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con el agravante de tener que decidir qu&#233; paciente ser&#225; subsidiario de &#233;ste y&#44; sobre todo&#44; &#34;c&#243;mo mantenerlo en condiciones id&#243;neas hasta su realizaci&#243;n&#34;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; es necesario disponer de un soporte que permita mantener al paciente en buenas condiciones hasta que haya disponibilidad de un &#243;rgano o incluso &#40;gracias a la te&#243;rica estabilidad proporcionada por el soporte artificial&#41; se recupere la funci&#243;n del h&#237;gado nativo &#40;obviando la necesidad del trasplante y de la inmunodepresi&#243;n cr&#243;nica&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El &#233;xito conseguido con el soporte artificial de diferentes &#243;rganos durante los &#250;ltimos 50 a&#241;os ha estimulado el uso de estas t&#233;cnicas en el fallo hep&#225;tico grave&#44; y hay experiencias publicadas desde hace m&#225;s de 40 a&#241;os&#46; Sin embargo&#44; en esta afecci&#243;n no se han conseguido los espectaculares resultados registrados en otros campos&#46; La explicaci&#243;n puede encontrarse en la complejidad de la funci&#243;n hep&#225;tica&#44; que comprende funciones de detoxificaci&#243;n &#40;amonio&#44; metabolismo de alcohol o f&#225;rmacos&#44; etc&#46;&#41; junto con funciones de metabolismo y s&#237;ntesis &#40;prote&#237;nas&#44; bilis o factores de coagulaci&#243;n&#41;&#44; que dificultan el dise&#241;o de cualquier sistema que aspire a realizar la suplencia completa del &#243;rgano&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta doble vertiente explica la existencia de 2 planteamientos de asistencia extracorp&#243;rea hep&#225;tica &#40;AEH&#41;&#58; los sistemas de detoxificaci&#243;n &#40;artificiales&#41; y los de s&#237;ntesis &#40;bioartificiales&#41;&#46; El primer grupo se basa en la experiencia acumulada en otras afecciones en la depuraci&#243;n a trav&#233;s de membranas biocompatibles mediante mecanismos de di&#225;lisis&#44; filtraci&#243;n o adsorci&#243;n&#59; el segundo se basa en el uso de &#243;rganos o hepatocitos aislados&#44; tanto de origen humano como animal<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">SISTEMAS BIOARTIFICIALES DE ASISTENCIA EXTRACORP&#211;REA HEP&#193;TICA</p><p class="elsevierStylePara">Podemos considerar el h&#237;gado como un biorreactor y no un &#243;rgano eminentemente excretor&#46; Este planteamiento ha desplazado el inter&#233;s de los sistemas de purificaci&#243;n hacia aquellos orientados a realizar un soporte metab&#243;lico<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Bajo este concepto&#44; se han desarrollado distintos sistemas basados en el uso de hepatocitos para suplir la funci&#243;n deteriorada de las c&#233;lulas nativas&#44; cuyas posibilidades cl&#237;nicas se conocen desde hace varias d&#233;cadas<span class="elsevierStyleSup">4-6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Inicialmente se usaron &#243;rganos de animales perfundidos con la sangre de los pacientes&#44; pero la respuesta inmunol&#243;gica generada por &#233;stos hace poco viable esta alternativa<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; por lo que posteriormente &#40;asumiendo que el hepatocito es el principal responsable de la funci&#243;n hep&#225;tica y que su uso aislado despertar&#225; una respuesta inmunol&#243;gica menos agresiva que la del &#243;rgano completo&#41; se ha desarrollado un concepto diferente&#44; el de biorreactor &#40;introducci&#243;n de una cantidad suficiente de hepatocitos viables en una estructura artificial fabricada a partir de membranas biocompatibles dispuestas en capilar que conforman un circuito extracorp&#243;reo por el que se har&#225; circular la sangre o el plasma del paciente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el dise&#241;o de estos biorreactores hay 2 alternativas&#58; hepatocitos aislados a partir de h&#237;gados viables o l&#237;neas celulares clonadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el primer grupo se encuentra el sistema desarrollado por Demetriou et al &#40;h&#237;gado bioartificial &#91;BAL&#93;&#41;&#44; basado en el uso de hepatocitos porcinos adheridos a microtransportadores<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Un importante inconveniente de este sistema se debe al hecho de que los hepatocitos no se dividen en cultivos artificiales&#44; lo que significa que para cada biorreactor es necesario recolectar la cantidad total de c&#233;lulas necesarias &#40;con las dificultades de infraestructura y coste que esto supone&#41; y&#44; adem&#225;s&#44; la viabilidad celular es limitada&#44; por lo que estos reactores no pueden ser usados durante per&#237;odos prolongados &#40;usualmente de 6 a 8 h&#41;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; A su favor cuenta el hecho de que las c&#233;lulas pueden ser criopreservadas&#44; con lo que se puede disponer de una cantidad suficiente de &#233;stas y preparar el biorreactor en el momento de su uso&#46; Sin embargo&#44; el principal problema de este sistema no es la exigencia de una infraestructura y una capacidad tecnol&#243;gicas avanzadas&#44; ni la dificultad de contar con suficientes &#243;rganos que proporcionen un volumen adecuado de c&#233;lulas&#44; sino el riesgo potencial de transmisi&#243;n de enfermedades virales&#46; Actualmente&#44; en la Comunidad Europea hay una moratoria para su uso en tanto se demuestra su seguridad<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El uso de l&#237;neas celulares clonadas es la alternativa l&#243;gica a estos problemas&#46; El desarrollo por Kelly y Darlington<span class="elsevierStyleSup">11</span> de una l&#237;nea celular &#40;C3A&#41; a partir de c&#233;lulas tumorales humanas &#40;con funcionalidad normal demostrada mediante generaci&#243;n de urea&#44; glutamina o s&#237;ntesis de factores de la coagulaci&#243;n y capacidad para multiplicarse en cultivo&#41; ha permitido el desarrollo de un sistema basado en &#233;stas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">extracorporeal liver assist device</span> &#91;ELAD&#93;&#41;<span class="elsevierStyleSup">6&#44;12&#44;13</span>&#46; El hecho de que estas c&#233;lulas se multipliquen permite inyectar una baja cantidad de &#233;stas en el reactor y cultivarlas posteriormente hasta conseguir el n&#250;mero de hepatocitos adecuado &#40;prolongando&#44; adem&#225;s&#44; la vida &#250;til de cada biorreactor&#41;&#46; Como inconveniente podemos citar el hecho de que estas c&#233;lulas no pueden ser preservadas&#44; por lo que es necesario mantener siempre un n&#250;mero de reactores con c&#233;lulas en crecimiento para poder realizar el tratamiento en el momento adecuado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Independientemente del origen de los hepatocitos&#44; hay aspectos t&#233;cnicos de aparente menor complejidad pero que suponen una dificultad adicional para el uso de estos tratamientos&#46; Debe existir un suministro de ox&#237;geno y glucosa suficiente para cubrir las demandas metab&#243;licas de las c&#233;lulas&#44; lo que supone a&#241;adir al sistema un oxigenador extracorp&#243;reo y sistemas de control del aporte y el consumo de ambos nutrientes&#46; Es necesario prever la eliminaci&#243;n de productos metab&#243;licos de desecho mediante la adici&#243;n de un sistema de detoxificaci&#243;n &#40;uno de los principales inconvenientes de los sistemas bioartificiales es su escasa capacidad de detoxificaci&#243;n&#41;&#46; La depuraci&#243;n puede realizarse sobre la sangre del paciente o bien sobre el plasma &#40;lo que implica la existencia de un sistema de separaci&#243;n de plasma que aumenta a&#250;n m&#225;s las demandas tecnol&#243;gicas y de entrenamiento de la t&#233;cnica&#41;<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; queda por definir la masa celular necesaria para producir un biorreactor&#46; La biopsia de pacientes con fracaso hep&#225;tico demuestra que cuando la necrosis excede del 70&#37; del &#243;rgano&#44; el cuadro suele ser fatal<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Este dato nos permite suponer que se precisar&#225;n alrededor de 400 g de hepatocitos viables para lograr un sistema eficaz&#46;</p><p class="elsevierStylePara">SISTEMAS ARTIFICIALES DE ASISTENCIA EXTRACORP&#211;REA HEP&#193;TICA &#40;DETOXIFICACI&#211;N&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Dada la complejidad de los sistemas de suplencia hep&#225;tica&#44; no es de extra&#241;ar que exista un inter&#233;s mantenido por el uso