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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> INTRODUCCION</span></p><p class="elsevierStylePara"> Hasta ahora&#44; la variable m&#225;s utilizada como resultado final de modelos predictivos de la gravedad en paciente cr&#237;ticos ha sido la condici&#243;n dicot&#243;mica mortalidad&#47;supervivencia<span class="elsevierStyleSup">1-4</span>&#46; Sin embargo&#44; la aplicaci&#243;n de este par&#225;metro a patolog&#237;as de baja mortalidad&#44; aunque consumidoras importantes de recursos&#44; como el postoperatorio de cirug&#237;a card&#237;aca&#44; donde la mortalidad suele ser inferior al 5&#37;&#44; supone una dificultad para generar modelos estad&#237;sticos v&#225;lidos para la descripci&#243;n del proceso o para llevar a cabo una planificaci&#243;n adecuada<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Durante el postoperatorio de cirug&#237;a card&#237;aca la estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41; suele ser corta&#58; a ello ha contribuido en los &#250;ltimos a&#241;os la generalizaci&#243;n de la extubaci&#243;n precoz&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> fast-track</span><span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Como consecuencia&#44; una estancia en UCI superior a la considerada como habitual en un medio hospitalario determinado puede significar&#44; adem&#225;s de morbilidad o complicaciones postoperatorias&#44; un problema para la programaci&#243;n de las intervenciones siguientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; podr&#237;a resultar de inter&#233;s estimar ya en las primeras horas tras la intervenci&#243;n quir&#250;rgica la probabilidad de requerir una estancia prolongada en UCI&#46; Los objetivos en el presente trabajo han sido&#44; en primer lugar&#44; la identificaci&#243;n de variables predictoras de una estancia en UCI mayor de 7 d&#237;as tras cirug&#237;a card&#237;aca con circulaci&#243;n extracorp&#243;rea &#40;CEC&#41; y&#44; en segundo lugar&#44; la construcci&#243;n de un modelo para estimar la probabilidad de desarrollar este evento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"> Durante un per&#237;odo de 3 a&#241;os &#40;01&#47;01&#47;98 a 31&#47;12&#47;01&#41; fueron estudiados los pacientes ingresados en nuestra Unidad procedentes de quir&#243;fano de cirug&#237;a card&#237;aca&#44; tras ser intervenidos bajo CEC&#46; Fueron excluidos los pacientes menores de18 a&#241;os y tambi&#233;n los intervenidos sin <span class="elsevierStyleItalic"> bypass</span> cardiopulmonar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La lista de variables independientes recogidas por caso incluy&#243;&#58; sexo&#44; edad&#44; superficie corporal calculada a partir de peso y talla&#44; cirug&#237;a card&#237;aca o vascular previas&#44; d&#237;as de estancia hospitalaria pre-UCI&#44; valor de la escala de riesgo preoperatorio de Parsonnet<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; tipo de intervenci&#243;n &#40;coronaria&#44; valvular&#44; mixta&#58; coronaria &#43; valvular&#44; u otras&#44; por ejemplo&#58; cierre de comunicaci&#243;n interauricular&#41;&#44; tiempos de clampaje&#44; isquemia y CEC en minutos&#44; tiempo completo de la intervenci&#243;n &#40;de &#34;piel a piel&#34;&#41;&#44; uso de bal&#243;n de contrapulsaci&#243;n intraa&#243;rtico&#44; valores al ingreso en UCI del &#237;ndice card&#237;aco &#40;IC&#41;&#44; presi&#243;n venosa central &#40;PVC&#41;&#44; gasometr&#237;a arterial con FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#58; 1&#44;00 &#40;pH&#44; PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#59; puntuaciones de gravedad APACHE II&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Acute Physiology Score</span> de APACHE III y SAPS II en el d&#237;a de ingreso<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#59; n&#250;mero de horas de intubaci&#243;n tras la intervenci&#243;n&#59; n&#250;mero de d&#237;as de estancia en UCI y mortalidad o supervivencia como resultado del ingreso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para la condici&#243;n dicot&#243;mica de la variable dependiente se fij&#243; como criterio positivo una estancia superior a 7 d&#237;as en UCI&#46; Este punto de corte corresponde al percentil 75 de toda la estancia acumulada por la casu&#237;stica de cirug&#237;a card&#237;aca de nuestro centro&#44; y en la pr&#225;ctica resultar&#237;a muy poco probable en nuestro medio que un paciente sin complicaciones postoperatorias superase esta estancia en Cuidados Intensivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De forma preferente se consideraron variables primarias para el an&#225;lisis estad&#237;stico por estimarse <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> para ellas una mejor capacidad predictora&#46; Como consecuencia&#44; los valores y par&#225;metros derivados como la escala de riesgo preoperatorio de Parsonnet y las puntuaciones de gravedad de APACHE II&#44; APS III y SAPS II se utilizaron exclusivamente con fines descriptivos de la poblaci&#243;n en estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El procesamiento estad&#237;stico de los datos se llev&#243; a cabo por medio del programa SPSS para Windows&#44; versi&#243;n 11&#46;0&#46;1 &#40;SPSS Inc&#46;&#44; Chicago&#44; Illinois&#41;&#46; Se realiz&#243; un an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica