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Estos par&#225;metros no son apropiados para pacientes con lesi&#243;n pulmonar ventilados a presi&#243;n positiva&#46; Estudios realizados en pacientes anestesiados demuestran que el atrapamiento a&#233;reo se produce a frecuencias ventilatorias superiores a 20 respiraciones&#47;min&#44; y a 12 respiraciones&#47;min en presencia de un aumento de las resistencias respiratorias<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Las actuales recomendaciones de la frecuencia respiratoria durante la ventilaci&#243;n mec&#225;nica est&#225;n basadas en las alteraciones fisiopatol&#243;gicas que presente el paciente&#46; Sin embargo&#44; estas recomendaciones difieren seg&#250;n el autor y no est&#225;n adecuadamente explicadas<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La constante de tiempo espiratorio &#40;tau&#41; indica el tiempo necesario para que el sistema respiratorio alcance un &#34;estado estable&#34; al final de la espiraci&#243;n&#46; Esta variable puede ser calculada analizando la fase espiratoria de la respiraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Este m&#233;todo ha sido utilizado en pacientes anestesiados para predecir la respuesta a la ventilaci&#243;n a altas frecuencias<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; pero no hay ning&#250;n estudio en pacientes cr&#237;ticos con fallo respiratorio agudo&#46; Cl&#237;nicamente&#44; es atractivo describir con un n&#250;mero la mec&#225;nica respiratoria&#44; pero debemos considerar que la complejidad del sistema respiratorio no puede quedar reflejada en una &#250;nica variable<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; En el an&#225;lisis de la constante de tiempo asumimos que la mec&#225;nica del sistema respiratorio se comporta de forma lineal&#44; con un solo compartimiento&#46; Sin embargo&#44; en el paciente cr&#237;tico con lesi&#243;n pulmonar&#44; la mec&#225;nica respiratoria es m&#225;s compleja&#59; sobre todo las resistencias y la elastancia no son lineales<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Es decir&#44; este m&#233;todo implica un error cuya magnitud depender&#225; de las caracter&#237;sticas del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro objetivo es estudiar si el an&#225;lisis de la constante de tiempo durante la ventilaci&#243;n mec&#225;nica del paciente cr&#237;tico puede ser &#250;til para evitar o disminuir la auto-PEEP &#40;presi&#243;n positiva telespiratoria&#41; est&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">PACIENTES Y M&#201;TODO</p><p class="elsevierStylePara">Pacientes</p><p class="elsevierStylePara">Realizamos un estudio prospectivo en 17 pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; que precisan ventilaci&#243;n mec&#225;nica por lesi&#243;n pulmonar aguda o insuficiencia respiratoria cr&#243;nica agudizada &#40;IRCA&#41; &#40;tabla 1&#41;&#46; El diagn&#243;stico de enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica est&#225; basado en la historia cl&#237;nica previa&#44; y el de lesi&#243;n pulmonar aguda en la Conferencia de Consenso&#46; Todos los pacientes estaban intubados por v&#237;a orotraqueal &#40;Hi-lo Evac&#59; Mallinckrodt Labs&#44; Athlone&#44; Irlanda&#41; con un tubo de di&#225;metro interno de 7&#44;5 a 8&#44;5 mm&#46; La ventilaci&#243;n mec&#225;nica fue realizada con un respirador ciclado por volumen &#40;Ventilador Servo 900C&#59; Siemens&#44; Solna&#44; Suecia&#41;&#46; El control incluye frecuencia card&#237;aca&#44; electrocardiograf&#237;a&#44; presi&#243;n arterial invasiva y monitorizaci&#243;n continua de la saturaci&#243;n de ox&#237;geno mediante pulsioximetr&#237;a &#40;HPM 1020&#59; Hewlett Packard&#44; Palo Alto&#44; California&#41;&#46; Los pacientes recib&#237;an tratamiento con midazolan-fentanilo&#46; Comprobamos cl&#237;nicamente la ausencia de esfuerzos respiratorios en el registro de flujo y presi&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea&#46; Antes de la realizaci&#243;n del estudio comprobamos que todos los pacientes estaban en situaci&#243;n cardiorrespiratoria estable&#46; Ning&#250;n paciente presentaba barotrauma&#44; traumatismo craneal grave&#44; m&#225;s de 10 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O de PEEP&#44; &#243;xido n&#237;trico o ventilaci&#243;n en prono&#46; Comprobamos la ausencia de fugas en el circuito y neumotaponamiento mediante los cambios en la presi&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea tras una maniobra de Valsalva en la que se utilizaron los dispositivos del respirador&#46; Con anterioridad al estudio se realiz&#243; una rigurosa aspiraci&#243;n de las secreciones traqueobronquiales&#44; y durante el registro de las se&#241;ales retiramos el humidificador&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n04-13061613tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Mediciones</p><p class="elsevierStylePara">El flujo se midi&#243; con un neumotac&#243;grafo &#40;Fleisch n&#46;&#186; 2&#44; Metabo&#44; Epalinges&#44; Suiza&#41; entre la &#34;Y&#34; del circuito del respirador y el tubo endotraqueal&#46; Se calent&#243; el neumotac&#243;grafo para evitar la condensaci&#243;n en los capilares&#46; El cambio de presi&#243;n a trav&#233;s del neumotac&#243;grafo se midi&#243; con un transductor de presi&#243;n diferencial&#46; El volumen se midi&#243; integrando la se&#241;al de flujo&#46; Para evitar la derivaci&#243;n tras la integraci&#243;n&#44; realizamos una correcci&#243;n autom&#225;tica en la se&#241;al de flujo&#44; de manera que la zona inferior de la curva de volumen se situara en una l&#237;nea de regresi&#243;n con pendiente cero&#46; La presi&#243;n en la v&#237;a a&#233;rea se midi&#243; entre el tubo endotraqueal y la &#34;Y&#34; del circuito del respirador&#44; mediante un transductor de presi&#243;n diferencial &#40;Sensym SCX-E2&#44; Sensymtronics&#44; Francia&#41; con referencia a la presi&#243;n atmosf&#233;rica&#46; Las se&#241;ales de presi&#243;n y flujo fueron amplificadas y filtradas a una frecuencia de 100 Hz &#40;Urelab DS-II&#44; Biostec&#44; Begues&#44; Espa&#241;a&#41;&#44; registradas por un convertidor anal&#243;gico digital de 12-bit &#40;DT2810-A&#44; Data Translation&#44; Marlborugh&#44; MA&#41;&#44; muestreadas a una frecuencia de 100 Hz y almacenadas en un ordenador para su posterior an&#225;lisis con el programa Anadat &#40;RTH-Infodat&#44; Montreal&#44; Quebec&#44; Canad&#225;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Protocolo</p><p class="elsevierStylePara">El paciente inicialmente fue ventilado con flujo inspiratorio constante&#44; de forma controlada&#44; FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 1 y PEEP &#61; 0&#46; En pacientes con insuficiencia respiratoria cr&#243;nica agudizada &#40;IRCA&#41;&#44; el volumen de la corriente inicial era de 10 ml&#47;kg&#44; y de 8 ml&#47;kg en el grupo con lesi&#243;n pulmonar aguda&#46; Despu&#233;s de monitorizar la presi&#243;n en la v&#237;a a&#233;rea modificamos el volumen y la frecuencia respiratoria para evitar una sobredistensi&#243;n del sistema respiratorio<span class="elsevierStyleSup">11</span> y acidemia respiratoria &#40;tabla 2&#41;&#46; Para medir la constante de tiempo y la mec&#225;nica respiratoria realizamos 3 registros de presi&#243;n en la v&#237;a a&#233;rea y de flujo durante 40 s&#46; Manteniendo el volumen por minuto constante&#44; cambiamos a la frecuencia respiratoria calculada seg&#250;n la constante de tiempo&#44; y despu&#233;s de 15 min repetimos las mediciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n04-13061613tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">C&#225;lculos</p><p class="elsevierStylePara">La constante de tiempo fue calculada con el m&#233;todo de Bergman et al<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Si asumimos que la mec&#225;nica del sistema respiratorio se comporta de forma lineal&#44; la fase espiratoria de la respiraci&#243;n puede ser expresada por una ecuaci&#243;n con un exponencial que describe el cambio de volumen en funci&#243;n del tiempo espiratorio</p><p class="elsevierStylePara">V <span class="elsevierStyleInf">&#40;t&#41;</span> &#61; V<span class="elsevierStyleInf">0</span> e <span class="elsevierStyleSup">&#173;&#40;t&#47;RC&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">donde V<span class="elsevierStyleInf">&#40;t&#41;</span> es el volumen en un