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Se inicia tratamiento con inotr&#243;picos &#40;dopamina&#44; dobutamina y noradrenalina&#41; y antibi&#243;ticos &#40;gentamicina&#44; imipenem y metronidazol&#41; y es remitido a nuestra unidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n06-13065474tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 1&#46; Presencia de gas en sistema venoso portal y vena mesent&#233;rica inferior&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n06-13065474tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 2&#46; Engrosamiento de sigma con cambios inflamatorios compatibles con diverticulitis&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Al ingreso en Unidad de Vigilancia Intensiva &#40;UVI&#41; presentaba una presi&#243;n arterial de 105&#47;60 mmHg una frecuencia card&#237;aca de 115 lpm y una Sat0<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 96&#37; con ox&#237;geno a trav&#233;s de gafas nasales&#46; Estaba consciente&#44; orientado&#44; sin focalidad neurol&#243;gica&#44; sudoroso&#44; caliente&#44; taquipneico e ict&#233;rico&#46; El abdomen era doloroso a la palpaci&#243;n de forma difusa y ligeramente distendido&#44; sin ruidos perist&#225;lticos&#44; siendo el resto de la exploraci&#243;n f&#237;sica normal&#46; En la anal&#237;tica destacaba una cifra de leucocitos de 3&#46;400&#47;microl con desviaci&#243;n izquierda&#44; una cifra de plaquetas de 11&#46;800&#47;microl&#44; con una serie roja y estudio de coagulaci&#243;n normales&#46; Tambi&#233;n presentaba creatinina de 2&#44;6 mg&#47;dl&#44; urea 83 mg&#47;dl&#44; gammaglutamiltranspeptidasa &#40;GGT&#41; 93 U&#47;l&#44; gammaoxalatotransaminasa &#40;GOT&#41; 217 U&#47;l&#44; gammaglutamiltranspeptidasa &#40;GPT&#41; 133 U&#47;l&#44; bilirrubina total 8&#44;62 mg&#47;dl&#44; bilirrubina directa 7&#44;86 mg&#47;dl&#44; iones&#44; glucosa y amilasa normales&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax era normal y el electrocardiograma mostraba taquicardia sinusal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se mantuvo el tratamiento inotr&#243;pico y antibi&#243;tico iniciado en el hospital comarcal&#44; se le trasfundieron plaquetas&#44; se inici&#243; nutrici&#243;n parenteral y una vez que la cifra de plaquetas se empez&#243; a normalizar se asoci&#243; enoxaparina 40 mg&#47;12 h por v&#237;a subcut&#225;nea&#46; Valorado por el servicio de cirug&#237;a&#44; no se consider&#243; indicado el tratamiento quir&#250;rgico&#46; A las 24 horas present&#243; insuficiencia respiratoria requiriendo intubaci&#243;n orotraqueal con patr&#243;n alveolar bilateral en radiograf&#237;a de t&#243;rax&#46; A las 48 horas se obtienen hemocultivos positivos a <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span> y posteriormente a <span class="elsevierStyleItalic">enterococcus</span> sp&#46; por lo que se suspenden el metronidazol y la gentamicina&#44; se mantiene el imipenem y se asocia vancomicina&#46; La evoluci&#243;n es favorable desapareciendo la fiebre&#44; mejorando la hemodin&#225;mica&#44; la funci&#243;n renal y respiratoria&#44; lo que permiti&#243; la retirada progresiva de los inotropos y la extubaci&#243;n a los 14 d&#237;as del ingreso&#46; Es dado de alta a planta tres d&#237;as m&#225;s tarde&#46; En la TAC al alta se objetiva una evoluci&#243;n favorable de la diverticulitis y desaparici&#243;n del gas portal&#46; Se realiz&#243; tambi&#233;n una ecograf&#237;a doppler del sistema porta que result&#243; normal&#46; Siete d&#237;as m&#225;s tarde el paciente recibe el alta hospitalaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara">La pileflebitis o trombosis infecciosa de la vena porta es una complicaci&#243;n poco frecuente de algunas infecciones intraabdominales pero con una significativa morbimortalidad<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La pileflebitis puede complicar cualquier infecci&#243;n abdominal o p&#233;lvica que ocurre en la regi&#243;n drenada por el sistema venoso portal&#44; especialmente diverticulitis&#44; como en nuestro caso&#44; y menos frecuentemente apendicitis&#44; colangitis o enfermedad intestinal inflamatoria<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46; Aunque la causa m&#225;s com&#250;n de pileflebitis es la diverticulitis&#44; la pileflebitis es una complicaci&#243;n rara de la diverticulitis&#46; Algunos casos se asocian a alteraciones de la coagulaci&#243;n&#44; d&#233;ficits de factores<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; enfermedades malignas o sida<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Puede dar lugar a complicaciones importantes como trombosis de la vena porta o sus ramas&#46; En algunos estudios hasta en un 34&#37; de casos