Comparación de onda monofásica y bifásica en la cardioversión eléctrica de la fibrilación auricular
Comparison of monophasic versus biphasic waveform in electrical cardioversion of auricular fibrilation
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Tal vez el avance reciente más importante sea la generalización de la onda bifásica.</p><p class="elsevierStylePara">Se acepta que en la fibrilación ventricular, los choques bifásicos (CB) son superiores a los monofásicos (CM)<span class="elsevierStyleSup">8</span>. En la fibrilación auricular (FA), la arritmia más prevalente en la población general<span class="elsevierStyleSup">9</span>, algunos autores describen también mayor eficacia de la onda bifásica<span class="elsevierStyleSup">10-12</span>. El presente estudio pretende valorar en nuestro medio la utilización de CB frente a los CM en pacientes con FA crónica.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y MÉTODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se plantea un estudio observacional, comparando dos series consecutivas de pacientes tratados en nuestra Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) mediante cardioversión eléctrica (CVE).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Población a estudio</span></p><p class="elsevierStylePara">Pacientes con FA crónica estable, correctamente anticoagulados (INR > 2 en las 4 semanas previas)<span class="elsevierStyleSup">13</span>, remitidos a la UCI para CVE electiva. Todos habían firmado el correspondiente consentimiento para la técnica y, específicamente, para incluir sus datos en el estudio.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Protocolo de CVE</span></p><p class="elsevierStylePara">En ayunas desde la noche anterior, los pacientes ingresaban en la Unidad de Día, donde tras comprobar persistencia de la arritmia, obtener vía venosa periférica y confirmar adecuados parámetros analíticos, eran trasladados a la UCI para realizar el procedimiento. Se monitorizaban ritmo cardíaco (tres derivaciones), presión arterial no invasora y pulsioximetría, administrando oxígeno suplementario. Tras inducción con propofol (1 mg/kg en 1 minuto) y remifentanilo (0,5 µg/kg en el siguiente minuto), se administraban choques eléctricos sincronizados a través de electrodos adhesivos situados en posición ápex-anterior.</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes remitidos entre mayo de 2000 y julio de 2001 recibían CM (grupo CM) a través de desfibrilador Hewlet-Packard CodeMaster 100, con energías crecientes (200-300-360 J) de ser necesario. Desde julio de 2001 a diciembre de 2002 se siguió el mismo protocolo pero sustituyendo el anterior desfibrilador por un Agilent Smart Biphasic, administrando CB (grupo CB) también con energías crecientes (150-200-200 J) de no ser eficaz el primer choque.</p><p class="elsevierStylePara">Tras los choques, se mantenía a los pacientes en la UCI hasta 15 minutos después de recuperar un nivel de conciencia normal. De no aparecer ningún problema, se trasladaban de nuevo a la Unidad de Día, donde recibían analgesia (1 g paracetamol oral y pomada de sulfadiazina sobre la piel en contacto con los electrodos). Dos horas más tarde, garantizada su estabilidad y comprobada la tolerancia a la dieta, eran dados de alta a su domicilio con instrucciones escritas.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables analizadas</span></p><p class="elsevierStylePara">Edad, sexo, peso, cardiopatía de base, fracción de eyección ventricular izquierda (FE), tamaño auricular izquierdo (AI), medicación antiarrítmica coadyuvante, presión arterial media (PAM) y frecuencia cardíaca (FC) basales, reversión a ritmo sinusal (RS), número de choques y energía empleada (en los casos revertidos), soporte hemodinámico (definido como necesidad de actuación sobre la FC o la PA), soporte respiratorio (necesidad de ventilación con bolsa-mascarilla) y efectos secundarios.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Estadística</span></p><p class="elsevierStylePara">Se compararon ambos grupos mediante χ<span class="elsevierStyleSup">2</span> (para variables categóricas) y "t" de Student (para las continuas). Aquellas variables que no seguían una distribución normal se compararon mediante U-Mann-Whitney. Se aceptó como estadísticamente significativo un valor de p < 0,05.