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de gravedad y pron&#243;stico diferente&#44; y esto puede plantear dificultades en la adecuada interpretaci&#243;n del an&#225;lisis coste-efectividad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El modelo de agrupaci&#243;n de procesos mediante Grupos Relacionados por el Diagn&#243;stico &#40;GRD&#41;&#44; aun con algunos problemas<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; facilita la integraci&#243;n de pacientes que tienen en com&#250;n un consumo similar de recursos y generalmente unos niveles de gravedad aproximados<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Es por ello&#44; que dentro de la diversidad de pacientes que en un servicio de medicina intensiva precisan ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;VM&#41;&#44; el an&#225;lisis coste-efectividad de esta t&#233;cnica se ver&#225; facilitado si se centra en grupos de pacientes con caracter&#237;sticas similares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los GRD 475 y 483 son procesos predefinidos&#44; integrados por pacientes atendidos en Unidades de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41;&#44; que generalmente precisan un importante consumo de recursos y a los que se aplica la ventilaci&#243;n mec&#225;nica<span class="elsevierStyleSup">6-8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; la estimaci&#243;n de los niveles de calidad y eficiencia de una UCI no puede estar basada simplemente en las tasas de mortalidad&#46; La muerte en s&#237; misma no tiene por qu&#233; ser el peor resultado en un paciente cr&#237;tico<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; El peor resultado puede ser una muerte larga y dolorosa para el paciente y sus allegados&#46; Los llamados pacientes sometidos a cuidados potencialmente ineficientes &#40;CPI&#41; &#40;pacientes en niveles de costes por encima del percentil 90 y <span class="elsevierStyleItalic"> exitus</span> como destino final&#41; pueden revelar c&#243;mo se manejan los l&#237;mites de la efectividad en una UCI<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por todo ello&#44; se plante&#243; un estudio con el objetivo de conocer los est&#225;ndares de funcionamiento de un servicio de medicina intensiva en base a la evaluaci&#243;n del tratamiento de los pacientes que precisan VM debido a procesos complejos predefinidos&#44; como los GRD 475 y 483&#44; mediante la realizaci&#243;n&#44; por separado en cada uno de estos grupos&#44; de un an&#225;lisis coste-efectividad y la estimaci&#243;n del porcentaje de pacientes sometidos a CPI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y M&#201;TODO</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; un estudio de cohorte retrospectivo incluyendo a todos los pacientes ingresados en una UCI de un hospital general en el per&#237;odo comprendido entre los a&#241;os 1997 y 2001&#44; que fueron asignados al alta hospitalaria por la unidad de codificaci&#243;n a los GRD 475 o 483&#46; El GRD 475 es denominado &#34;diagn&#243;sticos del sistema respiratorio con ventilaci&#243;n asistida&#34;&#44; y el GRD 483&#44; &#34;traqueostom&#237;a excepto trastornos de la boca&#44; laringe o faringe&#34;&#46; Se excluyeron todos los pacientes con alta hospitalaria correspondiente a traslado a otros centros&#46; Las variables analizadas fueron las siguientes&#58; edad&#44; sexo&#44; gravedad &#40;medida mediante APACHE II<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#41;&#44; estado cr&#243;nico de salud &#40;I&#58; salud previa normal&#59; II&#58; limitaci&#243;n leve o moderada de la actividad por la enfermedad cr&#243;nica&#59; III&#58; enfermedad cr&#243;nica que restringe la actividad de forma importante pero no incapacitante&#59; IV&#58; restricci&#243;n grave de la actividad habitual por la enfermedad&#41;&#44; grupo patol&#243;gico de base &#40;cardiol&#243;gico&#44; m&#233;dico&#44; quir&#250;rgico&#44; traumatol&#243;gico&#41;&#44; estancia en UCI&#44; estancia hospitalaria&#44; duraci&#243;n de la VM&#44; mortalidad hospitalaria predicha y mortalidad hospitalaria observada&#46; Algunas variables&#44; que se consideraron poseedoras de impacto negativo sobre la supervivencia&#44; fueron categorizadas para posterior an&#225;lisis del siguiente modo&#58; edad &#40;menos de 65 a&#241;os&#44; entre 65 y 75 a&#241;os&#44; m&#225;s de 75 a&#241;os&#41;&#44; puntuaci&#243;n APACHE II &#40;0-15&#44; 16-20&#44; 21-26&#44; m&#225;s de 26&#41;&#44; d&#237;as de VM &#40;0-3&#44; 4-10&#44; 11-20&#44; m&#225;s de 20&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Siguiendo recomendaciones generales<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#44; se realiz&#243; un an&#225;lisis coste-efectividad desde la perspectiva hospitalaria<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Se calcul&#243; el coste-efectividad por la relaci&#243;n de los costes totales hospitalarios por a&#241;o de vida ganado &#40;avg&#41;&#46; Los