determinado tiempo espiratorio&#44; V<span class="elsevierStyleInf">&#40;0&#41;</span> es el volumen sobre la capacidad residual funcional&#44; e es la base del logaritmo neperiano &#40;2&#44;718&#41;&#44; R es la resistencia&#44; C es la elasticidad&#44; y t es el tiempo en segundos&#46; El producto RC es la constante de tiempo del sistema respiratorio &#40;resistencias x elasticidad &#61; tiempo&#44; &#91;cmH<span class="elsevierStyleInf">s</span>O&#47;l&#47;s x l&#47;cm&#47;H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O &#61; s&#93;&#41;&#46; La constante de tiempo representa el tiempo necesario para que el 36&#44;7&#37; del volumen al final de la inspiraci&#243;n quede dentro del sistema respiratorio&#46; Seg&#250;n esto&#44; el descenso del volumen durante la espiraci&#243;n es progresivo y te&#243;ricamente contin&#250;a hasta infinito&#46; En la pr&#225;ctica&#44; el 98&#37; del volumen inspiratorio final es espirado en 4 constantes de tiempo y el sistema respiratorio alcanza un estado estable&#46; Por tanto&#44; el tiempo espiratorio puede ser calculado como 4 veces la constante de tiempo&#46; A la ecuaci&#243;n anterior a&#241;adimos una constante &#40;V<span class="elsevierStyleInf">&#91;t&#93;</span> &#61; V<span class="elsevierStyleInf">0</span> e <span class="elsevierStyleSup">&#173;&#91;t&#47;RC&#93;</span> &#43; b&#41; que permite mejorar el ajuste y cuantificar en litros la desviaci&#243;n de los datos reales respecto al modelo&#44; unidades m&#225;s f&#225;ciles de interpretar en cl&#237;nica que las estad&#237;sticas&#46; La curva de volumen estudiada fue la se&#241;al promediada de los ciclos respiratorios registrados durante 40 s&#46; Este m&#233;todo permite eliminar artefactos&#44; como los derivados de la transmisi&#243;n del latido card&#237;aco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Frecuencia respiratoria</p><p class="elsevierStylePara">Se calcul&#243; considerando una relaci&#243;n inspiraci&#243;n&#58;espiraci&#243;n de 1&#58;2&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mec&#225;nica respiratoria</p><p class="elsevierStylePara">Medimos la elasticidad y las resistencias mediante el m&#233;todo de los m&#237;nimos cuadrados y utilizamos un modelo con un solo compartimiento formado por un componente resistivo y otro el&#225;stico&#58;</p><p class="elsevierStylePara">P <span class="elsevierStyleItalic">&#40;t&#41;</span> &#61; E x V <span class="elsevierStyleItalic">&#40;t&#41;</span> &#43; R x V&#39;<span class="elsevierStyleItalic">&#40;t&#41;</span> &#43; P<span class="elsevierStyleInf">0</span></p><p class="elsevierStylePara">donde la presi&#243;n es la variable dependiente &#91;P <span class="elsevierStyleItalic">&#40;t&#41;</span>&#93;&#44; y el flujo &#91;V&#39;<span class="elsevierStyleItalic">&#40;t&#41;</span>&#93; y el volumen &#91;V <span class="elsevierStyleItalic">&#40;t&#41;</span>&#93; son las variables independientes&#46; P<span class="elsevierStyleInf">0</span> es la presi&#243;n en la que comienza la integraci&#243;n del flujo y&#44; por tanto&#44; representa la auto-PEEP din&#225;mica&#46; En el modelo incluimos el ciclo respiratorio completo y obtuvimos el valor promedio de todos los ciclos respiratorios incluidos en el tiempo de registro cuyo coeficiente de determinaci&#243;n &#40;R<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; fue superior a 0&#44;9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La auto-PEEP est&#225;tica se midi&#243; mediante la utilizaci&#243;n de los dispositivos del respirador&#46; Realizamos una oclusi&#243;n de 5 segundos al final de la espiraci&#243;n para asegurar que la presi&#243;n meseta puede ser identificada en todos los casos&#46; Realizamos 4 mediciones de auto-PEEP y obtuvimos el valor promedio&#44; entre cada medici&#243;n esperamos entre 10 y 15 ciclos respiratorios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis estad&#237;stico</p><p class="elsevierStylePara">El coeficiente de determinaci&#243;n fue utilizado para estudiar la exactitud en el c&#225;lculo de los par&#225;metros de la mec&#225;nica respiratoria y de la constante de tiempo&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; mediante el test no param&#233;trico de Kruskal-Wallis y el test de la U de Mann-Whitney&#46; La asociaci&#243;n entre las variables fue analizada con el coeficiente de correlaci&#243;n de Spearman&#46; Los resultados son expresados en forma de media &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41;&#46; Consideramos diferencias estad&#237;sticamente significativas cuando el valor de p &#8804; 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara">RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">Comparamos la constante de tiempo obtenida en nuestro estudio respecto a la ecuaci&#243;n est&#225;ndar &#40;V<span class="elsevierStyleInf">&#91;t&#93;</span> &#61; V<span class="elsevierStyleInf">0</span> x e <span class="elsevierStyleSup">&#173;&#91;1&#47;RC&#93;t</span> &#41;&#44; sin que se obtuvieran diferencias significativas &#40;0&#44;67 &#91;0&#44;26&#93; frente a 0&#44;74 &#91;0&#44;40&#93;&#59; p &#61; 0&#44;12&#41;&#44; mejorando significativamente el ajuste con el m&#233;todo utilizado &#40;coeficiente de determinaci&#243;n &#91;CD&#93; &#61; 0&#44;993 &#91;0&#44;004&#93; frente a 0&#44;996 &#91;0&#44;003&#93;&#59; p &#61; 0&#44;001&#41;&#46; En un paciente &#40;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> 17&#41;&#44; la pendiente espiratoria volumen-flujo fue no lineal &#40;CD &#61; 0&#44;83&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes con IRCA&#44; la tau fue mayor &#40;1&#44;04 &#91;0&#44;44&#93; s&#41; que en los pacientes con lesi&#243;n pulmonar aguda &#40;0&#44;53 &#91;0&#44;16&#93;&#59; p &#61; 0&#44;02&#59; tabla 2&#41;&#46; El valor de la constante b &#40;0&#44;02 &#91;0&#44;04&#93;&#41; se correlacion&#243; con el de la tau &#40;r &#61; 0&#44;8&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Considerando a todos los pacientes estudiados&#44; no encontramos diferencias entre la frecuencia respiratoria inicial &#40;FRi&#41; y la final &#40;FRf&#41; &#40;14&#44;51 &#91;2&#44;84&#93; frente a 16&#44;64 &#91;7&#44;70&#93; respiraciones&#47;min&#59; p &#61; 0&#44;2&#41;&#46; En los pacientes con IRCA&#44; la FRi fue m&#225;s alta que la FRf &#40;13&#44;49 &#91;2&#44;87&#93; frente a 11&#44;72 &#91;3&#44;07&#93; respiraciones&#47;min&#59; p &#61; 0&#44;06&#41;&#46; Este cambio en la frecuencia respiratoria no estuvo asociado a cambios significativos en la auto-PEEP &#40;5&#44;29 &#91;5&#44;11&#93; frente a 4&#44;87 &#91;5&#44;21&#93; cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#59; p &#61; 0&#44;2&#41;&#46; En los pacientes con lesi&#243;n pulmonar aguda&#44; la frecuencia respiratoria se increment&#243; desde 15&#44;22 &#40;2&#44;74&#41; a 20&#44;62 &#40;7&#44;26&#41; respiraciones&#47;min&#44; &#40;p &#61; 0&#44;05&#41;&#44; pero este aumento no se asoci&#243; a cambios significativos en la auto-PEEP &#40;2&#44;80 &#91;2&#44;03&#93; frente a 2&#44;40 &#91;1&#44;67&#93; cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#59; p &#61; 0&#44;2&#59; fig&#46; 1&#41;&#46; Al estudiar a todos los pacientes&#44; la tau no se relaciona con el cambio en la auto-PEEP &#40;r &#61; 0&#44;1&#59; p &#61; 0&#44;6&#41;&#46; Sin embargo&#44; en el grupo con enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41;&#44; el valor de tau tiende a relacionarse de forma positiva con el cambio en la auto-PEEP &#40;r &#61; 0&#44;7&#59; p &#61; 0&#44;06&#59; fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n04-13061613tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Presi&#243;n en la v&#237;a a&#233;rea&#44; flujo y volumen &#40;derecha&#41; y despu&#233;s de cambiar la frecuencia respiratoria &#40;izquierda&#41; en un paciente con lesi&#243;n pulmonar aguda secundaria a neumon&#237;a &#40;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> 9&#41;&#46; Tau &#61; 0&#44;31 s&#44; la frecuencia respiratoria se increment&#243; desde 15&#44;0 a 32&#44;3 respiraciones&#47;min&#44; sin cambios significativos en la auto-PEEP &#40;4&#44;5 a 4&#44;8 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n04-13061613tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Relaci&#243;n entre la constante de tiempo &#40;tau&#41; y el cambio de auto-PEEP est&#225;tica tras cambiar la frecuencia respiratoria &#40;delta-PEEPi&#41;&#46; S&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo &#40;SDRA&#41; &#40;r &#61; 0&#44;5&#44; p &#61; 0&#44;1&#41;&#44; x enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41; &#40;r &#61; 0&#44;73&#44; p &#61; 0&#44;06&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con IRCA&#44; el volumen corriente tuvo que ser aumentado desde 0&#44;70 &#40;0&#44;17&#41; a 0&#44;85 &#40;0&#44;25&#41; l &#40;p &#61; 0&#44;1&#41;&#59; esto representa 12&#44;2 &#40;2&#44;4&#41; ml&#47;k&#46; En el paciente 6 no se pudo realizar los cambios calculados&#44; ya que el volumen corriente se tendr&#237;a que haber aumentado a 2&#44;04 l&#44; el V<span class="elsevierStyleInf">&#40;t&#41;</span> fue de 1&#44;02 l y la FRf fue de 10&#44;9 en lugar de 5&#44;5 respiraciones&#47;min&#46; En pacientes con lesi&#243;n pulmonar aguda se redujo el V<span class="elsevierStyleInf">&#40;t&#41;</span> desde 0&#44;64 &#40;0&#44;11&#41; a 0&#44;54 &#40;0&#44;17&#41; l &#40;p &#61; 0&#44;04&#41;&#46; En ning&#250;n paciente fue necesario aumentar el V<span class="elsevierStyleInf">&#40;t&#41;</span> seg&#250;n los c&#225;lculos &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los cambios en el volumen corriente no provocaron variaciones significativas en la mec&#225;nica respiratoria ni en la constante de tiempo &#40;tabla 3&#41;&#46; En el grupo con IRCA&#44; el valor de tau aument&#243; desde 1&#44;04 &#40;0&#44;4&#41; a 1&#44;08 &#40;0&#44;5&#41; s &#40;p &#61; 0&#44;7&#41;&#44; mientras que en el grupo con lesi&#243;n pulmonar aguda &#40;LPA&#41; disminuy&#243; desde 0&#44;53 &#40;0&#44;1&#41; a 0&#44;49 &#40;0&#44;2&#41; s &#40;p &#61; 0&#44;1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n04-13061613tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">En el paciente cr&#237;tico que precisa ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; la mec&#225;nica del sistema respiratorio habitualmente tiene un comportamiento no lineal&#46; Sin embargo&#44; los m&#233;todos que se utilizan en la cl&#237;nica para caracterizar las propiedades mec&#225;nicas &#40;elasticidad y resistencias&#41; est&#225;n basados en modelos lineales&#46; Esto es debido a que es dif&#237;cil extrapolar a la cl&#237;nica&#44; las variables incluidas en modelos mec&#225;nicos complejos&#44; no lineales o con m&#250;ltiples par&#225;metros<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; El m&#233;todo que utilizamos para el an&#225;lisis de la constante de tiempo deriva de la ecuaci&#243;n de movimiento del sistema respiratorio con un grado de libertad<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; &#201;ste es el m&#233;todo m&#225;s simple&#44; pero presenta varias limitaciones&#46; La espiraci&#243;n completa se representa mejor mediante un modelo con 2 compartimientos&#44; cada uno con una constante de tiempo<span class="elsevierStyleSup">14-17</span>&#46; La constante r&#225;pida corresponde a la espiraci&#243;n de la mayor parte del volumen corriente&#44; influida principalmente por resistencias extrator&#225;cicas&#46; La constante lenta corresponde a la viscoelasticidad y&#47;o desigual distribuci&#243;n de la ventilaci&#243;n&#46; En pacientes con s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo &#40;SDRA&#41; ventilados con PEEP&#44; el compartimiento representado por la constante lenta representa el 14 &#40;5&#37;&#41; del volumen de insuflaci&#243;n &#40;volumen corriente m&#225;s el volumen atrapado por la PEEP&#41;&#44; mientras que el compartimiento representado por la constante r&#225;pida corresponde a m&#225;s del 80&#37; del volumen y requiere al menos 1&#44;5 s<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; En nuestro estudio&#44; el an&#225;lisis fue realizado sin interrumpir la ventilaci&#243;n&#46; De este modo&#44; creemos que no se ha alcanzado el volumen de relajaci&#243;n del sistema respiratorio y la participaci&#243;n del compartimiento con constante lenta es menor<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Sin embargo&#44; en el grupo de pacientes estudiado con LPA&#44; el tiempo espiratorio inicial fue m&#225;s prolongado que el tiempo espiratorio calculado&#46; Por tanto&#44; en este grupo de pacientes&#44; el compartimiento con constante de tiempo lenta puede haber intervenido al final de la espiraci&#243;n&#46; En los pacientes con IRCA&#44; con una constante de tiempo m&#225;s prolongada&#44; es poco probable que el compartimiento con una constante de tiempo lenta sea importante durante la ventilaci&#243;n mec&#225;nica no interrumpida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro factor que debe de ser considerado en el an&#225;lisis de la constante de tiempo es la limitaci&#243;n al flujo espiratorio &#40;LFE&#41;&#46; El mecanismo responsable en pacientes con LPA es el cierre de peque&#241;as v&#237;as a&#233;reas&#44; especialmente durante la ventilaci&#243;n sin PEEP<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; En los pacientes con IRCA&#44; la presencia de hiperinsuflaci&#243;n din&#225;mica casi siempre se asocia a una LFE<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#46; En estos casos&#44; el flujo espiratorio no depende del gradiente de presi&#243;n transpulmonar&#59; la relaci&#243;n presi&#243;n-flujo puede ser no lineal y&#44; por tanto&#44; la fase espiratoria no puede ser representada por una &#250;nica variable&#46; En esta situaci&#243;n hay varias aproximaciones para obtener valores representativos de la mec&#225;nica respiratoria<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; En nuestro estudio no analizamos la presencia o no de LFE&#44; si bien encontramos un buen ajuste entre el modelo utilizado y la fase espiratoria del volumen&#44; y el valor de la constante a&#241;adida fue peque&#241;o&#59; solamente en un paciente el ajuste fue menos &#250;til&#46; Por tanto&#44; creemos que si este factor estuvo presente&#44; no tuvo la suficiente magnitud para invalidar el an&#225;lisis&#46; Estos resultados pueden sorprender debido al car&#225;cter multicompartimental de la mec&#225;nica respiratoria en el paciente con SDRA o IRCA&#46; Sin embargo&#44; estudios previos demuestran que el modelo lineal puede ser &#250;til en pacientes con LPA<span class="elsevierStyleSup">3&#44;23</span>&#46; De este modo&#44; aunque los pacientes con SDRA con frecuencia presentan un aumento en las resistencias del sistema respiratorio&#44; &#233;ste es compensado por una alta presi&#243;n de retroceso el&#225;stico&#46; De esta forma&#44; la relajaci&#243;n pasiva es similar al sistema respiratorio sano y&#44; por tanto&#44; un &#250;nico valor de constante de tiempo puede ser representativo de la fase espiratoria<span class="elsevierStyleSup">3&#44;24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con IRCA&#44; la fase espiratoria se caracteriza por un comportamiento exponencial&#44; con un pico espiratorio precoz<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; &#201;ste puede subestimar el valor de la constante de tiempo&#44; pero el volumen correspondiente a este pico de flujo suele ser peque&#241;o<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Despu&#233;s de este pico inicial&#44; el flujo muestra un caracter&#237;stico descenso exponencial&#46; Sin embargo&#44; en el grupo de pacientes estudiado&#44; la relaci&#243;n flujo-volumen muestra un patr&#243;n pr&#225;cticamente lineal en casi todos los casos&#46; Esto es debido a que el flujo espiratorio es modulado por el tubo endotraqueal y las propiedades el&#225;sticas del sistema respiratorio&#46; En el grupo de pacientes con IRCA destaca una elasticidad mayor a la descrita en estudios previos<span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el grupo de pacientes con LPA&#44; la constante de tiempo medida fue similar a la descrita previamente&#46; Dall&#39;Ava-Santucci et al<span class="elsevierStyleSup">28</span> describen&#44; durante la ventilaci&#243;n con y sin PEEP&#44; valores de 0&#44;79 &#40;0&#44;21&#41; y 0&#44;56 &#40;0&#44;14&#41; s&#44; respectivamente&#46; Guttmann et al<span class="elsevierStyleSup">3</span> encuentran valores de 0&#44;69 &#40;0&#44;2&#41; s&#46; En pacientes con IRCA&#44; el valor de la constante de tiempo descrita depende del m&#233;todo empleado y del estadio evolutivo de la enfermedad&#46; Con la &#34;t&#233;cnica interrupter&#34;&#44; la constante fue de 2&#44;88 &#40;1&#44;61&#41; a 1&#44;02 &#40;0&#44;4&#41; s&#44; dependiendo de la gravedad