m&#250;ltiple mediante el m&#233;todo condicional por pasos hacia delante&#46; En las variables seleccionadas como predictoras&#44; un intervalo de confianza de la <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#40;OR&#41; conteniendo el valor 1 se consider&#243; un criterio por el cual la variable era eliminada de la ecuaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con objeto de examinar la influencia sobre la selecci&#243;n de variables predictoras de los pacientes que fallecieron con estancia inferior al punto de corte&#44; que ser&#237;an interpretados por el an&#225;lisis como &#34;casos favorables&#34;&#44; se realiz&#243; un segundo an&#225;lisis estad&#237;stico con exclusi&#243;n de dichos casos de la muestra&#44; comparando la selecci&#243;n de variables y su significaci&#243;n predictora en ambas situaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se investig&#243; la colinealidad entre variables&#44; de forma que ante un <span class="elsevierStyleItalic">cluster</span> de variables fuertemente correlacionadas entre s&#237;&#44; se escoger&#237;a una variable &#250;nica en representaci&#243;n de todas las variables del agrupamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La categorizaci&#243;n de variables continuas se llev&#243; a cabo tras confirmar la capacidad predictora de la correspondiente variable num&#233;rica al asociarse de forma significativa con la variable dependiente&#46; Las nuevas variables cualitativas que sustituyeron a las variables cuantitativas de origen&#44; se introdujeron en lugar de &#233;stas en el an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica m&#250;ltiple y fueron sometidas a id&#233;ntico proceso de selecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para cada variable incluida definitivamente en la ecuaci&#243;n&#44; se obtuvieron los valores de la OR y su intervalo de confianza para el 95&#37; &#40;IC 95&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Finalmente&#44; la calibraci&#243;n y discriminaci&#243;n del modelo en la muestra de desarrollo se determinaron&#44; respectivamente&#44; por medio de la prueba de bondad del ajuste de Hosmer-Lemeshow<span class="elsevierStyleSup">9</span> y del valor del &#225;rea bajo la curva ROC<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"> Fueron estudiados 483 pacientes&#44; 299 hombres y 184 mujeres&#44; con una edad media de 64&#44;1 a&#241;os &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar &#91;DE&#93;&#44; 10&#44;8&#41; &#40;rango&#44; 27 a 85&#41;&#46; Treinta y cuatro pacientes &#40;7&#37;&#41; ya hab&#237;an sido sometidos a cirug&#237;a card&#237;aca con anterioridad y 18 hab&#237;an sido sometidos a cirug&#237;a vascular previa&#46; En 260 pacientes se realiz&#243; revascularizaci&#243;n coronaria&#44; y en 86 cirug&#237;a valvular&#59; en otros 33 pacientes la cirug&#237;a fue mixta&#44; coronaria y valvular&#59; finalmente&#44; 4 pacientes se sometieron a procedimientos de cierre de comunicaci&#243;n interauricular&#46; El tiempo de estancia hospitalaria pre-UCI fue de 12&#44;4 d&#237;as &#40;DE&#44; 10&#44;4&#41; &#40;rango&#44; 0 a 158&#41;&#44; y la estancia en UCI fue de 8&#44;6 d&#237;as &#40;DE&#44; 9&#44;8&#41; &#40;rango 1 a 100&#41;&#46; La distribuci&#243;n del porcentaje de enfermos ingresados en la UCI a lo largo del tiempo se muestra en la figura 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n04-13075595fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 1&#46; Curva actuarial del tanto por ciento de pacientes que siguen en la Unidad de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41; en relaci&#243;n con el tiempo de estancia&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Se encontr&#243; una elevada colinealidad entre los tiempos quir&#250;rgicos de clampaje&#44; isquemia&#44; CEC y de intervenci&#243;n &#34;de piel a piel&#34;&#44; por lo que a efectos de an&#225;lisis estad&#237;stico se consider&#243; exclusivamente el tiempo de CEC como &#250;nica variable representativa de este agrupamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con estancia en UCI inferior o igual a 7 d&#237;as &#40;grupo I&#41; fueron 225 hombres y 119 mujeres&#44; que registraron una estancia media de 4&#44;7 d&#237;as &#40;DE&#44; 1&#44;3&#41; &#40;rango&#44; 1 a 7&#41;&#46; El grupo de pacientes con estancia superior a 7 d&#237;as &#40;grupo II&#41; fueron 74 varones y 65 mujeres&#44; con estancia media de 18&#44;4 d&#237;as &#40;DE&#44; 14&#41;&#59; &#40;rango&#44; 8 a 100&#41;&#46; El resto de comparaciones entre ambos grupos se resume en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n04-13075595tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">No se observaron diferencias significativas de las variables independientes seg&#250;n se incluyeran o no en el an&#225;lisis los pacientes fallecidos con 7 o menos d&#237;as de estancia en UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El modelo probabil&#237;stico incluy&#243; finalmente como variables&#58; sexo masculino&#44; edad en a&#241;os&#44; necesidad de bal&#243;n de contrapulsaci&#243;n a&#243;rtica&#44; valor de la PVC en mmHg&#44; presencia de pH inferior a 7&#44;30&#44; IC al ingreso &#8804; 2&#44;2 l&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; y necesidad de intubaci&#243;n por tiempo &#62; 12 horas&#46; La OR y los IC 95&#37; de estas variables quedan