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con menor frecuencia&#44; constricci&#243;n peric&#225;rdica&#46; No existe un claro consenso sobre cu&#225;l es el manejo &#243;ptimo de esta entidad&#44; debido en parte a la menor experiencia existente en las &#250;ltimas d&#233;cadas&#46; La pericarditis purulenta de etiolog&#237;a neumoc&#243;cica es una complicaci&#243;n bien reconocida de la infecci&#243;n pleuropulmonar por este germen&#44; aunque excepcional en la actualidad&#46; Presentamos un caso de pericarditis neumoc&#243;cica de foco primario desconocido y&#44; a prop&#243;sito de &#233;l&#44; revisamos la epidemiolog&#237;a&#44; etiolog&#237;a&#44; presentaci&#243;n cl&#237;nica y opciones de manejo m&#233;dico y quir&#250;rgico de las pericarditis purulentas en general&#44; a la luz de una revisi&#243;n de la literatura m&#233;dica fundamental publicada al respecto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> CASO CLINICO</span></p><p class="elsevierStylePara"> Var&#243;n de 56 a&#241;os de edad&#44; con antecedentes de enfermedad coronaria &#40;infarto agudo de miocardio inferior en 1985&#44; enfermedad de coronaria derecha con tratamiento m&#233;dico&#41;&#44; diabetes mellitus tipo 2 insulinodependiente&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; <span class="elsevierStyleItalic">ulcus</span> g&#225;strico y bulbar secundario a antiinflamatorios y bursitis s&#233;ptica estafiloc&#243;cica cuatro meses antes&#46; Dos semanas antes del ingreso comienza con dolor epig&#225;strico irradiado a regi&#243;n precordial&#44; que aumenta con la inspiraci&#243;n&#44; disnea de moderados esfuerzos y sensaci&#243;n dist&#233;rmica&#46; A su ingreso presenta tensi&#243;n arterial sist&#243;lica 80 mmHg&#44; frecuencia card&#237;aca 100 lpm&#44; saturaci&#243;n de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> con oxigenoterapia 90&#37;&#44; temperatura de 39 &#186;C e ingurgitaci&#243;n yugular&#59; siendo el resto de la exploraci&#243;n f&#237;sica anodino&#46; En la anal&#237;tica destaca leucocitosis de 22&#46;640 con 85&#44;5&#37; de polimorfonucleares&#44; troponina 2&#44;43 ng&#47;ml&#46; Electrocardiograma en ritmo sinusal a 95 lpm&#44; elevaci&#243;n segmento ST de 2 mm en V2&#44; m&#237;nima elevaci&#243;n en resto de precordiales&#44; descenso PR en V5 V6 y II &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Radiograf&#237;a de t&#243;rax con cardiomegalia y discreto pinzamiento del seno costofr&#233;nico izquierdo &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Se practica ecocardiograma transtor&#225;cico y transesof&#225;gico que muestran ventr&#237;culo izquierdo normal con acinesia inferoposterobasal e hipoquinesia leve lateral&#44; derrame peric&#225;rdico severo &#40;20 mm posterior&#44; 7 mm anterior&#41;&#44; colapso diast&#243;lico de aur&#237;cula derecha&#44; leve dilataci&#243;n de ventr&#237;culo derecho&#44; vena cava inferior dilatada &#40;25 mm&#41; con colapso inspiratorio disminuido&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n05-13076791fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 1&#46; Electrocardiograma&#58; supradesnivelaci&#243;n del segmento ST en V2 e infradesnivelaci&#243;n del segmento PR en I&#44; II&#44; V4 y V5&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n05-13076791fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 2&#46; Radiograf&#237;a posteroanterior de t&#243;rax&#59; cardiomegalia y borramiento costofr&#233;nico izquierdo&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41;&#44; precisando expansi&#243;n de volumen&#44; soporte inotr&#243;pico y oxigenoterapia&#46; Presenta rachas de fibrilaci&#243;n auricular parox&#237;stica&#46; Se realiza pericardiocentesis&#44; obteni&#233;ndose l&#237;quido turbio con pH de 7&#44;03&#46; Ante la sospecha de pericarditis pi&#243;gena&#44; se inicia cobertura antibi&#243;tica emp&#237;rica con cefepime&#46; En l&#237;quido peric&#225;rdico se a&#237;sla <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span>&#44; resistente a penicilina&#44; eritromicina y clindamicina&#44; sensible a cefotaxima&#46; Se realiza toracocentesis de derrame pleural izquierdo obteni&#233;ndose exudado sin datos de infecci&#243;n y con cultivo negativo&#46; Se practican hemocultivos seriados siendo el resultado negativo y serolog&#237;a para virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Citomegalovirus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> Chlamydia</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">trachomatis&#44; pneumoniae</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">psitacci</span>&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Adenovirus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Virus influenzae</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> Mycoplasma</span> y hepatitis&#44; con el &#250;nico resultado positivo para virus de la hepatitis C&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Consultado el caso con el Servicio de Cirug&#237;a Card&#237;aca se decide mantener tratamiento m&#233;dico y actitud expectante&#46; En ecocardiogramas posteriores mantiene m&#237;nimo derrame peric&#225;rdico&#44; sin signos de taponamiento y con im&#225;genes de organizaci&#243;n en su interior&#46; Presenta buena evoluci&#243;n hemodin&#225;mica&#44; respiratoria y general&#44; siendo dado de alta de la UCI a los 5 d&#237;as de su ingreso&#46; En ecocardiograma transtor&#225;cico realizado 10 d&#237;as despu&#233;s&#44; con el enfermo asintom&#225;tico&#44; se detecta imagen de probable seudoaneurisma en cayado a&#243;rtico&#44; y persistencia de derrame peric&#225;rdico&#46; Se practica resonancia magn&#233;tica nuclear tor&#225;cica que documenta la presencia de un aneurisma en cayado a&#243;rtico&#44; distal a la salida de troncos supraa&#243;rticos&#44; probable aneurisma de arteria coronaria derecha y colecci&#243;n intraperic&#225;rdica &#40;figs&#46; 3&#44; 4 y 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n05-13076791fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 3&#46; Tomograf&#237;a computarizada de t&#243;rax&#58; imagen de aneurisma en cayado a&#243;rtico &#40;flecha&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n05-13076791fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 4&#46; Angiorresonancia magn&#233;tica nuclear tor&#225;cica&#58; aneurisma en cayado a&#243;rtico &#40;A&#41; y colecci&#243;n intraperic&#225;rdica &#40;B&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n05-13076791fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 5&#46; Angiorresonancia magn&#233;tica nuclear tor&#225;cica&#58; dilataci&#243;n aneurism&#225;tica de arteria coronaria derecha&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"> Desde la introducci&#243;n de la antibioterapia en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; la pericarditis purulenta se ha convertido en una enfermedad inusual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio de 231 pacientes con derrame peric&#225;rdico agudo<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; en el que la etiolog&#237;a fue confirmada en un 14&#37; de los casos&#44; en s&#243;lo 2 era bacteriana &#40;0&#44;86&#37;&#41;&#46; En otra serie de 204 pacientes&#44; 107 casos &#40;52&#44;4&#37;&#41; tuvieron un diagn&#243;stico etiol&#243;gico&#44; con s&#243;lo 19 casos atribuibles a infecci&#243;n microbiana no tuberculosa<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La pericarditis purulenta &#40;PP&#41; ocurre m&#225;s frecuentemente como resultado de la extensi&#243;n directa de una infecci&#243;n pleuro-pulmonar &#40;neumon&#237;a o empiema&#41;&#46; Ocasionalmente resulta de una siembra hemat&#243;gena&#44; siendo la infecci&#243;n primaria muy rara&#46; Los organismos m&#225;s com&#250;nmente implicados son <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Neisseria meningitidis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span>&#59; menos frecuentemente se a&#237;slan bacilos gramnegativos ent&#233;ricos&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> Salmonella</span>&#44; anaerobios y hongos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la era preantibi&#243;tica&#44; la etiolog&#237;a neumoc&#243;cica era la m&#225;s prevalente&#46; En una revisi&#243;n de 26 pacientes&#44; entre los a&#241;os 1960 y 1974&#44; la etiolog&#237;a m&#225;s frecuente era la estafiloc&#243;cica&#44; describi&#233;ndose s&#243;lo dos casos de etiolog&#237;a neumoc&#243;cica&#44; ambos en el seno de neumon&#237;a y empiema&#46; En esta serie&#44; los pacientes con infecci&#243;n postoperatoria o con infecci&#243;n secundaria a afectaci&#243;n intracard&#237;aca ten&#237;an un pron&#243;stico infausto&#44; siendo mejor en aquellos