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es un m&#233;todo &#250;til para describir y controlar las alteraciones del flujo sangu&#237;neo cerebral y parece poder aportar&#44; en el caso de las meningitis infecciosas&#44; un m&#233;todo m&#225;s de seguimiento de la evoluci&#243;n cl&#237;nica&#44; en especial en los pacientes sometidos a protocolos de sedaci&#243;n y ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; en los que no siempre es posible valorar de manera correcta su evoluci&#243;n neurol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este estudio es analizar la posible utilidad del DTC en el seguimiento de los pacientes con meningitis grave&#44; a partir del an&#225;lisis de la velocidad del flujo sangu&#237;neo cerebral e &#237;ndice de pulsatilidad y de sus cambios&#44; en relaci&#243;n con el curso cl&#237;nico de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">PACIENTES Y M&#201;TODO</p><p class="elsevierStylePara">Dise&#241;o</p><p class="elsevierStylePara">Estudio observacional prospectivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pacientes</p><p class="elsevierStylePara">Se ha analizado a todos los pacientes ingresados consecutivamente entre el primero de enero de 1998 y el mes de abril de 2002 en la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; del Hospital Donostia con el diagn&#243;stico de meningitis de cualquier etiolog&#237;a que requirieron al menos 72 horas de ingreso&#46; Todos los casos fueron adquiridos en la comunidad&#46; Se excluyeron las meningitis secundarias a otros procesos y las nosocomiales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Variables</p><p class="elsevierStylePara">Se estudiaron la edad&#44; el sexo&#44; el microorganismo causante&#44; la puntuaci&#243;n en la escala de coma de Glasgow &#40;Glasgow Coma Score &#91;GCS&#93;&#41; al ingreso&#44; la puntuaci&#243;n de la GCS al alta de la UCI&#44; las secuelas neurol&#243;gicas al alta de la UCI --entre las que se incluyeron la puntuaci&#243;n de la GCS al alta &#60; 14&#44; alg&#250;n tipo de d&#233;ficit motor&#44; hipoacusia y mortalidad--&#44; y la causa de fallecimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Doppler transcraneal</p><p class="elsevierStylePara">La medici&#243;n de la velocidad de los flujos arteriales cerebrales se realiz&#243; con el modelo TC 2-64 &#40;EME&#41; Transcranial Doppler&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se midieron la velocidad media de flujo en la arteria cerebral media &#40;ACM&#41; en ambos lados y el &#237;ndice de pulsatilidad &#40;velocidad sist&#243;lica menos la velocidad diast&#243;lica dividido por la velocidad media&#41; durante las primeras 24 h del ingreso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La segunda medici&#243;n se realiz&#243; en el momento del alta&#44; o al cabo de 7 d&#237;as en los casos que requirieron un ingreso m&#225;s prolongado&#46; Las mediciones fueron realizadas por un mismo investigador&#44; bajo un estricto control de la presi&#243;n arterial media y de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Se han considerado normales los valores de la velocidad del flujo en la ACM entre 45 y 70 cm&#47;s&#44; y entre 0&#44;7 y 1&#44;3 en el &#237;ndice de pulsatilidad&#46; Se ha valorado&#44; adem&#225;s&#44; la asimetr&#237;a entre las ACM de ambos lados&#46; Consideramos que hab&#237;a asimetr&#237;a si la diferencia de velocidad entre ambas ACM era &#8805; 20 cm&#47;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis estad&#237;stico</p><p class="elsevierStylePara">Las variables cuantitativas se expresan en forma de media&#44; mediana&#44; rango y desviaci&#243;n est&#225;ndar&#44; y las cuantitativas en forma de proporciones&#46; Las diferencias entre las proporciones fueron analizadas con la prueba de la &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> o el test exacto de Fisher para muestras peque&#241;as&#46; Para la comparaci&#243;n de medias que no cumpl&#237;an el supuesto de normalidad analizada con la prueba de Kolmogorov-Smirnov modificada por Lilliefors&#44; se usaron los tests no param&#233;tricos &#40;prueba de la U de Mann-Whitney y prueba de Kruskal-Wallis&#41;&#46; La igualdad de varianzas se comprob&#243; con el test de Levene&#46; La significaci&#243;n estad&#237;stica se defini&#243; como un valor de p &#60; 0&#44;05&#46; El an&#225;lisis se realiz&#243; con el programa SPSS 9&#46;0 para Windows&#46;</p><p class="elsevierStylePara">RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">Se incluy&#243; en el estudio a 23 pacientes&#46; En uno de ellos no se obtuvo un registro fiable de la ACM derecha&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Datos de ingreso</p><p class="elsevierStylePara">La distribuci&#243;n por sexos fue de 16 varones &#40;70&#37;&#41; y 7 mujeres&#46; La edad media fue de 48 a&#241;os &#40;rango&#44; 19-78 a&#241;os&#41;&#46; Los agentes etiol&#243;gicos detectados fueron&#58; neumococo en 11 casos &#40;48&#37;&#41;&#44; meningococo en 7 casos &#40;30&#37;&#41;&#44; virus en 3 casos &#40;13&#37;&#41;&#44; enterococos en un caso&#44; y un &#250;ltimo paciente en el que se aisl&#243; un bacilo gramnegativo no identificado causado por la mordedura de un perro&#46; La puntuaci&#243;n media al ingreso de la GCS fue de 10 puntos &#40;rango&#44; 6-15 puntos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Datos al alta</p><p class="elsevierStylePara">Secuelas</p><p class="elsevierStylePara">Un total de 18 pacientes &#40;78&#37;&#41; ten&#237;a una puntuaci&#243;n en la GCS de 14-15 &#40;situaci&#243;n neurol&#243;gica normal o ligera desorientaci&#243;n&#41;&#46; De ellos&#44; 3 presentaban un cierto grado de hipoacusia y uno de ellos una ligera paresia en el brazo izquierdo &#40;que recuper&#243; d&#237;as m&#225;s tarde del alta de la UCI&#41;&#46; Ninguno present&#243; crisis convulsivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tres pacientes &#40;13&#37;&#41; fueron dados de alta con un nivel de conciencia deprimido &#40;uno de etiolog&#237;a neumoc&#243;cica&#44; otro meningoc&#243;cica y el &#250;ltimo viral&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mortalidad</p><p class="elsevierStylePara">Dos pacientes &#40;9&#37;&#41; fallecieron &#40;ambos con meningitis neumoc&#243;cica&#41;&#58; uno por muerte cerebral y el otro tras desarrollar un fracaso multi&#243;rgano &#40;FMO&#41; en una situaci&#243;n neurol&#243;gica no valorable al encontrarse con sedaci&#243;n profunda&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Doppler