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Sin embargo&#44; teniendo en cuenta las complicaciones emb&#243;licas y hemorr&#225;gicas potencialmente graves que este tratamiento puede ocasionar&#44; se mantiene el debate acerca de los criterios de selecci&#243;n de pacientes para esta opci&#243;n terap&#233;utica&#44; as&#237; como la elecci&#243;n de la dosis y tipo de agente fibrinol&#237;tico a utilizar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CL&#205;NICO</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de una mujer de 74 a&#241;os con antecedentes personales de&#58; cardiopat&#237;a reum&#225;tica&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; fibrilaci&#243;n auricular cr&#243;nica&#44; accidente cerebrovascular con hemiparesia residual hace 7 a&#241;os&#44; portadora de una pr&#243;tesis valvular mitral mec&#225;nica tipo CarboMedics 27 mm y anticoagulada con acenocumarol desde hace dos a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Ingres&#243; en otro hospital por un cuadro de disnea progresiva de un mes de evoluci&#243;n&#44; y en situaci&#243;n de edema agudo de pulm&#243;n&#46; Present&#243; una discreta mejor&#237;a cl&#237;nica inicial con tratamiento convencional y se le realiz&#243; una ETE en la que se apreciaron datos de estenosis mitral severa e hipertensi&#243;n pulmonar&#44; por lo que con el diagn&#243;stico de disfunci&#243;n de pr&#243;tesis mitral fue enviada a nuestro hospital para eventual tratamiento quir&#250;rgico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A su ingreso la paciente presentaba datos de insuficiencia card&#237;aca congestiva &#40;pl&#233;tora venosa&#44; crepitantes bibasales en la auscultaci&#243;n pulmonar&#44; etc&#46;&#41;&#44; &#34;click&#34; de la pr&#243;tesis de escasa intensidad y retumbo diast&#243;lico mitral en la auscultaci&#243;n card&#237;aca&#46; En la anal&#237;tica de rutina &#250;nicamente llamaba la atenci&#243;n una hemoglobina de 10&#44;3 g y actividad de protrombina del 60&#37;&#46; Los hallazgos electrocardiogr&#225;ficos se correspondieron con una fibrilaci&#243;n auricular con respuesta ventricular a 75 latidos&#47;minuto y bloqueo de rama izquierda&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se practic&#243; una ETE que mostr&#243; un ventr&#237;culo izquierdo de tama&#241;o y funci&#243;n normal&#59; la pr&#243;tesis valvular mitral presentaba uno de los discos bloqueados en posici&#243;n de cierre provocando estenosis severa&#44; con gradiente medio de 18 mm y &#225;rea de 0&#44;7 cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59; insuficiencia tricusp&#237;dea grado II y presi&#243;n pulmonar superior a 60 mm &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n07-13067104tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 1&#46; A y B&#58; s&#237;stole y di&#225;stole prefibrinolisis&#44; se aprecia uno de los discos fijo en di&#225;stole y el otro con apertura parcial &#40;flechas&#41;&#46; C y D&#58; s&#237;stole y di&#225;stole posfibrinolisis&#44; se aprecia la apertura completa de los discos &#40;flechas&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Con el diagn&#243;stico de disfunci&#243;n de pr&#243;tesis mitral con estenosis severa&#44; y dado el r&#225;pido deterioro cl&#237;nico&#44; muy probablemente secundario a la trombosis de la pr&#243;tesis valvular&#44; nos planteamos dos alternativas terap&#233;uticas&#58; reintervenci&#243;n para nuevo recambio valvular o tratamiento fibrinol&#237;tico&#46; En este caso&#44; teniendo en cuenta el deterioro moderado pero progresivo de sus funciones intelectuales superiores tras su primera cirug&#237;a card&#237;aca con circulaci&#243;n extracorp&#243;rea&#44; decidimos optar por el tratamiento trombol&#237;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se administr&#243; Tenecteplasa &#40;TNK&#41; en dosis de 100 unidades por kg en bolo seguido de tratamiento anticoagulante con enoxaparina en dosis de 1 mg&#47;kg subcut&#225;nea cada doce horas&#46; No se apreciaron complicaciones emb&#243;licas ni hemorr&#225;gicas&#46; A las 72 horas de la administraci&#243;n de la primera dosis del agente fibrinol&#237;tico&#44; una nueva ETE mostraba un gradiente transvalvular mitral de 9 mm&#44; lo que significaba una reducci&#243;n del 50&#37; en relaci&#243;n al previo&#44; si bien el disco continuaba en posici&#243;n cerrada fija&#46; Dada la buena respuesta inicial y ausencia de complicaciones&#44; a las 48 horas