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en que en nuestro medio m&#225;s del 95&#37; de los &#243;rganos trasplantados proceden de donantes en muerte encef&#225;lica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de ME se realiza mediante una exploraci&#243;n cl&#237;nica neurol&#243;gica que debe ser sistem&#225;tica&#44; completa y extremadamente rigurosa<span class="elsevierStyleSup">10-15</span>&#46; Esta exploraci&#243;n requiere m&#233;dicos expertos en la valoraci&#243;n de pacientes neurocr&#237;ticos&#44; siendo la declaraci&#243;n de muerte encef&#225;lica un diagn&#243;stico de muy alta responsabilidad&#44; ya que de &#233;l se derivan decisiones como la extracci&#243;n de &#243;rganos para trasplante o la desconexi&#243;n de ventilaci&#243;n mec&#225;nica<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Adem&#225;s del diagn&#243;stico exclusivamente cl&#237;nico&#44; existen una serie de pruebas instrumentales que pueden complementar o ser imprescindibles en casos de especial dificultad diagn&#243;stica&#46; La legislaci&#243;n espa&#241;ola define perfectamente en el Anexo I del Real Decreto 2070 de 1999<span class="elsevierStyleSup">1</span> las circunstancias que obligan a utilizar el diagn&#243;stico instrumental y deja a criterio m&#233;dico la elecci&#243;n de la t&#233;cnica&#44; teniendo en cuenta su rentabilidad diagn&#243;stica y las caracter&#237;sticas particulares de cada caso&#46; Para el diagn&#243;stico de ME se utilizan t&#233;cnicas de tipo electrofisiol&#243;gico&#44; como el electroencefalograma &#40;EEG&#41;&#44; y los potenciales evocados &#40;PE&#41;&#44; y las que eval&#250;an directa o indirectamente el flujo sangu&#237;neo cerebral &#40;FSC&#41;&#44; como la arteriograf&#237;a cerebral de cuatro vasos&#44; el doppler transcraneal &#40;DTC&#41;&#44; o la angiogammagraf&#237;a cerebral con <span class="elsevierStyleSup"> 99</span>Tc-HMPAO<span class="elsevierStyleSup">17-23</span>&#46; Algunas de ellas tienen el inconveniente de tener que desplazar al paciente fuera de la UCI&#44; con el agravante de que son pacientes con ventilaci&#243;n mec&#225;nica e inestabilidad hemodin&#225;mica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El <span class="elsevierStyleItalic">bispectral index scale</span> o &#237;ndice biespectral &#40;BIS&#41; es un par&#225;metro que surge de un an&#225;lisis matem&#225;tico complejo&#44; multivariante &#40;latencia&#44; amplitud&#44; bicoherencia&#41; y del biespectro&#44; sobre datos extra&#237;dos del electroencefalograma de individuos sanos&#44; sometidos a anestesia general<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; El biespectro&#44; junto con los fractales y la teor&#237;a del caos se utilizan en an&#225;lisis matem&#225;ticos empleados para el estudio de fen&#243;menos sometidos a din&#225;micas de tipo no lineal&#46; Inicialmente el BIS fue utilizado fundamentalmente en quir&#243;fano para controlar el grado de hipnosis anest&#233;sica&#59; en la actualidad&#44; su uso se est&#225; generalizando en las UCI para el control del nivel de sedaci&#243;n&#44; optimizaci&#243;n en la dosis y manejo del coma barbit&#250;rico&#44; e incluso se ha valorado como &#237;ndice pron&#243;stico en pacientes con lesi&#243;n cerebral tanto traum&#225;tica como secundaria a otro tipo de etiolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">25-30</span>&#46; El BIS se representa en una escala de valores de 0 a 100&#46; Un BIS de 100 corresponde a un individuo despierto&#44; con un nivel de conciencia normal&#44; mientras que un valor BIS de 0 indica la ausencia de actividad el&#233;ctrica cerebral&#46; Valores entre 40 y 60 indican un grado adecuado de sedaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Existen muy pocos trabajos en la literatura m&#233;dica sobre la detecci&#243;n de ME mediante monitorizaci&#243;n BIS<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#44; algunos de los cuales son s&#243;lo comunicaciones anecd&#243;ticas de casos cl&#237;nicos aislados<span class="elsevierStyleSup">30&#44;32</span>&#46; Por este motivo&#44; nos planteamos realizar un estudio sobre la utilidad del BIS en la detecci&#243;n del enclavamiento cerebral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este estudio fue valorar la monitorizaci&#243;n mediante el sistema BIS como m&#233;todo de detecci&#243;n del enclavamiento cerebral en pacientes neurocr&#237;ticos ingresados en una UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> PACIENTES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Dise&#241;o</span></p><p class="elsevierStylePara"> Estudio de tipo cl&#237;nico&#44; observacional y prospectivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Las variables cuantitativas se expresan en forma de media&#44; rango y desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46; Dadas las caracter&#237;sticas del estudio&#44; no se utiliz&#243; otro tipo de test estad&#237;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Poblaci&#243;n estudiada</span></p><p class="elsevierStylePara"> Puesto que el objetivo del presente estudio es valorar la monitorizaci&#243;n BIS como m&#233;todo de detecci&#243;n de la ME&#44; se seleccionaron a juicio cl&#237;nico una poblaci&#243;n de pacientes en los que se preve&#237;a una mayor probabilidad de evoluci&#243;n a ME&#46; Los criterios utilizados fueron un mayor nivel de gravedad cl&#237;nica &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Glasgow Coma Score</span> &#91;GCS&#93; m&#225;s bajo&#41; y que la tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; craneal demostrara una lesi&#243;n extensa y catastr&#243;fica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento y la monitorizaci&#243;n de los pacientes fue realizado seg&#250;n los procedimientos est&#225;ndares habituales&#46; Ning&#250;n paciente recibi&#243; tratamiento con barbit&#250;ricos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Todos fueron monitorizados con el sistema BIS&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio fue realizado sobre 16 pacientes con patolog&#237;a neurol&#243;gica grave&#44; y ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; ingresados en una UCI polivalente desde diciembre del a&#241;o 2003 a mayo del 2004&#46; Hospital de tipo Universitario y centro de referencia auton&#243;mico para Neurocirug&#237;a&#46; Al ingreso en UCI todos los pacientes ten&#237;an un GCS &#8804; 8 a consecuencia de un traumatismo craneoencef&#225;lico &#40;TCE&#41;&#44; ictus hemorr&#225;gico o hemorragia subaracnoidea &#40;HSA&#41;&#46; Dos pacientes presentaban un ictus isqu&#233;mico de la arteria cerebral media&#44; con 29 y 21 respectivamente en la escala NIHS &#40;<span class="elsevierStyleItalic">National Institute of Health Stroke</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los pacientes estudiados se recogieron datos demogr&#225;ficos&#44; causa del coma&#44; GCS&#44; y NIHS al ingreso en UCI y m&#233;todos instrumentales utilizados en el diagn&#243;stico de muerte encef&#225;lica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Monitor BIS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se utiliz&#243; el monitor BIS modelo XP &#40;Aspect Medical Systems&#44; Newton&#44; MA&#44; USA&#41;&#46; La monitorizaci&#243;n se realiz&#243; mediante el sensor &#34;BIS Quatro&#34; que se compone de cuatro electrodos de plata&#47;cloruro de plata y que se sit&#250;a en la frente y regi&#243;n temporal del paciente por encima del arco zigom&#225;tico mediante el sistema autoadhesivo