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identificados como de alto riesgo<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span> se pueden beneficiar de una estrategia invasiva precoz<span class="elsevierStyleSup">8-11</span>&#46; Por esta raz&#243;n&#44; hemos estimado de inter&#233;s presentar el perfil cl&#237;nico&#44; electrocardiogr&#225;fico y angiogr&#225;fico de una serie de 6 pacientes con SCASEST y lesi&#243;n aguda del TCI&#44; ya que su reconocimiento temprano es importante dada la gravedad de esta afecci&#243;n y la opci&#243;n de resoluci&#243;n&#44; en casos particulares&#44; durante el mismo cateterismo coronario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">PACIENTES Y M&#201;TODO</p><p class="elsevierStylePara">El estudio se llev&#243; a cabo en la Unidad Coronaria del Servicio de Cuidados Cr&#237;ticos y Urgencias y la Unidad de Hemodin&#225;mica y Cardiolog&#237;a Intervencionista del Hospital General Juan Ram&#243;n Jim&#233;nez de Huelva&#44; centro p&#250;blico perteneciente a la red sanitaria del Servicio Andaluz de Salud &#40;SAS&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de angina inestable de alto riesgo se estableci&#243; por la presencia de dolor tor&#225;cico t&#237;pico en reposo y prolongado &#40;superior a 20 min&#41;&#44; cambios din&#225;micos del segmento ST o elevaci&#243;n de la troponina T &#40;TnT&#41;&#44; tal como define la Gu&#237;a de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica de la Sociedad Espa&#241;ola de Cardiolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; y el de infarto agudo de miocardio sin onda Q &#40;IAMNQ&#41; al detectarse en determinaciones seriadas&#44; hasta un m&#225;ximo de 12 h despu&#233;s&#44; valores de creatinfosfocinasa &#40;CK&#41; y su isoenzima MB &#40;CK-MB&#41; por encima del doble de los normales sin desarrollo de nuevas ondas Q patol&#243;gicas en el electrocardiograma &#40;ECG&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los 6 pacientes de esta serie ingresaron de urgencia en el hospital entre enero de 2002 y febrero de 2003&#46; En urgencias se realiz&#243; la historia cl&#237;nica completa&#44; en la cual se recog&#237;an la edad&#44; el sexo&#44; los factores de riesgo cardiovascular&#44; la hora de comienzo de los s&#237;ntomas&#44; la anamnesis y el examen f&#237;sico&#44; el ECG convencional &#40;trazado de 12 derivaciones&#44; velocidad de registro 25 mm&#47;s&#44; calibraci&#243;n &#40;1 mV &#61; 10 mm&#41; y extracci&#243;n de sangre para hemograma&#44; bioqu&#237;mica&#44; CK&#44; CK-MB y TnT&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes que cumpl&#237;an estos criterios fueron trasladados a la Unidad Coronaria&#44; donde se controlaron el ECG&#44; la frecuencia card&#237;aca&#44; la presi&#243;n arterial no invasiva &#40;PANI&#41;&#44; la frecuencia respiratoria y la pulsioximetr&#237;a &#40;SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#46; El ECG se registraba cada 8 h y siempre que el paciente manifestaba dolor&#46; En los ECG evolutivos se analizaron el ritmo&#44; la conducci&#243;n auriculoventricular e intraventricular&#44; la presencia de ondas Q patol&#243;gicas&#44; la morfolog&#237;a y la polaridad de la onda T&#44; la mayor desviaci&#243;n del segmento ST medida en el punto J y a 80 ms de &#233;ste usando el segmento PQ como l&#237;nea isoel&#233;ctrica&#44; y el sumatorio en valor absoluto del desnivel del ST &#40;negativo y positivo&#41; en las derivaciones D<span class="elsevierStyleInf">I</span>&#44; D<span class="elsevierStyleInf">II</span>&#44; aVR&#44; V<span class="elsevierStyleInf">4</span>&#44; V<span class="elsevierStyleInf">5</span>&#44; V<span class="elsevierStyleInf">6</span> &#40;&#931;ST &#91;D<span class="elsevierStyleInf">I</span>&#44; D<span class="elsevierStyleInf">II</span>&#44; aVR&#44; V<span class="elsevierStyleInf">4</span>-V<span class="elsevierStyleInf">6</span>&#93;&#41;&#44; ya que este par&#225;metro se ha relacionado con la estenosis significativa del TCI o la enfermedad grave de las 3 arterias coronarias &#40;afecci&#243;n multivaso&#41;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; En todos los casos se registraron ECG basales y con episodios de dolor tor&#225;cico&#46; Los marcadores plasm&#225;ticos de da&#241;o celular mioc&#225;rdico &#40;CK&#44; CK-MB y TnT&#41; se seriaron cada 6 h&#46; La ecocardiograf&#237;a se practic&#243; antes de la coronariograf&#237;a&#44; que se realiz&#243; en el laboratorio de hemodin&#225;mica a las 1-48 h del ingreso del paciente en la Unidad Coronaria&#46; Se consider&#243; estenosis significativa del TCI cuando reduc&#237;a en un 50&#37; o m&#225;s la luz del vaso&#46; Se consideraba que el procedimiento ten&#237;a &#233;xito si la estenosis residual era menor del 50&#37; del di&#225;metro total de la arteria y el flujo TIMI final era de grado 3&#46;</p><p class="elsevierStylePara">RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">Diagn&#243;stico</p><p class="elsevierStylePara">Dos pacientes fueron diagnosticados de angina inestable de riesgo elevado y 4 de IAMNQ&#46; En la tabla 