Recomendaciones de la VI Conferencia de Consenso de la SEMICYUC: estado vegetativo persistente postanoxia en el adulto*

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INTRODUCCIÓNEl ámbito de esta Conferencia de Consenso (CC) es el estado vegetativo persistente (EVP) de etiología anóxica en el adulto.Los problemas que se plantean en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) con los enfermos recuperados de parada cardiorrespiratoria (PCR) que pueden evolucionar hacia un EVP son: a) el tratamiento de la fase aguda, las causas del episodio anóxico y la morbilidad asociada; b) el tratamiento que pueda prevenir la evolución del coma postanóxico hacia el fallecimiento, el EVP o la discapacidad; c) la estimación temprana del pronóstico del paciente con encefalopatía postanóxica, y d) la toma de decisiones acorde con el pronóstico de los enfermos.Se ha considerado que la CC tiene como finalidad ofrecer recomendaciones que ayuden a tomar decisiones sobre la atención a los enfermos en coma postanóxico, con riesgo de evolucionar a EVP. JUSTIFICACIÓN DE LA CONFERENCIA DE CONSENSOEl EVP es un problema de gran magnitud, que se ha incrementado en los últimos años debido a la generalización en nuestro medio de la reanimación cardiopulmonar (RCP) de los sujetos que han sufrido una PCR, muchos de los cuales padecen encefalopatía postanóxica de gravedad y duración variables. El EVP se sitúa en el extremo de mayor gravedad y duración de la encefalopatía postanóxica.Los pacientes que sufren una PCR ingresan frecuentemente en las UCI tras la RCP. Por ello, es en estas unidades donde se diagnostican y tratan inicialmente la mayor parte de los enfermos con encefalopatía postanóxica grave.En 1998 se realizó una encuesta en diferentes UCI de España para analizar las características de los pacientes en los que el estado vegetativo (EV) figuraba como diagnóstico de alta. Participaron 18 UCI. En total estaban representadas 277 camas de UCI, con un volumen de actividad de 13.618 altas en aquel año. El diagnóstico de EV constaba en 127 informes de alta (0,9% de las altas). La estancia media en la UCI de estos enfermos fue de 30 días. La mortalidad en la UCI fue 15,7% y en el hospital, 55,3%. Las etiologías causantes del EV fueron: accidente cerebrovascular hemorrágico (34%), traumatismo craneoencefálico (31%), PCR (17%) y otras causas (18%)1.Los pacientes con encefalopatía postanóxica grave generan una importante carga asistencial y consumo de recursos materiales y humanos, tanto en la UCI como fuera de ella; pero además provocan sufrimiento familiar. Estos factores, unidos a la gravedad del pronóstico en muchos pacientes en términos de recuperación sin graves discapacidades, hacen que la toma de decisiones en el tratamiento de estos enfermos plantee problemas, tanto clínicos como éticos y legales.Hay una gran variabilidad en el proceso asistencial de los pacientes con encefalopatía postanóxica grave, motivada por distintos factores: a) la confusión terminológica existente; b) las lagunas actuales en el conocimiento de esta enfermedad; c) los conflictos éticos que produce su tratamiento, y d) la inseguridad jurídica que perciben los profesionales en la toma de decisiones.En los últimos años se han realizado avances en la prevención y en la estimación temprana del pronóstico de la encefalopatía postanóxica, se han esclarecido diversas actuaciones desde el punto de vista ético, y han aparecido normas legislativas que pueden modificar algunos aspectos importantes de los cuidados que se ofrecen a estos enfermos. Todo ello justifica plenamente el sentido y la oportunidad de la CC. MÉTODO PreguntasLa CC de la SEMICYUC sobre EVP postanoxia en UCI en el adulto pretendió inicialmente responder a dos preguntas genéricas: 1. ¿Cuándo puede establecerse que existe una situación de EVP? 2. ¿Qué actitud debe tomarse ante un EVP?Los miembros del jurado estimaron que la primera pregunta genérica debía ser sustituida por "¿Cómo se puede prevenir y pronosticar la evolución desfavorable de la encefalopatía postanóxica?" ya que este enunciado responde de modo más preciso al objetivo implícito de los organizadores de la CC, al contenido de las ponencias y al interés de los destinatarios de las recomendaciones. El enunciado de la segunda pregunta se mantuvo como estaba previsto. OrganizaciónLa estructura organizativa y la distribución de funciones en la CC se hizo de acuerdo con el documento previamente aprobado por la SEMICYUC2.En síntesis, el Comité Organizador fue el responsable de elegir las preguntas que debían ser respondidas, los ponentes, las ponencias y los miembros del jurado.Los ponentes fueron elegidos entre expertos en las diferentes disciplinas relacionadas con las preguntas de la CC.El jurado fue mixto, con personas expertas y no expertas en el tema de la CC.La presentación de las ponencias y su discusión posterior estuvieron abiertas al público. Posteriormente el jurado presentó unas conclusiones provisionales a las personas asistentes.La redacción por el jurado del documento completo fue enviada para su comentario a los miembros del Comité Organizador, a los ponentes y a los asistentes a la CC que expresaron su deseo de revisar el documento final antes de su publicación.Gradación de la evidencia y de las recomendacionesLa naturaleza de los temas tratados en la CC exigió diferenciar entre los que podían abordarse con un método basado en la lectura crítica de la bibliografía con gradación de la evidencia y los que tenían que abordarse con otra metodología. En este último caso, las recomendaciones sobre los aspectos éticos y jurídicos se basaron en la percepción del jurado sobre los contenidos de las ponencias presentadas y de la discusión generada durante la CC. Para los aspectos relacionados con el pronóstico de la encefalopatía postanóxica, la prevención del EVP, el diagnóstico del EVP y las intervenciones sociales se han seguido los criterios popularizados por el American College of Cardiology (tabla 1) para establecer los niveles de evidencia y los grados de recomendación3.<img src="64v28n03-13060081tab01.gif"></img>Se solicitó a todos los ponentes que presentaran sus ponencias usando la metodología descrita. RECOMENDACIONESSe recomienda usar las definiciones y los criterios diagnósticos generalmente aceptados en la bibliografía Durante la CC se ha reconocido que la confusión terminológica existente es un grave inconveniente para aproximarse al problema del EVP. Por dicho motivo, se presentan las siguientes definiciones de términos (apéndice 1), que son, en la medida de lo posible, definiciones operativas, es decir, aplicables a la cabecera del enfermo.<img src="64v28n03-13060081tab02.gif"></img><img src="64v28n03-13060081tab03.gif"></img><img src="64v28n03-13060081tab04.gif"></img>Los errores diagnósticos entre EV4.y EVP5 son relativamente frecuentes. La encuesta llevada a cabo en las UCI de los hospitales españoles y hecha pública en la reunión de la CC1 confirma que éste también puede ser un problema habitual en nuestro medio.Una confusión frecuentemente observada en la CC ha sido la de EVP y EV permanente. Conviene enfatizar que el EVP es un diagnóstico, mientras que el EV permanente se define como un pronóstico. El EVP es aquel que perdura durante un tiempo definido previamente, en cierta medida arbitrariamente (habitualmente 1 mes). El EV permanente es aquel cuya irreversibilidad puede establecerse con un alto grado de certeza clínica, las posibilidades de recuperar la conciencia son extremadamente raras. Como en cualquier otra situación clínica, el término de irreversibilidad se basa en probabilidades y no en certezas.El diagnóstico de EV es clínico y no precisa ninguna exploración complementariaEl EV es una condición clínica de completa inconsciencia (ausencia de reconocimiento) de uno mismo y del medio, acompañada de ciclos de sueño-vigilia, con preservación parcial o completa de las funciones autonómicas del tronco encefálico y el hipotálamo6,7.El EV puede diagnosticarse utilizando los siguientes criterios: No hay evidencia de conciencia de uno mismo o del medio, ni capacidad de interacción con otras personas. No hay evidencia de respuestas voluntarias, reproducibles, intencionadas o sostenibles ante estímulos visuales, auditivos, táctiles o nociceptivos. No hay evidencia de comprensión o expresión del lenguaje. Hay fases intermitentes de vigilia, con presencia de ciclos sueño-vigilia. Las funciones autonómicas del tronco encefálico e hipotálamo están suficientemente preservadas para permitir la supervivencia con cuidados médicos y de enfermería. Existe incontinencia fecal y urinaria. Los reflejos de los pares craneales (fotomotor, corneal, oculocefálico, oculovestibular, nauseoso, tusígeno) y los reflejos espinales se encuentran conservados en forma variable.El diagnóstico de EV debe ser establecido por un médico que, en virtud de su formación y experiencia, sea competente en la valoración de la función neurológicaEl diagnóstico de EV puede establecerse con un alto grado de seguridad en la mayor parte de los pacientes adultos después de la práctica de exploraciones neurológicas cuidadosas y repetidas.El médico intensivista, en virtud de su formación y de su práctica asistencial, está capacitado para llevar a cabo el diagnóstico de EV. Cuando lo estime oportuno deberá solicitar el concurso de otros especialistas. Frecuentemente el diagnóstico de EV se hace de modo multidisciplinar.Es aconsejable llevar a