Zipprep<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; La t&#233;cnica para la monitorizaci&#243;n es la que recomienda el fabricante&#46; Previa limpieza de la piel&#44; se coloca el sensor &#34;BIS Quatro&#34; sobre la zona anat&#243;mica comentada&#44; ejerciendo una ligera presi&#243;n sobre la piel durante cinco segundos para garantizar un contacto adecuado entre &#233;sta y el gel conductor&#44; con el fin de obtener una buena calidad de se&#241;al&#46; Una vez colocado el sensor y conectado al monitor&#44; se detecta pr&#225;cticamente en tiempo real&#44; la actividad el&#233;ctrica generada por las neuronas de la corteza cerebral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n05-13076788fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 1&#46; Monitorizaci&#243;n BIS mediante el sensor &#34;BIS Quatro&#34; colocado en la frente y regi&#243;n temporal del paciente&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los par&#225;metros estudiados de forma continua mediante el monitor BIS fueron&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Valor BIS</span>&#46; &#205;ndice num&#233;rico BIS visualizado en la pantalla&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Tasa de supresi&#243;n &#40;TS&#41;</span>&#46; La TS viene definida como el porcentaje de tiempo sobre los &#250;ltimos 63 segundos registrados&#44; en los cuales el EEG detectado es isoel&#233;ctrico o &#34;plano&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#41; <span class="elsevierStyleItalic">&#205;ndice de Calidad de Se&#241;al &#40;ICS&#41;</span>&#46; En el monitor viene representado por un gr&#225;fico de barras y es un indicador de la calidad de se&#241;al del EEG que se recibe y procesa&#46; Se deben alcanzar los valores m&#225;ximos&#44; para que los datos obtenidos en el valor BIS tengan una &#243;ptima fiabilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Electromiograma</span>&#46; En el monitor viene representado por un gr&#225;fico de barras&#46; Cuando se activa&#44; nos indica la presencia de una se&#241;al de artefacto de alta frecuencia&#46; Esto ocurre con la actividad muscular -electromiograf&#237;a- o por otros artefactos de alta frecuencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Electroencefalograma</span>&#46; Visualizaci&#243;n directa en pantalla de las ondas del EEG&#46; El monitor presenta de forma predeterminada las ondas del EEG a una velocidad de barrido de 25 mil&#237;metros por segundo y a una escala de 25 microvoltios por divisi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Definici&#243;n de muerte encef&#225;lica</span></p><p class="elsevierStylePara">Se diagnostic&#243; la ME cl&#237;nicamente cuando&#44; cumpliendo los prerrequisitos necesarios&#44; los pacientes estaban en coma&#44; de etiolog&#237;a conocida&#44; con ausencia de respuesta motora y vegetativa al est&#237;mulo alg&#233;sico en el territorio de los nervios craneales&#44; y ausencia de reflejos troncoencef&#225;licos &#40;tabla 1&#41;&#46; Tanto la exploraci&#243;n cl&#237;nica&#44; la prueba de atropina&#44; la de apnea y las pruebas diagn&#243;sticas instrumentales se ajustaron a las recomendaciones cient&#237;ficas en la materia y a los protocolos diagn&#243;sticos recogidos en el Anexo I del Real Decreto 2070 de 1999 de la legislaci&#243;n vigente<span class="elsevierStyleSup">1-4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n05-13076788tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Adem&#225;s de la exploraci&#243;n cl&#237;nica&#44; y de forma complementaria se utilizaron pruebas diagn&#243;sticas instrumentales&#46; El EEG&#44; se realiz&#243; seg&#250;n las recomendaciones de la Sociedad Americana de Electrofisiolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Cuando se utiliz&#243; el DTC&#44; el protocolo de estudio inclu&#237;a la sonorizaci&#243;n de la circulaci&#243;n anterior a trav&#233;s de la ventana temporal donde se registraron la arteria cerebral media&#44; arteria car&#243;tida supraclinoidea y la bifurcaci&#243;n de la arteria car&#243;tida en arteria cerebral media y arteria cerebral anterior&#46; La circulaci&#243;n posterior se estudi&#243; a trav&#233;s de la ventana occipital sonorizando las arterias vertebrales y la arteria basilar&#46; Se acept&#243; como patrones sonogr&#225;ficos de parada circulatoria cerebral la presencia de &#34;flujo diast&#243;lico invertido&#34; y el patr&#243;n de &#34;espigas sist&#243;licas&#34; siguiendo las recomendaciones de la <span class="elsevierStyleItalic">Task Force</span> de Neurosonolog&#237;a sobre el diagn&#243;stico de la parada circulatoria cerebral en la ME<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">El estudio fue realizado en 16 pacientes ingresados en la UCI&#46; Nueve pacientes eran mujeres y los siete restantes varones&#46; La edad media fue de 60&#44;1 &#177; 16&#44;7 a&#241;os&#46; Con respecto al diagn&#243;stico&#44; 4 pacientes ten&#237;an un TCE&#44; 7 hemorragia subaracnoidea&#44; 3 ictus hemorr&#225;gico con hemorragia intraparenquimatosa abierta o no a ventr&#237;culos&#44; y 2 pacientes presentaban un ictus isqu&#233;mico por trombosis de la arteria cerebral media &#40;ACM&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El GCS de ingreso en UCI fue de 4&#44;6 &#177; 1&#44;7&#59; en 10 pacientes&#44; el GCS era &#8804; 5 al ingreso&#46; Los dos pacientes con ictus isqu&#233;mico ten&#237;an una escala de NIHS al ingreso de 29 y 21 respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La estancia media de ingreso en UCI fue de 5&#44;56 d&#237;as&#46; Todos los pacientes evolucionaron a una situaci&#243;n de ME&#46; Tras realizar la entrevista familiar y previa autorizaci&#243;n&#44; 14 de ellos &#40;87&#44;5&#37;&#41; fueron donantes multiorg&#225;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Adem&#225;s de la exploraci&#243;n cl&#237;nica neurol&#243;gica&#44; a todos los pacientes&#44; se les realiz&#243; un EEG&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 11 pacientes &#40;el 69&#37; de la muestra&#41; adem&#225;s de la exploraci&#243;n cl&#237;nica y el EEG se realiz&#243; un estudio DTC&#46; S&#243;lo en un caso de los 16 estudiados se realiz&#243; adicionalmente una angiogammagraf&#237;a cerebral con <span class="elsevierStyleSup">99</span>Tc-HMPAO&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todos los pacientes estudiados&#44; coincidiendo con el empeoramiento cl&#237;nico y el aumento de la presi&#243;n intracraneal&#44; el monitor BIS fue mostrando progresivamente un descenso paulatino del valor en la escala BIS&#44; junto con un ascenso paralelo en la TS&#46; Hemos comprobado que el BIS detecta de forma precoz el momento del enclavamiento cerebral&#44; ya que sus valores caen a 0 inmediatamente despu&#233;s de presentar el paciente la tormenta simp&#225;tica catecolam&#237;nica&#44; con hipertensi&#243;n arterial y taquicardia que precede habitualmente a la parada circulatoria cerebral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al realizar las lecturas&#44; en todos los casos&#44; el ICS en el monitor era m&#225;ximo excluyendo por tanto las lecturas err&#243;neas por t&#233;cnica inadecuada&#46; El monitor BIS est&#225; dise&#241;ado para avisar de una se&#241;al inadecuada&#46; El valor num&#233;rico visualizado cambia su color de relleno durante los per&#237;odos de baja calidad de se&#241;al y desaparece totalmente de la pantalla si la calidad de se&#241;al es muy baja&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cuando se compar&#243; el monitor