respuestas alteradas uni o bilateralmente en latencias o amplitudes) y tipo III (ausencia de respuestas bilateralmente). Con vistas a la predicción, los dos primeros grupos van unidos, y se habla de presencia o ausencia de PES.
La obtención de los PES es una prueba diagnóstica segura, fiable, rápida, repetible, accesible, de bajo coste y disponible en la mayor parte de los hospitales de la red pública española10.
Para el registro electroencefalográfico se emplean electrodos de aguja subcutánea estériles y desechables colocados en el cuero cabelludo siguiendo la metodología habitual del Sistema Internacional 10-2025. En el estudio de la actividad bioeléctrica cerebral se utilizan montajes bipolares longitudinales y transversales y en ocasiones monopolares. También se monitorizan la actividad cardíaca, respiratoria y despistaje de artefactos colocando electrodos en el dorso de la mano o del pie. La impedancia o resistencia interelectrodos debe situarse entre 10 Ωy 10 kΩ, sensibilidad de 7 μV/mm, constante de tiempo 0,3 s y filtros de alta frecuencia abiertos, siempre que sea posible para que no se atenúe la actividad rápida de bajo voltaje. Sólo se utilizan filtros si la interferencia electromiográfica enmascara la actividad cerebral. Se usa una velocidad del papel de 15 y 30 mm/s y un tiempo mínimo de registro de 30 min con realización de activaciones mediante estímulos visuales (apertura y cierre pasivo de ojos), acústicos (llamada por su nombre) y dolorosos. La información del registro se basa en los parámetros habituales de frecuencia de base, amplitud media, asimetrías/focalidades, reactividad, presencia o no de ritmos a 14 Hz semejantes a los del estadio II de sueño y otros hallazgos patológicos como actividad paroxística, ondas trifásicas, salvas de supresión, patrón periódico, etc26.
Las 2 escalas de graduación de las alteraciones del EEG más habituales en el coma anóxico son las de Hockaday et al27, de 1965, y la de Synek de 199028, que exponemos en la tabla 1.
EXPOSICIÓN DE LA BIBLIOGRAFÍA
Los estudios de los PES y del EEG en los pacientes en coma postanóxico son las dos pruebas más relevantes y utilizadas en la práctica clínica diaria para establecer el pronóstico final1,29-32.
A continuación se expone de forma resumida los trabajos revisados en la bibliografía que aparecen en nuestra tabla de evidencia (tabla 2).
De estos trabajos queremos destacar los estudios de metaanálisis en consideración al número importante de casos que agrupan con sus evoluciones finales y los tratamientos estadísticos aplicados.
Attia et al30 estudiaron un total de 400 trabajos de los que seleccionaron 8 con variables clínicas, 8 con EEG y 10 con PES.
Todos los estudios elegidos para la variable PES eran prospectivos, realizados entre las 8 y 72 primeras horas, con un tiempo de seguimiento de 1 a 12 meses. En total fueron 190 pacientes, de los que 107 tenían PES conservados; de ellos 43 se recuperaron y 64 fallecieron o quedaron en EVP. Se dio ausencia bilateral de PES en 83 sujetos y todos fallecieron o quedaron en EVP (tabla 3).
En la revisión del EEG, se agrupa a 545 pacientes; 274 tenían un patrón maligno de la clasificación de Synek28 de 1990, de los cuales sólo 2 tuvieron buena recuperación; el resto falleció o quedó en EVP (tabla 4). El autor no hace referencia a los patrones incierto y benigno y sus respectivas evoluciones.
En 1998 Zandbergen et al13 después de establecer unos criterios de selección analizaron un total de 33 estudios con 14 variables pronósticas, entre las que se encontraban la ausencia bilateral de PES durante la primera semana y los registros EEG con patrón de coma alfa, patrón de salvas de supresión o isoeléctrico. El número total de pacientes explorados con PES fue de 563: en 376 los PES estaban conservados; de ellos, 138 evolucionaron bien y 238 quedaron en EVP o fallecieron. Los 187 restantes tenían una ausencia de PES bilateral y todos murieron o quedaron en EVP no hubo ninguna recuperación en este grupo (tabla 5).
El patrón de salvas de supresión o EEG isoeléctrico se obtuvo en 174 pacientes; ninguno se recuperó, y todos evolucionaron hacia fallecimiento o EVP. De los 243 pacientes en que no se observó este patrón, 156 se recuperaron y 87 tuvieron mala evolución.
