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Tambi&#233;n la recomendaci&#243;n de tratamiento con ox&#237;geno figura en las gu&#237;as cl&#237;nicas europeas y en las de la Sociedad Espa&#241;ola de Cardiolog&#237;a &#40;con los mismos tipos de recomendaci&#243;n I y IIa&#41;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La administraci&#243;n de ox&#237;geno en el IAM se ha hecho de modo sistem&#225;tico desde muy antiguo&#46; El fundamento de administrar ox&#237;geno a todos los pacientes se basaba en publicaciones que se&#241;alaban una frecuencia elevada de hipoxia moderada en los casos de infarto no complicados en las primeras horas de evoluci&#243;n&#46; Tal hipoxemia se puso en relaci&#243;n con alteraciones de la relaci&#243;n ventilaci&#243;n&#47;perfusi&#243;n&#44; con el aumento del cortocircuito pulmonar y con el cierre de peque&#241;as v&#237;as a&#233;reas<span class="elsevierStyleSup">4-7</span>&#46; En experiencias cl&#237;nicas antiguas se describ&#237;a que la administraci&#243;n de ox&#237;geno a altas concentraciones &#40;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 100&#37;&#41; que lograba presiones parciales de ox&#237;geno supranormales produc&#237;a mejor&#237;a de la onda de lesi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; No obstante&#44; hay datos que indican la ausencia de beneficio de la hiperoxia e incluso su potencial nocividad por el aumento de las resistencias vasculares sist&#233;micas<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span> y la vasoconstricci&#243;n directa del &#225;rbol coronario<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Recientemente se ha revalorizado el uso del ox&#237;geno hiperb&#225;rico<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span> en combinaci&#243;n con la fibrinolisis&#46; Pese a sus limitaciones &#40;no est&#225; indicado en enfermos con claustrofobia&#44; escasa disponibilidad&#44; etc&#46;&#41; parece producir beneficios cl&#237;nicos importantes&#58; resoluci&#243;n temprana del dolor&#44; m&#225;s temprano descenso del segmento ST&#44; menor elevaci&#243;n de los valores plasm&#225;ticos de creatinfosfocinasa &#40;CPK&#41; y mejor funci&#243;n sist&#243;lica del ventr&#237;culo izquierdo evaluada al alta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha descrito que la hipoxemia es bastante frecuente en las primeras horas de evoluci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">11</span> y se ha asociado con distintos datos cl&#237;nicos&#58; mayor afecci&#243;n coronaria demostrada por angiograf&#237;a&#44; menor fracci&#243;n de eyecci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo&#44; mayor n&#250;mero de neutr&#243;filos en sangre<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; taquicar dia sinusal y arritmias en general<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; desviaciones del segmento ST &#40;tanto de forma experimental<span class="elsevierStyleSup">14</span> como en ensayos cl&#237;nicos aleatorizados<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#41; y la clase Killip<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; No obstante&#44; alguna de estas asociaciones no es estad&#237;sticamente significativa en otros estudios similares<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Se ha descrito que en las primeras noches de evoluci&#243;n de un IAM&#44; coincidiendo con valores bajos de SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; se produc&#237;an episodios de taquicardia sinusal ocasional &#40;33-52&#37; de los pacientes&#41;&#44; desviaci&#243;n del segmento ST &#40;16-29&#37;&#41; y arritmias supraventriculares&#44; ectopia ventricular y bloqueo auriculoventricular &#40;14-29&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El motivo de este estudio es valorar en nuestro medio cu&#225;l es la frecuencia de desaturaci&#243;n en las primeras horas de evoluci&#243;n del IAM no complicado por fracaso ventricular izquierdo ostensible &#40;clases Killip I y II&#41; y si es posible la identificaci&#243;n de pacientes con riesgo de presentarla al ingreso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">M&#201;TODO</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo primario de este estudio es determinar la frecuencia de desaturaci&#243;n importante en el IAM&#44; definida como saturaci&#243;n de ox&#237;geno determinada por pulsioximetr&#237;a &#40;SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; menor de 90&#37;&#44; sin fracaso ventricular ostensible&#46; Como objetivo secundario nos planteamos la posibilidad de identificar a los pacientes con riesgo elevado de presentar desaturaci&#243;n basal mediante datos cl&#237;nicos de f&#225;cil obtenci&#243;n a la cabecera del enfermo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para ello se desarroll&#243; un estudio observacional&#44; prospectivo&#44; de cohortes&#44; que incluy&#243; de forma consecutiva a pacientes con IAM en las primeras 24 h de evoluci&#243;n ingresados en la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; del Hospital La Fe&#44; UCI polivalente de 21 camas de este hospital de nivel terciario&#46; No hubo l&#237;mites de edad&#46; Como criterios diagn&#243;sticos de IAM se utilizaron&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> dolor tor&#225;cico prolongado&#44; de m&#225;s de 30 min&#44; de caracter&#237;sticas anginosas&#59; <span class="elsevierStyleItalic"> b&#41;</span> elevaci&#243;n persistente del segmento ST &#62; 2 mm en 2 derivaciones contiguas precordiales o &#62; 1 mm en extremidades o imagen de bloqueo completo de la rama izquierda del haz de His <span class="elsevierStyleItalic"> ex novo&#44; y c&#41;</span> elevaci&#243;n de la concentraci&#243;n de la fracci&#243;n MB de la CPK por encima del doble del l&#237;mite superior de la normalidad&#46; Se diagnostic&#243; IAM cuando se cumplieron al menos 2 de esos 3 criterios&#46; Se excluy&#243; a los enfermos con insuficiencia card&#237;aca grados III o IV seg&#250;n la clasificaci&#243;n de Killip &#40;edema agudo de pulm&#243;n o shock cardiog&#233;nico&#41;&#44; enfermos intubados e hipot&#233;rmicos &#40;&#60; 35 &#186;C&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La actuaci&#243;n consisti&#243; en realizar una determinaci&#243;n de SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> basal&#44; a aire ambiente&#44; obtenida si el enfermo no hab&#237;a recibido oxigenoterapia nasal en el &#225;rea de urgencias&#46; Si el paciente hab&#237;a recibido ox&#237;geno previamente se interrump&#237;a su administraci&#243;n durante 15 min antes de determinar el valor basal de la SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Si no hab&#237;a desaturaci&#243;n &#40;SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#62;&#61; 95&#37;&#41;&#44; se manten&#237;a al enfermo sin oxigenoterapia&#59; si al inicio o en alg&#250;n momento de la evoluci&#243;n se produc&#237;a desaturaci&#243;n &#40;SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60; 95&#37;&#41; se iniciaba tratamiento con ox&#237;geno&#46; Todo ello enmarcado dentro del protocolo de actuaci&#243;n frente al s&#237;ndrome coronario agudo de nuestro hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La determinaci&#243;n del nivel de SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> se hizo con un pulsiox&#237;metro port&#225;til Nellcor Puritan Bennett modelo NPB-190 o por el m&#243;dulo de pulsioximetr&#237;a M1020A de los monitores Agilent M1167A-A68-B01-H05-J12 de nuestra unidad&#44; que realiza determinaciones continuas con actualizaciones cada 20 s&#46; El sensor se coloc&#243; en el extremo distal del dedo &#237;ndice o medio&#46; Se excluy&#243; a los pacientes en situaci&#243;n de bajo gasto&#44; hipotermia &#40;temperatura &#60; 35 &#186;C&#41; e ictericia&#44; y se comprob&#243; la ausencia de alteraciones de la perfusi&#243;n local&#46; Se realizaron determinaciones horarias de tensi&#243;n arterial sist&#243;lica y diast&#243;lica&#44; frecuencia card&#237;aca y frecuencia respiratoria&#44; adem&#225;s de las determinaciones de SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Tambi&#233;n se recogi&#243; un conjunto de variables cl&#237;nico-anal&#237;ticas sencillas&#46; Se investig&#243; la relaci&#243;n de &#233;stas con la presencia o ausencia de desaturaci&#243;n importante &#40;SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60; o &#62;&#61; 90&#37;&#41; mediante pruebas estad&#237;sticas sencillas&#58; t de Student para muestras independientes &#40;comparaci&#243;n de medias de variables cuantitativas&#58; edad&#44; estancia en la UCI&#44; mortalidad hospitalaria&#44; valores s&#233;ricos m&#225;ximos de CPK&#44; n&#250;mero de leucocitos en el hemograma&#44; &#237;ndice APACHE II&#44; primera frecuencia card&#237;aca y respiratoria medidas&#41;&#44; y &#42;<span class="elsevierStyleSup">2</span> para variables categ&#243;ricas &#40;sexo&#44; antecedentes patol&#243;gicos &#173;hipertensi&#243;n&#44; diabetes&#44; dislipemia&#44; tabaquismo&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y broncopat&#237;a previas&#173;&#44; estadio funcional para la disnea seg&#250;n la New York Heart Association &#91;NYHA&#93;&#44; mortalidad hospitalaria&#44; localizaci&#243;n del infarto&#44; hallazgos radiol&#243;gicos y auscultaci&#243;n pulmonar sugestivas de insuficiencia card&#237;aca&#44; y la presencia de complicaciones mec&#225;nicas&#41;&#44; y se us&#243; la prueba exacta de Fisher cuando el valor esperado de alg&#250;n coeficiente fue &#60; 5&#46; Para evitar que alg&#250;n resultado de las pruebas de la &#42;<span class="elsevierStyleSup">2</span> o de Fisher fuese significativo debido &#250;nicamente al azar&#44; se corrigieron los valores respectivos de p seg&#250;n el m&#233;todo de Bonferroni-Holm&#46; Se consideraron estad&#237;sticamente significativos si p &#60; 0&#44;05 &#40;prueba de significaci&#243;n de 2 colas&#41;&#46; Posteriormente&#44; se busc&#243; la combinaci&#243;n de los datos cl&#237;nicos basales que ayudara a predecir una desaturaci&#243;n importante &#40;SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60; 90&#37;&#41;&#46; El manejo del &#237;ndice APACHE II como variable cuantitativa continua no es del todo acertado&#44; pero lo asumimos para simplificar el manejo estad&#237;stico&#46; El protocolo del estudio fue aprobado por el comit&#233; de &#233;tica del hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El per&#237;odo de inclusi&#243;n de enfermos se prolong&#243; entre agosto de 2000 y agosto de 2001&#46; En este intervalo ingresaron en nuestra unidad 295 pacientes con IAM&#46; Se excluy&#243; a 61 pacientes ingresados por edema agudo de pulm&#243;n&#44; shock cardiog&#233;nico o intubados tras una parada&#44; y otros 43 por incumplimientos del protocolo &#40;aporte de ox&#237;geno sin tomar una determinaci&#243;n de SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> inicial&#44; diagn&#243;stico inicial de IAM dudoso&#41;&#46; Fueron&#44; pues&#44; 191 pacientes los finalmente incluidos en el estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">La poblaci&#243;n estudiada tuvo una edad media de 64&#44;3 a&#241;os &#40;rango de 31 a 89 a&#241;os&#44; desviaci&#243;n est&#225;ndar &#91;DE&#93; 12&#44;1 a&#241;os&#41;&#59; 147 &#40;77&#37;&#41; fueron hombres&#44; 90 &#40;47&#44;1&#37;&#41; ten&#237;an antecedentes de hipertensi&#243;n&#44; 66 &#40;34&#44;6&#37;&#41; de diabetes&#44; 76 &#40;39&#44;8&#37;&#41; de dislipemia&#44; 117 &#40;61&#44;2&#37;&#41; de tabaquismo&#44; 63 &#40;33&#37;&#41; de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y 31 &#40;16&#44;2&#37;&#41; de bronconeumopat&#237;a&#46; La mortalidad hospitalaria fue del 12&#44;6&#37; &#40;24 pacientes&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 104 enfermos se observaron valores de SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60; 95&#37;&#46; En 17 enfermos &#40;8&#44;9&#37;&#41; se observ&#243; desaturaci&#243;n importante &#40;SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60; 90&#37;&#41; &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Excluidos los pacientes con fracaso ventricular izquierdo evidente al ingreso&#44; la mayor&#237;a de los IAM present&#243; valores de SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> normales o muy pr&#243;ximos a la normalidad&#46; Los pacientes con SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60; 90&#37; tuvieron mayor edad &#40;p &#61; 0&#44;13&#41;&#44; antecedentes m&#225;s frecuentes de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica &#40;p &#61; 0&#44;023&#41; y bronconeumopat&#237;a &#40;p &#61; 0&#44;13&#41;&#44; y el estadio funcional previo para la disnea fue peor &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n05-13062422tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 1&#46; Distribuci&#243;n de la SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en el momento del ingreso&#46; Sobreimpresa est&#225; la &#34;campana&#34; que muestra la distribuci&#243;n normal correspondiente&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n05-13062422tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n05-13062422tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los datos de la evoluci&#243;n cl&#237;nica