BIS con los otros m&#233;todos diagn&#243;sticos utilizados&#44; &#40;EEG&#44; DTC y angiogammagraf&#237;a cerebral con <span class="elsevierStyleSup">99</span>Tc-HMPAO&#41;&#44; &#233;ste present&#243; una correlaci&#243;n excelente&#44; no existiendo discrepancias entre los resultados obtenidos con las diferentes t&#233;cnicas&#46; Utilizando la exploraci&#243;n cl&#237;nica como &#34;gold est&#225;ndar&#34;&#44; la sensibilidad del BIS fue del 93&#44;75&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todos los pacientes estudiados&#44; en los cuales se confirm&#243; el diagn&#243;stico de ME&#44; mediante exploraci&#243;n cl&#237;nica&#44; el BIS mostr&#243; valores de 0 y TS de 100&#44; excepto en un solo caso que comentamos a continuaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Falso negativo transitorio</span></p><p class="elsevierStylePara"> Mujer de 30 a&#241;os ingresada en UCI en coma GCS 7&#44; intubada y con ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; En la TAC craneal exist&#237;a una hemorragia subaracnoidea en cisternas de la base y surcos corticales&#44; con edema cerebral difuso&#46; La arteriograf&#237;a cerebral demostr&#243; un aneurisma de la arteria cerebelosa posteroinferior&#46; Se monitoriz&#243; la presi&#243;n intracraneal &#40;PIC&#41; mediante un cat&#233;ter camino intraparenquimatoso&#46; Inicialmente se detect&#243; PIC de 70 mmHg&#44; evolucion&#243; a un s&#237;ndrome de hipertensi&#243;n endocraneal progresivo y refractario al tratamiento habitual&#46; En el tercer d&#237;a de ingreso&#44; la paciente fue diagnosticada cl&#237;nicamente de ME y considerada como potencial donante de &#243;rganos&#46; Por hipotensi&#243;n secundaria a su situaci&#243;n de ME&#44; se inici&#243; reposici&#243;n de volumen y administraci&#243;n de noradrenalina&#46; La tensi&#243;n arterial era de 90&#47;60 mmHg y presentaba una taquicardia sinusal a 140 latidos por minuto lo que le provocaba un movimiento puls&#225;til en la musculatura del cuello y cara&#46; En estas condiciones&#44; el monitor BIS marcaba valores de 21 con una tasa de supresi&#243;n de 30&#46; Estos valores fueron interpretados como una falsa sobreestimaci&#243;n del valor BIS por artefactos&#44; ya que el gr&#225;fico de barras del EMG detectaba una actividad electromiogr&#225;fica del 50&#37;&#46; Al realizar el EEG convencional se detect&#243; el mismo problema&#46; En el registro del EEG exist&#237;a una intensa contaminaci&#243;n por actividad electromiogr&#225;fica lo que oblig&#243; a utilizar un bloqueante neuromuscular&#46; A partir del uso del relajante&#44; los valores de BIS y TS fueron de 0 y 100 respectivamente&#44; y el EEG recogi&#243; un trazado isoel&#233;ctrico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">El BIS es un m&#233;todo no invasivo&#44; sencillo y de muy f&#225;cil interpretaci&#243;n que permite monitorizar a los pacientes ingresados en UCI&#46; Aparte de su reconocida utilidad para el control de la hipnosis quir&#250;rgica&#44; en cuidados intensivos&#44; se utiliza para el control de la sedaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">25-26</span>&#44; y sus valores han llegado a ser considerados en algunas publicaciones como factor pron&#243;stico en pacientes que han sufrido una parada cardiorrespiratoria<span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span>&#44; o con lesiones cerebrales tanto de tipo traum&#225;tico como no traum&#225;tico<span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todos nuestros pacientes&#44; coincidiendo con el empeoramiento cl&#237;nico y el aumento de la PIC&#44; se constat&#243; un descenso progresivo del valor BIS&#46; El BIS detect&#243; de forma precoz&#44; el momento del enclavamiento cerebral ya que sus valores cayeron a 0 inmediatamente despu&#233;s de presentar el paciente la tormenta simp&#225;tica catecolam&#237;nica&#44; previa a la parada circulatoria cerebral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cuando se confirmo el diagn&#243;stico de ME&#44; mediante la exploraci&#243;n cl&#237;nica y los m&#233;todos instrumentales utilizados&#44; todos los pacientes ten&#237;an un valor BIS de 0 y una TS de 100&#44; excepto el referido como falso negativo transitorio&#46; Al comparar los resultados del BIS con la exploraci&#243;n cl&#237;nica&#44; la sensibilidad obtenida fue del 93&#44;7&#37;&#44; no pudiendo calcularse la especificidad al no disponer de una poblaci&#243;n control sin ME&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se detectaron subidas posteriores del BIS durante el tiempo en que se tard&#243; en completar el diagn&#243;stico de ME&#46; En todos los casos&#44; el ICS en el monitor era m&#225;ximo excluyendo por tanto&#44; las lecturas err&#243;neas por t&#233;cnica inadecuada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Nuestros resultados coinciden b&#225;sicamente con los referidos en la &#250;nica serie amplia publicada sobre BIS y detecci&#243;n de ME<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#44; aunque con las siguientes matizaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El paciente falso negativo por interferencia de actividad electromiogr&#225;fica de nuestra serie&#44; es un caso similar al descrito por Vivien B&#44; et al<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Estos autores lo justifican por una hiperpulsatilidad card&#237;aca&#44; secundaria al tratamiento con epinefrina que recib&#237;a el paciente&#44; unido a un componente de contaminaci&#243;n electromiogr&#225;fica&#46; En su caso&#44; despu&#233;s de administrar un relajante muscular el BIS descendi&#243; desde 60 a 38&#44; manteni&#233;ndose en este nivel hasta que se cambi&#243; el tratamiento a norepinefrina&#59; inmediatamente despu&#233;s de ceder la hiperpulsatilidad card&#237;aca&#44; el BIS volvi&#243; a ser 0&#46; Nuestro paciente&#44; con tratamiento con noradrenalina v&#237;a intravenosa&#44; y con frecuencia card&#237;aca de 140 latidos por minuto&#44; ten&#237;a una intensa actividad en la barra del EMG y el BIS descendi&#243; de 21 a 0 tras administrar un relajante muscular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este mismo trabajo se describen dos pacientes considerados falsos positivos transitorios&#46; Eran pacientes con BIS de 0&#44; y que ten&#237;an reflejo tus&#237;geno que se perdi&#243; posteriormente en menos de 2 horas&#46; Este hecho es esperable&#44; ya que cuando la etiolog&#237;a de la ME es un proceso supratentorial se pierde primero la circulaci&#243;n de los hemisferios cerebrales y luego la de la fosa posterior&#44; pudiendo existir un espacio de tiempo variable entre la parada circulatoria supratentorial y la p&#233;rdida de reflejos troncoencef&#225;licos&#46; Nosotros no hemos detectado casos similares&#44; aunque podr&#237;a deberse a que en el protocolo de recogida de datos no se establece la realizaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">inmediata</span> del reflejo tus&#237;geno cuando el valor BIS es 0&#46; Como se ha visto en la literatura comentada&#44; si la exploraci&#243;n cl&#237;nica neurol&#243;gica completa se realiza con una demora de tiempo&#44; el reflejo tus&#237;geno puede haber desaparecido&#46; En este sentido consideramos de inter&#233;s para futuros estudios incluir estas consideraciones a fin de establecer la diferencia de tiempo entre un BIS de 0 y la p&#233;rdida del reflejo tus&#237;geno&#44; que por ser de localizaci&#243;n bulbar es de los &#250;ltimos reflejos en perderse&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este