de la realizaci&#243;n de la &#250;ltima ETE se repiti&#243; un nuevo &#34;bolo&#34; de TNK y se continu&#243; con enoxaparina 6 d&#237;as m&#225;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una nueva ETE practicada a las 96 horas del segundo bolo de fibrinol&#237;tico&#44; mostraba un gradiente transvalvular mitral medio de 6 mm&#44; una insuficiencia tricusp&#237;dea ligera&#44; presiones pulmonares inferiores a 40 mmHg y perfecta apertura de los dos discos de la pr&#243;tesis con flujo normal por Doppler color &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La paciente fue dada de alta del hospital para seguimiento ambulatorio&#44; en buena situaci&#243;n cl&#237;nica y ausencia de semiolog&#237;a de insuficiencia card&#237;aca&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La trombosis valvular es una complicaci&#243;n grave en los portadores de v&#225;lvula prot&#233;sica mec&#225;nica y conlleva una alta mortalidad&#44; incluso con fibrinolisis &#40;12&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico precoz de esta complicaci&#243;n es muy importante&#44; pues nos permitir&#225; aplicar una determinada actitud terap&#233;utica antes de que el deterioro hemodin&#225;mico sea irreversible&#46; En este sentido&#44; la ETE resulta de gran utilidad pues permite ver&#44; mediante la utilizaci&#243;n de la t&#233;cnica Doppler&#44; una obstrucci&#243;n en el flujo valvular mitral y la falta de movilidad de alg&#250;n disco de la pr&#243;tesis<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46; Estos datos ecocardiogr&#225;ficos&#44; recogidos en nuestra paciente a su ingreso en la UCI&#44; fueron de extraordinaria ayuda para tomar una decisi&#243;n terap&#233;utica urgente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con los datos ecocardiogr&#225;ficos anteriormente referidos&#44; se plantea el diagn&#243;stico diferencial entre trombosis o <span class="elsevierStyleItalic"> pannus</span>&#44; entendiendo por <span class="elsevierStyleItalic">pannus</span> el crecimiento de tejido fibr&#243;tico que puede llegar a producir una disfunci&#243;n valvular&#59; habitualmente la cl&#237;nica es de instauraci&#243;n lenta y mucho m&#225;s tard&#237;a desde la intervenci&#243;n que la de la trombosis valvular&#46; Una historia de anticoagulaci&#243;n incorrecta con deterioro cl&#237;nico relativamente insidioso y final brusco&#44; y una ecodensidad periprot&#233;sica similar al miocardio&#44; hablar&#237;an m&#225;s a favor de la trombosis<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Estos datos&#44; presentes en nuestro caso&#44; fueron los que nos hicieron inclinarnos m&#225;s al diagn&#243;stico de trombosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento cl&#225;sico de esta complicaci&#243;n es la cirug&#237;a para recambio de la pr&#243;tesis trombosada&#44; asumiendo mortalidades que oscilan entre el 12&#37; y el 46&#37;&#44; dependiendo de la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente&#44; pues el &#233;xito se relaciona de forma inversa con la clase funcional de la <span class="elsevierStyleItalic">New York Heart Administration &#40;</span>NYHA&#41;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; recientes publicaciones ofrecen experiencias en las que la trombolisis se muestra como una seria alternativa a la cirug&#237;a en algunos de estos pacientes&#46; El resultado de la trombolisis est&#225; igualmente en relaci&#243;n inversa a la clase funcional&#44; y el &#233;xito cl&#237;nico se consigue en torno al 70&#37; de los casos&#44; siendo este porcentaje mayor en el caso de las pr&#243;tesis en posici&#243;n a&#243;rtica&#44; y la mortalidad se sit&#250;a alrededor del 10&#37; en las distintas series&#46; Los mayores inconvenientes de esta alternativa son&#58; la complicaci&#243;n tromboemb&#243;lica sist&#233;mica en las pr&#243;tesis del lado izquierdo&#44; con una incidencia entre el 10&#37;-15&#37;&#59; y la hemorragia grave&#44; con una incidencia menor<span class="elsevierStyleSup">2&#44;7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Elegir una u otra opci&#243;n terap&#233;utica no es f&#225;cil y las &#250;ltimas gu&#237;as de la American College of Cardiology&#47;American Heart Association &#40;ACC&#47;AHA&#41; no sientan recomendaciones firmes&#46; Un reciente editorial de Alpert<span class="elsevierStyleSup">8</span> recomienda siempre fibrinolisis en trombosis de pr&#243;tesis del lado derecho y en cualquier paciente en