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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de la sepsis grave es elevada &#40;alrededor de 3&#47;1&#46;000 habitantes&#41; con una mortalidad de alrededor del 30&#37;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; La sepsis grave es responsable en EE&#46;UU&#46; de mayor n&#250;mero de muertes anuales que el infarto agudo de miocardio<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; Datos recientes indican que la incidencia anual de la sepsis grave est&#225; aumentando<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Hasta recientemente no exist&#237;a ninguna terapia espec&#237;fica disponible para el tratamiento de esta condici&#243;n&#46; El hallazgo de que el tratamiento con prote&#237;na C activada mejora la supervivencia de estos enfermos<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; ha renovado el inter&#233;s por el estudio de terapias que modifican la respuesta coagulop&#225;tica y proinflamatoria&#46; Por otro lado&#44; revisando el antiguo concepto de que el desequilibrio entre el transporte y el consumo de ox&#237;geno determina un peor pron&#243;stico en la sepsis&#44; otro estudio reciente<span class="elsevierStyleSup">5</span> ha demostrado que la resucitaci&#243;n precoz utilizando variables sensibles a la oxigenaci&#243;n tisular &#40;por ejemplo&#44; la saturaci&#243;n venosa central de ox&#237;geno&#41; mejora marcadamente la supervivencia de enfermos con shock que acuden a Urgencias&#46; Finalmente&#44; otros ensayos cl&#237;nicos han demostrado que la administraci&#243;n de esteroides a dosis bajas en pacientes con shock s&#233;ptico mejora la supervivencia en estos enfermos<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Estos avances han conducido&#44; tras d&#233;cadas durante las cuales no exist&#237;a evidencia sobre la efectividad de ning&#250;n tratamiento de la sepsis&#44; a la propuesta de gu&#237;as terap&#233;uticas que incluyen estas intervenciones&#44; junto con el control de la glucemia y el uso de vol&#250;menes corrientes ventilatorios de 6 ml&#47;kg &#40;frente a 12 ml&#47;kg&#41;&#44; para mejorar la supervivencia de enfermos con sepsis grave en la Unidad de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41;<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este contexto&#44; resulta de gran inter&#233;s el estudio de aspectos epidemiol&#243;gicos de la sepsis para conocer cu&#225;ntos enfermos se pueden beneficiar de estos nuevos tratamientos&#44; d&#243;nde se encuentran en el hospital y qu&#233; factores determinan el pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo primario de este estudio fue estimar la asociaci&#243;n entre par&#225;metros indicativos de retraso y fracaso en la resucitaci&#243;n &#40;como el retraso en la administraci&#243;n de fluidos&#44; y la presencia y duraci&#243;n de la oliguria&#44; la hipotensi&#243;n y el shock&#41; con la mortalidad en pacientes con sepsis grave&#46; El objetivo secundario fue describir el patr&#243;n de algunos aspectos del tratamiento de la sepsis grave&#44; particularmente el tipo de fluidos y de f&#225;rmacos vasoactivos utilizados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> PACIENTES Y M&#201;TODO</span></p><p class="elsevierStylePara">Se reclutaron enfermos con el diagn&#243;stico de sepsis grave ingresados de forma consecutiva en 7 UCI en Espa&#241;a&#46; El diagn&#243;stico de <span class="elsevierStyleItalic">systemic inflammatory response syndrome</span> &#40;SIRS&#41;&#44; sepsis y sepsis grave&#44; se hizo de acuerdo con los criterios de la <span class="elsevierStyleItalic">American College of Chest Physicians&#47;Society of Critical Care Medicine</span> &#40;ACCP&#47;SCCM&#41;<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Se requiri&#243; la presencia de dos criterios de SIRS y de una disfunci&#243;n org&#225;nica para el diagn&#243;stico de la sepsis grave&#46; Se defini&#243; el momento de diagn&#243;stico de sepsis grave como aquel en el cual se cumpli&#243; el &#250;ltimo de los tres criterios requeridos&#46; Adem&#225;s&#44; los tres criterios deb&#237;an estar presentes de forma conjunta en un per&#237;odo de 24 horas&#46; Los signos&#47;s&#237;ntomas de sepsis grave hab&#237;an de ser&#44; a juicio del investigador&#44; atribuibles al episodio de sepsis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los criterios de SIRS considerados fueron&#58; a&#41; leucocitosis &#62; 12&#46;000&#47;&#181;l o leucopenia &#60; 4&#46;000&#47;&#181;l&#59; b&#41; taquicardia &#62; 90 latidos por minuto&#59; c&#41; fiebre &#62; 38&#44;0&#186; o hipotermia &#60; 35&#44;0&#186;&#44; y d&#41; taquipnea &#62; 20 respiraciones por minuto&#44; necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica o PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60; 30 mmHg&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los criterios de disfunci&#243;n org&#225;nica al ingreso fueron&#58; a&#41; acidosis &#40;pH &#8804; 7&#44;30 o EB&#8804;  -5 mEq&#47;l o lactato superior al l&#237;mite de la normalidad del laboratorio&#41;&#59; b&#41; oliguria &#40;diuresis &#60; 0&#44;5 ml&#47;kg &#8805; 2 horas tras 500 ml de suero salino&#44; o con presi&#243;n venosa central &#91;PVC&#93; &#8805; 12 mmHg&#44; o el cl&#237;nico consider&#243; que la volemia era normal&#41;&#59; c&#41; hipotensi&#243;n presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#91;PAS&#93; &#60; 100 mmHg durante &#8805; 2 horas con volemia considerada normal de acuerdo con los criterios previos&#41;&#59; d&#41; cociente presi&#243;n arterial de O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;fracci&#243;n inspirada de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; &#60; 250 mmHg&#59; e&#41; deterioro del nivel de conciencia considerado cl&#237;nicamente significativo&#59; f&#41; ratios internacional normalizado &#40;INR&#41; &#62; 1&#44;20&#59; f&#41; plaquetas &#60; 100&#46;000&#47;&#181;l&#46; Se consider&#243; resoluci&#243;n de la acidosis&#44; oliguria e hipotensi&#243;n cuando&#44; respectivamente&#44; se reunieron los siguientes criterios&#58; pH &#8805;  7&#44;32&#44; lactato &#8804; 2 mmol&#47;l&#44; EB &#8805;  -2 mmol&#47;l&#44; diuresis &#8805; 0&#44;5 ml&#47;kg&#47;h&#44; PAS &#8805; 100 mmHg &#40;lo cual pod&#237;a conseguirse con fluidos o con f&#225;rmacos presores&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se consider&#243; el inicio de la resucitaci&#243;n cuando se administraron fluidos con la intenci&#243;n de corregir la hipotensi&#243;n&#46; Espec&#237;ficamente&#44; cuando se administraron al menos 500 ml de suero salino al 0&#44;9&#37; &#40;o 250 ml de coloides&#41; en un m&#225;ximo de 30 minutos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se consider&#243; infecci&#243;n microbiol&#243;gicamente documentada aquella que se confirm&#243; mediante alg&#250;n cultivo positivo&#44; y cl&#237;nicamente documentada aquella cuyo diagn&#243;stico se fundament&#243; en la visualizaci&#243;n de pus &#40;por ejemplo&#44; durante una laparotom&#237;a&#41; o en alguna prueba diagn&#243;stica altamente sugerente de infecci&#243;n &#40;por