transcraneal</p><p class="elsevierStylePara">Inicial</p><p class="elsevierStylePara">Cinco pacientes &#40;22&#37;&#41; presentaron flujos e &#237;ndices de pulsatilidad normales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los 18 pacientes restantes &#40;78&#37;&#41; se apreci&#243;&#44; en el estudio DTC realizado dentro de las primeras 24 h de ingreso en UCI&#44; una velocidad de flujo y un &#237;ndice de pulsatilidad patol&#243;gico en al menos uno de los hemisferios cerebrales&#46; Trece de ellos ten&#237;an un flujo disminuido con un &#237;ndice de pulsatilidad elevado &#40;incluso en alguno de ellos con valores y morfolog&#237;a de onda cercanos a un patr&#243;n de muerte cerebral&#41; y los otros 5 pacientes ten&#237;an una velocidad de flujo elevada&#44; aunque ninguno sobrepas&#243; los 125 cm&#47;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seguimiento</p><p class="elsevierStylePara">Los 5 pacientes que presentaron velocidad de flujo e &#237;ndice de pulsatilidad normales en el momento del ingreso mantuvieron valores normales al alta&#44; excepto en un caso que present&#243; velocidad elevada e &#237;ndice normal&#46; Pese a presentar estos valores normales&#44; 2 de ellos ten&#237;an hipoacusia&#44; uno paresia de brazo izquierdo con una tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; normal&#44; y otro que ingres&#243; por meningitis viral presentaba un nivel de conciencia muy alterado &#40;GCS &#61; 5&#41; al alta de la UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a los 13 pacientes con flujos bajos&#44; en 2 las velocidades de flujo disminuidas o muy disminuidas fueron persistentes &#40;uno falleci&#243; por muerte cerebral y el otro presentaba una severa alteraci&#243;n del nivel de conciencia &#91;GCS &#61; 10&#93; en el momento del alta de la UCI&#41;&#46; Los otros 11 pacientes con una velocidad de flujo disminuida en el momento del ingreso presentaron con posterioridad valores normales o elevados &#40;fig&#46; 1&#41;&#59; de ellos&#44; 9 tuvieron una recuperaci&#243;n completa&#44; uno falleci&#243; por causas sist&#233;micas ya descritas y el &#250;ltimo presentaba un nivel de conciencia alterado &#91;GCS &#61; 11&#93; al alta de la UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n04-13061614tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Meningitis meningoc&#243;cica&#46; Arriba&#58; velocidad de flujo disminuida al ingreso &#40;GCS &#61; 7&#41; en ambas arterias cerebrales medias&#46; Abajo&#58; velocidad de flujo normal o elevada al alta &#40;GCS &#61; 14&#41;&#46; GCS&#58; escala de coma de Glasgow&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los 5 pacientes que presentaban una velocidad de flujo elevada al ingreso&#44; &#233;sta continu&#243; elevada al alta&#44; pero con un &#237;ndice de pulsatilidad normal o m&#225;s cercano a valores normales &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Uno de ellos alcanz&#243; una velocidad de flujo m&#225;xima en el seguimiento de 134 cm&#47;s en la ACM derecha &#40;basal de 80 cm&#47;s&#41;&#46; Todos quedaron sin secuelas neurol&#243;gicas excepto uno&#44; que present&#243; hipoacusia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n04-13061614tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Meningitis por enterococo&#46; Arriba&#58; velocidad de flujo elevada al ingreso &#40;GCS &#61; 6&#41;&#46; Abajo&#58; velocidad de flujo que persiste elevada al alta &#40;GCS &#61; 14&#41;&#46; GCS&#58; escala de coma de Glasgow&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas en la velocidad de flujo entre los pacientes que presentaban secuelas y los que no las presentaban &#40;tabla 1&#41;&#46; En los pacientes con secuelas&#44; cuando se excluy&#243; a los que presentaban hipoacusia&#44; s&#237; se objetiv&#243; una tendencia a presentar velocidades de flujo menores en ACM que en el resto&#44; aunque las diferencias no alcanzaron significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; probablemente debido al reducido tama&#241;o de la muestra &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n04-13061614tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n04-13061614tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Tampoco hubo diferencias significativas al estudiar las variaciones en la velocidad de flujo entre la primera y la segunda determinaci&#243;n&#44; aunque se pudo apreciar un menor cambio en los pacientes con secuelas &#40;tablas 1 y 2&#41;&#46; No hubo diferencias significativas en cuanto a la edad&#44; el sexo y la puntuaci&#243;n en la GCS al ingreso entre los pacientes con y sin secuelas &#40;incluida o no la hipoacusia&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No hubo diferencias en el n&#250;mero de secuelas entre los diferentes microorganismos causantes de la infecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 6 pacientes se encontr&#243; una asimetr&#237;a entre la velocidad de flujo de la ACM derecha e izquierda&#44; pero no se encontr&#243; una relaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre la asimetr&#237;a y las secuelas&#46; Tampoco alcanz&#243; significaci&#243;n estad&#237;stica la relaci&#243;n entre la aparici&#243;n de secuelas y las velocidades de flujo en el estudio inicial &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n04-13061614tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">La generalizaci&#243;n del uso del DTC como m&#233;todo de seguimiento sencillo e incruento de la evoluci&#243;n de la situaci&#243;n hemodin&#225;mica cerebral en diferentes enfermedades neurol&#243;gicas<span class="elsevierStyleSup">1</span> ha aportado una nueva herramienta para el control y el seguimiento de estos procesos<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presencia men&#237;ngea de microorganismos&#44; con la consiguiente inflamaci&#243;n y reacci&#243;n leucocitaria&#44; ha sido considerada como causa de la presencia en la sangre y en el l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41; de mediadores proinflamatorios humorales con capacidad vasoactiva&#44; que podr&#237;an ser causantes del aumento de la velocidad del flujo sangu&#237;neo en los vasos cerebrales&#46; Fassbender et al<span class="elsevierStyleSup">3</span> encontraron una correlaci&#243;n entre los valores elevados de citocinas proinflamatorias&#44; interleucina-1 beta&#44; interleucina-6&#44; prostaciclina y recuento leucocitario alto y las velocidades de flujo elevadas&#59; otros estudios han correlacionado la velocidad de flujo