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y s&#243;lo un muy escaso porcentaje de donantes a coraz&#243;n parado&#46; En el momento actual y con objeto de aumentar la oferta de &#243;rganos se est&#225;n utilizando estrategias como la utilizaci&#243;n de un &#243;rgano para dos receptores&#44; la utilizaci&#243;n de &#243;rganos procedentes de pacientes de mayor edad o la realizaci&#243;n de trasplantes domin&#243;&#46; Con el mismo fin se contempla la opci&#243;n de la donaci&#243;n de &#243;rganos procedentes de donantes vivos&#44; que requiere requisitos espec&#237;ficos&#44; y se plantea la posibilidad en un futuro de los xenotrasplantes<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a ten&#237;amos una tasa de 33 donantes por mill&#243;n de poblaci&#243;n &#40;pmp&#41; en el a&#241;o 2001&#44; muy superior a la de los pa&#237;ses de nuestro entorno<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; que se mantiene en 2003&#44; a pesar de lo cual las listas de espera siguen aumentando&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Nuestro objetivo prioritario como especialistas implicados en el proceso de donaci&#243;n es conseguir el mayor n&#250;mero de &#243;rganos viables&#44; para lo que es necesario mejorar en todas las fases del proceso&#44; fundamentalmente en la detecci&#243;n del donante potencial&#44; y posteriormente en el mantenimiento del paciente en situaci&#243;n de muerte encef&#225;lica potencial donante de &#243;rganos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los trasplantes efectuados en nuestro pa&#237;s se llevan a cabo con &#243;rganos procedentes de donantes a coraz&#243;n latiente en situaci&#243;n de muerte cerebral certificada seg&#250;n la legislaci&#243;n vigente<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; La cantidad y calidad de estos &#243;rganos va a depender de muchos y variados factores&#44; desde la r&#225;pida detecci&#243;n de los donantes potenciales de &#243;rganos&#44; pasando por el exquisito mantenimiento de los mismos y la correcta coordinaci&#243;n entre la extracci&#243;n y la asignaci&#243;n de los &#243;rganos extra&#237;dos&#44; y la gran mayor&#237;a de este complejo proceso transcurre en nuestras Unidades&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este estudio nos planteamos conocer c&#243;mo manejamos en las Unidades de Intensivos a nuestros donantes reales de &#243;rganos y qu&#233; recursos invertimos en sus cuidados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"> Estudio de cohortes retrospectivo de todos los donantes reales generados en la Unidad de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41; de adultos del Hospital Regional Carlos Haya de enero de 1997 a diciembre de 2001&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Hemos analizado un total de 114 protocolos de donaci&#243;n&#44; correspondientes a los donantes reales&#44; registrando en todos ellos el nivel de gravedad al ingreso junto a datos demogr&#225;ficos&#44; de diagn&#243;stico y manejo as&#237; como &#243;rganos extra&#237;dos &#40;tipo y n&#250;mero&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos se encuentran incluidos en la historia cl&#237;nica informatizada existente en nuestra Unidad que no ha sufrido alteraciones durante el per&#237;odo de estudio&#44; tanto en su forma como en la codificaci&#243;n usada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para la recogida de datos hemos usado una hoja espec&#237;fica dise&#241;ada para tal fin&#44; con definiciones consensuadas por los investigadores y ha sido completada tan s&#243;lo por los mismos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Todas las complicaciones recogidas se refieren a la fase de enclavamiento o son posteriores a la misma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se consider&#243; hipotensi&#243;n una presi&#243;n arterial &#40;PA&#41; sist&#243;lica menor de 100 mmHg de m&#225;s de una hora de duraci&#243;n&#44; diabetes ins&#237;pida una diuresis horaria mayor de 300 ml&#47;h durante m&#225;s de dos horas seguidas con sodio s&#233;rico mayor de 145 mEq&#47;l aun en la ausencia de determinaci&#243;n de osmolaridad sangu&#237;nea y urinaria&#44; ya que esta determinaci&#243;n no la pose&#237;an todos los pacientes&#44; hipotermia como una temperatura tomada por v&#237;a axilar menor de 36&#176;C&#44; hipertensi&#243;n arterial una PA sist&#243;lica mayor de 180 mmHg durante el per&#237;odo de enclavamiento&#44; y taquicardia una frecuencia card&#237;aca mayor de 120 latidos por minuto tambi&#233;n durante el per&#237;odo de enclavamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento aplicado se refiere asimismo al per&#237;odo circunscrito a la fase de enclavamiento y con posterioridad a la misma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se analizaron los datos disponibles en la Coordinaci&#243;n de Trasplantes de nuestro Hospital referentes a los indicadores de calidad en el proceso de donaci&#243;n&#44; que se consideraron de inter&#233;s para el estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el <span class="elsevierStyleItalic">an&#225;lisis estad&#237;stico</span> los datos se muestran como media y desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41; para las variables continuas excepto para las medidas de tiempo&#44; que se muestran como mediana &#40;rango intercuartil&#41;&#46; Las variables categ&#243;ricas se expresan como frecuencia &#40;&#37;&#41;&#46; Se ha realizado una prueba de la &#34;t&#34; de Student &#40;U de Mann-Whitney para variables con n&#250;mero insuficiente de casos&#41; y el an&#225;lisis de la varianza para comparar variables continuas y la prueba del Chi<span class="elsevierStyleSup">2</span> para el an&#225;lisis de variables categ&#243;ricas&#46; Los c&#225;lculos se realizaron con el paquete estad&#237;stico SPSS para Windows&#174;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n en el per&#237;odo de estudio entre donantes potenciales y donantes reales generados en la UCI se muestra en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n06-13065471tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La relaci&#243;n entre fallecimientos en el Hospital y en la UCI frente a donantes reales en el per&#237;odo de estudio se muestra en la tabla 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n06-13065471tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron un total de 114 pacientes donantes reales&#44; de los cuales 77 &#40;67&#44;5&#37;&#41; eran hombres&#44; con una edad media de 42&#44;3 &#40;16&#44;5&#41; a&#241;os&#44; cuyo diagn&#243;stico de ingreso en la Unidad fue mayoritariamente traumatismo craneoencef&#225;lico &#40;TCE&#41; &#40;65 pacientes&#44; 57&#37;&#41;&#46; Los datos epidemiol&#243;gicos se muestran en la tabla 