mismo trabajo<span class="elsevierStyleSup">31</span> se describe otro falso positivo transitorio&#44; en un paciente cuyo valor BIS disminuye de 40 a 0&#44; simult&#225;neamente a un marcado descenso en la saturaci&#243;n yugular de ox&#237;geno &#40;SjvO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; y p&#233;rdida del reflejo oculocard&#237;aco&#46; Despu&#233;s de la administraci&#243;n intravenosa de manitol&#44; el BIS volvi&#243; a incrementarse&#44; ascendi&#243; la SjvO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y se recuper&#243; el reflejo oculocard&#237;aco&#46; Este paciente falleci&#243; posteriormente en situaci&#243;n de fallo multiorg&#225;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie&#44; de menor n&#250;mero de casos&#44; no hemos visto ning&#250;n paciente con un BIS de 0 que se haya recuperado puntualmente tras alguna medida terap&#233;utica antihipertensi&#243;n endocraneal&#46; Quiz&#225; sea debido al menor n&#250;mero de pacientes estudiados y que al ser un grupo de poblaci&#243;n de edad avanzada&#44; y con un alto nivel de gravedad tanto cl&#237;nica como por neuroimagen&#44; &#40;en muchos casos desestimados previamente por el Servicio de Neurocirug&#237;a&#41; no se consideraron medidas terap&#233;uticas muy agresivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Azim et al<span class="elsevierStyleSup">34</span> describen un paciente con parada card&#237;aca en el postoperatorio inmediato de cirug&#237;a coronaria&#44; en el cual el valor BIS va descendiendo progresivamente hasta valores de 0 en el momento de la asistolia&#46; Tras reanimaci&#243;n cardiopulmonar y cirug&#237;a urgente&#44; el paciente se recupera&#44; objetiv&#225;ndose de forma paralela un incremento del BIS hasta valores de 60&#44; 15 minutos despu&#233;s de la reanimaci&#243;n&#46; En este caso el BIS reflej&#243; fielmente los cambios secundarios a la disminuci&#243;n de flujo y perfusi&#243;n cerebral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El EEG estudia s&#243;lo la actividad el&#233;ctrica de los hemisferios cerebrales&#44; sin valorar el tronco del enc&#233;falo&#44; y su principal inconveniente es la interferencia por f&#225;rmacos depresores del sistema nervioso central&#44; como el tiopental&#44; que puede llegar a producir un silencio el&#233;ctrico cerebral cuando se emplea a dosis de &#34;coma barbit&#250;rico&#34;<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; A pesar de sus limitaciones<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#44; el EEG es la prueba instrumental m&#225;s utilizada en la actualidad para el diagn&#243;stico de ME&#46; En las UCI no est&#225; generalizada la monitorizaci&#243;n continua electroencefalogr&#225;fica&#44; y en la pr&#225;ctica diaria se suele realizar en el mejor de los casos un registro diario&#46; El BIS presenta los mismos inconvenientes que el EEG&#44; a los que hay que a&#241;adir&#44; que s&#243;lo estudia la actividad el&#233;ctrica cerebral de una zona m&#225;s limitada de la corteza cerebral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otra de las limitaciones es la contaminaci&#243;n que se puede provocar por actividad electromiogr&#225;fica&#46; Este problema no es espec&#237;fico del BIS&#44; ya que aparece con relativa frecuencia en el registro de EEG convencional y es un hecho conocido desde hace muchos a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; Las se&#241;ales del EEG se recogen en una banda de 0&#44;5-30 Hz&#44; mientras que las del EMG se encuentran en una banda de 30-300 Hz&#46; El BIS utiliza se&#241;ales de hasta 47 Hz<span class="elsevierStyleSup">24</span> lo que explicar&#237;a en algunas ocasiones que la actividad electromiogr&#225;fica de baja frecuencia pueda artefactar los resultados sobreestimando los valores en la escala BIS&#44; sobre todo y especialmente cuando no existe ninguna actividad electroencefalogr&#225;fica como ocurre en la ME&#46; Esto justifica el caso cl&#237;nico encontrado en nuestra serie y descrito previamente como un falso negativo&#46; En estos casos es necesario administrar un relajante muscular&#44; para obtener un valor BIS sin interferencias o un registro electroencefalogr&#225;fico isoel&#233;ctrico&#46; Este problema&#44; ha sido comunicado de igual manera y en casos cl&#237;nicos similares por otros autores<span class="elsevierStyleSup">31&#44;39&#44;40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Dado el dise&#241;o del estudio&#44; al no disponer de un grupo control&#44; con evoluci&#243;n a ME y no monitorizados con BIS&#44; no podemos demostrar una disminuci&#243;n del tiempo dedicado al diagn&#243;stico de ME&#46; Aunque cabr&#237;a esperar que la monitorizaci&#243;n continua con BIS&#44; al detectar precozmente situaciones de inactividad electroencefalogr&#225;fica&#44; puede optimizar este par&#225;metro&#44; y contribuir por tanto a un mejor mantenimiento de los &#243;rganos que van a ser trasplantados&#46; Consideramos importante y necesario completar y ampliar estos par&#225;metros en estudios posteriores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ventaja fundamental del BIS con respecto al EEG convencional es su monitorizaci&#243;n continua&#44; en tiempo real&#44; lo que permite al m&#233;dico intensivista detectar el momento en que el EEG es isoel&#233;ctrico e ir &#34;ganando tiempo&#34;&#46; Esta informaci&#243;n se traduce en la posibilidad de tomar decisiones cl&#237;nicas como suspender la sedaci&#243;n&#44; el tratamiento con barbit&#250;ricos&#44; o si el paciente no tiene interferencia por depresores del sistema nervioso central poner en marcha el protocolo diagn&#243;stico de ME o valorar la limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico&#46; Otra de las ventajas ser&#237;a la no dependencia inicial del Servicio de Electrofisiolog&#237;a&#44; ya que su uso no requiere personal especializado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todos nuestros pacientes estudiados&#44; excepto el falso negativo transitorio comentado&#44; y en los cuales se confirm&#243; el diagnostico de ME&#44; el BIS era 0&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Creemos que&#44; a pesar de sus limitaciones&#44; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria el BIS es una herramienta muy &#250;til&#44; ya que sirve como &#34;se&#241;al de alarma&#34; del enclavamiento cerebral&#46; Al ser un estudio regional de la actividad el&#233;ctrica cerebral obviamente&#44; no puede ser utilizado exclusivamente como prueba confirmatoria de ME&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Valores de BIS de 0 y TS de 100 deben ser considerados como una especie de &#34;sem&#225;foro en rojo&#34; que nos alerta sobre la situaci&#243;n del paciente y nos ayudan a decidir el momento de poner en marcha el diagn&#243;stico cl&#237;nico e instrumental de ME&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Dado el n&#250;mero de pacientes estudiados y las escasas referencias al tema en la literatura m&#233;dica&#44; consideramos necesario ampliar las investigaciones para confirmar los hallazgos obtenidos en este trabajo&#46;</p>"
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Detección de muerte encefálica mediante monitorización BIS (índice biespectral)
Detection of encephalic death by BIS (bispectral index) monitoring
D. Escudero Augustoa, J. Otero Hernándeza, G. Muñiz Albaicetaa, D. Parra Ruiza, L. Cofiño Castañedaa, F. Taboada Costaa
a Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. España.