de sistemas de detoxificaci&#243;n artificiales&#44; ya que si se demuestra un efecto positivo con estos tratamientos dispondremos de un sistema sencillo&#44; relativamente barato y asequible a casi cualquier nivel asistencial para estabilizar a los pacientes con fallo hep&#225;tico hasta la llegada del tratamiento definitivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras el fallo hep&#225;tico se acumula en el organismo una amplia gama de sustancias t&#243;xicas&#44; entre las que destacan las sustancias liposolubles que circulan unidas a prote&#237;nas&#46; Mediante estas t&#233;cnicas se pretende eliminar aquellas sustancias a las que se les atribuyen efectos cl&#237;nicos en el cuadro de fallo hep&#225;tico &#40;encefalopat&#237;a&#44; fracaso hemodin&#225;mico o renal e&#44; incluso&#44; empeoramiento progresivo de la funci&#243;n hep&#225;tica&#44; generando un c&#237;rculo vicioso que hace dif&#237;cil el control del paciente&#59; tabla 1&#41;<span class="elsevierStyleSup">16</span> y&#44; por tanto&#44; no se trata de una suplencia hep&#225;tica real&#44; ya que no disponemos de funci&#243;n de s&#237;ntesis&#44; pero presentan algunas caracter&#237;sticas que las hacen interesantes&#44; como el ser conceptualmente simples&#44; f&#225;ciles de usar por personal entrenado y seguras para el paciente<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n04-13061617tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se han realizado tratamientos mediante hemodi&#225;lisis intermitente &#40;HDI&#41;&#44; di&#225;lisis peritoneal&#44; plasmaf&#233;resis&#44; hemoadsorci&#243;n y hemofiltraci&#243;n o hemodi&#225;lisis continua &#40;TCRR&#41; con resultados poco valorables<span class="elsevierStyleSup">18</span> y&#44; en general&#44; buscando el control de las complicaciones renales secundarias al fallo hep&#225;tico &#40;en la mayor parte de los casos en referencia al s&#237;ndrome hepatorrenal &#91;SHR&#93;&#41;<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La HDI es eficaz para eliminar sustancias hidrosolubles de muy peque&#241;o tama&#241;o &#40;hasta 2&#46;000 D&#41; y&#44; por tanto&#44; no parece adecuada en este contexto&#44; aunque se ha apuntado un posible efecto beneficioso de la di&#225;lisis peritoneal<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; no confirmado en estudios posteriores<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las TCRR &#40;basadas en la eliminaci&#243;n por convecci&#243;n y la di&#225;lisis lenta&#41; ampl&#237;an el espectro de eliminaci&#243;n al abarcar mol&#233;culas de mediano tama&#241;o molecular &#40;hasta 30 kD seg&#250;n la membrana usada&#41;<span class="elsevierStyleSup">21</span> lo que&#44; junto a su mayor tolerancia hemodin&#225;mica<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; sus efectos beneficiosos sobre la presi&#243;n intracraneal<span class="elsevierStyleSup">23</span> y la posibilidad de eliminar mediadores proinflamatorios<span class="elsevierStyleSup">24</span> las convierte en la t&#233;cnica de suplencia renal de elecci&#243;n en estos pacientes &#40;debemos considerar contraindicada la HDI en pacientes con signos de edema cerebral&#41;&#46; Tambi&#233;n se dispone de experiencia sobre su uso durante la cirug&#237;a del TOH&#44; con buenos resultados<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Dado el espectro de eliminaci&#243;n que comprende mol&#233;culas de tama&#241;o molecular medio &#40;amonio&#44; lactato&#44; &#225;cido gammaaminobut&#237;rico &#91;GABA&#93; o octopamida&#44; as&#237; como citocinas proinflamatorias&#41;<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; podemos esperar un efecto beneficioso sobre el cuadro cl&#237;nico de la insuficiencia hep&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La plasmaf&#233;resis es una alternativa interesante al facilitar la eliminaci&#243;n de sustancias presentes en el plasma y adheridas a prote&#237;nas &#40;un espectro de eliminaci&#243;n diferente del de los tratamientos mencionados previamente&#41;&#44; pero su potencial te&#243;rico no ha sido confirmado por la experiencia cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Con similar planteamiento te&#243;rico&#44; las t&#233;cnicas basadas en la adsorci&#243;n tambi&#233;n han despertado inter&#233;s&#44; pero sin resultados cl&#237;nicos aceptables &#40;y con una elevada incidencia de complicaciones&#41;<span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ampliaci&#243;n del espectro de eliminaci&#243;n de estos tratamientos es una razonable y prometedora v&#237;a para el futuro&#46; Realizar simult&#225;neamente la plasmaf&#233;resis y un tratamiento mediante TCRR puede mejorar la situaci&#243;n neurol&#243;gica de los pacientes e incluso se ha se&#241;alado un posible efecto positivo sobre la supervivencia<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; El uso simult&#225;neo de plasmaf&#233;resis y adsorci&#243;n &#40;con un rango de eliminaci&#243;n superior incluso al de la di&#225;lisis con alb&#250;mina&#41; ha mostrado eficacia en estudios preliminares&#44; tanto en pacientes s&#233;pticos como con fracaso hep&#225;tico grave<span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dado que la alb&#250;mina es la prote&#237;na transportadora m&#225;s importante en el plasma y se ha relacionado&#44; entre otros&#44; con el transporte de bilirrubina&#44; amino&#225;cidos arom&#225;ticos&#44; cobre o &#225;cidos biliares &#40;que han demostrado ser t&#243;xicos mediante la estimulaci&#243;n de la apoptosis en astrocitos y hepatocitos&#41;&#44; el concepto de &#34;di&#225;lisis con alb&#250;mina&#34; emerge como un concepto prometedor&#44; ya que permite eliminar los compuestos adheridos a la alb&#250;mina y ampl&#237;a as&#237; el rango de eliminaci&#243;n de los sistemas mencionados<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Ash et al<span class="elsevierStyleSup">34</span> han demostrado su eficacia&#44; tanto en la eliminaci&#243;n de toxinas hep&#225;ticas como en la mejora cl&#237;nica de pacientes con SHR o elevaci&#243;n de la presi&#243;n intracraneal<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; esta t&#233;cnica basada en el uso de alb&#250;mina en un solo paso implica un consumo muy elevado de &#233;sta y&#44; por tanto&#44; un alto coste&#46; Recientemente se ha desarrollado un sistema que permite reutilizar la alb&#250;mina para su uso continuo&#44; con lo que es posible realizar tratamientos prolongados con un coste m&#225;s contenido&#44; el Molecular Adsorbent Recuirculating System &#40;MARS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#59; fig&#46; 1&#41;&#46; Este sistema se basa en realizar la depuraci&#243;n mediante un dializador que contiene alb&#250;mina humana al 20&#37; y que se encuentra incluido en un circuito cerrado con una capacidad total de 600 ml e incorporado a un monitor espec&#237;fico &#40;MARS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Teraklin&#41;&#46; La alb&#250;mina de este circuito es puesta en contacto contracorriente con la sangre del paciente a trav&#233;s de una membrana de polisulfona de alto flujo logrando&#44; por una parte&#44; la depuraci&#243;n de sustancias dializables mediante extracci&#243;n al solvente y&#44; por otra&#44; el paso de las sustancias vehiculadas por la alb&#250;mina del paciente a la alb&#250;mina del dializador&#44; dado que el gran tama&#241;o de poro de esta membrana posibilita una aproximaci&#243;n entre las mol&#233;culas en ambos compartimentos&#46; Con posterioridad&#44; la alb&#250;mina es regenerada mediante su paso a trav&#233;s de una columna con carb&#243;n activo y una segunda columna con una resina de intercambio ani&#243;nico&#44; de forma que las sustancias absorbidas en la prote&#237;na son retenidas en estos filtros haciendo que se recupere la capacidad de detoxificaci&#243;n&#44; en tanto que el solvente es regenerado mediante su paso a trav&#233;s de un sistema de di&#225;lisis habitual para eliminar las mol&#233;culas hidrosolubles de peque&#241;o tama&#241;o &#40;amonio&#44; urea&#44; creatinina&#44; etc&#46;&#41; extra&#237;das al paciente&#46; Por este medio se logra el reciclado de la soluci&#243;n y&#44; por tanto&#44; restringir el consumo total de alb&#250;mina por sesi&#243;n a los 600 ml que contiene el sistema&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n04-13061617tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Diagrama del sistema de di&#225;lisis con alb&#250;mina mediante regeneraci&#243;n del dializador&#46; Sistema MARS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una