3&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n06-13065471tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n durante el per&#237;odo de estudio de los motivos de ingreso y edad de los donantes se muestra en la tabla 4&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n06-13065471tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El 28&#44;1&#37; de los pacientes presentaba un <span class="elsevierStyleItalic">Glasgow Coma Scale</span> &#40;GCS&#41; de 3 al ingreso&#44; el 56&#44;1&#37; entre 4 y 8&#44; y el 15&#44;9&#37; mayor de 9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de muerte cerebral fue efectuado por electroencefalograma &#40;EEG&#41; en 107 &#40;93&#44;9&#37;&#41; pacientes&#44; mientras que la totalidad de m&#233;todos empleados para su diagn&#243;stico se muestra en la figura 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n06-13065471tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 1&#46; M&#233;todos diagn&#243;sticos de muerte cerebral&#46; EEG&#58; electroencefalograma&#59; SPECT&#58; tomograf&#237;a computarizada por emisi&#243;n de fot&#243;n &#250;nico&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Se procedi&#243; a monitorizaci&#243;n arterial invasiva en 73 &#40;64&#37;&#41; pacientes y a inserci&#243;n de v&#237;a venosa central en 105 &#40;92&#44;1&#37;&#41;&#44; obteni&#233;ndose medici&#243;n de presi&#243;n venosa central &#40;PVC&#41; en 89 &#40;78&#44;1&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el grupo de pacientes con GCS 3 al ingreso&#44; se monitoriz&#243; invasivamente la PA en el 54&#44;9&#37;&#44; y la PVC en el 90&#44;6&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se utilizaron f&#225;rmacos inotr&#243;picos y vasoactivos en 98 &#40;86&#37;&#41; pacientes y 14 &#40;12&#44;3&#37;&#41; precisaron del uso de f&#225;rmacos hipotensores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El uso de estos y otros f&#225;rmacos se muestra en la tabla 5 y el de fluidos y hemoderivados en la tabla 6&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n06-13065471tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n06-13065471tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Las complicaciones m&#225;s frecuentes fueron la hipotensi&#243;n arterial&#44; que desarrollaron 101 &#40;88&#44;6&#37;&#41; pacientes&#44; la diabetes ins&#237;pida en 93 &#40;81&#44;6&#37;&#41; y la hipotermia en 91 &#40;79&#44;8&#37;&#41;&#44; seguido de una miscel&#225;nea&#44; que se muestra en la figura 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n06-13065471tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 2&#46; Frecuencia de aparici&#243;n de complicaciones&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Un solo paciente no desarroll&#243; ning&#250;n tipo de complicaci&#243;n&#44; 24 &#40;21&#44;1&#37;&#41; 1 complicaci&#243;n&#44; 68 &#40;59&#44;6&#37;&#41; 2 complicaciones&#44; 20 &#40;17&#44;5&#37;&#41; 3 complicaciones y 1 &#40;0&#44;9&#37;&#41; 4 complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Sesenta y nueve pacientes &#40;60&#44;6&#37;&#41; presentaron hipernatremia&#44; detall&#225;ndose los niveles de sodio de la totalidad en la tabla 7&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n06-13065471tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">No se produjo ninguna p&#233;rdida de donantes en el mantenimiento&#44; una vez diagnosticada la muerte encef&#225;lica&#44; durante el per&#237;odo de estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se obtuvieron 3&#44;2 &#40;1&#44;4&#41; &#243;rganos&#47;paciente&#44; oscilando entre ninguno en 7 pacientes &#40;3 de ellos por problemas t&#233;cnicos y 4 por inviabilidad de los &#243;rganos&#41; hasta 7 &#243;rganos en un paciente&#44; siendo el &#243;rgano m&#225;s extraido el ri&#241;&#243;n seguido del h&#237;gado&#44; datos que se muestran en la figura 3 y tabla 8&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n06-13065471tab10.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 3&#46; N&#250;mero de &#243;rganos extra&#237;dos por paciente&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n06-13065471tab11.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Existi&#243; una estrecha correlaci&#243;n entre el n&#250;mero de &#243;rganos extraidos por donante con la edad de los mismos&#44; ya que las donaciones de h&#237;gado&#44; ri&#241;&#243;n&#44; coraz&#243;n y p&#225;ncreas fueron m&#225;s frecuentes en donantes m&#225;s j&#243;venes &#40;p &#60; 0&#44;05&#41; y el n&#250;mero de &#243;rganos disminuy&#243; &#40;p&#60; 0&#44;01&#41; con la edad del donante&#44; 32 &#40;11&#41; a&#241;os de los donantes de 7 &#243;rganos frente a 65&#44;9 &#40;7&#44;4&#41; en los que no se extrajo ning&#250;n &#243;rgano&#44; como se muestra en la figura 4&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n06-13065471tab12.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 4&#46; N&#250;mero de &#243;rganos extra&#237;dos seg&#250;n edad del donante&#46; N&#250;mero de &#243;rganos &#61; 260&#44; n&#250;mero de pacientes &#61; 114&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">No existi&#243; ninguna relaci&#243;n entre el n&#250;mero de &#243;rganos extra&#237;dos con el resto de las variables estudiadas&#58; sexo&#44; n&#250;mero total de complicaciones ni complicaciones individuales &#40;hipertensi&#243;n&#44; hipotensi&#243;n&#44; taquicardia&#44; hipotermia&#44; diabetes ins&#237;pida y alteraciones del sodio&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El 25&#37; de los pacientes permanecieron m&#225;s de un d&#237;a en la Unidad y el 50&#37; m&#225;s de dos d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La necesidad de obtenci&#243;n de &#243;rganos y tejidos con fines de trasplante es un hecho indiscutible&#44; soportado por el incremento de las listas de espera en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; las cuales muestran una tendencia creciente<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar que el &#34;modelo espa&#241;ol&#34; se ha erigido en referente en cuanto a los buenos resultados obtenidos en n&#250;mero de donantes&#47;pmp&#44; con una estructura espec&#237;fica y centralizada que coordina de manera eficaz el proceso en su conjunto<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span> hasta el punto de que ha sido imitado en otros pa&#237;ses<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; la escasez de &#243;rganos sigue siendo un problema sanitario de primer orden&#46; En este sentido&#44; entre los objetivos a cumplir en los Centros Hospitalarios dependientes del Servicio Sanitario P&#250;blico Andaluz&#44; el correcto proceso de donaci&#243;n y trasplante es uno de los objetivos asignados a este ejercicio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Dado que la mayor&#237;a de los donantes potenciales de &#243;rganos se encuentran ingresados