casos secundarios a infecci&#243;n pleuro-pulmonar o diseminaci&#243;n hemat&#243;gena<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En otra experiencia de 12 a&#241;os &#40;1975-1987&#41; que inclu&#237;a 15 casos&#44; se describi&#243; una elevada tasa de infecci&#243;n por anaerobios o polimicrobiana &#40;superior al 50&#37;&#41;&#44; describi&#233;ndose s&#243;lo un caso de etiolog&#237;a neumoc&#243;cica<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; atribuyeron los autores este cambio de espectro microbiol&#243;gico respecto de las series cl&#225;sicas a diversos avances m&#233;dicos &#40;cirug&#237;a card&#237;aca&#44; quimioterapia&#44; trasplante de &#243;rganos&#41; y resaltando la importancia de obtener cultivos espec&#237;ficamente dirigidos a flora anaerobia&#46; Una serie posterior de Sagrista-Sauleda et al<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; que recoge 33 casos entre 1972 y 1991&#44; la etiolog&#237;a m&#225;s frecuente fue la estafiloc&#243;cica&#44; la estreptoc&#243;cica &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pyogenes</span>&#41; y la neumoc&#243;cica&#59; resaltando los autores la permanencia de este patr&#243;n microbiol&#243;gico pese al paso del tiempo&#46; En esta serie&#44; 6 pacientes requirieron pericardiectom&#237;a&#59; la coinfecci&#243;n predominante fue el empiema y el pron&#243;stico a largo plazo excelente entre los supervivientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La PP neumoc&#243;cica&#44; al igual que las PP en general&#44; habitualmente viene precedida de una infecci&#243;n primaria a otro nivel&#46; En la mayor serie existente&#44; de Kauffman<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; de 113 casos&#44; todos menos uno ten&#237;an foco primario reconocible&#44; neum&#243;nico en un 93&#37; de las ocasiones&#46; Existen escasas comunicaciones de PP neumoc&#243;cica primaria&#44; en las que se llega incluso a dudar de infecci&#243;n primitiva en sentido estricto<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La PP produce derrame peric&#225;rdico que&#44; si no es tratado&#44; evoluciona a colapso hemodin&#225;mico&#44; taponamiento card&#237;aco y muerte&#44; generalmente de forma r&#225;pida&#46; Los s&#237;ntomas suelen ser de aparici&#243;n aguda y no espec&#237;ficos&#44; predominando la fiebre&#44; taquicardia&#44; taquipnea y deterioro del estado general sobre los s&#237;ntomas t&#237;picos de pericarditis&#46; El dolor tor&#225;cico no es frecuente&#46; En una revisi&#243;n de los aspectos del diagn&#243;stico cl&#237;nico de esta entidad<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; los autores enfatizan su dificultad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los pacientes presentan o han presentado una infecci&#243;n a otro nivel&#58; neumon&#237;a&#44; meningitis&#44; osteomielitis aguda&#44; artritis&#44; otitis media o infecci&#243;n de parte blandas&#46; Los pacientes sometidos a cirug&#237;a tor&#225;cica&#44; card&#237;aca o esof&#225;gica o los que han sufrido traumatismo tor&#225;cico&#44; son otro grupo de riesgo&#46; La inmunosupresi&#243;n de cualquier etiolog&#237;a predispone a la infecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ecocardiograf&#237;a es la t&#233;cnica de elecci&#243;n para el diagn&#243;stico del derrame y&#44; en conjunci&#243;n con los hallazgos cl&#237;nicos&#44; para el diagn&#243;stico de taponamiento&#44; adem&#225;s de ayudar a la pr&#225;ctica de la pericardiocentesis que permite la confirmaci&#243;n definitiva del diagn&#243;stico&#46; La t&#233;cnica se considera segura cuando se practica en el escenario apropiado y por personal entrenado&#46; Aproximadamente el 50&#37;-60&#37; de los cultivos del l&#237;quido peric&#225;rdico son positivos en los pacientes con PP&#46; El l&#237;quido usualmente presenta elevado recuento de leucocitos&#44; a expensas de polimorfonucleares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento apropiado requiere antibioterapia intravenosa&#44; drenaje peric&#225;rdico y medidas de soporte intensivo&#46; El tratamiento antibi&#243;tico inicial debe cubrir <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> y bacilos gramnegativos&#44; recomend&#225;ndose una combinaci&#243;n de un betalact&#225;mico resistente a penicilasa con una cefalosporina de 3&#46;&#170; generaci&#243;n&#44; considerando el