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">En el grupo CM se trataron 58 pacientes, y en el grupo CB 50, estando recogidas sus características basales en la tabla 1. Sólo se encontró diferencia en el porcentaje de mujeres y en el tamaño AI.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n02-13072988tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Las variables relacionadas con la cardioversión (CV) se muestran en la tabla 2, destacando una diferencia en la reversión a RS estadísticamente significativa a favor del CB. Los tres casos que presentaron deterioro hemodinámico se recuperaron sin secuelas en pocos minutos tras administración de volumen, y todos los pacientes ventilados con bolsa-mascarilla recuperaron respiración espontánea rápidamente, sin precisar otras técnicas. No hubo otros efectos secundarios y todos los pacientes fueron dados de alta a domicilio en el plazo previsto.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n02-13072988tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque la publicación de los estudios PIAF<span class="elsevierStyleSup">14</span> y AFFIRM<span class="elsevierStyleSup">15</span> ha obligado a redefinir las indicaciones de revertir la FA, todavía existen pacientes que son claros candidatos a CVE<span class="elsevierStyleSup">16</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Algunos estudios<span class="elsevierStyleSup">10-12,17</span> ya recomiendan el uso de onda bifásica para revertir la FA, aunque el número de pacientes incluidos es todavía escaso. Además debe valorarse el desfibrilador empleado en cada estudio, ya que el tipo de onda bifásica difiere entre distintos modelos, no conociéndose cuál es superior<span class="elsevierStyleSup">8</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro grupo realiza CVE programadas a pacientes con FA crónica desde hace años, y siempre hemos tratado de recoger de la forma más exhaustiva posible y de manera prospectiva las variables relacionadas con cada procedimiento. Ello nos ha permitido estudiar la repercusión de cada cambio introducido en nuestro protocolo<span class="elsevierStyleSup">18,19</span>. El presente estudio analiza el efecto de la CVE con onda bifásica comparando dos grupos de pacientes en los que el resto del protocolo se mantuvo sin ninguna variación. Somos conscientes de las importantes limitaciones que la falta de aleatorización tiene para generalizar nuestras observaciones, aunque creemos que nuestra experiencia puede ser válida para otros intensivistas que manejen pacientes con FA.</p><p class="elsevierStylePara">La homogeneidad de ambas poblaciones es fundamental para poder extraer conclusiones del mismo, y por ello debemos comentar las dos diferencias encontradas. La primera es que en el grupo CM había un 38% de mujeres, y en el grupo CB solamente un 10%, lo cual constituye una importante dificultad a la hora de plantear una comparación estadística. No obstante, no conocemos ningún estudio que relacione el sexo femenino con mayor dificultad en la CVE de la FA. La segunda es la diferencia en el tamaño AI, 3 mm de media mayor en el grupo CM, que aunque estadísticamente significativo, creemos que no es clínicamente relevante.</p><p class="elsevierStylePara">También hubiera sido interesante poder estratificar el análisis por comorbilidades, pero el pequeño número de casos no lo permite. Creemos que la FE, el tamaño AI y las constantes basales (PAM y FC) definen aceptablemente el grado de cardiopatía de nuestros pacientes.</p><p class="elsevierStylePara">No hemos encontrado diferencias con respecto de la medicación antiarrítmica utilizada, homogéneamente distribuida en las dos series, y que dependía de las preferencias del cardiólogo referente. En nuestro medio es habitual utilizar amiodarona como primer fármaco coadyuvante de la CVE, de cara a mantenerlo posteriormente para evitar las recidivas<span class="elsevierStyleSup">20</span>, y la intolerancia o los efectos secundarios hacen optar por otros antiarrítmicos alternativos. Existe importante controversia respecto a qué fármacos son útiles como pretratamiento para la CVE de la FA<span class="elsevierStyleSup">21</span>.