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Sin embargo&#44; teniendo en cuenta las complicaciones emb&#243;licas y hemorr&#225;gicas potencialmente graves que este tratamiento puede ocasionar&#44; se mantiene el debate acerca de los criterios de selecci&#243;n de pacientes para esta opci&#243;n terap&#233;utica&#44; as&#237; como la elecci&#243;n de la dosis y tipo de agente fibrinol&#237;tico a utilizar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CL&#205;NICO</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de una mujer de 74 a&#241;os con antecedentes personales de&#58; cardiopat&#237;a reum&#225;tica&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; fibrilaci&#243;n auricular cr&#243;nica&#44; accidente cerebrovascular con hemiparesia residual hace 7 a&#241;os&#44; portadora de una pr&#243;tesis valvular mitral mec&#225;nica tipo CarboMedics 27 mm y anticoagulada con acenocumarol desde hace dos a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Ingres&#243; en otro hospital por un cuadro de disnea progresiva de un mes de evoluci&#243;n&#44; y en situaci&#243;n de edema agudo de pulm&#243;n&#46; Present&#243; una discreta mejor&#237;a cl&#237;nica inicial con tratamiento convencional y se le realiz&#243; una ETE en la que se apreciaron datos de estenosis mitral severa e hipertensi&#243;n pulmonar&#44; por lo que con el diagn&#243;stico de disfunci&#243;n de pr&#243;tesis mitral fue enviada a nuestro hospital para eventual tratamiento quir&#250;rgico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A su ingreso la paciente presentaba datos de insuficiencia card&#237;aca congestiva &#40;pl&#233;tora venosa&#44; crepitantes bibasales en la auscultaci&#243;n pulmonar&#44; etc&#46;&#41;&#44; &#34;click&#34; de la pr&#243;tesis de escasa intensidad y retumbo diast&#243;lico mitral en la auscultaci&#243;n card&#237;aca&#46; En la anal&#237;tica de rutina &#250;nicamente llamaba la atenci&#243;n una hemoglobina de 10&#44;3 g y actividad de protrombina del 60&#37;&#46; Los hallazgos electrocardiogr&#225;ficos se correspondieron con una fibrilaci&#243;n auricular con respuesta ventricular a 75 latidos&#47;minuto y bloqueo de rama izquierda&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se practic&#243; una ETE que mostr&#243; un ventr&#237;culo izquierdo de tama&#241;o y funci&#243;n normal&#59; la pr&#243;tesis valvular mitral presentaba uno de los discos bloqueados en posici&#243;n de cierre provocando estenosis severa&#44; con gradiente medio de 18 mm y &#225;rea de 0&#44;7 cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59; insuficiencia tricusp&#237;dea grado II y presi&#243;n pulmonar superior a 60 mm &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n07-13067104tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 1&#46; A y B&#58; s&#237;stole y di&#225;stole prefibrinolisis&#44; se aprecia uno de los discos fijo en di&#225;stole y el otro con apertura parcial &#40;flechas&#41;&#46; C y D&#58; s&#237;stole y di&#225;stole posfibrinolisis&#44; se aprecia la apertura completa de los discos &#40;flechas&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Con el diagn&#243;stico de disfunci&#243;n de pr&#243;tesis mitral con estenosis severa&#44; y dado el r&#225;pido deterioro cl&#237;nico&#44; muy probablemente secundario a la trombosis de la pr&#243;tesis valvular&#44; nos planteamos dos alternativas terap&#233;uticas&#58; reintervenci&#243;n para nuevo recambio valvular o tratamiento fibrinol&#237;tico&#46; En este caso&#44; teniendo en cuenta el deterioro moderado pero progresivo de sus funciones intelectuales superiores tras su primera cirug&#237;a card&#237;aca con circulaci&#243;n extracorp&#243;rea&#44; decidimos optar por el tratamiento trombol&#237;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se administr&#243; Tenecteplasa &#40;TNK&#41; en dosis de 100 unidades por kg en bolo seguido de tratamiento anticoagulante con enoxaparina en dosis de 1 mg&#47;kg subcut&#225;nea cada doce horas&#46; No se apreciaron complicaciones emb&#243;licas ni hemorr&#225;gicas&#46; A las 72 horas de la administraci&#243;n de la primera dosis del agente fibrinol&#237;tico&#44; una nueva ETE mostraba un gradiente transvalvular mitral de 9 mm&#44; lo que significaba una reducci&#243;n del 50&#37; en relaci&#243;n al previo&#44; si bien el disco continuaba en posici&#243;n