se exponen en la tabla 2&#46; Cincuenta y tres pacientes mostraron subcrepitantes a la auscultaci&#243;n&#46; Entre los enfermos en clase Killip I al ingreso&#44; s&#243;lo 5&#47;138 &#40;3&#44;6&#37;&#41; pacientes presentaron una desaturaci&#243;n importante&#46; Los enfermos con SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60; 90&#37; tuvieron una frecuencia respiratoria inicial m&#225;s elevada &#40;p &#60; 0&#44;005&#41; &#173;la frecuencia card&#237;aca inicial tambi&#233;n fue mayor en el grupo con desaturaci&#243;n importante&#44; pero la diferencia no fue significativa &#40;p &#61; 0&#44;43&#41;&#173;&#44; con mayor frecuencia signos radiol&#243;gicos y auscultatorios de insuficiencia card&#237;aca al ingreso &#40;p &#61; 0&#44;011 y 0&#44;0003&#41;&#44; un &#237;ndice APACHE II superior &#40;p &#61; 0&#44;07&#41;&#44; una tendencia no significativa a mayor mortalidad &#40;p &#61; 0&#44;13&#41; y unos estadios funcionales para la disnea m&#225;s altos &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; Comparando en ambos grupos el n&#250;mero de pacientes con estadio funcional I frente a los restantes &#40;II&#44; III y IV&#41;&#44; se obtiene un valor cercano al de significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;p &#61; 0&#44;07&#41;&#46; Es decir&#44; los pacientes con desaturaci&#243;n importante tuvieron un perfil de mayor afecci&#243;n mioc&#225;rdica&#46; Tras realizar la correcci&#243;n de Bonferroni-Holm obtuvimos que la auscultaci&#243;n pulmonar sugestiva de insuficiencia card&#237;aca es la &#250;nica variable dicot&#243;mica firmemente relacionada con la presencia de desaturaci&#243;n importante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Partiendo de variables f&#225;cilmente obtenibles en el momento del ingreso &#40;antecedentes de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica o bronconeumopat&#237;a&#44; estadio funcional seg&#250;n la NYHA&#44; presencia de estertores a la auscultaci&#243;n pulmonar&#44; primera frecuencia card&#237;aca o frecuencia respiratoria&#41; intentamos hallar una combinaci&#243;n de valores predictores de desaturaci&#243;n importante&#46; Desechamos los 2 &#250;ltimos&#44; al tratarse de distribuciones continuas&#44; sin poder identificar un valor de corte que separase las distribuciones de frecuencias card&#237;acas y respiratorias en los pacientes con desaturaci&#243;n importante y sin ella&#46; Finalmente consideramos factores predictores de SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60; 90&#37; la presencia de estertores en la auscultaci&#243;n&#44; el antecedente de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica o bronconeumopat&#237;a cr&#243;nica&#44; y un estadio funcional previo para la disnea&#44; seg&#250;n la NYHA&#44; superior a I&#46; Considerando&#44; por un lado&#44; a los pacientes que presentaron al menos uno de esos factores y&#44; por otro&#44; a todos los dem&#225;s&#44; confeccionamos una tabla 2 &#42; 2 &#40;tabla 3&#41;&#46; De los c&#225;lculos realizados a partir de sus datos se deduce que la sensibilidad de este criterio predictor es elevada del 94&#44;1&#37; &#40;82&#44;9-100&#37;&#41;&#44; pero su especificidad es baja&#44; del 48&#44;9&#37; &#40;41&#44;4-56&#44;3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n05-13062422tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Aun con la baja especificidad descrita&#44; estos resultados sugieren que en el IAM sin fracaso ventricular izquierdo florido y en ausencia de sencillos factores predictores es muy poco probable la presencia de desaturaci&#243;n importante &#40;SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60; 90&#37;&#41;&#46; Describiendo de otro modo estos datos&#44; podr&#237;amos decir que s&#243;lo 1&#47;86 pacientes que carecen de estos datos tiene hipoxemia relevante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">De forma universal las recomendaciones sobre tratamiento del IAM&#44; desde hace d&#233;cadas y hasta las m&#225;s recientes<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#44; vienen prescribiendo la administraci&#243;n sistem&#225;tica de ox&#237;geno a los pacientes con IAM&#46; Tal actitud se justific&#243; por datos de antiguos estudios en los que se describ&#237;a la frecuente presencia de hipoxia en pacientes con IAM&#46; Sin embargo&#44; la mayor&#237;a de estos estudios se realiz&#243; en series cortas y con elevada proporci&#243;n de enfermos con insuficiencia card&#237;aca congestiva y shock<span class="elsevierStyleSup">17-26</span>&#46; Nuestra experiencia&#44; reforzada desde la generalizaci&#243;n del empleo de la pulsioximetr&#237;a&#44; no nos parec&#237;a concordante con lo sugerido en las publicaciones antiguas citadas&#46; Ante ello nos planteamos el presente estudio prospectivo con el fin de conocer&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> la frecuencia de la hipoxemia en el IAM en nuestro medio&#44; en ausencia de insuficiencia card&#237;aca ostensible&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> si&#44; de presentarse&#44; puede predecirse por simples datos cl&#237;nicos&#46; Por ello llevamos a cabo un estudio excluyendo a los enfermos con edema agudo de pulm&#243;n&#44; shock cardiog&#233;nico o intubados en el momento del ingreso&#46; No creemos que suponga un importante sesgo al excluir desde el ingreso a los pacientes m&#225;s graves&#44; sino que sabemos que los enfermos con insuficiencia card&#237;aca importante tienen una SpO2 baja&#44; y lo que queremos evaluar es la frecuencia de desaturaci&#243;n importante en los pacientes con IAM sin insuficiencia card&#237;aca relevante&#46; En nuestra poblaci&#243;n se observa que en las primeras 24-36 h de evoluci&#243;n del IAM&#44; el 8&#44;9&#37; de los pacientes muestra una SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60; 90&#37;&#46; Adem&#225;s&#44; la presencia de hipoxia es menor&#44; del 3&#44;6&#37;&#44; entre los pacientes en clase Killip I al ingreso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestros datos no son tan contradictorios respecto a los de las series antiguas&#44; pero s&#237; respecto a la interpretaci&#243;n que de ellos se ha hecho para justificar la administraci&#243;n sistem&#225;tica de ox&#237;geno en el IAM&#46; En la muy corta serie de McNicol et al<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; entre los 14 pacientes sin signos de insuficiencia card&#237;aca o shock la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> media fue de 73&#44;14 mmHg&#46; Fillmore et al<span class="elsevierStyleSup">15</span> describen una PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en