INTRODUCCIÓN
El empleo de oxigenoterapia en los primeros días de evolución de un infarto agudo de miocardio (IAM) es una práctica rutinaria y frecuente, recomendada en los sucesivos protocolos de actuación y recomendaciones de sociedades científicas. En las últimas recomendaciones del American College of Cardiology y de la American Heart Association1 se incluye el tratamiento con oxígeno como recomendación clase I (evidencia y acuerdo general en su uso) en los casos de evidente congestión pulmonar y desaturación saturación arterial de oxígeno (SatO2) < 90%, y como recomendación clase IIa (peso de la evidencia-opinión a favor de su utilidad-eficacia) su administración rutinaria durante las primeras 2 3 h o mientras persista el dolor. También la recomendación de tratamiento con oxígeno figura en las guías clínicas europeas y en las de la Sociedad Española de Cardiología (con los mismos tipos de recomendación I y IIa)2,3.
La administración de oxígeno en el IAM se ha hecho de modo sistemático desde muy antiguo. El fundamento de administrar oxígeno a todos los pacientes se basaba en publicaciones que señalaban una frecuencia elevada de hipoxia moderada en los casos de infarto no complicados en las primeras horas de evolución. Tal hipoxemia se puso en relación con alteraciones de la relación ventilación/perfusión, con el aumento del cortocircuito pulmonar y con el cierre de pequeñas vías aéreas4-7. En experiencias clínicas antiguas se describía que la administración de oxígeno a altas concentraciones (FiO2 100%) que lograba presiones parciales de oxígeno supranormales producía mejoría de la onda de lesión8. No obstante, hay datos que indican la ausencia de beneficio de la hiperoxia e incluso su potencial nocividad por el aumento de las resistencias vasculares sistémicas5,6 y la vasoconstricción directa del árbol coronario7. Recientemente se ha revalorizado el uso del oxígeno hiperbárico9,10 en combinación con la fibrinolisis. Pese a sus limitaciones (no está indicado en enfermos con claustrofobia, escasa disponibilidad, etc.) parece producir beneficios clínicos importantes: resolución temprana del dolor, más temprano descenso del segmento ST, menor elevación de los valores plasmáticos de creatinfosfocinasa (CPK) y mejor función sistólica del ventrículo izquierdo evaluada al alta.
Se ha descrito que la hipoxemia es bastante frecuente en las primeras horas de evolución11 y se ha asociado con distintos datos clínicos: mayor afección coronaria demostrada por angiografía, menor fracción de eyección del ventrículo izquierdo, mayor número de neutrófilos en sangre12, taquicar dia sinusal y arritmias en general13, desviaciones del segmento ST (tanto de forma experimental14 como en ensayos clínicos aleatorizados8) y la clase Killip15. No obstante, alguna de estas asociaciones no es estadísticamente significativa en otros estudios similares16. Se ha descrito que en las primeras noches de evolución de un IAM, coincidiendo con valores bajos de SpO2, se producían episodios de taquicardia sinusal ocasional (33-52% de los pacientes), desviación del segmento ST (16-29%) y arritmias supraventriculares, ectopia ventricular y bloqueo auriculoventricular (14-29%)13.
El motivo de este estudio es valorar en nuestro medio cuál es la frecuencia de desaturación en las primeras horas de evolución del IAM no complicado por fracaso ventricular izquierdo ostensible (clases Killip I y II) y si es posible la identificación de pacientes con riesgo de presentarla al ingreso.
MÉTODO
El objetivo primario de este estudio es determinar la frecuencia de desaturación importante en el IAM, definida como saturación de oxígeno determinada por pulsioximetría (SpO2) menor de 90%, sin fracaso ventricular ostensible. Como objetivo secundario nos planteamos la posibilidad de identificar a los pacientes con riesgo elevado de presentar desaturación basal mediante datos clínicos de fácil obtención a la cabecera del enfermo.