cerrada fija&#46; Dada la buena respuesta inicial y ausencia de complicaciones&#44; a las 48 horas de la realizaci&#243;n de la &#250;ltima ETE se repiti&#243; un nuevo &#34;bolo&#34; de TNK y se continu&#243; con enoxaparina 6 d&#237;as m&#225;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una nueva ETE practicada a las 96 horas del segundo bolo de fibrinol&#237;tico&#44; mostraba un gradiente transvalvular mitral medio de 6 mm&#44; una insuficiencia tricusp&#237;dea ligera&#44; presiones pulmonares inferiores a 40 mmHg y perfecta apertura de los dos discos de la pr&#243;tesis con flujo normal por Doppler color &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La paciente fue dada de alta del hospital para seguimiento ambulatorio&#44; en buena situaci&#243;n cl&#237;nica y ausencia de semiolog&#237;a de insuficiencia card&#237;aca&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La trombosis valvular es una complicaci&#243;n grave en los portadores de v&#225;lvula prot&#233;sica mec&#225;nica y conlleva una alta mortalidad&#44; incluso con fibrinolisis &#40;12&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico precoz de esta complicaci&#243;n es muy importante&#44; pues nos permitir&#225; aplicar una determinada actitud terap&#233;utica antes de que el deterioro hemodin&#225;mico sea irreversible&#46; En este sentido&#44; la ETE resulta de gran utilidad pues permite ver&#44; mediante la utilizaci&#243;n de la t&#233;cnica Doppler&#44; una obstrucci&#243;n en el flujo valvular mitral y la falta de movilidad de alg&#250;n disco de la pr&#243;tesis<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46; Estos datos ecocardiogr&#225;ficos&#44; recogidos en nuestra paciente a su ingreso en la UCI&#44; fueron de extraordinaria ayuda para tomar una decisi&#243;n terap&#233;utica urgente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con los datos ecocardiogr&#225;ficos anteriormente referidos&#44; se plantea el diagn&#243;stico diferencial entre trombosis o <span class="elsevierStyleItalic"> pannus</span>&#44; entendiendo por <span class="elsevierStyleItalic">pannus</span> el crecimiento de tejido fibr&#243;tico que puede llegar a producir una disfunci&#243;n valvular&#59; habitualmente la cl&#237;nica es de instauraci&#243;n lenta y mucho m&#225;s tard&#237;a desde la intervenci&#243;n que la de la trombosis valvular&#46; Una historia de anticoagulaci&#243;n incorrecta con deterioro cl&#237;nico relativamente insidioso y final brusco&#44; y una ecodensidad periprot&#233;sica similar al miocardio&#44; hablar&#237;an m&#225;s a favor de la trombosis<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Estos datos&#44; presentes en nuestro caso&#44; fueron los que nos hicieron inclinarnos m&#225;s al diagn&#243;stico de trombosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento cl&#225;sico de esta complicaci&#243;n es la cirug&#237;a para recambio de la pr&#243;tesis trombosada&#44; asumiendo mortalidades que oscilan entre el 12&#37; y el 46&#37;&#44; dependiendo de la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente&#44; pues el &#233;xito se relaciona de forma inversa con la clase funcional de la <span class="elsevierStyleItalic">New York Heart Administration &#40;</span>NYHA&#41;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; recientes publicaciones ofrecen experiencias en las que la trombolisis se muestra como una seria alternativa a la cirug&#237;a en algunos de estos pacientes&#46; El resultado de la trombolisis est&#225; igualmente en relaci&#243;n inversa a la clase funcional&#44; y el &#233;xito cl&#237;nico se consigue en torno al 70&#37; de los casos&#44; siendo este porcentaje mayor en el caso de las pr&#243;tesis en posici&#243;n a&#243;rtica&#44; y la mortalidad se sit&#250;a alrededor del 10&#37; en las distintas series&#46; Los mayores inconvenientes de esta alternativa son&#58; la complicaci&#243;n tromboemb&#243;lica sist&#233;mica en las pr&#243;tesis del lado izquierdo&#44; con una incidencia entre el 10&#37;-15&#37;&#59; y la hemorragia grave&#44; con una incidencia menor<span class="elsevierStyleSup">2&#44;7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Elegir una u otra opci&#243;n terap&#233;utica no es f&#225;cil y las &#250;ltimas gu&#237;as de la American College of Cardiology&#47;American Heart Association &#40;ACC&#47;AHA&#41; no sientan