ventaja adicional de este sistema sobre la di&#225;lisis con alb&#250;mina en un solo paso radica en la posibilidad de eliminar los estabilizantes incluidos en las soluciones comerciales de alb&#250;mina humana<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La sencillez de su utilizaci&#243;n y los resultados obtenidos hasta el momento con su uso hacen del tratamiento con MARS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> la alternativa m&#225;s prometedora en el campo de la detoxificaci&#243;n hep&#225;tica y la &#250;nica que en la actualidad puede considerarse una realidad para la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">EXPERIENCIA CL&#205;NICA CON LOS SISTEMAS BIOARTIFICIALES DE ASISTENCIA EXTRACORP&#211;REA HEP&#193;TICA</p><p class="elsevierStylePara">El sistema ELAD se prob&#243; inicialmente en 10 pacientes con IHA&#44; en los que se demostr&#243; su viabilidad pero escaso beneficio cl&#237;nico&#46; Con posterioridad se realiz&#243; un ensayo controlado sobre 24 pacientes &#40;12 casos y 12 controles&#41; que mostr&#243; tan s&#243;lo cierta mejora en los par&#225;metros de coagulaci&#243;n y en un paciente un descenso de la presi&#243;n intracraneal&#44; pero ning&#250;n resultado significativo<span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span>&#46; Se ha demostrado la regeneraci&#243;n del h&#237;gado nativo &#40;aumento de su tama&#241;o y aumento de los valores de &#945;-fetoprote&#237;na&#41; en pacientes tratados con este sistema<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Recientemente&#44; Millis et al<span class="elsevierStyleSup">39</span> han publicado su experiencia con el uso como puente hasta el trasplante en 5 pacientes con fallo hep&#225;tico fulminante&#44; pero su estudio se centra en los aspectos t&#233;cnicos del biorreactor y en su seguridad y no ha demostrando un beneficio cl&#237;nico &#40;auque todos ellos recibieron un &#243;rgano y s&#243;lo un paciente hab&#237;a fallecido a los 30 d&#237;as de su inclusi&#243;n en el estudio&#41;<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; El sistema BAL ha sido probado en varios trabajos tambi&#233;n con resultados irregulares &#40;sobre todo&#44; mejor&#237;a de la presi&#243;n intracraneal en pacientes hepatectomizados en puente a TOH&#41; y&#44; curiosamente&#44; ausencia de mejora en los par&#225;metros de s&#237;ntesis hep&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">9&#44;40-42</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">CARACTER&#205;STICAS DEPURATIVAS Y RESPUESTA CL&#205;NICA AL USO DEL SISTEMA MARS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span></p><p class="elsevierStylePara">Este tratamiento ha mostrado su eficacia en la detoxificaci&#243;n de mol&#233;culas unidas a la alb&#250;mina<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#58; disminuci&#243;n media de las cifras de bilirrubina s&#233;rica de 18&#37; y de &#225;cidos biliares del 44&#37;<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#44; normalizaci&#243;n del balance entre amino&#225;cidos de cadena ramificada y arom&#225;ticos&#44; y disminuci&#243;n de los valores de tript&#243;fano en suero de pacientes con IHA<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46; El uso adicional de una TCRR permite controlar de manera adecuada la funci&#243;n renal en estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span>&#44; aunque este aspecto&#44; l&#243;gicamente&#44; depender&#225; de la dosis de depuraci&#243;n renal administrada y no puede considerarse un efecto beneficioso espec&#237;fico de este tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dado que la eficacia del tratamiento difiere seg&#250;n los pacientes&#44; para valorar <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> su efectividad podemos calcular el cociente molar de bilirrubina &#40;total y conjugada&#41; respecto de la alb&#250;mina s&#233;rica&#58; un cociente menor de 8 permite predecir poca eficacia del tratamiento&#46; Este dato nos permite presuponer&#44; adem&#225;s&#44; que la infusi&#243;n de alb&#250;mina previa al tratamiento reducir&#225; la eficacia de &#233;ste<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista cl&#237;nico&#44; la experiencia comunicada&#44; aunque basada en series reducidas de casos o en comunicaciones cl&#237;nicas aisladas&#44; muestra de forma consistente una mejor&#237;a de las funciones renal y cardiovascular&#44; as&#237; como del grado de encefalopat&#237;a&#44; tanto en pacientes agudos como con enfermedad cr&#243;nica agudizada<span class="elsevierStyleSup">48-52</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; se trata de una t&#233;cnica muy bien tolerada<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#44; incluso por los pacientes m&#225;s graves&#44; con estabilidad hemodin&#225;mica &#40;e incluso mejor&#237;a&#41;<span class="elsevierStyleSup">53</span> y con un n&#250;mero muy bajo de complicaciones&#44; aunque se ha descrito un descenso del recuento de plaquetas y un alargamiento del tiempo de protrombina al inicio de la terapia<span class="elsevierStyleSup">43</span> que podr&#237;an condicionar la aparici&#243;n de complicaciones hemorr&#225;gicas<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#46; Tambi&#233;n se ha demostrado su seguridad en pacientes pedi&#225;tricos<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pese a que&#44; dadas sus caracter&#237;sticas&#44; no debemos esperar una mejor&#237;a de los par&#225;metros cl&#237;nicos y anal&#237;ticos dependientes del fracaso de la funci&#243;n de s&#237;ntesis&#44; Awad et al<span class="elsevierStyleSup">35</span> han comunicado una mejor&#237;a de los par&#225;metros de coagulaci&#243;n tras el uso de este tratamiento&#44; que explican por la disminuci&#243;n del efecto t&#243;xico de la bilirrubina sobre la funci&#243;n hep&#225;tica o la eliminaci&#243;n de carga metab&#243;lica sobre el h&#237;gado insuficiente&#44; con una mejor&#237;a indirecta de su funci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">INDICACIONES ACTUALES Y FUTURAS DEL MARS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span></p><p class="elsevierStylePara">El planteamiento inicial para el uso de la AEH es estabilizar al paciente y detener su deterioro el tiempo suficiente para realizar un tratamiento definitivo &#40;en realidad&#44; TOH&#41;&#44; pero dados los alentadores resultados publicados en las primeras series&#44; la lista de indicaciones se va ampliando de forma progresiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Podemos considerar que las indicaciones principales son el fallo hep&#225;tico con encefalopat&#237;a hep&#225;tica o con SHR&#44; ya que en estos pacientes el beneficio se mantiene en las distintas series publicadas<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#59; no obstante&#44; existen datos aislados de tratamientos o series reducidas de pacientes con enfermedad hep&#225;tica aguda grave con resultados alentadores&#44; como fallo hep&#225;tico agudo<span class="elsevierStyleSup">56</span>&#44; pacientes trasplantados con fallo primario del injerto para suplir el h&#237;gado no funcionante hasta la recepci&#243;n de un nuevo &#243;rgano&#44; o ante la posibilidad de mantener al paciente durante la fase anhep&#225;tica si es necesaria la extracci&#243;n prematura del injerto fracasado<span class="elsevierStyleSup">57</span> o en pacientes con fallo hep&#225;tico tras cirug&#237;a de resecci&#243;n amplia<span class="elsevierStyleSup">58</span>&#44; aunque por el momento no disponemos de estudios controlados que aporten evidencias para su uso en ninguna de estas indicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En referencia a los pacientes con hepatopat&#237;a cr&#243;nica&#44; se dispone de una experiencia m&#225;s amplia&#44; pero a&#250;n insuficiente &#40;con frecuencia casos cl&#237;nicos aislados&#41;&#44; que sugiere un efecto beneficioso de la di&#225;lisis con alb&#250;mina en el control del medio interno y disminuci&#243;n del grado de encefalopat&#237;a<span class="elsevierStyleSup">54&#44;59</span>&#46; Hasta el momento se dispone de datos aislados en el tratamiento de pacientes con descompensaci&#243;n de cirrosis hep&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#44; cirrosis biliar primaria<span class="elsevierStyleSup">61</span>&#44; colestasis familiar<span class="elsevierStyleSup">62</span>&#44; enfermedad de Wilson &#40;se ha comunicado su eficacia como puente hasta el trasplante en casos aislados y se ha demostrado