cabo la valoración clínica del EV de una manera estructurada8, atendiendo de manera sistemática a los tres grandes sistemas sensoriales (visual, auditivo y somático) y al sistema motor. A este respecto, son útiles las siguientes orientaciones: Fijación visual. Los pacientes en EV pueden ocasionalmente dirigir la mirada hacia estímulos visuales o auditivos, e incluso realizar algún seguimiento visual de objetos que atraviesan su campo visual. Sin embargo, cualquier exploración visual del entorno por parte del paciente debe despertar sospechas de que existe algún grado de conciencia. Reflejo de amenaza. Los pacientes en EV no tienen reflejo de amenaza (cierre de los párpados ante un estímulo visual directo y agresivo). Este reflejo requiere un procesamiento cortical complejo. Su presencia implica un reconocimiento de la amenaza, aunque no presupone conciencia de uno mismo. Respuestas motoras. Deben valorarse cuidadosamente, y a menudo requieren una observación repetida y prolongada. Se deben dar instrucciones o pedir respuestas que no sean ambiguas y no ofrezcan confusión con reacciones reflejas o movimientos espontáneos coincidentes: cerrar los ojos, mirar a un lado, elevar una extremidad, sacar la lengua. Movilidad del enfermo. El EV no implica inmovilidad del enfermo, ya que los movimientos espontáneos o inducidos por estímulos son frecuentes. En ausencia de movimientos, se debe sospechar la presencia de otras lesiones: síndrome de enclaustramiento, lesión medular, polineuropatías.Para estimar el pronóstico a largo plazo del estado vegetativo secundario a anoxia cerebral se recomienda realizar potenciales evocados somatosensoriales y/o electroencefalograma y exploración física a partir del tercer día (grado de recomendación I; nivel de evidencia B). Los resultados de estas pruebas, realizadas apropiadamente, tienen una elevada especificidad, aunque moderada sensibilidadLos estudios sobre el pronóstico de los enfermos en coma postanóxico utilizan la escala pronóstica de Glasgow9 (tabla 2). En general, se tiende a diferenciar dos categorías: buena o mala evolución. Por mala evolución se entenderá en este texto la evolución del coma postanóxico hacia EVP o muerte (niveles 1 y 2 de la escala pronóstica de Glasgow).<img src="64v28n03-13060081tab05.gif"></img>En una reciente revisión sistemática10 se ha evaluado la exactitud global para establecer un mal pronóstico (escala pronóstica de Glasgow: puntuación 1 y 2) de las diferentes pruebas que han mostrado una especificidad del 100% (ausencia de resultados falsos positivos) en el coma postanóxico en enfermos adultos. Los períodos de seguimiento de los enfermos de los estudios incluidos variaron entre 1 mes y más de 3 meses. Los resultados se expresan en la tabla 3.<img src="64v28n03-13060081tab06.gif"></img>En los estudios incluidos que comunicaron la evolución a los 6 meses de los enfermos que presentaron ausencia de potenciales evocados somatosensoriales en la primera semana y que persistían en EV al cabo de 1 mes11, el 96% había fallecido a los 6 meses y el 4% permanecía en EV.La ausencia al tercer día de reflejo fotomotor, la ausencia de respuesta motora al dolor o la ausencia bilateral del componente N20 de los potenciales evocados somatosensoriales son útiles para establecer el mal pronóstico de la encefalopatía postanóxica. No obstante, se recomienda realizar, siempre que sea posible, los potenciales evocados somatosensoriales porque son menos susceptibles a cambios relacionados con las alteraciones metabólicas o con la administración de fármacos. Estos resultados son concordantes con otras revisiones sistemáticas publicadas (tabla 4).<img src="64v28n03-13060081tab07.gif"></img>La indicación y la interpretación de cualquiera de las pruebas enunciadas deben tener en cuenta el intervalo entre la anoxia y la realización de las mismas. Además deben efectuarse correctamente. Para ello es aconsejable tener en cuenta las siguientes recomendaciones11: a) la predicción evolutiva mediante potenciales evocados somatosensoriales y electroencefalograma (EEG) no debe hacerse antes de las primeras 72 h del inicio del coma porque tanto las variables clínicas como neurofisiológicas fluctúan durante los 3 primeros días y a partir de entonces se estabilizan; b) es importante que los potenciales evocados somatosensoriales sean interpretados por un experto y preferiblemente más de uno; c) si hay sospecha clínica de lesión focal añadida habrá de tenerse en cuenta a la hora de interpretar el registro, ya que esa lesión puede modificar el valor pronóstico de los potenciales evocados somatosensoriales, y d) ante una ausencia bilateral de respuestas corticales tras estimulación de ambos nervios medianos debemos asegurarnos de que no son consecuencia de lesiones periféricas, medulares o centrales distintas de las postanóxicas.La ausencia al tercer día de reflejo fotomotor, la ausencia de respuesta motora al dolor al tercer día y la ausencia bilateral del componente N20 de los potenciales evocados somatosensoriales deben ser consideradas elementos suficientes para orientar el tratamiento de los enfermos, incluida la decisión de limitar el esfuerzo terapéutico (grado de recomendación IIa; nivel de evidencia C)La alta especificad de los resultados de estas exploraciones permite la toma de decisiones basadas en un elevado nivel de certidumbre que es similar o superior a la estimación del pronóstico a los 12 meses de los enfermos que permanecen en EV durante 3 o 6 meses12. Otros signos clínicos, como la respuesta extensora al dolor al tercer día o el estado epiléptico y/o mioclónico son, asimismo, signos altamente específicos, pero no alcanzan el 100% en todos los estudios13.En los enfermos en coma postanóxico que no presentan las alteraciones descritas en los potenciales evocados somatosensoriales, en el reflejo fotomotor o en la reacción motora al dolor, el pronóstico de su encefalopatía postanóxica se debe fundamentar en la duración del EV (grado de recomendación I; nivel de evidencia B) Existe cierta variabilidad en las recomendaciones para establecer una duración del EV que permita estimar con alto grado de certeza la mala evolución de los enfermos en coma postanóxico.Los tiempos de espera que se han recomendado para establecer el pronóstico de los enfermos en EV representan estimaciones prudenciales, y no deben ser tomados, dado su carácter operativo, como categorías absolutas e irrefutables. Sirvan de ejemplo las variaciones expresadas en las distintas recomendaciones de sociedades científicas de reconocida solvencia: desde 3 meses hasta 6-12 meses para considerar la irreversibilidad del proceso y, por tanto, pronosticar que el EVP será permanente6,7,14-17.En un adulto con EVP de 1 mes de evolución, la probabilidad de recuperación de la conciencia al año del episodio de anoxia cerebral ha sido estimada en: 11% con grave discapacidad, 3% con discapacidad moderada y 1% con mínima discapacidad. En esta estimación no se ha valorado el efecto de otras exploraciones neurológicas (exploración clínica, pruebas neurofisiológicas) sobre estas probabilidades6.Para estimar el pronóstico a largo plazo de la encefalopatía postanóxica no se recomienda realizar resonancia magnética (RM), tomografía computarizada (TC), tomografía por emisión de positrones (PET), tomografía computarizada por emisión de fotones simples (SPECT), ni pruebas bioquímicas específicas (grado de recomendación III, nivel evidencia tipo B)Pruebas de imagen Diversos hallazgos de técnicas de imagen como TC, RNM, PET y SPECT han mostrado asociación con la evolución de las lesiones en pacientes en coma postanóxico o EVP; sin embargo, su capacidad de discriminación no es suficiente para la toma de decisiones a nivel individual.Pruebas bioquímicasSe han realizado diversos estudios para explorar el valor pronóstico de algunos marcadores bioquímicos en el líquido cefalorraquídeo o en sangre periférica (CK-BB, LDH, GOT, enolasa neurona específica, S-100). Debido al pequeño número de pacientes estudiados y las limitaciones metodológicas de los estudios, los resultados no son lo suficientemente exactos y fiables para tomar decisiones sobre discontinuidad del tratamiento18.Se recomienda ante toda parada cardíaca alertar tempranamente a los sistemas de emergencias médicas, iniciar de forma temprana las maniobras de soporte vital básico y realizar desfibrilación precoz, si está indicada, con el fin de prevenir el mal pronóstico de la encefalopatía postanóxica (grado de recomendación IIb; nivel de evidencia B)La posibilidad de sobrevivir a una PCR disminuye entre un 7 y un 10% por cada minuto en que no hay flujo sanguíneo, de manera que con paros cardíacos mayores de 12 min sólo del 2 al 5% de los pacientes sobreviven a largo plazo. Por ello, tanto la organización en la asistencia a la PCR, como los retrasos en la aplicación de la RCP y la calidad de ésta, influyen en la supervivencia con buena calidad de vida a largo plazo19-23.En PCR extrahospitalaria se ha demostrado que la reducción de los tiempos de demora en iniciar la asistencia y en practicar la desfibrilación mejora el pronóstico de los enfermos con parada cardíaca extrahospitalaria. El soporte vital avanzado antes de los 8 min desde el inicio del paro cardíaco también mejora el pronóstico de estos enfermos.No se ha demostrado la utilidad de los dispositivos mecánicos para mejorar el flujo sanguíneo durante la reanimación, ni de los fármacos alternativos o a dosis distintas