elevada con el recuento leucocitario<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Tambi&#233;n<span class="elsevierStyleSup">5</span> se ha observado una presencia significativa en el LCR de productos finales del metabolismo de &#243;xido n&#237;trico a concentraciones elevadas sin correlaci&#243;n con el recuento leucocitario&#44; las prote&#237;nas o el factor de necrosis tumoral alfa&#46; Estas sustancias vasodilatadoras no han sido halladas en cantidades significativas en las meningitis as&#233;pticas<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; estudios radiol&#243;gicos y necrosc&#243;picos revelan que otros factores diferentes pueden influir o ser causantes de los cambios en la velocidad de flujo en los vasos cerebrales en la meningitis&#46; Adem&#225;s de los fen&#243;menos de vasodilataci&#243;n descritos&#44; es posible encontrar zonas con estenosis de tipo inflamatorio en vasos arteriales cerebrales que incluso podr&#237;an evolucionar a estenosis org&#225;nica tras la fase de reparaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Estos fen&#243;menos vascul&#237;ticos suelen ser locales y reversibles&#44; aut&#233;nticos fen&#243;menos de vasospasmo con una patogenia similar a la descrita en la fase aguda de la hemorragia subaracnoidea&#44; atribuidos a un fen&#243;meno irritativo periarterial --material purulento en este caso-- que afectar&#237;an a toda la pared arterial y provocar&#237;an un estrechamiento del vaso y&#44; secundariamente&#44; elevaciones muy graves en la velocidad del flujo en la arteria afectada&#59; no es infrecuente la aparici&#243;n posterior de un &#225;rea radiol&#243;gica hipodensa en el territorio irrigado por dicha arteria<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; como ocurre en un caso de nuestro estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En otro estudio que valoraba las alteraciones cerebrovasculares y su relaci&#243;n con el flujo sangu&#237;neo cerebral en la meningitis se han comunicado hallazgos similares&#46; Ries et al<span class="elsevierStyleSup">10</span> encontraron una velocidad de flujo elevada&#44; sobre todo entre el tercer y el sexto d&#237;a del comienzo de los s&#237;ntomas&#46; Incluso en 7 pacientes de los 23 estudiados&#44; la velocidad superaba los 210 cm&#47;s&#44; dato muy sugestivo de un importante estrechamiento de la luz arterial y en el rango de vasospasmo grave &#40;mayor de 180 cm&#47;s&#41;&#44; lo que se asoci&#243; a la presencia de lesiones cerebrovasculares y a un peor resultado cl&#237;nico&#46; La evoluci&#243;n de estos procesos sugiere que pueden producirse diferentes fases en la situaci&#243;n hemodin&#225;mica cerebral a lo largo del tiempo y que&#44; por tanto&#44; se trata de un proceso din&#225;mico donde el calibre arterial puede sufrir variaciones y&#44; en ocasiones&#44; llegar a situaciones de isquemia e infarto cerebral<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presencia de una situaci&#243;n de isquemia&#44; provocada por un flujo sangu&#237;neo cerebral insuficiente&#44; puede tambi&#233;n detectarse en cualquier fase de la evoluci&#243;n de la meningitis como consecuencia de una escasa situaci&#243;n hemodin&#225;mica sist&#233;mica&#44; con una presi&#243;n arterial media excesivamente baja&#44; o en situaciones de hipertensi&#243;n intracraneal que provocan una velocidad de flujo disminuida y un &#237;ndice de pulsatilidad elevado&#46; Los casos que presentan sepsis o una importante afecci&#243;n sist&#233;mica asociada tienen&#44; por tanto&#44; un mayor riesgo de isquemia cerebral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las meningitis graves son a menudo tratadas con f&#225;rmacos vasoactivos para mantener una adecuada presi&#243;n arterial&#46; Con la administraci&#243;n de noradrenalina en la fase evolutiva m&#225;s precoz&#44; Muller et al<span class="elsevierStyleSup">12</span> mostraron que la autorregulaci&#243;n cerebrovascular estaba habitualmente alterada&#59; se consegu&#237;a un significativo incremento en la velocidad de flujo en ambas arterias cerebrales medias al elevar la presi&#243;n arterial media y una mejor&#237;a en la diferencia arterioyugular de ox&#237;geno&#46; La mayor&#237;a de los pacientes&#44; tras recuperar la autorregulaci&#243;n d&#237;as m&#225;s tarde&#44; presentaba una buena evoluci&#243;n&#46; Lo contrario suced&#237;a en los pocos casos que no la recuperaban<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Esta p&#233;rdida de autorregulaci&#243;n se atribuye a la dilataci&#243;n arteriolar cerebral y en ocasiones se recupera parcialmente tras la hiperventilaci&#243;n mec&#225;nica<span class="elsevierStyleSup">13-15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los cambios en la hemodin&#225;mica cerebral durante el curso cl&#237;nico de la meningitis no siguen en todos los casos un patr&#243;n evolutivo similar&#46; De hecho&#44; en un estudio de Muller realizado mediante DTC en pacientes con meningitis de etiolog&#237;a bacteriana&#44; viral y f&#250;ngica&#44; las velocidades de flujo en todas las arterias de la base del cr&#225;neo presentaban en la fase m&#225;s precoz&#44; dentro de las primeras 12 h del ingreso&#44; una buena correlaci&#243;n con la puntuaci&#243;n en la GCS al ingreso&#46; Los pacientes con velocidad de flujo disminuida e &#237;ndice de pulsatilidad elevado presentaban un peor nivel de conciencia&#44; con una puntuaci&#243;n en la GCS de 3-9&#44; y eran los pacientes en situaci&#243;n de coma profundo los que presentaban unos valores m&#225;s patol&#243;gicos en el DTC&#46; Los pacientes con velocidad de flujo elevada presentaban la mejor situaci&#243;n neurol&#243;gica&#46; No se encontraban alteraciones en los registros de DTC entre los pacientes que presentaban una puntuaci&#243;n en la GCS entre 10 y 13&#46; No se observ&#243; ninguna diferencia importante entre las distintas arterias en un mismo paciente&#44; y todas ellas segu&#237;an un patr&#243;n similar<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; En nuestro estudio no se aprecia una correlaci&#243;n tan marcada con el estudio Doppler inicial&#44; sino m&#225;s bien con el de seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las complicaciones isqu&#233;micas de las meningitis&#44; que determinan en gran parte el pron&#243;stico de los pacientes&#44; no se corresponden necesariamente con un mismo patr&#243;n de DTC&#46; Una velocidad de flujo insuficiente con un &#237;ndice de pulsatilidad elevado puede ser provocada por hipertensi&#243;n