ejemplo&#44; ecograf&#237;a indicando colecistitis&#41;&#46; Se consider&#243; antibioticoterapia adecuada si los microorganismos aislados durante el episodio de sepsis eran susceptibles a los antibi&#243;ticos administrados durante las primeras 24 horas del episodio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se recogi&#243; en cada paciente informaci&#243;n demogr&#225;fica&#44; cl&#237;nica y par&#225;metros de disfunci&#243;n de &#243;rganos&#46; Espec&#237;ficamente&#44; se registr&#243; la puntuaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">Simplified Acute Physiology Score II</span> &#40;SAPS II&#41;<span class="elsevierStyleSup">9</span> en las primeras 24 horas tras ingreso en la UCI&#44; la clasificaci&#243;n de McCabe y Jackson<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; y la hora de administraci&#243;n de antibi&#243;ticos&#44; fluidos y f&#225;rmacos vasoactivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Reconociendo la dificultad de determinar con precisi&#243;n la causa de muerte en pacientes con sepsis grave&#44; se requiri&#243; a los investigadores que eligieran una de entre varias posibles causas como la m&#225;s inmediatamente responsable de la muerte del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las diferentes variables se compararon entre supervivientes y fallecidos mediante pruebas no param&#233;tricas &#40;variables cuantitativas&#41; o la prueba del Chi cuadrado &#40;variables cualitativas&#41;&#46; El riesgo se expresa como la <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#40;OR&#41; y su intervalo de confianza al 95&#37; &#40;IC 95&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; un an&#225;lisis multivariante mediante regresi&#243;n log&#237;stica binaria para determinar la asociaci&#243;n de cada disfunci&#243;n org&#225;nica con la mortalidad&#44; ajustando para la presencia de las otras variables indicativas de disfunci&#243;n org&#225;nica&#44; seg&#250;n un modelo estimativo&#46; Las variables se fueron eliminando &#40;estrategia hacia atr&#225;s&#41; del modelo m&#225;ximo si no modificaban significativamente el Chi cuadrado de la prueba <span class="elsevierStyleItalic">ommibus</span> de los coeficientes del modelo&#44; y si no se observaban cambios en la capacidad discriminativa del modelo &#40;prueba de Hosmer-Lemeshow&#41;&#46; El criterio para dejar o eliminar cada variable era un valor de p &#60; 0&#44;05 o de p &#60; 0&#44;10&#44; respectivamente&#46; El diagn&#243;stico de colinealidad no indic&#243; la existencia de este problema en las variables que componen el modelo m&#225;ximo&#46; El modelo m&#225;ximo consist&#237;a en variables que mostraban asociaci&#243;n con la mortalidad &#40;p &#60; 0&#44;10&#41; de forma univariante &#40;SAPS II&#44; y las variables categ&#243;ricas oliguria&#44; necesidad de agentes presores y disminuci&#243;n del nivel de conciencia&#41;&#46; Otras variables indicativas de disfunci&#243;n org&#225;nica &#40;cociente PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60; 250 mmHg&#44; trombocitopenia&#44; prolongaci&#243;n del INR y acidosis&#41; no se incluyeron por no asociarse con la mortalidad en el an&#225;lisis univariante &#40;p &#62; 0&#44;10&#41;&#46; La hipotensi&#243;n no se incluy&#243; por representar cl&#237;nicamente la misma informaci&#243;n que la necesidad de agentes presores&#46; El retraso en la administraci&#243;n de fluidos&#44; aun cuando no se relacionaba significativamente con la mortalidad&#44; se introdujo en el modelo m&#225;ximo por ser una variable de inter&#233;s cl&#237;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La puntuaci&#243;n SAPS II se categoriz&#243; en d&#233;cadas de puntos&#46; La duraci&#243;n de las diversas disfunciones se midi&#243; en horas&#44; hasta un m&#225;ximo de 168 horas de duraci&#243;n de la disfunci&#243;n&#46; A los enfermos que fallecieron antes de ese tiempo se les adjudic&#243; una duraci&#243;n m&#225;xima de la disfunci&#243;n &#40;168 horas&#41;&#46; De esta forma&#44; se evita que un enfermo presente una corta duraci&#243;n de una disfunci&#243;n de &#243;rgano debido a que fallece de forma precoz&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos se expresan como mediana e intercuartiles&#44; y como OR con los IC 95&#37;&#44; seg&#250;n se indique&#46; Se consider&#243; significativo un valor de p &#60; 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas</span></p><p class="elsevierStylePara">En el grupo estudiado la mediana de edad de los enfermos fue de 69 a&#241;os &#40;tabla 1&#41;&#46; El 55&#37; eran hombres&#46; La mortalidad global del grupo de enfermos con sepsis grave fue del 40&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n04-13075594tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La mayor parte de los ingresos fueron m&#233;dicos &#40;65&#37;&#41; y quir&#250;rgicos no programados &#40;22&#37;&#41;&#46; Las infecciones m&#225;s frecuentes fueron las abdominales y pulmonares &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n04-13075594tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El 55&#37; de los enfermos presentaban alguna comorbilidad &#40;diabetes mellitus&#44; enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#44; hipertensi&#243;n&#44; insuficiencia renal cr&#243;nica o inmunodeficiencia&#41;&#44; con una mortalidad del 43&#37;&#44; frente al 36&#37; de los enfermos sin comorbilidad &#40;p &#61; 0&#44;37&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad seg&#250;n la gravedad de la enfermedad subyacente fue del 38&#37; para enfermedad ausente o no fatal 57&#37; para enfermedad &#250;ltimamente fatal&#44; y 50&#37; para enfermedad r&#225;pidamente fatal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En comparaci&#243;n con los enfermos que sobrevivieron&#44; los que fallecieron presentaron mayor puntuaci&#243;n SAPS II &#40;p &#61; 0&#44;01&#41;&#44; mayor n&#250;mero de &#243;rganos disfuncionantes &#40;p &#61; 0&#44;01&#41; y menor puntuaci&#243;n en la escala de coma de Glasgow &#40;GCS&#41; en el momento del ingreso &#40;p &#61; 0&#44;001&#41; &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Disfunci&#243;n de &#243;rganos</span></p><p class="elsevierStylePara">Por lo que respecta a la disfunci&#243;n de &#243;rganos &#40;tabla 3&#41;&#44; la mortalidad de los enfermos con fallo de 1&#44; 2&#44; 3&#44; 4 y 5 &#243;rganos en el momento del ingreso fue del 18&#37;&#44; 32&#37;&#44; 42&#37;&#44; 62&#37; y 67&#37;&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n04-13075594tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">De entre las disfunciones org&#225;nicas consideradas en el momento del diagn&#243;stico de sepsis&#44; la oliguria y la disminuci&#243;n del nivel de conciencia se relacionaban significativamente con el pron&#243;stico&#44; as&#237; como el requerimiento de f&#225;rmacos presores en el momento del diagn&#243;stico o durante las primeras 72 horas desde el diagn&#243;stico de sepsis grave&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis multivariante&#44; partiendo del modelo m&#225;ximo definido previamente&#44; la disminuci&#243;n del nivel