expresados en la tabla 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n04-13075595tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La calibraci&#243;n del modelo mediante la prueba de bondad del ajuste de Hosmer-Lemeshow con las probabilidades ordenadas en una distribuci&#243;n de 10 estratos&#44; tal como queda reflejado en la tabla 3&#44; muestra que no existen diferencias significativas &#40;p &#62; 0&#44;05&#41; entre lo observado y lo predicho&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n04-13075595tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La estimaci&#243;n de la discriminaci&#243;n seg&#250;n la curva ROC muestra un &#225;rea bajo esta curva con un valor de 0&#44;760 con IC 95&#37;&#58; 0&#44;713-0&#44;807 &#40;fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n04-13075595fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 2&#46; Prueba de discriminaci&#243;n mediante curva ROC para la muestra de desarrollo&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara"> Hasta el momento actual&#44; s&#243;lo unas cuantas variables se han considerado de inter&#233;s como medida del resultado final en el desarrollo de modelos de predicci&#243;n en cirug&#237;a card&#237;aca<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Aunque el riesgo de mortalidad podr&#237;a parecer la determinaci&#243;n preferente en estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">6&#44;11&#44;12</span>&#44; posiblemente la variable de resultado m&#225;s analizada sea el riesgo de desarrollar morbilidad postoperatoria&#44; bien en sentido gen&#233;rico<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span> o referida a complicaciones espec&#237;ficas como fibrilaci&#243;n auricular<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#44; fallo renal<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span> o da&#241;o cerebral<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Tambi&#233;n el riesgo de requerir intubaci&#243;n prolongada ha sido considerado una variable de inter&#233;s en varios estudios<span class="elsevierStyleSup">20-25</span>&#44; lo mismo que el riesgo de presentar infecciones<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; o de necesitar transfusiones<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; En general&#44; el dise&#241;o de estudios bajo estos planteamientos se ha considerado un avance importante en la evaluaci&#243;n de los cuidados intensivos perioperatorios de cirug&#237;a card&#237;aca&#44; y entre las recomendaciones actuales est&#225; el desarrollo de nuevos estudios que analicen otras variables que puedan tener repercusi&#243;n sobre el proceso<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro caso&#44; hemos considerado que la predicci&#243;n de una estancia prolongada en Cuidados Intensivos podr&#237;a suponer&#44; adem&#225;s de una estimaci&#243;n indirecta de la morbilidad postoperatoria&#44; una ayuda en la planificaci&#243;n de camas de UCI para las pr&#243;ximas intervenciones y una justificaci&#243;n de la ocupaci&#243;n existente en cada momento<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Brown et al&#44; en 2003&#44; presentaron un trabajo realizado sobre poblaci&#243;n pedi&#225;trica dirigido tambi&#233;n a identificar pacientes que requerir&#225;n mayor estancia en UCI tras cirug&#237;a card&#237;aca<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; pero muchas variables cl&#237;nicas no son intercambiables con las de la poblaci&#243;n adulta donde&#44; hasta nuestro conocimiento&#44; la predicci&#243;n de este par&#225;metro s&#243;lo ha sido llevada a cabo desde un punto de vista sociosanitario en un estudio todav&#237;a m&#225;s reciente<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; No obstante&#44; estos dos estudios previos han demostrado que es posible y &#250;til llevar a cabo este tipo de an&#225;lisis predictor&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Nuestro estudio ha puesto de manifiesto varias cuestiones de inter&#233;s&#46; En primer lugar&#44; ha sido posible identificar variables presentes a la recepci&#243;n del paciente desde quir&#243;fano relacionadas con mayor probabilidad de estancia prolongada en UCI y que pueden asociarse a mayor morbilidad&#46; A partir de estas variables&#44; hemos obtenido un modelo predictivo con capacidad de calibraci&#243;n y discriminaci&#243;n suficientes para permitir su utilizaci&#243;n prospectiva en otra cohorte de pacientes de caracter&#237;sticas similares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En segundo lugar&#44; hemos encontrado que algunas variables seleccionadas por el modelo probabil&#237;stico refuerzan conceptos cl&#237;nicos tradicionales en cirug&#237;a card&#237;aca&#46; As&#237;&#44; la influencia del sexo&#44; resultando protectora la condici&#243;n sexo masculino&#44; la importancia de la edad&#44; o la necesidad de bal&#243;n de contrapulsaci&#243;n intraa&#243;rtico &#40;BCIA&#41; pueden considerarse como conceptos cl&#225;sicos o esperables de una estancia prolongada&#46; Tambi&#233;n el valor 2&#44;2 para el IC&#44; que result&#243; seleccionado estad&#237;sticamente por los l&#237;mites inferior y superior de los respectivos IC de los grupos&#44; recobra toda su dimensi&#243;n cl&#225;sica como punto de corte asociado a mal pron&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Lo mismo ocurre con el valor de pH