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Describiremos aqu&#237; dos casos cl&#237;nicos cuyo denominador com&#250;n es la forma de presentaci&#243;n como edema agudo de pulm&#243;n en el postparto inmediato&#44; y en los cuales la realizaci&#243;n de la ecocardiograf&#237;a result&#243; fundamental para llegar al diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">OBSERVACIONES CL&#205;NICAS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 1</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de una paciente de 35 a&#241;os&#44; con antecedentes de tabaquismo y exadicta a drogas por v&#237;a parenteral&#44; en tratamiento con metadona&#46; En la semana 34 de embarazo se le realiz&#243; una ces&#225;rea electiva&#44; comenzando 6 horas despu&#233;s de la cirug&#237;a con un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#61; 54 mmHg con mascarilla de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> al 60&#37;&#41; e infiltrado radiol&#243;gico bilateral&#44; motivo por el cual ingres&#243; en la UMI&#46; A su ingreso&#44; la paciente se encontraba con mal estado general&#44; gran aumento del trabajo respiratorio y hemodin&#225;micamente estable &#40;presi&#243;n arterial &#91;PA&#93; &#61; 125&#47;59 mmHg&#41;&#46; El electrocardiograma &#40;ECG&#41; mostraba taquicardia sinusal mantenida en 138 lpm&#44; con ondas T negativas en las derivaciones I y aVL&#46; A la auscultaci&#243;n se escuchaban crepitantes h&#250;medos bilaterales y algunas sibilancias&#46; Ante la mala respuesta a la oxigenoterapia a alto flujo&#44; se inici&#243; ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva en modo BiPAP&#46; Se realiz&#243; una ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica &#40;fig&#46; 1&#41; cuyos hallazgos m&#225;s significativos fueron los siguientes&#58; ventr&#237;culo izquierdo &#40;VI&#41; ligeramente dilatado &#40;50 mm&#41;&#44; con hipocontractilidad global y fracci&#243;n de eyecci&#243;n &#40;FE&#41; severamente deprimida &#40;entre 15&#37;-20&#37; por estimaci&#243;n visual&#41;&#44; ventr&#237;culo derecho de tama&#241;o normal y FE ligeramente deprimida&#44; y regurgitaci&#243;n mitral moderada&#46; Se estableci&#243; el diagn&#243;stico de miocardiopat&#237;a periparto &#40;MCP&#41; y se administr&#243; tratamiento inotr&#243;pico&#44; diur&#233;ticos y vasodilatadores intravenosos&#44; con buena respuesta cl&#237;nica&#44; logr&#225;ndose retirar el apoyo ventilatorio&#46; La paciente fue dada de alta de la UMI al tercer d&#237;a&#46; Se realiz&#243; una segunda ecocardiograf&#237;a al sexto d&#237;a&#44; apreci&#225;ndose mejor&#237;a de la funci&#243;n ventricular &#40;FEVI&#58; 25&#37;-30&#37;&#41;&#44; por lo que se le dio el alta a su domicilio tras 17 d&#237;as de estancia hospitalaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 2</span></p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 32 a&#241;os de edad&#44; sin antecedentes previos de inter&#233;s&#44; que ingres&#243; en la UMI procedente del quir&#243;fano de obstetricia tras la realizaci&#243;n de una ces&#225;rea urgente&#44; realizada por la aparici&#243;n de signos de sufrimiento fetal&#46; El embarazo hab&#237;a transcurrido sin problemas hasta la semana anterior&#44; cuando hab&#237;a comenzado con cl&#237;nica de insuficiencia card&#237;aca congestiva&#58; disnea progresiva que se hizo de m&#237;nimos esfuerzos&#44; ortopnea y edemas maleolares&#46; Cuando fue llevada a quir&#243;fano&#44; se encontraba mal perfundida&#44; sudorosa&#44; PA &#61; 95&#47;45 mmHg&#44; taquipneica &#40;40 rpm&#41;&#44; taquic&#225;rdica &#40;141 lpm&#41;&#44; sin tolerancia alguna al dec&#250;bito e hipox&#233;mica &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#61; 45 mmHg con FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 35&#37;&#41;&#46; A la auscultaci&#243;n aparec&#237;an crepitantes en ambos campos pulmonares&#46; Se procedi&#243; r&#225;pidamente