Para ello se desarrolló un estudio observacional, prospectivo, de cohortes, que incluyó de forma consecutiva a pacientes con IAM en las primeras 24 h de evolución ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) del Hospital La Fe, UCI polivalente de 21 camas de este hospital de nivel terciario. No hubo límites de edad. Como criterios diagnósticos de IAM se utilizaron: a) dolor torácico prolongado, de más de 30 min, de características anginosas; b) elevación persistente del segmento ST > 2 mm en 2 derivaciones contiguas precordiales o > 1 mm en extremidades o imagen de bloqueo completo de la rama izquierda del haz de His ex novo, y c) elevación de la concentración de la fracción MB de la CPK por encima del doble del límite superior de la normalidad. Se diagnosticó IAM cuando se cumplieron al menos 2 de esos 3 criterios. Se excluyó a los enfermos con insuficiencia cardíaca grados III o IV según la clasificación de Killip (edema agudo de pulmón o shock cardiogénico), enfermos intubados e hipotérmicos (< 35 ºC).
La actuación consistió en realizar una determinación de SpO2 basal, a aire ambiente, obtenida si el enfermo no había recibido oxigenoterapia nasal en el área de urgencias. Si el paciente había recibido oxígeno previamente se interrumpía su administración durante 15 min antes de determinar el valor basal de la SpO2. Si no había desaturación (SpO2 >= 95%), se mantenía al enfermo sin oxigenoterapia; si al inicio o en algún momento de la evolución se producía desaturación (SpO2 < 95%) se iniciaba tratamiento con oxígeno. Todo ello enmarcado dentro del protocolo de actuación frente al síndrome coronario agudo de nuestro hospital.
La determinación del nivel de SpO2 se hizo con un pulsioxímetro portátil Nellcor Puritan Bennett modelo NPB-190 o por el módulo de pulsioximetría M1020A de los monitores Agilent M1167A-A68-B01-H05-J12 de nuestra unidad, que realiza determinaciones continuas con actualizaciones cada 20 s. El sensor se colocó en el extremo distal del dedo índice o medio. Se excluyó a los pacientes en situación de bajo gasto, hipotermia (temperatura < 35 ºC) e ictericia, y se comprobó la ausencia de alteraciones de la perfusión local. Se realizaron determinaciones horarias de tensión arterial sistólica y diastólica, frecuencia cardíaca y frecuencia respiratoria, además de las determinaciones de SpO2. También se recogió un conjunto de variables clínico-analíticas sencillas. Se investigó la relación de éstas con la presencia o ausencia de desaturación importante (SpO2 < o >= 90%) mediante pruebas estadísticas sencillas: t de Student para muestras independientes (comparación de medias de variables cuantitativas: edad, estancia en la UCI, mortalidad hospitalaria, valores séricos máximos de CPK, número de leucocitos en el hemograma, índice APACHE II, primera frecuencia cardíaca y respiratoria medidas), y *2 para variables categóricas (sexo, antecedentes patológicos hipertensión, diabetes, dislipemia, tabaquismo, cardiopatía isquémica y broncopatía previas, estadio funcional para la disnea según la New York Heart Association [NYHA], mortalidad hospitalaria, localización del infarto, hallazgos radiológicos y auscultación pulmonar sugestivas de insuficiencia cardíaca, y la presencia de complicaciones mecánicas), y se usó la prueba exacta de Fisher cuando el valor esperado de algún coeficiente fue < 5. Para evitar que algún resultado de las pruebas de la *2 o de Fisher fuese significativo debido únicamente al azar, se corrigieron los valores respectivos de p según el método de Bonferroni-Holm. Se consideraron estadísticamente significativos si p < 0,05 (prueba de significación de 2 colas). Posteriormente, se buscó la combinación de los datos clínicos basales que ayudara a predecir una desaturación importante (SpO2 < 90%). El manejo del índice APACHE II como variable cuantitativa continua no es del todo acertado, pero lo asumimos para simplificar el manejo estadístico. El protocolo del estudio fue aprobado por el comité de ética del hospital.
El período de inclusión de enfermos se prolongó entre agosto de 2000 y agosto de 2001. En este intervalo ingresaron en nuestra unidad 295 pacientes con IAM. Se excluyó a 61 pacientes ingresados por edema agudo de pulmón, shock cardiogénico o intubados tras una parada, y otros 43 por incumplimientos del protocolo (aporte de oxígeno sin tomar una determinación de SpO2 inicial, diagnóstico inicial de IAM dudoso). Fueron, pues, 191 pacientes los finalmente incluidos en el estudio.