de conciencia y la necesidad de agentes presores en el momento del ingreso se relacionaron de forma independiente con la mortalidad &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Tiempo de normalizaci&#243;n de la disfunci&#243;n de &#243;rganos</span></p><p class="elsevierStylePara">Los enfermos que fallecieron presentaron una mayor duraci&#243;n del tiempo de oliguria &#40;p &#61; 0&#44;01&#41; y de hipotensi&#243;n &#40;p &#61; 0&#44;06&#41; &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n04-13075594tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Episodio de sepsis grave</span></p><p class="elsevierStylePara">De los 63 episodios de sepsis grave&#44; 52 se desarrollaron dentro de la UCI y 11 ingresaron con sepsis &#40;tabla 1&#41;&#46; S&#243;lo 1 caso de los 11 diagnosticados de sepsis grave antes de ingresar en la UCI falleci&#243;&#46; La administraci&#243;n de fluidos se inici&#243; en el momento del diagn&#243;stico de sepsis grave en la mayor&#237;a de los casos &#40;mediana 0&#44;0 tanto para supervivientes como para no supervivientes&#41;&#46; Estos hallazgos limitaron gravemente la consecuci&#243;n de uno de los objetivos del estudio &#40;detectar diferencias en la precocidad en la administraci&#243;n de fluidos entre supervivientes y fallecidos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el 68&#37; de los casos la infecci&#243;n fue documentada microbiol&#243;gicamente&#46; Estos enfermos presentaron una mortalidad del 44&#37; &#40;19&#47;43&#41;&#44; mientras que la mortalidad de los enfermos en los que no se document&#243; la infecci&#243;n fue del 30&#37; &#40;6&#47;20&#44; p &#61; 0&#44;21&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tan s&#243;lo 7 enfermos &#40;11&#37;&#41; no recibieron antibi&#243;ticos adecuados&#44; y presentaron una mortalidad del 57&#37; &#40;4&#47;7&#41;&#44; en comparaci&#243;n con una mortalidad del 39&#37; &#40;22&#47;56&#41; de los enfermos que recibieron antibi&#243;ticos adecuados &#40;p &#61; 0&#44;35&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se observ&#243; una diferencia significativa en la precocidad de la administraci&#243;n de antibi&#243;ticos en los supervivientes en comparaci&#243;n con los no supervivientes &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Uso de fluidos</span></p><p class="elsevierStylePara"> Todos los enfermos recibieron suero salino isot&#243;nico &#40;tabla 5&#41;&#44; el 40&#37; alb&#250;mina u otros coloides&#44; 9 pacientes recibieron plasma fresco &#40;2 de ellos no presentaban coagulopat&#237;a&#41; y 7 suero salino hipert&#243;nico como parte de la resucitaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n04-13075594tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Shock y uso de agentes vasoactivos</span></p><p class="elsevierStylePara"> Cincuenta enfermos presentaron hipotensi&#243;n como criterio de gravedad de la sepsis&#44; de los cuales 3 respondieron a fluidos s&#243;lo&#44; y 47 &#40;75&#37;&#41; precisaron adem&#225;s la administraci&#243;n de agentes presores &#40;tabla 6&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n04-13075594tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad de los enfermos con shock en el momento del diagn&#243;stico fue del 54&#37;&#44; frente al 14&#37; de los enfermos sin shock &#40;p &#61; 0&#44;009&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los &#250;nicos agentes vasoactivos utilizados en los 47 pacientes que los precisaron durante las primeras 72 horas tras el diagn&#243;stico fueron la noradrenalina&#44; la dopamina y la dobutamina&#46; El &#250;nico caso que recibi&#243; dopamina como &#250;nico agente present&#243; una corta duraci&#243;n del shock &#40;2 d&#237;as&#41;&#46; Todos los dem&#225;s casos recibieron noradrenalina sola &#40;60&#37; de los enfermos con hipotensi&#243;n&#41; o en combinaci&#243;n con dopamina a dosis inferiores a 5 &#181;g&#47;kg&#47;min &#40;32&#37; de los enfermos con hipotensi&#243;n&#41;&#46; S&#243;lo 4 casos &#40;6&#37; del total de enfermos con sepsis grave&#41; recibieron dobutamina&#44; todos ellos en conjunci&#243;n con noradrenalina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Causa de muerte</span></p><p class="elsevierStylePara">El 72&#37; de los enfermos no supervivientes murieron de causa cardiovascular &#40;hipotensi&#243;n refractaria o parada card&#237;aca&#41;&#44; y el 20&#37; de limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico&#46; S&#243;lo un caso muri&#243; de hipoxemia refractaria &#40;tabla 7&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n04-13075594tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Los principales hallazgos de este estudio son&#58; a&#41; la asociaci&#243;n entre el tiempo de normalizaci&#243;n de par&#225;metros de resucitaci&#243;n con la mortalidad&#59; b&#41; la mayor asociaci&#243;n del fallo cardiovascular con la mortalidad en comparaci&#243;n con la disfunci&#243;n de otros &#243;rganos&#44; y c&#41; la descripci&#243;n del patr&#243;n de uso de agentes presores en pacientes en shock&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por lo que respecta a los datos generales de la serie estudiada&#44; la edad media de nuestros pacientes&#44; puntuaci&#243;n SAPS II&#44; tiempo de estancia en la UCI y mortalidad se encuentra en el rango descrito en otros estudios sobre sepsis grave<span class="elsevierStyleSup">2-4&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La relaci&#243;n de la disfunci&#243;n de &#243;rganos con la mortalidad ha sido descrita previamente<span class="elsevierStyleSup">3&#44;11</span>&#46; En efecto&#44; el n&#250;mero medio de &#243;rganos que fallan al ingreso es mayor en no supervivientes que en supervivientes&#44; y encontramos una mortalidad creciente de acuerdo con el fallo de mayor n&#250;mero de &#243;rganos al ingreso&#46; El an&#225;lisis de la relaci&#243;n de la mortalidad con las variables presentes al ingreso indic&#243; que la oliguria&#44; la disminuci&#243;n del nivel de conciencia y la necesidad de f&#225;rmacos presores se asociaban con el aumento de la mortalidad&#46; En el an&#225;lisis multivariante&#44; tanto la disminuci&#243;n del nivel de conciencia como la necesidad de f&#225;rmacos presores se asociaban con el incremento de la mortalidad&#46; Estos datos reflejan la importancia de la hipoperfusi&#243;n tisular y el shock como factores asociados al pron&#243;stico final&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cincuenta enfermos presentaron hipotensi&#243;n como criterio de gravedad de la sepsis&#46; De ellos&#44; 3 respondieron a fluidos s&#243;lo&#44; y 47 &#40;75&#37; del total de pacientes con sepsis grave&#41; precisaron adem&#225;s la administraci&#243;n de agentes presores&#46; El shock es el principal criterio de gravedad de nuestra serie de enfermos con sepsis grave&#46; La mortalidad de los enfermos que carecen de cualquier fracaso de &#243;rganos es considerablemente elevada&#46; Sin embargo&#44; la mortalidad de los pacientes sin necesidad de f&#225;rmacos presores en el momento del diagn&#243;stico es tan s&#243;lo del 14&#37; &#40;disminuyendo al 12&#37; si no precisan