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en que en nuestro medio m&#225;s del 95&#37; de los &#243;rganos trasplantados proceden de donantes en muerte encef&#225;lica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de ME se realiza mediante una exploraci&#243;n cl&#237;nica neurol&#243;gica que debe ser sistem&#225;tica&#44; completa y extremadamente rigurosa<span class="elsevierStyleSup">10-15</span>&#46; Esta exploraci&#243;n requiere m&#233;dicos expertos en la valoraci&#243;n de pacientes neurocr&#237;ticos&#44; siendo la declaraci&#243;n de muerte encef&#225;lica un diagn&#243;stico de muy alta responsabilidad&#44; ya que de &#233;l se derivan decisiones como la extracci&#243;n de &#243;rganos para trasplante o la desconexi&#243;n de ventilaci&#243;n mec&#225;nica<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Adem&#225;s del diagn&#243;stico exclusivamente cl&#237;nico&#44; existen una serie de pruebas instrumentales que pueden complementar o ser imprescindibles en casos de especial dificultad diagn&#243;stica&#46; La legislaci&#243;n espa&#241;ola define perfectamente en el Anexo I del Real Decreto 2070 de 1999<span class="elsevierStyleSup">1</span> las circunstancias que obligan a utilizar el diagn&#243;stico instrumental y deja a criterio m&#233;dico la elecci&#243;n de la t&#233;cnica&#44; teniendo en cuenta su rentabilidad diagn&#243;stica y las caracter&#237;sticas particulares de cada caso&#46; Para el diagn&#243;stico de ME se utilizan t&#233;cnicas de tipo electrofisiol&#243;gico&#44; como el electroencefalograma &#40;EEG&#41;&#44; y los potenciales evocados &#40;PE&#41;&#44; y las que eval&#250;an directa o indirectamente el flujo sangu&#237;neo cerebral &#40;FSC&#41;&#44; como la arteriograf&#237;a cerebral de cuatro vasos&#44; el doppler transcraneal &#40;DTC&#41;&#44; o la angiogammagraf&#237;a cerebral con <span class="elsevierStyleSup"> 99</span>Tc-HMPAO<span class="elsevierStyleSup">17-23</span>&#46; Algunas de ellas tienen el inconveniente de tener que desplazar al paciente fuera de la UCI&#44; con el agravante de que son pacientes con ventilaci&#243;n mec&#225;nica e inestabilidad hemodin&#225;mica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El <span class="elsevierStyleItalic">bispectral index scale</span> o &#237;ndice biespectral &#40;BIS&#41; es un par&#225;metro que surge de un an&#225;lisis matem&#225;tico complejo&#44; multivariante &#40;latencia&#44; amplitud&#44; bicoherencia&#41; y del biespectro&#44; sobre datos extra&#237;dos del electroencefalograma de individuos sanos&#44; sometidos a anestesia general<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; El biespectro&#44; junto con los fractales y la teor&#237;a del caos se utilizan en an&#225;lisis matem&#225;ticos empleados para el estudio de fen&#243;menos sometidos a din&#225;micas de tipo no lineal&#46; Inicialmente el BIS fue utilizado fundamentalmente en quir&#243;fano para controlar el grado de hipnosis anest&#233;sica&#59; en la actualidad&#44; su uso se est&#225; generalizando en las UCI para el control del nivel de sedaci&#243;n&#44; optimizaci&#243;n en la dosis y manejo del coma barbit&#250;rico&#44; e incluso se ha valorado como &#237;ndice pron&#243;stico en pacientes con lesi&#243;n cerebral tanto traum&#225;tica como secundaria a otro tipo de etiolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">25-30</span>&#46; El BIS se representa en una escala de valores de 0 a 100&#46; Un BIS de 100 corresponde a un individuo despierto&#44; con un nivel de conciencia normal&#44; mientras que un valor BIS de 0 indica la ausencia de actividad el&#233;ctrica cerebral&#46; Valores entre 40 y 60 indican un grado adecuado de sedaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Existen muy pocos trabajos en la literatura m&#233;dica sobre la detecci&#243;n de ME mediante monitorizaci&#243;n BIS<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#44; algunos de los cuales son s&#243;lo comunicaciones anecd&#243;ticas de casos cl&#237;nicos aislados<span class="elsevierStyleSup">30&#44;32</span>&#46; Por este motivo&#44; nos planteamos realizar un estudio sobre la utilidad del BIS en la detecci&#243;n del enclavamiento cerebral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este estudio fue valorar la monitorizaci&#243;n mediante el sistema BIS como m&#233;todo de detecci&#243;n del enclavamiento cerebral en pacientes neurocr&#237;ticos ingresados en una UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> PACIENTES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Dise&#241;o</span></p><p class="elsevierStylePara"> Estudio de tipo cl&#237;nico&#44; observacional y prospectivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Las variables cuantitativas se expresan en forma de media&#44; rango y desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46; Dadas las caracter&#237;sticas del estudio&#44; no se utiliz&#243; otro tipo de test estad&#237;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Poblaci&#243;n estudiada</span></p><p class="elsevierStylePara"> Puesto que el objetivo del presente estudio es valorar la monitorizaci&#243;n BIS como m&#233;todo de detecci&#243;n de la ME&#44; se seleccionaron a juicio cl&#237;nico una poblaci&#243;n de pacientes en los que se preve&#237;a una mayor probabilidad de evoluci&#243;n a ME&#46; Los criterios utilizados fueron un mayor nivel de gravedad cl&#237;nica &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Glasgow Coma Score</span> &#91;GCS&#93; m&#225;s bajo&#41; y que la tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; craneal demostrara una lesi&#243;n extensa y catastr&#243;fica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento y la monitorizaci&#243;n de los pacientes fue realizado seg&#250;n los procedimientos est&#225;ndares habituales&#46; Ning&#250;n paciente recibi&#243; tratamiento con barbit&#250;ricos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Todos fueron monitorizados con el sistema BIS&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio fue realizado sobre 16 pacientes con patolog&#237;a neurol&#243;gica grave&#44; y ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; ingresados en una UCI polivalente desde diciembre del a&#241;o 2003 a mayo del 2004&#46; Hospital de tipo Universitario y centro de referencia auton&#243;mico para Neurocirug&#237;a&#46; Al ingreso en UCI todos los pacientes ten&#237;an un GCS &#8804; 8 a consecuencia de un traumatismo craneoencef&#225;lico &#40;TCE&#41;&#44; ictus hemorr&#225;gico o hemorragia subaracnoidea &#40;HSA&#41;&#46; Dos pacientes presentaban un ictus isqu&#233;mico de la arteria cerebral media&#44; con 29 y 21 respectivamente en la escala NIHS &#40;<span class="elsevierStyleItalic">National Institute of Health Stroke</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los pacientes estudiados se recogieron datos demogr&#225;ficos&#44; causa del coma&#44; GCS&#44; y NIHS al ingreso en UCI y m&#233;todos instrumentales utilizados en el diagn&#243;stico de muerte encef&#225;lica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Monitor BIS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se utiliz&#243; el monitor BIS modelo XP &#40;Aspect Medical Systems&#44; Newton&#44; MA&#44; USA&#41;&#46; La monitorizaci&#243;n se realiz&#243; mediante el sensor &#34;BIS Quatro&#34; que se compone de cuatro electrodos de plata&#47;cloruro de plata y que se sit&#250;a en la frente y regi&#243;n temporal del paciente por encima del arco zigom&#225;tico mediante el sistema autoadhesivo Zipprep<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; La