de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Se han descrito valores m&#225;s prolongados &#40;3&#44;9 &#91;2&#44;2&#93; s&#41; al utilizar en el an&#225;lisis la segunda mitad de la espiraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; En nuestro estudio&#44; los valores de tau son menores y creemos que esto se debe en algunos de los pacientes a la alta presi&#243;n de retroceso el&#225;stico del sistema respiratorio&#44; si bien no podemos especificar el grado de deterioro de la funci&#243;n respiratoria previo al ingreso en la UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio de la constante de tiempo utilizamos la fase espiratoria de la curva de volumen&#44; pero tambi&#233;n puede ser calculada en la pendiente flujo-volumen<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; en la curva de flujo o en la presi&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea&#46; Este &#250;ltimo m&#233;todo ha sido recomendado por la facilidad de registro y porque puede indicar la presencia de hiperinsuflaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; El valor de la constante a&#241;adida a la ecuaci&#243;n exponencial est&#225; directamente relacionado con el valor de la constante de tiempo&#46; En estos pacientes con una constante elevada&#44; esto puede estar relacionado con la presencia de LFE o no linealidad de la mec&#225;nica respiratoria&#46; En estos pacientes&#44; el valor de la constante de tiempo debe ser utilizado con precauci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El principal resultado de nuestro estudio fue la ausencia de cambios en la auto-PEEP est&#225;tica tras modificar la frecuencia respiratoria&#46; En los pacientes con IRCA habitualmente se recomienda utilizar 12-15 respiraciones&#47;min<span class="elsevierStyleSup">31</span> o &#60; 12 respiraciones&#47;min<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; En los pacientes estudiados&#44; la frecuencia inicial estaba dentro de estos l&#237;mites y el cambio de frecuencia no fue significativo&#46; De este modo&#44; cabe esperar que la auto-PEEP no se modificara de forma significativa&#46; Esto se debe a que el flujo al final de la espiraci&#243;n es muy escaso&#44; por lo que peque&#241;as variaciones en el tiempo espiratorio no modificar&#225;n el volumen de atrapamiento<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; Adem&#225;s&#44; el efecto del tiempo espiratorio en la auto-PEEP est&#225;tica depende del retroceso el&#225;stico y de las resistencias al flujo<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Marini<span class="elsevierStyleSup">34</span> demostr&#243; en este tipo de pacientes que el efecto de la frecuencia respiratoria en la auto-PEEP est&#225;tica depende de la distensibilidad est&#225;tica&#44; y que cambios en la relaci&#243;n V<span class="elsevierStyleInf">&#40;t&#41;</span>&#47;frecuencia respiratoria tienen escaso efecto en la auto-PEEP cuando la distensibilidad es normal&#46; Pero cuando la distensibilidad est&#225; disminuida&#44; el efecto es muy significativo&#46; Sin embargo&#44; a frecuencias ventilatorias menores de 15 respiraciones&#47;min&#44; como la utilizada en este estudio&#44; los cambios adicionales en la frecuencia tienen poca repercusi&#243;n en la auto-PEEP<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Puede resultar interesante determinar si un descenso adicional en la frecuencia respiratoria puede disminuir la auto-PEEP&#46; En contra de esto&#44; nuestros resultados est&#225;n de acuerdo con el concepto de Rossi et al<span class="elsevierStyleSup">33</span> de que la auto-PEEP est&#225; influida por el tiempo espiratorio si &#233;ste es menor de 3 s&#44; pero prolongar el tiempo espiratorio sobre este valor tiene poco efecto en la auto-PEEP&#46; Adem&#225;s&#44; la constante de tiempo no es independiente del volumen espirado&#59; duplicar el volumen corriente en pacientes con IRCA aumenta el tiempo espiratorio necesario en 1&#44;5 veces<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; En nuestro estudio&#44; este efecto se observ&#243; en un paciente&#46; Tras aumentar de forma significativa el volumen corriente&#44; la constante de tiempo se increment&#243;&#46; Sin embargo&#44; el resultado global en este grupo de pacientes es similar al descrito por Tuxen y Lane<span class="elsevierStyleSup">35</span> en pacientes con obstrucci&#243;n grave al flujo espiratorio&#46; En la ventilaci&#243;n mec&#225;nica controlada&#44; estos autores demostraron que si se mantiene el volumen por minuto constante&#44; el aumento del volumen corriente y del tiempo espiratorio no modifica el atrapamiento a&#233;reo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el grupo de pacientes con LPA&#44; la frecuencia respiratoria se aument&#243; de forma importante&#46; Esto modific&#243; la mec&#225;nica respiratoria &#40;dependencia de la frecuencia&#41;&#44; con un aumento de la elastancia din&#225;mica y un descenso de las resistencias totales<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; Sin embargo&#44; hay que considerar el cambio de elasticidad est&#225;tica dependiente de la posici&#243;n del volumen corriente en la curva volumen-presi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; Estos cambios deben ser considerados&#44; pues tienden a disminuir la constante de tiempo&#44; compensar el descenso en el tiempo espiratorio y evitar el cambio en la auto-PEEP est&#225;tica&#46; En pacientes con LPA grave se recomienda disminuir el volumen corriente para evitar aumentar la lesi&#243;n pulmonar&#46; Esta estrategia puede provocar acidosis respiratoria&#44; que se puede reducir aumentando el volumen por minuto mediante cambios en la frecuencia respiratoria<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; Esto puede incrementar la auto-PEEP&#44; en especial a frecuencias superiores a 24 respiraciones&#47;min<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; En 2 de los pacientes &#40;casos 9 y 17&#41; con una constante muy corta &#40;tau &#61; 0&#44;31 y 0&#44;30&#41;&#44; se increment&#243; la frecuencia en cerca de 30 respiraciones&#47;min sin que aumentara la auto-PEEP&#59; por ello&#44; aunque el n&#250;mero de pacientes estudiado es reducido&#44; creemos que el an&#225;lisis de la constante de tiempo puede indicar cambios de frecuencia respiratoria no asociados al aumento de auto-PEEP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio hay varias limitaciones&#46; Para medir la auto-PEEP&#44; el m&#233;todo de elecci&#243;n es realizar la medici&#243;n cerca del paciente&#44; evitando el circuito del respirador&#46; Nosotros utilizamos los dispositivos del respirador porque es el m&#233;todo habitual en la cl&#237;nica&#44; pero en este caso&#44; la presi&#243;n medida puede subestimar el verdadero valor de auto-PEEP debido a la distensibilidad del circuito<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro protocolo de estudio no realizamos gasometr&#237;a despu&#233;s de modificar la frecuencia respiratoria&#46; Esto es debido a que el volumen por minuto no se modific&#243;&#44; y se ha demostrado que en pacientes con LPA&#44; el descenso del volumen corriente se asocia con un mayor transporte de ox&#237;geno<span class="elsevierStyleSup">40</span> y&#44; por otro lado&#44; en los pacientes con IRCA&#44; el aumento del volumen corriente tiende a disminuir la relaci&#243;n Vd&#47;V<span class="elsevierStyleInf">&#40;t&#41;</span><span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; en el grupo de pacientes con EPOC agudizada encontramos que el an&#225;lisis de la constante de tiempo espiratorio no permite optimizar la frecuencia respiratoria en relaci&#243;n con las cl&#225;sicas recomendaciones&#46; Sin embargo&#44; creemos que este m&#233;todo puede ser &#250;til&#44; en presencia de LPA&#44; para aumentar la frecuencia respiratoria sin modificar de forma significativa la auto-PEEP&#46;</p>"
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Cambios en la auto-PEEP durante la ventilación mecánica relacionados con la frecuencia respiratoria según el análisis de la constante de tiempo
Changes in auto-PEEP during mechanical ventilation associated with respiratory steady according to time-constant analysis
F. Ruiz Ferróna, L. Rucabado Aguilara, MD. Pola Gallegoa, JL. Muñoz Muñoza, JF. Brea Salvagoa, FJ. La Rosa Salasa, A. Morante Vallea
a Unidad de Cuidados Intensivos. Complejo Hospitalario Ciudad de Jaén. Jaén. España.