intracraneal&#44; con efectos m&#225;s graves en los casos en los que observamos la persistencia de un patr&#243;n similar en los sucesivos controles<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Los registros de DTC&#44; especialmente la velocidad diast&#243;lica &#40;y&#44; por tanto&#44; el &#237;ndice de pulsatilidad&#41;&#44; son m&#225;s patol&#243;gicos cuanto mayor sea la elevaci&#243;n de la presi&#243;n intracraneal<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Por otra parte&#44; la excesiva velocidad de flujo en el rango del vasospasmo sugiere un importante estrechamiento en la luz del vaso que podr&#237;a desembocar en similares consecuencias&#46; En ambas circunstancias&#44; la detecci&#243;n precoz de estos flujos patol&#243;gicos ser&#237;a &#250;til para tomar medidas de cara a intentar evitar lesiones isqu&#233;micas irreversibles&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie observamos en la fase m&#225;s temprana un elevado n&#250;mero de casos con un patr&#243;n de DTC en el rango de isquemia cerebral&#44; con una gran variabilidad evolutiva en los registros de control&#59; lo m&#225;s frecuente es encontrar un llamativo paso a una velocidad de flujo elevada&#44; con un &#237;ndice de pulsatilidad normalizado&#44; en un plazo relativamente breve y coincidiendo con la recuperaci&#243;n neurol&#243;gica&#46; Los pacientes que presentaban un patr&#243;n de DTC hiper&#233;mico mantuvieron un patr&#243;n con menos variaciones y se mantuvieron en el mismo rango hiper&#233;mico durante su evoluci&#243;n&#46; Se detect&#243; mediante tomograf&#237;a computarizada un &#250;nico caso que presentaba una probable lesi&#243;n isqu&#233;mica cerebral que coincid&#237;a con el paciente que desarroll&#243; la velocidad de flujo m&#225;s elevada&#44; con una marcada asimetr&#237;a respecto a la arteria contralateral&#44; lo que suger&#237;a un estrechamiento de la luz del vaso&#44; probablemente por vasospasmo &#40;mayor de 130 cm&#47;s&#41;&#59; sin embargo&#44; a pesar de ello&#44; no se le detectaron secuelas&#46; Otros casos de asimetr&#237;a en los registros no se acompa&#241;aron de d&#233;ficit neurol&#243;gicos por tratarse&#44; tal vez&#44; de situaciones de hiperemia con diferencia regional de flujo o&#44; m&#225;s probablemente&#44; de estrechamientos unilaterales poco significativos&#46; No se observaron alteraciones significativas en el DTC ni asimetr&#237;as en el paciente que sufr&#237;a una paresia leve y reversible en un brazo&#46; El estudio radiol&#243;gico tampoco mostr&#243; lesiones isqu&#233;micas cerebrales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La predicci&#243;n de la evoluci&#243;n neurol&#243;gica y de las secuelas en la meningitis es complicada en fases iniciales&#46; La edad&#44; el grado de coma&#44; el tipo de microorganismo&#44; el diagn&#243;stico precoz y el r&#225;pido inicio del tratamiento son&#44; sin duda&#44; factores determinantes en el pron&#243;stico inmediato y en la posibilidad de secuelas futuras<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#46; La incidencia de secuelas es m&#225;s elevada en la meningitis neumoc&#243;cica<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La detecci&#243;n de una velocidad de flujo baja en el momento del ingreso<span class="elsevierStyleSup">16</span> o muy elevada&#44; sugestiva de estrechamiento arterial&#44; detectada con mayor frecuencia entre el tercer y octavo d&#237;as pero&#44; sobre todo&#44; cuanto menos tarde en producirse&#44; est&#225; relacionada con un peor pron&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El &#237;ndice de pulsatilidad tambi&#233;n se ha relacionado con el pron&#243;stico de la meningitis&#46; La elevaci&#243;n de este &#237;ndice&#44; especialmente entre el tercer y el octavo d&#237;as de evoluci&#243;n del proceso agudo&#44; se relacion&#243; con las secuelas presentadas varios meses despu&#233;s en una poblaci&#243;n pedi&#225;trica<span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio&#44; la evoluci&#243;n de una velocidad de flujo excesivamente baja y de un &#237;ndice de pulsatilidad elevado&#44; a un patr&#243;n con velocidad de flujo normal o elevada y a una normalizaci&#243;n del &#237;ndice de pulsatilidad&#44; se sigui&#243; en general de una recuperaci&#243;n neurol&#243;gica en casi todos los casos&#44; con independencia de la puntuaci&#243;n en la GCS inicial&#44; mientras que el pron&#243;stico fue sombr&#237;o si este cambio no se produc&#237;a&#46; Un paciente en situaci&#243;n de isquemia mantenida en el patr&#243;n DTC evolucion&#243; a muerte cerebral&#46; Por otra parte&#44; los pacientes con una velocidad de flujo elevada en el momento del ingreso evolucionaron a una recuperaci&#243;n neurol&#243;gica normal&#46; Un patr&#243;n de DTC normal en la fase inicial no se asoci&#243; necesariamente a un buen pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El agente etiol&#243;gico causante de la meningitis tambi&#233;n podr&#237;a ser un factor determinante del tipo de patr&#243;n sonogr&#225;fico de DTC&#46; Las meningitis bacterianas se asocian a una mayor velocidad de flujo que las virales<span class="elsevierStyleSup">26</span> y a un &#237;ndice de pulsatilidad m&#225;s elevado&#44; especialmente si son neumoc&#243;cicas<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; El reducido n&#250;mero de nuestra muestra no permite confirmar estos hallazgos en nuestro estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Considerando que la hipoacusia sea&#44; tal vez&#44; provocada por causas etiopatog&#233;nicas diferentes del resto de las secuelas&#44; decidimos valorarlas de forma independiente en nuestro estudio&#46; La p&#233;rdida de audici&#243;n se produce en meningitis de cualquier etiolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">28</span> y es una de las secuelas m&#225;s frecuentes<span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span>&#46; En nuestros casos no encontramos ninguna asociaci&#243;n con los diferentes tipos de registro de DTC&#46;</p>"
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Evolución de la velocidad del flujo sanguíneo cerebral en las meningitis graves medida mediante Doppler transcraneal
Changes in cerebral blood flow velocity in severe meningitis measured by transcranial Doppler
A. Mendía Gorostidia, G. Txoperenaa, F. Alberdia, F. Zubíaa, R. Sebastiána, I. San Martína
a Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Donostia (Pabellón Aránzazu). San Sebastián. Donostia. España.
