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por as&#237; decirlo&#44; &#34;oficiales&#34; &#40;generalmente de base religiosa&#41;&#44; el riesgo de que sus decisiones violentaran los valores del paciente era escaso&#46; A esta forma de relaci&#243;n m&#233;dico-paciente se la ha conocido tradicionalmente por &#34;paternalismo m&#233;dico&#34;&#44; y su fundamento estaba en el concepto del enfermo como individuo transitoriamente incapacitado para tomar decisiones justas&#44; como ense&#241;aba la &#233;tica naturalista&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Pero la sociedad del siglo xxi ya no es la sociedad moralmente homog&#233;nea de hace tan s&#243;lo 25 a&#241;os&#44; ahora formamos parte de una sociedad en la que los ciudadanos&#44; y por supuesto el ciudadano-enfermo tambi&#233;n&#44; pueden elegir sus proyectos vitales con total libertad&#44; as&#237; como sus valores personales&#44; que pueden diferir de forma importante de los de su m&#233;dico&#46; Entre estos valores&#44; quiz&#225;s el que est&#225; arraigando m&#225;s es el de la autonom&#237;a personal&#46; Actualmente tomar decisiones seg&#250;n nos ense&#241;aba el juramento hipocr&#225;tico&#44; en aquellas situaciones que comportan opciones morales diversas&#44; conlleva el riesgo de chocar con el mundo de los valores del paciente&#46; Y no s&#243;lo pueden existir discrepancias entre el m&#233;dico y el enfermo&#44; sino que entre los diversos componentes sanitarios de un equipo asistencial pueden existir diversas opiniones ante un determinado problema&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En una publicaci&#243;n referida a nuestro medio<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; en la que se preguntaba a un grupo de m&#233;dicos intensivistas&#44; de urgencias&#44; enfermeras de Unidades de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41; y estudiantes de medicina sobre cual ser&#237;a la actitud que adoptar&#237;an en un paciente en estado vegetativo permanente postraum&#225;tico&#44; el 7&#44;3&#37; de los m&#233;dicos de intensivos contest&#243; que soporte total&#44; el 49&#44;3&#37; tratamiento conservador y el 43&#44;4&#37; s&#243;lo aplicar&#237;an medidas paliativas&#46; La elecci&#243;n de soporte total llegaba al 15&#44;5&#37; entre las enfermeras de UCI y al 16&#44;6&#37; entre las enfermeras de urgencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Y m&#225;s recientemente&#44; en un trabajo observacional llevado a cabo en las UCI de Norteam&#233;rica<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; se muestra que los criterios que utilizan los m&#233;dicos para retirar la ventilaci&#243;n mec&#225;nica en los pacientes a los que se considera que tienen alto riesgo de muerte&#44; no son como cabr&#237;a suponer los derivados de alg&#250;n &#237;ndice de gravedad como el SOFA&#44; o la edad&#44; sino que son el uso de drogas inotr&#243;picas y sobre todo la percepci&#243;n del m&#233;dico de que el enfermo preferir&#237;a no usar medidas de soporte vital&#44; de que tiene escasas posibilidades de sobrevivir y de que muy probablemente va a quedar con alteraciones en sus funciones cognitivas&#46; Es decir&#44; que aun teniendo procedimientos predictivos&#44; como son los &#237;ndices de gravedad&#44; seguimos anteponiendo en la toma de decisiones ante situaciones l&#237;mites nuestros criterios de qu&#233; es lo mejor para el enfermo seg&#250;n nuestra escala de valores&#44; sin explorar suficientemente cu&#225;les eran las preferencias del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Y no creemos que se act&#250;e as&#237; por comodidad de los m&#233;dicos&#44; sino que en estas situaciones la mayor&#237;a de los profesionales se sienten carentes de recursos para abordar el problema de una manera diferente a como se ha venido haciendo durante siglos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es por ello que ya no podemos estar solos con nuestra buena voluntad y nuestro sentido beneficiador en las