uso de vancomicina en &#225;reas de elevada tasa de resistencia estafiloc&#243;cica&#46; Se recomienda la asociaci&#243;n de un aminogluc&#243;sido en caso de inmunosupresi&#243;n&#44; en el postoperatorio de cirug&#237;a card&#237;aca o cuando el foco primario es genitourinario&#46; La antibioterapia intraperic&#225;rdica no parece tener especial indicaci&#243;n dada la excelente penetraci&#243;n de los antimicrobianos convencionales en la cavidad peric&#225;rdica&#46; La duraci&#243;n del tratamiento es emp&#237;rica&#44; pero habitualmente se prolonga al menos por 3-4 semanas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque la pericardiocentesis evacuadora es imperativa en el paciente inestable y confirma el diagn&#243;stico&#44; a menudo no proporciona una completa y sostenida resoluci&#243;n del derrame&#46; Obviamente&#44; si la pericardiocentesis con aguja no resuelve el taponamiento&#44; el drenaje quir&#250;rgico debe efectuarse de manera urgente&#46; En la serie de Boyle<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; de 93 pacientes que recibieron tratamiento antibi&#243;tico&#44; 30 requirieron drenaje quir&#250;rgico&#46; Determinar qu&#233; pacientes van a requerir cirug&#237;a o los que se beneficiar&#237;an de pericardiectom&#237;a precoz es algo desconocido&#46; El drenaje quir&#250;rgico abierto se ha empleado en un porcentaje importante de los casos de PP descritos en la literatura&#46; Se han descrito diversas t&#233;cnicas&#44; entre las que las habituales son la implantaci&#243;n de un tubo de drenaje subxifoideo&#44; la pr&#225;ctica de una ventana peric&#225;rdica &#40;a pleura o peritoneo&#41; y la pericardiectom&#237;a &#40;parcial&#44; interfr&#233;nica o completa&#41;&#46; La id&#243;nea es tema de controversia y las series centradas en los aspectos quir&#250;rgicos del tratamiento son cortas y discrepantes<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Parece claro&#44; no obstante&#44; que la pericardiectom&#237;a es necesaria en el grupo de pacientes que desarrollan constricci&#243;n peric&#225;rdica sostenida o taponamiento recurrente pese al empleo de t&#233;cnicas menos agresivas<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Algunos autores abogan por la pr&#225;ctica de un drenaje quir&#250;rgico agresivo si dos pericardiocentesis evacuadoras son fallidas&#46; La fibrin&#243;lisis intraperic&#225;rdica precoz es defendida por algunos autores como tratamiento coadyuvante eficaz y seguro destinado a minimizar el riesgo de constricci&#243;n y la eventual pr&#225;ctica de pericardiectom&#237;a&#46; Se trata&#44; igualmente&#44; de comunicaciones sobre series muy cortas de pacientes<span class="elsevierStyleSup">12-14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al pron&#243;stico&#44; la mortalidad bajo tratamiento adecuado oscila entre el 2&#37; y el 20&#37;&#46; La ausencia de drenaje precoz y adecuado aumenta la tasa de mortalidad&#46; Otros factores de mal pron&#243;stico son la presencia de taponamiento en el momento del diagn&#243;stico&#44; la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> o bacilos gramnegativos y la malnutrici&#243;n&#46; La mayor&#237;a de los pacientes sobrevive sin secuelas&#46; La pericarditis constrictiva es la secuela m&#225;s frecuente&#44; aunque inusual&#44; y ocurre generalmente en las semanas siguientes al diagn&#243;stico&#46; Otras complicaciones a&#250;n m&#225;s raras son la formaci&#243;n de aneurismas mic&#243;ticos a&#243;rticos&#44; la infecci&#243;n mioc&#225;rdica y la bacteriemia sist&#233;mica<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El caso que presentamos ejemplifica el reto diagn&#243;stico y terap&#233;utico de una entidad infrecuente&#44; sobre la que no existe consenso&#46; Nuestra experiencia apoya la impresi&#243;n de otros autores&#44; partidarios de un manejo agresivo de esta infecci&#243;n&#46;</p>"
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Pericarditis neumocócica: presentación de un caso y revisión de la literatura
Pneumococcal pericarditis: presentation of one case and review of the literature
N. Albalá Martíneza, A. Moneo Gonzálezb, B. Waez Tatarib, A. Argüelles Baquerob, J. Ferrero Zoritab, JC. Martín Benítezb
a Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General de Segovia.
b Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Clínico U. San Carlos. Madrid. España.