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"> INTRODUCCI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">La meningitis infecciosa es una enfermedad habitual en nuestro medio&#44; presente a cualquier edad&#44; aunque con una mayor prevalencia en la poblaci&#243;n joven&#46; Pese al tratamiento&#44; en algunos casos los pacientes llegan a situaciones cr&#237;ticas&#44; con grave afecci&#243;n del nivel de conciencia y&#47;o sist&#233;mica&#44; motivo por el que requieren su ingreso en las unidades de medicina intensiva&#46; El requerimiento de sedaci&#243;n y de ventilaci&#243;n mec&#225;nica dificulta el seguimiento cl&#237;nico de su situaci&#243;n neurol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han descrito alteraciones en el flujo sangu&#237;neo arterial cerebral en estos pacientes&#46; Con frecuencia se halla un flujo sangu&#237;neo cerebral elevado&#44; si bien tambi&#233;n se han descrito situaciones de flujo normal e incluso disminuido&#46; La sonograf&#237;a Doppler trancraneal &#40;DTC&#41; es un m&#233;todo &#250;til para describir y controlar las alteraciones del flujo sangu&#237;neo cerebral y parece poder aportar&#44; en el caso de las meningitis infecciosas&#44; un m&#233;todo m&#225;s de seguimiento de la evoluci&#243;n cl&#237;nica&#44; en especial en los pacientes sometidos a protocolos de sedaci&#243;n y ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; en los que no siempre es posible valorar de manera correcta su evoluci&#243;n neurol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este estudio es analizar la posible utilidad del DTC en el seguimiento de los pacientes con meningitis grave&#44; a partir del an&#225;lisis de la velocidad del flujo sangu&#237;neo cerebral e &#237;ndice de pulsatilidad y de sus cambios&#44; en relaci&#243;n con el curso cl&#237;nico de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">PACIENTES Y M&#201;TODO</p><p class="elsevierStylePara">Dise&#241;o</p><p class="elsevierStylePara">Estudio observacional prospectivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pacientes</p><p class="elsevierStylePara">Se ha analizado a todos los pacientes ingresados consecutivamente entre el primero de enero de 1998 y el mes de abril de 2002 en la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; del Hospital Donostia con el diagn&#243;stico de meningitis de cualquier etiolog&#237;a que requirieron al menos 72 horas de ingreso&#46; Todos los casos fueron adquiridos en la comunidad&#46; Se excluyeron las meningitis secundarias a otros procesos y las nosocomiales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Variables</p><p class="elsevierStylePara">Se estudiaron la edad&#44; el sexo&#44; el microorganismo causante&#44; la puntuaci&#243;n en la escala de coma de Glasgow &#40;Glasgow Coma Score &#91;GCS&#93;&#41; al ingreso&#44; la puntuaci&#243;n de la GCS al alta de la UCI&#44; las secuelas neurol&#243;gicas al alta de la UCI --entre las que se incluyeron la puntuaci&#243;n de la GCS al alta &#60; 14&#44; alg&#250;n tipo de d&#233;ficit motor&#44; hipoacusia y mortalidad--&#44; y la causa de fallecimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Doppler transcraneal</p><p class="elsevierStylePara">La medici&#243;n de la velocidad de los flujos arteriales cerebrales se realiz&#243; con el modelo TC 2-64 &#40;EME&#41; Transcranial Doppler&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se midieron la velocidad media de flujo en la arteria cerebral media &#40;ACM&#41; en ambos lados y el &#237;ndice de pulsatilidad &#40;velocidad sist&#243;lica menos la velocidad diast&#243;lica dividido por la velocidad media&#41; durante las primeras 24 h del ingreso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La segunda medici&#243;n se realiz&#243; en el momento del alta&#44; o al cabo de 7 d&#237;as en los casos que requirieron un ingreso m&#225;s prolongado&#46; Las mediciones fueron realizadas por un mismo investigador&#44; bajo un estricto control de la presi&#243;n arterial media y de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Se han considerado normales los valores de la velocidad del flujo en la ACM entre 45 y 70 cm&#47;s&#44; y entre 0&#44;7 y 1&#44;3 en el &#237;ndice de pulsatilidad&#46; Se ha valorado&#44; adem&#225;s&#44; la asimetr&#237;a entre las ACM de ambos lados&#46; Consideramos que hab&#237;a asimetr&#237;a si la diferencia de velocidad entre ambas ACM era &#8805; 20 cm&#47;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis estad&#237;stico</p><p class="elsevierStylePara">Las variables cuantitativas se expresan en forma de media&#44; mediana&#44; rango y desviaci&#243;n est&#225;ndar&#44; y las cuantitativas en forma de proporciones&#46; Las diferencias entre las proporciones fueron analizadas con la prueba de la &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> o el test exacto de Fisher para muestras peque&#241;as&#46; Para la comparaci&#243;n de medias que no cumpl&#237;an el supuesto de normalidad analizada con la prueba de Kolmogorov-Smirnov modificada por Lilliefors&#44; se usaron los tests no param&#233;tricos &#40;prueba de la U de Mann-Whitney y prueba de Kruskal-Wallis&#41;&#46; La igualdad de varianzas se comprob&#243; con el test de Levene&#46; La significaci&#243;n estad&#237;stica se defini&#243; como un valor de p &#60; 0&#44;05&#46; El an&#225;lisis se realiz&#243; con el programa SPSS 9&#46;0 para Windows&#46;</p><p class="elsevierStylePara">RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">Se incluy&#243; en el estudio a 23 pacientes&#46; En uno de ellos no se obtuvo un registro fiable de la ACM derecha&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Datos de ingreso</p><p class="elsevierStylePara">La distribuci&#243;n por sexos fue de 16 varones &#40;70&#37;&#41; y 7 mujeres&#46; La edad media fue de 48 a&#241;os &#40;rango&#44; 19-78 a&#241;os&#41;&#46; Los agentes etiol&#243;gicos detectados fueron&#58; neumococo en 11 casos &#40;48&#37;&#41;&#44; meningococo en 7 casos &#40;30&#37;&#41;&#44; virus en 3 casos &#40;13&#37;&#41;&#44; enterococos en un caso&#44; y un &#250;ltimo paciente en el que se aisl&#243; un bacilo gramnegativo no identificado causado por la mordedura de un perro&#46; La puntuaci&#243;n media al ingreso de la GCS fue de 10 puntos &#40;rango&#44; 6-15 puntos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Datos al alta</p><p class="elsevierStylePara">Secuelas</p><p class="elsevierStylePara">Un total de 18 pacientes &#40;78&#37;&#41; ten&#237;a una puntuaci&#243;n en la GCS de 14-15 &#40;situaci&#243;n neurol&#243;gica normal o ligera desorientaci&#243;n&#41;&#46; De ellos&#44; 3 presentaban un cierto grado de hipoacusia y uno de ellos una ligera paresia en el brazo izquierdo &#40;que recuper&#243; d&#237;as