situaci&#243;n muy grave &#40;clase III-IV de la NYHA&#41;&#59; en pacientes estables&#44; en clase funcional I-II&#44; la decisi&#243;n de cirug&#237;a o fibrinolisis podr&#237;a ser pactada entre el m&#233;dico y el paciente&#59; en cualquier caso&#44; estos pacientes deben ser conocidos por el servicio quir&#250;rgico&#44; pues la cirug&#237;a puede hacerse necesaria en cualquier momento<span class="elsevierStyleSup">2&#44;7&#44;9&#44;10</span>&#46; En nuestro caso&#44; teniendo en cuenta un deterioro evidente de facultades intelectuales superiores&#44; tras la cirug&#237;a card&#237;aca previa con circulaci&#243;n extracorp&#243;rea&#44; estando la paciente en clase funcional III&#44; y de acuerdo con el servicio de cirug&#237;a&#44; optamos inicialmente por el tratamiento fibrinol&#237;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios publicados hasta ahora han utilizado urocinasa&#44; estreptocinasa o rtPA&#44; y parece que con mejores resultados con los dos &#250;ltimos<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Nosotros utilizamos TNK por ser el fibrinol&#237;tico disponible en nuestro medio y en las dosis habitualmente empleadas en el infarto agudo de miocardio&#46; La significativa mejor&#237;a hemodin&#225;mica en los datos obtenidos mediante ETE tras la primera dosis de TNK&#44; nos anim&#243; a repetir la dosis&#44; tal como recomiendan recientes publicaciones con series m&#225;s amplias<span class="elsevierStyleSup">2&#44;8</span>&#46; As&#237; mismo&#44; continuamos tratamiento con enoxaparina tras la trombolisis durante una semana&#44; antes de pasar definitivamente a acenocumarol&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; aportamos un nuevo caso de trombosis valvular prot&#233;sica&#44; tratado con &#233;xito mediante el m&#225;s reciente fibrinol&#237;tico en uso &#40;TNK&#41; y sin complicaciones&#46;</p>"
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Fibrinólisis con TNK en un caso de trombosis de prótesis valvular mitral
Fibrinolysis with TNK in a case of thrombosis of mitral valvular prosthesis
V. Arnaiz Arnaiza, M. Cobo Belausteguia, A. Ballesteros Sanza, C. Ruisánchez Villara, J. Gutiérrez Morlotea, JM. San José Garagarzaa
a Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. España.
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Sin embargo&#44; teniendo en cuenta las complicaciones emb&#243;licas y hemorr&#225;gicas potencialmente graves que este tratamiento puede ocasionar&#44; se mantiene el debate acerca de los criterios de selecci&#243;n de pacientes para esta opci&#243;n terap&#233;utica&#44; as&#237; como la elecci&#243;n de la dosis y tipo de agente fibrinol&#237;tico a utilizar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CL&#205;NICO</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de una mujer de 74 a&#241;os con antecedentes personales de&#58; cardiopat&#237;a reum&#225;tica&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; fibrilaci&#243;n auricular cr&#243;nica&#44; accidente cerebrovascular con hemiparesia residual hace 7 a&#241;os&#44; portadora de una pr&#243;tesis valvular mitral mec&#225;nica tipo CarboMedics 27 mm y anticoagulada con acenocumarol desde hace dos a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Ingres&#243; en otro hospital por un cuadro de disnea progresiva de un mes de evoluci&#243;n&#44; y en situaci&#243;n de edema agudo de pulm&#243;n&#46; Present&#243; una discreta mejor&#237;a cl&#237;nica inicial con tratamiento convencional y se le realiz&#243; una ETE en la que se apreciaron datos de estenosis mitral severa e hipertensi&#243;n pulmonar&#44; por lo que con el diagn&#243;stico de disfunci&#243;n de pr&#243;tesis mitral fue enviada a nuestro hospital para eventual tratamiento quir&#250;rgico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A su ingreso la paciente presentaba datos de insuficiencia card&#237;aca congestiva &#40;pl&#233;tora venosa&#44; crepitantes bibasales en la auscultaci&#243;n pulmonar&#44; etc&#46;&#41;&#44; &#34;click&#34; de la pr&#243;tesis de escasa intensidad y retumbo diast&#243;lico mitral en la auscultaci&#243;n card&#237;aca&#46; En la anal&#237;tica de rutina &#250;nicamente llamaba la atenci&#243;n una hemoglobina de 10&#44;3 g y actividad de protrombina del 60&#37;&#46; Los hallazgos electrocardiogr&#225;ficos se correspondieron con una fibrilaci&#243;n auricular con respuesta ventricular a 75 latidos&#47;minuto y bloqueo de rama