a la realizaci&#243;n de la ces&#225;rea con anestesia intradural y bolos suplementarios de sedaci&#243;n intravenosa&#46; Ingres&#243; en la UMI por la persistencia del cuadro de hipoperfusi&#243;n e insuficiencia respiratoria aguda&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax mostraba cardiomegalia y un infiltrado alv&#233;olo-intersticial bilateral&#46; En el ECG se observaban ondas T negativas en V5 y V6&#46; Ante la sospecha de MCP se realiz&#243; una ecocardiograf&#237;a &#40;fig&#46; 2&#41; encontr&#225;ndose hallazgos compatibles con miocardiopat&#237;a hipertr&#243;fica &#40;MCH&#41;&#58; VI con hipertrofia septal &#40;32 mm&#41;&#44; contractilidad global conservada y FE superior al 70&#37;&#44; se detect&#243; gradiente din&#225;mico intraventricular y movimiento sist&#243;lico anterior de la v&#225;lvula mitral&#46; Se comenz&#243; tratamiento analg&#233;sico intenso&#44; fluidoterapia y bloqueadores beta intravenosos &#40;esmolol&#41;&#44; produci&#233;ndose un paulatino descenso de la frecuencia card&#237;aca y una mejor&#237;a cl&#237;nica en pocas horas&#46; Fue dada de alta de la UMI a las 24 horas de su ingreso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n01-13071861fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 1&#46; Ecocardiograf&#237;a &#40;corte paraesternal longitudinal&#41; de la paciente del caso 1&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n01-13071861fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 2&#46; Ecocardiograf&#237;a &#40;corte paraesternal longitudinal&#41; de la paciente del caso 2&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad card&#237;aca es diagnosticada en el 13&#44;5&#37; de las mujeres cardi&#243;patas durante un per&#237;odo gestacional<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; la mayor&#237;a por presentar un episodio de fallo card&#237;aco congestivo&#46; Predominan las valvulopat&#237;as reum&#225;ticas&#44; sobre todo la estenosis mitral&#44; y las cardiopat&#237;as cong&#233;nitas&#44; como la comunicaci&#243;n interauricular&#44; mientras que el hallazgo de las miocardiopat&#237;as es mucho m&#225;s infrecuente&#46; Hemos descrito dos casos cl&#237;nicos con importantes similitudes&#58; ocurrieron en el per&#237;odo postparto inmediato&#44; en mujeres sin cardiopat&#237;a previa conocida&#44; en forma de edema pulmonar agudo y con signos radiol&#243;gicos comunes&#46; Sin embargo&#44; la realizaci&#243;n de la ecocardiograf&#237;a result&#243; extremadamente &#250;til y nos puso de manifiesto dos entidades cl&#237;nicas de pron&#243;stico diferente y que deben ser tratadas de forma muy distinta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La MCP es un s&#237;ndrome de etiolog&#237;a incierta&#44; cuya forma de presentaci&#243;n m&#225;s habitual es la insuficiencia card&#237;aca&#46; La morbimortalidad es elevada &#40;fallecen el 20&#37;-50&#37; de las pacientes&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; pero afortunadamente se describen bajas tasas de incidencia&#44; entre el 1&#47;3&#46;000 y 1&#47;4&#46;000 en los pa&#237;ses occidentales&#46; Los factores etiopatog&#233;nicos que se relacionan con la enfermedad no est&#225;n bien definidos&#44; pudiendo intervenir m&#250;ltiples factores&#44; como los cuadros v&#237;ricos &#40;miocarditis&#41;&#44; procesos autoinmunes &#40;respuesta inmunol&#243;gica frente al m&#250;sculo card&#237;aco&#41;&#44; la enfermedad hipertensiva del embarazo&#44; los problemas diet&#233;ticos y algunos t&#243;xicos<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46; La paciente de nuestro caso 1 presentaba varios de los factores de riesgo conocidos para el desarrollo de MCP&#44; como la edad superior a 30 a&#241;os&#44; ingesta de t&#243;xicos&#44; bajo nivel socioecon&#243;mico y deficiente estado nutricional&#46; Los s&#237;ntomas pueden aparecer en cualquier momento de la etapa periparto&#44; pero&#44; sobre