agentes presores durante las primeras 72 horas desde el diagn&#243;stico&#41;&#44; en comparaci&#243;n con un 54&#37; de aquellos que precisan soporte presor&#46; Considerando las disfunciones de &#243;rganos presentes al ingreso y su relaci&#243;n con la mortalidad&#44; la mayor OR es la correspondiente a la necesidad inicial de f&#225;rmacos presores&#46; Finalmente&#44; en un modelo estimativo multivariante&#44; la necesidad inicial de f&#225;rmacos presores&#44; en conjunci&#243;n con la disminuci&#243;n del nivel de conciencia&#44; se asoci&#243; con un aumento de la mortalidad tras ajustar para la gravedad de la enfermedad medida por la puntuaci&#243;n SAPS II&#46; Estos hallazgos soportan el concepto de que es el shock&#44; como manifestaci&#243;n de la disfunci&#243;n cardiovascular&#44; el factor m&#225;s fuertemente asociado con la mortalidad de la sepsis grave&#44; de forma m&#225;s &#237;ntima que la disfunci&#243;n de otros &#243;rganos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad no se dispone de informaci&#243;n sobre c&#243;mo son resucitados los enfermos con sepsis grave en nuestro medio&#46; Esta informaci&#243;n es muy relevante a la luz de la insuficiente evidencia para soportar el uso de un tipo u otro de fluidos&#44; y de que el uso de alb&#250;mina podr&#237;a asociarse con un mejor pron&#243;stico&#44; tal como sugiere un an&#225;lisis de subgrupos de un ensayo cl&#237;nico recientemente publicado<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Nuestros datos&#44; aun cuando corresponden a un peque&#241;o tama&#241;o muestral&#44; indican una preponderancia del uso de fluidos cristaloides isot&#243;nicos&#46; Es interesante observar que un elevado n&#250;mero de pacientes reciben coloides como parte de la resucitaci&#243;n&#58; un 40&#37; de los pacientes reciben coloides&#44; incluyendo un 8&#37; que recibieron alb&#250;mina&#46; Otra opci&#243;n&#44; aunque poco frecuente&#44; fue el uso de fluidos hipert&#243;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En lo que se refiere al uso de los f&#225;rmacos presores&#44; podemos concluir que la preferencia en Espa&#241;a sobre el soporte presor de pacientes con shock s&#233;ptico en los centros participantes es claramente la administraci&#243;n de noradrenalina como &#250;nico agente &#40;en aproximadamente los dos tercios de los casos en shock&#41;&#44; o en conjunci&#243;n con dosis bajas de dopamina &#40;en un tercio de los casos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un objetivo principal de este estudio observacional era estimar la asociaci&#243;n entre par&#225;metros indicativos de retraso y fracaso en la resucitaci&#243;n con la mortalidad en pacientes con sepsis grave&#46; Entre las variables relacionadas con la precocidad en el tratamiento y el &#233;xito en la resucitaci&#243;n se pueden encontrar el tiempo de retraso en la administraci&#243;n de fluidos&#59; el tiempo de retraso en la administraci&#243;n de antibi&#243;ticos&#59; el tiempo de normalizaci&#243;n de la acidosis&#44; la oliguria y la hipotensi&#243;n&#44; y el tiempo durante el que se requieren f&#225;rmacos presores&#46; En nuestro estudio&#44; debido al peque&#241;o n&#250;mero de enfermos diagnosticados de sepsis grave antes de ingresar en la UCI &#40;n &#61; 11&#41;&#44; s&#243;lo uno de los cuales falleci&#243;&#44; no hemos podido valorar la diferencia en el tiempo de retraso de administraci&#243;n de fluidos desde el momento del diagn&#243;stico de sepsis grave&#46; No obstante estas limitaciones&#44; hemos encontrado que los enfermos con sepsis grave que fallecen presentan una mayor duraci&#243;n del tiempo de oliguria y&#44; de forma casi significativa&#44; del tiempo de hipotensi&#243;n&#44; indicando una relaci&#243;n entre una resucitaci&#243;n deficiente y el pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La principal causa de muerte fue la de origen cardiovascular &#40;hipotensi&#243;n refractaria o parada card&#237;aca&#41;&#44; en el 72&#37; de los casos que fallecieron&#46; La siguiente causa de muerte a considerar&#44; atribuida en un 20&#37; de los fallecidos&#44; fue la limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico&#46; Otras causas&#44; como la hemorragia o la hipoxemia refractaria&#44; fueron mucho menos frecuentes&#46; Estos datos indican que&#44; entre todos los fracasos posibles de &#243;rganos&#44; el fracaso cardiovascular es el que m&#225;s frecuentemente se considera implicado en la muerte del paciente con sepsis grave&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Este estudio fue dise&#241;ado con el objetivo de llevar a cabo una experiencia piloto para el estudio de la sepsis y el shock por un grupo multic&#233;ntrico formado por especialistas interesados en el estudio de este tema&#46; Algunos de los resultados de nuestro estudio no alcanzan la significaci&#243;n estad&#237;stica debido a falta de poder estad&#237;stico con relaci&#243;n al peque&#241;o tama&#241;o muestral&#46; Muchas preguntas quedan a&#250;n por contestar&#44; incluyendo la relaci&#243;n de la mortalidad con variables como el tiempo de retraso desde el diagn&#243;stico de sepsis grave hasta la admisi&#243;n en la UCI&#44; el tiempo de retraso de la administraci&#243;n de fluidos&#44; el tipo de documentaci&#243;n de la sepsis &#40;microbiol&#243;gica o no&#41;&#44; el tipo de fluidos y f&#225;rmacos vasoactivos empleados durante la resucitaci&#243;n&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El presente estudio demuestra la relaci&#243;n entre la duraci&#243;n de la hipoperfusi&#243;n tisular y el shock con la mortalidad en la sepsis grave&#46; Debido posiblemente a las limitaciones comentadas de este estudio&#44; no hemos podido demostrar una relaci&#243;n entre el retraso en la resucitaci&#243;n y el pron&#243;stico&#46; Nuestros hallazgos soportan el concepto de que la aplicaci&#243;n de medidas terap&#233;uticas que eviten o disminuyan la duraci&#243;n de la hipoperfusi&#243;n tisular puede mejorar el pron&#243;stico de la sepsis grave&#46;</p>"
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Estudio multicéntrico sobre la asociación entre variables relacionadas con la resucitación y la mortalidad en la sepsis grave
Multicenter study on the association between variables related to resuscitation and mortality in severe sepsis
N. Nin Vaezaa, JA. Lorente Balanzaa, C. Ortiz-Leybab, F. Valenzuela Sánchezc, F. Baigorri Gonzálezd, A. López Rodrígueze, M. Sánchez Garcíaf, JM. Raurich Puigdevalg, J. Ibáñez Juvég
a Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario de Getafe. Madrid. España.
b Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. España.
c Servicio de Medicina Intensiva. Hospital del Servicio Andaluz de Salud de Jerez. Cádiz. España.
d Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Parc Taulí. Sabadell. Barcelona. España.
e Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Infanta Cristina. Badajoz. España.
f Servicio de Medicina Intensiva. Servicio de Medicina Intensiva Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España.
g Servicio de Medicina Intensiva. Hospital de Son Dureta. Palma de Mallorca. España.