estaba afectada la vena mesent&#233;rica superior&#44; lo cual puede dar lugar a una isquemia intestinal&#46; La hipertensi&#243;n portal y los abscesos hep&#225;ticos pueden ser otras complicaciones de esta enfermedad<span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#44;8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Seg&#250;n las series&#44; en un 23&#37;-88&#37; de casos existe bacteriemia&#44; generalmente polimicrobiana&#46; Los g&#233;rmenes m&#225;s frecuentemente aislados son <span class="elsevierStyleItalic">Bacteroides fragilis</span> seguidos de bacilos gramnegativos aerobios<span class="elsevierStyleSup">1&#44;6</span>&#46; El <span class="elsevierStyleItalic"> Enterococcus</span> sp&#46;&#44; aislado en nuestro caso&#44; es poco frecuente en esta patolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la cl&#237;nica&#44; el dolor abdominal y la fiebre son los s&#237;ntomas m&#225;s comunes&#44; seg&#250;n las series su frecuencia var&#237;a entre un 75&#37;-100&#37; de casos<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; Entre los signos cl&#237;nicos se encuentran la defensa abdominal en hipocondrio derecho o generalizada&#44; hepatomegalia e ictericia&#44; esta &#250;ltima es inusual a no ser que se asocie a colangitis&#46; Nuestro paciente present&#243; ictericia sin colangitis adem&#225;s del resto de signos y s&#237;ntomas comentados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de la pileflebitis requiere la demostraci&#243;n de trombosis venosa portal o existencia de gas en sistema portal generalmente acompa&#241;ada de bacteriemia en paciente febril&#46; Dado que es una entidad poco frecuente&#44; con signos y s&#237;ntomas inespec&#237;ficos&#44; el diagn&#243;stico con frecuencia se retrasa empeorando as&#237; el pron&#243;stico de la enfermedad&#46; La anal&#237;tica puede mostrar tanto leucocitosis como leucopenia&#46; Son frecuentes las alteraciones de enzimas hep&#225;ticas con elevaci&#243;n moderada de las cifras de fosfatasa alcalina&#44; GGT y en algunos casos de bilirrubina<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; La TAC y la ecograf&#237;a son las t&#233;cnicas que m&#225;s han facilitado el diagn&#243;stico&#46; La ecograf&#237;a puede mostrar material ecog&#233;nico en la luz portal y ayuda a valorar la progresi&#243;n del trombo o su recanalizaci&#243;n&#46; La TAC puede mostrar la trombosis o&#44; menos frecuentemente&#44; gas portal y ayudar a definir el foco inicial de infecci&#243;n como ocurri&#243; en nuestro paciente<span class="elsevierStyleSup">2&#44;9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; respecto al tratamiento&#44; los antibi&#243;ticos constituyen el elemento principal&#44; deben ser de amplio espectro ya que como hemos comentado la infecci&#243;n suele ser polimicrobiana e incluye con frecuencia <span class="elsevierStyleItalic">Bacteroides fragilis</span> y gramnegativos aerobios&#46; La duraci&#243;n del tratamiento no est&#225; clara&#44; seg&#250;n los autores var&#237;a entre 2 y 4 semanas&#46; En caso de que existan abscesos hep&#225;ticos debe prolongarse hasta 6 semanas<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;6&#44;7</span>&#46; El papel de la anticoagulaci&#243;n es controvertido<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#44; ya que no existen estudios concluyentes&#46; La mayor&#237;a de los autores recomiendan la anticoagulaci&#243;n si existe un estado de hipercoagulabilidad&#44; afectaci&#243;n de vena mesent&#233;rica superior por el riesgo de isquemia intestinal&#44; si existe extensi&#243;n de la trombosis o fiebre persistente que no responde al tratamiento antibi&#243;tico<span class="elsevierStyleSup">2&#44;7&#44;12</span>&#46; En nuestro caso&#44; se decidi&#243; la utilizaci&#243;n de heparina de bajo peso molecular una vez corregida la plaquetopenia&#44; el paciente no present&#243; complicaciones hemorr&#225;gicas y el resultado final fue satisfactorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La cirug&#237;a normalmente no se utiliza en el manejo de la pileflebitis aunque en ocasiones se requiere drenado del foco precipitante&#46; Se han descrito casos de colocaci&#243;n de cat&#233;ter de drenaje en vena porta con buenos resultados<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de todo la mortalidad es elevada &#40;11&#37;-32&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">6&#44;12</span>&#46;</p>"
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Pileflebitis secundaria a diverticulitis
Pylephlebitis secondary to diverticulitis
I. Azkáratea, I. Ruiza, A. Befuiristaina, M. Zabartea, R. Sebastiána, I. San Martína
a Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Donostia. San Sebastián. Guipuzcoa. España.