todo&#44; durante el primer mes postparto&#46; Predominan los s&#237;ntomas caracter&#237;sticos del fallo card&#237;aco izquierdo&#44; como la disnea&#44; aunque en ocasiones tambi&#233;n se observan signos y s&#237;ntomas de fallo ventricular derecho&#46; El ECG puede ser normal o con alteraciones inespec&#237;ficas &#40;ondas Q&#44; alteraciones de la repolarizaci&#243;n&#44; etc&#46;&#41;&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax suele mostrar los mismos hallazgos de nuestro caso 1&#44; edema pulmonar y cardiomegalia&#46; En la actualidad el diagn&#243;stico de confirmaci&#243;n pasa por la realizaci&#243;n de una ecocardiograf&#237;a&#44; en la cual la presencia de disfunci&#243;n sist&#243;lica global de VI nos confirma el diagn&#243;stico&#46; Se ha relacionado el grado de severidad de la disfunci&#243;n con el pron&#243;stico de las pacientes<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Desde el punto de vista terap&#233;utico&#44; existen varios puntos de inter&#233;s<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Suele requerir ingreso y monitorizaci&#243;n en UMI&#44; junto con el tratamiento est&#225;ndar de cualquier insuficiencia card&#237;aca por fallo sist&#243;lico&#58; inotr&#243;picos&#44; diur&#233;ticos y vasodilatadores&#46; La edad de las enfermas hace que&#44; en los casos m&#225;s graves con desarrollo de shock cardiog&#233;nico&#44; sea oportuno valorar el trasplante card&#237;aco&#44; con aceptables resultados&#46; La MCP puede mejorar con el tiempo e incluso remitir en muchas pacientes &#40;hasta el 50&#37;&#41;&#44; aunque se han descrito elevadas tasas de recidivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La MCH es una enfermedad primaria del miocardio caracterizada por una hipertrofia ventricular de origen desconocido &#40;generalmente asim&#233;trica&#44; de predominio septal&#41; y una excelente funci&#243;n sist&#243;lica<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Se la relaciona con factores gen&#233;ticos y moleculares&#44; sugiriendo un car&#225;cter autos&#243;mico dominante&#46; La obstrucci&#243;n del tracto de salida de VI y la disfunci&#243;n diast&#243;lica son los dos pilares fisiopatol&#243;gicos m&#225;s importantes&#46; El s&#237;ntoma m&#225;s frecuente &#40;&#62; 90&#37;&#41; es la disnea&#44; consecuencia del aumento de la presi&#243;n telediast&#243;lica de VI por la hipertrofia&#44; pudiendo hallarse habitualmente otros s&#237;ntomas como angina&#44; fatiga&#44; s&#237;ncope&#44; fallo congestivo y muerte s&#250;bita&#46; La ecocardiograf&#237;a se considera la prueba diagn&#243;stica de elecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Generalmente&#44; se requiere una hipertrofia ventricular &#8805; 15 mm o un grosor parietal dos veces la desviaci&#243;n est&#225;ndar para la edad<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Cuando se objetiva gradiente intraventricular significativo &#40;&#62; 30 mmHg&#41;&#44; suele visualizarse el movimiento anterior sist&#243;lico de la v&#225;lvula mitral que alcanza el septo&#46; El tratamiento m&#233;dico comprende el empleo de bloqueadores beta &#40;primera elecci&#243;n&#41;&#44; antagonistas del calcio o antiarr&#237;tmicos&#44; junto con el uso cuidadoso de otros f&#225;rmacos&#44; como nitratos o diur&#233;ticos&#46; Es fundamental el control de la frecuencia card&#237;aca y la conservaci&#243;n del ritmo sinusal&#46; La miomectom&#237;a quir&#250;rgica se reserva a pacientes con s&#237;ntomas muy severos e importantes gradientes intraventriculares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La MCH puede ser diagnosticada durante el embarazo &#40;21&#37; de los casos en un reciente estudio&#41;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; sobre todo como hallazgo casual&#46; La mayor&#237;a de las enfermas permanecen pr&#225;cticamente asintom&#225;ticas&#44; ya que el incremento del volumen circulante compensa el descenso