1 se muestran los datos m&#225;s relevantes de la historia cl&#237;nica&#44; el examen f&#237;sico&#44; la ecocardiograf&#237;a&#44; los marcadores bioqu&#237;micos card&#237;acos y la evoluci&#243;n&#44; en la tabla 2&#44; los cambios del ECG&#44; y en la tabla 3&#44; los pormenores referentes al cateterismo y los hallazgos de la coronariograf&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n04-13061615tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n04-13061615tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n04-13061615tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Cl&#237;nica</p><p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes eran varones&#44; con edades comprendidas entre 43 y 76 a&#241;os y con uno o varios factores de riesgo cardiovascular&#46; Tres refer&#237;an antecedentes de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica &#40;uno angina estable y 2 infarto de miocardio&#41; y uno ten&#237;a implantado un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> en la arteria circunfleja&#46; El s&#237;ntoma inicial fue siempre dolor tor&#225;cico t&#237;pico de reposo y prolongado iniciado entre 2 y 48 horas antes del ingreso&#46; De los 4 enfermos con IAMNQ&#44; 2 presentaban signos de shock cardiog&#233;nico al ingreso en la Unidad Coronaria &#40;casos 1 y 6&#41;&#44; uno de los cuales tuvo&#44; adem&#225;s&#44; una fibrilaci&#243;n ventricular &#40;caso 1&#41;&#44; y un tercero &#40;caso 4&#41; present&#243; como manifestaci&#243;n inicial un edema agudo de pulm&#243;n&#46; El cuarto paciente con IAMNQ &#40;caso 3&#41; y los 2 con angina inestable &#40;casos 1 y 5&#41; no desarrollaron complicaciones hemodin&#225;micas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Laboratorio</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con IAMNQ y shock tuvieron el pico m&#225;s alto de CPK &#40;4&#46;400 y 2&#46;357 U&#47;l&#41;&#46; La TnT estuvo elevada en todos los pacientes&#44; por encima de 0&#44;1 &#951;g&#47;l en la angina inestable y de 1 &#951;g&#47;l en los IAMNQ&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Electrocardiograma</p><p class="elsevierStylePara">El ECG de los 6 pacientes estaba en ritmo sinusal&#44; 2 ten&#237;an un bloqueo completo de rama derecha &#40;casos 1 y 3&#41;&#44; 1 asociado a hemibloqueo izquierdo anterior &#40;caso 3&#41;&#46; Se registraron cambios del segmento ST en 9 &#40;4 casos&#41;&#44; 8 &#40;1 caso&#41; y 7 &#40;1 caso&#41; derivaciones&#44; con un patr&#243;n caracterizado por descenso en D<span class="elsevierStyleInf">I</span> &#40;1-4 mm&#41;&#44; D<span class="elsevierStyleInf">II</span> &#40;1-2 mm&#41;&#44; V<span class="elsevierStyleInf">4</span>-V<span class="elsevierStyleInf">5</span>-V<span class="elsevierStyleInf">6</span> &#40;1-4 mm&#41; y ascenso en aVR &#40;0&#44;5-4 mm&#41;&#59; la suma absoluta &#40;positivo y negativo&#41; de elevaci&#243;n o descenso del ST en estas derivaciones &#40;SST &#91;D<span class="elsevierStyleInf">I</span>&#44;D<span class="elsevierStyleInf">II</span>&#44;aVR&#44;V<span class="elsevierStyleInf">4</span>-V<span class="elsevierStyleInf">6</span>&#93;&#41; oscil&#243; entre 12 y 20 mm en los 4 IAMNQ y de 10 mm en los 2 casos de angina inestable&#46; Los 6 pacientes mostraron tambi&#233;n un infradesnivelaci&#243;n del segmento ST en V<span class="elsevierStyleInf">3</span> &#40;1-4 mm&#41;&#44; 4 en V<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;1-3 mm&#41; y aVL &#40;1-2 mm&#41; y una en aVF &#40;1 mm&#41;&#46; Las &#250;nicas derivaciones sin alteraciones fueron D<span class="elsevierStyleInf">I</span> y V<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n04-13061615tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Electrocardiograma &#40;paciente n&#46;&#186; 2&#41; que muestra el patr&#243;n t&#237;pico de &#34;tronco&#34; caracterizado por un marcado descenso del segmento ST en D<span class="elsevierStyleInf">I</span>&#44; D<span class="elsevierStyleInf">II</span>&#44; V<span class="elsevierStyleInf">4</span>&#44; V<span class="elsevierStyleInf">5</span> y V<span class="elsevierStyleInf">6</span> y un notable ascenso del mismo en aVR&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Ecocardiograf&#237;a</p><p class="elsevierStylePara">La ecocardiograf&#237;a revel&#243; una fracci&#243;n de eyecci&#243;n &#40;FE&#41; de un 30-50&#37; y una marcada hipocinesia de la pared anterior en los pacientes con disfunci&#243;n ventricular izquierda&#44; si bien medida bajo tratamiento&#58; presi&#243;n positiva continua en la v&#237;a a&#233;rea&#44; furosemida&#44; nitroglicerina y morfina en el edema agudo de pulm&#243;n y perfusi&#243;n intravenosa de dobutamina en los casos de shock cardiog&#233;nico&#46; Un paciente ten&#237;a&#44; adem&#225;s&#44; una insuficiencia mitral de grado moderado y en otro se observ&#243; una estenosis a&#243;rtica con un gradiente de 40 mmHg&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Coronariograf&#237;a</p><p class="elsevierStylePara">La estenosis era significativa &#40;superior al 50&#37;&#41; en todos los casos&#46; La localizaci&#243;n