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Se inicia tratamiento con inotr&#243;picos &#40;dopamina&#44; dobutamina y noradrenalina&#41; y antibi&#243;ticos &#40;gentamicina&#44; imipenem y metronidazol&#41; y es remitido a nuestra unidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n06-13065474tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 1&#46; Presencia de gas en sistema venoso portal y vena mesent&#233;rica inferior&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n06-13065474tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 2&#46; Engrosamiento de sigma con cambios inflamatorios compatibles con diverticulitis&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Al ingreso en Unidad de Vigilancia Intensiva &#40;UVI&#41; presentaba una presi&#243;n arterial de 105&#47;60 mmHg una frecuencia card&#237;aca de 115 lpm y una Sat0<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 96&#37; con ox&#237;geno a trav&#233;s de gafas nasales&#46; Estaba consciente&#44; orientado&#44; sin focalidad neurol&#243;gica&#44; sudoroso&#44; caliente&#44; taquipneico e ict&#233;rico&#46; El abdomen era doloroso a la palpaci&#243;n de forma difusa y ligeramente distendido&#44; sin ruidos perist&#225;lticos&#44; siendo el resto de la exploraci&#243;n f&#237;sica normal&#46; En la anal&#237;tica destacaba una cifra de leucocitos de 3&#46;400&#47;microl con desviaci&#243;n izquierda&#44; una cifra de plaquetas de 11&#46;800&#47;microl&#44; con una serie roja y estudio de coagulaci&#243;n normales&#46; Tambi&#233;n presentaba creatinina de 2&#44;6 mg&#47;dl&#44; urea 83 mg&#47;dl&#44; gammaglutamiltranspeptidasa &#40;GGT&#41; 93 U&#47;l&#44; gammaoxalatotransaminasa &#40;GOT&#41; 217 U&#47;l&#44; gammaglutamiltranspeptidasa &#40;GPT&#41; 133 U&#47;l&#44; bilirrubina total 8&#44;62 mg&#47;dl&#44; bilirrubina directa 7&#44;86 mg&#47;dl&#44; iones&#44; glucosa y amilasa normales&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax era normal y el electrocardiograma mostraba taquicardia sinusal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se mantuvo el tratamiento inotr&#243;pico y antibi&#243;tico iniciado en el hospital comarcal&#44; se le trasfundieron plaquetas&#44; se inici&#243; nutrici&#243;n parenteral y una vez que la cifra de plaquetas se empez&#243; a normalizar se asoci&#243; enoxaparina 40 mg&#47;12 h por v&#237;a subcut&#225;nea&#46; Valorado por el servicio de cirug&#237;a&#44; no se consider&#243; indicado el tratamiento quir&#250;rgico&#46; A las 24 horas present&#243; insuficiencia respiratoria requiriendo intubaci&#243;n orotraqueal con patr&#243;n alveolar bilateral en radiograf&#237;a de t&#243;rax&#46; A las 48 horas se obtienen hemocultivos positivos a <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span> y posteriormente a <span class="elsevierStyleItalic">enterococcus</span> sp&#46; por lo que se suspenden el metronidazol y la gentamicina&#44; se mantiene el imipenem y se asocia vancomicina&#46; La evoluci&#243;n es favorable desapareciendo la fiebre&#44; mejorando la hemodin&#225;mica&#44; la funci&#243;n renal y respiratoria&#44; lo que permiti&#243; la retirada progresiva de los inotropos y la extubaci&#243;n a los 14 d&#237;as del ingreso&#46; Es dado de alta a planta tres d&#237;as m&#225;s tarde&#46; En la TAC al alta se objetiva una evoluci&#243;n favorable de la diverticulitis y desaparici&#243;n del gas portal&#46; Se realiz&#243; tambi&#233;n una ecograf&#237;a doppler del sistema porta que result&#243; normal&#46; Siete d&#237;as m&#225;s tarde el paciente recibe el alta hospitalaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara">La pileflebitis o trombosis infecciosa de la vena porta es una complicaci&#243;n poco frecuente de algunas infecciones intraabdominales pero con una significativa morbimortalidad<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La pileflebitis puede complicar cualquier infecci&#243;n abdominal o p&#233;lvica que ocurre en la regi&#243;n drenada por el sistema venoso portal&#44; especialmente diverticulitis&#44; como en nuestro caso&#44; y menos frecuentemente apendicitis&#44; colangitis o enfermedad intestinal inflamatoria<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46; Aunque la causa m&#225;s com&#250;n de pileflebitis es la diverticulitis&#44; la pileflebitis es una complicaci&#243;n rara de la diverticulitis&#46; Algunos casos se asocian a alteraciones de la coagulaci&#243;n&#44; d&#233;ficits de factores<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; enfermedades malignas o sida<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Puede dar lugar a complicaciones importantes como trombosis de la vena porta o sus ramas&#46; En algunos estudios hasta en un 34&#37; de casos estaba afectada la vena mesent&#233;rica