costes totales se calcularon a partir de la suma de los costes en UCI&#44; obtenidos mediante los valores de coste por estancia seg&#250;n la contabilidad anal&#237;tica del servicio&#44; y los costes en planta de hospitalizaci&#243;n&#44; obtenidos mediante los valores de coste por estancia que proporcionaban los datos del proyecto GECLIF 2000 del INSALUD<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Los avg se obtuvieron a partir de los datos del Instituto Nacional de Estad&#237;stica para poblaci&#243;n espa&#241;ola de igual edad y sexo<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#44; sobre la diferencia entre esperanza de a&#241;os de vida de cada superviviente y su edad actual&#46; La instauraci&#243;n de la VM se consider&#243; como procedimiento indispensable para la supervivencia&#44; asumiendo que la muerte ser&#237;a inevitable sin esta t&#233;cnica de soporte vital<span class="elsevierStyleSup">9&#44;17-19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se calcul&#243; el porcentaje de pacientes en los cuales los costes hospitalarios fueron superiores al percentil 90 del grupo y cuyo destino final fue el <span class="elsevierStyleItalic">exitus</span> &#40;CPI&#41;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; un an&#225;lisis estad&#237;stico descriptivo de todas las variables analizadas dentro de cada GRD estudiado&#44; presentando los datos como media con el intervalo de confianza al 95&#37; para las variables continuas y como proporci&#243;n para las categ&#243;ricas&#46; Al haberse utilizado en el c&#225;lculo de costes valores directos y no estimados&#44; y habida cuenta que el objetivo del estudio no era comparar y evaluar dos estrategias de tratamiento&#44; sino medir el coste-efectividad de una estrategia para su comparaci&#243;n con est&#225;ndares publicados<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span> o futuros&#44; no se realiz&#243; an&#225;lisis de sensibilidad&#46; El punto de corte para el que se consider&#243; que la estrategia era coste-efectiva fue de 30&#46;000 A<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"> Durante el per&#237;odo de tiempo estudiado fueron atendidos en la UCI 4&#46;074 pacientes&#44; de los que 1&#46;166 &#40;28&#44;6&#37;&#41; precisaron VM&#46; Fueron objeto de estudio &#250;nicamente los 247 pacientes asignados al alta hospitalaria a alguno de los dos GRD&#44; de los que 142 correspondieron al GRD 475 y 105 al GRD 483&#46; Las caracter&#237;sticas de los pacientes estudiados se presentan en la tabla 1&#46; En cuanto a la distribuci&#243;n de los pacientes de ambos grupos para la variable grupo patol&#243;gico de base&#44; es de destacar el mayor predominio de pacientes de la categor&#237;a m&#233;dica en el GRD 475&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n07-13067099tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 2 se muestran los datos del an&#225;lisis de coste-efectividad&#46; El coste por a&#241;o de vida ganado fue de 1&#46;155&#44;8 A en los pacientes del GRD 475 y de 2&#46;872&#44;6 A en los pacientes del GRD 483&#46; En cuanto al an&#225;lisis coste-efectividad&#44; dentro de las diferentes categor&#237;as de las variables consideradas como de impacto sobre la supervivencia&#44; se observ&#243; en todas ellas un incremento del mismo en ambos grupos de GRD seg&#250;n se incrementaba la edad&#44; la gravedad y la duraci&#243;n de la VM &#40;tablas 3 y 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n07-13067099tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n07-13067099tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n07-13067099tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La distribuci&#243;n por estado cr&#243;nico de salud no mostr&#243; diferencias destacables en el grupo de GRD 475&#44; mientras que en el grupo de GRD 483 se produc&#237;a un incremento desde los estados I y II a los III y IV&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El coste por a&#241;o de vida ganado dentro de los grupos patol&#243;gicos de base mostr&#243; unos valores superiores en el grupo del GRD 483 respecto al grupo del GRD 475&#44; resultando las diferencias mucho m&#225;s marcadas dentro del subgrupo cardiol&#243;gico&#44; siendo superior a los 25&#46;000 A por avg en el GRD 483 mientras que en el grupo GRD 475 fue ligeramente superior a los 5&#46;000 A por avg &#40;tablas 3 y 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Los grupos analizados&#44; GRD 475 y 483&#44; poseen unas caracter&#237;sticas similares salvo mayor predominio de los pacientes m&#233;dicos con menor duraci&#243;n de la estancia y de la VM en el GRD 475&#46; Las variables analizadas como poseedoras de un impacto negativo en la supervivencia &#40;edad&#44; patolog&#237;a de base cardiol&#243;gica&#44; gravedad fisiol&#243;gica y peor estado cr&#243;nico de salud&#41; condicionan mayores costes y un coste-efectividad m&#225;s elevado&#46; El porcentaje de pacientes sometidos