al ingreso inferior a 7&#44;30&#44; que resultar&#237;a esperable como predictor de mala evoluci&#243;n&#44; al igual que lo ser&#237;a la necesidad de intubaci&#243;n por tiempo superior a 12 horas<span class="elsevierStyleSup">22&#44;24&#44;25</span>&#44; teniendo en cuenta un &#225;mbito como el nuestro en el que se procura extubar a estos pacientes lo antes posible&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En tercer lugar&#44; destacaremos la fuerte asociaci&#243;n estad&#237;stica entre la primera determinaci&#243;n de PVC al ingreso desde quir&#243;fano y la estancia prolongada en UCI&#46; Algunos autores como Kopman y Ferguson ya se&#241;alaron hace 20 a&#241;os que la elevaci&#243;n de la PVC sobre la presi&#243;n arterial pulmonar de enclavamiento constituye un dato desfavorable a la salida de bomba de CEC<span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span>&#44; pero no hemos hallado estudios recientes en relaci&#243;n con sus implicaciones en t&#233;rminos de morbilidad y aumento de la estancia postoperatoria en Cuidados Intensivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Finalmente&#44; otras variables que podr&#237;an prejuzgarse como responsables de alargar la estancia postoperatoria en UCI no han demostrado una asociaci&#243;n tan significativa&#46; As&#237;&#44; la existencia previa de una intervenci&#243;n relacionada&#44; card&#237;aca o vascular&#44; no parece suponer una mayor estancia en esta poblaci&#243;n&#46; Este hecho posiblemente sea debido a que en la mayor&#237;a de los casos la cirug&#237;a ha sido electiva y&#44; por tanto&#44; la decisi&#243;n de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica se hizo teniendo en cuenta la valoraci&#243;n preoperatoria&#46; Tampoco el tiempo de estancia hospitalaria previa a la intervenci&#243;n ha permitido seleccionar pacientes con mayor inestabilidad o deterioro&#46; En cuanto al tipo de cirug&#237;a&#44; los pacientes con cirug&#237;a valvular s&#243;lo mostraron una tendencia a prolongar su estancia frente a los otros tipos de cirug&#237;a&#44; pero sin alcanzar significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; Lo mismo se encontr&#243; con el tiempo de CEC&#46; Tambi&#233;n es destacable que la inclusi&#243;n o no de los pacientes fallecidos con 7 o menos d&#237;as de estancia en UCI&#44; considerados como &#34;casos favorables&#34; a efectos de an&#225;lisis&#44; no modificase la selecci&#243;n y significaci&#243;n de variables independientes predictoras de estancia prolongada&#46; Este &#250;ltimo aspecto podr&#237;a interpretarse tanto como un dato de robustez de las variables seleccionadas&#44; como debido a que el n&#250;mero de casos que fallecen en los primeros 7 d&#237;as es peque&#241;o y&#44; por ello&#44; carente de poder para modificar los valores de los estimadores &#40;OR&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Nuestro estudio presenta algunas limitaciones&#46; Adem&#225;s de haber sido llevado a cabo en una sola instituci&#243;n y contar con un n&#250;mero limitado de pacientes&#44; no proporciona datos sobre cu&#225;nto predice cada variable incluida en el modelo&#44; sino la capacidad de discriminar y de clasificar que tiene el modelo globalmente&#46; Ante esto&#44; es preciso no confundir el hecho de la admisi&#243;n o exclusi&#243;n de una variable en el modelo con su capacidad predictora&#46; Debemos tener muy presente que la inclusi&#243;n de una variable seg&#250;n una estrategia de modelizaci&#243;n mide la fuerza de asociaci&#243;n entre esa variable independiente y la variable dependiente y la significaci&#243;n estad&#237;stica de dicha asociaci&#243;n&#44; pero no su capacidad de predecir&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; y a modo de conclusi&#243;n&#44; podemos decir que es posible identificar al ingreso en UCI variables predictoras de estancia prolongada tras cirug&#237;a card&#237;aca&#44; con independencia de otros eventos postoperatorios que pudieran requerir un control de calidad aparte&#46; Salvando las inevitables diferencias poblacionales con otras UCI&#44; ser&#225; necesario validar prospectivamente el modelo probabil&#237;stico obtenido sobre una muestra independiente de pacientes antes de proceder a su uso rutinario&#46; En cualquier caso&#44; el an&#225;lisis de resultados mediante la utilizaci&#243;n de estos modelos predictivos puede ser una herramienta &#250;til en la mejora de la calidad asistencial en el postoperatorio de cirug&#237;a card&#237;aca&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Proyecto EPICURE para Evaluaci&#243;n e Investigaci&#243;n Epidemiol&#243;gica en Cuidados Intensivos &#40;<a href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;epicure&#46;org" class="elsevierStyleCrossRefs">www&#46;epicure&#46;org</a>&#41;&#46;</p>"
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Desarrollo de un modelo predictivo de estancia prolongada en Cuidados Intensivos tras cirugía cardíaca con circulación extracorpórea
Development of a predictive model for prolonged hospital stay in an Intensive Care Unit after open-heart surgery with cardiopulmonary bypass
N. Serrano Hernándeza, J. Málaga Gila, R. Galván Garcíaa, C. García Martína, J. Villegas del Ojoa, S. Huidobro Amaroa, CCh Henrya, P. Revuelta Rabasaa, ML. Mora Quinteroa
a Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario de Canarias. La Laguna. Tenerife. España.