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Estos par&#225;metros no son apropiados para pacientes con lesi&#243;n pulmonar ventilados a presi&#243;n positiva&#46; Estudios realizados en pacientes anestesiados demuestran que el atrapamiento a&#233;reo se produce a frecuencias ventilatorias superiores a 20 respiraciones&#47;min&#44; y a 12 respiraciones&#47;min en presencia de un aumento de las resistencias respiratorias<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Las actuales recomendaciones de la frecuencia respiratoria durante la ventilaci&#243;n mec&#225;nica est&#225;n basadas en las alteraciones fisiopatol&#243;gicas que presente el paciente&#46; Sin embargo&#44; estas recomendaciones difieren seg&#250;n el autor y no est&#225;n adecuadamente explicadas<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La constante de tiempo espiratorio &#40;tau&#41; indica el tiempo necesario para que el sistema respiratorio alcance un &#34;estado estable&#34; al final de la espiraci&#243;n&#46; Esta variable puede ser calculada analizando la fase espiratoria de la respiraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Este m&#233;todo ha sido utilizado en pacientes anestesiados para predecir la respuesta a la ventilaci&#243;n a altas frecuencias<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; pero no hay ning&#250;n estudio en pacientes cr&#237;ticos con fallo respiratorio agudo&#46; Cl&#237;nicamente&#44; es atractivo describir con un n&#250;mero la mec&#225;nica respiratoria&#44; pero debemos considerar que la complejidad del sistema respiratorio no puede quedar reflejada en una &#250;nica variable<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; En el an&#225;lisis de la constante de tiempo asumimos que la mec&#225;nica del sistema respiratorio se comporta de forma lineal&#44; con un solo compartimiento&#46; Sin embargo&#44; en el paciente cr&#237;tico con lesi&#243;n pulmonar&#44; la mec&#225;nica respiratoria es m&#225;s compleja&#59; sobre todo las resistencias y la elastancia no son lineales<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Es decir&#44; este m&#233;todo implica un error cuya magnitud depender&#225; de las caracter&#237;sticas del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro objetivo es estudiar si el an&#225;lisis de la constante de tiempo durante la ventilaci&#243;n mec&#225;nica del paciente cr&#237;tico puede ser &#250;til para evitar o disminuir la auto-PEEP &#40;presi&#243;n positiva telespiratoria&#41; est&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">PACIENTES Y M&#201;TODO</p><p class="elsevierStylePara">Pacientes</p><p class="elsevierStylePara">Realizamos un estudio prospectivo en 17 pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; que precisan ventilaci&#243;n mec&#225;nica por lesi&#243;n pulmonar aguda o insuficiencia respiratoria cr&#243;nica agudizada &#40;IRCA&#41; &#40;tabla 1&#41;&#46; El diagn&#243;stico de enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica est&#225; basado en la historia cl&#237;nica previa&#44; y el de lesi&#243;n pulmonar aguda en la Conferencia de Consenso&#46; Todos los pacientes estaban intubados por v&#237;a orotraqueal &#40;Hi-lo Evac&#59; Mallinckrodt Labs&#44; Athlone&#44; Irlanda&#41; con un tubo de di&#225;metro interno de 7&#44;5 a 8&#44;5 mm&#46; La ventilaci&#243;n mec&#225;nica fue realizada con un respirador ciclado por volumen &#40;Ventilador Servo 900C&#59; Siemens&#44; Solna&#44; Suecia&#41;&#46; El control incluye frecuencia card&#237;aca&#44; electrocardiograf&#237;a&#44; presi&#243;n arterial invasiva y monitorizaci&#243;n continua de la saturaci&#243;n de ox&#237;geno mediante pulsioximetr&#237;a &#40;HPM 1020&#59; Hewlett Packard&#44; Palo Alto&#44; California&#41;&#46; Los pacientes recib&#237;an tratamiento con midazolan-fentanilo&#46; Comprobamos cl&#237;nicamente la ausencia de esfuerzos respiratorios en el registro de flujo y presi&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea&#46; Antes de la realizaci&#243;n del estudio comprobamos que todos los pacientes estaban en situaci&#243;n cardiorrespiratoria estable&#46; Ning&#250;n paciente presentaba barotrauma&#44; traumatismo craneal grave&#44; m&#225;s de 10 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O de PEEP&#44; &#243;xido n&#237;trico o ventilaci&#243;n en prono&#46; Comprobamos la ausencia de fugas en el circuito y neumotaponamiento mediante los cambios en la presi&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea tras una maniobra de Valsalva en la que se utilizaron los dispositivos del respirador&#46; Con anterioridad al estudio se realiz&#243; una rigurosa aspiraci&#243;n de las secreciones traqueobronquiales&#44; y durante el registro de las se&#241;ales retiramos el humidificador&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n04-13061613tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Mediciones</p><p class="elsevierStylePara">El flujo se midi&#243; con un neumotac&#243;grafo &#40;Fleisch n&#46;&#186; 2&#44; Metabo&#44; Epalinges&#44; Suiza&#41; entre la &#34;Y&#34; del circuito del respirador y el tubo endotraqueal&#46; Se calent&#243; el neumotac&#243;grafo para evitar la condensaci&#243;n en los capilares&#46; El cambio de presi&#243;n a trav&#233;s del neumotac&#243;grafo se midi&#243; con un transductor de presi&#243;n diferencial&#46; El volumen se midi&#243; integrando la se&#241;al de flujo&#46; Para evitar la derivaci&#243;n tras la integraci&#243;n&#44; realizamos una correcci&#243;n autom&#225;tica en la se&#241;al de flujo&#44; de manera que la zona inferior de la curva de volumen se situara en una l&#237;nea de regresi&#243;n con pendiente cero&#46; La presi&#243;n en la v&#237;a a&#233;rea se midi&#243; entre el tubo endotraqueal y la &#34;Y&#34; del circuito del respirador&#44; mediante un transductor de presi&#243;n diferencial &#40;Sensym SCX-E2&#44; Sensymtronics&#44; Francia&#41; con referencia a la presi&#243;n atmosf&#233;rica&#46; Las se&#241;ales de presi&#243;n y flujo fueron amplificadas y filtradas a una frecuencia de 100 Hz &#40;Urelab DS-II&#44; Biostec&#44; Begues&#44; Espa&#241;a&#41;&#44; registradas por un convertidor anal&#243;gico digital de 12-bit &#40;DT2810-A&#44; Data Translation&#44; Marlborugh&#44; MA&#41;&#44; muestreadas a una frecuencia de 100 Hz y almacenadas en un ordenador para su posterior an&#225;lisis con el programa Anadat &#40;RTH-Infodat&#44; Montreal&#44; Quebec&#44; Canad&#225;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Protocolo</p><p class="elsevierStylePara">El paciente inicialmente fue ventilado con flujo inspiratorio constante&#44; de forma controlada&#44; FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 1 y PEEP &#61; 0&#46; En pacientes con insuficiencia respiratoria cr&#243;nica agudizada &#40;IRCA&#41;&#44; el volumen de la corriente inicial era de 10 ml&#47;kg&#44; y de 8 ml&#47;kg en el grupo con lesi&#243;n pulmonar aguda&#46; Despu&#233;s de monitorizar la presi&#243;n en la v&#237;a a&#233;rea modificamos el volumen y la frecuencia respiratoria para evitar una sobredistensi&#243;n del sistema respiratorio<span class="elsevierStyleSup">11</span> y acidemia respiratoria &#40;tabla 2&#41;&#46; Para medir la constante de tiempo y la mec&#225;nica respiratoria realizamos 3 registros de presi&#243;n en la v&#237;a a&#233;rea y de flujo durante 40 s&#46; Manteniendo el volumen por minuto constante&#44; cambiamos a la frecuencia respiratoria calculada seg&#250;n la constante de tiempo&#44; y despu&#233;s de 15 min repetimos las mediciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n04-13061613tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">C&#225;lculos</p><p class="elsevierStylePara">La constante de tiempo fue calculada con el m&#233;todo de Bergman et al<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Si asumimos que la mec&#225;nica del sistema respiratorio se comporta de forma lineal&#44; la fase espiratoria de la respiraci&#243;n puede ser expresada por una ecuaci&#243;n con un exponencial que describe el cambio de volumen en funci&#243;n del tiempo espiratorio</p><p class="elsevierStylePara">V <span class="elsevierStyleInf">&#40;t&#41;</span> &#61; V<span class="elsevierStyleInf">0</span> e <span class="elsevierStyleSup">&#173;&#40;t&#47;RC&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">donde V<span class="elsevierStyleInf">&#40;t&#41;</span> es el volumen en un determinado tiempo espiratorio&#44; V<span