t&#233;cnica para la monitorizaci&#243;n es la que recomienda el fabricante&#46; Previa limpieza de la piel&#44; se coloca el sensor &#34;BIS Quatro&#34; sobre la zona anat&#243;mica comentada&#44; ejerciendo una ligera presi&#243;n sobre la piel durante cinco segundos para garantizar un contacto adecuado entre &#233;sta y el gel conductor&#44; con el fin de obtener una buena calidad de se&#241;al&#46; Una vez colocado el sensor y conectado al monitor&#44; se detecta pr&#225;cticamente en tiempo real&#44; la actividad el&#233;ctrica generada por las neuronas de la corteza cerebral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n05-13076788fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 1&#46; Monitorizaci&#243;n BIS mediante el sensor &#34;BIS Quatro&#34; colocado en la frente y regi&#243;n temporal del paciente&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los par&#225;metros estudiados de forma continua mediante el monitor BIS fueron&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Valor BIS</span>&#46; &#205;ndice num&#233;rico BIS visualizado en la pantalla&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Tasa de supresi&#243;n &#40;TS&#41;</span>&#46; La TS viene definida como el porcentaje de tiempo sobre los &#250;ltimos 63 segundos registrados&#44; en los cuales el EEG detectado es isoel&#233;ctrico o &#34;plano&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#41; <span class="elsevierStyleItalic">&#205;ndice de Calidad de Se&#241;al &#40;ICS&#41;</span>&#46; En el monitor viene representado por un gr&#225;fico de barras y es un indicador de la calidad de se&#241;al del EEG que se recibe y procesa&#46; Se deben alcanzar los valores m&#225;ximos&#44; para que los datos obtenidos en el valor BIS tengan una &#243;ptima fiabilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Electromiograma</span>&#46; En el monitor viene representado por un gr&#225;fico de barras&#46; Cuando se activa&#44; nos indica la presencia de una se&#241;al de artefacto de alta frecuencia&#46; Esto ocurre con la actividad muscular -electromiograf&#237;a- o por otros artefactos de alta frecuencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Electroencefalograma</span>&#46; Visualizaci&#243;n directa en pantalla de las ondas del EEG&#46; El monitor presenta de forma predeterminada las ondas del EEG a una velocidad de barrido de 25 mil&#237;metros por segundo y a una escala de 25 microvoltios por divisi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Definici&#243;n de muerte encef&#225;lica</span></p><p class="elsevierStylePara">Se diagnostic&#243; la ME cl&#237;nicamente cuando&#44; cumpliendo los prerrequisitos necesarios&#44; los pacientes estaban en coma&#44; de etiolog&#237;a conocida&#44; con ausencia de respuesta motora y vegetativa al est&#237;mulo alg&#233;sico en el territorio de los nervios craneales&#44; y ausencia de reflejos troncoencef&#225;licos &#40;tabla 1&#41;&#46; Tanto la exploraci&#243;n cl&#237;nica&#44; la prueba de atropina&#44; la de apnea y las pruebas diagn&#243;sticas instrumentales se ajustaron a las recomendaciones cient&#237;ficas en la materia y a los protocolos diagn&#243;sticos recogidos en el Anexo I del Real Decreto 2070 de 1999 de la legislaci&#243;n vigente<span class="elsevierStyleSup">1-4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n05-13076788tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Adem&#225;s de la exploraci&#243;n cl&#237;nica&#44; y de forma complementaria se utilizaron pruebas diagn&#243;sticas instrumentales&#46; El EEG&#44; se realiz&#243; seg&#250;n las recomendaciones de la Sociedad Americana de Electrofisiolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Cuando se utiliz&#243; el DTC&#44; el protocolo de estudio inclu&#237;a la sonorizaci&#243;n de la circulaci&#243;n anterior a trav&#233;s de la ventana temporal donde se registraron la arteria cerebral media&#44; arteria car&#243;tida supraclinoidea y la bifurcaci&#243;n de la arteria car&#243;tida en arteria cerebral media y arteria cerebral anterior&#46; La circulaci&#243;n posterior se estudi&#243; a trav&#233;s de la ventana occipital sonorizando las arterias vertebrales y la arteria basilar&#46; Se acept&#243; como patrones sonogr&#225;ficos de parada circulatoria cerebral la presencia de &#34;flujo diast&#243;lico invertido&#34; y el patr&#243;n de &#34;espigas sist&#243;licas&#34; siguiendo las recomendaciones de la <span class="elsevierStyleItalic">Task Force</span> de Neurosonolog&#237;a sobre el diagn&#243;stico de la parada circulatoria cerebral en la ME<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">El estudio fue realizado en 16 pacientes ingresados en la UCI&#46; Nueve pacientes eran mujeres y los siete restantes varones&#46; La edad media fue de 60&#44;1 &#177; 16&#44;7 a&#241;os&#46; Con respecto al diagn&#243;stico&#44; 4 pacientes ten&#237;an un TCE&#44; 7 hemorragia subaracnoidea&#44; 3 ictus hemorr&#225;gico con hemorragia intraparenquimatosa abierta o no a ventr&#237;culos&#44; y 2 pacientes presentaban un ictus isqu&#233;mico por trombosis de la arteria cerebral media &#40;ACM&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El GCS de ingreso en UCI fue de 4&#44;6 &#177; 1&#44;7&#59; en 10 pacientes&#44; el GCS era &#8804; 5 al ingreso&#46; Los dos pacientes con ictus isqu&#233;mico ten&#237;an una escala de NIHS al ingreso de 29 y 21 respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La estancia media de ingreso en UCI fue de 5&#44;56 d&#237;as&#46; Todos los pacientes evolucionaron a una situaci&#243;n de ME&#46; Tras realizar la entrevista familiar y previa autorizaci&#243;n&#44; 14 de ellos &#40;87&#44;5&#37;&#41; fueron donantes multiorg&#225;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Adem&#225;s de la exploraci&#243;n cl&#237;nica neurol&#243;gica&#44; a todos los pacientes&#44; se les realiz&#243; un EEG&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 11 pacientes &#40;el 69&#37; de la muestra&#41; adem&#225;s de la exploraci&#243;n cl&#237;nica y el EEG se realiz&#243; un estudio DTC&#46; S&#243;lo en un caso de los 16 estudiados se realiz&#243; adicionalmente una angiogammagraf&#237;a cerebral con <span class="elsevierStyleSup">99</span>Tc-HMPAO&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todos los pacientes estudiados&#44; coincidiendo con el empeoramiento cl&#237;nico y el aumento de la presi&#243;n intracraneal&#44; el monitor BIS fue mostrando progresivamente un descenso paulatino del valor en la escala BIS&#44; junto con un ascenso paralelo en la TS&#46; Hemos comprobado que el BIS detecta de forma precoz el momento del enclavamiento cerebral&#44; ya que sus valores caen a 0 inmediatamente despu&#233;s de presentar el paciente la tormenta simp&#225;tica catecolam&#237;nica&#44; con hipertensi&#243;n arterial y taquicardia que precede habitualmente a la parada circulatoria cerebral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al realizar las lecturas&#44; en todos los casos&#44; el ICS en el monitor era m&#225;ximo excluyendo por tanto las lecturas err&#243;neas por t&#233;cnica inadecuada&#46; El monitor BIS est&#225; dise&#241;ado para avisar de una se&#241;al inadecuada&#46; El valor num&#233;rico visualizado cambia su color de relleno durante los per&#237;odos de baja calidad de se&#241;al y desaparece totalmente de la pantalla si la calidad de se&#241;al es muy baja&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cuando se compar&#243; el monitor BIS con los otros m&#233;todos diagn&#243;sticos utilizados&#44; &#40;EEG&#44; DTC y angiogammagraf&#237;a