Artículo: Chastre J, Wolff M, Fagon JY, Chevret S, Thomas F, Wermert D, et al, for the PneumA Trial Group. Comparison of 8 versus 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults. A randomized trial. JAMA 2003;290:2588-98.
Antecedentes: en ausencia de ensayos clínicos con asignación aleatoria que hayan evaluado la duración adecuada del tratamiento de la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM), los expertos recomiendan que la duración del tratamiento debe tener en cuenta la gravedad de la neumonía, los microorganismos infectantes y la rapidez de la respuesta clínica al tratamiento antibiótico. Se considera que los factores que deben asociarse a tratamientos con antibióticos de 14 a 21 días son: microorganismos como Pseudomonas aeruginosa o Acinetobacter spp. u otros multirresistentes, afección multilobar, malnutrición, cavitación, neumonía necrotizante por bacilos gramnegativos. En estos casos se ha sugerido que tratamientos más breves podrían asociarse con mayor riesgo de recidiva. Sin embargo, se recomienda una duración de 7 a 10 días en las neumonías causadas por otros microorganismos, como Staphylococcus aureus sensible a la meticilina o Haemophilus influenzae1,2.
Objetivo:evaluar si un tratamiento antibiótico durante 8 días es tan eficaz como un tratamiento de 15 días en los pacientes con neumonía asociada a la ventilación mecánica que han recibido tratamiento empírico inicial adecuado.
Diseño: ensayo clínico con asignación aleatoria.
Lugar: 51 Unidades de Cuidados Intensivos en Francia.
Período de estudio: mayo de 1999 a junio de 2002.
Pacientes (tabla 1 y fig. 1)
Criterios de inclusión: pacientes intubados que han recibido ventilación mecánica >= 48 h y cumplen todos los siguientes criterios: 1. Edad > 18 años. 2. Sospecha clínica de NAVM por la presencia de infiltrado nuevo o persistente en la radiografía de tórax y 1 o más de los siguientes criterios: a) secreciones traqueales purulentas; b) temperatura >= 38,3 °C; c) leucocitos > 10.000/µl). 3. Crecimiento de microorganismos en cultivo cuantitativo de muestras del tracto respiratorio distal obtenidas por broncofibroscopia con crecimiento >= 104 ufc/ml en lavado broncoalveolar, o >= 103 ufc/ml en cepillado bronquial o catéter protegido. 4. Tratamiento antibiótico empírico en las primeras 24 h tras realizar la broncoscopia con un antimicrobiano que tiene actividad in vitro frente al microorganismo causante de la infección pulmonar (tratamiento empírico temprano apropiado).
Criterios de exclusión:1. Neumonía aparecida en los primeros 5 días tras el inicio de la ventilación mecánica en pacientes que no han recibido tratamiento antibiótico en los anteriores 15 días. 2. Embarazo. 3. Participación en otro ensayo clínico. 4. SAPS II > 65. 5. Recuento leucocitario < 1.000/µl o recuento de neutrófilos < 500/µl. 6. Sida. 7. Tratamiento inmunosupresor o con corticoides >= 0,5 mg/kg/día durante más de 1 mes. 8. Infección extrapulmonar concomitante diagnosticada entre los días 1 (es el día que se realizó la broncoscopia para la obtención de muestras respiratorias ante la sospecha clínica de NAVM) y 3, que requiere tratamiento antibiótico durante más de 8 días. 9. El médico responsable desestima el tratamiento de soporte vital.
Intervenciones que se comparan:
Tratamiento antibiótico durante 8 días: una vez comprobado que los microorganismos aislados en el cultivo eran sensibles a los antibióticos empleados como tratamiento empírico, se mantenía el tratamiento antibiótico hasta el día 8.
Tratamiento antibiótico durante 15 días: una vez comprobado que los microorganismos aislados en el cultivo eran sensibles a los antibióticos empleados como tratamiento empírico, se mantenía el tratamiento antibiótico hasta el día 15.
En ambos grupos, el tratamiento antibiótico empírico inicial debía combinar, al menos, un aminoglucósido o una quinolona con un betalactámico de amplio espectro. Una vez conocido el antibiograma del microorganismo causante se aconsejaba ajustar el régimen antibiótico, usando antibióticos de espectro reducido.
Asignación aleatoria: sí. Estratificada por centro. Oculta.
La asignación aleatoria se realizó entre el día 1 y el día 3, una vez que se conoció que el tratamiento antibiótico empírico inicial era adecuado.
Enmascaramiento: sí hasta el día 8 de tratamiento antibiótico. A partir del día 8 no hubo enmascaramiento.
Desenlaces principales: 1. Muerte por cualquier causa.