recomendaciones firmes&#46; Un reciente editorial de Alpert<span class="elsevierStyleSup">8</span> recomienda siempre fibrinolisis en trombosis de pr&#243;tesis del lado derecho y en cualquier paciente en situaci&#243;n muy grave &#40;clase III-IV de la NYHA&#41;&#59; en pacientes estables&#44; en clase funcional I-II&#44; la decisi&#243;n de cirug&#237;a o fibrinolisis podr&#237;a ser pactada entre el m&#233;dico y el paciente&#59; en cualquier caso&#44; estos pacientes deben ser conocidos por el servicio quir&#250;rgico&#44; pues la cirug&#237;a puede hacerse necesaria en cualquier momento<span class="elsevierStyleSup">2&#44;7&#44;9&#44;10</span>&#46; En nuestro caso&#44; teniendo en cuenta un deterioro evidente de facultades intelectuales superiores&#44; tras la cirug&#237;a card&#237;aca previa con circulaci&#243;n extracorp&#243;rea&#44; estando la paciente en clase funcional III&#44; y de acuerdo con el servicio de cirug&#237;a&#44; optamos inicialmente por el tratamiento fibrinol&#237;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios publicados hasta ahora han utilizado urocinasa&#44; estreptocinasa o rtPA&#44; y parece que con mejores resultados con los dos &#250;ltimos<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Nosotros utilizamos TNK por ser el fibrinol&#237;tico disponible en nuestro medio y en las dosis habitualmente empleadas en el infarto agudo de miocardio&#46; La significativa mejor&#237;a hemodin&#225;mica en los datos obtenidos mediante ETE tras la primera dosis de TNK&#44; nos anim&#243; a repetir la dosis&#44; tal como recomiendan recientes publicaciones con series m&#225;s amplias<span class="elsevierStyleSup">2&#44;8</span>&#46; As&#237; mismo&#44; continuamos tratamiento con enoxaparina tras la trombolisis durante una semana&#44; antes de pasar definitivamente a acenocumarol&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; aportamos un nuevo caso de trombosis valvular prot&#233;sica&#44; tratado con &#233;xito mediante el m&#225;s reciente fibrinol&#237;tico en uso &#40;TNK&#41; y sin complicaciones&#46;</p>"
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Vol. 28. Núm. 7.
Páginas 380-382 (octubre 2004)
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Fibrinólisis con TNK en un caso de trombosis de prótesis valvular mitral
Fibrinolysis with TNK in a case of thrombosis of mitral valvular prosthesis
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V. Arnaiz Arnaiza, M. Cobo Belausteguia, A. Ballesteros Sanza, C. Ruisánchez Villara, J. Gutiérrez Morlotea, JM. San José Garagarzaa
a Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. España.
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Figura 1. A y B: sístole y diástole prefibrinolisis, se aprecia uno de los discos fijo en diástole y el otro con apertura parcial (flechas). C y D: sístole y diástole posfibrinolisis, se aprecia la apertura completa de los discos (flechas).
Resumen
Se presenta el caso de una mujer de 74 años, portadora de una prótesis valvular mitral (CarboMedics de 27 mm), que ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos en situación de edema agudo de pulmón. Se comprueba disfunción de la prótesis compatible con trombosis, por ecocardiografía transesofágica (ETE), y considerando la situación general de la paciente, se plantea la opción del tratamiento con fibrinolíticos como alternativa a la cirugía. Tras dos dosis sucesivas de 100 unidades por kg de Tenecteplasa, se consigue apertura completa de la prótesis, confirmada por ETE, y una excelente evolución clínica posterior.
Palabras clave:
prótesis valvular, trombosis, fibrinólisis
Abstract
The case of a 74-year-old woman, carrier of a mitral valvular prosthesis (CarboMedics of 27 mm), that was admitted in the Intensive Care Unit in a situation of acute pulmonary edema is presented. A dysfunction of the prosthesis compatible with thrombosis was demonstrated by transesophageal ecocardiography (TEE); in light of the general condition of the patient, the option of treatment with fibrinolytic as an alternative to the surgery was proposed. After two consecutive doses of 100 Units/kg of Tenecteplase, complete opening of the prosthesis was obtained and confirmed by TEEC, with excellent late clinical evolution.
Keywords:
valvular prosthesis, thrombosis, fibrinolysis
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INTRODUCCIÓN