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con menor frecuencia&#44; constricci&#243;n peric&#225;rdica&#46; No existe un claro consenso sobre cu&#225;l es el manejo &#243;ptimo de esta entidad&#44; debido en parte a la menor experiencia existente en las &#250;ltimas d&#233;cadas&#46; La pericarditis purulenta de etiolog&#237;a neumoc&#243;cica es una complicaci&#243;n bien reconocida de la infecci&#243;n pleuropulmonar por este germen&#44; aunque excepcional en la actualidad&#46; Presentamos un caso de pericarditis neumoc&#243;cica de foco primario desconocido y&#44; a prop&#243;sito de &#233;l&#44; revisamos la epidemiolog&#237;a&#44; etiolog&#237;a&#44; presentaci&#243;n cl&#237;nica y opciones de manejo m&#233;dico y quir&#250;rgico de las pericarditis purulentas en general&#44; a la luz de una revisi&#243;n de la literatura m&#233;dica fundamental publicada al respecto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> CASO CLINICO</span></p><p class="elsevierStylePara"> Var&#243;n de 56 a&#241;os de edad&#44; con antecedentes de enfermedad coronaria &#40;infarto agudo de miocardio inferior en 1985&#44; enfermedad de coronaria derecha con tratamiento m&#233;dico&#41;&#44; diabetes mellitus tipo 2 insulinodependiente&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; <span class="elsevierStyleItalic">ulcus</span> g&#225;strico y bulbar secundario a antiinflamatorios y bursitis s&#233;ptica estafiloc&#243;cica cuatro meses antes&#46; Dos semanas antes del ingreso comienza con dolor epig&#225;strico irradiado a regi&#243;n precordial&#44; que aumenta con la inspiraci&#243;n&#44; disnea de moderados esfuerzos y sensaci&#243;n dist&#233;rmica&#46; A su ingreso presenta tensi&#243;n arterial sist&#243;lica 80 mmHg&#44; frecuencia card&#237;aca 100 lpm&#44; saturaci&#243;n de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> con oxigenoterapia 90&#37;&#44; temperatura de 39 &#186;C e ingurgitaci&#243;n yugular&#59; siendo el resto de la exploraci&#243;n f&#237;sica anodino&#46; En la anal&#237;tica destaca leucocitosis de 22&#46;640 con 85&#44;5&#37; de polimorfonucleares&#44; troponina 2&#44;43 ng&#47;ml&#46; Electrocardiograma en ritmo sinusal a 95 lpm&#44; elevaci&#243;n segmento ST de 2 mm en V2&#44; m&#237;nima elevaci&#243;n en resto de precordiales&#44; descenso PR en V5 V6 y II &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Radiograf&#237;a de t&#243;rax con cardiomegalia y discreto pinzamiento del seno costofr&#233;nico izquierdo &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Se practica ecocardiograma transtor&#225;cico y transesof&#225;gico que muestran ventr&#237;culo izquierdo normal con acinesia inferoposterobasal e hipoquinesia leve lateral&#44; derrame peric&#225;rdico severo &#40;20 mm posterior&#44; 7 mm anterior&#41;&#44; colapso diast&#243;lico de aur&#237;cula derecha&#44; leve dilataci&#243;n de ventr&#237;culo derecho&#44; vena cava inferior dilatada &#40;25 mm&#41; con colapso inspiratorio disminuido&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n05-13076791fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 1&#46; Electrocardiograma&#58; supradesnivelaci&#243;n del segmento ST en V2 e infradesnivelaci&#243;n del segmento PR en I&#44; II&#44; V4 y V5&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n05-13076791fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 2&#46; Radiograf&#237;a posteroanterior de t&#243;rax&#59; cardiomegalia y borramiento costofr&#233;nico izquierdo&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41;&#44; precisando expansi&#243;n de volumen&#44; soporte inotr&#243;pico y oxigenoterapia&#46; Presenta rachas de fibrilaci&#243;n auricular parox&#237;stica&#46; Se realiza pericardiocentesis&#44; obteni&#233;ndose l&#237;quido turbio con pH de 7&#44;03&#46; Ante la sospecha de pericarditis pi&#243;gena&#44; se inicia cobertura antibi&#243;tica emp&#237;rica con cefepime&#46; En l&#237;quido peric&#225;rdico se a&#237;sla <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span>&#44; resistente a penicilina&#44; eritromicina y clindamicina&#44; sensible a cefotaxima&#46; Se realiza toracocentesis de derrame pleural izquierdo obteni&#233;ndose exudado sin datos de infecci&#243;n y con cultivo negativo&#46; Se practican hemocultivos seriados siendo el resultado negativo y serolog&#237;a para virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Citomegalovirus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> Chlamydia</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">trachomatis&#44; pneumoniae</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">psitacci</span>&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Adenovirus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Virus influenzae</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> Mycoplasma</span> y hepatitis&#44; con el &#250;nico resultado positivo para virus de la hepatitis C&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Consultado el caso con el Servicio de Cirug&#237;a Card&#237;aca se decide mantener tratamiento m&#233;dico y actitud expectante&#46; En ecocardiogramas posteriores mantiene m&#237;nimo derrame peric&#225;rdico&#44; sin signos de taponamiento y con im&#225;genes de organizaci&#243;n en su interior&#46; Presenta buena evoluci&#243;n hemodin&#225;mica&#44; respiratoria y general&#44; siendo dado de alta de la UCI a los 5 d&#237;as de su ingreso&#46; En ecocardiograma transtor&#225;cico realizado 10 d&#237;as despu&#233;s&#44; con el enfermo asintom&#225;tico&#44; se detecta imagen de probable seudoaneurisma en cayado a&#243;rtico&#44; y persistencia de derrame peric&#225;rdico&#46; Se practica resonancia magn&#233;tica nuclear tor&#225;cica que documenta la presencia de un aneurisma en cayado a&#243;rtico&#44; distal a la salida de troncos supraa&#243;rticos&#44; probable aneurisma de arteria coronaria derecha y colecci&#243;n intraperic&#225;rdica &#40;figs&#46; 3&#44; 4 y 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n05-13076791fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 3&#46; Tomograf&#237;a computarizada de t&#243;rax&#58; imagen de aneurisma en cayado a&#243;rtico &#40;flecha&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n05-13076791fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 4&#46; Angiorresonancia magn&#233;tica nuclear tor&#225;cica&#58; aneurisma en cayado a&#243;rtico &#40;A&#41; y colecci&#243;n intraperic&#225;rdica &#40;B&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n05-13076791fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 5&#46; Angiorresonancia magn&#233;tica nuclear tor&#225;cica&#58; dilataci&#243;n aneurism&#225;tica de arteria coronaria derecha&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"> Desde la introducci&#243;n de la antibioterapia en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; la pericarditis purulenta se ha convertido en una enfermedad inusual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio de 231 pacientes con derrame peric&#225;rdico agudo<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; en el que la etiolog&#237;a fue confirmada en un 14&#37; de los casos&#44; en s&#243;lo 2 era bacteriana &#40;0&#44;86&#37;&#41;&#46; En otra serie de 204 pacientes&#44; 107 casos &#40;52&#44;4&#37;&#41; tuvieron un diagn&#243;stico etiol&#243;gico&#44; con s&#243;lo 19 casos atribuibles a infecci&#243;n microbiana no tuberculosa<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La pericarditis purulenta &#40;PP&#41; ocurre m&#225;s frecuentemente como resultado de la extensi&#243;n directa de una infecci&#243;n pleuro-pulmonar &#40;neumon&#237;a o empiema&#41;&#46; Ocasionalmente resulta de una siembra hemat&#243;gena&#44; siendo la infecci&#243;n primaria muy rara&#46; Los organismos m&#225;s com&#250;nmente implicados son <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Neisseria meningitidis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span>&#59; menos frecuentemente se a&#237;slan bacilos gramnegativos ent&#233;ricos&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> Salmonella</span>&#44; anaerobios y hongos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la era preantibi&#243;tica&#44; la etiolog&#237;a neumoc&#243;cica era la m&#225;s prevalente&#46; En una revisi&#243;n de 26 pacientes&#44; entre los a&#241;os 1960 y 1974&#44; la etiolog&#237;a m&#225;s frecuente era la estafiloc&#243;cica&#44; describi&#233;ndose s&#243;lo dos casos de etiolog&#237;a neumoc&#243;cica&#44; ambos en el seno de neumon&#237;a y empiema&#46; En esta serie&#44; los pacientes con infecci&#243;n postoperatoria o con infecci&#243;n secundaria a afectaci&#243;n