los pacientes en clase Killip I de 86 &#40;10&#41; mmHg&#46; El mismo autor&#44; en un estudio posterior sobre el cortocircuito pulmonar en el IAM<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; concluye que los pacientes sin insuficiencia card&#237;aca presentan gasometr&#237;as comparables a las de otros enfermos encamados&#44; con PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> promedio de 78 &#40;12&#41; mmHg&#46; Id&#233;ntica es la conclusi&#243;n de Higgs<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#58; la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del IAM es la misma que la de un grupo control de pacientes de la misma edad&#44; si bien el promedio evidencia una hipoxia moderada &#40;69&#44;1 mmHg&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La necesidad de una gasometr&#237;a arterial en estos enfermos tributarios de medicaci&#243;n antiagregante&#44; anticoagulante y fibrinol&#237;tica es discutible&#46; Con la disponibilidad de m&#233;todos simples y no agresivos para monitorizar el nivel de oxigenaci&#243;n hem&#225;tico&#44; la trascendencia de la cuesti&#243;n es de mucha menor entidad&#46; Seg&#250;n nuestros datos&#44; en ausencia de antecedentes de patolog&#237;a cardiorrespiratoria o evidencia de insuficiencia card&#237;aca en la exploraci&#243;n inicial la probabilidad de presentar desaturaci&#243;n trascendente es m&#237;nima&#46; En una poblaci&#243;n de 191 casos de IAM en clase Killip I o II al ingreso&#44; s&#243;lo el 8&#44;9&#37; present&#243; una SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60; 90&#37; y&#44; excepto un &#250;nico paciente&#44; todos hubiesen sido identificables de inmediato mediante una breve recogida de antecedentes y una auscultaci&#243;n pulmonar&#46; En ausencia de estadio funcional NYHA &#62; I&#44; estertores basales&#44; bronconeumopat&#237;a o cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; la presencia de desaturaci&#243;n importante es excepcional&#46; La combinaci&#243;n de estos valores es bastante sensible y &#250;til a la hora de predecir la presencia de desaturaci&#243;n relevante&#44; aunque es poco espec&#237;fica&#46; El elevado valor predictivo negativo supone que la mayor&#237;a &#40;salvo uno&#41; de los pacientes que carecen de estos rasgos no est&#225;n hip&#243;xicos &#40;SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60; 90&#37;&#41;&#46; Sin embargo&#44; la utilidad de los datos extra&#237;dos de nuestra poblaci&#243;n es limitada por el reducido tama&#241;o del grupo con desaturaci&#243;n importante &#40;probablemente ello haga que diferencias importantes al menos cl&#237;nicamente no lleguen a serlo estad&#237;sticamente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; el 8&#44;9&#37; de los pacientes con IAM en clases Killip I o II presentan una desaturaci&#243;n importante&#44; que desciende al 3&#44;6&#37; entre los pacientes en clase Killip I&#46; Un 45&#44;5&#37; adicional presentaba desaturaci&#243;n ligera &#40;entre 90 y 94&#37;&#41;&#44; probablemente sin repercusi&#243;n pr&#225;ctica sobre el transporte de ox&#237;geno&#46; En ausencia de antecedentes de patolog&#237;a cardiorrespiratoria o de signos de insuficiencia card&#237;aca&#44; la probabilidad de que un paciente con IAM presente hipoxia de posible repercusi&#243;n cl&#237;nica es muy reducida&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> AGRADECIMIENTO</p><p class="elsevierStylePara">Los autores del trabajo queremos agradecer al personal de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital La Fe su colaboraci&#243;n en la realizaci&#243;n del trabajo&#46;</p>"
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        "resumen" => "Contexto&#46; La oxigenoterapia ha sido habitualmente recomendada en el infarto agudo de miocardio &#40;IAM&#41; por datos de antiguas publicaciones que refieren la frecuente presencia de hipoxemia ligera en sus primeras horas de evoluci&#243;n&#46; Objetivo&#46; Valorar la frecuencia de desaturaci&#243;n importante &#40;SpO2 &#60; 90&#37;&#41; en las primeras horas de evoluci&#243;n del IAM no complicado por fracaso ventricular izquierdo ostensible &#40;clase funcional de Killip I y II&#41; y ver si es posible identificar a los pacientes con riesgo de presentar desaturaci&#243;n importante al ingreso&#46; Dise&#241;o&#46; Se llev&#243; a cabo un estudio observacional y prospectivo de cohortes que incluy&#243; de forma consecutiva durante y 13 meses a pacientes con IAM en grados I y II de la clasificaci&#243;n de Killip e ingresados en las primeras 24 h de evoluci&#243;n&#46; Los criterios diagn&#243;sticos de IAM son los bioqu&#237;micos y electrocardiogr&#225;ficos habituales&#46; Se midi&#243; la saturaci&#243;n de ox&#237;geno por pulsioximetr&#237;a &#40;SpO2&#41;&#46; Se analiz&#243; la frecuencia de desaturaci&#243;n en estos enfermos y se investigaron los antecedentes elementales y los datos de exploraci&#243;n f&#237;sica como circunstancias predictoras de aqu&#233;lla&#46; Para identificar las variables que se consideraron potenciales predictoras de desaturaci&#243;n se usaron las pruebas de la t de Student y de la &#42;2&#46; Resultados&#46; Se incluy&#243; en el estudio a 191 pacientes&#46; Al ingreso se observ&#243; desaturaci&#243;n importante &#40;SpO2 &#60; 90&#37;&#41; en 17 pacientes&#46; La SpO2 &#60; 90&#37; se asoci&#243; con la presencia de estadio funcional para la disnea seg&#250;n la New York Heart Association &#40;NYHA&#41; &#62; I &#40;p &#61; 0&#44;07&#41;&#44; con antecedentes de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica &#40;p &#61; 0&#44;023&#41; o bronconeumopat&#237;a cr&#243;nica &#40;p &#61; 0&#44;13&#41;&#44; o con estertores en la auscultaci&#243;n pulmonar &#40;p &#61; 0&#44;0003&#41;&#46; En ausencia de tales circunstancias s&#243;lo 1 de los 191 pacientes present&#243; desaturaci&#243;n relevante&#46; Conclusiones&#46; La desaturaci&#243;n importante dentro de las primeras horas de evoluci&#243;n del infarto no complicado en clases Killip I y II es infrecuente &#40;8&#44;9&#37;&#41;&#46; Estos enfermos tienen un perfil cl&#237;nico de mayor gravedad&#46; En ausencia de antecedentes de patolog&#237;a cardiopulmonar&#44; estertores o estadio funcional de la NYHA &#62; I&#44; la desaturaci&#243;n importante es poco probable&#46;"
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Frecuencia de la desaturación de oxígeno en el infarto agudo de miocardio. Factores predictores
Frequency of oxygen desaturation in acute myocardial infarction. Predictive factors
MA. GARCÍAa, MA. ROSEROb, R. CLEMENTEa, M. RUANOa
a Unidad de Medicina Intensiva. Hospital La Fe. Valencia.