La incidencia de complicación trombótica en prótesis valvulares mecánicas varía, según las distintas series, entre el 0,03% y el 4,3% pacientes/año, y se observa con mayor frecuencia en las prótesis en posición mitral y en los pacientes con anticoagulación en rango infraterapéutico.

El diagnóstico de esta complicación se realiza mediante ecocardiografía transesofágica (ETE), midiendo el gradiente transvalvular y observando la falta de movilidad de algún disco de la prótesis.

El tratamiento clásico de esta complicación pasa por la reintervención quirúrgica para recambio de la prótesis trombosada. En los últimos años se comienzan a publicar resultados del tratamiento fibrinolítico en estos pacientes como alternativa al tratamiento quirúrgico1. Sin embargo, teniendo en cuenta las complicaciones embólicas y hemorrágicas potencialmente graves que este tratamiento puede ocasionar, se mantiene el debate acerca de los criterios de selección de pacientes para esta opción terapéutica, así como la elección de la dosis y tipo de agente fibrinolítico a utilizar.

CASO CLÍNICO

Se trata de una mujer de 74 años con antecedentes personales de: cardiopatía reumática, hipertensión arterial, fibrilación auricular crónica, accidente cerebrovascular con hemiparesia residual hace 7 años, portadora de una prótesis valvular mitral mecánica tipo CarboMedics 27 mm y anticoagulada con acenocumarol desde hace dos años.

Ingresó en otro hospital por un cuadro de disnea progresiva de un mes de evolución, y en situación de edema agudo de pulmón. Presentó una discreta mejoría clínica inicial con tratamiento convencional y se le realizó una ETE en la que se apreciaron datos de estenosis mitral severa e hipertensión pulmonar, por lo que con el diagnóstico de disfunción de prótesis mitral fue enviada a nuestro hospital para eventual tratamiento quirúrgico.

A su ingreso la paciente presentaba datos de insuficiencia cardíaca congestiva (plétora venosa, crepitantes bibasales en la auscultación pulmonar, etc.), "click" de la prótesis de escasa intensidad y retumbo diastólico mitral en la auscultación cardíaca. En la analítica de rutina únicamente llamaba la atención una hemoglobina de 10,3 g y actividad de protrombina del 60%. Los hallazgos electrocardiográficos se correspondieron con una fibrilación auricular con respuesta ventricular a 75 latidos/minuto y bloqueo de rama izquierda.

Se practicó una ETE que mostró un ventrículo izquierdo de tamaño y función normal; la prótesis valvular mitral presentaba uno de los discos bloqueados en posición de cierre provocando estenosis severa, con gradiente medio de 18 mm y área de 0,7 cm2; insuficiencia tricuspídea grado II y presión pulmonar superior a 60 mm (fig. 1).

Figura 1. A y B: sístole y diástole prefibrinolisis, se aprecia uno de los discos fijo en diástole y el otro con apertura parcial (flechas). C y D: sístole y diástole posfibrinolisis, se aprecia la apertura completa de los discos (flechas).

Con el diagnóstico de disfunción de prótesis mitral con estenosis severa, y dado el rápido deterioro clínico, muy probablemente secundario a la trombosis de la prótesis valvular, nos planteamos dos alternativas terapéuticas: reintervención para nuevo recambio valvular o tratamiento fibrinolítico. En este caso, teniendo en cuenta el deterioro moderado pero progresivo de sus funciones intelectuales superiores tras su primera cirugía cardíaca con circulación extracorpórea, decidimos optar por el tratamiento trombolítico.

Se administró Tenecteplasa (TNK) en dosis de 100 unidades por kg en bolo seguido de tratamiento anticoagulante con enoxaparina en dosis de 1 mg/kg subcutánea cada doce horas. No se apreciaron complicaciones embólicas ni hemorrágicas. A las 72 horas de la administración de la primera dosis del agente fibrinolítico, una nueva ETE mostraba un gradiente transvalvular mitral de 9 mm, lo que significaba una reducción del 50% en relación al previo, si bien el disco continuaba en posición cerrada fija. Dada la buena respuesta inicial y ausencia de complicaciones, a las 48 horas de la realización de la última ETE se repitió un nuevo "bolo" de TNK y se continuó con enoxaparina 6 días más.

