Comparación de la duración de 2 tratamientos antibióticos en la neumonía asociada a ventilación mecánica
Comparison of 2 durations of antibiotic therapy in entilator-associated pneumonia
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Comparison of 8 versus 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults. A randomized trial. JAMA 2003;290:2588-98.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Antecedentes:</span> en ausencia de ensayos clínicos con asignación aleatoria que hayan evaluado la duración adecuada del tratamiento de la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM), los expertos recomiendan que la duración del tratamiento debe tener en cuenta la gravedad de la neumonía, los microorganismos infectantes y la rapidez de la respuesta clínica al tratamiento antibiótico. Se considera que los factores que deben asociarse a tratamientos con antibióticos de 14 a 21 días son: microorganismos como <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Acinetobacter</span> spp. u otros multirresistentes<span class="elsevierStyleItalic">,</span> afección multilobar, malnutrición, cavitación, neumonía necrotizante por bacilos gramnegativos. En estos casos se ha sugerido que tratamientos más breves podrían asociarse con mayor riesgo de recidiva. Sin embargo, se recomienda una duración de 7 a 10 días en las neumonías causadas por otros microorganismos, como <span class="elsevierStyleItalic"> Staphylococcus aureus</span> sensible a la meticilina o <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span><span class="elsevierStyleSup">1,2</span><span class="elsevierStyleItalic">.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Objetivo:</span>evaluar si un tratamiento antibiótico durante 8 días es tan eficaz como un tratamiento de 15 días en los pacientes con neumonía asociada a la ventilación mecánica que han recibido tratamiento empírico inicial adecuado.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Diseño:</span> ensayo clínico con asignación aleatoria.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Lugar:</span> 51 Unidades de Cuidados Intensivos en Francia.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Período de estudio:</span> mayo de 1999 a junio de 2002.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Pacientes</span> (tabla 1 y fig. 1)</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de inclusión:</span> pacientes intubados que han recibido ventilación mecánica >= 48 h y cumplen todos los siguientes criterios: <span class="elsevierStyleItalic">1.</span> Edad > 18 años. <span class="elsevierStyleItalic">2.</span> Sospecha clínica de NAVM por la presencia de infiltrado nuevo o persistente en la radiografía de tórax y 1 o más de los siguientes criterios: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> secreciones traqueales purulentas; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> temperatura >= 38,3 °C; <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> leucocitos > 10.000/µl). <span class="elsevierStyleItalic">3.</span> Crecimiento de microorganismos en cultivo cuantitativo de muestras del tracto respiratorio distal obtenidas por broncofibroscopia con crecimiento >= 10<span class="elsevierStyleSup">4</span> ufc/ml en lavado broncoalveolar, o >= 10<span class="elsevierStyleSup">3</span> ufc/ml en cepillado bronquial o catéter protegido. <span class="elsevierStyleItalic">4.</span> Tratamiento antibiótico empírico en las primeras 24 h tras realizar la broncoscopia con un antimicrobiano que tiene actividad <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> frente al microorganismo causante de la infección pulmonar (tratamiento empírico temprano apropiado).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de exclusión:</span><span class="elsevierStyleItalic">1.</span> Neumonía aparecida en los primeros 5 días tras el inicio de la ventilación mecánica en pacientes que no han recibido tratamiento antibiótico en los anteriores 15 días. <span class="elsevierStyleItalic">2.</span> Embarazo. <span class="elsevierStyleItalic">3.</span> Participación en otro ensayo clínico. <span class="elsevierStyleItalic">4.</span> SAPS II > 65. <span class="elsevierStyleItalic">5.</span> Recuento leucocitario < 1.000/µl o recuento de neutrófilos < 500/µl. <span class="elsevierStyleItalic">6.</span> Sida. <span class="elsevierStyleItalic">7.</span> Tratamiento inmunosupresor o con corticoides >= 0,5 mg/kg/día durante más de 1 mes. <span class="elsevierStyleItalic">8.</span> Infección extrapulmonar concomitante diagnosticada entre los días 1 (es el día que se realizó la broncoscopia para la obtención de muestras respiratorias ante la sospecha clínica de NAVM) y 3, que requiere tratamiento antibiótico durante más de 8 días. <span class="elsevierStyleItalic">9.</span> El médico responsable desestima el tratamiento de soporte vital.