2. Recurrencia de la infección pulmonar. Ante la sospecha de nueva neumonía se realizó broncoscopia para obtener muestras respiratorias, utilizando los mismos criterios microbiológicos que para la inclusión en el estudio. La sospecha de recurrencia se basó en: a) los mismos criterios clínicos de sospecha de neumonía; b) cambio urgente en el tratamiento antibiótico por cualquier motivo; c) necesidad de iniciar tratamiento con drogas vasoactivas o de aumentar en más de un 30% la dosis de las mismas, y d) descenso no explicado de la relación PaO2/FiO2 en más de un 30 %.
3. Días libres de tratamiento antibiótico en el período de 28 días tras la realización de la primera broncoscopia por sospecha de neumonía.
Análisis por intención de tratar: sí.
Resultados principales (tablas 2 y 3):
Los días libres de tratamiento antibiótico en el período de 28 días fueron 13 (7) en el grupo 8 días y 9 (5) en el grupo 15 días (p < 0,001).
Entre los pacientes que presentaron recurrencia de la infección pulmonar, la aparición en muestras diagnósticas de microorganismos multirresistentes fue significativamente inferior en el grupo de 8 días (42 frente a 62%, p = 0,04).
Información sobre costes: no consta.
Financiación del estudio: beca PHRC AOM 97147 de la Délégation à la Recherche Clinique, Assistance Publique-Hopitaux de Paris.
Fig. 1
Conclusiones de los autores:en los pacientes con NAVM que han recibido un tratamiento antibiótico empírico adecuado, un tratamiento de 8 días de duración tiene la misma eficacia clínica que uno de 15 días. Es posible que esta conclusión no sea válida para los pacientes con infección producida por bacilos gramnegativos no fermentadores.
Conclusiones de los revisores: la conclusión sobre la ausencia de ventaja clínica derivada de prolongar el tratamiento antibiótico hasta 15 días frente a mantenerlo 8 días está adecuadamente sustentada por los resultados del estudio. Sin embargo, parece excesivamente prudente la conclusión sobre la posibilidad de que en los pacientes con NAVM, causadas por bacilos gramnegativos no fermentadores, el tratamiento de 8 días no tenga la misma eficacia clínica que el tratamiento de
15 días. Aunque el análisis por subgrupos demostró una mayor frecuencia de recurrencia de la infección en los pacientes con neumonías producidas por bacilos gramnegativos no fermentadores (26/64 frente a 16/63), no hubo diferencias entre estos pacientes y los demás en el resto de los desenlaces clínicamente relevantes como fueron la mortalidad al día 28 y al día 60, el número de órganos con disfunción, el número de días libres de ventilación mecánica y la estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos.
La estimación de la recurrencia de infección en algún subgrupo de enfermos puede haber sido sesgada por la pérdida del enmascaramiento a partir del día 8, lo que podría haber inducido una mayor sospecha de nuevos episodios de neumonía y una mayor frecuencia de toma de muestras en algunos enfermos tratados durante 8 días. De hecho, el porcentaje de pacientes a los que se realizó broncoscopia por sospecha de recurrencia de infección fue superior en el grupo 8 días (61 frente a 46%; p = 0,002) y, sin embargo, la continuación en la administración de antibióticos, más allá del tiempo prescrito, por recurrencia de infección antes de finalizar el tiempo asignado aleatoriamente fue menor en el grupo 8 días (6,9%) que en el de 15 días (11,5%).
La frecuencia de recurrencia de neumonía en este ensayo clínico se encuentra entre las más altas descritas en la literatura (27%). Un reciente estudio, que evaluó en 52 enfermos una recomendación de tratar las NAVM durante 7 días, mostró una tasa de recurrencia de 8%3. En un trabajo previo los mismos autores comunicaron un tasa de recurrencia de 13%4.
¿En qué medida este ensayo modifica las recomendaciones previas? Los resultados encontrados sustentan la recomendación de no prolongar más de 7 días el tratamiento de la NAVM de comienzo tardío (> 5 días), sin complicaciones adicionales. No obstante, quedan por dilucidar 2 aspectos: 1. El elevado porcentaje de exclusiones (65%) puede ser un factor limitante a la hora de generalizar esta recomendación. 2. Persisten las dudas sobre la duración del tratamiento en las situaciones para las que se han recomendado duraciones más prolongadas: presencia de bacilos gramnegativos no fermentadores, p. ej., P. aeruginosa, Acinetobacter spp., afección multilobar, malnutrición, cavitación y neumonía necrotizante por bacilos gramnegativos, que suponen globalmente entre el 20 y 30% de las NAVM.