situaciones conflictivas&#59; necesitamos por un lado aprender unos m&#237;nimos conocimientos de bio&#233;tica y por otro disponer de la ayuda de grupos externos al binomio m&#233;dico-paciente&#44; que nos asesoren en las situaciones especialmente conflictivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con este objetivo nacieron los Comit&#233;s Asistenciales de &#201;tica &#40;CAE&#41;&#44; primero en EE&#46;UU&#46; y m&#225;s recientemente en Europa y tambi&#233;n en Espa&#241;a&#46; Los CAE est&#225;n formados por m&#233;dicos&#44; enfermeras&#44; personal no sanitario&#44; miembros de la comunidad y juristas&#44; que de forma voluntaria estudian los casos problema&#44; y tras un procedimiento deliberativo aportan su opini&#243;n de c&#243;mo se puede llegar a la mejor de las posibles soluciones&#44; adem&#225;s de participar en la formaci&#243;n en bio&#233;tica del personal del hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Son precisamente su composici&#243;n multidisciplinar y su sistema de an&#225;lisis de los casos&#44; las claves de sus posibilidades de ayudar a los cl&#237;nicos en la toma de decisiones&#46; El estudio del problema&#44; no s&#243;lo por &#34;t&#233;cnicos en hechos&#34; como somos los m&#233;dicos sino tambi&#233;n por personas expertas en bio&#233;tica o en leyes o simplemente por personas que expresen el punto de vista com&#250;n de los ciudadanos&#44; enriquece el debate y ayuda a la b&#250;squeda de soluciones&#46; Si a esto unimos que el procedimiento habitual de toma de decisiones en los CAE es el deliberativo&#44; entendiendo como tal el proceso racional que permite analizar las razones y aportar argumentos para que aquellas soluciones que se tomen sean prudentes&#44; nos encontramos con que en teor&#237;a los CAE deben servir de ayuda a los m&#233;dicos en la resoluci&#243;n de sus dudas &#233;ticas<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No pretende el CAE suplantar la responsabilidad de los m&#233;dicos en la toma de decisiones&#44; ya que solamente aconseja&#44; sino servir de ayuda y adem&#225;s de referente en caso de que el conflicto llegase a instancias judiciales&#44; sobre todo en los casos m&#225;s problem&#225;ticos como pueden ser los de limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico &#40;LET&#41;&#46; As&#237; pues&#44; y en nuestra opini&#243;n&#44; creemos que los jueces raramente se van a poner en contra de las decisiones tomadas tras consultar al CAE&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Pero despu&#233;s de m&#225;s de 10 a&#241;os de funcionamiento de los CAE en Espa&#241;a&#44; y cuando la mayor parte de los hospitales disponen de ellos&#44; a los que llevamos participando en los Comit&#233;s desde sus inicios nos queda la duda razonable si de verdad los CAE pueden influir con sus consejos en la evoluci&#243;n de los pacientes&#44; ya que no existe pr&#225;cticamente ning&#250;n trabajo al respecto<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; o bien son grupos teorizantes con escasa o nula repercusi&#243;n en la pr&#225;ctica diaria&#44; y por lo tanto&#44; prescindibles en los hospitales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aparece ahora una publicaci&#243;n en la revista JAMA<span class="elsevierStyleSup">6</span> y un editorial<span class="elsevierStyleSup">7</span> en el que se estudia qu&#233; trascendencia tiene para el enfermo&#44; que su caso sea o no estudiado por el CAE&#46; El trabajo se lleva a cabo con enfermos ingresados en la UCI de 7 hospitales norteamericanos&#44; es aleatorizado y controlado sobre el efecto que la consulta al CAE tiene sobre los tratamientos de soporte vital y estancia hospitalaria en los pacientes que finalmente fallecen&#46; Aunque en el trabajo se dej&#243; al criterio de cada centro participante cu&#225;ndo se consideraba que el caso necesitaba la consulta al Comit&#233;&#44; lo que puede dar un cierto sesgo a los resultados&#44; no invalida para nada algunas de las conclusiones que se