a CPI se considera dentro de unos valores aceptables en ambos grupos&#46; El coste-efectividad puede ser considerado favorable en todos los subgrupos estudiados&#46; En el grupo GRD 483 con proceso de base cardiol&#243;gico se aproxima al valor l&#237;mite de 30&#46;000 A por avg<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios que analizan y eval&#250;an la distribuci&#243;n de costes en cuidados intensivos son cada vez m&#225;s frecuentes<span class="elsevierStyleSup">22-27</span>&#44; siendo de utilidad para ayudar a los cl&#237;nicos y a los administradores en la toma de decisiones&#44; tanto sobre pacientes individuales como sobre pol&#237;ticas hospitalarias&#46; En un reciente trabajo la Sociedad Europea de Cuidados Intensivos present&#243; las recomendaciones para realizar estudios de costes en cuidados intensivos<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las evaluaciones econ&#243;micas de las tecnolog&#237;as sanitarias y los an&#225;lisis coste-efectividad son herramientas fundamentales en el establecimiento de prioridades cuando se utiliza el criterio de eficiencia&#46; En Espa&#241;a estos estudios son escasos y no existen criterios claros sobre lo que es una intervenci&#243;n sanitaria eficiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque una revisi&#243;n de las metodolog&#237;as de evaluaci&#243;n de costes en estudios de cuidados cr&#237;ticos mostr&#243; que s&#243;lo un 7&#44;4&#37; de los mismos realizaban an&#225;lisis coste-efectividad y s&#243;lo un 1&#44;5&#37; lo hac&#237;an desde una perspectiva social<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#44; la necesidad de estudios coste-efectividad<span class="elsevierStyleSup">8&#44;30</span> se ve reflejada en que son cada vez m&#225;s los estudios que analizan la relaci&#243;n coste-efectividad de las tecnolog&#237;as sanitarias aplicadas en pacientes de cuidados intensivos<span class="elsevierStyleSup">1&#44;6&#44;7&#44;18&#44;31-37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Entre los diversos tipos de an&#225;lisis econ&#243;micos que pueden realizarse en cuidados intensivos son los de coste-efectividad o coste-utilidad los que pueden aportar mayor informaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; El an&#225;lisis coste-efectividad es el m&#233;todo adecuado para evaluar los resultados con respecto a la utilizaci&#243;n de recursos y los costes de las intervenciones cl&#237;nicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otro aspecto importante de los an&#225;lisis econ&#243;micos se refiere a la perspectiva desde la que se realiza el estudio&#46; La mayor&#237;a de los expertos en las &#225;reas de econom&#237;a sanitaria recomiendan realizar las evaluaciones desde una perspectiva social<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46; Sin embargo&#44; otros autores<span class="elsevierStyleSup">9</span> han recomendado que para la realizaci&#243;n de an&#225;lisis econ&#243;micos en pacientes de cuidados intensivos&#44; y por las caracter&#237;sticas espec&#237;ficas de &#233;stos&#44; sea recomendable efectuarlos desde la perspectiva institucional u hospitalaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Son muchas las experiencias en el an&#225;lisis del sistema GRD y los procesos que requieren cuidados intensivos<span class="elsevierStyleSup">5&#44;24&#44;38</span>&#44; existiendo discrepancias importantes sobre su idoneidad para valorar la actividad y los procesos de las UCI<span class="elsevierStyleSup">4&#44;27</span>&#46; A pesar de esas discrepancias&#44; el sistema de GRD aporta la ventaja de unificar pacientes en procesos de similares caracter&#237;sticas&#44; equiparables entre diferentes unidades y centros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los GRD elegidos&#44; 475 y 483&#44; aportan la ventaja de ser espec&#237;ficos de pacientes que han requerido cuidados intensivos y&#47;o VM&#44; sirven para unificar la casu&#237;stica entre diferentes centros y realizar comparaciones&#44; y se centran en un grupo de pacientes que facilitan un estudio concreto y espec&#237;fico de las UCI&#44; por tratarse de altos consumidores de recursos y elevada mortalidad&#46; Por ello&#44; los GRD elegidos agrupan pacientes con unas caracter&#237;sticas interesantes para evaluar la calidad y la eficiencia en el funcionamiento de una UCI&#46; Seg&#250;n Welton et al<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#44; el 10&#37; de los pacientes de cuidados intensivos pueden considerarse como altos consumidores de recursos&#44; pues utilizan hasta el 48&#44;7&#37; de los recursos&#44; con una mortalidad superior al 30&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ya estudios previos de an&#225;lisis coste-efectividad en estos GRD<span class="elsevierStyleSup">6-8</span> han demostrado que la aplicaci&#243;n de tratamiento intensivo en los mismos es coste-efectiva&#46; Nuestros resultados muestran que la aplicaci&#243;n de la VM&#44; y