m&#225;s tarde del alta de la UCI&#41;&#46; Ninguno present&#243; crisis convulsivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tres pacientes &#40;13&#37;&#41; fueron dados de alta con un nivel de conciencia deprimido &#40;uno de etiolog&#237;a neumoc&#243;cica&#44; otro meningoc&#243;cica y el &#250;ltimo viral&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mortalidad</p><p class="elsevierStylePara">Dos pacientes &#40;9&#37;&#41; fallecieron &#40;ambos con meningitis neumoc&#243;cica&#41;&#58; uno por muerte cerebral y el otro tras desarrollar un fracaso multi&#243;rgano &#40;FMO&#41; en una situaci&#243;n neurol&#243;gica no valorable al encontrarse con sedaci&#243;n profunda&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Doppler transcraneal</p><p class="elsevierStylePara">Inicial</p><p class="elsevierStylePara">Cinco pacientes &#40;22&#37;&#41; presentaron flujos e &#237;ndices de pulsatilidad normales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los 18 pacientes restantes &#40;78&#37;&#41; se apreci&#243;&#44; en el estudio DTC realizado dentro de las primeras 24 h de ingreso en UCI&#44; una velocidad de flujo y un &#237;ndice de pulsatilidad patol&#243;gico en al menos uno de los hemisferios cerebrales&#46; Trece de ellos ten&#237;an un flujo disminuido con un &#237;ndice de pulsatilidad elevado &#40;incluso en alguno de ellos con valores y morfolog&#237;a de onda cercanos a un patr&#243;n de muerte cerebral&#41; y los otros 5 pacientes ten&#237;an una velocidad de flujo elevada&#44; aunque ninguno sobrepas&#243; los 125 cm&#47;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seguimiento</p><p class="elsevierStylePara">Los 5 pacientes que presentaron velocidad de flujo e &#237;ndice de pulsatilidad normales en el momento del ingreso mantuvieron valores normales al alta&#44; excepto en un caso que present&#243; velocidad elevada e &#237;ndice normal&#46; Pese a presentar estos valores normales&#44; 2 de ellos ten&#237;an hipoacusia&#44; uno paresia de brazo izquierdo con una tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; normal&#44; y otro que ingres&#243; por meningitis viral presentaba un nivel de conciencia muy alterado &#40;GCS &#61; 5&#41; al alta de la UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a los 13 pacientes con flujos bajos&#44; en 2 las velocidades de flujo disminuidas o muy disminuidas fueron persistentes &#40;uno falleci&#243; por muerte cerebral y el otro presentaba una severa alteraci&#243;n del nivel de conciencia &#91;GCS &#61; 10&#93; en el momento del alta de la UCI&#41;&#46; Los otros 11 pacientes con una velocidad de flujo disminuida en el momento del ingreso presentaron con posterioridad valores normales o elevados &#40;fig&#46; 1&#41;&#59; de ellos&#44; 9 tuvieron una recuperaci&#243;n completa&#44; uno falleci&#243; por causas sist&#233;micas ya descritas y el &#250;ltimo presentaba un nivel de conciencia alterado &#91;GCS &#61; 11&#93; al alta de la UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n04-13061614tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Meningitis meningoc&#243;cica&#46; Arriba&#58; velocidad de flujo disminuida al ingreso &#40;GCS &#61; 7&#41; en ambas arterias cerebrales medias&#46; Abajo&#58; velocidad de flujo normal o elevada al alta &#40;GCS &#61; 14&#41;&#46; GCS&#58; escala de coma de Glasgow&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los 5 pacientes que presentaban una velocidad de flujo elevada al ingreso&#44; &#233;sta continu&#243; elevada al alta&#44; pero con un &#237;ndice de pulsatilidad normal o m&#225;s cercano a valores normales &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Uno de ellos alcanz&#243; una velocidad de flujo m&#225;xima en el seguimiento de 134 cm&#47;s en la ACM derecha &#40;basal de 80 cm&#47;s&#41;&#46; Todos quedaron sin secuelas neurol&#243;gicas excepto uno&#44; que present&#243; hipoacusia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n04-13061614tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Meningitis por enterococo&#46; Arriba&#58; velocidad de flujo elevada al ingreso &#40;GCS &#61; 6&#41;&#46; Abajo&#58; velocidad de flujo que persiste elevada al alta &#40;GCS &#61; 14&#41;&#46; GCS&#58; escala de coma de Glasgow&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas en la velocidad de flujo entre los pacientes que presentaban secuelas y los que no las presentaban &#40;tabla 1&#41;&#46; En los pacientes con secuelas&#44; cuando se excluy&#243; a los que presentaban hipoacusia&#44; s&#237; se objetiv&#243; una tendencia a presentar velocidades de flujo menores en ACM que en el resto&#44; aunque las diferencias no alcanzaron significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; probablemente debido al reducido tama&#241;o de la muestra &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n04-13061614tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n04-13061614tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Tampoco hubo diferencias significativas al estudiar las variaciones en la velocidad de flujo entre la primera y la segunda determinaci&#243;n&#44; aunque se pudo apreciar un menor cambio en los pacientes con secuelas &#40;tablas 1 y 2&#41;&#46; No hubo diferencias significativas en cuanto a la edad&#44; el sexo y la puntuaci&#243;n en la GCS al ingreso entre los pacientes con y sin secuelas &#40;incluida o no la hipoacusia&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No hubo diferencias en el n&#250;mero de secuelas entre los diferentes microorganismos causantes de la infecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 6 pacientes se encontr&#243; una asimetr&#237;a entre la velocidad de flujo de la ACM derecha e izquierda&#44; pero no se encontr&#243; una relaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre la asimetr&#237;a y las secuelas&#46; Tampoco alcanz&#243; significaci&#243;n estad&#237;stica la relaci&#243;n entre la aparici&#243;n de secuelas y las velocidades de flujo en el estudio inicial &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n04-13061614tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">La generalizaci&#243;n del uso del DTC como m&#233;todo de seguimiento sencillo e incruento de la evoluci&#243;n de la situaci&#243;n hemodin&#225;mica cerebral en diferentes enfermedades neurol&#243;gicas<span class="elsevierStyleSup">1</span> ha aportado una nueva herramienta para el control y el seguimiento de estos procesos<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presencia men&#237;ngea de microorganismos&#44; con la consiguiente inflamaci&#243;n y reacci&#243;n leucocitaria&#44; ha sido considerada como causa de la presencia en la sangre y en el l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41; de