intracard&#237;aca ten&#237;an un pron&#243;stico infausto&#44; siendo mejor en aquellos casos secundarios a infecci&#243;n pleuro-pulmonar o diseminaci&#243;n hemat&#243;gena<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En otra experiencia de 12 a&#241;os &#40;1975-1987&#41; que inclu&#237;a 15 casos&#44; se describi&#243; una elevada tasa de infecci&#243;n por anaerobios o polimicrobiana &#40;superior al 50&#37;&#41;&#44; describi&#233;ndose s&#243;lo un caso de etiolog&#237;a neumoc&#243;cica<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; atribuyeron los autores este cambio de espectro microbiol&#243;gico respecto de las series cl&#225;sicas a diversos avances m&#233;dicos &#40;cirug&#237;a card&#237;aca&#44; quimioterapia&#44; trasplante de &#243;rganos&#41; y resaltando la importancia de obtener cultivos espec&#237;ficamente dirigidos a flora anaerobia&#46; Una serie posterior de Sagrista-Sauleda et al<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; que recoge 33 casos entre 1972 y 1991&#44; la etiolog&#237;a m&#225;s frecuente fue la estafiloc&#243;cica&#44; la estreptoc&#243;cica &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pyogenes</span>&#41; y la neumoc&#243;cica&#59; resaltando los autores la permanencia de este patr&#243;n microbiol&#243;gico pese al paso del tiempo&#46; En esta serie&#44; 6 pacientes requirieron pericardiectom&#237;a&#59; la coinfecci&#243;n predominante fue el empiema y el pron&#243;stico a largo plazo excelente entre los supervivientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La PP neumoc&#243;cica&#44; al igual que las PP en general&#44; habitualmente viene precedida de una infecci&#243;n primaria a otro nivel&#46; En la mayor serie existente&#44; de Kauffman<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; de 113 casos&#44; todos menos uno ten&#237;an foco primario reconocible&#44; neum&#243;nico en un 93&#37; de las ocasiones&#46; Existen escasas comunicaciones de PP neumoc&#243;cica primaria&#44; en las que se llega incluso a dudar de infecci&#243;n primitiva en sentido estricto<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La PP produce derrame peric&#225;rdico que&#44; si no es tratado&#44; evoluciona a colapso hemodin&#225;mico&#44; taponamiento card&#237;aco y muerte&#44; generalmente de forma r&#225;pida&#46; Los s&#237;ntomas suelen ser de aparici&#243;n aguda y no espec&#237;ficos&#44; predominando la fiebre&#44; taquicardia&#44; taquipnea y deterioro del estado general sobre los s&#237;ntomas t&#237;picos de pericarditis&#46; El dolor tor&#225;cico no es frecuente&#46; En una revisi&#243;n de los aspectos del diagn&#243;stico cl&#237;nico de esta entidad<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; los autores enfatizan su dificultad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los pacientes presentan o han presentado una infecci&#243;n a otro nivel&#58; neumon&#237;a&#44; meningitis&#44; osteomielitis aguda&#44; artritis&#44; otitis media o infecci&#243;n de parte blandas&#46; Los pacientes sometidos a cirug&#237;a tor&#225;cica&#44; card&#237;aca o esof&#225;gica o los que han sufrido traumatismo tor&#225;cico&#44; son otro grupo de riesgo&#46; La inmunosupresi&#243;n de cualquier etiolog&#237;a predispone a la infecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ecocardiograf&#237;a es la t&#233;cnica de elecci&#243;n para el diagn&#243;stico del derrame y&#44; en conjunci&#243;n con los hallazgos cl&#237;nicos&#44; para el diagn&#243;stico de taponamiento&#44; adem&#225;s de ayudar a la pr&#225;ctica de la pericardiocentesis que permite la confirmaci&#243;n definitiva del diagn&#243;stico&#46; La t&#233;cnica se considera segura cuando se practica en el escenario apropiado y por personal entrenado&#46; Aproximadamente el 50&#37;-60&#37; de los cultivos del l&#237;quido peric&#225;rdico son positivos en los pacientes con PP&#46; El l&#237;quido usualmente presenta elevado recuento de leucocitos&#44; a expensas de polimorfonucleares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento apropiado requiere antibioterapia intravenosa&#44; drenaje peric&#225;rdico y medidas de soporte intensivo&#46; El tratamiento antibi&#243;tico inicial debe cubrir <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> y bacilos gramnegativos&#44; recomend&#225;ndose una combinaci&#243;n