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suele ser corta&#58; a ello ha contribuido en los &#250;ltimos a&#241;os la generalizaci&#243;n de la extubaci&#243;n precoz&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> fast-track</span><span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Como consecuencia&#44; una estancia en UCI superior a la considerada como habitual en un medio hospitalario determinado puede significar&#44; adem&#225;s de morbilidad o complicaciones postoperatorias&#44; un problema para la programaci&#243;n de las intervenciones siguientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; podr&#237;a resultar de inter&#233;s estimar ya en las primeras horas tras la intervenci&#243;n quir&#250;rgica la probabilidad de requerir una estancia prolongada en UCI&#46; Los objetivos en el presente trabajo han sido&#44; en primer lugar&#44; la identificaci&#243;n de variables predictoras de una estancia en UCI mayor de 7 d&#237;as tras cirug&#237;a card&#237;aca con circulaci&#243;n extracorp&#243;rea &#40;CEC&#41; y&#44; en segundo lugar&#44; la construcci&#243;n de un modelo para estimar la probabilidad de desarrollar este evento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"> Durante un per&#237;odo de 3 a&#241;os &#40;01&#47;01&#47;98 a 31&#47;12&#47;01&#41; fueron estudiados los pacientes ingresados en nuestra Unidad procedentes de quir&#243;fano de cirug&#237;a card&#237;aca&#44; tras ser intervenidos bajo CEC&#46; Fueron excluidos los pacientes menores de18 a&#241;os y tambi&#233;n los intervenidos sin <span class="elsevierStyleItalic"> bypass</span> cardiopulmonar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La lista de variables independientes recogidas por caso incluy&#243;&#58; sexo&#44; edad&#44; superficie corporal calculada a partir de peso y talla&#44; cirug&#237;a card&#237;aca o vascular previas&#44; d&#237;as de estancia hospitalaria pre-UCI&#44; valor de la escala de riesgo preoperatorio de Parsonnet<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; tipo de intervenci&#243;n &#40;coronaria&#44; valvular&#44; mixta&#58; coronaria &#43; valvular&#44; u otras&#44; por ejemplo&#58; cierre de comunicaci&#243;n interauricular&#41;&#44; tiempos de clampaje&#44; isquemia y CEC en minutos&#44; tiempo completo de la intervenci&#243;n &#40;de &#34;piel a piel&#34;&#41;&#44; uso de bal&#243;n de contrapulsaci&#243;n intraa&#243;rtico&#44; valores al ingreso en UCI del &#237;ndice card&#237;aco &#40;IC&#41;&#44; presi&#243;n venosa central &#40;PVC&#41;&#44; gasometr&#237;a arterial con FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#58; 1&#44;00 &#40;pH&#44; PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#59; puntuaciones de gravedad APACHE II&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Acute Physiology Score</span> de APACHE III y SAPS II en el d&#237;a de ingreso<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#59; n&#250;mero de horas de intubaci&#243;n tras la intervenci&#243;n&#59; n&#250;mero de d&#237;as de estancia en UCI y mortalidad o supervivencia como resultado del ingreso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para la condici&#243;n dicot&#243;mica de la variable dependiente se fij&#243; como criterio positivo una estancia superior a 7 d&#237;as en UCI&#46; Este punto de corte corresponde al percentil 75 de toda la estancia acumulada por la casu&#237;stica de cirug&#237;a card&#237;aca de nuestro centro&#44; y en la pr&#225;ctica resultar&#237;a muy poco probable en nuestro medio que un paciente sin complicaciones postoperatorias superase esta estancia en Cuidados Intensivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De forma preferente se consideraron variables primarias para el an&#225;lisis estad&#237;stico por estimarse <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> para ellas una mejor capacidad predictora&#46; Como consecuencia&#44; los valores y par&#225;metros derivados como la escala de riesgo preoperatorio de Parsonnet y las puntuaciones de gravedad de APACHE II&#44; APS III y SAPS II se utilizaron exclusivamente con fines descriptivos de la poblaci&#243;n en estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El procesamiento estad&#237;stico de los datos se llev&#243; a cabo por medio del programa SPSS para Windows&#44; versi&#243;n 11&#46;0&#46;1 &#40;SPSS Inc&#46;&#44; Chicago&#44; Illinois&#41;&#46; Se realiz&#243; un an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica m&#250;ltiple mediante el m&#233;todo condicional por pasos hacia delante&#46; En las variables seleccionadas como predictoras&#44; un intervalo de confianza de la <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#40;OR&#41; conteniendo el valor 1 se consider&#243; un criterio por el cual la variable era eliminada de la ecuaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con objeto de examinar la influencia sobre la selecci&#243;n de variables predictoras de los pacientes que fallecieron con estancia inferior al punto de corte&#44; que ser&#237;an interpretados por el an&#225;lisis como &#34;casos favorables&#34;&#44; se realiz&#243; un segundo