en nuestras Unidades&#44; nuestra labor no se limita s&#243;lo al manejo correcto del donante&#44; sino a la detecci&#243;n precoz de todos aquellos donantes potenciales&#44; ya que es un hecho sabido que un porcentaje no despreciable de donantes se pierden por no haber sido identificados como tales&#44; tanto en Europa como en Estados Unidos<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este sentido&#44; la relaci&#243;n entre fallecimientos en nuestro Hospital y en la UCI frente a donantes reales &#40;4&#44;01&#37; de media para este per&#237;odo&#41; se ajusta a lo considerado como aceptable por la Organizaci&#243;n Nacional de Trasplantes &#40;ONT&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la efectividad global en nuestra Unidad &#40;medida como porcentaje de donantes reales&#47;muerte encef&#225;lica&#41; se sit&#250;a en el 50&#44;6&#37; de media&#44; similar a lo reportado por la ONT seg&#250;n el Programa de Garant&#237;a de Calidad en el Proceso de Donaci&#243;n para el per&#237;odo 1998-2001 en los Hospitales con Servicio de Neurocirug&#237;a&#44; como es el nuestro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez identificado el donante potencial y con el fin de poner en marcha el complejo engranaje que culmina en la donaci&#243;n&#44; es fundamental una estrecha relaci&#243;n con la Coordinaci&#243;n de Trasplantes Hospitalaria&#44; puesto que la figura del Coordinador de Trasplantes aglutina los conocimientos t&#233;cnicos y tiene la formaci&#243;n espec&#237;fica y la capacidad log&#237;stica necesaria para asegurar la viabilidad del proceso en su conjunto<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Diagnosticada la muerte cerebral y aceptado el paciente como donante potencial&#44; e incluso antes de la entrevista familiar para obtener el consentimiento a la donaci&#243;n&#44; punto clave en este proceso y en el que los intensivistas tenemos tambi&#233;n un papel preponderante<span class="elsevierStyleSup">11&#46;12</span>&#44; nuestro planteamiento del paciente debe cambiar&#46; A partir de ese momento el tratamiento debe ser nuevamente revisado y adaptado a otras necesidades espec&#237;ficas que incluyen la correcci&#243;n de las alteraciones hemodin&#225;micas y metab&#243;licas propias de la muerte encef&#225;lica con el fin de preservar la viabilidad de los &#243;rganos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Nuestro perfil de donante real&#44; objeto de esta revisi&#243;n&#44; es un hombre joven que ha sufrido un traumatismo craneoencef&#225;lico&#44; al igual que lo reportado en otras series<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Seg&#250;n los datos de la ONT&#44; desde el a&#241;o 1996 se viene reflejando un aumento de los accidentes cerebrovasculares &#40;ACV&#41; hemorr&#225;gicos como causa de ingreso fundamental de estos pacientes&#44; hecho que no coincide con nuestros datos durante el per&#237;odo de estudio ni con posterioridad al mismo&#44; dado que en el a&#241;o 2003 objetivamos un porcentaje del 47&#37; para ambas patolog&#237;as&#46; La explicaci&#243;n a esto la podr&#237;amos encontrar en que algunos enfermos con ACV hemorr&#225;gico y GCS menor de 5&#44; considerados como no susceptibles de tratamiento quir&#250;rgico por el neurocirujano tras su valoraci&#243;n en el &#225;rea de Urgencias&#44; se derivan a su Hospital de procedencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El GCS que presentan nuestros pacientes se sit&#250;a mayoritariamente por debajo de 8 cuando llegan a la Unidad&#44; concretamente m&#225;s del 80&#37; de los donantes reales ingresan con un GCS &#60; 8&#44; y un 28&#37; del total llegan ya en GCS de 3&#46; La explicaci&#243;n a esto la encontramos en que nuestro Hospital es centro de referencia y no s&#243;lo atendemos a los TCE de nuestra &#225;rea sino de toda la provincia&#44; y adem&#225;s se trasladan desde otros centros&#44; p&#250;blicos o privados&#44; cuando la exploraci&#243;n cl&#237;nica es compatible con muerte cerebral&#44; para completar el protocolo&#46; Est&#225; demostrado que los hospitales con mayor n&#250;mero de camas tienen un mayor porcentaje de donantes potenciales&#44; como parece l&#243;gico&#44; as&#237; como de donantes reales<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El EEG ha sido la prueba instrumental confirmatoria m&#225;s utilizada&#44; apoy&#225;ndose en arteriograf&#237;a o tomograf&#237;a computarizada por emisi&#243;n de fot&#243;n &#250;nico &#40;SPECT&#41; en aquellos casos en que los pacientes se encontraban sometidos a coma barbit&#250;rico&#46; A pesar de que con la nueva legislaci&#243;n es suficiente con la realizaci&#243;n de dos exploraciones cl&#237;nicas compatibles&#44; el protocolo de nuestro Hospital mantiene el EEG como prueba instrumental&#44; realizando tan s&#243;lo una exploraci&#243;n cl&#237;nica&#44; motivo por el que a partir del a&#241;o 2000 no ha disminuido el n&#250;mero de EEG efectuados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al doppler transcraneal&#44; que no ha sido utilizado como prueba confirmatoria en este estudio&#44; s&#237; ha sido realizado en los dos &#250;ltimos a&#241;os en un elevado porcentaje de nuestros pacientes en muerte cerebral&#46; Se trata de una t&#233;cnica sencilla y f&#225;cilmente reproducible a la cabecera del paciente<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; obviando por tanto el riesgo de traslado a la sala de radiolog&#237;a vascular en estos enfermos tan inestables&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El uso de otras t&#233;cnicas diagn&#243;sticas ha sido despreciable&#44; y s&#243;lo se utiliz&#243; SPECT&#44; a pesar de considerarse una t&#233;cnica diagn&#243;stica v&#225;lida aplicada a pacientes sometidos a tratamiento con f&#225;rmacos depresores del sistema nervioso central&#44; al igual que otras t&#233;cnicas isotoporadiol&#243;gicas<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#44; en aquellos casos de coma barbit&#250;rico en que la realizaci&#243;n de la arteriograf&#237;a no era posible por problemas t&#233;cnicos&#44; ya que el riesgo de traslado de los enfermos y el tiempo necesario para su realizaci&#243;n en nuestro medio es muy similar al de la arteriograf&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la monitorizaci&#243;n a la que se somete a estos pacientes&#44; llama la atenci&#243;n la escasa proporci&#243;n de monitorizaci&#243;n arterial en los pacientes cuyo GCS de ingreso es de 3&#44; que apenas supera el 50&#37;&#44; dato sorprendente habida cuenta de que la pr&#225;ctica totalidad de ellos presentan hipotensi&#243;n&#46; La mayor&#237;a de estos pacientes permanecen ingresados m&#225;s de 12 horas antes de su traslado a quir&#243;fano&#44; por lo que este punto est&#225; siendo objeto de revisi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Entre