fue proximal en 3 pacientes &#40;casos 1&#44; 5 y 6&#41;&#44; con inclusi&#243;n del ostio en 2&#44; distal en 2 &#40;casos 2 y 3&#41; y tubular en uno &#40;caso 4&#41;&#46; La lesi&#243;n se extend&#237;a en una longitud de 5-12 mm con una morfolog&#237;a exc&#233;ntrica e irregular siempre&#44; calcificada en 3 casos y con imagen de trombo agudo en 2 &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Tres pacientes ten&#237;an lesiones significativas &#40;&#8805; 75&#37;&#41; en otras arterias coronarias&#58; uno en la derecha &#40;ACD&#41; media&#44; uno en la descendente anterior &#40;ADA&#41; media y el otro en la ACD proximal y la ADA media&#46; Un paciente &#40;caso 6&#41; tuvo una fibrilaci&#243;n ventricular durante el procedimiento&#44; por lo que hubo que continuarlo con un bal&#243;n de contrapulsaci&#243;n intraa&#243;rtico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n04-13061615tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Coronariograf&#237;a &#40;paciente n&#46;&#186; 2&#41; en la cual se observa &#40;A&#41; una estenosis significativa del tronco com&#250;n de la arteria coronaria izquierda &#40;flecha&#41;&#44; ulcerada con trombo&#44; con buenos lechos distales&#44; resuelta &#40;B&#41; tras angioplastia e implante de  stent&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los 4 pacientes con IAMNQ se practic&#243; una angioplastia coronaria transluminal percut&#225;nea &#40;ACTP&#41; e implantaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic"> stent</span> en el TCI y en las otras coronarias afectadas &#40;ACD y ADA&#41;&#44; tras lo cual recuperaron flujo TIMI 3&#46; Los 2 pacientes con angina inestable sin problemas hemodin&#225;micos y con una FE conservada fueron trasladados al centro de referencia para una intervenci&#243;n quir&#250;rgica cardiovascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Evoluci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Todos los enfermos fueron dados de alta del hospital en buena situaci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad del TCI se encuentra en el 3-5&#37; de todos los pacientes que son sometidos a coronariograf&#237;a por dolor tor&#225;cico de origen isqu&#233;mico&#44; insuficiencia card&#237;aca congestiva o shock cardiog&#233;nico<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; en el 3-10&#37; de los que padecen angina cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; en el 4&#37; de los que tienen angina inestable o IAMNQ<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;15</span> y en el 0&#44;37-2&#44;96&#37; de los que sufren un cateterismo card&#237;aco de emergencia por un infarto agudo de miocardio con onda Q<span class="elsevierStyleSup">2&#44;16</span>&#46; Aunque los datos anteriores revelan que esta lesi&#243;n no es la manifestaci&#243;n m&#225;s prevalente de la arterioesclerosis coronaria&#44; s&#237; es la m&#225;s delet&#233;rea&#59; de ah&#237; la utilidad de intentar identificar a los individuos que la padecen para hacer un tratamiento de revascularizaci&#243;n m&#225;s agresivo&#46; Por esta raz&#243;n&#44; algunos autores<span class="elsevierStyleSup">17</span> han a&#241;adido un cuarto grupo predictivo del SCASEST&#44; adem&#225;s de los 3 habituales &#40;bajo&#44; intermedio y alto riego&#41;&#44; que denominan de &#34;riesgo muy elevado&#34; y en el que incluyen a los enfermos con sospecha de obstrucci&#243;n aguda del TCI o equivalente y que se caracteriza por dolor persistente de reposo m&#225;s alguno de los siguientes hallazgos&#58; inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; arritmias ventriculares&#44; nuevo descenso del ST &#8805; 2 mm en V<span class="elsevierStyleInf">1</span>-V<span class="elsevierStyleInf">6</span> o en &#8805;&#160; 8 derivaciones o angina postinfarto con hipotensi&#243;n arterial&#44; con independencia de los cambios en el ECG&#46; En este sentido&#44; nuestros pacientes mostraron rasgos cl&#237;nicos y electrocardiogr&#225;ficos que orientaban hacia esta afecci&#243;n en el contexto de un SCASEST&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como en otros trabajos publicados<span class="elsevierStyleSup">5&#44;18</span>&#44; la disfunci&#243;n ventricular izquierda grave fue frecuente en nuestra serie&#58; de los 4 pacientes con IAMNQ&#44; 2 desarrollaron r&#225;pidamente un shock cardiog&#233;nico y un tercero tuvo un edema agudo de pulm&#243;n&#46; La FE medida por ecocardiograf&#237;a o ventriculograf&#237;a y en tratamiento m&#233;dico fue siempre superior al 30&#37;&#46; Las arritmias ventriculares malignas fueron m&#225;s inusuales y s&#243;lo hubo un episodio de fibrilaci&#243;n ventricular en el paciente con m&#225;s deterioro hemodin&#225;mico &#40;paciente 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El ECG es de gran inter&#233;s para la identificaci&#243;n de la obstrucci&#243;n cr&#237;tica del TCI&#46; Wellens y Comprer<span class="elsevierStyleSup">19</span> han descrito en pacientes con angina de reposo un patr&#243;n &#34;t&#237;pico de tronco&#34; durante el acceso de dolor&#44; caracterizado por un segmento