el resto de tecnolog&#237;as de una UCI&#44; a pacientes incluidos en los GRD 475 y 483&#44; se encuentra dentro de los rangos que un estudio reciente<span class="elsevierStyleSup">20</span> ha considerado coste-eficiente&#44; es decir&#44; por debajo de los 30&#46;000  A por avg&#46; Otros estudios de tecnolog&#237;as sanitarias&#44; han fijado el l&#237;mite de la eficiencia&#44; en caso de analizarse coste-utilidad&#44; en 50&#46;000  A por AVAC<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Es de destacar as&#237; mismo&#44; que entre todos los subgrupos analizados&#44; la patolog&#237;a de base cardiol&#243;gica&#44; como otros estudios ya han se&#241;alado<span class="elsevierStyleSup">18&#44;30</span>&#44; es la que podr&#237;a considerarse m&#225;s pr&#243;xima a un rango de inadecuado coste-efectividad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Diferentes estudios refieren que ni la edad ni la duraci&#243;n de la VM empeoran el coste-efectividad&#44; siendo una peor patolog&#237;a de base de los pacientes lo que determina fundamentalmente unos peores resultados<span class="elsevierStyleSup">18&#44;32-34</span>&#46; En nuestro estudio estos datos se confirman en pacientes del GRD 483&#44; como han se&#241;alado otros trabajos<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Por tanto&#44; la edad no influye realmente en los resultados&#44; lo que influye es la patolog&#237;a de base&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las valoraciones de las medidas terap&#233;uticas al final de la vida son poco estimadas en su justa importancia<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Generalmente no se tienen en cuenta&#44; en las evaluaciones econ&#243;micas<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; los factores psicosociales y la implicaci&#243;n de las cargas familiares&#46; La muerte en s&#237; misma no es el peor resultado en un paciente cr&#237;tico&#46; El peor resultado puede ser una muerte lenta y dolorosa&#44; en la que el paciente y sus familiares sufran por prolongadas e inadecuadas intervenciones m&#233;dicas&#46; Los cuidados intensivos pueden alargar la vida o prolongar el proceso de muerte y el sufrimiento que a veces le acompa&#241;a<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Un m&#233;todo de medida y comparaci&#243;n de la calidad de los cuidados intensivos puede ser el an&#225;lisis de los CPI&#46; El porcentaje de CPI de una instituci&#243;n puede revelar c&#243;mo se manejan los l&#237;mites de la efectividad de las intervenciones en cuidados intensivos&#46; Los CPI podr&#237;an ser considerados igual a futilidad<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Nuestros resultados muestran unos porcentajes ligeramente m&#225;s elevados de CPI que el estudio de referencia<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; si bien nuestro estudio se ha centrado en dos grupos concretos de procesos de especial complejidad y no a la totalidad de los pacientes ingresados en la UCI&#46; Este tipo de an&#225;lisis puede ser el referente y pasar a ser un nuevo indicador del funcionamiento de una UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a las posibles limitaciones del estudio&#44; podr&#237;amos se&#241;alar entre otras&#44; por un lado el m&#233;todo de estimaci&#243;n de costes&#44; obtenido a partir de los costes por estancia y no a partir de otros par&#225;metros o unidades de valor de los costes reales de cada paciente<span class="elsevierStyleSup">27</span> y&#44; por otro&#44; la estimaci&#243;n de los avg&#44; al no tenerse en cuenta la expectativa real de a&#241;os de vida de los pacientes con procesos patol&#243;gicos de base y haberse considerado &#250;nicamente los a&#241;os de vida como sujetos sanos<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; el tratamiento de los pacientes cr&#237;ticos agrupables a los GRD 475 y 483&#44; se ha mostrado coste-efectivo de forma global y en todos los subgrupos analizados&#46; El m&#233;todo utilizado&#44; analizando procesos con similar complejidad de la casu&#237;stica y la estimaci&#243;n del coste-efectividad y del porcentaje de pacientes sometidos a CPI&#44; tanto de forma global como en GRD concretos&#44; ofrece informaci&#243;n m&#233;dica y econ&#243;mica del funcionamiento de un servicio&#44; pudiendo ser una herramienta de medida y comparaci&#243;n con otras opciones de cuidados&#44; otros centros u otras unidades&#46;</p>"
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Análisis coste-efectividad en procesos que requieren ventilación mecánica. Estudio de los GRD 475 y 483
Cost-effectiveness analysis in conditions that require mechanical ventilation. A DRGs 475 and 483 study
JB. López Messaa, M. Prieto Gonzáleza, LC. de San Luis Gonzáleza, R. Pascual Palacína, J. Treceño Campillob
a Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Río Carrión. Palencia. España.
b Servicio de Documentación Clínica. Hospital Río Carrión. Palencia. España.