la eliminaci&#243;n de cobre mediante este tratamiento&#41;<span class="elsevierStyleSup">63</span> o agudizaci&#243;n de la hepatitis alcoh&#243;lica o viral<span class="elsevierStyleSup">16&#44;49&#44;64</span>&#46; Por &#250;ltimo&#44; se ha usado &#40;una vez m&#225;s&#44; s&#243;lo se han comunicado series de casos&#41; con buen resultado aparente en el paciente con prurito intratable<span class="elsevierStyleSup">65</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Su utilidad podr&#237;a ampliarse en el futuro con indicaciones diferentes&#46; En un estudio realizado en pacientes con s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo severo tratados con ECMO&#44; Peek et al detectaron que la bilirrubina elevada era un marcador muy espec&#237;fico de mortalidad&#44; por lo que posteriormente realizaron tratamiento con MARS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> en un n&#250;mero reducido de pacientes de similares caracter&#237;sticas&#44; y encontraron una supervivencia superior a la esperada<span class="elsevierStyleSup">66</span>&#46; Tambi&#233;n puede ser m&#225;s efectivo que la hemofiltraci&#243;n aislada para eliminar mediadores inflamatorios<span class="elsevierStyleSup">67</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A&#250;n no disponemos de criterios que permitan decidir el momento de inicio del tratamiento&#59; sin embargo&#44; considerando los datos mencionados acerca del cociente bilirrubina&#47;alb&#250;mina&#44; podr&#237;amos considerar que no est&#225; indicado en pacientes con un &#237;ndice MELD &#40;Model for End-Stage Liver Disease&#41; menor de 10<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">IMPACTO SOBRE LA MORTALIDAD</p><p class="elsevierStylePara">La experiencia acumulada con los AEH nos permite afirmar que pueden estabilizar la funci&#243;n hep&#225;tica&#44; e incluso se ha indicado que podr&#237;an mejorar la supervivencia de los pacientes con fallo hep&#225;tico agudo o agudizaci&#243;n de la hepatopat&#237;a cr&#243;nica &#40;aunque no hay evidencias a este respecto&#41;<span class="elsevierStyleSup">65</span>&#46; No obstante&#44; no hay trabajos comparativos de la eficacia de los distintos sistemas de AEH&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto de los sistemas biol&#243;gicos&#44; las experiencias comunicadas sugieren que la AEH con hepatocitos porcinos no supone una mejor&#237;a en el tratamiento intensivo actual&#44; pero el uso de hepatocitos humanos s&#237; podr&#237;a suponer un medio adecuado de soporte temporal<span class="elsevierStyleSup">68</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la di&#225;lisis con alb&#250;mina&#44; aunque la mejor&#237;a bioqu&#237;mica obtenida con este tratamiento parece evidente&#44; su impacto sobre la mortalidad est&#225; a&#250;n por determinar<span class="elsevierStyleSup">52&#44;58</span>&#46; Hay un registro internacional de datos de tratamientos con sistema MARS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> realizados en diferentes pa&#237;ses en el que hasta 2002 se hab&#237;a incluido a 176 pacientes &#40;agudizaci&#243;n de hepatopat&#237;a cr&#243;nica del 56&#37;&#44; fallo hep&#225;tico agudo del 22&#37;&#44; fallo primario de injerto del 15&#37;&#44; fallo hep&#225;tico tras hepatectom&#237;a amplia del 4&#37; y un grupo variado del 3&#37;&#41;&#46; Los datos que se derivan de este registro sugieren una mejor&#237;a evidente de la encefalopat&#237;a y la hemodin&#225;mica&#44; as&#237; como de las cifras de bilirrubina&#44; creatinina&#44; urea&#44; alb&#250;mina&#44; INR y amonio &#40;as&#237; como de la puntuaci&#243;n MELD&#41; y la posibilidad de una mayor supervivencia<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; por el momento s&#243;lo se han publicado 3 trabajos con efectos positivos en la supervivencia&#46; En un estudio realizado en 2 centros en 26 pacientes con hepatopat&#237;a cr&#243;nica&#44; Stange et al<span class="elsevierStyleSup">69</span> encontraron una supervivencia del 100&#37; en pacientes en escala UNOS &#40;United Network for Organ Sharing&#41; 2b y 44&#37; en pacientes en escala 2a&#46; En un ensayo prospectivo realizado por Mitzner et al<span class="elsevierStyleSup">46</span> en 13 pacientes con SHR tipo I&#44; la mortalidad fue del 100&#37; en el grupo control y de 62&#44;5&#37; al s&#233;ptimo d&#237;a&#44; y de 75&#37; el d&#237;a 30 en pacientes tratados con MARS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;p &#60; 0&#44;01&#41;&#46; Por &#250;ltimo&#44; en un estudio controlado reciente realizado en 24 pacientes con descompensaci&#243;n de cirrosis y bilirrubina superior a 20 mg&#47;dl&#44; Heemann et al han demostrado &#40;junto a una mejor&#237;a de los marcadores bioqu&#237;micos y cl&#237;nicos de funci&#243;n hep&#225;tica&#41; una reducci&#243;n de la mortalidad a los 30 d&#237;as &#40;11&#47;12 frente a 6&#47;12 en el grupo control&#59; p &#60; 0&#44;05&#41;&#46; La baja muestra de este estudio se debi&#243; a una finalizaci&#243;n precoz aconsejada por el comit&#233; &#233;tico encargado de su supervisi&#243;n&#44; dados los favorables resultados obtenidos&#46; Otro dato marginal interesante de este estudio es que s&#243;lo desarroll&#243; disfunci&#243;n renal el 8&#37; del grupo tratado frente al 58&#37; del grupo control<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#46; Actualmente est&#225;n en marcha 2 estudios multic&#233;ntricos que podr&#237;an aportar la evidencia necesaria para avalar estos buenos resultados preliminares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">CONCLUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">Los sistemas biol&#243;gicos de AEH basados en biorreactores se encuentran ya en fase de ensayo cl&#237;nico&#44; pero su sofisticaci&#243;n y las exigencias tecnol&#243;gicas los alejan por el momento de la mayor&#237;a de los centros&#59; asimismo&#44; a&#250;n hay muchos interrogantes pendientes de respuesta antes de que su uso se extienda a la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los sistemas de detoxificaci&#243;n basados en la combinaci&#243;n de TCRR y plasmaf&#233;resis o adsorci&#243;n parecen llenar un escal&#243;n intermedio entre la suplencia ideal y la realidad cl&#237;nica al permitir&#44; sin grandes exigencias tecnol&#243;gicas&#44; estabilizar a estos pacientes e&#44; incluso&#44; mejorar en cierto grado la funci&#243;n de su h&#237;gado nativo&#44; dot&#225;ndonos de tiempo para alcanzar el trasplante o la recuperaci&#243;n&#46; Un beneficio adicional de estos tratamientos es la posibilidad de eliminar mediadores proinflamatorios<span class="elsevierStyleSup">67</span>&#44; en tanto que los sistemas biol&#243;gicos pueden&#44; de hecho&#44; aumentar sus valores<span class="elsevierStyleSup">70</span>&#46; Dentro de este grupo&#44; la di&#225;lisis con alb&#250;mina constituye la opci&#243;n m&#225;s interesante&#59; el sistema MARS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> proporciona estabilidad cl&#237;nica en el paciente con IHA o hepatopat&#237;a cr&#243;nica y&#44; dado su excelente perfil de seguridad y su sencillez de aplicaci&#243;n &#40;que lo ponen a disposici&#243;n de cualquier unidad de cuidados intensivos con experiencia en t&#233;cnicas de depuraci&#243;n extrarrenal&#41;&#44; es el medio AEH m&#225;s usado en la actualidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dado que los resultados obtenidos en t&#233;rminos de mortalidad no son espectaculares&#44; la detoxificaci&#243;n por s&#237; sola puede ser insuficiente y la suplencia de la funci&#243;n biol&#243;gica debe tambi&#233;n ser considerada&#46; Por tanto&#44; la tendencia en el futuro deber&#225; orientarse a unir ambas aproximaciones en un &#250;nico tratamiento que combine los beneficios de ambos sistemas&#44; compensando la p&#233;rdida de funci&#243;n metab&#243;lica y de detoxificaci&#243;n&#44; y que permita&#44; mediante un dise&#241;o modular&#44; aplicar la suplencia biol&#243;gica aislada o a&#241;adir un componente de detoxificaci&#243;n u otro de suplencia renal cuando sea necesario&#44; seg&#250;n las caracter&#237;sticas de cada paciente<span class="elsevierStyleSup">71&#44;72</span>&#46;</p>"
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Soporte hepático extracorpóreo: situación actual y expectativas de futuro
Extracorporeal liver support: current situation and future prospects
ME. Herrera Gutiérreza, G. Sellera, A. Muñoza, M. Lebróna, C. Aragóna
a Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Complejo Hospitalario Carlos Haya. Málaga. España.