mediadores proinflamatorios humorales con capacidad vasoactiva&#44; que podr&#237;an ser causantes del aumento de la velocidad del flujo sangu&#237;neo en los vasos cerebrales&#46; Fassbender et al<span class="elsevierStyleSup">3</span> encontraron una correlaci&#243;n entre los valores elevados de citocinas proinflamatorias&#44; interleucina-1 beta&#44; interleucina-6&#44; prostaciclina y recuento leucocitario alto y las velocidades de flujo elevadas&#59; otros estudios han correlacionado la velocidad de flujo elevada con el recuento leucocitario<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Tambi&#233;n<span class="elsevierStyleSup">5</span> se ha observado una presencia significativa en el LCR de productos finales del metabolismo de &#243;xido n&#237;trico a concentraciones elevadas sin correlaci&#243;n con el recuento leucocitario&#44; las prote&#237;nas o el factor de necrosis tumoral alfa&#46; Estas sustancias vasodilatadoras no han sido halladas en cantidades significativas en las meningitis as&#233;pticas<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; estudios radiol&#243;gicos y necrosc&#243;picos revelan que otros factores diferentes pueden influir o ser causantes de los cambios en la velocidad de flujo en los vasos cerebrales en la meningitis&#46; Adem&#225;s de los fen&#243;menos de vasodilataci&#243;n descritos&#44; es posible encontrar zonas con estenosis de tipo inflamatorio en vasos arteriales cerebrales que incluso podr&#237;an evolucionar a estenosis org&#225;nica tras la fase de reparaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Estos fen&#243;menos vascul&#237;ticos suelen ser locales y reversibles&#44; aut&#233;nticos fen&#243;menos de vasospasmo con una patogenia similar a la descrita en la fase aguda de la hemorragia subaracnoidea&#44; atribuidos a un fen&#243;meno irritativo periarterial --material purulento en este caso-- que afectar&#237;an a toda la pared arterial y provocar&#237;an un estrechamiento del vaso y&#44; secundariamente&#44; elevaciones muy graves en la velocidad del flujo en la arteria afectada&#59; no es infrecuente la aparici&#243;n posterior de un &#225;rea radiol&#243;gica hipodensa en el territorio irrigado por dicha arteria<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; como ocurre en un caso de nuestro estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En otro estudio que valoraba las alteraciones cerebrovasculares y su relaci&#243;n con el flujo sangu&#237;neo cerebral en la meningitis se han comunicado hallazgos similares&#46; Ries et al<span class="elsevierStyleSup">10</span> encontraron una velocidad de flujo elevada&#44; sobre todo entre el tercer y el sexto d&#237;a del comienzo de los s&#237;ntomas&#46; Incluso en 7 pacientes de los 23 estudiados&#44; la velocidad superaba los 210 cm&#47;s&#44; dato muy sugestivo de un importante estrechamiento de la luz arterial y en el rango de vasospasmo grave &#40;mayor de 180 cm&#47;s&#41;&#44; lo que se asoci&#243; a la presencia de lesiones cerebrovasculares y a un peor resultado cl&#237;nico&#46; La evoluci&#243;n de estos procesos sugiere que pueden producirse diferentes fases en la situaci&#243;n hemodin&#225;mica cerebral a lo largo del tiempo y que&#44; por tanto&#44; se trata de un proceso din&#225;mico donde el calibre arterial puede sufrir variaciones y&#44; en ocasiones&#44; llegar a situaciones de isquemia e infarto cerebral<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presencia de una situaci&#243;n de isquemia&#44; provocada por un flujo sangu&#237;neo cerebral insuficiente&#44; puede tambi&#233;n detectarse en cualquier fase de la evoluci&#243;n de la meningitis como consecuencia de una escasa situaci&#243;n hemodin&#225;mica sist&#233;mica&#44; con una presi&#243;n arterial media excesivamente baja&#44; o en situaciones de hipertensi&#243;n intracraneal que provocan una velocidad de flujo disminuida y un &#237;ndice de pulsatilidad elevado&#46; Los casos que presentan sepsis o una importante afecci&#243;n sist&#233;mica asociada tienen&#44; por tanto&#44; un mayor riesgo de isquemia cerebral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las meningitis graves son a menudo tratadas con f&#225;rmacos vasoactivos para mantener una adecuada presi&#243;n arterial&#46; Con la administraci&#243;n de noradrenalina en la fase evolutiva m&#225;s precoz&#44; Muller et al<span class="elsevierStyleSup">12</span> mostraron que la autorregulaci&#243;n cerebrovascular estaba habitualmente alterada&#59; se consegu&#237;a un significativo incremento en la velocidad de flujo en ambas arterias cerebrales medias al elevar la presi&#243;n arterial media y una mejor&#237;a en la diferencia arterioyugular de ox&#237;geno&#46; La mayor&#237;a de los pacientes&#44; tras recuperar la autorregulaci&#243;n d&#237;as m&#225;s tarde&#44; presentaba una buena evoluci&#243;n&#46; Lo contrario suced&#237;a en los pocos casos que no la recuperaban<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Esta p&#233;rdida de autorregulaci&#243;n se atribuye a la dilataci&#243;n arteriolar cerebral y en ocasiones se recupera parcialmente tras la hiperventilaci&#243;n mec&#225;nica<span class="elsevierStyleSup">13-15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los cambios en la hemodin&#225;mica cerebral durante el curso cl&#237;nico de la meningitis no siguen en todos los casos un patr&#243;n evolutivo similar&#46; De hecho&#44; en un estudio de Muller realizado mediante DTC en pacientes con meningitis de etiolog&#237;a bacteriana&#44; viral y f&#250;ngica&#44; las velocidades de flujo en todas las arterias de la base del cr&#225;neo presentaban en la fase m&#225;s precoz&#44; dentro de las primeras 12 h del ingreso&#44; una buena correlaci&#243;n con la puntuaci&#243;n en la GCS al ingreso&#46; Los pacientes con velocidad de flujo disminuida e &#237;ndice de pulsatilidad elevado presentaban un peor nivel de conciencia&#44; con una puntuaci&#243;n en la GCS de 3-9&#44; y eran los pacientes en situaci&#243;n de coma profundo los que presentaban unos valores m&#225;s patol&#243;gicos en el DTC&#46; Los pacientes con velocidad de flujo elevada presentaban la mejor situaci&#243;n neurol&#243;gica&#46; No se encontraban alteraciones en los registros de DTC entre los pacientes que presentaban una puntuaci&#243;n en la GCS entre 10 y 13&#46; No se observ&#243; ninguna diferencia importante entre las distintas arterias en un mismo paciente&#44; y todas ellas segu&#237;an un patr&#243;n similar<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; En nuestro estudio no se aprecia una correlaci&#243;n tan marcada con el estudio Doppler inicial&#44; sino m&#225;s bien con el de seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las complicaciones isqu&#233;micas de