de las indicadas en las recomendaciones internacionales.Se recomienda la inducción de hipotermia moderada temprana (temperatura de 33 [1] °C tan pronto como sea factible, incluso antes del ingreso en el hospital, y en todo caso en las primeras 4 h tras la recuperación del pulso) en los enfermos que han sufrido un paro cardíaco por fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso y permanecen en coma tras la reanimación (grado de recomendación I; nivel de evidencia A). En los otros tipos de PCR se valorará la aplicación de dicha medida (grado de recomendación IIb; nivel de evidencia C) Tras la restauración de la circulación espontánea se han ensayado distintos métodos, farmacológicos y físicos, para mejorar la recuperación neurológica de los pacientes que permanecen en coma inmediatamente después del paro cardíaco. Entre los medios que no han demostrado eficacia se encuentran: la administración de barbitúricos, antagonistas del calcio y antiinflamatorios, así como la inducción de hipertensión o la denominada "reanimación hipoxémica".Dos ensayos clínicos controlados recientes han demostrado que la inducción de hipotermia moderada mejora la recuperación neurológica en un subgrupo de pacientes reanimados tras sufrir paro cardíaco24-26.En el estudio multicéntrico realizado en Europa24,25 se incluyó a 275 pacientes adultos que habían presentado paro cardíaco presenciado debido a fibrilación o taquicardia ventricular. Se excluyó a los enfermos que presentaron hipotensión profunda y mantenida, o hipoxemia mantenida, después de la reanimación. La instauración de hipotermia moderada (33 °C) durante 24 h consiguió un resultado neurológico favorable (escala pronóstica de Glasgow, puntuación 4 y 5) a los 6 meses en el 55% de los tratados, frente a un 39% en los controles. El incremento relativo del beneficio fue del 40% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 10 a 70%); el número necesario de pacientes que hubo que tratar para conseguir un desenlace favorable fue 7 (IC del 95%, 4 a 25). La mortalidad a los 6 meses fue del 41% en el grupo tratado con hipotermia y del 55% en el grupo tratado con normotermia. Esta diferencia de mortalidad se produjo durante la estancia hospitalaria.En el segundo estudio26, llevado a cabo en Australia, se incluyó a 77 enfermos recuperados de paro cardíaco ocurrido fuera del hospital y encontrados en fibrilación ventricular. Se excluyó a los pacientes que permanecieron en shock después de la reaniamación. Los pacientes incluidos en el estudio fueron asignados de forma seudoaleatoria (según el día del mes) a recibir tratamiento estándar o hipotermia moderada (33 °C), iniciada durante el traslado al hospital y mantenida 12 h. El 49% de los que recibieron hipotermia y el 26% de los tratados en normotermia (p = 0,046) tuvieron una buena recuperación.Se requieren nuevos estudios para valorar la eficacia y seguridad de la hipotermia en los enfermos en los que el ritmo inicial encontrado es asistolia o actividad eléctrica sin pulso.La hipotermia inducida puede predisponer a la aparición de trastornos hidroelectrolíticos, hipotensión, arritmias, infecciones y alteraciones de la coagulación, por lo que su práctica se llevará a cabo siguiendo protocolos estrictos de manejo de los enfermos.En estos ensayos clínicos la hipotermia se ha inducido mediante métodos de enfriamiento externo. Se disponde de evidencia más limitada de la eficacia y seguridad de los métodos de enfriamiento interno; las ventajas y los inconvenientes, y costes relativos de unos y otros métodos deberán aclararse en el futuro.Los niveles de asistencia que se prescriban al paciente en encefalopatía postanóxica deben basarse en la valoración del pronóstico, teniendo en cuenta la estimación de la reversibilidad de su situación neurológica y la morbilidad asociada, así como en la voluntad anticipada o instrucciones previas del paciente y la opinión de familiares u otras personas vinculadas al enfermo.El tratamiento que se dé a un paciente en EV no debe establecerse bajo la consideración de que los niveles de asistencia contienen diferencias explícitas indiscutibles e irrebatiblesLas medidas de soporte vital necesarias serán de obligado cumplimiento durante la fase temprana del diagnóstico de coma postanóxico, mientras haya dudas razonables sobre su pronóstico.Una vez que éste ha sido claramente establecido, está la posibilidad de limitar el esfuerzo terapéutico27 considerando la proporcionalidad de las intervenciones respecto a la situación general del paciente y su pronóstico global. No sólo se deberá tener en cuenta el pronóstico de su encefalopatía postanóxica, sino también el de la morbilidad asociada28-30.Los cuidados de dignidad personal e higiene se deberán mantener en todas las circunstancias.No hay un tratamiento específico para el EVP que haya demostrado la reversibilidad del proceso. Por eso, el manejo de estos pacientes va a depender casi exclusivamente de las medidas de soporte vital, todas ellas invasivas. Tradicionalmente las intervenciones de soporte vital se han clasificado en12: a) las que precisan máxima tecnología (ventilación mecánica, RCP, marcapasos, técnicas de circulación asistida, sistemas de depuración extrarrenal, etc.); b) los tratamientos farmacológicos para las complicaciones (fármacos vasoactivos, derivados sanguíneos, diuréticos, etc.), además de antibióticos y oxigenación suplementaria (previa traqueotomía), y c) la nutrición, ya sea por vía enteral (previa sonda nasogástrica o gastrostomía) o parenteral, y la hidratación. Sin embargo, en la actualidad, a la luz de los datos científicos disponibles, no se puede establecer una diferenciación explícita tajante, por niveles asistenciales, en las intervenciones de soporte vital en pacientes con EVP, ya que la retirada de cualquier nivel de asistencia descrito lleva a la muerte del enfermo en un plazo más o menos prolongado.No existe actualmente ninguna directriz profesional sobre EVP que permita la decisión unilateral del médico de limitar el tratamiento de soporte vital basándose en argumentos de futilidad o de recursos sociosanitarios existentes. Sin embargo, en situación irreversible confirmada, sin tratamiento curativo, es posible su limitación; y además, ésta tiene justificación ética suficiente y parece legítimo pensar en ella27.La asistencia que se prescriba al enfermo en EV deberá tener en cuenta siempre diversos aspectos, con arreglo al siguiente orden jerárquico: a) la evaluación médica de la irreversibilidad de su estado neurológico y la morbilidad asociada al proceso, incluidas las secuelas y disfunciones que pudiera acarrear y la comorbilidad existente; b) la voluntad anticipada del paciente, considerado capaz para decidir sobre su salud y calidad de vida deseada que incluye tanto consentir como rechazar potenciales intervenciones28,31,32 cuando esté registrada en documento o haya sido expresada ante testigos; c) las opiniones de familiares u otras personas vinculadas al enfermo por razones de hecho, que deberán manifestarse siempre en el "mayor beneficio" del paciente28,32, y d) otras razones de interés sociosanitario con relevancia para el caso concreto.El tratamiento que se aplique al paciente en encefalopatía postanóxica no tendrá como fin último la prolongación abusiva del proceso del morir humano. Esta actuación, en sí misma, constituye "obstinación terapéutica", y puede llegar a ser maleficente, injusta y, probablemente, sin respaldo ético en consonancia con la "buena práctica clínica" (lex artis)29,33,34.Se recomienda que los centros sanitarios elaboren, de manera multidisciplinar, protocolos de actuación ante situaciones de coma postanóxico/EV; o en su defecto, que adopten por consenso las recomendaciones solventes de determinadas sociedades científicas sobre este tema y otras materias afinesLa experiencia limitada que existe en España en la elaboración de estos protocolos35 ha sido considerada útil; sobre todo para discernir criterios clínicos de actuación, para deliberar entre los profesionales implicados en la asistencia a estos enfermos, para distribuir responsabilidades en los centros sanitarios y, finalmente, para auxiliar en la toma de decisiones respecto a dichos pacientes.Se recomienda que el equipo asistencial, debidamente coordinado, establezca desde el inicio del cuadro de coma postanóxico/EV una relación de diálogo continuado con los familiares u otras personas vinculadas al enfermo por razones de hechoSe les proporcionará toda la información necesaria y suficiente para que comprendan la situación clínica presente y la previsible a corto o largo plazo. Es preciso hacerles partícipes de los límites de la medicina y de la sobrecarga emocional y física que habrán de soportar.La información dada siempre será veraz, inequívoca y expresada en términos comprensibles28,32. Además, el lenguaje empleado evitará el uso de palabras que puedan inducir a la desconfianza respecto de la actuación clínica, que lleven a una mayor confusión o a generar falsas esperanzas de curación del paciente. Se hará especial hincapié en la ausencia de dolor y sufrimiento, en su falta absoluta de conciencia y en la inexistencia de sensaciones de hambre o sed.Se deben registrar en la historia clínica las decisiones adoptadas por el equipo asistencial, así como las voluntades anticipadas o instrucciones previas del paciente y las opiniones de familiares y allegadosSe deberá registrar en la historia clínica: a) las decisiones médicas