cerebral con <span class="elsevierStyleSup">99</span>Tc-HMPAO&#41;&#44; &#233;ste present&#243; una correlaci&#243;n excelente&#44; no existiendo discrepancias entre los resultados obtenidos con las diferentes t&#233;cnicas&#46; Utilizando la exploraci&#243;n cl&#237;nica como &#34;gold est&#225;ndar&#34;&#44; la sensibilidad del BIS fue del 93&#44;75&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todos los pacientes estudiados&#44; en los cuales se confirm&#243; el diagn&#243;stico de ME&#44; mediante exploraci&#243;n cl&#237;nica&#44; el BIS mostr&#243; valores de 0 y TS de 100&#44; excepto en un solo caso que comentamos a continuaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Falso negativo transitorio</span></p><p class="elsevierStylePara"> Mujer de 30 a&#241;os ingresada en UCI en coma GCS 7&#44; intubada y con ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; En la TAC craneal exist&#237;a una hemorragia subaracnoidea en cisternas de la base y surcos corticales&#44; con edema cerebral difuso&#46; La arteriograf&#237;a cerebral demostr&#243; un aneurisma de la arteria cerebelosa posteroinferior&#46; Se monitoriz&#243; la presi&#243;n intracraneal &#40;PIC&#41; mediante un cat&#233;ter camino intraparenquimatoso&#46; Inicialmente se detect&#243; PIC de 70 mmHg&#44; evolucion&#243; a un s&#237;ndrome de hipertensi&#243;n endocraneal progresivo y refractario al tratamiento habitual&#46; En el tercer d&#237;a de ingreso&#44; la paciente fue diagnosticada cl&#237;nicamente de ME y considerada como potencial donante de &#243;rganos&#46; Por hipotensi&#243;n secundaria a su situaci&#243;n de ME&#44; se inici&#243; reposici&#243;n de volumen y administraci&#243;n de noradrenalina&#46; La tensi&#243;n arterial era de 90&#47;60 mmHg y presentaba una taquicardia sinusal a 140 latidos por minuto lo que le provocaba un movimiento puls&#225;til en la musculatura del cuello y cara&#46; En estas condiciones&#44; el monitor BIS marcaba valores de 21 con una tasa de supresi&#243;n de 30&#46; Estos valores fueron interpretados como una falsa sobreestimaci&#243;n del valor BIS por artefactos&#44; ya que el gr&#225;fico de barras del EMG detectaba una actividad electromiogr&#225;fica del 50&#37;&#46; Al realizar el EEG convencional se detect&#243; el mismo problema&#46; En el registro del EEG exist&#237;a una intensa contaminaci&#243;n por actividad electromiogr&#225;fica lo que oblig&#243; a utilizar un bloqueante neuromuscular&#46; A partir del uso del relajante&#44; los valores de BIS y TS fueron de 0 y 100 respectivamente&#44; y el EEG recogi&#243; un trazado isoel&#233;ctrico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">El BIS es un m&#233;todo no invasivo&#44; sencillo y de muy f&#225;cil interpretaci&#243;n que permite monitorizar a los pacientes ingresados en UCI&#46; Aparte de su reconocida utilidad para el control de la hipnosis quir&#250;rgica&#44; en cuidados intensivos&#44; se utiliza para el control de la sedaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">25-26</span>&#44; y sus valores han llegado a ser considerados en algunas publicaciones como factor pron&#243;stico en pacientes que han sufrido una parada cardiorrespiratoria<span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span>&#44; o con lesiones cerebrales tanto de tipo traum&#225;tico como no traum&#225;tico<span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todos nuestros pacientes&#44; coincidiendo con el empeoramiento cl&#237;nico y el aumento de la PIC&#44; se constat&#243; un descenso progresivo del valor BIS&#46; El BIS detect&#243; de forma precoz&#44; el momento del enclavamiento cerebral ya que sus valores cayeron a 0 inmediatamente despu&#233;s de presentar el paciente la tormenta simp&#225;tica catecolam&#237;nica&#44; previa a la parada circulatoria cerebral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cuando se confirmo el diagn&#243;stico de ME&#44; mediante la exploraci&#243;n cl&#237;nica y los m&#233;todos instrumentales utilizados&#44; todos los pacientes ten&#237;an un valor BIS de 0 y una TS de 100&#44; excepto el referido como falso negativo transitorio&#46; Al comparar los resultados del BIS con la exploraci&#243;n cl&#237;nica&#44; la sensibilidad obtenida fue del 93&#44;7&#37;&#44; no pudiendo calcularse la especificidad al no disponer de una poblaci&#243;n control sin ME&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se detectaron subidas posteriores del BIS durante el tiempo en que se tard&#243; en completar el diagn&#243;stico de ME&#46; En todos los casos&#44; el ICS en el monitor era m&#225;ximo excluyendo por tanto&#44; las lecturas err&#243;neas por t&#233;cnica inadecuada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Nuestros resultados coinciden b&#225;sicamente con los referidos en la &#250;nica serie amplia publicada sobre BIS y detecci&#243;n de ME<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#44; aunque con las siguientes matizaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El paciente falso negativo por interferencia de actividad electromiogr&#225;fica de nuestra serie&#44; es un caso similar al descrito por Vivien B&#44; et al<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Estos autores lo justifican por una hiperpulsatilidad card&#237;aca&#44; secundaria al tratamiento con epinefrina que recib&#237;a el paciente&#44; unido a un componente de contaminaci&#243;n electromiogr&#225;fica&#46; En su caso&#44; despu&#233;s de administrar un relajante muscular el BIS descendi&#243; desde 60 a 38&#44; manteni&#233;ndose en este nivel hasta que se cambi&#243; el tratamiento a norepinefrina&#59; inmediatamente despu&#233;s de ceder la hiperpulsatilidad card&#237;aca&#44; el BIS volvi&#243; a ser 0&#46; Nuestro paciente&#44; con tratamiento con noradrenalina v&#237;a intravenosa&#44; y con frecuencia card&#237;aca de 140 latidos por minuto&#44; ten&#237;a una intensa actividad en la barra del EMG y el BIS descendi&#243; de 21 a 0 tras administrar un relajante muscular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este mismo trabajo se describen dos pacientes considerados falsos positivos transitorios&#46; Eran pacientes con BIS de 0&#44; y que ten&#237;an reflejo tus&#237;geno que se perdi&#243; posteriormente en menos de 2 horas&#46; Este hecho es esperable&#44; ya que cuando la etiolog&#237;a de la ME es un proceso supratentorial se pierde primero la circulaci&#243;n de los hemisferios cerebrales y luego la de la fosa posterior&#44; pudiendo existir un espacio de tiempo variable entre la parada circulatoria supratentorial y la p&#233;rdida de reflejos troncoencef&#225;licos&#46; Nosotros no hemos detectado casos similares&#44; aunque podr&#237;a deberse a que en el protocolo de recogida de datos no se establece la realizaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">inmediata</span> del reflejo tus&#237;geno cuando el valor BIS es 0&#46; Como se ha visto en la literatura comentada&#44; si la exploraci&#243;n cl&#237;nica neurol&#243;gica completa se realiza con una demora de tiempo&#44; el reflejo tus&#237;geno puede haber desaparecido&#46; En este sentido consideramos de inter&#233;s para futuros estudios incluir estas consideraciones a fin de establecer la diferencia de tiempo entre un BIS de 0 y la p&#233;rdida del reflejo tus&#237;geno&#44; que por ser de localizaci&#243;n bulbar es de los &#250;ltimos reflejos en perderse&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este mismo trabajo<span class="elsevierStyleSup">31</span> se describe otro falso positivo transitorio&#44; en un paciente cuyo