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de la sepsis grave es elevada &#40;alrededor de 3&#47;1&#46;000 habitantes&#41; con una mortalidad de alrededor del 30&#37;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; La sepsis grave es responsable en EE&#46;UU&#46; de mayor n&#250;mero de muertes anuales que el infarto agudo de miocardio<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; Datos recientes indican que la incidencia anual de la sepsis grave est&#225; aumentando<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Hasta recientemente no exist&#237;a ninguna terapia espec&#237;fica disponible para el tratamiento de esta condici&#243;n&#46; El hallazgo de que el tratamiento con prote&#237;na C activada mejora la supervivencia de estos enfermos<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; ha renovado el inter&#233;s por el estudio de terapias que modifican la respuesta coagulop&#225;tica y proinflamatoria&#46; Por otro lado&#44; revisando el antiguo concepto de que el desequilibrio entre el transporte y el consumo de ox&#237;geno determina un peor pron&#243;stico en la sepsis&#44; otro estudio reciente<span class="elsevierStyleSup">5</span> ha demostrado que la resucitaci&#243;n precoz utilizando variables sensibles a la oxigenaci&#243;n tisular &#40;por ejemplo&#44; la saturaci&#243;n venosa central de ox&#237;geno&#41; mejora marcadamente la supervivencia de enfermos con shock que acuden a Urgencias&#46; Finalmente&#44; otros ensayos cl&#237;nicos han demostrado que la administraci&#243;n de esteroides a dosis bajas en pacientes con shock s&#233;ptico mejora la supervivencia en estos enfermos<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Estos avances han conducido&#44; tras d&#233;cadas durante las cuales no exist&#237;a evidencia sobre la efectividad de ning&#250;n tratamiento de la sepsis&#44; a la propuesta de gu&#237;as terap&#233;uticas que incluyen estas intervenciones&#44; junto con el control de la glucemia y el uso de vol&#250;menes corrientes ventilatorios de 6 ml&#47;kg &#40;frente a 12 ml&#47;kg&#41;&#44; para mejorar la supervivencia de enfermos con sepsis grave en la Unidad de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41;<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este contexto&#44; resulta de gran inter&#233;s el estudio de aspectos epidemiol&#243;gicos de la sepsis para conocer cu&#225;ntos enfermos se pueden beneficiar de estos nuevos tratamientos&#44; d&#243;nde se encuentran en el hospital y qu&#233; factores determinan el pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo primario de este estudio fue estimar la asociaci&#243;n entre par&#225;metros indicativos de retraso y fracaso en la resucitaci&#243;n &#40;como el retraso en la administraci&#243;n de fluidos&#44; y la presencia y duraci&#243;n de la oliguria&#44; la hipotensi&#243;n y el shock&#41; con la mortalidad en pacientes con sepsis grave&#46; El objetivo secundario fue describir el patr&#243;n de algunos aspectos del tratamiento de la sepsis grave&#44; particularmente el tipo de fluidos y de f&#225;rmacos vasoactivos utilizados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> PACIENTES Y M&#201;TODO</span></p><p class="elsevierStylePara">Se reclutaron enfermos con el diagn&#243;stico de sepsis grave ingresados de forma consecutiva en 7 UCI en Espa&#241;a&#46; El diagn&#243;stico de <span class="elsevierStyleItalic">systemic inflammatory response syndrome</span> &#40;SIRS&#41;&#44; sepsis y sepsis grave&#44; se hizo de acuerdo con los criterios de la <span class="elsevierStyleItalic">American College of Chest Physicians&#47;Society of Critical Care Medicine</span> &#40;ACCP&#47;SCCM&#41;<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Se requiri&#243; la presencia de dos criterios de SIRS y de una disfunci&#243;n org&#225;nica para el diagn&#243;stico de la sepsis grave&#46; Se defini&#243; el momento de diagn&#243;stico de sepsis grave como aquel en el cual se cumpli&#243; el &#250;ltimo de los tres criterios requeridos&#46; Adem&#225;s&#44; los tres criterios deb&#237;an estar presentes de forma conjunta en un per&#237;odo de 24 horas&#46; Los signos&#47;s&#237;ntomas de sepsis grave hab&#237;an de ser&#44; a juicio del investigador&#44; atribuibles al episodio de sepsis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los criterios de SIRS considerados fueron&#58; a&#41; leucocitosis &#62; 12&#46;000&#47;&#181;l o leucopenia &#60; 4&#46;000&#47;&#181;l&#59; b&#41; taquicardia &#62; 90 latidos por minuto&#59; c&#41; fiebre &#62; 38&#44;0&#186; o hipotermia &#60; 35&#44;0&#186;&#44; y d&#41; taquipnea &#62; 20 respiraciones por minuto&#44; necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica o PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60; 30 mmHg&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los criterios de disfunci&#243;n org&#225;nica al ingreso fueron&#58; a&#41; acidosis &#40;pH &#8804; 7&#44;30 o EB&#8804;  -5 mEq&#47;l o lactato superior al l&#237;mite de la normalidad del laboratorio&#41;&#59; b&#41; oliguria &#40;diuresis &#60; 0&#44;5 ml&#47;kg &#8805; 2 horas tras 500 ml de suero salino&#44; o con presi&#243;n venosa central &#91;PVC&#93; &#8805; 12 mmHg&#44; o el cl&#237;nico consider&#243; que la volemia era normal&#41;&#59; c&#41; hipotensi&#243;n presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#91;PAS&#93; &#60; 100 mmHg durante &#8805; 2 horas con volemia considerada normal de acuerdo con los criterios previos&#41;&#59; d&#41; cociente presi&#243;n arterial de O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;fracci&#243;n inspirada de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; &#60; 250 mmHg&#59; e&#41; deterioro del nivel de conciencia considerado cl&#237;nicamente significativo&#59; f&#41; ratios internacional normalizado &#40;INR&#41; &#62; 1&#44;20&#59; f&#41; plaquetas &#60; 100&#46;000&#47;&#181;l&#46; Se consider&#243; resoluci&#243;n de la acidosis&#44; oliguria e hipotensi&#243;n cuando&#44; respectivamente&#44; se reunieron los siguientes criterios&#58; pH &#8805;  7&#44;32&#44; lactato &#8804; 2 mmol&#47;l&#44; EB &#8805;  -2 mmol&#47;l&#44; diuresis &#8805; 0&#44;5 ml&#47;kg&#47;h&#44; PAS &#8805; 100 mmHg &#40;lo cual pod&#237;a conseguirse con fluidos o con f&#225;rmacos presores&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se consider&#243; el inicio de la resucitaci&#243;n cuando se administraron fluidos con la intenci&#243;n de corregir la hipotensi&#243;n&#46; Espec&#237;ficamente&#44; cuando se administraron al menos 500 ml de suero salino al 0&#44;9&#37; &#40;o 250 ml de coloides&#41; en un m&#225;ximo de 30 minutos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se consider&#243; infecci&#243;n microbiol&#243;gicamente documentada aquella que se confirm&#243; mediante alg&#250;n cultivo positivo&#44; y cl&#237;nicamente documentada aquella cuyo