y las actuaciones del resto del equipo asistencial (enfermeros, psicólogo, trabajador social) que sean relevantes. De manera destacada figurarán las sucesivas valoraciones neurológicas y neurofisiológicas del paciente; b) las instrucciones previas o voluntad expresada con anterioridad por el paciente, si las hubiera. En este caso, se acreditará con el documento correspondiente; c) las opiniones y los deseos de los familiares u otras personas vinculadas al enfermo por razones de hecho, sobre todo las que fueran transmitidas al médico responsable; d) en caso de conflictos de decisión, la petición de consulta al Comité de Ética Asistencial del centro, o a expertos cualificados en el tema, pero ajenos al suceso, y e) cualquier otra consideración relativa al enfermo, que pudiera incidir en su evolución clínica (p. ej., consejo jurídico, orden legal). Esta práctica es un hábito recomendable, una medida de calidad asistencial y una seguridad jurídica ante eventuales reclamaciones.Cuando se considere la limitación del esfuerzo terapéutico, se recomienda la búsqueda de acuerdos entre los criterios médicos y los deseos y preferencias del paciente o de sus representantes legales. En casos de desacuerdo entre las decisiones médicas y la opinión de los familiares respecto a la limitación de intervenciones de soporte vital, se consultará el problema al Comité de Ética Asistencial de la institución, si lo hubiera, o a un experto ajeno al casoLa decisión adoptada por el Comité de Ética Asistencial o el experto, ponderada y justificada convenientemente, deberá tomarse en consideración por todas las partes. Esa opinión no puede ser vinculante ya que el Comité de Ética Asistencial es un órgano consultivo.En un paciente afecto de EV no se debe subordinar, condicionar o postergar una decisión médica correcta de limitación del esfuerzo terapéutico: a) al interés particular de familiares; b) a motivaciones económicas exclusivas derivadas del caso, y c) a la existencia de procesos judiciales en curso que tengan que ver con el enfermo, con el equipo asistencial, con la institución, o con personas ajenas.No hay normativa legal ni jurisprudencia específica en España sobre el tema central de esta CC. No obstante, las actitudes de retirada de las medidas de soporte vital cuentan con base jurídica suficiente para avalarlasNo hay unas normas jurídicas precisas que sirvan de pauta a los médicos para decidir sobre la adopción o no de determinadas medidas terapéuticas o para la retirada de cualesquiera de ellas. En nuestro ordenamiento jurídico, en relación con la actividad médica, únicamente están previstas normas a las que podríamos denominar principios generales, que sirven como directrices pero que no establecen pautas de actuación para el día a día.La opinión mayoritaria manifestada y asumida en la CC fue la siguiente: llegado el caso, si procediera realizar actuaciones de retirar o no iniciar medidas de soporte vital, que hayan sido correctamente indicadas, éstas pueden ser llevadas a cabo dentro del marco jurídico actual, que hace posible su aplicación. Sin embargo se expresaron opiniones minoritarias que advirtieron del riesgo, remoto pero posible, de que algún juez pudiera llamar a declarar al médico responsable por haber efectuado limitación del esfuerzo terapéutico en estos casos." 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Estadísticas

Recommendations of the VI Consensus Conference of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units. The postanoxic vegetative state in adults

MA. de la Cala, J. Latourb, M. de los Reyesc, E. Palenciad

a Hospital Universitario de Getafe. Madrid. España.

b Hospital de Elche. Elche. España.

c Instituto de Cardiología. Madrid. España.

d Hospital Gregorio Marañón. Madrid. España.

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y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> la toma de decisiones acorde con el pron&#243;stico de los enfermos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha considerado que la CC tiene como finalidad ofrecer recomendaciones que ayuden a tomar decisiones sobre la atenci&#243;n a los enfermos en coma postan&#243;xico&#44; con riesgo de evolucionar a EVP&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> JUSTIFICACI&#211;N DE LA CONFERENCIA DE CONSENSO</p><p class="elsevierStylePara">El EVP es un problema de gran magnitud&#44; que se ha incrementado en los &#250;ltimos a&#241;os debido a la generalizaci&#243;n en nuestro medio de la reanimaci&#243;n cardiopulmonar &#40;RCP&#41; de los sujetos que han sufrido una PCR&#44; muchos de los cuales padecen encefalopat&#237;a postan&#243;xica de gravedad y duraci&#243;n variables&#46; El EVP se sit&#250;a en el extremo de mayor gravedad y duraci&#243;n de la encefalopat&#237;a postan&#243;xica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes que sufren una PCR ingresan frecuentemente en las UCI tras la RCP&#46; Por ello&#44; es en estas unidades donde se diagnostican y tratan inicialmente la mayor parte de los enfermos con encefalopat&#237;a postan&#243;xica grave&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 1998 se realiz&#243; una encuesta en diferentes UCI de Espa&#241;a para analizar las caracter&#237;sticas de los pacientes en los que el estado vegetativo &#40;EV&#41; figuraba como diagn&#243;stico de alta&#46; Participaron 18 UCI&#46; En total estaban representadas 277 camas de UCI&#44; con un volumen de actividad de 13&#46;618 altas en aquel a&#241;o&#46; El diagn&#243;stico de EV constaba en 127 informes de alta &#40;0&#44;9&#37; de las altas&#41;&#46; La estancia media en la UCI de estos enfermos fue de 30 d&#237;as&#46; La mortalidad en la UCI fue 15&#44;7&#37; y en el hospital&#44; 55&#44;3&#37;&#46; Las etiolog&#237;as causantes del EV fueron&#58; accidente cerebrovascular hemorr&#225;gico &#40;34&#37;&#41;&#44; traumatismo craneoencef&#225;lico &#40;31&#37;&#41;&#44; PCR &#40;17&#37;&#41; y otras causas &#40;18&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con encefalopat&#237;a postan&#243;xica grave generan una importante carga asistencial y consumo de recursos materiales y humanos&#44; tanto en la UCI como fuera de ella&#59; pero adem&#225;s provocan sufrimiento familiar&#46; Estos factores&#44; unidos a la gravedad del pron&#243;stico en muchos pacientes en t&#233;rminos de recuperaci&#243;n sin graves discapacidades&#44; hacen que la toma de decisiones en el tratamiento de estos enfermos plantee problemas&#44; tanto cl&#237;nicos como &#233;ticos y legales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay una gran variabilidad en el proceso asistencial de los pacientes con encefalopat&#237;a postan&#243;xica grave&#44; motivada por distintos factores&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> la confusi&#243;n terminol&#243;gica existente&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> las lagunas actuales en el conocimiento de esta enfermedad&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> los conflictos &#233;ticos que produce su tratamiento&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> la inseguridad jur&#237;dica que perciben los profesionales en la toma de decisiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os se han realizado avances en la prevenci&#243;n y en la estimaci&#243;n temprana del pron&#243;stico de la encefalopat&#237;a postan&#243;xica&#44; se han esclarecido diversas actuaciones desde el punto de vista &#233;tico&#44; y han aparecido normas legislativas que pueden modificar algunos aspectos importantes de los cuidados que se ofrecen a estos enfermos&#46; Todo ello justifica plenamente el sentido y la oportunidad de la CC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> M&#201;TODO</p><p class="elsevierStylePara"> Preguntas</p><p class="elsevierStylePara">La CC de la SEMICYUC sobre EVP postanoxia en UCI en el adulto pretendi&#243; inicialmente responder a dos preguntas gen&#233;ricas&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> &#191;Cu&#225;ndo puede establecerse que existe una situaci&#243;n de EVP&#63;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> &#191;Qu&#233; actitud debe tomarse ante un EVP&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Los miembros del jurado estimaron que la primera pregunta gen&#233;rica deb&#237;a ser sustituida por &#34;&#191;C&#243;mo se puede prevenir y pronosticar la evoluci&#243;n desfavorable de la encefalopat&#237;a postan&#243;xica&#63;&#34; ya que este enunciado responde de modo m&#225;s preciso al objetivo impl&#237;cito de los organizadores de la CC&#44; al contenido de las ponencias y al inter&#233;s de los destinatarios de las recomendaciones&#46; El enunciado de la segunda pregunta se mantuvo como estaba previsto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Organizaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">La estructura organizativa y la distribuci&#243;n de funciones en la CC se hizo de acuerdo con el documento previamente aprobado por la SEMICYUC<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En s&#237;ntesis&#44; el Comit&#233; Organizador fue el responsable de elegir las preguntas que deb&#237;an ser respondidas&#44; los ponentes&#44; las ponencias y los miembros del jurado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los ponentes fueron elegidos entre expertos en las diferentes disciplinas relacionadas con las preguntas de la CC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El