ST anormal en 8 o m&#225;s derivaciones y&#44; especialmente&#44; una combinaci&#243;n particular<span class="elsevierStyleSup">12&#44;20</span> consistente en descenso del segmento ST en D<span class="elsevierStyleInf">I</span>&#44; D<span class="elsevierStyleInf">II</span> y V<span class="elsevierStyleInf">4</span>-V<span class="elsevierStyleInf">6</span> con elevaci&#243;n del segmento ST en aVR&#44; con una sensibilidad del 90&#37; y una especificidad del 67&#37;&#44; un valor predictivo negativo del 78&#37; y uno positivo del 62&#37;&#46; Estos autores se&#241;alaron tambi&#233;n que el rendimiento diagn&#243;stico era mayor si se hac&#237;a el sumatorio en valor absoluto de la desviaci&#243;n del segmento ST&#44; negativa y positiva&#44; en esas derivaciones o &#40;&#931;ST &#91;D<span class="elsevierStyleInf">I</span>&#44; D<span class="elsevierStyleInf">II</span>&#44; aVR&#44; V<span class="elsevierStyleInf">4</span>-V<span class="elsevierStyleInf">6</span>&#93;&#41;&#58; en ning&#250;n paciente con estenosis significativa &#40;&#8805; 70&#37;&#41; del TCI dicho par&#225;metro fue menor de 8 mm &#40;especificidad del 82&#37;&#41;&#44; cuando era &#8805; 12 mm el valor predictivo positivo llegaba al 86&#37; &#40;especificidad 68&#37;&#41;&#44; y cuando superaba los 18 mm el valor predictivo positivo y la especificidad eran del 100&#37;&#46; Estos hallazgos los encontramos efectivamente en nuestro estudio&#44; ya que siempre hubo un gran n&#250;mero de derivaciones afectadas&#44; de 7 a 9&#44; y cambios del segmento ST en D<span class="elsevierStyleInf">I</span>&#44; D<span class="elsevierStyleInf">II</span>&#44; aVR&#44; V<span class="elsevierStyleInf">4</span>&#44; V<span class="elsevierStyleInf">5</span> y V<span class="elsevierStyleInf">6</span> con un sumatorio de 10 mm en los 2 pacientes con angina inestable y de 12 mm o m&#225;s en los cuatro con IAMNQ&#46; Con menos frecuencia&#44; estos mismos investigadores observaron elevaci&#243;n del segmento ST en V<span class="elsevierStyleInf">1</span> adem&#225;s de en aVR&#44; dato que no apareci&#243; en ninguno de nuestros pacientes&#46; Este signo electrocardiogr&#225;fico ha sido descrito igualmente en el infarto agudo de miocardio con onda Q por trombosis aguda del TCI o de la ADA proximal<span class="elsevierStyleSup">21-26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cl&#225;sicamente&#44; el tratamiento recomendado en la enfermedad grave del TCI ha sido la cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n coronaria porque&#44; con respecto al tratamiento m&#233;dico&#44; mejora la supervivencia y la sintomatolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">27</span> de forma significativa&#46; As&#237; se procedi&#243; en los 2 pacientes con angina inestable&#44; estables hemodin&#225;micamente y con lesi&#243;n proximal del tronco&#46; Desde la publicaci&#243;n de O&#39;Keefe et al<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; la ACTP con bal&#243;n se reserva para las emergencias&#44; como en nuestros enfermos 2&#44; 4 y 6&#44; o para los candidatos no quir&#250;rgicos&#44; como era el paciente 3 de nuestra serie&#46; Sin embargo&#44; los recientes avances farmacol&#243;gicos y tecnol&#243;gicos percut&#225;neos han ampliado las indicaciones de la ACTP incluso a casos con indicaci&#243;n para cirug&#237;a programada<span class="elsevierStyleSup">29-31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; nuestro estudio pone de manifiesto que los pacientes con SCASEST debido a una obstrucci&#243;n aguda significativa del TCI tienen un perfil reconocible que consiste&#44; cl&#237;nicamente&#44; en la presencia de inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; disfunci&#243;n ventricular severa o arritmias ventriculares graves&#44; y el&#233;ctricamente&#44; en la afecci&#243;n de 7 o m&#225;s derivaciones&#44; cambios pronunciados del segmento ST&#44; t&#237;picamente descendido en D<span class="elsevierStyleInf">I</span>&#44; D<span class="elsevierStyleInf">II</span>&#44; V<span class="elsevierStyleInf">4</span>&#44; V<span class="elsevierStyleInf">5</span> y V<span class="elsevierStyleInf">6</span> y ascendido en aVR&#44; con un sumatorio en valor absoluto &#40;&#931;ST &#91;D<span class="elsevierStyleInf">I</span>&#44; D<span class="elsevierStyleInf">II</span>&#44; aVR&#44; V<span class="elsevierStyleInf">4</span>-V<span class="elsevierStyleInf">6</span>&#93;&#41; &#8805; 10 mm&#44; hallazgos que pueden ser importantes para plantear entonces una estrategia invasiva urgente o incluso de emergencia&#46;</p>"
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Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST por lesión aguda del tronco común de la arteria coronaria izquierda. Presentación de 6 pacientes
Non-ST elevation acute coronary syndrome due to an acute lesion in the left main coronary artery. Report of 6 cases
M. Herrera Carranzaa, A. Sánchez Gonzálezb, P. Ortega Zarzaa, JF. Díaz Fernándezb, M. García Sáncheza, E. Pino Moyaa, R. Barba Pichardoa
a Unidad Coronaria. Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva.