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de gravedad y pron&#243;stico diferente&#44; y esto puede plantear dificultades en la adecuada interpretaci&#243;n del an&#225;lisis coste-efectividad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El modelo de agrupaci&#243;n de procesos mediante Grupos Relacionados por el Diagn&#243;stico &#40;GRD&#41;&#44; aun con algunos problemas<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; facilita la integraci&#243;n de pacientes que tienen en com&#250;n un consumo similar de recursos y generalmente unos niveles de gravedad aproximados<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Es por ello&#44; que dentro de la diversidad de pacientes que en un servicio de medicina intensiva precisan ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;VM&#41;&#44; el an&#225;lisis coste-efectividad de esta t&#233;cnica se ver&#225; facilitado si se centra en grupos de pacientes con caracter&#237;sticas similares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los GRD 475 y 483 son procesos predefinidos&#44; integrados por pacientes atendidos en Unidades de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41;&#44; que generalmente precisan un importante consumo de recursos y a los que se aplica la ventilaci&#243;n mec&#225;nica<span class="elsevierStyleSup">6-8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; la estimaci&#243;n de los niveles de calidad y eficiencia de una UCI no puede estar basada simplemente en las tasas de mortalidad&#46; La muerte en s&#237; misma no tiene por qu&#233; ser el peor resultado en un paciente cr&#237;tico<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; El peor resultado puede ser una muerte larga y dolorosa para el paciente y sus allegados&#46; Los llamados pacientes sometidos a cuidados potencialmente ineficientes &#40;CPI&#41; &#40;pacientes en niveles de costes por encima del percentil 90 y <span class="elsevierStyleItalic"> exitus</span> como destino final&#41; pueden revelar c&#243;mo se manejan los l&#237;mites de la efectividad en una UCI<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por todo ello&#44; se plante&#243; un estudio con el objetivo de conocer los est&#225;ndares de funcionamiento de un servicio de medicina intensiva en base a la evaluaci&#243;n del tratamiento de los pacientes que precisan VM debido a procesos complejos predefinidos&#44; como los GRD 475 y 483&#44; mediante la realizaci&#243;n&#44; por separado en cada uno de estos grupos&#44; de un an&#225;lisis coste-efectividad y la estimaci&#243;n del porcentaje de pacientes sometidos a CPI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y M&#201;TODO</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; un estudio de cohorte retrospectivo incluyendo a todos los pacientes ingresados en una UCI de un hospital general en el per&#237;odo comprendido entre los a&#241;os 1997 y 2001&#44; que fueron asignados al alta hospitalaria por la unidad de codificaci&#243;n a los GRD 475 o 483&#46; El GRD 475 es denominado &#34;diagn&#243;sticos del sistema respiratorio con ventilaci&#243;n asistida&#34;&#44; y el GRD 483&#44; &#34;traqueostom&#237;a excepto trastornos de la boca&#44; laringe o faringe&#34;&#46; Se excluyeron todos los pacientes con alta hospitalaria correspondiente a traslado a otros centros&#46; Las variables analizadas fueron las siguientes&#58; edad&#44; sexo&#44; gravedad &#40;medida mediante APACHE II<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#41;&#44; estado cr&#243;nico de salud &#40;I&#58; salud previa normal&#59; II&#58; limitaci&#243;n leve o moderada de la actividad por la enfermedad cr&#243;nica&#59; III&#58; enfermedad cr&#243;nica que restringe la actividad de forma importante pero no incapacitante&#59; IV&#58; restricci&#243;n grave de la actividad habitual por la enfermedad&#41;&#44; grupo patol&#243;gico de base &#40;cardiol&#243;gico&#44; m&#233;dico&#44; quir&#250;rgico&#44; traumatol&#243;gico&#41;&#44; estancia en UCI&#44; estancia hospitalaria&#44; duraci&#243;n de la VM&#44; mortalidad hospitalaria predicha y mortalidad hospitalaria observada&#46; Algunas variables&#44; que se consideraron poseedoras de impacto negativo sobre la supervivencia&#44; fueron categorizadas para posterior an&#225;lisis del siguiente modo&#58; edad &#40;menos de 65 a&#241;os&#44; entre 65 y 75 a&#241;os&#44; m&#225;s de 75 a&#241;os&#41;&#44; puntuaci&#243;n APACHE II &#40;0-15&#44; 16-20&#44; 21-26&#44; m&#225;s de 26&#41;&#44; d&#237;as de VM &#40;0-3&#44; 4-10&#44; 11-20&#44; m&#225;s de 20&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Siguiendo recomendaciones generales<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#44; se realiz&#243; un an&#225;lisis coste-efectividad desde la perspectiva hospitalaria<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Se calcul&#243; el coste-efectividad por la relaci&#243;n de los costes totales hospitalarios por a&#241;o de vida ganado &#40;avg&#41;&#46; Los costes totales se calcularon a partir de la suma de los costes en UCI&#44; obtenidos mediante los valores de coste por estancia seg&#250;n la contabilidad anal&#237;tica del servicio&#44; y los costes en planta de hospitalizaci&#243;n&#44; obtenidos mediante los valores de coste por estancia que proporcionaban los datos del proyecto GECLIF 2000 del INSALUD<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Los avg se obtuvieron a partir de los datos del Instituto Nacional de Estad&#237;stica para poblaci&#243;n espa&#241;ola de igual edad y sexo<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#44; sobre la diferencia entre esperanza de a&#241;os de vida de cada superviviente y su edad actual&#46; La instauraci&#243;n de la VM se consider&#243; como procedimiento indispensable para la supervivencia&#44; asumiendo que la muerte ser&#237;a inevitable sin esta t&#233;cnica de soporte vital<span class="elsevierStyleSup">9&#44;17-19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se calcul&#243; el porcentaje de pacientes en los cuales los costes hospitalarios fueron superiores al percentil 90 del grupo y cuyo destino final fue el <span class="elsevierStyleItalic">exitus</span> &#40;CPI&#41;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; un an&#225;lisis estad&#237;stico descriptivo de todas las variables analizadas dentro de cada GRD estudiado&#44; presentando los datos como media con el intervalo de confianza al 95&#37; para las variables continuas y como proporci&#243;n para las categ&#243;ricas&#46; Al haberse utilizado en el c&#225;lculo de costes valores directos y no estimados&#44; y habida cuenta que el objetivo del estudio no era comparar y evaluar dos estrategias de tratamiento&#44; sino medir el coste-efectividad de una estrategia para su comparaci&#243;n con est&#225;ndares publicados<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span> o futuros&#44; no se realiz&#243; an&#225;lisis de sensibilidad&#46; El punto de corte para el que se consider&#243; que la estrategia era coste-efectiva fue de 30&#46;000 A<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"> Durante el per&#237;odo de tiempo estudiado fueron atendidos en la UCI 4&#46;074 pacientes&#44; de los que 1&#46;166 &#40;28&#44;6&#37;&#41; precisaron VM&#46; Fueron objeto de estudio &#250;nicamente los 247 pacientes asignados al alta hospitalaria a alguno de los dos GRD&#44; de los que 142 correspondieron al GRD 475 y 105 al GRD 483&#46; Las caracter&#237;sticas de los pacientes estudiados se presentan en la tabla 1&#46; En cuanto a la distribuci&#243;n de los pacientes de ambos grupos para la variable grupo patol&#243;gico de base&#44; es de destacar el mayor predominio de pacientes de la categor&#237;a m&#233;dica en el GRD 475&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n07-13067099tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 2 se muestran los datos del an&#225;lisis de coste-efectividad&#46; El coste por a&#241;o de vida ganado fue de 1&#46;155&#44;8 A en los pacientes del GRD 475 y de 2&#46;872&#44;6 A en los pacientes del GRD 483&#46; En cuanto al an&#225;lisis coste-efectividad&#44; dentro de las diferentes categor&#237;as de las variables consideradas como de impacto sobre la supervivencia&#44; se observ&#243; en todas ellas un incremento del mismo en ambos grupos de GRD seg&#250;n se incrementaba la edad&#44; la gravedad y la duraci&#243;n de la VM &#40;tablas 3 y 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n07-13067099tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n07-13067099tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n07-13067099tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La distribuci&#243;n por estado cr&#243;nico de salud no mostr&#243; diferencias destacables en el grupo de GRD 475&#44; mientras que en el grupo de GRD 483 se produc&#237;a un incremento desde los estados I y II a los III y IV&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El coste por a&#241;o de vida ganado dentro de los grupos patol&#243;gicos de base mostr&#243; unos valores superiores en el grupo del GRD 483 respecto al grupo del GRD 475&#44; resultando las diferencias mucho m&#225;s marcadas dentro del subgrupo cardiol&#243;gico&#44; siendo superior a los 25&#46;000 A por avg en el GRD 483 mientras que en el grupo GRD 475 fue ligeramente superior a los 5&#46;000 A por avg &#40;tablas 3 y 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Los grupos analizados&#44; GRD 475 y 483&#44; poseen unas caracter&#237;sticas similares salvo mayor predominio de los pacientes m&#233;dicos con menor duraci&#243;n de la estancia y de la VM en el GRD 475&#46; Las variables analizadas como poseedoras de un impacto negativo en la supervivencia &#40;edad&#44; patolog&#237;a de base cardiol&#243;gica&#44; gravedad fisiol&#243;gica y peor estado cr&#243;nico de salud&#41; condicionan mayores costes y un coste-efectividad m&#225;s elevado&#46; El porcentaje