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Intervenciones que se comparan:</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento antibiótico durante 8 días:</span> una vez comprobado que los microorganismos aislados en el cultivo eran sensibles a los antibióticos empleados como tratamiento empírico, se mantenía el tratamiento antibiótico hasta el día 8.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento antibiótico durante 15 días:</span> una vez comprobado que los microorganismos aislados en el cultivo eran sensibles a los antibióticos empleados como tratamiento empírico, se mantenía el tratamiento antibiótico hasta el día 15.</p><p class="elsevierStylePara">En ambos grupos, el tratamiento antibiótico empírico inicial debía combinar, al menos, un aminoglucósido o una quinolona con un betalactámico de amplio espectro. Una vez conocido el antibiograma del microorganismo causante se aconsejaba ajustar el régimen antibiótico, usando antibióticos de espectro reducido.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Asignación aleatoria:</span> sí. Estratificada por centro. Oculta.</p><p class="elsevierStylePara">La asignación aleatoria se realizó entre el día 1 y el día 3, una vez que se conoció que el tratamiento antibiótico empírico inicial era adecuado.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Enmascaramiento:</span> sí hasta el día 8 de tratamiento antibiótico. A partir del día 8 no hubo enmascaramiento.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Desenlaces principales:</span><span class="elsevierStyleItalic"> 1.</span> Muerte por cualquier causa.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2.</span> Recurrencia de la infección pulmonar. Ante la sospecha de nueva neumonía se realizó broncoscopia para obtener muestras respiratorias, utilizando los mismos criterios microbiológicos que para la inclusión en el estudio. La sospecha de recurrencia se basó en: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> los mismos criterios clínicos de sospecha de neumonía; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> cambio urgente en el tratamiento antibiótico por cualquier motivo; <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> necesidad de iniciar tratamiento con drogas vasoactivas o de aumentar en más de un 30% la dosis de las mismas, y <span class="elsevierStyleItalic">d)</span> descenso no explicado de la relación PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en más de un 30 %.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3.</span> Días libres de tratamiento antibiótico en el período de 28 días tras la realización de la primera broncoscopia por sospecha de neumonía.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Análisis por intención de tratar:</span> sí.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados principales</span> (tablas 2 y 3):</p><p class="elsevierStylePara">Los días libres de tratamiento antibiótico en el período de 28 días fueron 13 (7) en el grupo 8 días y 9 (5) en el grupo 15 días (p < 0,001).</p><p class="elsevierStylePara">Entre los pacientes que presentaron recurrencia de la infección pulmonar, la aparición en muestras diagnósticas de microorganismos multirresistentes fue significativamente inferior en el grupo de 8 días (42 frente a 62%, p = 0,04).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Información sobre costes:</span> no consta.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Financiación del estudio:</span> beca PHRC AOM 97147 de la Délégation à la Recherche Clinique, Assistance Publique-Hopitaux de Paris.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n05-13062425tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 1</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n05-13062425tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n05-13062425tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n05-13062425tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones de los autores:</span>en los pacientes con NAVM que han recibido un tratamiento antibiótico empírico adecuado, un tratamiento de 8 días de duración tiene la misma eficacia clínica que uno de 15 días. Es posible que esta conclusión no sea válida para los pacientes con infección producida por bacilos gramnegativos no fermentadores.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones de los revisores:</span> la conclusión sobre la ausencia de ventaja clínica derivada de prolongar el tratamiento antibiótico hasta 15 días frente a mantenerlo 8 días está adecuadamente sustentada por los resultados del estudio. Sin embargo, parece excesivamente prudente la conclusión sobre la posibilidad de que en los pacientes con NAVM, causadas por bacilos gramnegativos no fermentadores, el tratamiento de 8 días no tenga la misma eficacia clínica que el tratamiento de</p><p class="elsevierStylePara">15 días. Aunque el análisis por subgrupos demostró una mayor frecuencia de recurrencia de la infección en los pacientes con neumonías producidas por bacilos gramnegativos no fermentadores (26/64 frente a 16/63), no hubo diferencias entre estos pacientes y los demás en el resto de los desenlaces clínicamente relevantes como fueron la mortalidad al día 28 y al día 60, el número de órganos con disfunción, el número de días libres de ventilación mecánica y la estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos.</p><p class="elsevierStylePara">La estimación de la recurrencia de infección en algún subgrupo de enfermos puede haber sido sesgada por la pérdida del enmascaramiento a partir del día 8, lo que podría haber inducido una mayor sospecha de nuevos episodios de neumonía y una mayor frecuencia de toma de muestras en algunos enfermos tratados durante 8 días. De hecho, el porcentaje de pacientes a los que se realizó broncoscopia por sospecha de recurrencia de infección fue superior en el grupo 8 días (61 frente a 46%; p = 0,002) y, sin embargo, la continuación en la administración de antibióticos, más allá del tiempo prescrito, por recurrencia de infección antes de finalizar el tiempo asignado aleatoriamente fue menor en el grupo 8 días (6,9%) que en el de 15 días (11,5%).</p><p class="elsevierStylePara">La frecuencia de recurrencia de neumonía en este ensayo clínico se encuentra entre las más altas descritas en la literatura (27%). Un reciente estudio, que evaluó en 52 enfermos una recomendación de tratar las NAVM durante 7 días, mostró una tasa de recurrencia de 8%<span class="elsevierStyleSup">3</span>. En un trabajo previo los mismos autores comunicaron un tasa de recurrencia de 13%<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">¿En qué medida este ensayo modifica las recomendaciones previas? Los resultados encontrados sustentan la recomendación de no prolongar más de 7 días el tratamiento de la NAVM de comienzo tardío (> 5 días), sin complicaciones adicionales. No obstante, quedan por dilucidar 2 aspectos: <span class="elsevierStyleItalic">1.</span> El elevado porcentaje de exclusiones (65%) puede ser un factor limitante a la hora de generalizar esta recomendación. <span class="elsevierStyleItalic">2.</span> Persisten las dudas sobre la duración del tratamiento en las situaciones para las que se han recomendado duraciones más prolongadas: presencia de bacilos gramnegativos no fermentadores, p. ej., <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa, Acinetobacter</span> spp.<span class="elsevierStyleItalic">,</span> afección multilobar, malnutrición, cavitación y neumonía necrotizante por bacilos gramnegativos, que suponen globalmente entre el 20 y 30% de las NAVM.</p>" "pdfFichero" => "64v28n05a13062425pdf001.pdf" "tienePdf" => true "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "En los pacientes con neumonía asociada a la ventilación mecánica que han recibido tratamiento antibiótico adecuado, una duración de tratamiento antibiótico de 8 días es tan eficaz como una de 15 días." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "In critically ill patients who receive appropiate initial empirical therapy for ventilator-associated pneumonia, an 8-day regimen of antibiotic treatment is as effective as a 15-day treatment regimen." ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:6 [ "identificador" => "tbl1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "64v28n05-13062425tab01.gif" "imagenAlto" => 552 "imagenAncho" => 318 "imagenTamanyo" => 17903 ] ] ] ] ] ] 1 => array:6 [ "identificador" => "tbl2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "64v28n05-13062425tab02.gif" "imagenAlto" => 418 "imagenAncho" => 651 "imagenTamanyo" => 16577 ] ] ] ] ] ] 2 => array:6 [ "identificador" => "tbl3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "64v28n05-13062425tab03.gif" "imagenAlto" => 213 "imagenAncho" => 309 "imagenTamanyo" => 8619 ] ] ] ] ] ] 3 => array:6 [ "identificador" => "tbl4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "64v28n05-13062425tab04.gif" "imagenAlto" => 236 "imagenAncho" => 316 "imagenTamanyo" => 10134 ] ] ] ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and preventive strategies: a consensus statement." 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Información del artículo
ISSN: 02105691Idioma original: Español
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| 2024 Noviembre | 14 | 14 | 28 |
| 2024 Octubre | 154 | 53 | 207 |
| 2024 Septiembre | 159 | 36 | 195 |
| 2024 Agosto | 141 | 45 | 186 |
| 2024 Julio | 172 | 32 | 204 |
| 2024 Junio | 154 | 48 | 202 |
| 2024 Mayo | 139 | 32 | 171 |
| 2024 Abril | 134 | 29 | 163 |
| 2024 Marzo | 110 | 32 | 142 |
| 2024 Febrero | 129 | 38 | 167 |
| 2024 Enero | 109 | 25 | 134 |
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| 2023 Noviembre | 112 | 25 | 137 |
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| 2023 Agosto | 80 | 24 | 104 |
| 2023 Julio | 79 | 35 | 114 |
| 2023 Junio | 36 | 25 | 61 |
| 2023 Mayo | 18 | 15 | 33 |
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