la sueroterapia administrada observamos que destaca la dextrosa al 5&#37;&#44; lo que se explica por el frecuente uso de f&#225;rmacos inotr&#243;picos y vasoactivos&#44; no habiendo sido prescrita en ning&#250;n caso como sueroterapia de mantenimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las complicaciones m&#225;s frecuentemente desarrolladas fueron la hipotensi&#243;n&#44; la diabetes ins&#237;pida y la hipotermia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La muerte encef&#225;lica provoca una disfunci&#243;n de los centros hipotal&#225;micos y bulbares que regulan tanto el tono vasomotor como neuroendocrino y la temperatura&#46; Cualquier alteraci&#243;n debida a la disfunci&#243;n de estos centros puede conducir a la parada card&#237;aca si no se corrige de forma adecuada&#46; Por esto el correcto mantenimiento del donante de &#243;rganos supone un conocimiento de la fisiopatolog&#237;a propia de la muerte cerebral y del tratamiento adecuado de cada una de las m&#250;ltiples alteraciones posibles que se presentan en esta situaci&#243;n&#44; lo que ha sido objeto de amplias revisiones en la literatura<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hipotermia severa y mantenida puede causar inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; depresi&#243;n mioc&#225;rdica y arritmias que pueden conducir a la asistolia con p&#233;rdida del donante<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; por lo que entre las medidas b&#225;sicas en el per&#237;odo de mantenimiento se encuentra la administraci&#243;n de calor&#44; que nosotros efectuamos con manta t&#233;rmica como primera opci&#243;n y&#44; en casos refractarios&#44; mediante la administraci&#243;n de sueroterapia caliente&#44; a pesar de lo cual nuestros resultados nos muestran que estas medidas no son totalmente efectivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La destrucci&#243;n del centro vasomotor provoca una disminuci&#243;n de las resistencias perif&#233;ricas y vasodilataci&#243;n&#46; En general inicialmente responde al aporte en&#233;rgico de volumen&#44; que precisa ser complementado en ocasiones con soporte vasoactivo&#44; que en nuestra serie necesitaron m&#225;s de dos tercios de los pacientes&#44; hecho habitual en el mantenimiento del donante<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la diabetes ins&#237;pida&#44; la desarrollaron m&#225;s del 80&#37; de nuestros pacientes&#46; Su mecanismo fisiopatol&#243;gico es la destrucci&#243;n del tracto hipot&#225;lamo-hipofisiario&#44; lo que disminuye la producci&#243;n y liberaci&#243;n de hormona antidiur&#233;tica&#46; Su frecuencia es muy elevada&#44; y algunos autores muestran la existencia de factores de riesgo de presentaci&#243;n de esta complicaci&#243;n&#44; como ciertos hallazgos en la tomograf&#237;a axial computarizada como es el caso de la desviaci&#243;n de la l&#237;nea media o la existencia de hipodensidades hipotal&#225;micas<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Su correcci&#243;n implica&#44; adem&#225;s del uso de la desmopresina deficitaria&#44; el en&#233;rgico aporte de volumen a base de fluidoterapia hipos&#243;dica&#44; a la par que el aporte necesario del potasio perdido por las abundantes diuresis&#46; El control del medio interno en estos casos debe ser muy estrecho y las cifras de sodio mantenidas en rango normal para evitar el da&#241;o de los &#243;rganos a trasplantar&#44; que pueden verse muy alterados por la hipernatremia&#44; estando demostrado en algunos injertos la disfunci&#243;n primaria de los mismos por este motivo&#44; como ocurre en el trasplante hep&#225;tico<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestros pacientes&#44; s&#243;lo un 34&#37; manten&#237;an el sodio en rango normal&#44; mientras que m&#225;s del 60&#37; estaban hipernatr&#233;micos cuando se trasladaron a quir&#243;fano&#44; y un 20&#37; del total de pacientes ten&#237;an un sodio que exced&#237;a de 155 mEq&#47;l&#44; hechos que requieren una atenta reflexi&#243;n en cuanto al manejo de la fluidoterapia que empleamos&#44; si bien otras series reportan datos similares&#44; con un 31&#37; de hipernatremia mayor de 150<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Posiblemente otras alteraciones neuroendocrinas distintas a la diabetes ins&#237;pida&#44; como el d&#233;ficit de glucocorticoides o de hormonas tiroideas&#44; deban ser corregidas en vistas a mejorar la viabilidad de los &#243;rganos&#44; estando descrito un aumento del n&#250;mero de &#243;rganos extra&#237;dos por paciente cuando se les somete a un tratamiento hormonal en&#233;rgico<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero de &#243;rganos extra&#237;dos por paciente en nuestra serie fue proporcional a la edad del donante&#44; extray&#233;ndose m&#225;s &#243;rganos en los pacientes m&#225;s j&#243;venes&#44; al igual que lo referido en otras series<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; lo cual es lo habitual debido a las alteraciones patol&#243;gicas propias del envejecimiento tisular&#44; fundamentalmente la arterioesclerosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte la extracci&#243;n de &#243;rganos como el pulm&#243;n o el coraz&#243;n requieren unos requisitos particulares que impiden su uso en determinadas circunstancias&#44; por lo que su mantenimiento es objeto de revisiones y protocolos espec&#237;ficos<span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La donaci&#243;n multiorg&#225;nica fue la regla y la media de &#243;rganos extra&#237;dos por paciente se situ&#243; en tres&#44; siendo los &#243;rganos m&#225;s frecuentemente extra&#237;dos los ri&#241;ones y el h&#237;gado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El mantenimiento del donante de &#243;rganos debe ser efectuado de acuerdo a protocolos de actuaci&#243;n escritos y uniformes que aseguren la adecuada monitorizaci&#243;n y el correcto tratamiento seg&#250;n las demandas espec&#237;ficas e individualizadas de cada paciente&#44; para lo que se requiere un adiestramiento profesional acorde al perfil del m&#233;dico intensivista&#44; que precisa ser apoyado por un personal de enfermer&#237;a asimismo adiestrado y motivado para esta funci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de cumplir con los requisitos previamente mencionados&#44; los objetivos de mejora siempre deben estar presentes para asegurar una asistencia de calidad&#46;</p>"
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Donantes de órganos en una Unidad de Cuidados Intensivos
Organ donation in the intensive care unit
G. Seller-Péreza, ME. Herrera-Gutiérreza, M. Lebrón-Gallardoa, JF. Fernández- Ortegaa, D. Arias-Verdúa, J. Mora-Ordóñeza
a Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Complejo Hospitalario Hospital Universitario Carlos Haya. Málaga. España.