izquierda&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se practic&#243; una ETE que mostr&#243; un ventr&#237;culo izquierdo de tama&#241;o y funci&#243;n normal&#59; la pr&#243;tesis valvular mitral presentaba uno de los discos bloqueados en posici&#243;n de cierre provocando estenosis severa&#44; con gradiente medio de 18 mm y &#225;rea de 0&#44;7 cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59; insuficiencia tricusp&#237;dea grado II y presi&#243;n pulmonar superior a 60 mm &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n07-13067104tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 1&#46; A y B&#58; s&#237;stole y di&#225;stole prefibrinolisis&#44; se aprecia uno de los discos fijo en di&#225;stole y el otro con apertura parcial &#40;flechas&#41;&#46; C y D&#58; s&#237;stole y di&#225;stole posfibrinolisis&#44; se aprecia la apertura completa de los discos &#40;flechas&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Con el diagn&#243;stico de disfunci&#243;n de pr&#243;tesis mitral con estenosis severa&#44; y dado el r&#225;pido deterioro cl&#237;nico&#44; muy probablemente secundario a la trombosis de la pr&#243;tesis valvular&#44; nos planteamos dos alternativas terap&#233;uticas&#58; reintervenci&#243;n para nuevo recambio valvular o tratamiento fibrinol&#237;tico&#46; En este caso&#44; teniendo en cuenta el deterioro moderado pero progresivo de sus funciones intelectuales superiores tras su primera cirug&#237;a card&#237;aca con circulaci&#243;n extracorp&#243;rea&#44; decidimos optar por el tratamiento trombol&#237;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se administr&#243; Tenecteplasa &#40;TNK&#41; en dosis de 100 unidades por kg en bolo seguido de tratamiento anticoagulante con enoxaparina en dosis de 1 mg&#47;kg subcut&#225;nea cada doce horas&#46; No se apreciaron complicaciones emb&#243;licas ni hemorr&#225;gicas&#46; A las 72 horas de la administraci&#243;n de la primera dosis del agente fibrinol&#237;tico&#44; una nueva ETE mostraba un gradiente transvalvular mitral de 9 mm&#44; lo que significaba una reducci&#243;n del 50&#37; en relaci&#243;n al previo&#44; si bien el disco continuaba en posici&#243;n cerrada fija&#46; Dada la buena respuesta inicial y ausencia de complicaciones&#44; a las 48 horas de la realizaci&#243;n de la &#250;ltima ETE se repiti&#243; un nuevo &#34;bolo&#34; de TNK y se continu&#243; con enoxaparina 6 d&#237;as m&#225;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una nueva ETE practicada a las 96 horas del segundo bolo de fibrinol&#237;tico&#44; mostraba un gradiente transvalvular mitral medio de 6 mm&#44; una insuficiencia tricusp&#237;dea ligera&#44; presiones pulmonares inferiores a 40 mmHg y perfecta apertura de los dos discos de la pr&#243;tesis con flujo normal por Doppler color &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La paciente fue dada de alta del hospital para seguimiento ambulatorio&#44; en buena situaci&#243;n cl&#237;nica y ausencia de semiolog&#237;a de insuficiencia card&#237;aca&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La trombosis valvular es una complicaci&#243;n grave en los portadores de v&#225;lvula prot&#233;sica mec&#225;nica y conlleva una alta mortalidad&#44; incluso con fibrinolisis &#40;12&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico precoz de esta complicaci&#243;n es muy importante&#44; pues nos permitir&#225; aplicar una determinada actitud terap&#233;utica antes de que el deterioro hemodin&#225;mico sea irreversible&#46; En este sentido&#44; la ETE resulta de gran utilidad pues permite ver&#44; mediante la utilizaci&#243;n de la t&#233;cnica Doppler&#44; una obstrucci&#243;n en el flujo valvular mitral y la falta de movilidad de alg&#250;n disco de la pr&#243;tesis<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46; Estos datos ecocardiogr&#225;ficos&#44; recogidos en nuestra paciente a su ingreso en la UCI&#44; fueron de extraordinaria ayuda para tomar una decisi&#243;n terap&#233;utica urgente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con los datos ecocardiogr&#225;ficos anteriormente referidos&#44; se plantea el diagn&#243;stico diferencial entre trombosis o <span class="elsevierStyleItalic"> pannus</span>&#44; entendiendo por <span class="elsevierStyleItalic">pannus</span> el crecimiento de tejido fibr&#243;tico que puede llegar a producir una disfunci&#243;n valvular&#59; habitualmente la cl&#237;nica es de instauraci&#243;n lenta y mucho m&#225;s