extraen del mismo&#46; La primera es que el 87&#37; de los m&#233;dicos&#44; enfermeras&#44; pacientes o familiares consideraron que el consejo del CAE les result&#243; &#250;til en la toma de decisiones&#44; en situaciones en las que no exist&#237;a un acuerdo entre el equipo asistencial y el enfermo o su familia&#44; o cuando los desacuerdos eran dentro del mismo equipo asistencial&#46; Adem&#225;s&#44; en los pacientes incluidos en el grupo con consejo &#233;tico&#44; los d&#237;as de soporte vital&#44; estancia en la UCI y estancia hospitalaria total se redujeron de forma significativa con respecto al grupo control&#44; sin que existiera entre los dos grupos diferencia en cuanto a la mortalidad&#46; Podemos deducir pues&#44; que en el grupo con consejo &#233;tico se abandonaron antes los tratamientos f&#250;tiles&#44; entendiendo como tales aquellas intervenciones terap&#233;uticas con escasas probabilidades de beneficio<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Parece pues que la ayuda que el CAE puede ofrecer tanto al equipo sanitario como a los enfermos o sus familiares es digna de tener en cuenta y sobre todo en nuestra especialidad&#44; donde la alta tecnificaci&#243;n y las posibilidades de soporte vital&#44; cada vez mas efectivas&#44; hacen que se nos planteen con m&#225;s frecuencia dilemas &#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span> en cuanto a nuestro proceder&#44; en situaciones que nos desbordan en muchas ocasiones por la complejidad moral de la decisi&#243;n&#46; En esos casos contar con la ayuda y el consejo del CAE contribuir&#225; a nuestra tranquilidad y muy probablemente a que la decisi&#243;n que al final adoptemos goce de una de las mayores cualidades&#44; 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Los Comités Asistenciales de Ética: ¿necesarios o prescindibles?
Health ethics committees: necessary or dispensable?
JM. Campos Romeroa, JF. Solsona Duránb
a UCI Hospital General de Segovia. España.
b UCI Hospital del Mar. Barcelona. España.
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por as&#237; decirlo&#44; &#34;oficiales&#34; &#40;generalmente de base religiosa&#41;&#44; el riesgo de que sus decisiones violentaran los valores del paciente era escaso&#46; A esta forma de relaci&#243;n m&#233;dico-paciente se la ha conocido tradicionalmente por &#34;paternalismo m&#233;dico&#34;&#44; y su fundamento estaba en el concepto del enfermo como individuo transitoriamente incapacitado para tomar decisiones justas&#44; como ense&#241;aba la &#233;tica naturalista&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Pero la sociedad del siglo xxi ya no es la sociedad moralmente homog&#233;nea de hace tan s&#243;lo 25 a&#241;os&#44; ahora formamos parte de una sociedad en la que los ciudadanos&#44; y por supuesto el ciudadano-enfermo tambi&#233;n&#44; pueden elegir sus proyectos vitales con total libertad&#44; as&#237; como sus valores personales&#44; que pueden diferir de forma importante de los de su m&#233;dico&#46; Entre estos valores&#44; quiz&#225;s el que est&#225; arraigando m&#225;s es el de la autonom&#237;a personal&#46; Actualmente tomar decisiones seg&#250;n nos ense&#241;aba el juramento hipocr&#225;tico&#44; en aquellas situaciones que comportan opciones morales diversas&#44; conlleva el riesgo de chocar con el mundo de los valores del paciente&#46; Y no s&#243;lo pueden existir discrepancias entre el m&#233;dico y el enfermo&#44; sino que entre los diversos componentes sanitarios de un equipo asistencial pueden existir diversas opiniones ante un determinado problema&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En una publicaci&#243;n referida a nuestro medio<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; en la que se preguntaba a un grupo de m&#233;dicos intensivistas&#44; de urgencias&#44; enfermeras de Unidades de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41; y estudiantes de medicina sobre cual ser&#237;a la actitud que adoptar&#237;an en un paciente en estado