de las resistencias vasculares&#44; pero una proporci&#243;n de ellas &#40;8&#37;-15&#37;&#41; presentan cl&#237;nica y hasta edema pulmonar durante o tras el parto<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46; En nuestro caso 2&#44; la elevaci&#243;n tan importante de la frecuencia card&#237;aca en relaci&#243;n con dolor&#44; ansiedad y descenso de las resistencias perif&#233;ricas&#44; agrav&#243; sin duda la sintomatolog&#237;a&#46; El tratamiento farmacol&#243;gico plantea dificultades y debe ser individualizado&#44; ya que la amiodarona y los bloqueadores beta pueden ocasionar retraso y muerte fetal&#46; La anestesia espinal o epidural no suele ser bien tolerada porque la reducci&#243;n del retorno venoso exacerba el gradiente de VI<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; En aquellas pacientes con MCH y alto riesgo &#40;arritmias&#44; historia familiar de muerte s&#250;bita&#44; hipertrofia severa&#44; etc&#46;&#41; debe desaconsejarse el embarazo<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Podemos concluir&#44; que la aparici&#243;n de fallo card&#237;aco severo en el per&#237;odo gestacional o tras el parto no siempre corresponde a una MCP&#44; y&#44; por tanto&#44; a una disfunci&#243;n ventricular sist&#243;lica&#44; sino que puede tratarse de otra entidad&#44; como en nuestro caso&#44; una MCH obstructiva&#44; que requerir&#225; un manejo terap&#233;utico muy diferente&#46; La ecocardiograf&#237;a resulta fundamental y es la base del diagn&#243;stico de las dos entidades&#46;</p>"
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Fallo cardíaco severo en el período postparto inmediato
Severe heart failure in the immediate postpartum
M. García Delgadoa, I. Navarrete Sáncheza, R. García Ortab, M. Colmenero Ruiza, A. Reina Torala
a Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. España.
b Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. España.
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Describiremos aqu&#237; dos casos cl&#237;nicos cuyo denominador com&#250;n es la forma de presentaci&#243;n como edema agudo de pulm&#243;n en el postparto inmediato&#44; y en los cuales la realizaci&#243;n de la ecocardiograf&#237;a result&#243; fundamental para llegar al diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">OBSERVACIONES CL&#205;NICAS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 1</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de una paciente de 35 a&#241;os&#44; con antecedentes de tabaquismo y exadicta a drogas por v&#237;a parenteral&#44; en tratamiento con metadona&#46; En la semana 34 de embarazo se le realiz&#243; una ces&#225;rea electiva&#44; comenzando 6 horas despu&#233;s de la cirug&#237;a con un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#61; 54 mmHg con mascarilla de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> al 60&#37;&#41; e infiltrado radiol&#243;gico bilateral&#44; motivo por el cual ingres&#243; en la UMI&#46; A su ingreso&#44; la paciente se encontraba con mal estado general&#44; gran aumento del trabajo respiratorio y hemodin&#225;micamente estable &#40;presi&#243;n arterial &#91;PA&#93; &#61; 125&#47;59 mmHg&#41;&#46; El electrocardiograma &#40;ECG&#41; mostraba taquicardia sinusal mantenida en 138 lpm&#44; con ondas T negativas en las derivaciones I y aVL&#46; A la auscultaci&#243;n se escuchaban crepitantes h&#250;medos bilaterales y algunas sibilancias&#46; Ante la mala respuesta a la oxigenoterapia a alto flujo&#44; se inici&#243; ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva en modo BiPAP&#46; Se realiz&#243; una ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica &#40;fig&#46; 1&#41; cuyos hallazgos m&#225;s significativos fueron los siguientes&#58; ventr&#237;culo izquierdo &#40;VI&#41; ligeramente dilatado &#40;50 mm&#41;&#44; con hipocontractilidad global y fracci&#243;n de eyecci&#243;n &#40;FE&#41; severamente deprimida &#40;entre 