jurado fue mixto&#44; con personas expertas y no expertas en el tema de la CC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presentaci&#243;n de las ponencias y su discusi&#243;n posterior estuvieron abiertas al p&#250;blico&#46; Posteriormente el jurado present&#243; unas conclusiones provisionales a las personas asistentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La redacci&#243;n por el jurado del documento completo fue enviada para su comentario a los miembros del Comit&#233; Organizador&#44; a los ponentes y a los asistentes a la CC que expresaron su deseo de revisar el documento final antes de su publicaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Gradaci&#243;n de la evidencia y de las recomendaciones</p><p class="elsevierStylePara">La naturaleza de los temas tratados en la CC exigi&#243; diferenciar entre los que pod&#237;an abordarse con un m&#233;todo basado en la lectura cr&#237;tica de la bibliograf&#237;a con gradaci&#243;n de la evidencia y los que ten&#237;an que abordarse con otra metodolog&#237;a&#46; En este &#250;ltimo caso&#44; las recomendaciones sobre los aspectos &#233;ticos y jur&#237;dicos se basaron en la percepci&#243;n del jurado sobre los contenidos de las ponencias presentadas y de la discusi&#243;n generada durante la CC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para los aspectos relacionados con el pron&#243;stico de la encefalopat&#237;a postan&#243;xica&#44; la prevenci&#243;n del EVP&#44; el diagn&#243;stico del EVP y las intervenciones sociales se han seguido los criterios popularizados por el American College of Cardiology &#40;tabla 1&#41; para establecer los niveles de evidencia y los grados de recomendaci&#243;n3&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n03-13060081tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se solicit&#243; a todos los ponentes que presentaran sus ponencias usando la metodolog&#237;a descrita&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> RECOMENDACIONES</p><p class="elsevierStylePara">Se recomienda usar las definiciones y los criterios diagn&#243;sticos generalmente aceptados en la bibliograf&#237;a</p><p class="elsevierStylePara"> Durante la CC se ha reconocido que la confusi&#243;n terminol&#243;gica existente es un grave inconveniente para aproximarse al problema del EVP&#46; Por dicho motivo&#44; se presentan las siguientes definiciones de t&#233;rminos &#40;ap&#233;ndice 1&#41;&#44; que son&#44; en la medida de lo posible&#44; definiciones operativas&#44; es decir&#44; aplicables a la cabecera del enfermo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n03-13060081tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n03-13060081tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n03-13060081tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los errores diagn&#243;sticos entre EV<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;y EVP<span class="elsevierStyleSup">5</span> son relativamente frecuentes&#46; La encuesta llevada a cabo en las UCI de los hospitales espa&#241;oles y hecha p&#250;blica en la reuni&#243;n de la CC<span class="elsevierStyleSup">1</span> confirma que &#233;ste tambi&#233;n puede ser un problema habitual en nuestro medio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una confusi&#243;n frecuentemente observada en la CC ha sido la de EVP y EV permanente&#46; Conviene enfatizar que el EVP es un diagn&#243;stico&#44; mientras que el EV permanente se define como un pron&#243;stico&#46; El EVP es aquel que perdura durante un tiempo definido previamente&#44; en cierta medida arbitrariamente &#40;habitualmente 1 mes&#41;&#46; El EV permanente es aquel cuya irreversibilidad puede establecerse con un alto grado de certeza cl&#237;nica&#44; las posibilidades de recuperar la conciencia son extremadamente raras&#46; Como en cualquier otra situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; el t&#233;rmino de irreversibilidad se basa en probabilidades y no en certezas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de EV es cl&#237;nico y no precisa ninguna exploraci&#243;n complementaria</p><p class="elsevierStylePara">El EV es una condici&#243;n cl&#237;nica de completa inconsciencia &#40;ausencia de reconocimiento&#41; de uno mismo y del medio&#44; acompa&#241;ada de ciclos de sue&#241;o-vigilia&#44; con preservaci&#243;n parcial o completa de las funciones auton&#243;micas del tronco encef&#225;lico y el hipot&#225;lamo<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El EV puede diagnosticarse utilizando los siguientes criterios&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; No hay evidencia de conciencia de uno mismo o del medio&#44; ni capacidad de interacci&#243;n con otras personas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; No hay evidencia de respuestas voluntarias&#44; reproducibles&#44; intencionadas o sostenibles ante est&#237;mulos visuales&#44; auditivos&#44; t&#225;ctiles o nociceptivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; No hay evidencia de comprensi&#243;n o expresi&#243;n del lenguaje&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Hay fases intermitentes de vigilia&#44; con presencia de ciclos sue&#241;o-vigilia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Las funciones auton&#243;micas del tronco encef&#225;lico e hipot&#225;lamo est&#225;n suficientemente preservadas para permitir la supervivencia con cuidados m&#233;dicos y de enfermer&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Existe incontinencia fecal y urinaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Los reflejos de los pares craneales &#40;fotomotor&#44; corneal&#44; oculocef&#225;lico&#44; oculovestibular&#44; nauseoso&#44; tus&#237;geno&#41; y los reflejos espinales se encuentran conservados en forma variable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de EV debe ser establecido por un m&#233;dico que&#44; en virtud de su formaci&#243;n y experiencia&#44; sea competente en la valoraci&#243;n de la funci&#243;n neurol&#243;gica</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de EV puede establecerse con un alto grado de seguridad en la mayor parte de los pacientes adultos despu&#233;s de la pr&#225;ctica de exploraciones neurol&#243;gicas cuidadosas y repetidas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El m&#233;dico intensivista&#44; en virtud de su formaci&#243;n y de su pr&#225;ctica asistencial&#44; est&#225; capacitado para llevar a cabo el diagn&#243;stico de EV&#46; Cuando lo estime oportuno deber&#225; solicitar el concurso de otros especialistas&#46; Frecuentemente el diagn&#243;stico de EV se hace de modo multidisciplinar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es aconsejable llevar a cabo la valoraci&#243;n cl&#237;nica del EV de una manera estructurada<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; atendiendo de manera sistem&#225;tica a los tres grandes sistemas sensoriales &#40;visual&#44; auditivo y som&#225;tico&#41; y al sistema motor&#46; A este respecto&#44; son &#250;tiles las siguientes orientaciones&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; <span class="elsevierStyleItalic">Fijaci&#243;n visual</span>&#46; Los pacientes en EV pueden ocasionalmente dirigir la mirada hacia est&#237;mulos visuales o auditivos&#44; e incluso realizar alg&#250;n seguimiento visual de objetos que atraviesan su campo visual&#46; Sin embargo&#44; cualquier exploraci&#243;n visual del entorno por parte del paciente debe despertar sospechas de que existe alg&#250;n grado de conciencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; <span class="elsevierStyleItalic">Reflejo de amenaza</span>&#46; Los pacientes en EV no tienen reflejo de amenaza &#40;cierre de los p&#225;rpados ante un est&#237;mulo visual directo y agresivo&#41;&#46; Este reflejo requiere un procesamiento cortical complejo&#46; Su presencia implica un reconocimiento de la amenaza&#44; aunque no presupone conciencia de uno mismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; <span class="elsevierStyleItalic">Respuestas motoras</span>&#46; Deben valorarse cuidadosamente&#44; y a menudo requieren una observaci&#243;n repetida y prolongada&#46; Se deben dar instrucciones o pedir respuestas que no sean ambiguas y no ofrezcan confusi&#243;n con reacciones reflejas o movimientos espont&#225;neos coincidentes&#58; cerrar los ojos&#44; mirar a un lado&#44; elevar una extremidad&#44; sacar la lengua&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; <span class="elsevierStyleItalic">Movilidad del enfermo</span>&#46; El EV no implica inmovilidad del enfermo&#44; ya que los movimientos espont&#225;neos o inducidos por est&#237;mulos son frecuentes&#46; En ausencia de movimientos&#44; se debe sospechar la presencia de otras lesiones&#58; s&#237;ndrome de enclaustramiento&#44; lesi&#243;n medular&#44; polineuropat&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para estimar el pron&#243;stico a largo plazo del estado vegetativo secundario a anoxia cerebral se recomienda realizar potenciales evocados somatosensoriales y&#47;o electroencefalograma y exploraci&#243;n f&#237;sica a partir del tercer d&#237;a &#40;grado de recomendaci&#243;n I&#59; nivel de evidencia B&#41;&#46; Los resultados de estas pruebas&#44; realizadas apropiadamente&#44; tienen una elevada especificidad&#44; aunque moderada sensibilidad</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios sobre el pron&#243;stico de los enfermos en coma postan&#243;xico utilizan la escala pron&#243;stica de Glasgow<span class="elsevierStyleSup">9</span> &#40;tabla 2&#41;&#46; En general&#44; se tiende a diferenciar dos categor&#237;as&#58; buena o mala evoluci&#243;n&#46; Por mala evoluci&#243;n se entender&#225; en este texto la evoluci&#243;n del coma postan&#243;xico hacia EVP o muerte &#40;niveles 1 y 2 de la escala pron&#243;stica de Glasgow&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n03-13060081tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En una reciente revisi&#243;n sistem&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">10</span> se ha evaluado la exactitud global para establecer un mal pron&#243;stico &#40;escala pron&#243;stica de Glasgow&#58; puntuaci&#243;n 1 y 2&#41; de las diferentes pruebas que han mostrado una especificidad del 100&#37; &#40;ausencia de resultados falsos positivos&#41; en el coma postan&#243;xico en enfermos adultos&#46; Los per&#237;odos de seguimiento de los enfermos de los estudios incluidos variaron entre 1 mes y m&#225;s de 3 meses&#46; Los resultados se expresan en la tabla 3&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n03-13060081tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En los estudios incluidos que comunicaron la evoluci&#243;n a los 6 meses de los enfermos que presentaron ausencia de potenciales evocados somatosensoriales en la primera semana y que persist&#237;an en EV al cabo de 1 mes<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; el 96&#37; hab&#237;a fallecido a los 6 meses y el 4&#37; permanec&#237;a en EV&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ausencia al tercer d&#237;a de reflejo fotomotor&#44; la ausencia de respuesta motora al dolor o la ausencia bilateral del componente N20 de los potenciales evocados somatosensoriales son &#250;tiles para establecer el mal pron&#243;stico de la encefalopat&#237;a postan&#243;xica&#46; No obstante&#44; se recomienda realizar&#44; siempre que sea posible&#44; los potenciales evocados somatosensoriales porque son menos susceptibles a cambios relacionados con las alteraciones metab&#243;licas o con la administraci&#243;n de f&#225;rmacos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Estos resultados son concordantes con otras revisiones sistem&#225;ticas publicadas &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n03-13060081tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La indicaci&#243;n y la interpretaci&#243;n de cualquiera de las pruebas enunciadas deben tener en cuenta el intervalo entre la anoxia y la realizaci&#243;n de las mismas&#46; Adem&#225;s deben efectuarse correctamente&#46; Para ello es aconsejable tener en cuenta las siguientes recomendaciones<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> la predicci&#243;n evolutiva mediante potenciales evocados somatosensoriales y electroencefalograma &#40;EEG&#41; no debe hacerse antes de las primeras 72 h del inicio del coma porque tanto las variables cl&#237;nicas como neurofisiol&#243;gicas fluct&#250;an durante los 3 primeros d&#237;as y a partir de entonces se estabilizan&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> es importante que los potenciales evocados somatosensoriales sean interpretados por un experto y preferiblemente m&#225;s de uno&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> si hay sospecha cl&#237;nica de lesi&#243;n focal a&#241;adida habr&#225; de tenerse en cuenta a la hora de interpretar el registro&#44; ya que esa lesi&#243;n puede modificar el valor pron&#243;stico de los potenciales evocados somatosensoriales&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> ante una ausencia bilateral de respuestas corticales tras estimulaci&#243;n de ambos nervios medianos debemos asegurarnos de que no son consecuencia de lesiones perif&#233;ricas&#44; medulares o centrales distintas de las postan&#243;xicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ausencia al tercer d&#237;a de reflejo fotomotor&#44; la ausencia de respuesta motora al dolor al tercer d&#237;a y la ausencia bilateral del componente N20 de los potenciales evocados somatosensoriales deben ser consideradas elementos suficientes para orientar el tratamiento de los enfermos&#44; incluida la decisi&#243;n de limitar el esfuerzo terap&#233;utico &#40;grado de recomendaci&#243;n IIa&#59; nivel de evidencia C&#41;</p><p class="elsevierStylePara">La alta especificad de los resultados de estas exploraciones permite la toma de decisiones basadas en un elevado nivel de certidumbre que es similar o superior a la estimaci&#243;n del pron&#243;stico a los 12 meses de los enfermos que permanecen en EV durante 3 o 6 meses<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otros signos cl&#237;nicos&#44; como la respuesta extensora al dolor al tercer d&#237;a o el estado epil&#233;ptico y&#47;o miocl&#243;nico son&#44; asimismo&#44; signos altamente espec&#237;ficos&#44; pero no alcanzan el 100&#37; en todos los estudios<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los enfermos en coma postan&#243;xico que no presentan las alteraciones descritas en los potenciales evocados somatosensoriales&#44; en el reflejo fotomotor o en la reacci&#243;n motora al dolor&#44; el pron&#243;stico de su encefalopat&#237;a postan&#243;xica se debe fundamentar en la duraci&#243;n del EV &#40;grado de recomendaci&#243;n I&#59; nivel de evidencia B&#41;</p><p class="elsevierStylePara"> Existe cierta variabilidad en las recomendaciones para establecer una duraci&#243;n del EV que permita estimar con alto grado de certeza la mala evoluci&#243;n de los enfermos en coma postan&#243;xico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los tiempos de espera que se han recomendado para establecer el pron&#243;stico de los enfermos en EV representan estimaciones prudenciales&#44; y no deben ser tomados&#44; dado su car&#225;cter operativo&#44; como categor&#237;as absolutas e irrefutables&#46; Sirvan de ejemplo las variaciones expresadas en las distintas recomendaciones de sociedades cient&#237;ficas de reconocida solvencia&#58; desde 3 meses hasta 6-12 meses para considerar la irreversibilidad del proceso y&#44; por tanto&#44; pronosticar que el EVP ser&#225; permanente<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;14-17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un adulto con EVP de 1 mes de evoluci&#243;n&#44; la probabilidad de recuperaci&#243;n de la conciencia al a&#241;o del episodio de anoxia cerebral ha sido estimada en&#58; 11&#37; con grave discapacidad&#44; 3&#37; con discapacidad moderada y 1&#37; con m&#237;nima discapacidad&#46; En esta estimaci&#243;n no se ha valorado el efecto de otras exploraciones neurol&#243;gicas &#40;exploraci&#243;n cl&#237;nica&#44; pruebas neurofisiol&#243;gicas&#41; sobre estas probabilidades<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para estimar el pron&#243;stico a largo plazo de la encefalopat&#237;a postan&#243;xica no se recomienda realizar resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41;&#44; tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41;&#44; tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones &#40;PET&#41;&#44; tomograf&#237;a computarizada por emisi&#243;n de fotones simples &#40;SPECT&#41;&#44; ni pruebas bioqu&#237;micas espec&#237;ficas &#40;grado de recomendaci&#243;n III&#44; nivel evidencia tipo B&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Pruebas de imagen</p><p class="elsevierStylePara"> Diversos hallazgos de t&#233;cnicas de imagen &#173;como TC&#44; RNM&#44; PET y SPECT&#173; han mostrado asociaci&#243;n con la evoluci&#243;n de las lesiones en pacientes en coma postan&#243;xico o EVP&#59; sin embargo&#44; su capacidad de discriminaci&#243;n no es suficiente para la toma de decisiones a nivel individual&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Pruebas bioqu&#237;micas</span></p><p class="elsevierStylePara">Se han realizado diversos estudios para explorar el valor pron&#243;stico de algunos marcadores bioqu&#237;micos en el l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo o en sangre perif&#233;rica &#40;CK-BB&#44; LDH&#44; GOT&#44; enolasa neurona espec&#237;fica&#44; S-100&#41;&#46; Debido al peque&#241;o n&#250;mero de pacientes estudiados y las limitaciones metodol&#243;gicas de los estudios&#44; los resultados no son lo suficientemente exactos y fiables para tomar decisiones sobre discontinuidad del tratamiento<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se recomienda ante toda parada card&#237;aca alertar tempranamente a los sistemas de emergencias m&#233;dicas&#44; iniciar de forma temprana las maniobras de soporte vital b&#225;sico y realizar desfibrilaci&#243;n precoz&#44; si est&#225; indicada&#44; con el fin de prevenir el mal pron&#243;stico de la encefalopat&#237;a postan&#243;xica &#40;grado de recomendaci&#243;n IIb&#59; nivel de evidencia B&#41;</p><p class="elsevierStylePara">La posibilidad de sobrevivir a una PCR disminuye entre un 7 y un 10&#37; por cada minuto en que no hay flujo sangu&#237;neo&#44; de manera que con paros card&#237;acos mayores de 12 min s&#243;lo del 2 al 5&#37; de los pacientes sobreviven a largo plazo&#46; Por ello&#44; tanto la organizaci&#243;n en la asistencia a la PCR&#44; como los retrasos en la aplicaci&#243;n de la RCP y la calidad de &#233;sta&#44; influyen en la supervivencia con