vegetativo permanente postraum&#225;tico&#44; el 7&#44;3&#37; de los m&#233;dicos de intensivos contest&#243; que soporte total&#44; el 49&#44;3&#37; tratamiento conservador y el 43&#44;4&#37; s&#243;lo aplicar&#237;an medidas paliativas&#46; La elecci&#243;n de soporte total llegaba al 15&#44;5&#37; entre las enfermeras de UCI y al 16&#44;6&#37; entre las enfermeras de urgencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Y m&#225;s recientemente&#44; en un trabajo observacional llevado a cabo en las UCI de Norteam&#233;rica<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; se muestra que los criterios que utilizan los m&#233;dicos para retirar la ventilaci&#243;n mec&#225;nica en los pacientes a los que se considera que tienen alto riesgo de muerte&#44; no son como cabr&#237;a suponer los derivados de alg&#250;n &#237;ndice de gravedad como el SOFA&#44; o la edad&#44; sino que son el uso de drogas inotr&#243;picas y sobre todo la percepci&#243;n del m&#233;dico de que el enfermo preferir&#237;a no usar medidas de soporte vital&#44; de que tiene escasas posibilidades de sobrevivir y de que muy probablemente va a quedar con alteraciones en sus funciones cognitivas&#46; Es decir&#44; que aun teniendo procedimientos predictivos&#44; como son los &#237;ndices de gravedad&#44; seguimos anteponiendo en la toma de decisiones ante situaciones l&#237;mites nuestros criterios de qu&#233; es lo mejor para el enfermo seg&#250;n nuestra escala de valores&#44; sin explorar suficientemente cu&#225;les eran las preferencias del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Y no creemos que se act&#250;e as&#237; por comodidad de los m&#233;dicos&#44; sino que en estas situaciones la mayor&#237;a de los profesionales se sienten carentes de recursos para abordar el problema de una manera diferente a como se ha venido haciendo durante siglos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es por ello que ya no podemos estar solos con nuestra buena voluntad y nuestro sentido beneficiador en las situaciones conflictivas&#59; necesitamos por un lado aprender unos m&#237;nimos conocimientos de bio&#233;tica y por otro disponer de la ayuda de grupos externos al binomio m&#233;dico-paciente&#44; que nos asesoren en las situaciones especialmente conflictivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con este objetivo nacieron los Comit&#233;s Asistenciales de &#201;tica &#40;CAE&#41;&#44; primero en EE&#46;UU&#46; y m&#225;s recientemente en Europa y tambi&#233;n en Espa&#241;a&#46; Los CAE est&#225;n formados por m&#233;dicos&#44; enfermeras&#44; personal no sanitario&#44; miembros de la comunidad y juristas&#44; que de forma voluntaria estudian los casos problema&#44; y tras un procedimiento deliberativo aportan su opini&#243;n de c&#243;mo se puede llegar a la mejor de las posibles soluciones&#44; adem&#225;s de participar en la formaci&#243;n en bio&#233;tica del personal del hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Son precisamente su composici&#243;n multidisciplinar y su sistema de an&#225;lisis de los casos&#44; las claves de sus posibilidades de ayudar a los cl&#237;nicos en la toma de decisiones&#46; El estudio del problema&#44; no s&#243;lo por &#34;t&#233;cnicos en hechos&#34; como somos los m&#233;dicos sino tambi&#233;n por personas expertas en bio&#233;tica o en leyes o simplemente por personas que expresen el punto de vista com&#250;n de los ciudadanos&#44; enriquece el debate y ayuda a la b&#250;squeda de soluciones&#46; Si a esto unimos que el procedimiento habitual de toma de decisiones en los CAE es el deliberativo&#44; entendiendo como tal el proceso racional que permite analizar las razones y aportar argumentos para que aquellas soluciones que se tomen sean prudentes&#44; nos encontramos con que en teor&#237;a los CAE deben servir de ayuda a los m&#233;dicos en la resoluci&#243;n de sus dudas &#233;ticas<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No pretende el CAE suplantar la responsabilidad de los m&#233;dicos en