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con el agravante de tener que decidir qu&#233; paciente ser&#225; subsidiario de &#233;ste y&#44; sobre todo&#44; &#34;c&#243;mo mantenerlo en condiciones id&#243;neas hasta su realizaci&#243;n&#34;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; es necesario disponer de un soporte que permita mantener al paciente en buenas condiciones hasta que haya disponibilidad de un &#243;rgano o incluso &#40;gracias a la te&#243;rica estabilidad proporcionada por el soporte artificial&#41; se recupere la funci&#243;n del h&#237;gado nativo &#40;obviando la necesidad del trasplante y de la inmunodepresi&#243;n cr&#243;nica&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El &#233;xito conseguido con el soporte artificial de diferentes &#243;rganos durante los &#250;ltimos 50 a&#241;os ha estimulado el uso de estas t&#233;cnicas en el fallo hep&#225;tico grave&#44; y hay experiencias publicadas desde hace m&#225;s de 40 a&#241;os&#46; Sin embargo&#44; en esta afecci&#243;n no se han conseguido los espectaculares resultados registrados en otros campos&#46; La explicaci&#243;n puede encontrarse en la complejidad de la funci&#243;n hep&#225;tica&#44; que comprende funciones de detoxificaci&#243;n &#40;amonio&#44; metabolismo de alcohol o f&#225;rmacos&#44; etc&#46;&#41; junto con funciones de metabolismo y s&#237;ntesis &#40;prote&#237;nas&#44; bilis o factores de coagulaci&#243;n&#41;&#44; que dificultan el dise&#241;o de cualquier sistema que aspire a realizar la suplencia completa del &#243;rgano&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta doble vertiente explica la existencia de 2 planteamientos de asistencia extracorp&#243;rea hep&#225;tica &#40;AEH&#41;&#58; los sistemas de detoxificaci&#243;n &#40;artificiales&#41; y los de s&#237;ntesis &#40;bioartificiales&#41;&#46; El primer grupo se basa en la experiencia acumulada en otras afecciones en la depuraci&#243;n a trav&#233;s de membranas biocompatibles mediante mecanismos de di&#225;lisis&#44; filtraci&#243;n o adsorci&#243;n&#59; el segundo se basa en el uso de &#243;rganos o hepatocitos aislados&#44; tanto de origen humano como animal<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">SISTEMAS BIOARTIFICIALES DE ASISTENCIA EXTRACORP&#211;REA HEP&#193;TICA</p><p class="elsevierStylePara">Podemos considerar el h&#237;gado como un biorreactor y no un &#243;rgano eminentemente excretor&#46; Este planteamiento ha desplazado el inter&#233;s de los sistemas de purificaci&#243;n hacia aquellos orientados a realizar un soporte metab&#243;lico<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Bajo este concepto&#44; se han desarrollado distintos sistemas basados en el uso de hepatocitos para suplir la funci&#243;n deteriorada de las c&#233;lulas nativas&#44; cuyas posibilidades cl&#237;nicas se conocen desde hace varias d&#233;cadas<span class="elsevierStyleSup">4-6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Inicialmente se usaron &#243;rganos de animales perfundidos con la sangre de los pacientes&#44; pero la respuesta inmunol&#243;gica generada por &#233;stos hace poco viable esta alternativa<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; por lo que posteriormente &#40;asumiendo que el hepatocito es el principal responsable de la funci&#243;n hep&#225;tica y que su uso aislado despertar&#225; una respuesta inmunol&#243;gica menos agresiva que la del &#243;rgano completo&#41; se ha desarrollado un concepto diferente&#44; el de biorreactor &#40;introducci&#243;n de una cantidad suficiente de hepatocitos viables en una estructura artificial fabricada a partir de membranas biocompatibles dispuestas en capilar que conforman un circuito extracorp&#243;reo por el que se har&#225; circular la sangre o el plasma del paciente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el dise&#241;o de estos biorreactores hay 2 alternativas&#58; hepatocitos aislados a partir de h&#237;gados viables o l&#237;neas celulares clonadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el primer grupo se encuentra el sistema desarrollado por Demetriou et al &#40;h&#237;gado bioartificial &#91;BAL&#93;&#41;&#44; basado en el uso de hepatocitos porcinos adheridos a microtransportadores<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Un importante inconveniente de este sistema se debe al hecho de que los hepatocitos no se dividen en cultivos artificiales&#44; lo que significa que para cada biorreactor es necesario recolectar la cantidad total de c&#233;lulas necesarias &#40;con las dificultades de infraestructura y coste que esto supone&#41; y&#44; adem&#225;s&#44; la viabilidad celular es limitada&#44; por lo que estos reactores no pueden ser usados durante per&#237;odos prolongados &#40;usualmente de 6 a 8 h&#41;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; A su favor cuenta el hecho de que las c&#233;lulas pueden ser criopreservadas&#44; con lo que se puede disponer de una cantidad suficiente de &#233;stas y preparar el biorreactor en el momento de su uso&#46; Sin embargo&#44; el principal problema de este sistema no es la exigencia de una infraestructura y una capacidad tecnol&#243;gicas avanzadas&#44; ni la dificultad de contar con suficientes &#243;rganos que proporcionen un volumen adecuado de c&#233;lulas&#44; sino el riesgo potencial de transmisi&#243;n de enfermedades virales&#46; Actualmente&#44; en la Comunidad Europea hay una moratoria para su uso en tanto se demuestra su seguridad<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El uso de l&#237;neas celulares clonadas es la alternativa l&#243;gica a estos problemas&#46; El desarrollo por Kelly y Darlington<span class="elsevierStyleSup">11</span> de una l&#237;nea celular &#40;C3A&#41; a partir de c&#233;lulas tumorales humanas &#40;con funcionalidad normal demostrada mediante generaci&#243;n de urea&#44; glutamina o s&#237;ntesis de factores de la coagulaci&#243;n y capacidad para multiplicarse en cultivo&#41; ha permitido el desarrollo de un sistema basado en &#233;stas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">extracorporeal liver assist device</span> &#91;ELAD&#93;&#41;<span class="elsevierStyleSup">6&#44;12&#44;13</span>&#46; El hecho de que estas c&#233;lulas se multipliquen permite inyectar una baja cantidad de &#233;stas en el reactor y cultivarlas posteriormente hasta conseguir el n&#250;mero de hepatocitos adecuado &#40;prolongando&#44; adem&#225;s&#44; la vida &#250;til de cada biorreactor&#41;&#46; Como inconveniente podemos citar el hecho de que estas c&#233;lulas no pueden ser preservadas&#44; por lo que es necesario mantener siempre un n&#250;mero de reactores con c&#233;lulas en crecimiento para poder realizar el tratamiento en el momento adecuado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Independientemente del origen de los hepatocitos&#44; hay aspectos t&#233;cnicos de aparente menor complejidad pero que suponen una dificultad adicional para el uso de estos tratamientos&#46; Debe existir un suministro de ox&#237;geno y glucosa suficiente para cubrir las demandas metab&#243;licas de las c&#233;lulas&#44; lo que supone a&#241;adir al sistema un oxigenador extracorp&#243;reo y sistemas de control del aporte y el consumo de ambos nutrientes&#46; Es necesario prever la eliminaci&#243;n de productos metab&#243;licos de desecho mediante la adici&#243;n de un sistema de detoxificaci&#243;n &#40;uno de los principales inconvenientes de los sistemas bioartificiales es su escasa capacidad de detoxificaci&#243;n&#41;&#46; La depuraci&#243;n puede realizarse sobre la sangre del paciente o bien sobre el plasma &#40;lo que implica la existencia de un sistema de separaci&#243;n de plasma que aumenta a&#250;n m&#225;s las demandas tecnol&#243;gicas y de entrenamiento de la t&#233;cnica&#41;<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; queda por definir la masa celular necesaria para producir un biorreactor&#46; La biopsia de pacientes con fracaso hep&#225;tico demuestra que cuando la necrosis excede del 70&#37; del &#243;rgano&#44; el cuadro suele ser fatal<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Este dato nos permite suponer que se precisar&#225;n alrededor de 400 g de hepatocitos viables para lograr un sistema eficaz&#46;</p><p class="elsevierStylePara">SISTEMAS ARTIFICIALES DE ASISTENCIA EXTRACORP&#211;REA HEP&#193;TICA &#40;DETOXIFICACI&#211;N&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Dada la complejidad de los sistemas de suplencia hep&#225;tica&#44; no es de extra&#241;ar que exista un inter&#233;s mantenido por el uso de