an&#225;lisis estad&#237;stico con exclusi&#243;n de dichos casos de la muestra&#44; comparando la selecci&#243;n de variables y su significaci&#243;n predictora en ambas situaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se investig&#243; la colinealidad entre variables&#44; de forma que ante un <span class="elsevierStyleItalic">cluster</span> de variables fuertemente correlacionadas entre s&#237;&#44; se escoger&#237;a una variable &#250;nica en representaci&#243;n de todas las variables del agrupamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La categorizaci&#243;n de variables continuas se llev&#243; a cabo tras confirmar la capacidad predictora de la correspondiente variable num&#233;rica al asociarse de forma significativa con la variable dependiente&#46; Las nuevas variables cualitativas que sustituyeron a las variables cuantitativas de origen&#44; se introdujeron en lugar de &#233;stas en el an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica m&#250;ltiple y fueron sometidas a id&#233;ntico proceso de selecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para cada variable incluida definitivamente en la ecuaci&#243;n&#44; se obtuvieron los valores de la OR y su intervalo de confianza para el 95&#37; &#40;IC 95&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Finalmente&#44; la calibraci&#243;n y discriminaci&#243;n del modelo en la muestra de desarrollo se determinaron&#44; respectivamente&#44; por medio de la prueba de bondad del ajuste de Hosmer-Lemeshow<span class="elsevierStyleSup">9</span> y del valor del &#225;rea bajo la curva ROC<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"> Fueron estudiados 483 pacientes&#44; 299 hombres y 184 mujeres&#44; con una edad media de 64&#44;1 a&#241;os &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar &#91;DE&#93;&#44; 10&#44;8&#41; &#40;rango&#44; 27 a 85&#41;&#46; Treinta y cuatro pacientes &#40;7&#37;&#41; ya hab&#237;an sido sometidos a cirug&#237;a card&#237;aca con anterioridad y 18 hab&#237;an sido sometidos a cirug&#237;a vascular previa&#46; En 260 pacientes se realiz&#243; revascularizaci&#243;n coronaria&#44; y en 86 cirug&#237;a valvular&#59; en otros 33 pacientes la cirug&#237;a fue mixta&#44; coronaria y valvular&#59; finalmente&#44; 4 pacientes se sometieron a procedimientos de cierre de comunicaci&#243;n interauricular&#46; El tiempo de estancia hospitalaria pre-UCI fue de 12&#44;4 d&#237;as &#40;DE&#44; 10&#44;4&#41; &#40;rango&#44; 0 a 158&#41;&#44; y la estancia en UCI fue de 8&#44;6 d&#237;as &#40;DE&#44; 9&#44;8&#41; &#40;rango 1 a 100&#41;&#46; La distribuci&#243;n del porcentaje de enfermos ingresados en la UCI a lo largo del tiempo se muestra en la figura 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n04-13075595fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 1&#46; Curva actuarial del tanto por ciento de pacientes que siguen en la Unidad de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41; en relaci&#243;n con el tiempo de estancia&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Se encontr&#243; una elevada colinealidad entre los tiempos quir&#250;rgicos de clampaje&#44; isquemia&#44; CEC y de intervenci&#243;n &#34;de piel a piel&#34;&#44; por lo que a efectos de an&#225;lisis estad&#237;stico se consider&#243; exclusivamente el tiempo de CEC como &#250;nica variable representativa de este agrupamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con estancia en UCI inferior o igual a 7 d&#237;as &#40;grupo I&#41; fueron 225 hombres y 119 mujeres&#44; que registraron una estancia media de 4&#44;7 d&#237;as &#40;DE&#44; 1&#44;3&#41; &#40;rango&#44; 1 a 7&#41;&#46; El grupo de pacientes con estancia superior a 7 d&#237;as &#40;grupo II&#41; fueron 74 varones y 65 mujeres&#44; con estancia media de 18&#44;4 d&#237;as &#40;DE&#44; 14&#41;&#59; &#40;rango&#44; 8 a 100&#41;&#46; El resto de comparaciones entre ambos grupos se resume en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n04-13075595tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">No se observaron diferencias significativas de las variables independientes seg&#250;n se incluyeran o no en el an&#225;lisis los pacientes fallecidos con 7 o menos d&#237;as de estancia en UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El modelo probabil&#237;stico incluy&#243; finalmente como variables&#58; sexo masculino&#44; edad en a&#241;os&#44; necesidad de bal&#243;n de contrapulsaci&#243;n a&#243;rtica&#44; valor de la PVC en mmHg&#44; presencia de pH inferior a 7&#44;30&#44; IC al ingreso &#8804; 2&#44;2 l&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; y necesidad de intubaci&#243;n por tiempo &#62; 12 horas&#46; La OR y los IC 95&#37; de estas variables quedan expresados en la tabla 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n04-13075595tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La calibraci&#243;n del modelo mediante la prueba de bondad del ajuste de Hosmer-Lemeshow con las probabilidades ordenadas en una distribuci&#243;n de 10 estratos&#44; tal como queda reflejado en la tabla 3&#44; muestra que no existen diferencias significativas &#40;p &#62; 0&#44;05&#41; entre lo observado y lo predicho&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n04-13075595tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La estimaci&#243;n de la discriminaci&#243;n seg&#250;n la curva ROC muestra un &#225;rea bajo esta curva con un valor de 0&#44;760 con IC 95&#37;&#58; 0&#44;713-0&#44;807 &#40;fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n04-13075595fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 2&#46; Prueba de discriminaci&#243;n mediante curva ROC para la muestra de desarrollo&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara"> Hasta el momento actual&#44; s&#243;lo unas cuantas variables se han considerado de inter&#233;s como medida del resultado final en el desarrollo de modelos de predicci&#243;n en cirug&#237;a card&#237;aca<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Aunque el riesgo de mortalidad podr&#237;a parecer la determinaci&#243;n preferente en estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">6&#44;11&#44;12</span>&#44; posiblemente la variable de resultado m&#225;s analizada sea el riesgo de desarrollar morbilidad postoperatoria&#44; bien en sentido gen&#233;rico<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span> o referida a complicaciones espec&#237;ficas como fibrilaci&#243;n auricular<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#44; fallo renal<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span> o da&#241;o cerebral<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Tambi&#233;n el riesgo de requerir intubaci&#243;n prolongada ha sido considerado una variable de inter&#233;s en varios estudios<span class="elsevierStyleSup">20-25</span>&#44; lo mismo que el riesgo de presentar infecciones<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; o de necesitar transfusiones<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; En general&#44; el dise&#241;o de estudios bajo estos planteamientos se ha considerado un avance importante en la evaluaci&#243;n de los cuidados intensivos perioperatorios de cirug&#237;a card&#237;aca&#44; y entre las recomendaciones actuales est&#225; el desarrollo de nuevos estudios que analicen otras variables que puedan tener repercusi&#243;n sobre el proceso<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro caso&#44; hemos considerado que la predicci&#243;n de una estancia prolongada en Cuidados Intensivos podr&#237;a suponer&#44; adem&#225;s de una estimaci&#243;n indirecta de la morbilidad postoperatoria&#44; una ayuda en la planificaci&#243;n de camas de UCI para las pr&#243;ximas intervenciones y una justificaci&#243;n de la ocupaci&#243;n existente en cada momento<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Brown et al&#44; en 2003&#44; presentaron un trabajo realizado sobre poblaci&#243;n pedi&#225;trica dirigido tambi&#233;n a identificar pacientes que requerir&#225;n mayor estancia en UCI tras cirug&#237;a card&#237;aca<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; pero muchas variables cl&#237;nicas no son intercambiables con las de la poblaci&#243;n adulta donde&#44; hasta nuestro conocimiento&#44; la predicci&#243;n de este par&#225;metro s&#243;lo ha sido llevada a cabo desde un punto de vista sociosanitario en un estudio todav&#237;a m&#225;s reciente<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; No obstante&#44; estos dos estudios previos han demostrado que es posible y &#250;til llevar a cabo este tipo de an&#225;lisis predictor&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Nuestro estudio ha puesto de manifiesto varias cuestiones de inter&#233;s&#46; En primer lugar&#44; ha sido posible identificar variables presentes a la recepci&#243;n del paciente desde quir&#243;fano relacionadas con mayor probabilidad de estancia prolongada en UCI y que pueden asociarse a mayor morbilidad&#46; A partir de estas variables&#44; hemos obtenido un modelo predictivo con capacidad de calibraci&#243;n y discriminaci&#243;n suficientes para permitir su utilizaci&#243;n prospectiva en otra cohorte de pacientes de caracter&#237;sticas similares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En segundo lugar&#44; hemos encontrado que algunas variables seleccionadas por el modelo probabil&#237;stico refuerzan conceptos cl&#237;nicos tradicionales en cirug&#237;a card&#237;aca&#46; As&#237;&#44; la influencia del sexo&#44; resultando protectora la condici&#243;n sexo masculino&#44; la importancia de la edad&#44; o la necesidad de bal&#243;n de contrapulsaci&#243;n intraa&#243;rtico &#40;BCIA&#41; pueden considerarse como conceptos cl&#225;sicos o esperables de una estancia prolongada&#46; Tambi&#233;n el valor 2&#44;2 para el IC&#44; que result&#243; seleccionado estad&#237;sticamente por los l&#237;mites inferior y superior de los respectivos IC de los grupos&#44; recobra toda su dimensi&#243;n cl&#225;sica como punto de corte asociado a mal pron&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Lo mismo ocurre con el valor de pH al ingreso inferior a 7&#44;30&#44; que resultar&#237;a esperable como predictor de mala evoluci&#243;n&#44; al igual que lo ser&#237;a