Eficacia de la CPAP en el manejo de la hipoxemia postoperatoria
Efficacy of CPAP in the management of post-operatory hypoxemia
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who develop early post-extubation hypoxemia after elective abdominal surgery CPAP reduces the absolute risk of re-intubation by 9%.</span></p><p class="elsevierStylePara"> Artículo: Squadrone V, Coha M, Cerutti E, Scholino MM, Biolino P, Occella P, et al for the Piedmont</p><p class="elsevierStylePara"> Intensive Care Units Network. Continuous Positive Airway Pressure for Treatment of Postoperative Hypoxemia. A Randomized Controlled Trial.</p><p class="elsevierStylePara"> JAMA. 2005;293: 589-95.</p><p class="elsevierStylePara"> Antecedentes: la hipoxemia es una complicación frecuente del posoperatorio inmediato de cirugía abdominal, que obliga a la intubación y al soporte ventilatorio hasta en un 10% de los pacientes, con el consiguiente incremento de la morbilidad y de la estancia en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI).</p><p class="elsevierStylePara">El mecanismo responsable de la hipoxemia que ha sido sugerido es el colapso de múltiples unidades alveolares. La ventilación mecánica no invasiva, y en concreto el método de <span class="elsevierStyleItalic">continuous positive airway pressure</span> (CPAP), se ha demostrado eficaz en el tratamiento de los enfermos con insuficiencia respiratoria crónica agudizada y en los enfermos con edema agudo de pulmón<span class="elsevierStyleSup">1</span>. También se ha mostrado eficaz en la resolución de atelectasias y en mejorar la oxigenación en el posoperatorio de cirugía abdominal. Sin embargo no se ha publicado ningún ensayo clínico con asignación aleatoria que valorara la eficacia de la CPAP en la insuficiencia respiratoria posoperatoria de la cirugía abdominal.</p><p class="elsevierStylePara"> Objetivo: estimar la eficacia de la aplicación precoz de CPAP para reducir la frecuencia de reintubación de los enfermos con cirugía abdominal.</p><p class="elsevierStylePara"> Diseño: ensayo clínico con asignación aleatoria.</p><p class="elsevierStylePara"> Lugar: quince UCI en Italia que constituyen el <span class="elsevierStyleItalic">Piedmont Intensive Care Network in Italy</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> Período de estudio: junio de 2002 a noviembre de 2003.</p><p class="elsevierStylePara"> Pacientes (tabla 1 y figura 1):</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n05-13076793tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n05-13076793fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de inclusión:</span><span class="elsevierStyleItalic">1.</span> Cirugía abdominal, bajo anestesia general, con laparotomía y tiempo de exposición visceral superior a 90 min. <span class="elsevierStyleItalic">2.</span> PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FIO<span class="elsevierStyleInf">2</span> < 300 mmHg tras una hora, después de la extubación, de respirar a través de una mascarilla tipo Venturi con FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 0,3.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de exclusión:</span><span class="elsevierStyleItalic">1.</span> Edad < 18 años o > 80 años. <span class="elsevierStyleItalic">2.</span> Situación funcional grado II, III o IV de la NYHA. <span class="elsevierStyleItalic">3.</span> Historia previa de enfermedad cardíaca valvular, miocardiopatía dilatada, colocación de marcapasos, enfermedad coronaria (angina inestable o infarto agudo de miocardio), o cirugía cardíaca en los 3 meses previos. <span class="elsevierStyleItalic">4.</span> Historia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma o trastorno del sueño (apnea). <span class="elsevierStyleItalic">5.</span> Infección preoperatoria y/o sepsis. <span class="elsevierStyleItalic">6.</span> Índice de masa corporal > 40. <span class="elsevierStyleItalic"> 7.</span> Presencia de traqueostomía o deformidad facial, del cuello o de la pared torácica. <span class="elsevierStyleItalic">8.</span> Necesidad de intervención urgente definida como aquella cirugía que se debe realizar en menos de 12 horas tras su ingreso en el hospital. <span class="elsevierStyleItalic">9.</span> Cirugía de aneurisma abdominal en los 3 meses previos. <span class="elsevierStyleItalic">10.</span> Quimioterapia o tratamiento inmunosupresor en los 3 meses previos. <span class="elsevierStyleItalic">11.