sistemas de detoxificaci&#243;n artificiales&#44; ya que si se demuestra un efecto positivo con estos tratamientos dispondremos de un sistema sencillo&#44; relativamente barato y asequible a casi cualquier nivel asistencial para estabilizar a los pacientes con fallo hep&#225;tico hasta la llegada del tratamiento definitivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras el fallo hep&#225;tico se acumula en el organismo una amplia gama de sustancias t&#243;xicas&#44; entre las que destacan las sustancias liposolubles que circulan unidas a prote&#237;nas&#46; Mediante estas t&#233;cnicas se pretende eliminar aquellas sustancias a las que se les atribuyen efectos cl&#237;nicos en el cuadro de fallo hep&#225;tico &#40;encefalopat&#237;a&#44; fracaso hemodin&#225;mico o renal e&#44; incluso&#44; empeoramiento progresivo de la funci&#243;n hep&#225;tica&#44; generando un c&#237;rculo vicioso que hace dif&#237;cil el control del paciente&#59; tabla 1&#41;<span class="elsevierStyleSup">16</span> y&#44; por tanto&#44; no se trata de una suplencia hep&#225;tica real&#44; ya que no disponemos de funci&#243;n de s&#237;ntesis&#44; pero presentan algunas caracter&#237;sticas que las hacen interesantes&#44; como el ser conceptualmente simples&#44; f&#225;ciles de usar por personal entrenado y seguras para el paciente<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n04-13061617tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se han realizado tratamientos mediante hemodi&#225;lisis intermitente &#40;HDI&#41;&#44; di&#225;lisis peritoneal&#44; plasmaf&#233;resis&#44; hemoadsorci&#243;n y hemofiltraci&#243;n o hemodi&#225;lisis continua &#40;TCRR&#41; con resultados poco valorables<span class="elsevierStyleSup">18</span> y&#44; en general&#44; buscando el control de las complicaciones renales secundarias al fallo hep&#225;tico &#40;en la mayor parte de los casos en referencia al s&#237;ndrome hepatorrenal &#91;SHR&#93;&#41;<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La HDI es eficaz para eliminar sustancias hidrosolubles de muy peque&#241;o tama&#241;o &#40;hasta 2&#46;000 D&#41; y&#44; por tanto&#44; no parece adecuada en este contexto&#44; aunque se ha apuntado un posible efecto beneficioso de la di&#225;lisis peritoneal<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; no confirmado en estudios posteriores<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las TCRR &#40;basadas en la eliminaci&#243;n por convecci&#243;n y la di&#225;lisis lenta&#41; ampl&#237;an el espectro de eliminaci&#243;n al abarcar mol&#233;culas de mediano tama&#241;o molecular &#40;hasta 30 kD seg&#250;n la membrana usada&#41;<span class="elsevierStyleSup">21</span> lo que&#44; junto a su mayor tolerancia hemodin&#225;mica<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; sus efectos beneficiosos sobre la presi&#243;n intracraneal<span class="elsevierStyleSup">23</span> y la posibilidad de eliminar mediadores proinflamatorios<span class="elsevierStyleSup">24</span> las convierte en la t&#233;cnica de suplencia renal de elecci&#243;n en estos pacientes &#40;debemos considerar contraindicada la HDI en pacientes con signos de edema cerebral&#41;&#46; Tambi&#233;n se dispone de experiencia sobre su uso durante la cirug&#237;a del TOH&#44; con buenos resultados<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Dado el espectro de eliminaci&#243;n que comprende mol&#233;culas de tama&#241;o molecular medio &#40;amonio&#44; lactato&#44; &#225;cido gammaaminobut&#237;rico &#91;GABA&#93; o octopamida&#44; as&#237; como citocinas proinflamatorias&#41;<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; podemos esperar un efecto beneficioso sobre el cuadro cl&#237;nico de la insuficiencia hep&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La plasmaf&#233;resis es una alternativa interesante al facilitar la eliminaci&#243;n de sustancias presentes en el plasma y adheridas a prote&#237;nas &#40;un espectro de eliminaci&#243;n diferente del de los tratamientos mencionados previamente&#41;&#44; pero su potencial te&#243;rico no ha sido confirmado por la experiencia cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Con similar planteamiento te&#243;rico&#44; las t&#233;cnicas basadas en la adsorci&#243;n tambi&#233;n han despertado inter&#233;s&#44; pero sin resultados cl&#237;nicos aceptables &#40;y con una elevada incidencia de complicaciones&#41;<span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ampliaci&#243;n del espectro de eliminaci&#243;n de estos tratamientos es una razonable y prometedora v&#237;a para el futuro&#46; Realizar simult&#225;neamente la plasmaf&#233;resis y un tratamiento mediante TCRR puede mejorar la situaci&#243;n neurol&#243;gica de los pacientes e incluso se ha se&#241;alado un posible efecto positivo sobre la supervivencia<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; El uso simult&#225;neo de plasmaf&#233;resis y adsorci&#243;n &#40;con un rango de eliminaci&#243;n superior incluso al de la di&#225;lisis con alb&#250;mina&#41; ha mostrado eficacia en estudios preliminares&#44; tanto en pacientes s&#233;pticos como con fracaso hep&#225;tico grave<span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dado que la alb&#250;mina es la prote&#237;na transportadora m&#225;s importante en el plasma y se ha relacionado&#44; entre otros&#44; con el transporte de bilirrubina&#44; amino&#225;cidos arom&#225;ticos&#44; cobre o &#225;cidos biliares &#40;que han demostrado ser t&#243;xicos mediante la estimulaci&#243;n de la apoptosis en astrocitos y hepatocitos&#41;&#44; el concepto de &#34;di&#225;lisis con alb&#250;mina&#34; emerge como un concepto prometedor&#44; ya que permite eliminar los compuestos adheridos a la alb&#250;mina y ampl&#237;a as&#237; el rango de eliminaci&#243;n de los sistemas mencionados<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Ash et al<span class="elsevierStyleSup">34</span> han demostrado su eficacia&#44; tanto en la eliminaci&#243;n de toxinas hep&#225;ticas como en la mejora cl&#237;nica de pacientes con SHR o elevaci&#243;n de la presi&#243;n intracraneal<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; esta t&#233;cnica basada en el uso de alb&#250;mina en un solo paso implica un consumo muy elevado de &#233;sta y&#44; por tanto&#44; un alto coste&#46; Recientemente se ha desarrollado un sistema que permite reutilizar la alb&#250;mina para su uso continuo&#44; con lo que es posible realizar tratamientos prolongados con un coste m&#225;s contenido&#44; el Molecular Adsorbent Recuirculating System &#40;MARS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#59; fig&#46; 1&#41;&#46; Este sistema se basa en realizar la depuraci&#243;n mediante un dializador que contiene alb&#250;mina humana al 20&#37; y que se encuentra incluido en un circuito cerrado con una capacidad total de 600 ml e incorporado a un monitor espec&#237;fico &#40;MARS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Teraklin&#41;&#46; La alb&#250;mina de este circuito es puesta en contacto contracorriente con la sangre del paciente a trav&#233;s de una membrana de polisulfona de alto flujo logrando&#44; por una parte&#44; la depuraci&#243;n de sustancias dializables mediante extracci&#243;n al solvente y&#44; por otra&#44; el paso de las sustancias vehiculadas por la alb&#250;mina del paciente a la alb&#250;mina del dializador&#44; dado que el gran tama&#241;o de poro de esta membrana posibilita una aproximaci&#243;n entre las mol&#233;culas en ambos compartimentos&#46; Con posterioridad&#44; la alb&#250;mina es regenerada mediante su paso a trav&#233;s de una columna con carb&#243;n activo y una segunda columna con una resina de intercambio ani&#243;nico&#44; de forma que las sustancias absorbidas en la prote&#237;na son retenidas en estos filtros haciendo que se recupere la capacidad de detoxificaci&#243;n&#44; en tanto que el solvente es regenerado mediante su paso a trav&#233;s de un sistema de di&#225;lisis habitual para eliminar las mol&#233;culas hidrosolubles de peque&#241;o tama&#241;o &#40;amonio&#44; urea&#44; creatinina&#44; etc&#46;&#41; extra&#237;das al paciente&#46; Por este medio se logra el reciclado de la soluci&#243;n y&#44; por tanto&#44; restringir el consumo total de alb&#250;mina por sesi&#243;n a los 600 ml que contiene el sistema&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n04-13061617tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Diagrama del sistema de di&#225;lisis con alb&#250;mina mediante regeneraci&#243;n del dializador&#46; Sistema MARS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una