b Médico de Familia. Centro de Salud Salvador Allende. Valencia. España.
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">INTRODUCCI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">El empleo de oxigenoterapia en los primeros d&#237;as de evoluci&#243;n de un infarto agudo de miocardio &#40;IAM&#41; es una pr&#225;ctica rutinaria y frecuente&#44; recomendada en los sucesivos protocolos de actuaci&#243;n y recomendaciones de sociedades cient&#237;ficas&#46; En las &#250;ltimas recomendaciones del American College of Cardiology y de la American Heart Association<span class="elsevierStyleSup">1</span> se incluye el tratamiento con ox&#237;geno como recomendaci&#243;n clase I &#40;evidencia y acuerdo general en su uso&#41; en los casos de evidente congesti&#243;n pulmonar y desaturaci&#243;n &#173;saturaci&#243;n arterial de ox&#237;geno &#40;SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; &#60; 90&#37;&#173;&#44; y como recomendaci&#243;n clase IIa &#40;peso de la evidencia-opini&#243;n a favor de su utilidad-eficacia&#41; su administraci&#243;n rutinaria durante las primeras 2 3 h o mientras persista el dolor&#46; Tambi&#233;n la recomendaci&#243;n de tratamiento con ox&#237;geno figura en las gu&#237;as cl&#237;nicas europeas y en las de la Sociedad Espa&#241;ola de Cardiolog&#237;a &#40;con los mismos tipos de recomendaci&#243;n I y IIa&#41;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La administraci&#243;n de ox&#237;geno en el IAM se ha hecho de modo sistem&#225;tico desde muy antiguo&#46; El fundamento de administrar ox&#237;geno a todos los pacientes se basaba en publicaciones que se&#241;alaban una frecuencia elevada de hipoxia moderada en los casos de infarto no complicados en las primeras horas de evoluci&#243;n&#46; Tal hipoxemia se puso en relaci&#243;n con alteraciones de la relaci&#243;n ventilaci&#243;n&#47;perfusi&#243;n&#44; con el aumento del cortocircuito pulmonar y con el cierre de peque&#241;as v&#237;as a&#233;reas<span class="elsevierStyleSup">4-7</span>&#46; En experiencias cl&#237;nicas antiguas se describ&#237;a que la administraci&#243;n de ox&#237;geno a altas concentraciones &#40;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 100&#37;&#41; que lograba presiones parciales de ox&#237;geno supranormales produc&#237;a mejor&#237;a de la onda de lesi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; No obstante&#44; hay datos que indican la ausencia de beneficio de la hiperoxia e incluso su potencial nocividad por el aumento de las resistencias vasculares sist&#233;micas<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span> y la vasoconstricci&#243;n directa del &#225;rbol coronario<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Recientemente se ha revalorizado el uso del ox&#237;geno hiperb&#225;rico<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span> en combinaci&#243;n con la fibrinolisis&#46; Pese a sus limitaciones &#40;no est&#225; indicado en enfermos con claustrofobia&#44; escasa disponibilidad&#44; etc&#46;&#41; parece producir beneficios cl&#237;nicos importantes&#58; resoluci&#243;n temprana del dolor&#44; m&#225;s temprano descenso del segmento ST&#44; menor elevaci&#243;n de los valores plasm&#225;ticos de creatinfosfocinasa &#40;CPK&#41; y mejor funci&#243;n sist&#243;lica del ventr&#237;culo izquierdo evaluada al alta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha descrito que la hipoxemia es bastante frecuente en las primeras horas de evoluci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">11</span> y se ha asociado con distintos datos cl&#237;nicos&#58; mayor afecci&#243;n coronaria demostrada por angiograf&#237;a&#44; menor fracci&#243;n de eyecci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo&#44; mayor n&#250;mero de neutr&#243;filos en sangre<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; taquicar dia sinusal y arritmias en general<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; desviaciones del segmento ST &#40;tanto de forma experimental<span class="elsevierStyleSup">14</span> como en ensayos cl&#237;nicos aleatorizados<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#41; y la clase Killip<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; No obstante&#44; alguna de estas asociaciones no es estad&#237;sticamente significativa en otros estudios similares<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Se ha descrito que en las primeras noches de evoluci&#243;n de un IAM&#44; coincidiendo con valores bajos de SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; se produc&#237;an episodios de taquicardia sinusal ocasional &#40;33-52&#37; de los pacientes&#41;&#44; desviaci&#243;n del segmento ST &#40;16-29&#37;&#41; y arritmias supraventriculares&#44; ectopia ventricular y bloqueo auriculoventricular &#40;14-29&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El motivo de este estudio es valorar en nuestro medio cu&#225;l es la frecuencia de desaturaci&#243;n en las primeras horas de evoluci&#243;n del IAM no complicado por fracaso ventricular izquierdo ostensible &#40;clases Killip I y II&#41; y si es posible la identificaci&#243;n de pacientes con riesgo de presentarla al ingreso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">M&#201;TODO</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo primario de este estudio es determinar la frecuencia de desaturaci&#243;n importante en el IAM&#44; definida como saturaci&#243;n de ox&#237;geno determinada por pulsioximetr&#237;a &#40;SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; menor de 90&#37;&#44; sin fracaso ventricular ostensible&#46; Como objetivo secundario nos planteamos la posibilidad de identificar a los pacientes con riesgo elevado de presentar desaturaci&#243;n basal mediante datos cl&#237;nicos de f&#225;cil obtenci&#243;n a la cabecera del enfermo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para ello se desarroll&#243; un estudio observacional&#44; prospectivo&#44; de cohortes&#44; que incluy&#243; de forma consecutiva a pacientes con IAM en las primeras 24 h de evoluci&#243;n ingresados en la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; del Hospital La Fe&#44; UCI polivalente de 21 camas de este hospital de nivel terciario&#46; No hubo l&#237;mites de edad&#46; Como criterios