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">El trasplante de &#243;rganos s&#243;lidos se ha consolidado como una terap&#233;utica efectiva en m&#250;ltiples patolog&#237;as&#44; para las que ofrece una mayor expectativa vital&#44; con una buena calidad de vida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la &#250;ltima d&#233;cada estamos asistiendo a un aumento de las listas de espera de receptores potenciales de &#243;rganos&#44; y a pesar de que el n&#250;mero de donantes de &#243;rganos se ha incrementado en los &#250;ltimos a&#241;os y con ello el n&#250;mero de &#243;rganos susceptibles de ser trasplantados&#44; existe un disbalance entre la oferta real de &#243;rganos y la demanda de los mismos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La donaci&#243;n de &#243;rganos es un hecho altruista y solidario y puede ser materializado de varios modos&#46; En nuestro pa&#237;s la mayor&#237;a de las donaciones proceden de donantes a coraz&#243;n latiente&#44; y s&#243;lo un muy escaso porcentaje de donantes a coraz&#243;n parado&#46; En el momento actual y con objeto de aumentar la oferta de &#243;rganos se est&#225;n utilizando estrategias como la utilizaci&#243;n de un &#243;rgano para dos receptores&#44; la utilizaci&#243;n de &#243;rganos procedentes de pacientes de mayor edad o la realizaci&#243;n de trasplantes domin&#243;&#46; Con el mismo fin se contempla la opci&#243;n de la donaci&#243;n de &#243;rganos procedentes de donantes vivos&#44; que requiere requisitos espec&#237;ficos&#44; y se plantea la posibilidad en un futuro de los xenotrasplantes<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a ten&#237;amos una tasa de 33 donantes por mill&#243;n de poblaci&#243;n &#40;pmp&#41; en el a&#241;o 2001&#44; muy superior a la de los pa&#237;ses de nuestro entorno<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; que se mantiene en 2003&#44; a pesar de lo cual las listas de espera siguen aumentando&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Nuestro objetivo prioritario como especialistas implicados en el proceso de donaci&#243;n es conseguir el mayor n&#250;mero de &#243;rganos viables&#44; para lo que es necesario mejorar en todas las fases del proceso&#44; fundamentalmente en la detecci&#243;n del donante potencial&#44; y posteriormente en el mantenimiento del paciente en situaci&#243;n de muerte encef&#225;lica potencial donante de &#243;rganos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los trasplantes efectuados en nuestro pa&#237;s se llevan a cabo con &#243;rganos procedentes de donantes a coraz&#243;n latiente en situaci&#243;n de muerte cerebral certificada seg&#250;n la legislaci&#243;n vigente<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; La cantidad y calidad de estos &#243;rganos va a depender de muchos y variados factores&#44; desde la r&#225;pida detecci&#243;n de los donantes potenciales de &#243;rganos&#44; pasando por el exquisito mantenimiento de los mismos y la correcta coordinaci&#243;n entre la extracci&#243;n y la asignaci&#243;n de los &#243;rganos extra&#237;dos&#44; y la gran mayor&#237;a de este complejo proceso transcurre en nuestras Unidades&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este estudio nos planteamos conocer c&#243;mo manejamos en las Unidades de Intensivos a nuestros donantes reales de &#243;rganos y qu&#233; recursos invertimos en sus cuidados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"> Estudio de cohortes retrospectivo de todos los donantes reales generados en la Unidad de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41; de adultos del Hospital Regional Carlos Haya de enero de 1997 a diciembre de 2001&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Hemos analizado un total de 114 protocolos de donaci&#243;n&#44; correspondientes a los donantes reales&#44; registrando en todos ellos el nivel de gravedad al ingreso junto a datos demogr&#225;ficos&#44; de diagn&#243;stico y manejo as&#237; como &#243;rganos extra&#237;dos &#40;tipo y n&#250;mero&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos se encuentran incluidos en la historia cl&#237;nica informatizada existente en nuestra Unidad que no ha sufrido alteraciones durante el per&#237;odo de estudio&#44; tanto en su forma como en la codificaci&#243;n usada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para la recogida de datos hemos usado una hoja espec&#237;fica dise&#241;ada para tal fin&#44; con definiciones consensuadas por los investigadores y ha sido completada tan s&#243;lo por los mismos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Todas las complicaciones recogidas se refieren a la fase de enclavamiento o son posteriores a la misma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se consider&#243; hipotensi&#243;n una presi&#243;n arterial &#40;PA&#41; sist&#243;lica menor de 100 mmHg de m&#225;s de una hora de duraci&#243;n&#44; diabetes ins&#237;pida una diuresis horaria mayor de 300 ml&#47;h durante m&#225;s de dos horas seguidas con sodio s&#233;rico mayor de 145 mEq&#47;l aun en la ausencia de determinaci&#243;n de osmolaridad sangu&#237;nea y urinaria&#44; ya que esta determinaci&#243;n no la pose&#237;an todos los pacientes&#44; hipotermia como una temperatura tomada por v&#237;a axilar menor de 36&#176;C&#44; hipertensi&#243;n arterial una PA sist&#243;lica mayor de 180 mmHg durante el per&#237;odo de enclavamiento&#44; y taquicardia una frecuencia card&#237;aca mayor de 120 latidos por minuto tambi&#233;n durante el per&#237;odo de enclavamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento aplicado se refiere asimismo al per&#237;odo circunscrito a la fase de enclavamiento y con posterioridad a la misma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se analizaron los datos disponibles en la Coordinaci&#243;n de Trasplantes de nuestro Hospital referentes a los indicadores de calidad en el proceso de donaci&#243;n&#44; que se consideraron de inter&#233;s para el estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el <span class="elsevierStyleItalic">an&#225;lisis estad&#237;stico</span> los datos se muestran como media y desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41; para las variables continuas excepto para las medidas de tiempo&#44; que se muestran como mediana &#40;rango intercuartil&#41;&#46; Las variables categ&#243;ricas se expresan como frecuencia &#40;&#37;&#41;&#46; Se ha realizado una prueba de la &#34;t&#34; de Student &#40;U de Mann-Whitney para variables con n&#250;mero insuficiente de casos&#41; y el an&#225;lisis de la varianza para comparar variables continuas y la prueba del Chi<span class="elsevierStyleSup">2</span> para el an&#225;lisis de variables categ&#243;ricas&#46; Los c&#225;lculos se realizaron con el paquete estad&#237;stico SPSS para Windows&#174;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n en el per&#237;odo de estudio entre donantes potenciales y donantes reales generados en la UCI se muestra en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n06-13065471tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La