RESULTADOS
La población estudiada tuvo una edad media de 64,3 años (rango de 31 a 89 años, desviación estándar [DE] 12,1 años); 147 (77%) fueron hombres, 90 (47,1%) tenían antecedentes de hipertensión, 66 (34,6%) de diabetes, 76 (39,8%) de dislipemia, 117 (61,2%) de tabaquismo, 63 (33%) de cardiopatía isquémica y 31 (16,2%) de bronconeumopatía. La mortalidad hospitalaria fue del 12,6% (24 pacientes).
En 104 enfermos se observaron valores de SpO2 < 95%. En 17 enfermos (8,9%) se observó desaturación importante (SpO2 < 90%) (fig. 1). Excluidos los pacientes con fracaso ventricular izquierdo evidente al ingreso, la mayoría de los IAM presentó valores de SpO2 normales o muy próximos a la normalidad. Los pacientes con SpO2 < 90% tuvieron mayor edad (p = 0,13), antecedentes más frecuentes de cardiopatía isquémica (p = 0,023) y bronconeumopatía (p = 0,13), y el estadio funcional previo para la disnea fue peor (tabla 1).
Figura 1. Distribución de la SpO2 en el momento del ingreso. Sobreimpresa está la "campana" que muestra la distribución normal correspondiente.
Los datos de la evolución clínica se exponen en la tabla 2. Cincuenta y tres pacientes mostraron subcrepitantes a la auscultación. Entre los enfermos en clase Killip I al ingreso, sólo 5/138 (3,6%) pacientes presentaron una desaturación importante. Los enfermos con SpO2 < 90% tuvieron una frecuencia respiratoria inicial más elevada (p < 0,005) la frecuencia cardíaca inicial también fue mayor en el grupo con desaturación importante, pero la diferencia no fue significativa (p = 0,43), con mayor frecuencia signos radiológicos y auscultatorios de insuficiencia cardíaca al ingreso (p = 0,011 y 0,0003), un índice APACHE II superior (p = 0,07), una tendencia no significativa a mayor mortalidad (p = 0,13) y unos estadios funcionales para la disnea más altos (p < 0,001). Comparando en ambos grupos el número de pacientes con estadio funcional I frente a los restantes (II, III y IV), se obtiene un valor cercano al de significación estadística (p = 0,07). Es decir, los pacientes con desaturación importante tuvieron un perfil de mayor afección miocárdica. Tras realizar la corrección de Bonferroni-Holm obtuvimos que la auscultación pulmonar sugestiva de insuficiencia cardíaca es la única variable dicotómica firmemente relacionada con la presencia de desaturación importante.
Partiendo de variables fácilmente obtenibles en el momento del ingreso (antecedentes de cardiopatía isquémica o bronconeumopatía, estadio funcional según la NYHA, presencia de estertores a la auscultación pulmonar, primera frecuencia cardíaca o frecuencia respiratoria) intentamos hallar una combinación de valores predictores de desaturación importante. Desechamos los 2 últimos, al tratarse de distribuciones continuas, sin poder identificar un valor de corte que separase las distribuciones de frecuencias cardíacas y respiratorias en los pacientes con desaturación importante y sin ella. Finalmente consideramos factores predictores de SpO2 < 90% la presencia de estertores en la auscultación, el antecedente de cardiopatía isquémica o bronconeumopatía crónica, y un estadio funcional previo para la disnea, según la NYHA, superior a I. Considerando, por un lado, a los pacientes que presentaron al menos uno de esos factores y, por otro, a todos los demás, confeccionamos una tabla 2 * 2 (tabla 3). De los cálculos realizados a partir de sus datos se deduce que la sensibilidad de este criterio predictor es elevada del 94,1% (82,9-100%), pero su especificidad es baja, del 48,9% (41,4-56,3).
Aun con la baja especificidad descrita, estos resultados sugieren que en el IAM sin fracaso ventricular izquierdo florido y en ausencia de sencillos factores predictores es muy poco probable la presencia de desaturación importante (SpO2 < 90%). Describiendo de otro modo estos datos, podríamos decir que sólo 1/86 pacientes que carecen de estos datos tiene hipoxemia relevante.