</span> Pacientes que antes de la aleatorización tuvieran: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> pH < 7,30 con una PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> > 50 mmHg o SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> < 80% con la máxima FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> signos clínicos de infarto agudo de miocardio; <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> tensión arterial sistólica < 90 mmHg tras adecuada resucitación con fluidos; <span class="elsevierStyleItalic">d)</span> criterios clínicos de SDRA; <span class="elsevierStyleItalic">e)</span> hemoglobina < 7 g/dl; <span class="elsevierStyleItalic"> f)</span> albúmina < 3 g/dl; <span class="elsevierStyleItalic">g)</span> creatinina sérica > 3,5 mg/dl; <span class="elsevierStyleItalic">h) Glasgow coma score</span> < 12.</p><p class="elsevierStylePara"> Intervenciones que se comparan:</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Grupo CPAP:</span> administración durante 6 horas de CPAP de 7,5 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O con FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 0,5. La CPAP era administrada mediante un sistema de helmet.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Grupo tratamiento convencional:</span> tratamiento con oxigenoterapia mediante una mascarilla tipo Venturi con FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 0,5 durante 6 horas. Tras las 6 horas de tratamiento los pacientes se mantenían durante una hora con FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 0,3 a través de mascarilla tipo Venturi. Si tras esta hora el cociente PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> era < 300 mmHg volvían a recibir el tratamiento asignado, mientras que si el cociente era > 300 se interrumpía el tratamiento asignado. Con el fin de atenuar el sesgo inherente a la ausencia de enmascaramiento, se establecieron protocolos detallados de la anestesia quirúrgica y de la analgesia postoperatoria.</p><p class="elsevierStylePara"> Asignación aleatoria: sí. Oculta</p><p class="elsevierStylePara"> Enmascaramiento: no. No se refiere que los desenlaces fueran evaluados por un comité independiente y "ciego".</p><p class="elsevierStylePara">Desenlaces principales: intubación endotraqueal en los 7 días siguientes a la cirugía. Se consideró precisa la intubación si el paciente presentaba uno de los siguientes criterios: <span class="elsevierStyleItalic">1.</span> SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> < 80% a pesar del empleo de la máxima FIO<span class="elsevierStyleInf">2</span>. <span class="elsevierStyleItalic">2.</span> Acidosis respiratoria con pH < 7,30 y PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> > 50 mmHg. <span class="elsevierStyleItalic">3.</span> Signos clínicos de dificultad respiratoria con empleo de músculos accesorios y movimiento paradójico torácico o abdominal. <span class="elsevierStyleItalic">4.</span> Incremento de la tensión arterial sistólica 80-90 mmHg. <span class="elsevierStyleItalic"> 5.</span> Descenso de la tensión arterial sistólica 30-40 mmHg. <span class="elsevierStyleItalic">6.</span> Necesidad de soporte inotrópico ≥ 2 horas para mantener tensión arterial sistólica > 85 mmHg . <span class="elsevierStyleItalic">7.</span> Evidencia electrocardiográfica de isquemia miocárdica o presencia de arritmias ventriculares significativas. <span class="elsevierStyleItalic"> 8.</span> Necesidad de sedación por agitación. <span class="elsevierStyleItalic">9. Glasgow coma score</span> < 9. <span class="elsevierStyleItalic">10.</span> Parada cardíaca.</p><p class="elsevierStylePara"> Análisis por intención de tratar: sí.</p><p class="elsevierStylePara">Resultados principales (tabla 2): el ensayo se interrumpió cuando se llevaba reclutado un tercio del tamaño muestral predefinido por darse uno de los criterios estadísticos definidos para interrumpir el estudio. Fallecieron 0 enfermos en el grupo tratado con CPAP y 3 en el grupo tratado convencionalmente.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n05-13076793tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Información sobre costes: no consta.</p><p class="elsevierStylePara"> Financiación del estudio: becado por agencias sanitarias y centros universitarios de Italia.</p><p class="elsevierStylePara">Conflicto de intereses: no se refieren.</p><p class="elsevierStylePara"> Conclusiones de los autores: en pacientes que desarrollan hipoxemia tras cirugía mayor abdominal programada, el empleo de CPAP puede disminuir la necesidad de intubación endotraqueal.</p><p class="elsevierStylePara"> Conclusiones de los revisores: los resultados de los autores están sustentados en los resultados obtenidos en el estudio, de modo que el empleo de CPAP en el tratamiento de la hipoxemia tras cirugía abdominal programada evita 1 intubación por cada 12 pacientes tratados. Sin embargo los resultados deben ser tomados con cautela por varios motivos: <span class="elsevierStyleItalic">1.