relaci&#243;n entre fallecimientos en el Hospital y en la UCI frente a donantes reales en el per&#237;odo de estudio se muestra en la tabla 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n06-13065471tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron un total de 114 pacientes donantes reales&#44; de los cuales 77 &#40;67&#44;5&#37;&#41; eran hombres&#44; con una edad media de 42&#44;3 &#40;16&#44;5&#41; a&#241;os&#44; cuyo diagn&#243;stico de ingreso en la Unidad fue mayoritariamente traumatismo craneoencef&#225;lico &#40;TCE&#41; &#40;65 pacientes&#44; 57&#37;&#41;&#46; Los datos epidemiol&#243;gicos se muestran en la tabla 3&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n06-13065471tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n durante el per&#237;odo de estudio de los motivos de ingreso y edad de los donantes se muestra en la tabla 4&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n06-13065471tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El 28&#44;1&#37; de los pacientes presentaba un <span class="elsevierStyleItalic">Glasgow Coma Scale</span> &#40;GCS&#41; de 3 al ingreso&#44; el 56&#44;1&#37; entre 4 y 8&#44; y el 15&#44;9&#37; mayor de 9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de muerte cerebral fue efectuado por electroencefalograma &#40;EEG&#41; en 107 &#40;93&#44;9&#37;&#41; pacientes&#44; mientras que la totalidad de m&#233;todos empleados para su diagn&#243;stico se muestra en la figura 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n06-13065471tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 1&#46; M&#233;todos diagn&#243;sticos de muerte cerebral&#46; EEG&#58; electroencefalograma&#59; SPECT&#58; tomograf&#237;a computarizada por emisi&#243;n de fot&#243;n &#250;nico&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Se procedi&#243; a monitorizaci&#243;n arterial invasiva en 73 &#40;64&#37;&#41; pacientes y a inserci&#243;n de v&#237;a venosa central en 105 &#40;92&#44;1&#37;&#41;&#44; obteni&#233;ndose medici&#243;n de presi&#243;n venosa central &#40;PVC&#41; en 89 &#40;78&#44;1&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el grupo de pacientes con GCS 3 al ingreso&#44; se monitoriz&#243; invasivamente la PA en el 54&#44;9&#37;&#44; y la PVC en el 90&#44;6&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se utilizaron f&#225;rmacos inotr&#243;picos y vasoactivos en 98 &#40;86&#37;&#41; pacientes y 14 &#40;12&#44;3&#37;&#41; precisaron del uso de f&#225;rmacos hipotensores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El uso de estos y otros f&#225;rmacos se muestra en la tabla 5 y el de fluidos y hemoderivados en la tabla 6&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n06-13065471tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n06-13065471tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Las complicaciones m&#225;s frecuentes fueron la hipotensi&#243;n arterial&#44; que desarrollaron 101 &#40;88&#44;6&#37;&#41; pacientes&#44; la diabetes ins&#237;pida en 93 &#40;81&#44;6&#37;&#41; y la hipotermia en 91 &#40;79&#44;8&#37;&#41;&#44; seguido de una miscel&#225;nea&#44; que se muestra en la figura 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n06-13065471tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 2&#46; Frecuencia de aparici&#243;n de complicaciones&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Un solo paciente no desarroll&#243; ning&#250;n tipo de complicaci&#243;n&#44; 24 &#40;21&#44;1&#37;&#41; 1 complicaci&#243;n&#44; 68 &#40;59&#44;6&#37;&#41; 2 complicaciones&#44; 20 &#40;17&#44;5&#37;&#41; 3 complicaciones y 1 &#40;0&#44;9&#37;&#41; 4 complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Sesenta y nueve pacientes &#40;60&#44;6&#37;&#41; presentaron hipernatremia&#44; detall&#225;ndose los niveles de sodio de la totalidad en la tabla 7&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n06-13065471tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">No se produjo ninguna p&#233;rdida de donantes en el mantenimiento&#44; una vez diagnosticada la muerte encef&#225;lica&#44; durante el per&#237;odo de estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se obtuvieron 3&#44;2 &#40;1&#44;4&#41; &#243;rganos&#47;paciente&#44; oscilando entre ninguno en 7 pacientes &#40;3 de ellos por problemas t&#233;cnicos y 4 por inviabilidad de los &#243;rganos&#41; hasta 7 &#243;rganos en un paciente&#44; siendo el &#243;rgano m&#225;s extraido el ri&#241;&#243;n seguido del h&#237;gado&#44; datos que se muestran en la figura 3 y tabla 8&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n06-13065471tab10.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 3&#46; N&#250;mero de &#243;rganos extra&#237;dos por paciente&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n06-13065471tab11.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Existi&#243; una estrecha correlaci&#243;n entre el n&#250;mero de &#243;rganos extraidos por donante con la edad de los mismos&#44; ya que las donaciones de h&#237;gado&#44; ri&#241;&#243;n&#44; coraz&#243;n y p&#225;ncreas fueron m&#225;s frecuentes en donantes m&#225;s j&#243;venes &#40;p &#60; 0&#44;05&#41; y el n&#250;mero de &#243;rganos disminuy&#243; &#40;p&#60; 0&#44;01&#41; con la edad del donante&#44; 32 &#40;11&#41; a&#241;os de los donantes de 7 &#243;rganos frente a 65&#44;9 &#40;7&#44;4&#41; en los que no se extrajo ning&#250;n &#243;rgano&#44; como se muestra en la figura 4&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n06-13065471tab12.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 4&#46; N&#250;mero de &#243;rganos extra&#237;dos seg&#250;n edad del donante&#46; N&#250;mero de &#243;rganos &#61; 260&#44; n&#250;mero de pacientes &#61; 114&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">No existi&#243; ninguna relaci&#243;n entre el n&#250;mero de &#243;rganos extra&#237;dos con el resto de las variables estudiadas&#58; sexo&#44; n&#250;mero total de complicaciones ni complicaciones individuales &#40;hipertensi&#243;n&#44; hipotensi&#243;n&#44; taquicardia&#44; hipotermia&#44; diabetes ins&#237;pida y alteraciones del sodio&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El 25&#37; de los pacientes permanecieron m&#225;s de un d&#237;a en la Unidad y el 50&#37; m&#225;s de dos d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La necesidad de obtenci&#243;n de &#243;rganos y tejidos con fines de trasplante es un hecho indiscutible&#44; soportado por el incremento de las listas de espera en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; las cuales muestran una tendencia creciente<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar que el &#34;modelo espa&#241;ol&#34; se ha erigido en referente en cuanto a los buenos resultados obtenidos en n&#250;mero de donantes&#47;pmp&#44; con una estructura espec&#237;fica y centralizada que coordina de manera eficaz el proceso en su conjunto<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span> hasta el punto de que ha sido imitado en otros pa&#237;ses<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; la