diagn&#243;sticos de IAM se utilizaron&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> dolor tor&#225;cico prolongado&#44; de m&#225;s de 30 min&#44; de caracter&#237;sticas anginosas&#59; <span class="elsevierStyleItalic"> b&#41;</span> elevaci&#243;n persistente del segmento ST &#62; 2 mm en 2 derivaciones contiguas precordiales o &#62; 1 mm en extremidades o imagen de bloqueo completo de la rama izquierda del haz de His <span class="elsevierStyleItalic"> ex novo&#44; y c&#41;</span> elevaci&#243;n de la concentraci&#243;n de la fracci&#243;n MB de la CPK por encima del doble del l&#237;mite superior de la normalidad&#46; Se diagnostic&#243; IAM cuando se cumplieron al menos 2 de esos 3 criterios&#46; Se excluy&#243; a los enfermos con insuficiencia card&#237;aca grados III o IV seg&#250;n la clasificaci&#243;n de Killip &#40;edema agudo de pulm&#243;n o shock cardiog&#233;nico&#41;&#44; enfermos intubados e hipot&#233;rmicos &#40;&#60; 35 &#186;C&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La actuaci&#243;n consisti&#243; en realizar una determinaci&#243;n de SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> basal&#44; a aire ambiente&#44; obtenida si el enfermo no hab&#237;a recibido oxigenoterapia nasal en el &#225;rea de urgencias&#46; Si el paciente hab&#237;a recibido ox&#237;geno previamente se interrump&#237;a su administraci&#243;n durante 15 min antes de determinar el valor basal de la SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Si no hab&#237;a desaturaci&#243;n &#40;SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#62;&#61; 95&#37;&#41;&#44; se manten&#237;a al enfermo sin oxigenoterapia&#59; si al inicio o en alg&#250;n momento de la evoluci&#243;n se produc&#237;a desaturaci&#243;n &#40;SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60; 95&#37;&#41; se iniciaba tratamiento con ox&#237;geno&#46; Todo ello enmarcado dentro del protocolo de actuaci&#243;n frente al s&#237;ndrome coronario agudo de nuestro hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La determinaci&#243;n del nivel de SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> se hizo con un pulsiox&#237;metro port&#225;til Nellcor Puritan Bennett modelo NPB-190 o por el m&#243;dulo de pulsioximetr&#237;a M1020A de los monitores Agilent M1167A-A68-B01-H05-J12 de nuestra unidad&#44; que realiza determinaciones continuas con actualizaciones cada 20 s&#46; El sensor se coloc&#243; en el extremo distal del dedo &#237;ndice o medio&#46; Se excluy&#243; a los pacientes en situaci&#243;n de bajo gasto&#44; hipotermia &#40;temperatura &#60; 35 &#186;C&#41; e ictericia&#44; y se comprob&#243; la ausencia de alteraciones de la perfusi&#243;n local&#46; Se realizaron determinaciones horarias de tensi&#243;n arterial sist&#243;lica y diast&#243;lica&#44; frecuencia card&#237;aca y frecuencia respiratoria&#44; adem&#225;s de las determinaciones de SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Tambi&#233;n se recogi&#243; un conjunto de variables cl&#237;nico-anal&#237;ticas sencillas&#46; Se investig&#243; la relaci&#243;n de &#233;stas con la presencia o ausencia de desaturaci&#243;n importante &#40;SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60; o &#62;&#61; 90&#37;&#41; mediante pruebas estad&#237;sticas sencillas&#58; t de Student para muestras independientes &#40;comparaci&#243;n de medias de variables cuantitativas&#58; edad&#44; estancia en la UCI&#44; mortalidad hospitalaria&#44; valores s&#233;ricos m&#225;ximos de CPK&#44; n&#250;mero de leucocitos en el hemograma&#44; &#237;ndice APACHE II&#44; primera frecuencia card&#237;aca y respiratoria medidas&#41;&#44; y &#42;<span class="elsevierStyleSup">2</span> para variables categ&#243;ricas &#40;sexo&#44; antecedentes patol&#243;gicos &#173;hipertensi&#243;n&#44; diabetes&#44; dislipemia&#44; tabaquismo&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y broncopat&#237;a previas&#173;&#44; estadio funcional para la disnea seg&#250;n la New York Heart Association &#91;NYHA&#93;&#44; mortalidad hospitalaria&#44; localizaci&#243;n del infarto&#44; hallazgos radiol&#243;gicos y auscultaci&#243;n pulmonar sugestivas de insuficiencia card&#237;aca&#44; y la presencia de complicaciones mec&#225;nicas&#41;&#44; y se us&#243; la prueba exacta de Fisher cuando el valor esperado de alg&#250;n coeficiente fue &#60; 5&#46; Para evitar que alg&#250;n resultado de las pruebas de la &#42;<span class="elsevierStyleSup">2</span> o de Fisher fuese significativo debido &#250;nicamente al azar&#44; se corrigieron los valores respectivos de p seg&#250;n el m&#233;todo de Bonferroni-Holm&#46; Se consideraron estad&#237;sticamente significativos si p &#60; 0&#44;05 &#40;prueba de significaci&#243;n de 2 colas&#41;&#46; Posteriormente&#44; se busc&#243; la combinaci&#243;n de los datos cl&#237;nicos basales que ayudara a predecir una desaturaci&#243;n importante &#40;SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60; 90&#37;&#41;&#46; El manejo del &#237;ndice APACHE II como variable cuantitativa continua no es del todo acertado&#44; pero lo asumimos para simplificar el manejo estad&#237;stico&#46; El protocolo del estudio fue aprobado por el comit&#233; de &#233;tica del hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El per&#237;odo de inclusi&#243;n de enfermos se prolong&#243; entre agosto de 2000 y agosto de 2001&#46; En este intervalo ingresaron en nuestra unidad 295 pacientes con IAM&#46; Se excluy&#243; a 61 pacientes ingresados por edema agudo de pulm&#243;n&#44; shock cardiog&#233;nico o intubados tras una parada&#44; y otros 43 por incumplimientos del protocolo &#40;aporte de ox&#237;geno sin tomar una determinaci&#243;n de SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> inicial&#44; diagn&#243;stico inicial de IAM dudoso&#41;&#46; Fueron&#44; pues&#44; 191 pacientes los finalmente incluidos en el estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">La poblaci&#243;n estudiada tuvo una edad media de 64&#44;3 a&#241;os &#40;rango de 31 a 89 a&#241;os&#44; desviaci&#243;n est&#225;ndar &#91;DE&#93; 12&#44;1 a&#241;os&#41;&#59; 147 &#40;77&#37;&#41; fueron hombres&#44; 90 &#40;47&#44;1&#37;&#41; ten&#237;an antecedentes de hipertensi&#243;n&#44; 66 &#40;34&#44;6&#37;&#41; de diabetes&#44; 76 &#40;39&#44;8&#37;&#41; de