</span> La población incluida en el estudio está muy seleccionada dado que existe una amplia lista de criterios de exclusión que hace que se excluya prácticamente a todos los pacientes con comorbilidades asociadas. De hecho, de los 1.322 pacientes potencialmente incluibles en el estudio sólo 209 fueron finalmente aleatorizados. Dado que la mediana de estancia en UCI es 1 día, posiblemente un elevado porcentaje de estos enfermos no son subsidiarios de ingreso en dicha unidad en muchos hospitales. <span class="elsevierStyleItalic">2.</span> El estudio fue detenido tras un análisis interino (previamente predefinido). Los resultados obtenidos hubieran cambiado sustancialmente sólo con que 2 pacientes asignados al grupo CPAP hubieran sido reintubados, ya que en ese caso los resultados no hubieran alcanzado la significación estadística establecida. El estudio no es ciego por motivos obvios y, aunque los criterios de intubación también estaban previamente definidos, puede haberse producido un sesgo que beneficie al grupo tratado con CPAP. <span class="elsevierStyleItalic">3.</span> El sistema empleado para la administración de CPAP con <span class="elsevierStyleItalic">helmet</span> no es el modo habitual de administración de CPAP en la mayor parte de las unidades. Por tanto, sus resultados no son directamente aplicables a la administración de CPAP a través de mascarilla ya que se ha descrito que la tolerancia al <span class="elsevierStyleItalic">helmet</span> es superior a la de la mascarilla cuando se administra CPAP<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> Glosario</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> RR (riesgo relativo):</span> es el cociente entre el riesgo de que ocurra un suceso en el grupo tratado dividido por el riesgo de que ocurra el suceso en el grupo control (habitualmente placebo).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> RRR (reducción relativa del riesgo):</span> es la reducción proporcional en el riesgo de que ocurra un hecho adverso (por ejemplo, muerte) expresada en porcentaje. Se calcula (1-RR) * 100%.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> RAR (reducción absoluta del riesgo):</span> es la diferencia entre el riesgo de que ocurra un hecho adverso en el grupo control menos el riesgo en el grupo tratado expresada en porcentaje. Se calcula (Rc-Rt) * 100.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> IRR (incremento relativo del riesgo):</span> es el incremento proporcional en el riesgo de que ocurra un suceso (por ejemplo, mortalidad) expresada en porcentaje. Se calcula (1-RR) * 100%.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> IAR (incremento absoluto del riesgo):</span> es la diferencia entre el riesgo de que ocurra un suceso en el grupo control menos el riesgo en el grupo tratado expresada en porcentaje. Se calcula (Rc-Rt) * 100.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> NNP (número necesario para perjudicar):</span> es el número de pacientes que hay que tratar para producir un efecto adverso [NNP = 100/RAR].</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> NNT (número necesario para tratar):</span> es el número de pacientes que hay que tratar para producir un efecto beneficioso [NNT = 100/RAR].</p>" "pdfFichero" => "64v29n05a13076793pdf001.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1:" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "64v29n05-13076793tab01.gif" "imagenAlto" => 612 "imagenAncho" => 1082 "imagenTamanyo" => 23995 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características generales" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "64v29n05-13076793fig02.jpg" "Alto" => 1748 "Ancho" => 2520 "Tamanyo" => 609449 ] ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Tabla 2:" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "64v29n05-13076793tab03.gif" "imagenAlto" => 533 "imagenAncho" => 787 "imagenTamanyo" => 27892 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Frecuencia de intubación" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Noninvasive ventilation in acute respiratory failure. 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| 2024 Octubre | 106 | 56 | 162 |
| 2024 Septiembre | 89 | 29 | 118 |
| 2024 Agosto | 106 | 43 | 149 |
| 2024 Julio | 81 | 25 | 106 |
| 2024 Junio | 69 | 16 | 85 |
| 2024 Mayo | 77 | 33 | 110 |
| 2024 Abril | 78 | 32 | 110 |
| 2024 Marzo | 100 | 19 | 119 |
| 2024 Febrero | 78 | 40 | 118 |
| 2024 Enero | 61 | 28 | 89 |
| 2023 Diciembre | 87 | 36 | 123 |
| 2023 Noviembre | 93 | 29 | 122 |
| 2023 Octubre | 94 | 17 | 111 |
| 2023 Septiembre | 67 | 26 | 93 |
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| 2023 Junio | 38 | 17 | 55 |
| 2023 Mayo | 16 | 13 | 29 |
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