</p><p class="elsevierStylePara">No hemos estudiado el tiempo de evolución de la arritmia, debido a que esta variable no había sido recogida con fiabilidad en un importante número de pacientes. La duración de la FA es relacionada por algunos autores con mayor dificultad en la CVE, aunque también hay estudios que lo niegan<span class="elsevierStyleSup">22</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Considerando las limitaciones comentadas de nuestro trabajo, aunque la CVE bifásica consiguió restaurar el RS en un número significativamente mayor de nuestros pacientes, sólo podemos concluir que la CVE bifásica, utilizando una energía menor (con un riesgo potencial de complicaciones más bajo), no fue menos eficaz que la monofásica para revertir la FA crónica.</p>" "pdfFichero" => "64v29n02a13072988pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec11929" "palabras" => array:1 [ 0 => "fibrilación auricular, cardioversión eléctrica, choque bifásico, choque monofásico" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec11930" "palabras" => array:1 [ 0 => "auricular fibrillation, electrical cardioversion, biphasic shock, monophasic shock" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Objetivo. Comparar la eficacia de los choques bifásicos (CB) frente a los monofásicos (CM) en revertir a ritmo sinusal (RS) pacientes con fibrilación auricular (FA) crónica. Diseño. Estudio observacional comparando dos series consecutivas de pacientes. Ámbito. Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) de un hospital de segundo nivel. Pacientes y métodos. Pacientes ambulatorios en FA remitidos a la UCI para cardioversión eléctrica (CVE) con CM, la primera serie, y con CB, la segunda. Se analizaron y compararon entre ambas series la edad, sexo, peso, cardiopatía de base, fracción de eyección (FE), tamaño auricular izquierdo (AI), constantes basales, medicación antiarrítmica, reversión a RS, número de choques, máxima energía empleada y efectos secundarios. Resultados. Se trataron 58 pacientes en el grupo CM y 50 en el CB, cuyas características basales eran similares salvo en el tamaño AI (46 ± 5 y 43 ± 4 mm; p = 0,05) y en un mayor porcentaje de mujeres en el grupo CM (38% frente al 10%; p = 0,001). Se encontró diferencia significativa en la reversión a RS (84% y 96%; p = 0,04) y en el empleo de menor energía (200 y 150 J; p < 0,001) a favor del grupo CB. Conclusiones. Encontramos mayor eficacia en recuperación del RS con choques bifásicos, empleando menor energía. Aunque existe diferencia en el tamaño AI y la distribución de sexos entre ambas series, como al menos la cardioversión bifásica no fue menos eficaz, recomendamos su utilización en pacientes con FA." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Aim. To compare the effectiveness of biphasic (BS) and monophasic (MS) shocks in reverting chronic auricular fibrillation (AF) patients to sinus rhythm (SR). Design. Observational study comparing two consecutive series of patients. Location. ICU of a second-level hospital. Patients and methods. Ambulatory AF patients sent to ICU for electrical cardioversion (ECV) with BS (first series) and MS (second series). The following were analyzed between the two series: age, sex, weight, basal cardiopathy, ejection fraction, left atrial size, basal constants, antiarrhythmic medication, reversion to SR, number of shocks, maximum utilized energy level and secondary effects. Results. There were treated 58 and 50 patients in groups MS and BS, respectively, and whose basal characteristics were similar except for atrial size (46 ± 5 mm and 43 ± 4 mm; p = 0.05) and the fact that there was a greater percentage of women in group MS (38% as opposed to 10%; p = 0.001). There was a significant difference in reversion to RS (84% and 96%; p = 0.04) and utilization of lower energy levels (200 and 150 J; p < 0.001) in favor of group MB. Conclusions. We found greater effectiveness in recovery to SR with biphasic shocks and while utilizing lower energy levels. 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| 2024 Octubre | 325 | 56 | 381 |
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