15&#37;-20&#37; por estimaci&#243;n visual&#41;&#44; ventr&#237;culo derecho de tama&#241;o normal y FE ligeramente deprimida&#44; y regurgitaci&#243;n mitral moderada&#46; Se estableci&#243; el diagn&#243;stico de miocardiopat&#237;a periparto &#40;MCP&#41; y se administr&#243; tratamiento inotr&#243;pico&#44; diur&#233;ticos y vasodilatadores intravenosos&#44; con buena respuesta cl&#237;nica&#44; logr&#225;ndose retirar el apoyo ventilatorio&#46; La paciente fue dada de alta de la UMI al tercer d&#237;a&#46; Se realiz&#243; una segunda ecocardiograf&#237;a al sexto d&#237;a&#44; apreci&#225;ndose mejor&#237;a de la funci&#243;n ventricular &#40;FEVI&#58; 25&#37;-30&#37;&#41;&#44; por lo que se le dio el alta a su domicilio tras 17 d&#237;as de estancia hospitalaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 2</span></p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 32 a&#241;os de edad&#44; sin antecedentes previos de inter&#233;s&#44; que ingres&#243; en la UMI procedente del quir&#243;fano de obstetricia tras la realizaci&#243;n de una ces&#225;rea urgente&#44; realizada por la aparici&#243;n de signos de sufrimiento fetal&#46; El embarazo hab&#237;a transcurrido sin problemas hasta la semana anterior&#44; cuando hab&#237;a comenzado con cl&#237;nica de insuficiencia card&#237;aca congestiva&#58; disnea progresiva que se hizo de m&#237;nimos esfuerzos&#44; ortopnea y edemas maleolares&#46; Cuando fue llevada a quir&#243;fano&#44; se encontraba mal perfundida&#44; sudorosa&#44; PA &#61; 95&#47;45 mmHg&#44; taquipneica &#40;40 rpm&#41;&#44; taquic&#225;rdica &#40;141 lpm&#41;&#44; sin tolerancia alguna al dec&#250;bito e hipox&#233;mica &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#61; 45 mmHg con FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 35&#37;&#41;&#46; A la auscultaci&#243;n aparec&#237;an crepitantes en ambos campos pulmonares&#46; Se procedi&#243; r&#225;pidamente a la realizaci&#243;n de la ces&#225;rea con anestesia intradural y bolos suplementarios de sedaci&#243;n intravenosa&#46; Ingres&#243; en la UMI por la persistencia del cuadro de hipoperfusi&#243;n e insuficiencia respiratoria aguda&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax mostraba cardiomegalia y un infiltrado alv&#233;olo-intersticial bilateral&#46; En el ECG se observaban ondas T negativas en V5 y V6&#46; Ante la sospecha de MCP se realiz&#243; una ecocardiograf&#237;a &#40;fig&#46; 2&#41; encontr&#225;ndose hallazgos compatibles con miocardiopat&#237;a hipertr&#243;fica &#40;MCH&#41;&#58; VI con hipertrofia septal &#40;32 mm&#41;&#44; contractilidad global conservada y FE superior al 70&#37;&#44; se detect&#243; gradiente din&#225;mico intraventricular y movimiento sist&#243;lico anterior de la v&#225;lvula mitral&#46; Se comenz&#243; tratamiento analg&#233;sico intenso&#44; fluidoterapia y bloqueadores beta intravenosos &#40;esmolol&#41;&#44; produci&#233;ndose un paulatino descenso de la frecuencia card&#237;aca y una mejor&#237;a cl&#237;nica en pocas horas&#46; Fue dada de alta de la UMI a las 24 horas de su ingreso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n01-13071861fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 1&#46; Ecocardiograf&#237;a &#40;corte paraesternal longitudinal&#41; de la paciente del caso 1&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n01-13071861fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 2&#46; Ecocardiograf&#237;a &#40;corte paraesternal longitudinal&#41; de la paciente del caso 2&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad card&#237;aca es diagnosticada en el 13&#44;5&#37; de las mujeres cardi&#243;patas durante un per&#237;odo gestacional<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; la mayor&#237;a por presentar un episodio de fallo card&#237;aco congestivo&#46; Predominan las valvulopat&#237;as reum&#225;ticas&#44; sobre todo la estenosis mitral&#44; y las cardiopat&#237;as