DISCUSIÓN
De forma universal las recomendaciones sobre tratamiento del IAM, desde hace décadas y hasta las más recientes1-3, vienen prescribiendo la administración sistemática de oxígeno a los pacientes con IAM. Tal actitud se justificó por datos de antiguos estudios en los que se describía la frecuente presencia de hipoxia en pacientes con IAM. Sin embargo, la mayoría de estos estudios se realizó en series cortas y con elevada proporción de enfermos con insuficiencia cardíaca congestiva y shock17-26. Nuestra experiencia, reforzada desde la generalización del empleo de la pulsioximetría, no nos parecía concordante con lo sugerido en las publicaciones antiguas citadas. Ante ello nos planteamos el presente estudio prospectivo con el fin de conocer: a) la frecuencia de la hipoxemia en el IAM en nuestro medio, en ausencia de insuficiencia cardíaca ostensible, y b) si, de presentarse, puede predecirse por simples datos clínicos. Por ello llevamos a cabo un estudio excluyendo a los enfermos con edema agudo de pulmón, shock cardiogénico o intubados en el momento del ingreso. No creemos que suponga un importante sesgo al excluir desde el ingreso a los pacientes más graves, sino que sabemos que los enfermos con insuficiencia cardíaca importante tienen una SpO2 baja, y lo que queremos evaluar es la frecuencia de desaturación importante en los pacientes con IAM sin insuficiencia cardíaca relevante. En nuestra población se observa que en las primeras 24-36 h de evolución del IAM, el 8,9% de los pacientes muestra una SpO2 < 90%. Además, la presencia de hipoxia es menor, del 3,6%, entre los pacientes en clase Killip I al ingreso.
Nuestros datos no son tan contradictorios respecto a los de las series antiguas, pero sí respecto a la interpretación que de ellos se ha hecho para justificar la administración sistemática de oxígeno en el IAM. En la muy corta serie de McNicol et al18, entre los 14 pacientes sin signos de insuficiencia cardíaca o shock la PaO2 media fue de 73,14 mmHg. Fillmore et al15 describen una PaO2 en los pacientes en clase Killip I de 86 (10) mmHg. El mismo autor, en un estudio posterior sobre el cortocircuito pulmonar en el IAM24, concluye que los pacientes sin insuficiencia cardíaca presentan gasometrías comparables a las de otros enfermos encamados, con PaO2 promedio de 78 (12) mmHg. Idéntica es la conclusión de Higgs27: la PaO2 del IAM es la misma que la de un grupo control de pacientes de la misma edad, si bien el promedio evidencia una hipoxia moderada (69,1 mmHg).
La necesidad de una gasometría arterial en estos enfermos tributarios de medicación antiagregante, anticoagulante y fibrinolítica es discutible. Con la disponibilidad de métodos simples y no agresivos para monitorizar el nivel de oxigenación hemático, la trascendencia de la cuestión es de mucha menor entidad. Según nuestros datos, en ausencia de antecedentes de patología cardiorrespiratoria o evidencia de insuficiencia cardíaca en la exploración inicial la probabilidad de presentar desaturación trascendente es mínima. En una población de 191 casos de IAM en clase Killip I o II al ingreso, sólo el 8,9% presentó una SpO2 < 90% y, excepto un único paciente, todos hubiesen sido identificables de inmediato mediante una breve recogida de antecedentes y una auscultación pulmonar. En ausencia de estadio funcional NYHA > I, estertores basales, bronconeumopatía o cardiopatía isquémica, la presencia de desaturación importante es excepcional. La combinación de estos valores es bastante sensible y útil a la hora de predecir la presencia de desaturación relevante, aunque es poco específica. El elevado valor predictivo negativo supone que la mayoría (salvo uno) de los pacientes que carecen de estos rasgos no están hipóxicos (SpO2 < 90%). Sin embargo, la utilidad de los datos extraídos de nuestra población es limitada por el reducido tamaño del grupo con desaturación importante (probablemente ello haga que diferencias importantes al menos clínicamente no lleguen a serlo estadísticamente).
En conclusión, el 8,9% de los pacientes con IAM en clases Killip I o II presentan una desaturación importante, que desciende al 3,6% entre los pacientes en clase Killip I. Un 45,5% adicional presentaba desaturación ligera (entre 90 y 94%), probablemente sin repercusión práctica sobre el transporte de oxígeno. En ausencia de antecedentes de patología cardiorrespiratoria o de signos de insuficiencia cardíaca, la probabilidad de que un paciente con IAM presente hipoxia de posible repercusión clínica es muy reducida.
AGRADECIMIENTO
Los autores del trabajo queremos agradecer al personal de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital La Fe su colaboración en la realización del trabajo.