tard&#237;a desde la intervenci&#243;n que la de la trombosis valvular&#46; Una historia de anticoagulaci&#243;n incorrecta con deterioro cl&#237;nico relativamente insidioso y final brusco&#44; y una ecodensidad periprot&#233;sica similar al miocardio&#44; hablar&#237;an m&#225;s a favor de la trombosis<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Estos datos&#44; presentes en nuestro caso&#44; fueron los que nos hicieron inclinarnos m&#225;s al diagn&#243;stico de trombosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento cl&#225;sico de esta complicaci&#243;n es la cirug&#237;a para recambio de la pr&#243;tesis trombosada&#44; asumiendo mortalidades que oscilan entre el 12&#37; y el 46&#37;&#44; dependiendo de la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente&#44; pues el &#233;xito se relaciona de forma inversa con la clase funcional de la <span class="elsevierStyleItalic">New York Heart Administration &#40;</span>NYHA&#41;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; recientes publicaciones ofrecen experiencias en las que la trombolisis se muestra como una seria alternativa a la cirug&#237;a en algunos de estos pacientes&#46; El resultado de la trombolisis est&#225; igualmente en relaci&#243;n inversa a la clase funcional&#44; y el &#233;xito cl&#237;nico se consigue en torno al 70&#37; de los casos&#44; siendo este porcentaje mayor en el caso de las pr&#243;tesis en posici&#243;n a&#243;rtica&#44; y la mortalidad se sit&#250;a alrededor del 10&#37; en las distintas series&#46; Los mayores inconvenientes de esta alternativa son&#58; la complicaci&#243;n tromboemb&#243;lica sist&#233;mica en las pr&#243;tesis del lado izquierdo&#44; con una incidencia entre el 10&#37;-15&#37;&#59; y la hemorragia grave&#44; con una incidencia menor<span class="elsevierStyleSup">2&#44;7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Elegir una u otra opci&#243;n terap&#233;utica no es f&#225;cil y las &#250;ltimas gu&#237;as de la American College of Cardiology&#47;American Heart Association &#40;ACC&#47;AHA&#41; no sientan recomendaciones firmes&#46; Un reciente editorial de Alpert<span class="elsevierStyleSup">8</span> recomienda siempre fibrinolisis en trombosis de pr&#243;tesis del lado derecho y en cualquier paciente en situaci&#243;n muy grave &#40;clase III-IV de la NYHA&#41;&#59; en pacientes estables&#44; en clase funcional I-II&#44; la decisi&#243;n de cirug&#237;a o fibrinolisis podr&#237;a ser pactada entre el m&#233;dico y el paciente&#59; en cualquier caso&#44; estos pacientes deben ser conocidos por el servicio quir&#250;rgico&#44; pues la cirug&#237;a puede hacerse necesaria en cualquier momento<span class="elsevierStyleSup">2&#44;7&#44;9&#44;10</span>&#46; En nuestro caso&#44; teniendo en cuenta un deterioro evidente de facultades intelectuales superiores&#44; tras la cirug&#237;a card&#237;aca previa con circulaci&#243;n extracorp&#243;rea&#44; estando la paciente en clase funcional III&#44; y de acuerdo con el servicio de cirug&#237;a&#44; optamos inicialmente por el tratamiento fibrinol&#237;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios publicados hasta ahora han utilizado urocinasa&#44; estreptocinasa o rtPA&#44; y parece que con mejores resultados con los dos &#250;ltimos<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Nosotros utilizamos TNK por ser el fibrinol&#237;tico disponible en nuestro medio y en las dosis habitualmente empleadas en el infarto agudo de miocardio&#46; La significativa mejor&#237;a hemodin&#225;mica en los datos obtenidos mediante ETE tras la primera dosis de TNK&#44; nos anim&#243; a repetir la dosis&#44; tal como recomiendan recientes publicaciones con series m&#225;s amplias<span class="elsevierStyleSup">2&#44;8</span>&#46; As&#237; mismo&#44; continuamos tratamiento con enoxaparina tras la trombolisis durante una semana&#44; antes de pasar definitivamente a acenocumarol&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; aportamos un nuevo caso de trombosis valvular prot&#233;sica&#44; tratado con &#233;xito mediante el m&#225;s reciente fibrinol&#237;tico en uso &#40;TNK&#41; y sin complicaciones&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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2024 Junio 204 29 233
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2024 Abril 195 48 243
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2024 Febrero 174 35 209
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