la necesidad de intubaci&#243;n por tiempo superior a 12 horas<span class="elsevierStyleSup">22&#44;24&#44;25</span>&#44; teniendo en cuenta un &#225;mbito como el nuestro en el que se procura extubar a estos pacientes lo antes posible&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En tercer lugar&#44; destacaremos la fuerte asociaci&#243;n estad&#237;stica entre la primera determinaci&#243;n de PVC al ingreso desde quir&#243;fano y la estancia prolongada en UCI&#46; Algunos autores como Kopman y Ferguson ya se&#241;alaron hace 20 a&#241;os que la elevaci&#243;n de la PVC sobre la presi&#243;n arterial pulmonar de enclavamiento constituye un dato desfavorable a la salida de bomba de CEC<span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span>&#44; pero no hemos hallado estudios recientes en relaci&#243;n con sus implicaciones en t&#233;rminos de morbilidad y aumento de la estancia postoperatoria en Cuidados Intensivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Finalmente&#44; otras variables que podr&#237;an prejuzgarse como responsables de alargar la estancia postoperatoria en UCI no han demostrado una asociaci&#243;n tan significativa&#46; As&#237;&#44; la existencia previa de una intervenci&#243;n relacionada&#44; card&#237;aca o vascular&#44; no parece suponer una mayor estancia en esta poblaci&#243;n&#46; Este hecho posiblemente sea debido a que en la mayor&#237;a de los casos la cirug&#237;a ha sido electiva y&#44; por tanto&#44; la decisi&#243;n de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica se hizo teniendo en cuenta la valoraci&#243;n preoperatoria&#46; Tampoco el tiempo de estancia hospitalaria previa a la intervenci&#243;n ha permitido seleccionar pacientes con mayor inestabilidad o deterioro&#46; En cuanto al tipo de cirug&#237;a&#44; los pacientes con cirug&#237;a valvular s&#243;lo mostraron una tendencia a prolongar su estancia frente a los otros tipos de cirug&#237;a&#44; pero sin alcanzar significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; Lo mismo se encontr&#243; con el tiempo de CEC&#46; Tambi&#233;n es destacable que la inclusi&#243;n o no de los pacientes fallecidos con 7 o menos d&#237;as de estancia en UCI&#44; considerados como &#34;casos favorables&#34; a efectos de an&#225;lisis&#44; no modificase la selecci&#243;n y significaci&#243;n de variables independientes predictoras de estancia prolongada&#46; Este &#250;ltimo aspecto podr&#237;a interpretarse tanto como un dato de robustez de las variables seleccionadas&#44; como debido a que el n&#250;mero de casos que fallecen en los primeros 7 d&#237;as es peque&#241;o y&#44; por ello&#44; carente de poder para modificar los valores de los estimadores &#40;OR&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Nuestro estudio presenta algunas limitaciones&#46; Adem&#225;s de haber sido llevado a cabo en una sola instituci&#243;n y contar con un n&#250;mero limitado de pacientes&#44; no proporciona datos sobre cu&#225;nto predice cada variable incluida en el modelo&#44; sino la capacidad de discriminar y de clasificar que tiene el modelo globalmente&#46; Ante esto&#44; es preciso no confundir el hecho de la admisi&#243;n o exclusi&#243;n de una variable en el modelo con su capacidad predictora&#46; Debemos tener muy presente que la inclusi&#243;n de una variable seg&#250;n una estrategia de modelizaci&#243;n mide la fuerza de asociaci&#243;n entre esa variable independiente y la variable dependiente y la significaci&#243;n estad&#237;stica de dicha asociaci&#243;n&#44; pero no su capacidad de predecir&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; y a modo de conclusi&#243;n&#44; podemos decir que es posible identificar al ingreso en UCI variables predictoras de estancia prolongada tras cirug&#237;a card&#237;aca&#44; con independencia de otros eventos postoperatorios que pudieran requerir un control de calidad aparte&#46; Salvando las inevitables diferencias poblacionales con otras UCI&#44; ser&#225; necesario validar prospectivamente el modelo probabil&#237;stico obtenido sobre una muestra independiente de pacientes antes de proceder a su uso rutinario&#46; En cualquier caso&#44; el an&#225;lisis de resultados mediante la utilizaci&#243;n de estos modelos predictivos puede ser una herramienta &#250;til en la mejora de la calidad asistencial en el postoperatorio de cirug&#237;a card&#237;aca&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Proyecto EPICURE para Evaluaci&#243;n e Investigaci&#243;n Epidemiol&#243;gica en Cuidados Intensivos &#40;<a href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;epicure&#46;org" class="elsevierStyleCrossRefs">www&#46;epicure&#46;org</a>&#41;&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 12 10 22
2024 Octubre 80 44 124
2024 Septiembre 72 31 103
2024 Agosto 92 42 134
2024 Julio 73 29 102
2024 Junio 75 26 101
2024 Mayo 58 21 79
2024 Abril 63 35 98
2024 Marzo 72 34 106
2024 Febrero 68 38 106
2024 Enero 87 40 127
2023 Diciembre 76 32 108
2023 Noviembre 69 22 91
2023 Octubre 39 21 60
2023 Septiembre 35 28 63
2023 Agosto 36 13 49
2023 Julio 49 36 85
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