las meningitis&#44; que determinan en gran parte el pron&#243;stico de los pacientes&#44; no se corresponden necesariamente con un mismo patr&#243;n de DTC&#46; Una velocidad de flujo insuficiente con un &#237;ndice de pulsatilidad elevado puede ser provocada por hipertensi&#243;n intracraneal&#44; con efectos m&#225;s graves en los casos en los que observamos la persistencia de un patr&#243;n similar en los sucesivos controles<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Los registros de DTC&#44; especialmente la velocidad diast&#243;lica &#40;y&#44; por tanto&#44; el &#237;ndice de pulsatilidad&#41;&#44; son m&#225;s patol&#243;gicos cuanto mayor sea la elevaci&#243;n de la presi&#243;n intracraneal<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Por otra parte&#44; la excesiva velocidad de flujo en el rango del vasospasmo sugiere un importante estrechamiento en la luz del vaso que podr&#237;a desembocar en similares consecuencias&#46; En ambas circunstancias&#44; la detecci&#243;n precoz de estos flujos patol&#243;gicos ser&#237;a &#250;til para tomar medidas de cara a intentar evitar lesiones isqu&#233;micas irreversibles&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie observamos en la fase m&#225;s temprana un elevado n&#250;mero de casos con un patr&#243;n de DTC en el rango de isquemia cerebral&#44; con una gran variabilidad evolutiva en los registros de control&#59; lo m&#225;s frecuente es encontrar un llamativo paso a una velocidad de flujo elevada&#44; con un &#237;ndice de pulsatilidad normalizado&#44; en un plazo relativamente breve y coincidiendo con la recuperaci&#243;n neurol&#243;gica&#46; Los pacientes que presentaban un patr&#243;n de DTC hiper&#233;mico mantuvieron un patr&#243;n con menos variaciones y se mantuvieron en el mismo rango hiper&#233;mico durante su evoluci&#243;n&#46; Se detect&#243; mediante tomograf&#237;a computarizada un &#250;nico caso que presentaba una probable lesi&#243;n isqu&#233;mica cerebral que coincid&#237;a con el paciente que desarroll&#243; la velocidad de flujo m&#225;s elevada&#44; con una marcada asimetr&#237;a respecto a la arteria contralateral&#44; lo que suger&#237;a un estrechamiento de la luz del vaso&#44; probablemente por vasospasmo &#40;mayor de 130 cm&#47;s&#41;&#59; sin embargo&#44; a pesar de ello&#44; no se le detectaron secuelas&#46; Otros casos de asimetr&#237;a en los registros no se acompa&#241;aron de d&#233;ficit neurol&#243;gicos por tratarse&#44; tal vez&#44; de situaciones de hiperemia con diferencia regional de flujo o&#44; m&#225;s probablemente&#44; de estrechamientos unilaterales poco significativos&#46; No se observaron alteraciones significativas en el DTC ni asimetr&#237;as en el paciente que sufr&#237;a una paresia leve y reversible en un brazo&#46; El estudio radiol&#243;gico tampoco mostr&#243; lesiones isqu&#233;micas cerebrales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La predicci&#243;n de la evoluci&#243;n neurol&#243;gica y de las secuelas en la meningitis es complicada en fases iniciales&#46; La edad&#44; el grado de coma&#44; el tipo de microorganismo&#44; el diagn&#243;stico precoz y el r&#225;pido inicio del tratamiento son&#44; sin duda&#44; factores determinantes en el pron&#243;stico inmediato y en la posibilidad de secuelas futuras<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#46; La incidencia de secuelas es m&#225;s elevada en la meningitis neumoc&#243;cica<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La detecci&#243;n de una velocidad de flujo baja en el momento del ingreso<span class="elsevierStyleSup">16</span> o muy elevada&#44; sugestiva de estrechamiento arterial&#44; detectada con mayor frecuencia entre el tercer y octavo d&#237;as pero&#44; sobre todo&#44; cuanto menos tarde en producirse&#44; est&#225; relacionada con un peor pron&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El &#237;ndice de pulsatilidad tambi&#233;n se ha relacionado con el pron&#243;stico de la meningitis&#46; La elevaci&#243;n de este &#237;ndice&#44; especialmente entre el tercer y el octavo d&#237;as de evoluci&#243;n del proceso agudo&#44; se relacion&#243; con las secuelas presentadas varios meses despu&#233;s en una poblaci&#243;n pedi&#225;trica<span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio&#44; la evoluci&#243;n de una velocidad de flujo excesivamente baja y de un &#237;ndice de pulsatilidad elevado&#44; a un patr&#243;n con velocidad de flujo normal o elevada y a una normalizaci&#243;n del &#237;ndice de pulsatilidad&#44; se sigui&#243; en general de una recuperaci&#243;n neurol&#243;gica en casi todos los casos&#44; con independencia de la puntuaci&#243;n en la GCS inicial&#44; mientras que el pron&#243;stico fue sombr&#237;o si este cambio no se produc&#237;a&#46; Un paciente en situaci&#243;n de isquemia mantenida en el patr&#243;n DTC evolucion&#243; a muerte cerebral&#46; Por otra parte&#44; los pacientes con una velocidad de flujo elevada en el momento del ingreso evolucionaron a una recuperaci&#243;n neurol&#243;gica normal&#46; Un patr&#243;n de DTC normal en la fase inicial no se asoci&#243; necesariamente a un buen pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El agente etiol&#243;gico causante de la meningitis tambi&#233;n podr&#237;a ser un factor determinante del tipo de patr&#243;n sonogr&#225;fico de DTC&#46; Las meningitis bacterianas se asocian a una mayor velocidad de flujo que las virales<span class="elsevierStyleSup">26</span> y a un &#237;ndice de pulsatilidad m&#225;s elevado&#44; especialmente si son neumoc&#243;cicas<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; El reducido n&#250;mero de nuestra muestra no permite confirmar estos hallazgos en nuestro estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Considerando que la hipoacusia sea&#44; tal vez&#44; provocada por causas etiopatog&#233;nicas diferentes del resto de las secuelas&#44; decidimos valorarlas de forma independiente en nuestro estudio&#46; La p&#233;rdida de audici&#243;n se produce en meningitis de cualquier etiolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">28</span> y es una de las secuelas m&#225;s frecuentes<span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span>&#46; En nuestros casos no encontramos ninguna asociaci&#243;n con los diferentes tipos de registro de DTC&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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2024 Agosto 177 79 256
2024 Julio 183 98 281
2024 Junio 188 35 223
2024 Mayo 183 42 225
2024 Abril 142 38 180
2024 Marzo 142 39 181
2024 Febrero 133 49 182
2024 Enero 174 37 211
2023 Diciembre 189 37 226
2023 Noviembre 208 36 244
2023 Octubre 168 39 207
2023 Septiembre 156 52 208
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