superior&#44; lo cual puede dar lugar a una isquemia intestinal&#46; La hipertensi&#243;n portal y los abscesos hep&#225;ticos pueden ser otras complicaciones de esta enfermedad<span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#44;8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Seg&#250;n las series&#44; en un 23&#37;-88&#37; de casos existe bacteriemia&#44; generalmente polimicrobiana&#46; Los g&#233;rmenes m&#225;s frecuentemente aislados son <span class="elsevierStyleItalic">Bacteroides fragilis</span> seguidos de bacilos gramnegativos aerobios<span class="elsevierStyleSup">1&#44;6</span>&#46; El <span class="elsevierStyleItalic"> Enterococcus</span> sp&#46;&#44; aislado en nuestro caso&#44; es poco frecuente en esta patolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la cl&#237;nica&#44; el dolor abdominal y la fiebre son los s&#237;ntomas m&#225;s comunes&#44; seg&#250;n las series su frecuencia var&#237;a entre un 75&#37;-100&#37; de casos<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; Entre los signos cl&#237;nicos se encuentran la defensa abdominal en hipocondrio derecho o generalizada&#44; hepatomegalia e ictericia&#44; esta &#250;ltima es inusual a no ser que se asocie a colangitis&#46; Nuestro paciente present&#243; ictericia sin colangitis adem&#225;s del resto de signos y s&#237;ntomas comentados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de la pileflebitis requiere la demostraci&#243;n de trombosis venosa portal o existencia de gas en sistema portal generalmente acompa&#241;ada de bacteriemia en paciente febril&#46; Dado que es una entidad poco frecuente&#44; con signos y s&#237;ntomas inespec&#237;ficos&#44; el diagn&#243;stico con frecuencia se retrasa empeorando as&#237; el pron&#243;stico de la enfermedad&#46; La anal&#237;tica puede mostrar tanto leucocitosis como leucopenia&#46; Son frecuentes las alteraciones de enzimas hep&#225;ticas con elevaci&#243;n moderada de las cifras de fosfatasa alcalina&#44; GGT y en algunos casos de bilirrubina<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; La TAC y la ecograf&#237;a son las t&#233;cnicas que m&#225;s han facilitado el diagn&#243;stico&#46; La ecograf&#237;a puede mostrar material ecog&#233;nico en la luz portal y ayuda a valorar la progresi&#243;n del trombo o su recanalizaci&#243;n&#46; La TAC puede mostrar la trombosis o&#44; menos frecuentemente&#44; gas portal y ayudar a definir el foco inicial de infecci&#243;n como ocurri&#243; en nuestro paciente<span class="elsevierStyleSup">2&#44;9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; respecto al tratamiento&#44; los antibi&#243;ticos constituyen el elemento principal&#44; deben ser de amplio espectro ya que como hemos comentado la infecci&#243;n suele ser polimicrobiana e incluye con frecuencia <span class="elsevierStyleItalic">Bacteroides fragilis</span> y gramnegativos aerobios&#46; La duraci&#243;n del tratamiento no est&#225; clara&#44; seg&#250;n los autores var&#237;a entre 2 y 4 semanas&#46; En caso de que existan abscesos hep&#225;ticos debe prolongarse hasta 6 semanas<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;6&#44;7</span>&#46; El papel de la anticoagulaci&#243;n es controvertido<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#44; ya que no existen estudios concluyentes&#46; La mayor&#237;a de los autores recomiendan la anticoagulaci&#243;n si existe un estado de hipercoagulabilidad&#44; afectaci&#243;n de vena mesent&#233;rica superior por el riesgo de isquemia intestinal&#44; si existe extensi&#243;n de la trombosis o fiebre persistente que no responde al tratamiento antibi&#243;tico<span class="elsevierStyleSup">2&#44;7&#44;12</span>&#46; En nuestro caso&#44; se decidi&#243; la utilizaci&#243;n de heparina de bajo peso molecular una vez corregida la plaquetopenia&#44; el paciente no present&#243; complicaciones hemorr&#225;gicas y el resultado final fue satisfactorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La cirug&#237;a normalmente no se utiliza en el manejo de la pileflebitis aunque en ocasiones se requiere drenado del foco precipitante&#46; Se han descrito casos de colocaci&#243;n de cat&#233;ter de drenaje en vena porta con buenos resultados<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de todo la mortalidad es elevada &#40;11&#37;-32&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">6&#44;12</span>&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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2024 Octubre 138 50 188
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2024 Agosto 136 53 189
2024 Julio 107 69 176
2024 Junio 144 77 221
2024 Mayo 143 36 179
2024 Abril 137 41 178
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2024 Febrero 137 59 196
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