ventaja adicional de este sistema sobre la di&#225;lisis con alb&#250;mina en un solo paso radica en la posibilidad de eliminar los estabilizantes incluidos en las soluciones comerciales de alb&#250;mina humana<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La sencillez de su utilizaci&#243;n y los resultados obtenidos hasta el momento con su uso hacen del tratamiento con MARS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> la alternativa m&#225;s prometedora en el campo de la detoxificaci&#243;n hep&#225;tica y la &#250;nica que en la actualidad puede considerarse una realidad para la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">EXPERIENCIA CL&#205;NICA CON LOS SISTEMAS BIOARTIFICIALES DE ASISTENCIA EXTRACORP&#211;REA HEP&#193;TICA</p><p class="elsevierStylePara">El sistema ELAD se prob&#243; inicialmente en 10 pacientes con IHA&#44; en los que se demostr&#243; su viabilidad pero escaso beneficio cl&#237;nico&#46; Con posterioridad se realiz&#243; un ensayo controlado sobre 24 pacientes &#40;12 casos y 12 controles&#41; que mostr&#243; tan s&#243;lo cierta mejora en los par&#225;metros de coagulaci&#243;n y en un paciente un descenso de la presi&#243;n intracraneal&#44; pero ning&#250;n resultado significativo<span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span>&#46; Se ha demostrado la regeneraci&#243;n del h&#237;gado nativo &#40;aumento de su tama&#241;o y aumento de los valores de &#945;-fetoprote&#237;na&#41; en pacientes tratados con este sistema<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Recientemente&#44; Millis et al<span class="elsevierStyleSup">39</span> han publicado su experiencia con el uso como puente hasta el trasplante en 5 pacientes con fallo hep&#225;tico fulminante&#44; pero su estudio se centra en los aspectos t&#233;cnicos del biorreactor y en su seguridad y no ha demostrando un beneficio cl&#237;nico &#40;auque todos ellos recibieron un &#243;rgano y s&#243;lo un paciente hab&#237;a fallecido a los 30 d&#237;as de su inclusi&#243;n en el estudio&#41;<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; El sistema BAL ha sido probado en varios trabajos tambi&#233;n con resultados irregulares &#40;sobre todo&#44; mejor&#237;a de la presi&#243;n intracraneal en pacientes hepatectomizados en puente a TOH&#41; y&#44; curiosamente&#44; ausencia de mejora en los par&#225;metros de s&#237;ntesis hep&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">9&#44;40-42</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">CARACTER&#205;STICAS DEPURATIVAS Y RESPUESTA CL&#205;NICA AL USO DEL SISTEMA MARS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span></p><p class="elsevierStylePara">Este tratamiento ha mostrado su eficacia en la detoxificaci&#243;n de mol&#233;culas unidas a la alb&#250;mina<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#58; disminuci&#243;n media de las cifras de bilirrubina s&#233;rica de 18&#37; y de &#225;cidos biliares del 44&#37;<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#44; normalizaci&#243;n del balance entre amino&#225;cidos de cadena ramificada y arom&#225;ticos&#44; y disminuci&#243;n de los valores de tript&#243;fano en suero de pacientes con IHA<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46; El uso adicional de una TCRR permite controlar de manera adecuada la funci&#243;n renal en estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span>&#44; aunque este aspecto&#44; l&#243;gicamente&#44; depender&#225; de la dosis de depuraci&#243;n renal administrada y no puede considerarse un efecto beneficioso espec&#237;fico de este tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dado que la eficacia del tratamiento difiere seg&#250;n los pacientes&#44; para valorar <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> su efectividad podemos calcular el cociente molar de bilirrubina &#40;total y conjugada&#41; respecto de la alb&#250;mina s&#233;rica&#58; un cociente menor de 8 permite predecir poca eficacia del tratamiento&#46; Este dato nos permite presuponer&#44; adem&#225;s&#44; que la infusi&#243;n de alb&#250;mina previa al tratamiento reducir&#225; la eficacia de &#233;ste<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista cl&#237;nico&#44; la experiencia comunicada&#44; aunque basada en series reducidas de casos o en comunicaciones cl&#237;nicas aisladas&#44; muestra de forma consistente una mejor&#237;a de las funciones renal y cardiovascular&#44; as&#237; como del grado de encefalopat&#237;a&#44; tanto en pacientes agudos como con enfermedad cr&#243;nica agudizada<span class="elsevierStyleSup">48-52</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; se trata de una t&#233;cnica muy bien tolerada<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#44; incluso por los pacientes m&#225;s graves&#44; con estabilidad hemodin&#225;mica &#40;e incluso mejor&#237;a&#41;<span class="elsevierStyleSup">53</span> y con un n&#250;mero muy bajo de complicaciones&#44; aunque se ha descrito un descenso del recuento de plaquetas y un alargamiento del tiempo de protrombina al inicio de la terapia<span class="elsevierStyleSup">43</span> que podr&#237;an condicionar la aparici&#243;n de complicaciones hemorr&#225;gicas<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#46; Tambi&#233;n se ha demostrado su seguridad en pacientes pedi&#225;tricos<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pese a que&#44; dadas sus caracter&#237;sticas&#44; no debemos esperar una mejor&#237;a de los par&#225;metros cl&#237;nicos y anal&#237;ticos dependientes del fracaso de la funci&#243;n de s&#237;ntesis&#44; Awad et al<span class="elsevierStyleSup">35</span> han comunicado una mejor&#237;a de los par&#225;metros de coagulaci&#243;n tras el uso de este tratamiento&#44; que explican por la disminuci&#243;n del efecto t&#243;xico de la bilirrubina sobre la funci&#243;n hep&#225;tica o la eliminaci&#243;n de carga metab&#243;lica sobre el h&#237;gado insuficiente&#44; con una mejor&#237;a indirecta de su funci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">INDICACIONES ACTUALES Y FUTURAS DEL MARS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span></p><p class="elsevierStylePara">El planteamiento inicial para el uso de la AEH es estabilizar al paciente y detener su deterioro el tiempo suficiente para realizar un tratamiento definitivo &#40;en realidad&#44; TOH&#41;&#44; pero dados los alentadores resultados publicados en las primeras series&#44; la lista de indicaciones se va ampliando de forma progresiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Podemos considerar que las indicaciones principales son el fallo hep&#225;tico con encefalopat&#237;a hep&#225;tica o con SHR&#44; ya que en estos pacientes el beneficio se mantiene en las distintas series publicadas<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#59; no obstante&#44; existen datos aislados de tratamientos o series reducidas de pacientes con enfermedad hep&#225;tica aguda grave con resultados alentadores&#44; como fallo hep&#225;tico agudo<span class="elsevierStyleSup">56</span>&#44; pacientes trasplantados con fallo primario del injerto para suplir el h&#237;gado no funcionante hasta la recepci&#243;n de un nuevo &#243;rgano&#44; o ante la posibilidad de mantener al paciente durante la fase anhep&#225;tica si es necesaria la extracci&#243;n prematura del injerto fracasado<span class="elsevierStyleSup">57</span> o en pacientes con fallo hep&#225;tico tras cirug&#237;a de resecci&#243;n amplia<span class="elsevierStyleSup">58</span>&#44; aunque por el momento no disponemos de estudios controlados que aporten evidencias para su uso en ninguna de estas indicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En referencia a los pacientes con hepatopat&#237;a cr&#243;nica&#44; se dispone de una experiencia m&#225;s amplia&#44; pero a&#250;n insuficiente &#40;con frecuencia casos cl&#237;nicos aislados&#41;&#44; que sugiere un efecto beneficioso de la di&#225;lisis con alb&#250;mina en el control del medio interno y disminuci&#243;n del grado de encefalopat&#237;a<span class="elsevierStyleSup">54&#44;59</span>&#46; Hasta el momento se dispone de datos aislados en el tratamiento de pacientes con descompensaci&#243;n de cirrosis hep&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#44; cirrosis biliar primaria<span class="elsevierStyleSup">61</span>&#44; colestasis familiar<span class="elsevierStyleSup">62</span>&#44; enfermedad de Wilson &#40;se ha comunicado su eficacia como puente hasta el trasplante en casos aislados y se ha demostrado la eliminaci&#243;n