cong&#233;nitas&#44; como la comunicaci&#243;n interauricular&#44; mientras que el hallazgo de las miocardiopat&#237;as es mucho m&#225;s infrecuente&#46; Hemos descrito dos casos cl&#237;nicos con importantes similitudes&#58; ocurrieron en el per&#237;odo postparto inmediato&#44; en mujeres sin cardiopat&#237;a previa conocida&#44; en forma de edema pulmonar agudo y con signos radiol&#243;gicos comunes&#46; Sin embargo&#44; la realizaci&#243;n de la ecocardiograf&#237;a result&#243; extremadamente &#250;til y nos puso de manifiesto dos entidades cl&#237;nicas de pron&#243;stico diferente y que deben ser tratadas de forma muy distinta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La MCP es un s&#237;ndrome de etiolog&#237;a incierta&#44; cuya forma de presentaci&#243;n m&#225;s habitual es la insuficiencia card&#237;aca&#46; La morbimortalidad es elevada &#40;fallecen el 20&#37;-50&#37; de las pacientes&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; pero afortunadamente se describen bajas tasas de incidencia&#44; entre el 1&#47;3&#46;000 y 1&#47;4&#46;000 en los pa&#237;ses occidentales&#46; Los factores etiopatog&#233;nicos que se relacionan con la enfermedad no est&#225;n bien definidos&#44; pudiendo intervenir m&#250;ltiples factores&#44; como los cuadros v&#237;ricos &#40;miocarditis&#41;&#44; procesos autoinmunes &#40;respuesta inmunol&#243;gica frente al m&#250;sculo card&#237;aco&#41;&#44; la enfermedad hipertensiva del embarazo&#44; los problemas diet&#233;ticos y algunos t&#243;xicos<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46; La paciente de nuestro caso 1 presentaba varios de los factores de riesgo conocidos para el desarrollo de MCP&#44; como la edad superior a 30 a&#241;os&#44; ingesta de t&#243;xicos&#44; bajo nivel socioecon&#243;mico y deficiente estado nutricional&#46; Los s&#237;ntomas pueden aparecer en cualquier momento de la etapa periparto&#44; pero&#44; sobre todo&#44; durante el primer mes postparto&#46; Predominan los s&#237;ntomas caracter&#237;sticos del fallo card&#237;aco izquierdo&#44; como la disnea&#44; aunque en ocasiones tambi&#233;n se observan signos y s&#237;ntomas de fallo ventricular derecho&#46; El ECG puede ser normal o con alteraciones inespec&#237;ficas &#40;ondas Q&#44; alteraciones de la repolarizaci&#243;n&#44; etc&#46;&#41;&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax suele mostrar los mismos hallazgos de nuestro caso 1&#44; edema pulmonar y cardiomegalia&#46; En la actualidad el diagn&#243;stico de confirmaci&#243;n pasa por la realizaci&#243;n de una ecocardiograf&#237;a&#44; en la cual la presencia de disfunci&#243;n sist&#243;lica global de VI nos confirma el diagn&#243;stico&#46; Se ha relacionado el grado de severidad de la disfunci&#243;n con el pron&#243;stico de las pacientes<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Desde el punto de vista terap&#233;utico&#44; existen varios puntos de inter&#233;s<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Suele requerir ingreso y monitorizaci&#243;n en UMI&#44; junto con el tratamiento est&#225;ndar de cualquier insuficiencia card&#237;aca por fallo sist&#243;lico&#58; inotr&#243;picos&#44; diur&#233;ticos y vasodilatadores&#46; La edad de las enfermas hace que&#44; en los casos m&#225;s graves con desarrollo de shock cardiog&#233;nico&#44; sea oportuno valorar el trasplante card&#237;aco&#44; con aceptables resultados&#46; La MCP puede mejorar con el tiempo e incluso remitir en muchas pacientes &#40;hasta el 50&#37;&#41;&#44; aunque se han descrito elevadas tasas de recidivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La MCH es una enfermedad primaria del miocardio caracterizada por una hipertrofia ventricular de origen desconocido &#40;generalmente asim&#233;trica&#44; de predominio septal&#41; y una excelente funci&#243;n sist&#243;lica<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Se la relaciona con factores gen&#233;ticos y