escasez de &#243;rganos sigue siendo un problema sanitario de primer orden&#46; En este sentido&#44; entre los objetivos a cumplir en los Centros Hospitalarios dependientes del Servicio Sanitario P&#250;blico Andaluz&#44; el correcto proceso de donaci&#243;n y trasplante es uno de los objetivos asignados a este ejercicio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Dado que la mayor&#237;a de los donantes potenciales de &#243;rganos se encuentran ingresados en nuestras Unidades&#44; nuestra labor no se limita s&#243;lo al manejo correcto del donante&#44; sino a la detecci&#243;n precoz de todos aquellos donantes potenciales&#44; ya que es un hecho sabido que un porcentaje no despreciable de donantes se pierden por no haber sido identificados como tales&#44; tanto en Europa como en Estados Unidos<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este sentido&#44; la relaci&#243;n entre fallecimientos en nuestro Hospital y en la UCI frente a donantes reales &#40;4&#44;01&#37; de media para este per&#237;odo&#41; se ajusta a lo considerado como aceptable por la Organizaci&#243;n Nacional de Trasplantes &#40;ONT&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la efectividad global en nuestra Unidad &#40;medida como porcentaje de donantes reales&#47;muerte encef&#225;lica&#41; se sit&#250;a en el 50&#44;6&#37; de media&#44; similar a lo reportado por la ONT seg&#250;n el Programa de Garant&#237;a de Calidad en el Proceso de Donaci&#243;n para el per&#237;odo 1998-2001 en los Hospitales con Servicio de Neurocirug&#237;a&#44; como es el nuestro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez identificado el donante potencial y con el fin de poner en marcha el complejo engranaje que culmina en la donaci&#243;n&#44; es fundamental una estrecha relaci&#243;n con la Coordinaci&#243;n de Trasplantes Hospitalaria&#44; puesto que la figura del Coordinador de Trasplantes aglutina los conocimientos t&#233;cnicos y tiene la formaci&#243;n espec&#237;fica y la capacidad log&#237;stica necesaria para asegurar la viabilidad del proceso en su conjunto<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Diagnosticada la muerte cerebral y aceptado el paciente como donante potencial&#44; e incluso antes de la entrevista familiar para obtener el consentimiento a la donaci&#243;n&#44; punto clave en este proceso y en el que los intensivistas tenemos tambi&#233;n un papel preponderante<span class="elsevierStyleSup">11&#46;12</span>&#44; nuestro planteamiento del paciente debe cambiar&#46; A partir de ese momento el tratamiento debe ser nuevamente revisado y adaptado a otras necesidades espec&#237;ficas que incluyen la correcci&#243;n de las alteraciones hemodin&#225;micas y metab&#243;licas propias de la muerte encef&#225;lica con el fin de preservar la viabilidad de los &#243;rganos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Nuestro perfil de donante real&#44; objeto de esta revisi&#243;n&#44; es un hombre joven que ha sufrido un traumatismo craneoencef&#225;lico&#44; al igual que lo reportado en otras series<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Seg&#250;n los datos de la ONT&#44; desde el a&#241;o 1996 se viene reflejando un aumento de los accidentes cerebrovasculares &#40;ACV&#41; hemorr&#225;gicos como causa de ingreso fundamental de estos pacientes&#44; hecho que no coincide con nuestros datos durante el per&#237;odo de estudio ni con posterioridad al mismo&#44; dado que en el a&#241;o 2003 objetivamos un porcentaje del 47&#37; para ambas patolog&#237;as&#46; La explicaci&#243;n a esto la podr&#237;amos encontrar en que algunos enfermos con ACV hemorr&#225;gico y GCS menor de 5&#44; considerados como no susceptibles de tratamiento quir&#250;rgico por el neurocirujano tras su valoraci&#243;n en el &#225;rea de Urgencias&#44; se derivan a su Hospital de procedencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El GCS que presentan nuestros pacientes se sit&#250;a mayoritariamente por debajo de 8 cuando llegan a la Unidad&#44; concretamente m&#225;s del 80&#37; de los donantes reales ingresan con un GCS &#60; 8&#44; y un 28&#37; del total llegan ya en GCS de 3&#46; La explicaci&#243;n a esto la encontramos en que nuestro Hospital es centro de referencia y no s&#243;lo atendemos a los TCE de nuestra &#225;rea sino de toda la provincia&#44; y adem&#225;s se trasladan desde otros centros&#44; p&#250;blicos o privados&#44; cuando la exploraci&#243;n cl&#237;nica es compatible con muerte cerebral&#44; para completar el protocolo&#46; Est&#225; demostrado que los hospitales con mayor n&#250;mero de camas tienen un mayor porcentaje de donantes potenciales&#44; como parece l&#243;gico&#44; as&#237; como de donantes reales<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El EEG ha sido la prueba instrumental confirmatoria m&#225;s utilizada&#44; apoy&#225;ndose en arteriograf&#237;a o tomograf&#237;a computarizada por emisi&#243;n de fot&#243;n &#250;nico &#40;SPECT&#41; en aquellos casos en que los pacientes se encontraban sometidos a coma barbit&#250;rico&#46; A pesar de que con la nueva legislaci&#243;n es suficiente con la realizaci&#243;n de dos exploraciones cl&#237;nicas compatibles&#44; el protocolo de nuestro Hospital mantiene el EEG como prueba instrumental&#44; realizando tan s&#243;lo una exploraci&#243;n cl&#237;nica&#44; motivo por el que a partir del a&#241;o 2000 no ha disminuido el n&#250;mero de EEG efectuados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al doppler transcraneal&#44; que no ha sido utilizado como prueba confirmatoria en este estudio&#44; s&#237; ha sido realizado en los dos &#250;ltimos a&#241;os en un elevado porcentaje de nuestros pacientes en muerte cerebral&#46; Se trata de una t&#233;cnica sencilla y f&#225;cilmente reproducible a la cabecera del paciente<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; obviando por tanto el riesgo de traslado a la sala de radiolog&#237;a vascular en estos enfermos tan inestables&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El uso de otras t&#233;cnicas diagn&#243;sticas ha sido despreciable&#44; y s&#243;lo se utiliz&#243; SPECT&#44; a pesar de considerarse una t&#233;cnica diagn&#243;stica v&#225;lida aplicada a pacientes sometidos a tratamiento con f&#225;rmacos depresores del sistema nervioso central&#44; al igual que otras t&#233;cnicas isotoporadiol&#243;gicas<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#44; en aquellos casos de coma barbit&#250;rico en que la realizaci&#243;n de la arteriograf&#237;a no era posible por problemas t&#233;cnicos&#44; ya que el riesgo de traslado de los enfermos y el tiempo necesario para su realizaci&#243;n en nuestro medio es muy similar al de la arteriograf&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la monitorizaci&#243;n a la que se somete a estos pacientes&#44; llama la atenci&#243;n la escasa proporci&#243;n de monitorizaci&#243;n arterial en los pacientes cuyo GCS de ingreso es de 3&#44; que apenas supera el 50&#37;&#44; dato sorprendente habida cuenta de que la pr&#225;ctica totalidad