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identificados como de alto riesgo<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span> se pueden beneficiar de una estrategia invasiva precoz<span class="elsevierStyleSup">8-11</span>&#46; Por esta raz&#243;n&#44; hemos estimado de inter&#233;s presentar el perfil cl&#237;nico&#44; electrocardiogr&#225;fico y angiogr&#225;fico de una serie de 6 pacientes con SCASEST y lesi&#243;n aguda del TCI&#44; ya que su reconocimiento temprano es importante dada la gravedad de esta afecci&#243;n y la opci&#243;n de resoluci&#243;n&#44; en casos particulares&#44; durante el mismo cateterismo coronario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">PACIENTES Y M&#201;TODO</p><p class="elsevierStylePara">El estudio se llev&#243; a cabo en la Unidad Coronaria del Servicio de Cuidados Cr&#237;ticos y Urgencias y la Unidad de Hemodin&#225;mica y Cardiolog&#237;a Intervencionista del Hospital General Juan Ram&#243;n Jim&#233;nez de Huelva&#44; centro p&#250;blico perteneciente a la red sanitaria del Servicio Andaluz de Salud &#40;SAS&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de angina inestable de alto riesgo se estableci&#243; por la presencia de dolor tor&#225;cico t&#237;pico en reposo y prolongado &#40;superior a 20 min&#41;&#44; cambios din&#225;micos del segmento ST o elevaci&#243;n de la troponina T &#40;TnT&#41;&#44; tal como define la Gu&#237;a de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica de la Sociedad Espa&#241;ola de Cardiolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; y el de infarto agudo de miocardio sin onda Q &#40;IAMNQ&#41; al detectarse en determinaciones seriadas&#44; hasta un m&#225;ximo de 12 h despu&#233;s&#44; valores de creatinfosfocinasa &#40;CK&#41; y su isoenzima MB &#40;CK-MB&#41; por encima del doble de los normales sin desarrollo de nuevas ondas Q patol&#243;gicas en el electrocardiograma &#40;ECG&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los 6 pacientes de esta serie ingresaron de urgencia en el hospital entre enero de 2002 y febrero de 2003&#46; En urgencias se realiz&#243; la historia cl&#237;nica completa&#44; en la cual se recog&#237;an la edad&#44; el sexo&#44; los factores de riesgo cardiovascular&#44; la hora de comienzo de los s&#237;ntomas&#44; la anamnesis y el examen f&#237;sico&#44; el ECG convencional &#40;trazado de 12 derivaciones&#44; velocidad de registro 25 mm&#47;s&#44; calibraci&#243;n &#40;1 mV &#61; 10 mm&#41; y extracci&#243;n de sangre para hemograma&#44; bioqu&#237;mica&#44; CK&#44; CK-MB y TnT&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes que cumpl&#237;an estos criterios fueron trasladados a la Unidad Coronaria&#44; donde se controlaron el ECG&#44; la frecuencia card&#237;aca&#44; la presi&#243;n arterial no invasiva &#40;PANI&#41;&#44; la frecuencia respiratoria y la pulsioximetr&#237;a &#40;SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#46; El ECG se registraba cada 8 h y siempre que el paciente manifestaba dolor&#46; En los ECG evolutivos se analizaron el ritmo&#44; la conducci&#243;n auriculoventricular e intraventricular&#44; la presencia de ondas Q patol&#243;gicas&#44; la morfolog&#237;a y la polaridad de la onda T&#44; la mayor desviaci&#243;n del segmento ST medida en el punto J y a 80 ms de &#233;ste usando el segmento PQ como l&#237;nea isoel&#233;ctrica&#44; y el sumatorio en valor absoluto del desnivel del ST &#40;negativo y positivo&#41; en las derivaciones D<span class="elsevierStyleInf">I</span>&#44; D<span class="elsevierStyleInf">II</span>&#44; aVR&#44; V<span class="elsevierStyleInf">4</span>&#44; V<span class="elsevierStyleInf">5</span>&#44; V<span class="elsevierStyleInf">6</span> &#40;&#931;ST &#91;D<span class="elsevierStyleInf">I</span>&#44; D<span class="elsevierStyleInf">II</span>&#44; aVR&#44; V<span class="elsevierStyleInf">4</span>-V<span class="elsevierStyleInf">6</span>&#93;&#41;&#44; ya que este par&#225;metro se ha relacionado con la estenosis significativa del TCI o la enfermedad grave de las 3 arterias coronarias &#40;afecci&#243;n multivaso&#41;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; En todos los casos se registraron ECG basales y con episodios de dolor tor&#225;cico&#46; Los marcadores plasm&#225;ticos de da&#241;o celular mioc&#225;rdico &#40;CK&#44; CK-MB y TnT&#41; se seriaron cada 6 h&#46; La ecocardiograf&#237;a se practic&#243; antes de la coronariograf&#237;a&#44; que se realiz&#243; en el laboratorio de hemodin&#225;mica a las 1-48 h del ingreso del paciente en la Unidad Coronaria&#46; Se consider&#243; estenosis significativa del TCI cuando reduc&#237;a en un 50&#37; o m&#225;s la luz del vaso&#46; Se consideraba que el procedimiento ten&#237;a &#233;xito si la estenosis residual era menor del 50&#37; del di&#225;metro total de la arteria y el flujo TIMI final era de grado 3&#46;</p><p class="elsevierStylePara">RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">Diagn&#243;stico</p><p class="elsevierStylePara">Dos pacientes fueron diagnosticados de angina inestable de riesgo elevado