de un betalact&#225;mico resistente a penicilasa con una cefalosporina de 3&#46;&#170; generaci&#243;n&#44; considerando el uso de vancomicina en &#225;reas de elevada tasa de resistencia estafiloc&#243;cica&#46; Se recomienda la asociaci&#243;n de un aminogluc&#243;sido en caso de inmunosupresi&#243;n&#44; en el postoperatorio de cirug&#237;a card&#237;aca o cuando el foco primario es genitourinario&#46; La antibioterapia intraperic&#225;rdica no parece tener especial indicaci&#243;n dada la excelente penetraci&#243;n de los antimicrobianos convencionales en la cavidad peric&#225;rdica&#46; La duraci&#243;n del tratamiento es emp&#237;rica&#44; pero habitualmente se prolonga al menos por 3-4 semanas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque la pericardiocentesis evacuadora es imperativa en el paciente inestable y confirma el diagn&#243;stico&#44; a menudo no proporciona una completa y sostenida resoluci&#243;n del derrame&#46; Obviamente&#44; si la pericardiocentesis con aguja no resuelve el taponamiento&#44; el drenaje quir&#250;rgico debe efectuarse de manera urgente&#46; En la serie de Boyle<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; de 93 pacientes que recibieron tratamiento antibi&#243;tico&#44; 30 requirieron drenaje quir&#250;rgico&#46; Determinar qu&#233; pacientes van a requerir cirug&#237;a o los que se beneficiar&#237;an de pericardiectom&#237;a precoz es algo desconocido&#46; El drenaje quir&#250;rgico abierto se ha empleado en un porcentaje importante de los casos de PP descritos en la literatura&#46; Se han descrito diversas t&#233;cnicas&#44; entre las que las habituales son la implantaci&#243;n de un tubo de drenaje subxifoideo&#44; la pr&#225;ctica de una ventana peric&#225;rdica &#40;a pleura o peritoneo&#41; y la pericardiectom&#237;a &#40;parcial&#44; interfr&#233;nica o completa&#41;&#46; La id&#243;nea es tema de controversia y las series centradas en los aspectos quir&#250;rgicos del tratamiento son cortas y discrepantes<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Parece claro&#44; no obstante&#44; que la pericardiectom&#237;a es necesaria en el grupo de pacientes que desarrollan constricci&#243;n peric&#225;rdica sostenida o taponamiento recurrente pese al empleo de t&#233;cnicas menos agresivas<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Algunos autores abogan por la pr&#225;ctica de un drenaje quir&#250;rgico agresivo si dos pericardiocentesis evacuadoras son fallidas&#46; La fibrin&#243;lisis intraperic&#225;rdica precoz es defendida por algunos autores como tratamiento coadyuvante eficaz y seguro destinado a minimizar el riesgo de constricci&#243;n y la eventual pr&#225;ctica de pericardiectom&#237;a&#46; Se trata&#44; igualmente&#44; de comunicaciones sobre series muy cortas de pacientes<span class="elsevierStyleSup">12-14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al pron&#243;stico&#44; la mortalidad bajo tratamiento adecuado oscila entre el 2&#37; y el 20&#37;&#46; La ausencia de drenaje precoz y adecuado aumenta la tasa de mortalidad&#46; Otros factores de mal pron&#243;stico son la presencia de taponamiento en el momento del diagn&#243;stico&#44; la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> o bacilos gramnegativos y la malnutrici&#243;n&#46; La mayor&#237;a de los pacientes sobrevive sin secuelas&#46; La pericarditis constrictiva es la secuela m&#225;s frecuente&#44; aunque inusual&#44; y ocurre generalmente en las semanas siguientes al diagn&#243;stico&#46; Otras complicaciones a&#250;n m&#225;s raras son la formaci&#243;n de aneurismas mic&#243;ticos a&#243;rticos&#44; la infecci&#243;n mioc&#225;rdica y la bacteriemia sist&#233;mica<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El caso que presentamos ejemplifica el reto diagn&#243;stico y terap&#233;utico de una entidad infrecuente&#44; sobre la que no existe consenso&#46; Nuestra experiencia apoya la impresi&#243;n de otros autores&#44; partidarios de un manejo agresivo de esta infecci&#243;n&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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2024 Marzo 198 26 224
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2023 Noviembre 218 42 260
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2023 Septiembre 212 28 240
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