valor BIS disminuye de 40 a 0&#44; simult&#225;neamente a un marcado descenso en la saturaci&#243;n yugular de ox&#237;geno &#40;SjvO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; y p&#233;rdida del reflejo oculocard&#237;aco&#46; Despu&#233;s de la administraci&#243;n intravenosa de manitol&#44; el BIS volvi&#243; a incrementarse&#44; ascendi&#243; la SjvO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y se recuper&#243; el reflejo oculocard&#237;aco&#46; Este paciente falleci&#243; posteriormente en situaci&#243;n de fallo multiorg&#225;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie&#44; de menor n&#250;mero de casos&#44; no hemos visto ning&#250;n paciente con un BIS de 0 que se haya recuperado puntualmente tras alguna medida terap&#233;utica antihipertensi&#243;n endocraneal&#46; Quiz&#225; sea debido al menor n&#250;mero de pacientes estudiados y que al ser un grupo de poblaci&#243;n de edad avanzada&#44; y con un alto nivel de gravedad tanto cl&#237;nica como por neuroimagen&#44; &#40;en muchos casos desestimados previamente por el Servicio de Neurocirug&#237;a&#41; no se consideraron medidas terap&#233;uticas muy agresivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Azim et al<span class="elsevierStyleSup">34</span> describen un paciente con parada card&#237;aca en el postoperatorio inmediato de cirug&#237;a coronaria&#44; en el cual el valor BIS va descendiendo progresivamente hasta valores de 0 en el momento de la asistolia&#46; Tras reanimaci&#243;n cardiopulmonar y cirug&#237;a urgente&#44; el paciente se recupera&#44; objetiv&#225;ndose de forma paralela un incremento del BIS hasta valores de 60&#44; 15 minutos despu&#233;s de la reanimaci&#243;n&#46; En este caso el BIS reflej&#243; fielmente los cambios secundarios a la disminuci&#243;n de flujo y perfusi&#243;n cerebral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El EEG estudia s&#243;lo la actividad el&#233;ctrica de los hemisferios cerebrales&#44; sin valorar el tronco del enc&#233;falo&#44; y su principal inconveniente es la interferencia por f&#225;rmacos depresores del sistema nervioso central&#44; como el tiopental&#44; que puede llegar a producir un silencio el&#233;ctrico cerebral cuando se emplea a dosis de &#34;coma barbit&#250;rico&#34;<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; A pesar de sus limitaciones<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#44; el EEG es la prueba instrumental m&#225;s utilizada en la actualidad para el diagn&#243;stico de ME&#46; En las UCI no est&#225; generalizada la monitorizaci&#243;n continua electroencefalogr&#225;fica&#44; y en la pr&#225;ctica diaria se suele realizar en el mejor de los casos un registro diario&#46; El BIS presenta los mismos inconvenientes que el EEG&#44; a los que hay que a&#241;adir&#44; que s&#243;lo estudia la actividad el&#233;ctrica cerebral de una zona m&#225;s limitada de la corteza cerebral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otra de las limitaciones es la contaminaci&#243;n que se puede provocar por actividad electromiogr&#225;fica&#46; Este problema no es espec&#237;fico del BIS&#44; ya que aparece con relativa frecuencia en el registro de EEG convencional y es un hecho conocido desde hace muchos a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; Las se&#241;ales del EEG se recogen en una banda de 0&#44;5-30 Hz&#44; mientras que las del EMG se encuentran en una banda de 30-300 Hz&#46; El BIS utiliza se&#241;ales de hasta 47 Hz<span class="elsevierStyleSup">24</span> lo que explicar&#237;a en algunas ocasiones que la actividad electromiogr&#225;fica de baja frecuencia pueda artefactar los resultados sobreestimando los valores en la escala BIS&#44; sobre todo y especialmente cuando no existe ninguna actividad electroencefalogr&#225;fica como ocurre en la ME&#46; Esto justifica el caso cl&#237;nico encontrado en nuestra serie y descrito previamente como un falso negativo&#46; En estos casos es necesario administrar un relajante muscular&#44; para obtener un valor BIS sin interferencias o un registro electroencefalogr&#225;fico isoel&#233;ctrico&#46; Este problema&#44; ha sido comunicado de igual manera y en casos cl&#237;nicos similares por otros autores<span class="elsevierStyleSup">31&#44;39&#44;40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Dado el dise&#241;o del estudio&#44; al no disponer de un grupo control&#44; con evoluci&#243;n a ME y no monitorizados con BIS&#44; no podemos demostrar una disminuci&#243;n del tiempo dedicado al diagn&#243;stico de ME&#46; Aunque cabr&#237;a esperar que la monitorizaci&#243;n continua con BIS&#44; al detectar precozmente situaciones de inactividad electroencefalogr&#225;fica&#44; puede optimizar este par&#225;metro&#44; y contribuir por tanto a un mejor mantenimiento de los &#243;rganos que van a ser trasplantados&#46; Consideramos importante y necesario completar y ampliar estos par&#225;metros en estudios posteriores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ventaja fundamental del BIS con respecto al EEG convencional es su monitorizaci&#243;n continua&#44; en tiempo real&#44; lo que permite al m&#233;dico intensivista detectar el momento en que el EEG es isoel&#233;ctrico e ir &#34;ganando tiempo&#34;&#46; Esta informaci&#243;n se traduce en la posibilidad de tomar decisiones cl&#237;nicas como suspender la sedaci&#243;n&#44; el tratamiento con barbit&#250;ricos&#44; o si el paciente no tiene interferencia por depresores del sistema nervioso central poner en marcha el protocolo diagn&#243;stico de ME o valorar la limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico&#46; Otra de las ventajas ser&#237;a la no dependencia inicial del Servicio de Electrofisiolog&#237;a&#44; ya que su uso no requiere personal especializado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todos nuestros pacientes estudiados&#44; excepto el falso negativo transitorio comentado&#44; y en los cuales se confirm&#243; el diagnostico de ME&#44; el BIS era 0&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Creemos que&#44; a pesar de sus limitaciones&#44; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria el BIS es una herramienta muy &#250;til&#44; ya que sirve como &#34;se&#241;al de alarma&#34; del enclavamiento cerebral&#46; Al ser un estudio regional de la actividad el&#233;ctrica cerebral obviamente&#44; no puede ser utilizado exclusivamente como prueba confirmatoria de ME&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Valores de BIS de 0 y TS de 100 deben ser considerados como una especie de &#34;sem&#225;foro en rojo&#34; que nos alerta sobre la situaci&#243;n del paciente y nos ayudan a decidir el momento de poner en marcha el diagn&#243;stico cl&#237;nico e instrumental de ME&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Dado el n&#250;mero de pacientes estudiados y las escasas referencias al tema en la literatura m&#233;dica&#44; consideramos necesario ampliar las investigaciones para confirmar los hallazgos obtenidos en este trabajo&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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2024 Octubre 2614 127 2741
2024 Septiembre 2080 95 2175
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2024 Julio 1815 141 1956
2024 Junio 1315 113 1428
2024 Mayo 1306 89 1395
2024 Abril 1353 88 1441
2024 Marzo 1272 77 1349
2024 Febrero 1280 76 1356
2024 Enero 1648 55 1703
2023 Diciembre 1185 67 1252
2023 Noviembre 1348 92 1440
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2023 Julio 838 90 928
2023 Junio 942 53 995
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