moleculares&#44; sugiriendo un car&#225;cter autos&#243;mico dominante&#46; La obstrucci&#243;n del tracto de salida de VI y la disfunci&#243;n diast&#243;lica son los dos pilares fisiopatol&#243;gicos m&#225;s importantes&#46; El s&#237;ntoma m&#225;s frecuente &#40;&#62; 90&#37;&#41; es la disnea&#44; consecuencia del aumento de la presi&#243;n telediast&#243;lica de VI por la hipertrofia&#44; pudiendo hallarse habitualmente otros s&#237;ntomas como angina&#44; fatiga&#44; s&#237;ncope&#44; fallo congestivo y muerte s&#250;bita&#46; La ecocardiograf&#237;a se considera la prueba diagn&#243;stica de elecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Generalmente&#44; se requiere una hipertrofia ventricular &#8805; 15 mm o un grosor parietal dos veces la desviaci&#243;n est&#225;ndar para la edad<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Cuando se objetiva gradiente intraventricular significativo &#40;&#62; 30 mmHg&#41;&#44; suele visualizarse el movimiento anterior sist&#243;lico de la v&#225;lvula mitral que alcanza el septo&#46; El tratamiento m&#233;dico comprende el empleo de bloqueadores beta &#40;primera elecci&#243;n&#41;&#44; antagonistas del calcio o antiarr&#237;tmicos&#44; junto con el uso cuidadoso de otros f&#225;rmacos&#44; como nitratos o diur&#233;ticos&#46; Es fundamental el control de la frecuencia card&#237;aca y la conservaci&#243;n del ritmo sinusal&#46; La miomectom&#237;a quir&#250;rgica se reserva a pacientes con s&#237;ntomas muy severos e importantes gradientes intraventriculares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La MCH puede ser diagnosticada durante el embarazo &#40;21&#37; de los casos en un reciente estudio&#41;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; sobre todo como hallazgo casual&#46; La mayor&#237;a de las enfermas permanecen pr&#225;cticamente asintom&#225;ticas&#44; ya que el incremento del volumen circulante compensa el descenso de las resistencias vasculares&#44; pero una proporci&#243;n de ellas &#40;8&#37;-15&#37;&#41; presentan cl&#237;nica y hasta edema pulmonar durante o tras el parto<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46; En nuestro caso 2&#44; la elevaci&#243;n tan importante de la frecuencia card&#237;aca en relaci&#243;n con dolor&#44; ansiedad y descenso de las resistencias perif&#233;ricas&#44; agrav&#243; sin duda la sintomatolog&#237;a&#46; El tratamiento farmacol&#243;gico plantea dificultades y debe ser individualizado&#44; ya que la amiodarona y los bloqueadores beta pueden ocasionar retraso y muerte fetal&#46; La anestesia espinal o epidural no suele ser bien tolerada porque la reducci&#243;n del retorno venoso exacerba el gradiente de VI<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; En aquellas pacientes con MCH y alto riesgo &#40;arritmias&#44; historia familiar de muerte s&#250;bita&#44; hipertrofia severa&#44; etc&#46;&#41; debe desaconsejarse el embarazo<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Podemos concluir&#44; que la aparici&#243;n de fallo card&#237;aco severo en el per&#237;odo gestacional o tras el parto no siempre corresponde a una MCP&#44; y&#44; por tanto&#44; a una disfunci&#243;n ventricular sist&#243;lica&#44; sino que puede tratarse de otra entidad&#44; como en nuestro caso&#44; una MCH obstructiva&#44; que requerir&#225; un manejo terap&#233;utico muy diferente&#46; La ecocardiograf&#237;a resulta fundamental y es la base del diagn&#243;stico de las dos entidades&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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2024 Octubre 437 49 486
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2024 Junio 486 49 535
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2024 Febrero 597 46 643
2024 Enero 611 35 646
2023 Diciembre 784 40 824
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2023 Julio 672 23 695
2023 Junio 696 18 714
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