de pacientes sometidos a CPI se considera dentro de unos valores aceptables en ambos grupos&#46; El coste-efectividad puede ser considerado favorable en todos los subgrupos estudiados&#46; En el grupo GRD 483 con proceso de base cardiol&#243;gico se aproxima al valor l&#237;mite de 30&#46;000 A por avg<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios que analizan y eval&#250;an la distribuci&#243;n de costes en cuidados intensivos son cada vez m&#225;s frecuentes<span class="elsevierStyleSup">22-27</span>&#44; siendo de utilidad para ayudar a los cl&#237;nicos y a los administradores en la toma de decisiones&#44; tanto sobre pacientes individuales como sobre pol&#237;ticas hospitalarias&#46; En un reciente trabajo la Sociedad Europea de Cuidados Intensivos present&#243; las recomendaciones para realizar estudios de costes en cuidados intensivos<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las evaluaciones econ&#243;micas de las tecnolog&#237;as sanitarias y los an&#225;lisis coste-efectividad son herramientas fundamentales en el establecimiento de prioridades cuando se utiliza el criterio de eficiencia&#46; En Espa&#241;a estos estudios son escasos y no existen criterios claros sobre lo que es una intervenci&#243;n sanitaria eficiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque una revisi&#243;n de las metodolog&#237;as de evaluaci&#243;n de costes en estudios de cuidados cr&#237;ticos mostr&#243; que s&#243;lo un 7&#44;4&#37; de los mismos realizaban an&#225;lisis coste-efectividad y s&#243;lo un 1&#44;5&#37; lo hac&#237;an desde una perspectiva social<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#44; la necesidad de estudios coste-efectividad<span class="elsevierStyleSup">8&#44;30</span> se ve reflejada en que son cada vez m&#225;s los estudios que analizan la relaci&#243;n coste-efectividad de las tecnolog&#237;as sanitarias aplicadas en pacientes de cuidados intensivos<span class="elsevierStyleSup">1&#44;6&#44;7&#44;18&#44;31-37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Entre los diversos tipos de an&#225;lisis econ&#243;micos que pueden realizarse en cuidados intensivos son los de coste-efectividad o coste-utilidad los que pueden aportar mayor informaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; El an&#225;lisis coste-efectividad es el m&#233;todo adecuado para evaluar los resultados con respecto a la utilizaci&#243;n de recursos y los costes de las intervenciones cl&#237;nicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otro aspecto importante de los an&#225;lisis econ&#243;micos se refiere a la perspectiva desde la que se realiza el estudio&#46; La mayor&#237;a de los expertos en las &#225;reas de econom&#237;a sanitaria recomiendan realizar las evaluaciones desde una perspectiva social<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46; Sin embargo&#44; otros autores<span class="elsevierStyleSup">9</span> han recomendado que para la realizaci&#243;n de an&#225;lisis econ&#243;micos en pacientes de cuidados intensivos&#44; y por las caracter&#237;sticas espec&#237;ficas de &#233;stos&#44; sea recomendable efectuarlos desde la perspectiva institucional u hospitalaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Son muchas las experiencias en el an&#225;lisis del sistema GRD y los procesos que requieren cuidados intensivos<span class="elsevierStyleSup">5&#44;24&#44;38</span>&#44; existiendo discrepancias importantes sobre su idoneidad para valorar la actividad y los procesos de las UCI<span class="elsevierStyleSup">4&#44;27</span>&#46; A pesar de esas discrepancias&#44; el sistema de GRD aporta la ventaja de unificar pacientes en procesos de similares caracter&#237;sticas&#44; equiparables entre diferentes unidades y centros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los GRD elegidos&#44; 475 y 483&#44; aportan la ventaja de ser espec&#237;ficos de pacientes que han requerido cuidados intensivos y&#47;o VM&#44; sirven para unificar la casu&#237;stica entre diferentes centros y realizar comparaciones&#44; y se centran en un grupo de pacientes que facilitan un estudio concreto y espec&#237;fico de las UCI&#44; por tratarse de altos consumidores de recursos y elevada mortalidad&#46; Por ello&#44; los GRD elegidos agrupan pacientes con unas caracter&#237;sticas interesantes para evaluar la calidad y la eficiencia en el funcionamiento de una UCI&#46; Seg&#250;n Welton et al<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#44; el 10&#37; de los pacientes de cuidados intensivos pueden considerarse como altos consumidores de recursos&#44; pues utilizan hasta el 48&#44;7&#37; de los recursos&#44; con una mortalidad superior al 30&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ya estudios previos de an&#225;lisis coste-efectividad en estos GRD<span class="elsevierStyleSup">6-8</span> han demostrado que la aplicaci&#243;n de tratamiento intensivo en los mismos es coste-efectiva&#46; Nuestros resultados muestran