diagn&#243;stico se fundament&#243; en la visualizaci&#243;n de pus &#40;por ejemplo&#44; durante una laparotom&#237;a&#41; o en alguna prueba diagn&#243;stica altamente sugerente de infecci&#243;n &#40;por ejemplo&#44; ecograf&#237;a indicando colecistitis&#41;&#46; Se consider&#243; antibioticoterapia adecuada si los microorganismos aislados durante el episodio de sepsis eran susceptibles a los antibi&#243;ticos administrados durante las primeras 24 horas del episodio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se recogi&#243; en cada paciente informaci&#243;n demogr&#225;fica&#44; cl&#237;nica y par&#225;metros de disfunci&#243;n de &#243;rganos&#46; Espec&#237;ficamente&#44; se registr&#243; la puntuaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">Simplified Acute Physiology Score II</span> &#40;SAPS II&#41;<span class="elsevierStyleSup">9</span> en las primeras 24 horas tras ingreso en la UCI&#44; la clasificaci&#243;n de McCabe y Jackson<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; y la hora de administraci&#243;n de antibi&#243;ticos&#44; fluidos y f&#225;rmacos vasoactivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Reconociendo la dificultad de determinar con precisi&#243;n la causa de muerte en pacientes con sepsis grave&#44; se requiri&#243; a los investigadores que eligieran una de entre varias posibles causas como la m&#225;s inmediatamente responsable de la muerte del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las diferentes variables se compararon entre supervivientes y fallecidos mediante pruebas no param&#233;tricas &#40;variables cuantitativas&#41; o la prueba del Chi cuadrado &#40;variables cualitativas&#41;&#46; El riesgo se expresa como la <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#40;OR&#41; y su intervalo de confianza al 95&#37; &#40;IC 95&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; un an&#225;lisis multivariante mediante regresi&#243;n log&#237;stica binaria para determinar la asociaci&#243;n de cada disfunci&#243;n org&#225;nica con la mortalidad&#44; ajustando para la presencia de las otras variables indicativas de disfunci&#243;n org&#225;nica&#44; seg&#250;n un modelo estimativo&#46; Las variables se fueron eliminando &#40;estrategia hacia atr&#225;s&#41; del modelo m&#225;ximo si no modificaban significativamente el Chi cuadrado de la prueba <span class="elsevierStyleItalic">ommibus</span> de los coeficientes del modelo&#44; y si no se observaban cambios en la capacidad discriminativa del modelo &#40;prueba de Hosmer-Lemeshow&#41;&#46; El criterio para dejar o eliminar cada variable era un valor de p &#60; 0&#44;05 o de p &#60; 0&#44;10&#44; respectivamente&#46; El diagn&#243;stico de colinealidad no indic&#243; la existencia de este problema en las variables que componen el modelo m&#225;ximo&#46; El modelo m&#225;ximo consist&#237;a en variables que mostraban asociaci&#243;n con la mortalidad &#40;p &#60; 0&#44;10&#41; de forma univariante &#40;SAPS II&#44; y las variables categ&#243;ricas oliguria&#44; necesidad de agentes presores y disminuci&#243;n del nivel de conciencia&#41;&#46; Otras variables indicativas de disfunci&#243;n org&#225;nica &#40;cociente PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60; 250 mmHg&#44; trombocitopenia&#44; prolongaci&#243;n del INR y acidosis&#41; no se incluyeron por no asociarse con la mortalidad en el an&#225;lisis univariante &#40;p &#62; 0&#44;10&#41;&#46; La hipotensi&#243;n no se incluy&#243; por representar cl&#237;nicamente la misma informaci&#243;n que la necesidad de agentes presores&#46; El retraso en la administraci&#243;n de fluidos&#44; aun cuando no se relacionaba significativamente con la mortalidad&#44; se introdujo en el modelo m&#225;ximo por ser una variable de inter&#233;s cl&#237;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La puntuaci&#243;n SAPS II se categoriz&#243; en d&#233;cadas de puntos&#46; La duraci&#243;n de las diversas disfunciones se midi&#243; en horas&#44; hasta un m&#225;ximo de 168 horas de duraci&#243;n de la disfunci&#243;n&#46; A los enfermos que fallecieron antes de ese tiempo se les adjudic&#243; una duraci&#243;n m&#225;xima de la disfunci&#243;n &#40;168 horas&#41;&#46; De esta forma&#44; se evita que un enfermo presente una corta duraci&#243;n de una disfunci&#243;n de &#243;rgano debido a que fallece de forma precoz&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos se expresan como mediana e intercuartiles&#44; y como OR con los IC 95&#37;&#44; seg&#250;n se indique&#46; Se consider&#243; significativo un valor de p &#60; 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas</span></p><p class="elsevierStylePara">En el grupo estudiado la mediana de edad de los enfermos fue de 69 a&#241;os &#40;tabla 1&#41;&#46; El 55&#37; eran hombres&#46; La mortalidad global del grupo de enfermos con sepsis grave fue del 40&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n04-13075594tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La mayor parte de los ingresos fueron m&#233;dicos &#40;65&#37;&#41; y quir&#250;rgicos no programados &#40;22&#37;&#41;&#46; Las infecciones m&#225;s frecuentes fueron las abdominales y pulmonares &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n04-13075594tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El 55&#37; de los enfermos presentaban alguna comorbilidad &#40;diabetes mellitus&#44; enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#44; hipertensi&#243;n&#44; insuficiencia renal cr&#243;nica o inmunodeficiencia&#41;&#44; con una mortalidad del 43&#37;&#44; frente al 36&#37; de los enfermos sin comorbilidad &#40;p &#61; 0&#44;37&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad seg&#250;n la gravedad de la enfermedad subyacente fue del 38&#37; para enfermedad ausente o no fatal 57&#37; para enfermedad &#250;ltimamente fatal&#44; y 50&#37; para enfermedad r&#225;pidamente fatal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En comparaci&#243;n con los enfermos que sobrevivieron&#44; los que fallecieron presentaron mayor puntuaci&#243;n SAPS II &#40;p &#61; 0&#44;01&#41;&#44; mayor n&#250;mero de &#243;rganos disfuncionantes &#40;p &#61; 0&#44;01&#41; y menor puntuaci&#243;n en la escala de coma de Glasgow &#40;GCS&#41; en el momento del ingreso &#40;p &#61; 0&#44;001&#41; &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Disfunci&#243;n de &#243;rganos</span></p><p class="elsevierStylePara">Por lo que respecta a la disfunci&#243;n de &#243;rganos &#40;tabla 3&#41;&#44; la mortalidad de los enfermos con fallo de 1&#44; 2&#44; 3&#44; 4 y 5 &#243;rganos en el momento del ingreso fue del 18&#37;&#44; 32&#37;&#44; 42&#37;&#44; 62&#37; y 67&#37;&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n04-13075594tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">De entre las disfunciones org&#225;nicas consideradas en el momento del diagn&#243;stico de sepsis&#44; la