la toma de decisiones&#44; ya que solamente aconseja&#44; sino servir de ayuda y adem&#225;s de referente en caso de que el conflicto llegase a instancias judiciales&#44; sobre todo en los casos m&#225;s problem&#225;ticos como pueden ser los de limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico &#40;LET&#41;&#46; As&#237; pues&#44; y en nuestra opini&#243;n&#44; creemos que los jueces raramente se van a poner en contra de las decisiones tomadas tras consultar al CAE&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Pero despu&#233;s de m&#225;s de 10 a&#241;os de funcionamiento de los CAE en Espa&#241;a&#44; y cuando la mayor parte de los hospitales disponen de ellos&#44; a los que llevamos participando en los Comit&#233;s desde sus inicios nos queda la duda razonable si de verdad los CAE pueden influir con sus consejos en la evoluci&#243;n de los pacientes&#44; ya que no existe pr&#225;cticamente ning&#250;n trabajo al respecto<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; o bien son grupos teorizantes con escasa o nula repercusi&#243;n en la pr&#225;ctica diaria&#44; y por lo tanto&#44; prescindibles en los hospitales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aparece ahora una publicaci&#243;n en la revista JAMA<span class="elsevierStyleSup">6</span> y un editorial<span class="elsevierStyleSup">7</span> en el que se estudia qu&#233; trascendencia tiene para el enfermo&#44; que su caso sea o no estudiado por el CAE&#46; El trabajo se lleva a cabo con enfermos ingresados en la UCI de 7 hospitales norteamericanos&#44; es aleatorizado y controlado sobre el efecto que la consulta al CAE tiene sobre los tratamientos de soporte vital y estancia hospitalaria en los pacientes que finalmente fallecen&#46; Aunque en el trabajo se dej&#243; al criterio de cada centro participante cu&#225;ndo se consideraba que el caso necesitaba la consulta al Comit&#233;&#44; lo que puede dar un cierto sesgo a los resultados&#44; no invalida para nada algunas de las conclusiones que se extraen del mismo&#46; La primera es que el 87&#37; de los m&#233;dicos&#44; enfermeras&#44; pacientes o familiares consideraron que el consejo del CAE les result&#243; &#250;til en la toma de decisiones&#44; en situaciones en las que no exist&#237;a un acuerdo entre el equipo asistencial y el enfermo o su familia&#44; o cuando los desacuerdos eran dentro del mismo equipo asistencial&#46; Adem&#225;s&#44; en los pacientes incluidos en el grupo con consejo &#233;tico&#44; los d&#237;as de soporte vital&#44; estancia en la UCI y estancia hospitalaria total se redujeron de forma significativa con respecto al grupo control&#44; sin que existiera entre los dos grupos diferencia en cuanto a la mortalidad&#46; Podemos deducir pues&#44; que en el grupo con consejo &#233;tico se abandonaron antes los tratamientos f&#250;tiles&#44; entendiendo como tales aquellas intervenciones terap&#233;uticas con escasas probabilidades de beneficio<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Parece pues que la ayuda que el CAE puede ofrecer tanto al equipo sanitario como a los enfermos o sus familiares es digna de tener en cuenta y sobre todo en nuestra especialidad&#44; donde la alta tecnificaci&#243;n y las posibilidades de soporte vital&#44; cada vez mas efectivas&#44; hacen que se nos planteen con m&#225;s frecuencia dilemas &#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span> en cuanto a nuestro proceder&#44; en situaciones que nos desbordan en muchas ocasiones por la complejidad moral de la decisi&#243;n&#46; En esos casos contar con la ayuda y el consejo del CAE contribuir&#225; a nuestra tranquilidad y muy probablemente a que la decisi&#243;n que al final adoptemos goce de una de las mayores cualidades&#44; 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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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2024 Mayo 55 39 94
2024 Abril 62 26 88
2024 Marzo 53 42 95
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