Una nueva ETE practicada a las 96 horas del segundo bolo de fibrinolítico, mostraba un gradiente transvalvular mitral medio de 6 mm, una insuficiencia tricuspídea ligera, presiones pulmonares inferiores a 40 mmHg y perfecta apertura de los dos discos de la prótesis con flujo normal por Doppler color (fig. 1).

La paciente fue dada de alta del hospital para seguimiento ambulatorio, en buena situación clínica y ausencia de semiología de insuficiencia cardíaca.

DISCUSIÓN

La trombosis valvular es una complicación grave en los portadores de válvula protésica mecánica y conlleva una alta mortalidad, incluso con fibrinolisis (12%)2.

El diagnóstico precoz de esta complicación es muy importante, pues nos permitirá aplicar una determinada actitud terapéutica antes de que el deterioro hemodinámico sea irreversible. En este sentido, la ETE resulta de gran utilidad pues permite ver, mediante la utilización de la técnica Doppler, una obstrucción en el flujo valvular mitral y la falta de movilidad de algún disco de la prótesis3,4. Estos datos ecocardiográficos, recogidos en nuestra paciente a su ingreso en la UCI, fueron de extraordinaria ayuda para tomar una decisión terapéutica urgente.

Con los datos ecocardiográficos anteriormente referidos, se plantea el diagnóstico diferencial entre trombosis o pannus, entendiendo por pannus el crecimiento de tejido fibrótico que puede llegar a producir una disfunción valvular; habitualmente la clínica es de instauración lenta y mucho más tardía desde la intervención que la de la trombosis valvular. Una historia de anticoagulación incorrecta con deterioro clínico relativamente insidioso y final brusco, y una ecodensidad periprotésica similar al miocardio, hablarían más a favor de la trombosis5. Estos datos, presentes en nuestro caso, fueron los que nos hicieron inclinarnos más al diagnóstico de trombosis.

El tratamiento clásico de esta complicación es la cirugía para recambio de la prótesis trombosada, asumiendo mortalidades que oscilan entre el 12% y el 46%, dependiendo de la situación clínica del paciente, pues el éxito se relaciona de forma inversa con la clase funcional de la New York Heart Administration (NYHA)2,6.

Sin embargo, recientes publicaciones ofrecen experiencias en las que la trombolisis se muestra como una seria alternativa a la cirugía en algunos de estos pacientes. El resultado de la trombolisis está igualmente en relación inversa a la clase funcional, y el éxito clínico se consigue en torno al 70% de los casos, siendo este porcentaje mayor en el caso de las prótesis en posición aórtica, y la mortalidad se sitúa alrededor del 10% en las distintas series. Los mayores inconvenientes de esta alternativa son: la complicación tromboembólica sistémica en las prótesis del lado izquierdo, con una incidencia entre el 10%-15%; y la hemorragia grave, con una incidencia menor2,7.

Elegir una u otra opción terapéutica no es fácil y las últimas guías de la American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) no sientan recomendaciones firmes. Un reciente editorial de Alpert8 recomienda siempre fibrinolisis en trombosis de prótesis del lado derecho y en cualquier paciente en situación muy grave (clase III-IV de la NYHA); en pacientes estables, en clase funcional I-II, la decisión de cirugía o fibrinolisis podría ser pactada entre el médico y el paciente; en cualquier caso, estos pacientes deben ser conocidos por el servicio quirúrgico, pues la cirugía puede hacerse necesaria en cualquier momento2,7,9,10. En nuestro caso, teniendo en cuenta un deterioro evidente de facultades intelectuales superiores, tras la cirugía cardíaca previa con circulación extracorpórea, estando la paciente en clase funcional III, y de acuerdo con el servicio de cirugía, optamos inicialmente por el tratamiento fibrinolítico.

Los estudios publicados hasta ahora han utilizado urocinasa, estreptocinasa o rtPA, y parece que con mejores resultados con los dos últimos2. Nosotros utilizamos TNK por ser el fibrinolítico disponible en nuestro medio y en las dosis habitualmente empleadas en el infarto agudo de miocardio. La significativa mejoría hemodinámica en los datos obtenidos mediante ETE tras la primera dosis de TNK, nos animó a repetir la dosis, tal como recomiendan recientes publicaciones con series más amplias2,8. Así mismo, continuamos tratamiento con enoxaparina tras la trombolisis durante una semana, antes de pasar definitivamente a acenocumarol.

Por tanto, aportamos un nuevo caso de trombosis valvular protésica, tratado con éxito mediante el más reciente fibrinolítico en uso (TNK) y sin complicaciones.

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