de cobre mediante este tratamiento&#41;<span class="elsevierStyleSup">63</span> o agudizaci&#243;n de la hepatitis alcoh&#243;lica o viral<span class="elsevierStyleSup">16&#44;49&#44;64</span>&#46; Por &#250;ltimo&#44; se ha usado &#40;una vez m&#225;s&#44; s&#243;lo se han comunicado series de casos&#41; con buen resultado aparente en el paciente con prurito intratable<span class="elsevierStyleSup">65</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Su utilidad podr&#237;a ampliarse en el futuro con indicaciones diferentes&#46; En un estudio realizado en pacientes con s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo severo tratados con ECMO&#44; Peek et al detectaron que la bilirrubina elevada era un marcador muy espec&#237;fico de mortalidad&#44; por lo que posteriormente realizaron tratamiento con MARS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> en un n&#250;mero reducido de pacientes de similares caracter&#237;sticas&#44; y encontraron una supervivencia superior a la esperada<span class="elsevierStyleSup">66</span>&#46; Tambi&#233;n puede ser m&#225;s efectivo que la hemofiltraci&#243;n aislada para eliminar mediadores inflamatorios<span class="elsevierStyleSup">67</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A&#250;n no disponemos de criterios que permitan decidir el momento de inicio del tratamiento&#59; sin embargo&#44; considerando los datos mencionados acerca del cociente bilirrubina&#47;alb&#250;mina&#44; podr&#237;amos considerar que no est&#225; indicado en pacientes con un &#237;ndice MELD &#40;Model for End-Stage Liver Disease&#41; menor de 10<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">IMPACTO SOBRE LA MORTALIDAD</p><p class="elsevierStylePara">La experiencia acumulada con los AEH nos permite afirmar que pueden estabilizar la funci&#243;n hep&#225;tica&#44; e incluso se ha indicado que podr&#237;an mejorar la supervivencia de los pacientes con fallo hep&#225;tico agudo o agudizaci&#243;n de la hepatopat&#237;a cr&#243;nica &#40;aunque no hay evidencias a este respecto&#41;<span class="elsevierStyleSup">65</span>&#46; No obstante&#44; no hay trabajos comparativos de la eficacia de los distintos sistemas de AEH&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto de los sistemas biol&#243;gicos&#44; las experiencias comunicadas sugieren que la AEH con hepatocitos porcinos no supone una mejor&#237;a en el tratamiento intensivo actual&#44; pero el uso de hepatocitos humanos s&#237; podr&#237;a suponer un medio adecuado de soporte temporal<span class="elsevierStyleSup">68</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la di&#225;lisis con alb&#250;mina&#44; aunque la mejor&#237;a bioqu&#237;mica obtenida con este tratamiento parece evidente&#44; su impacto sobre la mortalidad est&#225; a&#250;n por determinar<span class="elsevierStyleSup">52&#44;58</span>&#46; Hay un registro internacional de datos de tratamientos con sistema MARS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> realizados en diferentes pa&#237;ses en el que hasta 2002 se hab&#237;a incluido a 176 pacientes &#40;agudizaci&#243;n de hepatopat&#237;a cr&#243;nica del 56&#37;&#44; fallo hep&#225;tico agudo del 22&#37;&#44; fallo primario de injerto del 15&#37;&#44; fallo hep&#225;tico tras hepatectom&#237;a amplia del 4&#37; y un grupo variado del 3&#37;&#41;&#46; Los datos que se derivan de este registro sugieren una mejor&#237;a evidente de la encefalopat&#237;a y la hemodin&#225;mica&#44; as&#237; como de las cifras de bilirrubina&#44; creatinina&#44; urea&#44; alb&#250;mina&#44; INR y amonio &#40;as&#237; como de la puntuaci&#243;n MELD&#41; y la posibilidad de una mayor supervivencia<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; por el momento s&#243;lo se han publicado 3 trabajos con efectos positivos en la supervivencia&#46; En un estudio realizado en 2 centros en 26 pacientes con hepatopat&#237;a cr&#243;nica&#44; Stange et al<span class="elsevierStyleSup">69</span> encontraron una supervivencia del 100&#37; en pacientes en escala UNOS &#40;United Network for Organ Sharing&#41; 2b y 44&#37; en pacientes en escala 2a&#46; En un ensayo prospectivo realizado por Mitzner et al<span class="elsevierStyleSup">46</span> en 13 pacientes con SHR tipo I&#44; la mortalidad fue del 100&#37; en el grupo control y de 62&#44;5&#37; al s&#233;ptimo d&#237;a&#44; y de 75&#37; el d&#237;a 30 en pacientes tratados con MARS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;p &#60; 0&#44;01&#41;&#46; Por &#250;ltimo&#44; en un estudio controlado reciente realizado en 24 pacientes con descompensaci&#243;n de cirrosis y bilirrubina superior a 20 mg&#47;dl&#44; Heemann et al han demostrado &#40;junto a una mejor&#237;a de los marcadores bioqu&#237;micos y cl&#237;nicos de funci&#243;n hep&#225;tica&#41; una reducci&#243;n de la mortalidad a los 30 d&#237;as &#40;11&#47;12 frente a 6&#47;12 en el grupo control&#59; p &#60; 0&#44;05&#41;&#46; La baja muestra de este estudio se debi&#243; a una finalizaci&#243;n precoz aconsejada por el comit&#233; &#233;tico encargado de su supervisi&#243;n&#44; dados los favorables resultados obtenidos&#46; Otro dato marginal interesante de este estudio es que s&#243;lo desarroll&#243; disfunci&#243;n renal el 8&#37; del grupo tratado frente al 58&#37; del grupo control<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#46; Actualmente est&#225;n en marcha 2 estudios multic&#233;ntricos que podr&#237;an aportar la evidencia necesaria para avalar estos buenos resultados preliminares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">CONCLUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">Los sistemas biol&#243;gicos de AEH basados en biorreactores se encuentran ya en fase de ensayo cl&#237;nico&#44; pero su sofisticaci&#243;n y las exigencias tecnol&#243;gicas los alejan por el momento de la mayor&#237;a de los centros&#59; asimismo&#44; a&#250;n hay muchos interrogantes pendientes de respuesta antes de que su uso se extienda a la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los sistemas de detoxificaci&#243;n basados en la combinaci&#243;n de TCRR y plasmaf&#233;resis o adsorci&#243;n parecen llenar un escal&#243;n intermedio entre la suplencia ideal y la realidad cl&#237;nica al permitir&#44; sin grandes exigencias tecnol&#243;gicas&#44; estabilizar a estos pacientes e&#44; incluso&#44; mejorar en cierto grado la funci&#243;n de su h&#237;gado nativo&#44; dot&#225;ndonos de tiempo para alcanzar el trasplante o la recuperaci&#243;n&#46; Un beneficio adicional de estos tratamientos es la posibilidad de eliminar mediadores proinflamatorios<span class="elsevierStyleSup">67</span>&#44; en tanto que los sistemas biol&#243;gicos pueden&#44; de hecho&#44; aumentar sus valores<span class="elsevierStyleSup">70</span>&#46; Dentro de este grupo&#44; la di&#225;lisis con alb&#250;mina constituye la opci&#243;n m&#225;s interesante&#59; el sistema MARS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> proporciona estabilidad cl&#237;nica en el paciente con IHA o hepatopat&#237;a cr&#243;nica y&#44; dado su excelente perfil de seguridad y su sencillez de aplicaci&#243;n &#40;que lo ponen a disposici&#243;n de cualquier unidad de cuidados intensivos con experiencia en t&#233;cnicas de depuraci&#243;n extrarrenal&#41;&#44; es el medio AEH m&#225;s usado en la actualidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dado que los resultados obtenidos en t&#233;rminos de mortalidad no son espectaculares&#44; la detoxificaci&#243;n por s&#237; sola puede ser insuficiente y la suplencia de la funci&#243;n biol&#243;gica debe tambi&#233;n ser considerada&#46; Por tanto&#44; la tendencia en el futuro deber&#225; orientarse a unir ambas aproximaciones en un &#250;nico tratamiento que combine los beneficios de ambos sistemas&#44; compensando la p&#233;rdida de funci&#243;n metab&#243;lica y de detoxificaci&#243;n&#44; y que permita&#44; mediante un dise&#241;o modular&#44; aplicar la suplencia biol&#243;gica aislada o a&#241;adir un componente de detoxificaci&#243;n u otro de suplencia renal cuando sea necesario&#44; seg&#250;n las caracter&#237;sticas de cada paciente<span class="elsevierStyleSup">71&#44;72</span>&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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2024 Mayo 289 71 360
2024 Abril 316 56 372
2024 Marzo 270 52 322
2024 Febrero 303 64 367
2024 Enero 340 57 397
2023 Diciembre 253 52 305
2023 Noviembre 334 80 414
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2023 Agosto 266 56 322
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