buena calidad de vida a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">19-23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En PCR extrahospitalaria se ha demostrado que la reducci&#243;n de los tiempos de demora en iniciar la asistencia y en practicar la desfibrilaci&#243;n mejora el pron&#243;stico de los enfermos con parada card&#237;aca extrahospitalaria&#46; El soporte vital avanzado antes de los 8 min desde el inicio del paro card&#237;aco tambi&#233;n mejora el pron&#243;stico de estos enfermos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se ha demostrado la utilidad de los dispositivos mec&#225;nicos para mejorar el flujo sangu&#237;neo durante la reanimaci&#243;n&#44; ni de los f&#225;rmacos alternativos o a dosis distintas de las indicadas en las recomendaciones internacionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se recomienda la inducci&#243;n de hipotermia moderada temprana &#40;temperatura de 33 &#91;1&#93; &#176;C tan pronto como sea factible&#44; incluso antes del ingreso en el hospital&#44; y en todo caso en las primeras 4 h tras la recuperaci&#243;n del pulso&#41; en los enfermos que han sufrido un paro card&#237;aco por fibrilaci&#243;n ventricular o taquicardia ventricular sin pulso y permanecen en coma tras la reanimaci&#243;n &#40;grado de recomendaci&#243;n I&#59; nivel de evidencia A&#41;&#46; En los otros tipos de PCR se valorar&#225; la aplicaci&#243;n de dicha medida &#40;grado de recomendaci&#243;n IIb&#59; nivel de evidencia C&#41;</p><p class="elsevierStylePara"> Tras la restauraci&#243;n de la circulaci&#243;n espont&#225;nea se han ensayado distintos m&#233;todos&#44; farmacol&#243;gicos y f&#237;sicos&#44; para mejorar la recuperaci&#243;n neurol&#243;gica de los pacientes que permanecen en coma inmediatamente despu&#233;s del paro card&#237;aco&#46; Entre los medios que no han demostrado eficacia se encuentran&#58; la administraci&#243;n de barbit&#250;ricos&#44; antagonistas del calcio y antiinflamatorios&#44; as&#237; como la inducci&#243;n de hipertensi&#243;n o la denominada &#34;reanimaci&#243;n hipox&#233;mica&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dos ensayos cl&#237;nicos controlados recientes han demostrado que la inducci&#243;n de hipotermia moderada mejora la recuperaci&#243;n neurol&#243;gica en un subgrupo de pacientes reanimados tras sufrir paro card&#237;aco<span class="elsevierStyleSup">24-26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio multic&#233;ntrico realizado en Europa<span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span> se incluy&#243; a 275 pacientes adultos que hab&#237;an presentado paro card&#237;aco presenciado debido a fibrilaci&#243;n o taquicardia ventricular&#46; Se excluy&#243; a los enfermos que presentaron hipotensi&#243;n profunda y mantenida&#44; o hipoxemia mantenida&#44; despu&#233;s de la reanimaci&#243;n&#46; La instauraci&#243;n de hipotermia moderada &#40;33 &#176;C&#41; durante 24 h consigui&#243; un resultado neurol&#243;gico favorable &#40;escala pron&#243;stica de Glasgow&#44; puntuaci&#243;n 4 y 5&#41; a los 6 meses en el 55&#37; de los tratados&#44; frente a un 39&#37; en los controles&#46; El incremento relativo del beneficio fue del 40&#37; &#40;intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#44; 10 a 70&#37;&#41;&#59; el n&#250;mero necesario de pacientes que hubo que tratar para conseguir un desenlace favorable fue 7 &#40;IC del 95&#37;&#44; 4 a 25&#41;&#46; La mortalidad a los 6 meses fue del 41&#37; en el grupo tratado con hipotermia y del 55&#37; en el grupo tratado con normotermia&#46; Esta diferencia de mortalidad se produjo durante la estancia hospitalaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el segundo estudio<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; llevado a cabo en Australia&#44; se incluy&#243; a 77 enfermos recuperados de paro card&#237;aco ocurrido fuera del hospital y encontrados en fibrilaci&#243;n ventricular&#46; Se excluy&#243; a los pacientes que permanecieron en shock despu&#233;s de la reaniamaci&#243;n&#46; Los pacientes incluidos en el estudio fueron asignados de forma seudoaleatoria &#40;seg&#250;n el d&#237;a del mes&#41; a recibir tratamiento est&#225;ndar o hipotermia moderada &#40;33 &#176;C&#41;&#44; iniciada durante el traslado al hospital y mantenida 12 h&#46; El 49&#37; de los que recibieron hipotermia y el 26&#37; de los tratados en normotermia &#40;p &#61; 0&#44;046&#41; tuvieron una buena recuperaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se requieren nuevos estudios para valorar la eficacia y seguridad de la hipotermia en los enfermos en los que el ritmo inicial encontrado es asistolia o actividad el&#233;ctrica sin pulso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hipotermia inducida puede predisponer a la aparici&#243;n de trastornos hidroelectrol&#237;ticos&#44; hipotensi&#243;n&#44; arritmias&#44; infecciones y alteraciones de la coagulaci&#243;n&#44; por lo que su pr&#225;ctica se llevar&#225; a cabo siguiendo protocolos estrictos de manejo de los enfermos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En estos ensayos cl&#237;nicos la hipotermia se ha inducido mediante m&#233;todos de enfriamiento externo&#46; Se disponde de evidencia m&#225;s limitada de la eficacia y seguridad de los m&#233;todos de enfriamiento interno&#59; las ventajas y los inconvenientes&#44; y costes relativos de unos y otros m&#233;todos deber&#225;n aclararse en el futuro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los niveles de asistencia que se prescriban al paciente en encefalopat&#237;a postan&#243;xica deben basarse en la valoraci&#243;n del pron&#243;stico&#44; teniendo en cuenta la estimaci&#243;n de la reversibilidad de su situaci&#243;n neurol&#243;gica y la morbilidad asociada&#44; as&#237; como en la voluntad anticipada o instrucciones previas del paciente y la opini&#243;n de familiares u otras personas vinculadas al enfermo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento que se d&#233; a un paciente en EV no debe establecerse bajo la consideraci&#243;n de que los niveles de asistencia contienen diferencias expl&#237;citas indiscutibles e irrebatibles</p><p class="elsevierStylePara">Las medidas de soporte vital necesarias ser&#225;n de obligado cumplimiento durante la fase temprana del diagn&#243;stico de coma postan&#243;xico&#44; mientras haya dudas razonables sobre su pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez que &#233;ste ha sido claramente establecido&#44; est&#225; la posibilidad de limitar el esfuerzo terap&#233;utico<span class="elsevierStyleSup">27</span> considerando la proporcionalidad de las intervenciones respecto a la situaci&#243;n general del paciente y su pron&#243;stico global&#46; No s&#243;lo se deber&#225; tener en cuenta el pron&#243;stico de su encefalopat&#237;a postan&#243;xica&#44; sino tambi&#233;n el de la morbilidad asociada<span class="elsevierStyleSup">28-30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los cuidados de dignidad personal e higiene se deber&#225;n mantener en todas las circunstancias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No hay un tratamiento espec&#237;fico para el EVP que haya demostrado la reversibilidad del proceso&#46; Por eso&#44; el manejo de estos pacientes va a depender casi exclusivamente de las medidas de soporte vital&#44; todas ellas invasivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tradicionalmente las intervenciones de soporte vital se han clasificado en<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> las que precisan m&#225;xima tecnolog&#237;a &#40;ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; RCP&#44; marcapasos&#44; t&#233;cnicas de circulaci&#243;n asistida&#44; sistemas de depuraci&#243;n extrarrenal&#44; etc&#46;&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> los tratamientos farmacol&#243;gicos para las complicaciones &#40;f&#225;rmacos vasoactivos&#44; derivados sangu&#237;neos&#44; diur&#233;ticos&#44; etc&#46;&#41;&#44; adem&#225;s de antibi&#243;ticos y oxigenaci&#243;n suplementaria &#40;previa traqueotom&#237;a&#41;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> la nutrici&#243;n&#44; ya sea por v&#237;a enteral &#40;previa sonda nasog&#225;strica o gastrostom&#237;a&#41; o parenteral&#44; y la hidrataci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; en la actualidad&#44; a la luz de los datos cient&#237;ficos disponibles&#44; no se puede establecer una diferenciaci&#243;n expl&#237;cita tajante&#44; por niveles asistenciales&#44; en las intervenciones de soporte vital en pacientes con EVP&#44; ya que la retirada de cualquier nivel de asistencia descrito lleva a la muerte del enfermo en un plazo m&#225;s o menos prolongado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No existe actualmente ninguna directriz profesional sobre EVP que permita la decisi&#243;n unilateral del m&#233;dico de limitar el tratamiento de soporte vital bas&#225;ndose en argumentos de futilidad o de recursos sociosanitarios existentes&#46; Sin embargo&#44; en situaci&#243;n irreversible confirmada&#44; sin tratamiento curativo&#44; es posible su limitaci&#243;n&#59; y adem&#225;s&#44; &#233;sta tiene justificaci&#243;n &#233;tica suficiente y parece leg&#237;timo pensar en ella<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La asistencia que se prescriba al enfermo en EV deber&#225; tener en cuenta siempre