de ellos presentan hipotensi&#243;n&#46; La mayor&#237;a de estos pacientes permanecen ingresados m&#225;s de 12 horas antes de su traslado a quir&#243;fano&#44; por lo que este punto est&#225; siendo objeto de revisi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Entre la sueroterapia administrada observamos que destaca la dextrosa al 5&#37;&#44; lo que se explica por el frecuente uso de f&#225;rmacos inotr&#243;picos y vasoactivos&#44; no habiendo sido prescrita en ning&#250;n caso como sueroterapia de mantenimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las complicaciones m&#225;s frecuentemente desarrolladas fueron la hipotensi&#243;n&#44; la diabetes ins&#237;pida y la hipotermia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La muerte encef&#225;lica provoca una disfunci&#243;n de los centros hipotal&#225;micos y bulbares que regulan tanto el tono vasomotor como neuroendocrino y la temperatura&#46; Cualquier alteraci&#243;n debida a la disfunci&#243;n de estos centros puede conducir a la parada card&#237;aca si no se corrige de forma adecuada&#46; Por esto el correcto mantenimiento del donante de &#243;rganos supone un conocimiento de la fisiopatolog&#237;a propia de la muerte cerebral y del tratamiento adecuado de cada una de las m&#250;ltiples alteraciones posibles que se presentan en esta situaci&#243;n&#44; lo que ha sido objeto de amplias revisiones en la literatura<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hipotermia severa y mantenida puede causar inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; depresi&#243;n mioc&#225;rdica y arritmias que pueden conducir a la asistolia con p&#233;rdida del donante<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; por lo que entre las medidas b&#225;sicas en el per&#237;odo de mantenimiento se encuentra la administraci&#243;n de calor&#44; que nosotros efectuamos con manta t&#233;rmica como primera opci&#243;n y&#44; en casos refractarios&#44; mediante la administraci&#243;n de sueroterapia caliente&#44; a pesar de lo cual nuestros resultados nos muestran que estas medidas no son totalmente efectivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La destrucci&#243;n del centro vasomotor provoca una disminuci&#243;n de las resistencias perif&#233;ricas y vasodilataci&#243;n&#46; En general inicialmente responde al aporte en&#233;rgico de volumen&#44; que precisa ser complementado en ocasiones con soporte vasoactivo&#44; que en nuestra serie necesitaron m&#225;s de dos tercios de los pacientes&#44; hecho habitual en el mantenimiento del donante<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la diabetes ins&#237;pida&#44; la desarrollaron m&#225;s del 80&#37; de nuestros pacientes&#46; Su mecanismo fisiopatol&#243;gico es la destrucci&#243;n del tracto hipot&#225;lamo-hipofisiario&#44; lo que disminuye la producci&#243;n y liberaci&#243;n de hormona antidiur&#233;tica&#46; Su frecuencia es muy elevada&#44; y algunos autores muestran la existencia de factores de riesgo de presentaci&#243;n de esta complicaci&#243;n&#44; como ciertos hallazgos en la tomograf&#237;a axial computarizada como es el caso de la desviaci&#243;n de la l&#237;nea media o la existencia de hipodensidades hipotal&#225;micas<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Su correcci&#243;n implica&#44; adem&#225;s del uso de la desmopresina deficitaria&#44; el en&#233;rgico aporte de volumen a base de fluidoterapia hipos&#243;dica&#44; a la par que el aporte necesario del potasio perdido por las abundantes diuresis&#46; El control del medio interno en estos casos debe ser muy estrecho y las cifras de sodio mantenidas en rango normal para evitar el da&#241;o de los &#243;rganos a trasplantar&#44; que pueden verse muy alterados por la hipernatremia&#44; estando demostrado en algunos injertos la disfunci&#243;n primaria de los mismos por este motivo&#44; como ocurre en el trasplante hep&#225;tico<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestros pacientes&#44; s&#243;lo un 34&#37; manten&#237;an el sodio en rango normal&#44; mientras que m&#225;s del 60&#37; estaban hipernatr&#233;micos cuando se trasladaron a quir&#243;fano&#44; y un 20&#37; del total de pacientes ten&#237;an un sodio que exced&#237;a de 155 mEq&#47;l&#44; hechos que requieren una atenta reflexi&#243;n en cuanto al manejo de la fluidoterapia que empleamos&#44; si bien otras series reportan datos similares&#44; con un 31&#37; de hipernatremia mayor de 150<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Posiblemente otras alteraciones neuroendocrinas distintas a la diabetes ins&#237;pida&#44; como el d&#233;ficit de glucocorticoides o de hormonas tiroideas&#44; deban ser corregidas en vistas a mejorar la viabilidad de los &#243;rganos&#44; estando descrito un aumento del n&#250;mero de &#243;rganos extra&#237;dos por paciente cuando se les somete a un tratamiento hormonal en&#233;rgico<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero de &#243;rganos extra&#237;dos por paciente en nuestra serie fue proporcional a la edad del donante&#44; extray&#233;ndose m&#225;s &#243;rganos en los pacientes m&#225;s j&#243;venes&#44; al igual que lo referido en otras series<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; lo cual es lo habitual debido a las alteraciones patol&#243;gicas propias del envejecimiento tisular&#44; fundamentalmente la arterioesclerosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte la extracci&#243;n de &#243;rganos como el pulm&#243;n o el coraz&#243;n requieren unos requisitos particulares que impiden su uso en determinadas circunstancias&#44; por lo que su mantenimiento es objeto de revisiones y protocolos espec&#237;ficos<span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La donaci&#243;n multiorg&#225;nica fue la regla y la media de &#243;rganos extra&#237;dos por paciente se situ&#243; en tres&#44; siendo los &#243;rganos m&#225;s frecuentemente extra&#237;dos los ri&#241;ones y el h&#237;gado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El mantenimiento del donante de &#243;rganos debe ser efectuado de acuerdo a protocolos de actuaci&#243;n escritos y uniformes que aseguren la adecuada monitorizaci&#243;n y el correcto tratamiento seg&#250;n las demandas espec&#237;ficas e individualizadas de cada paciente&#44; para lo que se requiere un adiestramiento profesional acorde al perfil del m&#233;dico intensivista&#44; que precisa ser apoyado por un personal de enfermer&#237;a asimismo adiestrado y motivado para esta funci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de cumplir con los requisitos previamente mencionados&#44; los objetivos de mejora siempre deben estar presentes para asegurar una asistencia de calidad&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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2024 Julio 52 28 80
2024 Junio 52 22 74
2024 Mayo 45 31 76
2024 Abril 56 30 86
2024 Marzo 35 43 78
2024 Febrero 44 40 84
2024 Enero 53 38 91
2023 Diciembre 52 42 94
2023 Noviembre 79 29 108
2023 Octubre 85 41 126
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