class="elsevierStyleInf">&#40;0&#41;</span> es el volumen sobre la capacidad residual funcional&#44; e es la base del logaritmo neperiano &#40;2&#44;718&#41;&#44; R es la resistencia&#44; C es la elasticidad&#44; y t es el tiempo en segundos&#46; El producto RC es la constante de tiempo del sistema respiratorio &#40;resistencias x elasticidad &#61; tiempo&#44; &#91;cmH<span class="elsevierStyleInf">s</span>O&#47;l&#47;s x l&#47;cm&#47;H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O &#61; s&#93;&#41;&#46; La constante de tiempo representa el tiempo necesario para que el 36&#44;7&#37; del volumen al final de la inspiraci&#243;n quede dentro del sistema respiratorio&#46; Seg&#250;n esto&#44; el descenso del volumen durante la espiraci&#243;n es progresivo y te&#243;ricamente contin&#250;a hasta infinito&#46; En la pr&#225;ctica&#44; el 98&#37; del volumen inspiratorio final es espirado en 4 constantes de tiempo y el sistema respiratorio alcanza un estado estable&#46; Por tanto&#44; el tiempo espiratorio puede ser calculado como 4 veces la constante de tiempo&#46; A la ecuaci&#243;n anterior a&#241;adimos una constante &#40;V<span class="elsevierStyleInf">&#91;t&#93;</span> &#61; V<span class="elsevierStyleInf">0</span> e <span class="elsevierStyleSup">&#173;&#91;t&#47;RC&#93;</span> &#43; b&#41; que permite mejorar el ajuste y cuantificar en litros la desviaci&#243;n de los datos reales respecto al modelo&#44; unidades m&#225;s f&#225;ciles de interpretar en cl&#237;nica que las estad&#237;sticas&#46; La curva de volumen estudiada fue la se&#241;al promediada de los ciclos respiratorios registrados durante 40 s&#46; Este m&#233;todo permite eliminar artefactos&#44; como los derivados de la transmisi&#243;n del latido card&#237;aco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Frecuencia respiratoria</p><p class="elsevierStylePara">Se calcul&#243; considerando una relaci&#243;n inspiraci&#243;n&#58;espiraci&#243;n de 1&#58;2&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mec&#225;nica respiratoria</p><p class="elsevierStylePara">Medimos la elasticidad y las resistencias mediante el m&#233;todo de los m&#237;nimos cuadrados y utilizamos un modelo con un solo compartimiento formado por un componente resistivo y otro el&#225;stico&#58;</p><p class="elsevierStylePara">P <span class="elsevierStyleItalic">&#40;t&#41;</span> &#61; E x V <span class="elsevierStyleItalic">&#40;t&#41;</span> &#43; R x V&#39;<span class="elsevierStyleItalic">&#40;t&#41;</span> &#43; P<span class="elsevierStyleInf">0</span></p><p class="elsevierStylePara">donde la presi&#243;n es la variable dependiente &#91;P <span class="elsevierStyleItalic">&#40;t&#41;</span>&#93;&#44; y el flujo &#91;V&#39;<span class="elsevierStyleItalic">&#40;t&#41;</span>&#93; y el volumen &#91;V <span class="elsevierStyleItalic">&#40;t&#41;</span>&#93; son las variables independientes&#46; P<span class="elsevierStyleInf">0</span> es la presi&#243;n en la que comienza la integraci&#243;n del flujo y&#44; por tanto&#44; representa la auto-PEEP din&#225;mica&#46; En el modelo incluimos el ciclo respiratorio completo y obtuvimos el valor promedio de todos los ciclos respiratorios incluidos en el tiempo de registro cuyo coeficiente de determinaci&#243;n &#40;R<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; fue superior a 0&#44;9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La auto-PEEP est&#225;tica se midi&#243; mediante la utilizaci&#243;n de los dispositivos del respirador&#46; Realizamos una oclusi&#243;n de 5 segundos al final de la espiraci&#243;n para asegurar que la presi&#243;n meseta puede ser identificada en todos los casos&#46; Realizamos 4 mediciones de auto-PEEP y obtuvimos el valor promedio&#44; entre cada medici&#243;n esperamos entre 10 y 15 ciclos respiratorios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis estad&#237;stico</p><p class="elsevierStylePara">El coeficiente de determinaci&#243;n fue utilizado para estudiar la exactitud en el c&#225;lculo de los par&#225;metros de la mec&#225;nica respiratoria y de la constante de tiempo&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; mediante el test no param&#233;trico de Kruskal-Wallis y el test de la U de Mann-Whitney&#46; La asociaci&#243;n entre las variables fue analizada con el coeficiente de correlaci&#243;n de Spearman&#46; Los resultados son expresados en forma de media &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41;&#46; Consideramos diferencias estad&#237;sticamente significativas cuando el valor de p &#8804; 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara">RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">Comparamos la constante de tiempo obtenida en nuestro estudio respecto a la ecuaci&#243;n est&#225;ndar &#40;V<span class="elsevierStyleInf">&#91;t&#93;</span> &#61; V<span class="elsevierStyleInf">0</span> x e <span class="elsevierStyleSup">&#173;&#91;1&#47;RC&#93;t</span> &#41;&#44; sin que se obtuvieran diferencias significativas &#40;0&#44;67 &#91;0&#44;26&#93; frente a 0&#44;74 &#91;0&#44;40&#93;&#59; p &#61; 0&#44;12&#41;&#44; mejorando significativamente el ajuste con el m&#233;todo utilizado &#40;coeficiente de determinaci&#243;n &#91;CD&#93; &#61; 0&#44;993 &#91;0&#44;004&#93; frente a 0&#44;996 &#91;0&#44;003&#93;&#59; p &#61; 0&#44;001&#41;&#46; En un paciente &#40;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> 17&#41;&#44; la pendiente espiratoria volumen-flujo fue no lineal &#40;CD &#61; 0&#44;83&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes con IRCA&#44; la tau fue mayor &#40;1&#44;04 &#91;0&#44;44&#93; s&#41; que en los pacientes con lesi&#243;n pulmonar aguda &#40;0&#44;53 &#91;0&#44;16&#93;&#59; p &#61; 0&#44;02&#59; tabla 2&#41;&#46; El valor de la constante b &#40;0&#44;02 &#91;0&#44;04&#93;&#41; se correlacion&#243; con el de la tau &#40;r &#61; 0&#44;8&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Considerando a todos los pacientes estudiados&#44; no encontramos diferencias entre la frecuencia respiratoria inicial &#40;FRi&#41; y la final &#40;FRf&#41; &#40;14&#44;51 &#91;2&#44;84&#93; frente a 16&#44;64 &#91;7&#44;70&#93; respiraciones&#47;min&#59; p &#61; 0&#44;2&#41;&#46; En los pacientes con IRCA&#44; la FRi fue m&#225;s alta que la FRf &#40;13&#44;49 &#91;2&#44;87&#93; frente a 11&#44;72 &#91;3&#44;07&#93; respiraciones&#47;min&#59; p &#61; 0&#44;06&#41;&#46; Este cambio en la frecuencia respiratoria no estuvo asociado a cambios significativos en la auto-PEEP &#40;5&#44;29 &#91;5&#44;11&#93; frente a 4&#44;87 &#91;5&#44;21&#93; cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#59; p &#61; 0&#44;2&#41;&#46; En los pacientes con lesi&#243;n pulmonar aguda&#44; la frecuencia respiratoria se increment&#243; desde 15&#44;22 &#40;2&#44;74&#41; a 20&#44;62 &#40;7&#44;26&#41; respiraciones&#47;min&#44; &#40;p &#61; 0&#44;05&#41;&#44; pero este aumento no se asoci&#243; a cambios significativos en la auto-PEEP &#40;2&#44;80 &#91;2&#44;03&#93; frente a 2&#44;40 &#91;1&#44;67&#93; cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#59; p &#61; 0&#44;2&#59; fig&#46; 1&#41;&#46; Al estudiar a todos los pacientes&#44; la tau no se relaciona con el cambio en la auto-PEEP &#40;r &#61; 0&#44;1&#59; p &#61; 0&#44;6&#41;&#46; Sin embargo&#44; en el grupo con enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41;&#44; el valor de tau tiende a relacionarse de forma positiva con el cambio en la auto-PEEP &#40;r &#61; 0&#44;7&#59; p &#61; 0&#44;06&#59; fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n04-13061613tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Presi&#243;n en la v&#237;a a&#233;rea&#44; flujo y volumen &#40;derecha&#41; y despu&#233;s de cambiar la frecuencia respiratoria &#40;izquierda&#41; en un paciente con lesi&#243;n pulmonar aguda secundaria a neumon&#237;a &#40;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> 9&#41;&#46; Tau &#61; 0&#44;31 s&#44; la frecuencia respiratoria se increment&#243; desde 15&#44;0 a 32&#44;3 respiraciones&#47;min&#44; sin cambios significativos en la auto-PEEP &#40;4&#44;5 a 4&#44;8 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n04-13061613tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Relaci&#243;n entre la constante de tiempo &#40;tau&#41; y el cambio de auto-PEEP est&#225;tica tras cambiar la frecuencia respiratoria &#40;delta-PEEPi&#41;&#46; S&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo &#40;SDRA&#41; &#40;r &#61; 0&#44;5&#44; p &#61; 0&#44;1&#41;&#44; x enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41; &#40;r &#61; 0&#44;73&#44; p &#61; 0&#44;06&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con IRCA&#44; el volumen corriente tuvo que ser aumentado desde 0&#44;70 &#40;0&#44;17&#41; a 0&#44;85 &#40;0&#44;25&#41; l &#40;p &#61; 0&#44;1&#41;&#59; esto representa 12&#44;2 &#40;2&#44;4&#41; ml&#47;k&#46; En el paciente 6 no se pudo realizar los cambios calculados&#44; ya que el volumen corriente se tendr&#237;a que haber aumentado a 2&#44;04 l&#44; el V<span class="elsevierStyleInf">&#40;t&#41;</span> fue de 1&#44;02 l y la FRf fue de 10&#44;9 en lugar de 5&#44;5 respiraciones&#47;min&#46; En pacientes con lesi&#243;n pulmonar aguda se redujo el V<span class="elsevierStyleInf">&#40;t&#41;</span> desde 0&#44;64 &#40;0&#44;11&#41; a 0&#44;54 &#40;0&#44;17&#41; l &#40;p &#61; 0&#44;04&#41;&#46; En ning&#250;n paciente fue necesario aumentar el V<span class="elsevierStyleInf">&#40;t&#41;</span> seg&#250;n los c&#225;lculos &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los cambios en el volumen corriente no provocaron variaciones significativas en la mec&#225;nica respiratoria ni en la constante de tiempo &#40;tabla 3&#41;&#46; En el grupo con IRCA&#44; el valor de tau aument&#243; desde 1&#44;04 &#40;0&#44;4&#41; a 1&#44;08 &#40;0&#44;5&#41; s &#40;p &#61; 0&#44;7&#41;&#44; mientras que en el grupo con lesi&#243;n pulmonar aguda &#40;LPA&#41; disminuy&#243; desde 0&#44;53 &#40;0&#44;1&#41; a 0&#44;49 &#40;0&#44;2&#41; s &#40;p &#61; 0&#44;1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n04-13061613tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">En el paciente cr&#237;tico que precisa ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; la mec&#225;nica del sistema respiratorio habitualmente tiene un comportamiento no lineal&#46; Sin embargo&#44; los m&#233;todos que se utilizan en la cl&#237;nica para caracterizar las propiedades mec&#225;nicas &#40;elasticidad y resistencias&#41; est&#225;n basados en modelos lineales&#46; Esto es debido a que es dif&#237;cil extrapolar a la cl&#237;nica&#44; las variables incluidas en modelos mec&#225;nicos complejos&#44; no lineales o con m&#250;ltiples par&#225;metros<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; El m&#233;todo que utilizamos para el an&#225;lisis de la constante de tiempo deriva de la ecuaci&#243;n de movimiento del sistema respiratorio con un grado de libertad<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; &#201;ste es el m&#233;todo m&#225;s simple&#44; pero presenta varias limitaciones&#46; La espiraci&#243;n completa se representa mejor mediante un modelo con 2 compartimientos&#44; cada uno con una constante de tiempo<span class="elsevierStyleSup">14-17</span>&#46; La constante r&#225;pida corresponde a la espiraci&#243;n de la mayor parte del volumen corriente&#44; influida principalmente por resistencias extrator&#225;cicas&#46; La constante lenta corresponde a la viscoelasticidad y&#47;o desigual distribuci&#243;n de la ventilaci&#243;n&#46; En pacientes con s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo &#40;SDRA&#41; ventilados con PEEP&#44; el compartimiento representado por la constante lenta representa el 14 &#40;5&#37;&#41; del volumen de insuflaci&#243;n &#40;volumen corriente m&#225;s el volumen atrapado por la PEEP&#41;&#44; mientras que el compartimiento representado por la constante r&#225;pida corresponde a m&#225;s del 80&#37; del volumen y requiere al menos 1&#44;5 s<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; En nuestro estudio&#44; el an&#225;lisis fue realizado sin interrumpir la ventilaci&#243;n&#46; De este modo&#44; creemos que no se ha alcanzado el volumen de relajaci&#243;n del sistema respiratorio y la participaci&#243;n del compartimiento con constante lenta es menor<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Sin embargo&#44; en el grupo de pacientes estudiado con LPA&#44; el tiempo espiratorio inicial fue m&#225;s prolongado que el tiempo espiratorio calculado&#46; Por tanto&#44; en este grupo de pacientes&#44; el compartimiento con constante de tiempo lenta puede haber intervenido al final de la espiraci&#243;n&#46; En los pacientes con IRCA&#44; con una constante de tiempo m&#225;s prolongada&#44; es poco probable que el compartimiento con una constante de tiempo lenta sea importante durante la ventilaci&#243;n mec&#225;nica no interrumpida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro factor que debe de ser considerado en el an&#225;lisis de la constante de tiempo es la limitaci&#243;n al flujo espiratorio &#40;LFE&#41;&#46; El mecanismo responsable en pacientes con LPA es el cierre de peque&#241;as v&#237;as a&#233;reas&#44; especialmente durante la ventilaci&#243;n sin PEEP<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; En los pacientes con IRCA&#44; la presencia de hiperinsuflaci&#243;n din&#225;mica casi siempre se asocia a una LFE<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#46; En estos casos&#44; el flujo espiratorio no depende del gradiente de presi&#243;n transpulmonar&#59; la relaci&#243;n presi&#243;n-flujo puede ser no lineal y&#44; por tanto&#44; la fase espiratoria no puede ser representada por una &#250;nica variable&#46; En esta situaci&#243;n hay varias aproximaciones para obtener valores representativos de la mec&#225;nica respiratoria<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; En nuestro estudio no analizamos la presencia o no de LFE&#44; si bien encontramos un buen ajuste entre el modelo utilizado y la fase espiratoria del volumen&#44; y el valor de la constante a&#241;adida fue peque&#241;o&#59; solamente en un paciente el ajuste fue menos &#250;til&#46; Por tanto&#44; creemos que si este factor estuvo presente&#44; no tuvo la suficiente magnitud para invalidar el an&#225;lisis&#46; Estos resultados pueden sorprender debido al car&#225;cter multicompartimental de la mec&#225;nica respiratoria en el paciente con SDRA o IRCA&#46; Sin embargo&#44; estudios previos demuestran que el modelo lineal puede ser &#250;til en pacientes con LPA<span class="elsevierStyleSup">3&#44;23</span>&#46; De este modo&#44; aunque los pacientes con SDRA con frecuencia presentan un aumento en las resistencias del sistema respiratorio&#44; &#233;ste es compensado por una alta presi&#243;n de retroceso el&#225;stico&#46; De esta forma&#44; la relajaci&#243;n pasiva es similar al sistema respiratorio sano y&#44; por tanto&#44; un &#250;nico valor de constante de tiempo puede ser representativo de la fase espiratoria<span class="elsevierStyleSup">3&#44;24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con IRCA&#44; la fase espiratoria se caracteriza por un comportamiento exponencial&#44; con un pico espiratorio precoz<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; &#201;ste puede subestimar el valor de la constante de tiempo&#44; pero el volumen correspondiente a este pico de flujo suele ser peque&#241;o<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Despu&#233;s de este pico inicial&#44; el flujo muestra un caracter&#237;stico descenso exponencial&#46; Sin embargo&#44; en el grupo de pacientes estudiado&#44; la relaci&#243;n flujo-volumen muestra un patr&#243;n pr&#225;cticamente lineal en casi todos los casos&#46; Esto es debido a que el flujo espiratorio es modulado por el tubo endotraqueal y las propiedades el&#225;sticas del sistema respiratorio&#46; En el grupo de pacientes con IRCA destaca una elasticidad mayor a la descrita en estudios previos<span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el grupo de pacientes con LPA&#44; la constante de tiempo medida fue similar a la descrita previamente&#46; Dall&#39;Ava-Santucci et al<span class="elsevierStyleSup">28</span> describen&#44; durante la ventilaci&#243;n con y sin PEEP&#44; valores de 0&#44;79 &#40;0&#44;21&#41; y 0&#44;56 &#40;0&#44;14&#41; s&#44; respectivamente&#46; Guttmann et al<span class="elsevierStyleSup">3</span> encuentran valores de 0&#44;69 &#40;0&#44;2&#41; s&#46; En pacientes con IRCA&#44; el valor de la constante de tiempo descrita depende del m&#233;todo empleado y del estadio evolutivo de la enfermedad&#46; Con la &#34;t&#233;cnica interrupter&#34;&#44; la constante fue de 2&#44;88 &#40;1&#44;61&#41; a 1&#44;02 &#40;0&#44;4&#41; s&#44; dependiendo de la gravedad de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Se han descrito valores m&#225;s prolongados &#40;3&#44;9 &#91;2&#44;2&#93; s&#41; al utilizar en el an&#225;lisis la segunda mitad de la espiraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; En nuestro estudio&#44; los valores de tau son menores y creemos que esto se debe en algunos de los pacientes a la alta presi&#243;n de retroceso el&#225;stico del sistema respiratorio&#44; si bien no podemos especificar el grado de deterioro de la funci&#243;n respiratoria previo al ingreso en la UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio de la constante de tiempo utilizamos la fase espiratoria de la curva de volumen&#44; pero tambi&#233;n puede ser calculada en la pendiente flujo-volumen<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; en la curva de flujo o en la presi&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea&#46; Este &#250;ltimo m&#233;todo ha sido recomendado por la facilidad de registro y porque puede indicar la presencia de hiperinsuflaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; El valor de la constante a&#241;adida a la ecuaci&#243;n exponencial est&#225; directamente relacionado con el valor de la constante de tiempo&#46; En estos pacientes con una constante elevada&#44; esto puede estar relacionado con la presencia de LFE o no linealidad de la mec&#225;nica respiratoria&#46; En estos pacientes&#44; el valor de la constante de tiempo debe ser utilizado con precauci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El principal resultado de nuestro estudio fue la ausencia de cambios en la auto-PEEP est&#225;tica tras modificar la frecuencia respiratoria&#46; En los pacientes con IRCA habitualmente se recomienda utilizar 12-15 respiraciones&#47;min<span class="elsevierStyleSup">31</span> o &#60; 12 respiraciones&#47;min<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; En los pacientes estudiados&#44; la frecuencia inicial estaba dentro de estos l&#237;mites y el cambio de frecuencia no fue significativo&#46; De este modo&#44; cabe esperar que la auto-PEEP no se modificara de forma significativa&#46; Esto se debe a que el flujo al final de la espiraci&#243;n es muy escaso&#44; por lo que peque&#241;as variaciones en el tiempo espiratorio no modificar&#225;n el volumen de atrapamiento<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; Adem&#225;s&#44; el efecto del tiempo espiratorio en la auto-PEEP est&#225;tica depende del retroceso el&#225;stico y de las resistencias al flujo<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Marini<span class="elsevierStyleSup">34</span> demostr&#243; en este tipo de pacientes que el efecto de la frecuencia respiratoria en la auto-PEEP est&#225;tica depende de la distensibilidad est&#225;tica&#44; y que cambios en la relaci&#243;n V<span class="elsevierStyleInf">&#40;t&#41;</span>&#47;frecuencia respiratoria tienen escaso efecto en la auto-PEEP cuando la distensibilidad es normal&#46; Pero cuando la distensibilidad est&#225; disminuida&#44; el efecto es muy significativo&#46; Sin embargo&#44; a frecuencias ventilatorias menores de 15 respiraciones&#47;min&#44; como la utilizada en este estudio&#44; los cambios adicionales en la frecuencia tienen poca repercusi&#243;n en la auto-PEEP<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Puede resultar interesante determinar si un descenso adicional en la frecuencia respiratoria puede disminuir la auto-PEEP&#46; En contra de esto&#44; nuestros resultados est&#225;n de acuerdo con el concepto de Rossi et al<span class="elsevierStyleSup">33</span> de que la auto-PEEP est&#225; influida por el tiempo espiratorio si &#233;ste es menor de 3 s&#44; pero prolongar el tiempo espiratorio sobre este valor tiene poco efecto en la auto-PEEP&#46; Adem&#225;s&#44; la constante de tiempo no es independiente del volumen espirado&#59; duplicar el volumen corriente en pacientes con IRCA aumenta el tiempo espiratorio necesario en 1&#44;5 veces<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; En nuestro estudio&#44; este efecto se observ&#243; en un paciente&#46; Tras aumentar de forma significativa el volumen corriente&#44; la constante de tiempo se increment&#243;&#46; Sin embargo&#44; el resultado global en este grupo de pacientes es similar al descrito por Tuxen y Lane<span class="elsevierStyleSup">35</span> en pacientes con obstrucci&#243;n grave al flujo espiratorio&#46; En la ventilaci&#243;n mec&#225;nica controlada&#44; estos autores demostraron que si se mantiene el volumen por minuto constante&#44; el aumento del volumen corriente y del tiempo espiratorio no modifica el atrapamiento a&#233;reo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el grupo de pacientes con LPA&#44; la frecuencia respiratoria se aument&#243; de forma importante&#46; Esto modific&#243; la mec&#225;nica respiratoria &#40;dependencia de la frecuencia&#41;&#44; con un aumento de la elastancia din&#225;mica y un descenso de las resistencias totales<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; Sin embargo&#44; hay que considerar el cambio de elasticidad est&#225;tica dependiente de la posici&#243;n del volumen corriente en la curva volumen-presi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; Estos cambios deben ser considerados&#44; pues tienden a disminuir la constante de tiempo&#44; compensar el descenso en el tiempo espiratorio y evitar el cambio en la auto-PEEP est&#225;tica&#46; En pacientes con LPA grave se recomienda disminuir el volumen corriente para evitar aumentar la lesi&#243;n pulmonar&#46; Esta estrategia puede provocar acidosis respiratoria&#44; que se puede reducir aumentando el volumen por minuto mediante cambios en la frecuencia respiratoria<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; Esto puede incrementar la auto-PEEP&#44; en especial a frecuencias superiores a 24 respiraciones&#47;min<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; En 2 de los pacientes &#40;casos 9 y 17&#41; con una constante muy corta &#40;tau &#61; 0&#44;31 y 0&#44;30&#41;&#44; se increment&#243; la frecuencia en cerca de 30 respiraciones&#47;min sin que aumentara la auto-PEEP&#59; por ello&#44; aunque el n&#250;mero de pacientes estudiado es reducido&#44; creemos que el an&#225;lisis de la constante de tiempo puede indicar cambios de frecuencia respiratoria no asociados al aumento de auto-PEEP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio hay varias limitaciones&#46; Para medir la auto-PEEP&#44; el m&#233;todo de elecci&#243;n es realizar la medici&#243;n cerca del paciente&#44; evitando el circuito del respirador&#46; Nosotros utilizamos los dispositivos del respirador porque es el m&#233;todo habitual en la cl&#237;nica&#44; pero en este caso&#44; la presi&#243;n medida puede subestimar el verdadero valor de auto-PEEP debido a la distensibilidad del circuito<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro protocolo de estudio no realizamos gasometr&#237;a despu&#233;s de modificar la frecuencia respiratoria&#46; Esto es debido a que el volumen por minuto no se modific&#243;&#44; y se ha demostrado que en pacientes con LPA&#44; el descenso del volumen corriente se asocia con un mayor transporte de ox&#237;geno<span class="elsevierStyleSup">40</span> y&#44; por otro lado&#44; en los pacientes con IRCA&#44; el aumento del volumen corriente tiende a disminuir la relaci&#243;n Vd&#47;V<span class="elsevierStyleInf">&#40;t&#41;</span><span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; en el grupo de pacientes con EPOC agudizada encontramos que el an&#225;lisis de la constante de tiempo espiratorio no permite optimizar la frecuencia respiratoria en relaci&#243;n con las cl&#225;sicas recomendaciones&#46; Sin embargo&#44; creemos que este m&#233;todo puede ser &#250;til&#44; en presencia de LPA&#44; para aumentar la frecuencia respiratoria sin modificar de forma significativa la auto-PEEP&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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2024 Octubre 2137 110 2247
2024 Septiembre 2330 72 2402
2024 Agosto 1980 89 2069
2024 Julio 1835 80 1915
2024 Junio 1853 137 1990
2024 Mayo 1473 92 1565
2024 Abril 1600 106 1706
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2024 Febrero 1215 70 1285
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2023 Diciembre 1104 84 1188
2023 Noviembre 1371 83 1454
2023 Octubre 1738 98 1836
2023 Septiembre 1692 66 1758
2023 Agosto 1586 76 1662
2023 Julio 1762 65 1827
2023 Junio 1845 52 1897
2023 Mayo 382 24 406
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