dislipemia&#44; 117 &#40;61&#44;2&#37;&#41; de tabaquismo&#44; 63 &#40;33&#37;&#41; de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y 31 &#40;16&#44;2&#37;&#41; de bronconeumopat&#237;a&#46; La mortalidad hospitalaria fue del 12&#44;6&#37; &#40;24 pacientes&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 104 enfermos se observaron valores de SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60; 95&#37;&#46; En 17 enfermos &#40;8&#44;9&#37;&#41; se observ&#243; desaturaci&#243;n importante &#40;SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60; 90&#37;&#41; &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Excluidos los pacientes con fracaso ventricular izquierdo evidente al ingreso&#44; la mayor&#237;a de los IAM present&#243; valores de SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> normales o muy pr&#243;ximos a la normalidad&#46; Los pacientes con SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60; 90&#37; tuvieron mayor edad &#40;p &#61; 0&#44;13&#41;&#44; antecedentes m&#225;s frecuentes de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica &#40;p &#61; 0&#44;023&#41; y bronconeumopat&#237;a &#40;p &#61; 0&#44;13&#41;&#44; y el estadio funcional previo para la disnea fue peor &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n05-13062422tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 1&#46; Distribuci&#243;n de la SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en el momento del ingreso&#46; Sobreimpresa est&#225; la &#34;campana&#34; que muestra la distribuci&#243;n normal correspondiente&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n05-13062422tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n05-13062422tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los datos de la evoluci&#243;n cl&#237;nica se exponen en la tabla 2&#46; Cincuenta y tres pacientes mostraron subcrepitantes a la auscultaci&#243;n&#46; Entre los enfermos en clase Killip I al ingreso&#44; s&#243;lo 5&#47;138 &#40;3&#44;6&#37;&#41; pacientes presentaron una desaturaci&#243;n importante&#46; Los enfermos con SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60; 90&#37; tuvieron una frecuencia respiratoria inicial m&#225;s elevada &#40;p &#60; 0&#44;005&#41; &#173;la frecuencia card&#237;aca inicial tambi&#233;n fue mayor en el grupo con desaturaci&#243;n importante&#44; pero la diferencia no fue significativa &#40;p &#61; 0&#44;43&#41;&#173;&#44; con mayor frecuencia signos radiol&#243;gicos y auscultatorios de insuficiencia card&#237;aca al ingreso &#40;p &#61; 0&#44;011 y 0&#44;0003&#41;&#44; un &#237;ndice APACHE II superior &#40;p &#61; 0&#44;07&#41;&#44; una tendencia no significativa a mayor mortalidad &#40;p &#61; 0&#44;13&#41; y unos estadios funcionales para la disnea m&#225;s altos &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; Comparando en ambos grupos el n&#250;mero de pacientes con estadio funcional I frente a los restantes &#40;II&#44; III y IV&#41;&#44; se obtiene un valor cercano al de significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;p &#61; 0&#44;07&#41;&#46; Es decir&#44; los pacientes con desaturaci&#243;n importante tuvieron un perfil de mayor afecci&#243;n mioc&#225;rdica&#46; Tras realizar la correcci&#243;n de Bonferroni-Holm obtuvimos que la auscultaci&#243;n pulmonar sugestiva de insuficiencia card&#237;aca es la &#250;nica variable dicot&#243;mica firmemente relacionada con la presencia de desaturaci&#243;n importante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Partiendo de variables f&#225;cilmente obtenibles en el momento del ingreso &#40;antecedentes de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica o bronconeumopat&#237;a&#44; estadio funcional seg&#250;n la NYHA&#44; presencia de estertores a la auscultaci&#243;n pulmonar&#44; primera frecuencia card&#237;aca o frecuencia respiratoria&#41; intentamos hallar una combinaci&#243;n de valores predictores de desaturaci&#243;n importante&#46; Desechamos los 2 &#250;ltimos&#44; al tratarse de distribuciones continuas&#44; sin poder identificar un valor de corte que separase las distribuciones de frecuencias card&#237;acas y respiratorias en los pacientes con desaturaci&#243;n importante y sin ella&#46; Finalmente consideramos factores predictores de SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60; 90&#37; la presencia de estertores en la auscultaci&#243;n&#44; el antecedente de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica o bronconeumopat&#237;a cr&#243;nica&#44; y un estadio funcional previo para la disnea&#44; seg&#250;n la NYHA&#44; superior a I&#46; Considerando&#44; por un lado&#44; a los pacientes que presentaron al menos uno de esos factores y&#44; por otro&#44; a todos los dem&#225;s&#44; confeccionamos una tabla 2 &#42; 2 &#40;tabla 3&#41;&#46; De los c&#225;lculos realizados a partir de sus datos se deduce que la sensibilidad de este criterio predictor es elevada del 94&#44;1&#37; &#40;82&#44;9-100&#37;&#41;&#44; pero su especificidad es baja&#44; del 48&#44;9&#37; &#40;41&#44;4-56&#44;3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n05-13062422tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Aun con la baja especificidad descrita&#44; estos resultados sugieren que en el IAM sin fracaso ventricular izquierdo florido y en ausencia de sencillos factores predictores es muy poco probable la presencia de desaturaci&#243;n importante &#40;SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60; 90&#37;&#41;&#46; Describiendo de otro modo estos datos&#44; podr&#237;amos decir que s&#243;lo 1&#47;86 pacientes que carecen de estos datos tiene hipoxemia relevante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">De forma universal las recomendaciones sobre tratamiento del IAM&#44; desde hace d&#233;cadas y hasta las m&#225;s recientes<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#44; vienen prescribiendo la administraci&#243;n sistem&#225;tica de ox&#237;geno a los pacientes con IAM&#46; Tal actitud se justific&#243; por datos de antiguos estudios en los que se describ&#237;a la frecuente presencia de hipoxia en pacientes con IAM&#46; Sin embargo&#44; la mayor&#237;a de estos estudios se realiz&#243; en series cortas y con elevada proporci&#243;n de enfermos con insuficiencia card&#237;aca congestiva y