oliguria y la disminuci&#243;n del nivel de conciencia se relacionaban significativamente con el pron&#243;stico&#44; as&#237; como el requerimiento de f&#225;rmacos presores en el momento del diagn&#243;stico o durante las primeras 72 horas desde el diagn&#243;stico de sepsis grave&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis multivariante&#44; partiendo del modelo m&#225;ximo definido previamente&#44; la disminuci&#243;n del nivel de conciencia y la necesidad de agentes presores en el momento del ingreso se relacionaron de forma independiente con la mortalidad &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Tiempo de normalizaci&#243;n de la disfunci&#243;n de &#243;rganos</span></p><p class="elsevierStylePara">Los enfermos que fallecieron presentaron una mayor duraci&#243;n del tiempo de oliguria &#40;p &#61; 0&#44;01&#41; y de hipotensi&#243;n &#40;p &#61; 0&#44;06&#41; &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n04-13075594tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Episodio de sepsis grave</span></p><p class="elsevierStylePara">De los 63 episodios de sepsis grave&#44; 52 se desarrollaron dentro de la UCI y 11 ingresaron con sepsis &#40;tabla 1&#41;&#46; S&#243;lo 1 caso de los 11 diagnosticados de sepsis grave antes de ingresar en la UCI falleci&#243;&#46; La administraci&#243;n de fluidos se inici&#243; en el momento del diagn&#243;stico de sepsis grave en la mayor&#237;a de los casos &#40;mediana 0&#44;0 tanto para supervivientes como para no supervivientes&#41;&#46; Estos hallazgos limitaron gravemente la consecuci&#243;n de uno de los objetivos del estudio &#40;detectar diferencias en la precocidad en la administraci&#243;n de fluidos entre supervivientes y fallecidos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el 68&#37; de los casos la infecci&#243;n fue documentada microbiol&#243;gicamente&#46; Estos enfermos presentaron una mortalidad del 44&#37; &#40;19&#47;43&#41;&#44; mientras que la mortalidad de los enfermos en los que no se document&#243; la infecci&#243;n fue del 30&#37; &#40;6&#47;20&#44; p &#61; 0&#44;21&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tan s&#243;lo 7 enfermos &#40;11&#37;&#41; no recibieron antibi&#243;ticos adecuados&#44; y presentaron una mortalidad del 57&#37; &#40;4&#47;7&#41;&#44; en comparaci&#243;n con una mortalidad del 39&#37; &#40;22&#47;56&#41; de los enfermos que recibieron antibi&#243;ticos adecuados &#40;p &#61; 0&#44;35&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se observ&#243; una diferencia significativa en la precocidad de la administraci&#243;n de antibi&#243;ticos en los supervivientes en comparaci&#243;n con los no supervivientes &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Uso de fluidos</span></p><p class="elsevierStylePara"> Todos los enfermos recibieron suero salino isot&#243;nico &#40;tabla 5&#41;&#44; el 40&#37; alb&#250;mina u otros coloides&#44; 9 pacientes recibieron plasma fresco &#40;2 de ellos no presentaban coagulopat&#237;a&#41; y 7 suero salino hipert&#243;nico como parte de la resucitaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n04-13075594tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Shock y uso de agentes vasoactivos</span></p><p class="elsevierStylePara"> Cincuenta enfermos presentaron hipotensi&#243;n como criterio de gravedad de la sepsis&#44; de los cuales 3 respondieron a fluidos s&#243;lo&#44; y 47 &#40;75&#37;&#41; precisaron adem&#225;s la administraci&#243;n de agentes presores &#40;tabla 6&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n04-13075594tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad de los enfermos con shock en el momento del diagn&#243;stico fue del 54&#37;&#44; frente al 14&#37; de los enfermos sin shock &#40;p &#61; 0&#44;009&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los &#250;nicos agentes vasoactivos utilizados en los 47 pacientes que los precisaron durante las primeras 72 horas tras el diagn&#243;stico fueron la noradrenalina&#44; la dopamina y la dobutamina&#46; El &#250;nico caso que recibi&#243; dopamina como &#250;nico agente present&#243; una corta duraci&#243;n del shock &#40;2 d&#237;as&#41;&#46; Todos los dem&#225;s casos recibieron noradrenalina sola &#40;60&#37; de los enfermos con hipotensi&#243;n&#41; o en combinaci&#243;n con dopamina a dosis inferiores a 5 &#181;g&#47;kg&#47;min &#40;32&#37; de los enfermos con hipotensi&#243;n&#41;&#46; S&#243;lo 4 casos &#40;6&#37; del total de enfermos con sepsis grave&#41; recibieron dobutamina&#44; todos ellos en conjunci&#243;n con noradrenalina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Causa de muerte</span></p><p class="elsevierStylePara">El 72&#37; de los enfermos no supervivientes murieron de causa cardiovascular &#40;hipotensi&#243;n refractaria o parada card&#237;aca&#41;&#44; y el 20&#37; de limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico&#46; S&#243;lo un caso muri&#243; de hipoxemia refractaria &#40;tabla 7&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n04-13075594tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Los principales hallazgos de este estudio son&#58; a&#41; la asociaci&#243;n entre el tiempo de normalizaci&#243;n de par&#225;metros de resucitaci&#243;n con la mortalidad&#59; b&#41; la mayor asociaci&#243;n del fallo cardiovascular con la mortalidad en comparaci&#243;n con la disfunci&#243;n de otros &#243;rganos&#44; y c&#41; la descripci&#243;n del patr&#243;n de uso de agentes presores en pacientes en shock&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por lo que respecta a los datos generales de la serie estudiada&#44; la edad media de nuestros pacientes&#44; puntuaci&#243;n SAPS II&#44; tiempo de estancia en la UCI y mortalidad se encuentra en el rango descrito en otros estudios sobre sepsis grave<span class="elsevierStyleSup">2-4&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La relaci&#243;n de la disfunci&#243;n de &#243;rganos con la mortalidad ha sido descrita previamente<span class="elsevierStyleSup">3&#44;11</span>&#46; En efecto&#44; el n&#250;mero medio de &#243;rganos que fallan al ingreso es mayor en no supervivientes que en supervivientes&#44; y encontramos una mortalidad creciente de acuerdo con el fallo de mayor n&#250;mero de &#243;rganos al ingreso&#46; El an&#225;lisis de la relaci&#243;n de la mortalidad con las variables presentes al ingreso indic&#243; que la oliguria&#44; la disminuci&#243;n del nivel de conciencia y la necesidad de f&#225;rmacos presores se asociaban con el aumento de la mortalidad&#46; En el an&#225;lisis multivariante&#44; tanto la disminuci&#243;n del nivel de conciencia como la necesidad de f&#225;rmacos presores se asociaban con el incremento de la mortalidad&#46; Estos datos reflejan la importancia de la hipoperfusi&#243;n tisular y el shock como factores asociados al pron&#243;stico final&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cincuenta