y 4 de IAMNQ&#46; En la tabla 1 se muestran los datos m&#225;s relevantes de la historia cl&#237;nica&#44; el examen f&#237;sico&#44; la ecocardiograf&#237;a&#44; los marcadores bioqu&#237;micos card&#237;acos y la evoluci&#243;n&#44; en la tabla 2&#44; los cambios del ECG&#44; y en la tabla 3&#44; los pormenores referentes al cateterismo y los hallazgos de la coronariograf&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n04-13061615tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n04-13061615tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n04-13061615tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Cl&#237;nica</p><p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes eran varones&#44; con edades comprendidas entre 43 y 76 a&#241;os y con uno o varios factores de riesgo cardiovascular&#46; Tres refer&#237;an antecedentes de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica &#40;uno angina estable y 2 infarto de miocardio&#41; y uno ten&#237;a implantado un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> en la arteria circunfleja&#46; El s&#237;ntoma inicial fue siempre dolor tor&#225;cico t&#237;pico de reposo y prolongado iniciado entre 2 y 48 horas antes del ingreso&#46; De los 4 enfermos con IAMNQ&#44; 2 presentaban signos de shock cardiog&#233;nico al ingreso en la Unidad Coronaria &#40;casos 1 y 6&#41;&#44; uno de los cuales tuvo&#44; adem&#225;s&#44; una fibrilaci&#243;n ventricular &#40;caso 1&#41;&#44; y un tercero &#40;caso 4&#41; present&#243; como manifestaci&#243;n inicial un edema agudo de pulm&#243;n&#46; El cuarto paciente con IAMNQ &#40;caso 3&#41; y los 2 con angina inestable &#40;casos 1 y 5&#41; no desarrollaron complicaciones hemodin&#225;micas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Laboratorio</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con IAMNQ y shock tuvieron el pico m&#225;s alto de CPK &#40;4&#46;400 y 2&#46;357 U&#47;l&#41;&#46; La TnT estuvo elevada en todos los pacientes&#44; por encima de 0&#44;1 &#951;g&#47;l en la angina inestable y de 1 &#951;g&#47;l en los IAMNQ&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Electrocardiograma</p><p class="elsevierStylePara">El ECG de los 6 pacientes estaba en ritmo sinusal&#44; 2 ten&#237;an un bloqueo completo de rama derecha &#40;casos 1 y 3&#41;&#44; 1 asociado a hemibloqueo izquierdo anterior &#40;caso 3&#41;&#46; Se registraron cambios del segmento ST en 9 &#40;4 casos&#41;&#44; 8 &#40;1 caso&#41; y 7 &#40;1 caso&#41; derivaciones&#44; con un patr&#243;n caracterizado por descenso en D<span class="elsevierStyleInf">I</span> &#40;1-4 mm&#41;&#44; D<span class="elsevierStyleInf">II</span> &#40;1-2 mm&#41;&#44; V<span class="elsevierStyleInf">4</span>-V<span class="elsevierStyleInf">5</span>-V<span class="elsevierStyleInf">6</span> &#40;1-4 mm&#41; y ascenso en aVR &#40;0&#44;5-4 mm&#41;&#59; la suma absoluta &#40;positivo y negativo&#41; de elevaci&#243;n o descenso del ST en estas derivaciones &#40;SST &#91;D<span class="elsevierStyleInf">I</span>&#44;D<span class="elsevierStyleInf">II</span>&#44;aVR&#44;V<span class="elsevierStyleInf">4</span>-V<span class="elsevierStyleInf">6</span>&#93;&#41; oscil&#243; entre 12 y 20 mm en los 4 IAMNQ y de 10 mm en los 2 casos de angina inestable&#46; Los 6 pacientes mostraron tambi&#233;n un infradesnivelaci&#243;n del segmento ST en V<span class="elsevierStyleInf">3</span> &#40;1-4 mm&#41;&#44; 4 en V<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;1-3 mm&#41; y aVL &#40;1-2 mm&#41; y una en aVF &#40;1 mm&#41;&#46; Las &#250;nicas derivaciones sin alteraciones fueron D<span class="elsevierStyleInf">I</span> y V<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n04-13061615tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Electrocardiograma &#40;paciente n&#46;&#186; 2&#41; que muestra el patr&#243;n t&#237;pico de &#34;tronco&#34; caracterizado por un marcado descenso del segmento ST en D<span class="elsevierStyleInf">I</span>&#44; D<span class="elsevierStyleInf">II</span>&#44; V<span class="elsevierStyleInf">4</span>&#44; V<span class="elsevierStyleInf">5</span> y V<span class="elsevierStyleInf">6</span> y un notable ascenso del mismo en aVR&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Ecocardiograf&#237;a</p><p class="elsevierStylePara">La ecocardiograf&#237;a revel&#243; una fracci&#243;n de eyecci&#243;n &#40;FE&#41; de un 30-50&#37; y una marcada hipocinesia de la pared anterior en los pacientes con disfunci&#243;n ventricular izquierda&#44; si bien medida bajo tratamiento&#58; presi&#243;n positiva continua en la v&#237;a a&#233;rea&#44; furosemida&#44; nitroglicerina y morfina en el edema agudo de pulm&#243;n y perfusi&#243;n intravenosa de dobutamina en los casos de shock cardiog&#233;nico&#46; Un paciente ten&#237;a&#44; adem&#225;s&#44; una insuficiencia mitral de grado moderado y en otro se observ&#243; una estenosis a&#243;rtica con un gradiente de 40 mmHg&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Coronariograf&#237;a</p><p class="elsevierStylePara">La estenosis era significativa &#40;superior