El trabajo concluye diciendo que la ausencia bilateral de PES y el patrón EEG isoeléctrico o con salvas de supresión tuvieron una especificidad del 100% para la mala evolución. La exactitud pronóstica global fue expresada como poled positive-likelihood ratios y con un intervalo de confianza (IC) del 95% del pooled false-positive tests rates. La ausencia bilateral de PES en la primera semana mostró unas cifras para estos valores de 12,0 (IC del 95%, 5,3-27,6; IC del 95%, 0-2,0). Los registros EEG con patrón isoeléctrico o salvas de supresión presentaron valores de 9,0 (IC del 95%, 2,5-33,1; IC del 95%, 0,2-5,9%).
En el año 2000 Rothstein38 llevaron a cabo un estudio de metaanálisis con 16 trabajos publicados sobre los PES y la evolución final (tabla 6). En 395 de los 624 pacientes estudiados se encontraron respuestas somestésicas corticales; 144 despertaron y 251 fallecieron o quedaron en EVP. La ausencia bilateral se dio en 229, no hubo recuperación alguna y todos evolucionaron hacia el EVP o fallecimiento.
Por último, referimos el trabajo más reciente no incluido en los metaanálisis de los PES, publicado por Nakabayashi et al37 en el año 2001, en el que se estudia a 30 pacientes de manera muy temprana, entre 40 y 70 min después de la recuperación espontánea, y se establece la evolución al mes con los siguientes resultados: 12 pacientes conservaban los PES, 8 de ellos se recuperaron al cabo de los 10 días y 4 evolucionaron mal. Los 18 que no tenían PES fallecieron. Los valores estadísticos para la conservación de los PES tuvieron una sensibilidad del 100% (IC del 95%, 68,5), una especificidad del 81,8% (IC del 95%, 69,4), un valor predictivo positivo del 100% (IC del 95%, 84,8), un valor predictivo negativo del 100% (IC del 95%, 84,8) y una p < 0,0001.
CONCLUSIONES
Los datos obtenidos del EEG y de los PES han sido utilizados para estimar su potencia predictiva en los pacientes en coma anóxico. Los estudios de metaanálisis, prospectivos, retrospectivos, series de casos y opiniones de experto han demostrado que estas pruebas pueden ser indicadores pronósticos fiables en los pacientes en coma anóxico. La mayoría de los trabajos analizados presentan una recomendación clase B con niveles de evidencia II-III, y hay 2 publicaciones con recomendación A y nivel I. Por todo ello hemos llegado a las siguientes conclusiones:
1. La ausencia bilateral de la N20 de los PES corticales después de las primeras 72 h es la variable más fiable y útil para predecir la evolución desfavorable en el coma isquémico-anóxico.
2. En todos los trabajos consultados, la ausencia de los PES corticales ha mostrado una especificidad del 100% sin ninguna predicción falsa positiva.
3. Para la recuperación del paciente es condición necesaria pero no suficiente la conservación de los PES corticales. La presencia de PES corticales no implica necesariamente una buena evolución.
4. El EEG no alcanzó la potencia predictiva de los PES corticales, aunque determinados patrones alcanzaron una alta especificidad y una baja tasa de falsos positivos.
5. Es necesario un estudio prospectivo multivariable y multicéntrico con protocolos establecidos que combine las variables clínicas y neurofisiológicas en un número suficientemente grande de pacientes para mejorar la predicción no sólo de los EVP y fallecimiento, sino también de la incapacidad moderada, grave y de la buena evolución.
6. Ante un paciente en coma anóxico es aconsejable tener en cuenta las siguientes recomendaciones:
Primeras 72 h del inicio del coma, porque tanto las variables clínicas como neurofisiológicas fluctúan mucho durante los 3 primeros días y a partir de entonces se estabilizan.
Es importante que los PES sean interpretados por un experto, y preferiblemente más de uno, ya que observadores solitarios pueden malinterpretar los registros.
Si hay sospecha clínica de lesión focal añadida, habrá que tenerla en cuenta a la hora de interpretar el registro, ya que en presencia de tales lesiones el valor pronóstico de los PES está limitado.
Ante una ausencia bilateral de respuestas corticales tras la estimulación de ambos nervios medianos debemos asegurarnos de que no son consecuencia de lesiones periféricas, medulares o centrales.