que la aplicaci&#243;n de la VM&#44; y el resto de tecnolog&#237;as de una UCI&#44; a pacientes incluidos en los GRD 475 y 483&#44; se encuentra dentro de los rangos que un estudio reciente<span class="elsevierStyleSup">20</span> ha considerado coste-eficiente&#44; es decir&#44; por debajo de los 30&#46;000  A por avg&#46; Otros estudios de tecnolog&#237;as sanitarias&#44; han fijado el l&#237;mite de la eficiencia&#44; en caso de analizarse coste-utilidad&#44; en 50&#46;000  A por AVAC<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Es de destacar as&#237; mismo&#44; que entre todos los subgrupos analizados&#44; la patolog&#237;a de base cardiol&#243;gica&#44; como otros estudios ya han se&#241;alado<span class="elsevierStyleSup">18&#44;30</span>&#44; es la que podr&#237;a considerarse m&#225;s pr&#243;xima a un rango de inadecuado coste-efectividad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Diferentes estudios refieren que ni la edad ni la duraci&#243;n de la VM empeoran el coste-efectividad&#44; siendo una peor patolog&#237;a de base de los pacientes lo que determina fundamentalmente unos peores resultados<span class="elsevierStyleSup">18&#44;32-34</span>&#46; En nuestro estudio estos datos se confirman en pacientes del GRD 483&#44; como han se&#241;alado otros trabajos<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Por tanto&#44; la edad no influye realmente en los resultados&#44; lo que influye es la patolog&#237;a de base&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las valoraciones de las medidas terap&#233;uticas al final de la vida son poco estimadas en su justa importancia<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Generalmente no se tienen en cuenta&#44; en las evaluaciones econ&#243;micas<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; los factores psicosociales y la implicaci&#243;n de las cargas familiares&#46; La muerte en s&#237; misma no es el peor resultado en un paciente cr&#237;tico&#46; El peor resultado puede ser una muerte lenta y dolorosa&#44; en la que el paciente y sus familiares sufran por prolongadas e inadecuadas intervenciones m&#233;dicas&#46; Los cuidados intensivos pueden alargar la vida o prolongar el proceso de muerte y el sufrimiento que a veces le acompa&#241;a<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Un m&#233;todo de medida y comparaci&#243;n de la calidad de los cuidados intensivos puede ser el an&#225;lisis de los CPI&#46; El porcentaje de CPI de una instituci&#243;n puede revelar c&#243;mo se manejan los l&#237;mites de la efectividad de las intervenciones en cuidados intensivos&#46; Los CPI podr&#237;an ser considerados igual a futilidad<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Nuestros resultados muestran unos porcentajes ligeramente m&#225;s elevados de CPI que el estudio de referencia<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; si bien nuestro estudio se ha centrado en dos grupos concretos de procesos de especial complejidad y no a la totalidad de los pacientes ingresados en la UCI&#46; Este tipo de an&#225;lisis puede ser el referente y pasar a ser un nuevo indicador del funcionamiento de una UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a las posibles limitaciones del estudio&#44; podr&#237;amos se&#241;alar entre otras&#44; por un lado el m&#233;todo de estimaci&#243;n de costes&#44; obtenido a partir de los costes por estancia y no a partir de otros par&#225;metros o unidades de valor de los costes reales de cada paciente<span class="elsevierStyleSup">27</span> y&#44; por otro&#44; la estimaci&#243;n de los avg&#44; al no tenerse en cuenta la expectativa real de a&#241;os de vida de los pacientes con procesos patol&#243;gicos de base y haberse considerado &#250;nicamente los a&#241;os de vida como sujetos sanos<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; el tratamiento de los pacientes cr&#237;ticos agrupables a los GRD 475 y 483&#44; se ha mostrado coste-efectivo de forma global y en todos los subgrupos analizados&#46; El m&#233;todo utilizado&#44; analizando procesos con similar complejidad de la casu&#237;stica y la estimaci&#243;n del coste-efectividad y del porcentaje de pacientes sometidos a CPI&#44; tanto de forma global como en GRD concretos&#44; ofrece informaci&#243;n m&#233;dica y econ&#243;mica del funcionamiento de un servicio&#44; pudiendo ser una herramienta de medida y comparaci&#243;n con otras opciones de cuidados&#44; otros centros u otras unidades&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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2024 Octubre 168 45 213
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2024 Agosto 179 40 219
2024 Julio 168 29 197
2024 Junio 173 24 197
2024 Mayo 176 26 202
2024 Abril 122 35 157
2024 Marzo 144 28 172
2024 Febrero 176 44 220
2024 Enero 129 26 155
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2023 Octubre 132 20 152
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