al 50&#37;&#41; en todos los casos&#46; La localizaci&#243;n fue proximal en 3 pacientes &#40;casos 1&#44; 5 y 6&#41;&#44; con inclusi&#243;n del ostio en 2&#44; distal en 2 &#40;casos 2 y 3&#41; y tubular en uno &#40;caso 4&#41;&#46; La lesi&#243;n se extend&#237;a en una longitud de 5-12 mm con una morfolog&#237;a exc&#233;ntrica e irregular siempre&#44; calcificada en 3 casos y con imagen de trombo agudo en 2 &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Tres pacientes ten&#237;an lesiones significativas &#40;&#8805; 75&#37;&#41; en otras arterias coronarias&#58; uno en la derecha &#40;ACD&#41; media&#44; uno en la descendente anterior &#40;ADA&#41; media y el otro en la ACD proximal y la ADA media&#46; Un paciente &#40;caso 6&#41; tuvo una fibrilaci&#243;n ventricular durante el procedimiento&#44; por lo que hubo que continuarlo con un bal&#243;n de contrapulsaci&#243;n intraa&#243;rtico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n04-13061615tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Coronariograf&#237;a &#40;paciente n&#46;&#186; 2&#41; en la cual se observa &#40;A&#41; una estenosis significativa del tronco com&#250;n de la arteria coronaria izquierda &#40;flecha&#41;&#44; ulcerada con trombo&#44; con buenos lechos distales&#44; resuelta &#40;B&#41; tras angioplastia e implante de  stent&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los 4 pacientes con IAMNQ se practic&#243; una angioplastia coronaria transluminal percut&#225;nea &#40;ACTP&#41; e implantaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic"> stent</span> en el TCI y en las otras coronarias afectadas &#40;ACD y ADA&#41;&#44; tras lo cual recuperaron flujo TIMI 3&#46; Los 2 pacientes con angina inestable sin problemas hemodin&#225;micos y con una FE conservada fueron trasladados al centro de referencia para una intervenci&#243;n quir&#250;rgica cardiovascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Evoluci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Todos los enfermos fueron dados de alta del hospital en buena situaci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad del TCI se encuentra en el 3-5&#37; de todos los pacientes que son sometidos a coronariograf&#237;a por dolor tor&#225;cico de origen isqu&#233;mico&#44; insuficiencia card&#237;aca congestiva o shock cardiog&#233;nico<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; en el 3-10&#37; de los que padecen angina cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; en el 4&#37; de los que tienen angina inestable o IAMNQ<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;15</span> y en el 0&#44;37-2&#44;96&#37; de los que sufren un cateterismo card&#237;aco de emergencia por un infarto agudo de miocardio con onda Q<span class="elsevierStyleSup">2&#44;16</span>&#46; Aunque los datos anteriores revelan que esta lesi&#243;n no es la manifestaci&#243;n m&#225;s prevalente de la arterioesclerosis coronaria&#44; s&#237; es la m&#225;s delet&#233;rea&#59; de ah&#237; la utilidad de intentar identificar a los individuos que la padecen para hacer un tratamiento de revascularizaci&#243;n m&#225;s agresivo&#46; Por esta raz&#243;n&#44; algunos autores<span class="elsevierStyleSup">17</span> han a&#241;adido un cuarto grupo predictivo del SCASEST&#44; adem&#225;s de los 3 habituales &#40;bajo&#44; intermedio y alto riego&#41;&#44; que denominan de &#34;riesgo muy elevado&#34; y en el que incluyen a los enfermos con sospecha de obstrucci&#243;n aguda del TCI o equivalente y que se caracteriza por dolor persistente de reposo m&#225;s alguno de los siguientes hallazgos&#58; inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; arritmias ventriculares&#44; nuevo descenso del ST &#8805; 2 mm en V<span class="elsevierStyleInf">1</span>-V<span class="elsevierStyleInf">6</span> o en &#8805;&#160; 8 derivaciones o angina postinfarto con hipotensi&#243;n arterial&#44; con independencia de los cambios en el ECG&#46; En este sentido&#44; nuestros pacientes mostraron rasgos cl&#237;nicos y electrocardiogr&#225;ficos que orientaban hacia esta afecci&#243;n en el contexto de un SCASEST&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como en otros trabajos publicados<span class="elsevierStyleSup">5&#44;18</span>&#44; la disfunci&#243;n ventricular izquierda grave fue frecuente en nuestra serie&#58; de los 4 pacientes con IAMNQ&#44; 2 desarrollaron r&#225;pidamente un shock cardiog&#233;nico y un tercero tuvo un edema agudo de pulm&#243;n&#46; La FE medida por ecocardiograf&#237;a o ventriculograf&#237;a y en tratamiento m&#233;dico fue siempre superior al 30&#37;&#46; Las arritmias ventriculares malignas fueron m&#225;s inusuales y s&#243;lo hubo un episodio de fibrilaci&#243;n ventricular en el paciente con m&#225;s deterioro hemodin&#225;mico &#40;paciente 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El ECG es de gran inter&#233;s para la identificaci&#243;n de la obstrucci&#243;n cr&#237;tica del TCI&#46; Wellens y Comprer<span class="elsevierStyleSup">19</span> han descrito en pacientes con angina de reposo un patr&#243;n &#34;t&#237;pico de tronco&#34; durante el acceso de dolor&#44; caracterizado por un segmento ST anormal en 8 o m&#225;s derivaciones y&#44; especialmente&#44; una combinaci&#243;n particular<span class="elsevierStyleSup">12&#44;20</span> consistente en descenso del segmento ST en D<span class="elsevierStyleInf">I</span>&#44; D<span class="elsevierStyleInf">II</span> y V<span class="elsevierStyleInf">4</span>-V<span class="elsevierStyleInf">6</span> con elevaci&#243;n del segmento ST en aVR&#44; con una sensibilidad del 90&#37; y una especificidad del 67&#37;&#44; un valor predictivo negativo del 78&#37; y uno positivo del 62&#37;&#46; Estos autores se&#241;alaron tambi&#233;n que el rendimiento diagn&#243;stico era mayor si se hac&#237;a el sumatorio en valor absoluto de la desviaci&#243;n del segmento ST&#44; negativa y positiva&#44; en esas derivaciones o &#40;&#931;ST &#91;D<span class="elsevierStyleInf">I</span>&#44; D<span class="elsevierStyleInf">II</span>&#44; aVR&#44; V<span class="elsevierStyleInf">4</span>-V<span class="elsevierStyleInf">6</span>&#93;&#41;&#58; en ning&#250;n paciente con estenosis significativa &#40;&#8805; 70&#37;&#41; del TCI dicho par&#225;metro fue menor de 8 mm &#40;especificidad del 82&#37;&#41;&#44; cuando era &#8805; 12 mm el valor predictivo positivo llegaba al 86&#37; &#40;especificidad 68&#37;&#41;&#44; y cuando superaba los 18 mm el valor predictivo positivo y la especificidad eran del 100&#37;&#46; Estos hallazgos los encontramos efectivamente en nuestro estudio&#44; ya que siempre hubo un gran n&#250;mero de derivaciones afectadas&#44; de 7 a 9&#44; y cambios del segmento ST en D<span class="elsevierStyleInf">I</span>&#44; D<span class="elsevierStyleInf">II</span>&#44; aVR&#44; V<span class="elsevierStyleInf">4</span>&#44; V<span class="elsevierStyleInf">5</span> y V<span class="elsevierStyleInf">6</span> con un sumatorio de 10 mm en los 2 pacientes con angina inestable y de 12 mm o m&#225;s en los cuatro con IAMNQ&#46; Con menos frecuencia&#44; estos mismos investigadores observaron elevaci&#243;n del segmento ST en V<span class="elsevierStyleInf">1</span> adem&#225;s de en aVR&#44; dato que no apareci&#243; en ninguno de nuestros pacientes&#46; Este signo electrocardiogr&#225;fico ha sido descrito igualmente en el infarto agudo de miocardio con onda Q por trombosis aguda del TCI o de la ADA proximal<span class="elsevierStyleSup">21-26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cl&#225;sicamente&#44; el tratamiento recomendado en la enfermedad grave del TCI ha sido la cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n coronaria porque&#44; con respecto al tratamiento m&#233;dico&#44; mejora la supervivencia y la sintomatolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">27</span> de forma significativa&#46; As&#237; se procedi&#243; en los 2 pacientes con angina inestable&#44; estables hemodin&#225;micamente y con lesi&#243;n proximal del tronco&#46; Desde la publicaci&#243;n de O&#39;Keefe et al<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; la ACTP con bal&#243;n se reserva para las emergencias&#44; como en nuestros enfermos 2&#44; 4 y 6&#44; o para los candidatos no quir&#250;rgicos&#44; como era el paciente 3 de nuestra serie&#46; Sin embargo&#44; los recientes avances farmacol&#243;gicos y tecnol&#243;gicos percut&#225;neos han ampliado las indicaciones de la ACTP incluso a casos con indicaci&#243;n para cirug&#237;a programada<span class="elsevierStyleSup">29-31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; nuestro estudio pone de manifiesto que los pacientes con SCASEST debido a una obstrucci&#243;n aguda significativa del TCI tienen un perfil reconocible que consiste&#44; cl&#237;nicamente&#44; en la presencia de inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; disfunci&#243;n ventricular severa o arritmias ventriculares graves&#44; y el&#233;ctricamente&#44; en la afecci&#243;n de 7 o m&#225;s derivaciones&#44; cambios pronunciados del segmento ST&#44; t&#237;picamente descendido en D<span class="elsevierStyleInf">I</span>&#44; D<span class="elsevierStyleInf">II</span>&#44; V<span class="elsevierStyleInf">4</span>&#44; V<span class="elsevierStyleInf">5</span> y V<span class="elsevierStyleInf">6</span> y ascendido en aVR&#44; con un sumatorio en valor absoluto &#40;&#931;ST &#91;D<span class="elsevierStyleInf">I</span>&#44; D<span class="elsevierStyleInf">II</span>&#44; aVR&#44; V<span class="elsevierStyleInf">4</span>-V<span class="elsevierStyleInf">6</span>&#93;&#41; &#8805; 10 mm&#44; hallazgos que pueden ser importantes para plantear entonces una estrategia invasiva urgente o incluso de emergencia&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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2024 Junio 112 28 140
2024 Mayo 132 33 165
2024 Abril 167 37 204
2024 Marzo 138 34 172
2024 Febrero 208 43 251
2024 Enero 165 36 201
2023 Diciembre 198 78 276
2023 Noviembre 252 33 285
2023 Octubre 271 43 314
2023 Septiembre 279 36 315
2023 Agosto 145 14 159
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