shock<span class="elsevierStyleSup">17-26</span>&#46; Nuestra experiencia&#44; reforzada desde la generalizaci&#243;n del empleo de la pulsioximetr&#237;a&#44; no nos parec&#237;a concordante con lo sugerido en las publicaciones antiguas citadas&#46; Ante ello nos planteamos el presente estudio prospectivo con el fin de conocer&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> la frecuencia de la hipoxemia en el IAM en nuestro medio&#44; en ausencia de insuficiencia card&#237;aca ostensible&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> si&#44; de presentarse&#44; puede predecirse por simples datos cl&#237;nicos&#46; Por ello llevamos a cabo un estudio excluyendo a los enfermos con edema agudo de pulm&#243;n&#44; shock cardiog&#233;nico o intubados en el momento del ingreso&#46; No creemos que suponga un importante sesgo al excluir desde el ingreso a los pacientes m&#225;s graves&#44; sino que sabemos que los enfermos con insuficiencia card&#237;aca importante tienen una SpO2 baja&#44; y lo que queremos evaluar es la frecuencia de desaturaci&#243;n importante en los pacientes con IAM sin insuficiencia card&#237;aca relevante&#46; En nuestra poblaci&#243;n se observa que en las primeras 24-36 h de evoluci&#243;n del IAM&#44; el 8&#44;9&#37; de los pacientes muestra una SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60; 90&#37;&#46; Adem&#225;s&#44; la presencia de hipoxia es menor&#44; del 3&#44;6&#37;&#44; entre los pacientes en clase Killip I al ingreso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestros datos no son tan contradictorios respecto a los de las series antiguas&#44; pero s&#237; respecto a la interpretaci&#243;n que de ellos se ha hecho para justificar la administraci&#243;n sistem&#225;tica de ox&#237;geno en el IAM&#46; En la muy corta serie de McNicol et al<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; entre los 14 pacientes sin signos de insuficiencia card&#237;aca o shock la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> media fue de 73&#44;14 mmHg&#46; Fillmore et al<span class="elsevierStyleSup">15</span> describen una PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en los pacientes en clase Killip I de 86 &#40;10&#41; mmHg&#46; El mismo autor&#44; en un estudio posterior sobre el cortocircuito pulmonar en el IAM<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; concluye que los pacientes sin insuficiencia card&#237;aca presentan gasometr&#237;as comparables a las de otros enfermos encamados&#44; con PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> promedio de 78 &#40;12&#41; mmHg&#46; Id&#233;ntica es la conclusi&#243;n de Higgs<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#58; la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del IAM es la misma que la de un grupo control de pacientes de la misma edad&#44; si bien el promedio evidencia una hipoxia moderada &#40;69&#44;1 mmHg&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La necesidad de una gasometr&#237;a arterial en estos enfermos tributarios de medicaci&#243;n antiagregante&#44; anticoagulante y fibrinol&#237;tica es discutible&#46; Con la disponibilidad de m&#233;todos simples y no agresivos para monitorizar el nivel de oxigenaci&#243;n hem&#225;tico&#44; la trascendencia de la cuesti&#243;n es de mucha menor entidad&#46; Seg&#250;n nuestros datos&#44; en ausencia de antecedentes de patolog&#237;a cardiorrespiratoria o evidencia de insuficiencia card&#237;aca en la exploraci&#243;n inicial la probabilidad de presentar desaturaci&#243;n trascendente es m&#237;nima&#46; En una poblaci&#243;n de 191 casos de IAM en clase Killip I o II al ingreso&#44; s&#243;lo el 8&#44;9&#37; present&#243; una SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60; 90&#37; y&#44; excepto un &#250;nico paciente&#44; todos hubiesen sido identificables de inmediato mediante una breve recogida de antecedentes y una auscultaci&#243;n pulmonar&#46; En ausencia de estadio funcional NYHA &#62; I&#44; estertores basales&#44; bronconeumopat&#237;a o cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; la presencia de desaturaci&#243;n importante es excepcional&#46; La combinaci&#243;n de estos valores es bastante sensible y &#250;til a la hora de predecir la presencia de desaturaci&#243;n relevante&#44; aunque es poco espec&#237;fica&#46; El elevado valor predictivo negativo supone que la mayor&#237;a &#40;salvo uno&#41; de los pacientes que carecen de estos rasgos no est&#225;n hip&#243;xicos &#40;SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60; 90&#37;&#41;&#46; Sin embargo&#44; la utilidad de los datos extra&#237;dos de nuestra poblaci&#243;n es limitada por el reducido tama&#241;o del grupo con desaturaci&#243;n importante &#40;probablemente ello haga que diferencias importantes al menos cl&#237;nicamente no lleguen a serlo estad&#237;sticamente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; el 8&#44;9&#37; de los pacientes con IAM en clases Killip I o II presentan una desaturaci&#243;n importante&#44; que desciende al 3&#44;6&#37; entre los pacientes en clase Killip I&#46; Un 45&#44;5&#37; adicional presentaba desaturaci&#243;n ligera &#40;entre 90 y 94&#37;&#41;&#44; probablemente sin repercusi&#243;n pr&#225;ctica sobre el transporte de ox&#237;geno&#46; En ausencia de antecedentes de patolog&#237;a cardiorrespiratoria o de signos de insuficiencia card&#237;aca&#44; la probabilidad de que un paciente con IAM presente hipoxia de posible repercusi&#243;n cl&#237;nica es muy reducida&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> AGRADECIMIENTO</p><p class="elsevierStylePara">Los autores del trabajo queremos agradecer al personal de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital La Fe su colaboraci&#243;n en la realizaci&#243;n del trabajo&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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2024 Octubre 1288 74 1362
2024 Septiembre 1302 66 1368
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2024 Julio 1460 83 1543
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2024 Mayo 1400 41 1441
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2024 Marzo 1791 48 1839
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2023 Diciembre 1465 47 1512
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