diversos aspectos&#44; con arreglo al siguiente orden jer&#225;rquico&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> la evaluaci&#243;n m&#233;dica de la irreversibilidad de su estado neurol&#243;gico y la morbilidad asociada al proceso&#44; incluidas las secuelas y disfunciones que pudiera acarrear y la comorbilidad existente&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> la voluntad anticipada del paciente&#44; considerado capaz para decidir sobre su salud y calidad de vida deseada &#173;que incluye tanto consentir como rechazar potenciales intervenciones<span class="elsevierStyleSup">28&#44;31&#44;32</span>&#173; cuando est&#233; registrada en documento o haya sido expresada ante testigos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> las opiniones de familiares u otras personas vinculadas al enfermo por razones de hecho&#44; que deber&#225;n manifestarse siempre en el &#34;mayor beneficio&#34; del paciente<span class="elsevierStyleSup">28&#44;32</span>&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> otras razones de inter&#233;s sociosanitario con relevancia para el caso concreto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento que se aplique al paciente en encefalopat&#237;a postan&#243;xica no tendr&#225; como fin &#250;ltimo la prolongaci&#243;n abusiva del proceso del morir humano&#46; Esta actuaci&#243;n&#44; en s&#237; misma&#44; constituye &#34;obstinaci&#243;n terap&#233;utica&#34;&#44; y puede llegar a ser maleficente&#44; injusta y&#44; probablemente&#44; sin respaldo &#233;tico en consonancia con la &#34;buena pr&#225;ctica cl&#237;nica&#34; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">lex artis</span>&#41;<span class="elsevierStyleSup">29&#44;33&#44;34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se recomienda que los centros sanitarios elaboren&#44; de manera multidisciplinar&#44; protocolos de actuaci&#243;n ante situaciones de coma postan&#243;xico&#47;EV&#59; o en su defecto&#44; que adopten por consenso las recomendaciones solventes de determinadas sociedades cient&#237;ficas sobre este tema y otras materias afines</p><p class="elsevierStylePara">La experiencia limitada que existe en Espa&#241;a en la elaboraci&#243;n de estos protocolos<span class="elsevierStyleSup">35</span> ha sido considerada &#250;til&#59; sobre todo para discernir criterios cl&#237;nicos de actuaci&#243;n&#44; para deliberar entre los profesionales implicados en la asistencia a estos enfermos&#44; para distribuir responsabilidades en los centros sanitarios y&#44; finalmente&#44; para auxiliar en la toma de decisiones respecto a dichos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se recomienda que el equipo asistencial&#44; debidamente coordinado&#44; establezca desde el inicio del cuadro de coma postan&#243;xico&#47;EV una relaci&#243;n de di&#225;logo continuado con los familiares u otras personas vinculadas al enfermo por razones de hecho</p><p class="elsevierStylePara">Se les proporcionar&#225; toda la informaci&#243;n necesaria y suficiente para que comprendan la situaci&#243;n cl&#237;nica presente y la previsible a corto o largo plazo&#46; Es preciso hacerles part&#237;cipes de los l&#237;mites de la medicina y de la sobrecarga emocional y f&#237;sica que habr&#225;n de soportar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La informaci&#243;n dada siempre ser&#225; veraz&#44; inequ&#237;voca y expresada en t&#233;rminos comprensibles<span class="elsevierStyleSup">28&#44;32</span>&#46; Adem&#225;s&#44; el lenguaje empleado evitar&#225; el uso de palabras que puedan inducir a la desconfianza respecto de la actuaci&#243;n cl&#237;nica&#44; que lleven a una mayor confusi&#243;n o a generar falsas esperanzas de curaci&#243;n del paciente&#46; Se har&#225; especial hincapi&#233; en la ausencia de dolor y sufrimiento&#44; en su falta absoluta de conciencia y en la inexistencia de sensaciones de hambre o sed&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se deben registrar en la historia cl&#237;nica las decisiones adoptadas por el equipo asistencial&#44; as&#237; como las voluntades anticipadas o instrucciones previas del paciente y las opiniones de familiares y allegados</p><p class="elsevierStylePara">Se deber&#225; registrar en la historia cl&#237;nica&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> las decisiones m&#233;dicas y las actuaciones del resto del equipo asistencial &#40;enfermeros&#44; psic&#243;logo&#44; trabajador social&#41; que sean relevantes&#46; De manera destacada figurar&#225;n las sucesivas valoraciones neurol&#243;gicas y neurofisiol&#243;gicas del paciente&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> las instrucciones previas o voluntad expresada con anterioridad por el paciente&#44; si las hubiera&#46; En este caso&#44; se acreditar&#225; con el documento correspondiente&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> las opiniones y los deseos de los familiares u otras personas vinculadas al enfermo por razones de hecho&#44; sobre todo las que fueran transmitidas al m&#233;dico responsable&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> en caso de conflictos de decisi&#243;n&#44; la petici&#243;n de consulta al Comit&#233; de &#201;tica Asistencial del centro&#44; o a expertos cualificados en el tema&#44; pero ajenos al suceso&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> cualquier otra consideraci&#243;n relativa al enfermo&#44; que pudiera incidir en su evoluci&#243;n cl&#237;nica &#40;p&#46; ej&#46;&#44; consejo jur&#237;dico&#44; orden legal&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Esta pr&#225;ctica es un h&#225;bito recomendable&#44; una medida de calidad asistencial y una seguridad jur&#237;dica ante eventuales reclamaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando se considere la limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico&#44; se recomienda la b&#250;squeda de acuerdos entre los criterios m&#233;dicos y los deseos y preferencias del paciente o de sus representantes legales&#46; En casos de desacuerdo entre las decisiones m&#233;dicas y la opini&#243;n de los familiares respecto a la limitaci&#243;n de intervenciones de soporte vital&#44; se consultar&#225; el problema al Comit&#233; de &#201;tica Asistencial de la instituci&#243;n&#44; si lo hubiera&#44; o a un experto ajeno al caso</p><p class="elsevierStylePara">La decisi&#243;n adoptada por el Comit&#233; de &#201;tica Asistencial o el experto&#44; ponderada y justificada convenientemente&#44; deber&#225; tomarse en consideraci&#243;n por todas las partes&#46; Esa opini&#243;n no puede ser vinculante ya que el Comit&#233; de &#201;tica Asistencial es un &#243;rgano consultivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un paciente afecto de EV no se debe subordinar&#44; condicionar o postergar una decisi&#243;n m&#233;dica correcta de limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> al inter&#233;s particular de familiares&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> a motivaciones econ&#243;micas exclusivas derivadas del caso&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> a la existencia de procesos judiciales en curso que tengan que ver con el enfermo&#44; con el equipo asistencial&#44; con la instituci&#243;n&#44; o con personas ajenas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No hay normativa legal ni jurisprudencia espec&#237;fica en Espa&#241;a sobre el tema central de esta CC&#46; No obstante&#44; las actitudes de retirada de las medidas de soporte vital cuentan con base jur&#237;dica suficiente para avalarlas</p><p class="elsevierStylePara">No hay unas normas jur&#237;dicas precisas que sirvan de pauta a los m&#233;dicos para decidir sobre la adopci&#243;n o no de determinadas medidas terap&#233;uticas o para la retirada de cualesquiera de ellas&#46; En nuestro ordenamiento jur&#237;dico&#44; en relaci&#243;n con la actividad m&#233;dica&#44; &#250;nicamente est&#225;n previstas normas a las que podr&#237;amos denominar principios generales&#44; que sirven como directrices pero que no establecen pautas de actuaci&#243;n para el d&#237;a a d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La opini&#243;n mayoritaria manifestada y asumida en la CC fue la siguiente&#58; llegado el caso&#44; si procediera realizar actuaciones de retirar o no iniciar medidas de soporte vital&#44; que hayan sido correctamente indicadas&#44; &#233;stas pueden ser llevadas a cabo dentro del marco jur&#237;dico actual&#44; que hace posible su aplicaci&#243;n&#46; Sin embargo se expresaron opiniones minoritarias que advirtieron del riesgo&#44; remoto pero posible&#44; de que alg&#250;n juez pudiera llamar a declarar al m&#233;dico responsable por haber efectuado limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico en estos casos&#46;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 02105691
Idioma original: Español

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	9	11	20
2024 Octubre	112	48	160
2024 Septiembre	107	27	134
2024 Agosto	92	49	141
2024 Julio	99	33	132
2024 Junio	116	36	152
2024 Mayo	85	32	117
2024 Abril	111	33	144
2024 Marzo	113	44	157
2024 Febrero	195	43	238
2024 Enero	112	32	144
2023 Diciembre	103	38	141
2023 Noviembre	96	25	121
2023 Octubre	144	33	177
2023 Septiembre	116	37	153
2023 Agosto	85	22	107
2023 Julio	103	22	125
2023 Junio	40	10	50
2023 Mayo	16	23	39

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