enfermos presentaron hipotensi&#243;n como criterio de gravedad de la sepsis&#46; De ellos&#44; 3 respondieron a fluidos s&#243;lo&#44; y 47 &#40;75&#37; del total de pacientes con sepsis grave&#41; precisaron adem&#225;s la administraci&#243;n de agentes presores&#46; El shock es el principal criterio de gravedad de nuestra serie de enfermos con sepsis grave&#46; La mortalidad de los enfermos que carecen de cualquier fracaso de &#243;rganos es considerablemente elevada&#46; Sin embargo&#44; la mortalidad de los pacientes sin necesidad de f&#225;rmacos presores en el momento del diagn&#243;stico es tan s&#243;lo del 14&#37; &#40;disminuyendo al 12&#37; si no precisan agentes presores durante las primeras 72 horas desde el diagn&#243;stico&#41;&#44; en comparaci&#243;n con un 54&#37; de aquellos que precisan soporte presor&#46; Considerando las disfunciones de &#243;rganos presentes al ingreso y su relaci&#243;n con la mortalidad&#44; la mayor OR es la correspondiente a la necesidad inicial de f&#225;rmacos presores&#46; Finalmente&#44; en un modelo estimativo multivariante&#44; la necesidad inicial de f&#225;rmacos presores&#44; en conjunci&#243;n con la disminuci&#243;n del nivel de conciencia&#44; se asoci&#243; con un aumento de la mortalidad tras ajustar para la gravedad de la enfermedad medida por la puntuaci&#243;n SAPS II&#46; Estos hallazgos soportan el concepto de que es el shock&#44; como manifestaci&#243;n de la disfunci&#243;n cardiovascular&#44; el factor m&#225;s fuertemente asociado con la mortalidad de la sepsis grave&#44; de forma m&#225;s &#237;ntima que la disfunci&#243;n de otros &#243;rganos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad no se dispone de informaci&#243;n sobre c&#243;mo son resucitados los enfermos con sepsis grave en nuestro medio&#46; Esta informaci&#243;n es muy relevante a la luz de la insuficiente evidencia para soportar el uso de un tipo u otro de fluidos&#44; y de que el uso de alb&#250;mina podr&#237;a asociarse con un mejor pron&#243;stico&#44; tal como sugiere un an&#225;lisis de subgrupos de un ensayo cl&#237;nico recientemente publicado<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Nuestros datos&#44; aun cuando corresponden a un peque&#241;o tama&#241;o muestral&#44; indican una preponderancia del uso de fluidos cristaloides isot&#243;nicos&#46; Es interesante observar que un elevado n&#250;mero de pacientes reciben coloides como parte de la resucitaci&#243;n&#58; un 40&#37; de los pacientes reciben coloides&#44; incluyendo un 8&#37; que recibieron alb&#250;mina&#46; Otra opci&#243;n&#44; aunque poco frecuente&#44; fue el uso de fluidos hipert&#243;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En lo que se refiere al uso de los f&#225;rmacos presores&#44; podemos concluir que la preferencia en Espa&#241;a sobre el soporte presor de pacientes con shock s&#233;ptico en los centros participantes es claramente la administraci&#243;n de noradrenalina como &#250;nico agente &#40;en aproximadamente los dos tercios de los casos en shock&#41;&#44; o en conjunci&#243;n con dosis bajas de dopamina &#40;en un tercio de los casos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un objetivo principal de este estudio observacional era estimar la asociaci&#243;n entre par&#225;metros indicativos de retraso y fracaso en la resucitaci&#243;n con la mortalidad en pacientes con sepsis grave&#46; Entre las variables relacionadas con la precocidad en el tratamiento y el &#233;xito en la resucitaci&#243;n se pueden encontrar el tiempo de retraso en la administraci&#243;n de fluidos&#59; el tiempo de retraso en la administraci&#243;n de antibi&#243;ticos&#59; el tiempo de normalizaci&#243;n de la acidosis&#44; la oliguria y la hipotensi&#243;n&#44; y el tiempo durante el que se requieren f&#225;rmacos presores&#46; En nuestro estudio&#44; debido al peque&#241;o n&#250;mero de enfermos diagnosticados de sepsis grave antes de ingresar en la UCI &#40;n &#61; 11&#41;&#44; s&#243;lo uno de los cuales falleci&#243;&#44; no hemos podido valorar la diferencia en el tiempo de retraso de administraci&#243;n de fluidos desde el momento del diagn&#243;stico de sepsis grave&#46; No obstante estas limitaciones&#44; hemos encontrado que los enfermos con sepsis grave que fallecen presentan una mayor duraci&#243;n del tiempo de oliguria y&#44; de forma casi significativa&#44; del tiempo de hipotensi&#243;n&#44; indicando una relaci&#243;n entre una resucitaci&#243;n deficiente y el pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La principal causa de muerte fue la de origen cardiovascular &#40;hipotensi&#243;n refractaria o parada card&#237;aca&#41;&#44; en el 72&#37; de los casos que fallecieron&#46; La siguiente causa de muerte a considerar&#44; atribuida en un 20&#37; de los fallecidos&#44; fue la limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico&#46; Otras causas&#44; como la hemorragia o la hipoxemia refractaria&#44; fueron mucho menos frecuentes&#46; Estos datos indican que&#44; entre todos los fracasos posibles de &#243;rganos&#44; el fracaso cardiovascular es el que m&#225;s frecuentemente se considera implicado en la muerte del paciente con sepsis grave&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Este estudio fue dise&#241;ado con el objetivo de llevar a cabo una experiencia piloto para el estudio de la sepsis y el shock por un grupo multic&#233;ntrico formado por especialistas interesados en el estudio de este tema&#46; Algunos de los resultados de nuestro estudio no alcanzan la significaci&#243;n estad&#237;stica debido a falta de poder estad&#237;stico con relaci&#243;n al peque&#241;o tama&#241;o muestral&#46; Muchas preguntas quedan a&#250;n por contestar&#44; incluyendo la relaci&#243;n de la mortalidad con variables como el tiempo de retraso desde el diagn&#243;stico de sepsis grave hasta la admisi&#243;n en la UCI&#44; el tiempo de retraso de la administraci&#243;n de fluidos&#44; el tipo de documentaci&#243;n de la sepsis &#40;microbiol&#243;gica o no&#41;&#44; el tipo de fluidos y f&#225;rmacos vasoactivos empleados durante la resucitaci&#243;n&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El presente estudio demuestra la relaci&#243;n entre la duraci&#243;n de la hipoperfusi&#243;n tisular y el shock con la mortalidad en la sepsis grave&#46; Debido posiblemente a las limitaciones comentadas de este estudio&#44; no hemos podido demostrar una relaci&#243;n entre el retraso en la resucitaci&#243;n y el pron&#243;stico&#46; Nuestros hallazgos soportan el concepto de que la aplicaci&#243;n de medidas terap&#233;uticas que eviten o disminuyan la duraci&#243;n de la hipoperfusi&#243;n tisular puede mejorar el pron&#243;stico de la sepsis grave&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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2023 Julio 24 32 56
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