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Una revisi&#243;n sistem&#225;tica y un metaan&#225;lisis de estos estudios podr&#237;an mejorar la precisi&#243;n de los estudios individuales&#44; y aportar informaci&#243;n sobre la consistencia de sus resultados y las fuentes de heterogeneidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los objetivos de este estudio son&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Cuantificar el valor pron&#243;stico de los niveles de Tn en pacientes con TEP&#44; espec&#237;ficamente en lo que respecta a la mortalidad hospitalaria&#44; la existencia de sobrecarga ventricular derecha en el ecocardiograma y el desarrollo de complicaciones graves durante la hospitalizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Explorar las posibles fuentes de heterogeneidad entre los estudios&#44; en especial en relaci&#243;n al espectro de pacientes&#44; la calidad metodol&#243;gica del estudio y la posibilidad de sesgos de publicaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Clarificar el valor pron&#243;stico que a&#241;aden los niveles de Tn en comparaci&#243;n con los signos cl&#237;nicos&#44; radiol&#243;gicos y ecocardiogr&#225;ficos cl&#225;sicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Fuentes de los datos</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; una b&#250;squeda bibliogr&#225;fica en las bases de datos&#58; Medline &#40;a trav&#233;s de PubMed y OVID&#41; hasta enero de 2004&#44; Embase&#44; Pascal &#40;desde enero de 2000 a enero de 2004&#41;&#44; Medion database&#44; Biblioteca Cochrane &#40;4&#46;&#170; revisi&#243;n de 2003&#41; e ISI Proceedings &#40;desde 1998&#41;&#46; Para asegurar la exhaustividad del rastreo se utilizaron los t&#233;rminos <span class="elsevierStyleItalic">troponin&#42;</span> y &#34;<span class="elsevierStyleItalic">pulmonary embolism&#34;</span> como palabras de texto&#46; Esta estrategia se complet&#243; con la b&#250;squeda manual en las referencias de los art&#237;culos recuperados a trav&#233;s de las fuentes anteriores&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Selecci&#243;n de estudios</span></p><p class="elsevierStylePara">Los art&#237;culos potencialmente elegibles se examinaron por duplicado para comprobar si exist&#237;a alguno de los siguientes criterios de exclusi&#243;n&#58; a&#41; estudios irrelevantes &#40;sin informaci&#243;n sobre el valor pron&#243;stico de la Tn en el TEP&#41;&#59; b&#41; estudios de revisi&#243;n u opini&#243;n&#59; c&#41; estudios que no aportaban datos sobre riesgo relativo&#44; <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#40;OR&#41; o <span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span>&#59; d&#41; estudios escritos en idioma distinto del ingl&#233;s&#44; franc&#233;s&#44; espa&#241;ol&#44; portugu&#233;s&#44; italiano o alem&#225;n&#59; e&#41; estudios posteriores al 1 de febrero de 2004&#44; y f&#41; publicaciones duplicadas&#46; En este &#250;ltimo caso se incluyeron los art&#237;culos m&#225;s recientes publicados en revistas con revisi&#243;n por pares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los art&#237;culos que pasaron el primer filtro se sometieron a un examen m&#225;s detallado&#44; incluy&#233;ndose finalmente los que cumpl&#237;an los siguientes criterios&#58; a&#41; estudios de cohorte incipiente de pacientes con diagn&#243;stico de embolia pulmonar reclutados en el momento del diagn&#243;stico&#59; b&#41; inclusi&#243;n de al menos 20 pacientes&#44; y c&#41; disponibilidad de datos sobre los niveles de Tn y la incidencia de alguno de los desenlaces cl&#237;nicos predefinidos &#40;mortalidad hospitalaria&#44; sobrecarga ventricular derecha o evoluci&#243;n desfavorable&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se consider&#243; como evoluci&#243;n desfavorable la aparici&#243;n durante el per&#237;odo de hospitalizaci&#243;n de al menos uno de los siguientes eventos&#58; fallecimiento&#44; intubaci&#243;n traqueal y ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;VM&#41;&#44; o necesidad de f&#225;rmacos vasoactivos intravenosos&#46; El uso de tratamiento fibrinol&#237;tico no se consider&#243; por s&#237; solo indicativo de evoluci&#243;n desfavorable&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Extracci&#243;n de los datos</span></p><p class="elsevierStylePara">Los estudios se dividieron en dos listados&#44; uno para cada pareja de investigadores&#46; La extracci&#243;n de los datos se realiz&#243; de forma independiente por los dos investigadores de cada grupo&#46; Cuando hubo discordancia entre los investigadores de un mismo grupo&#44; &#233;sta se resolvi&#243; por consenso entre ambos&#44; y de no alcanzarse el mismo&#44; se aclar&#243; por un tercer evaluador&#46; A partir de cada art&#237;culo se extrajeron datos sobre el tipo de poblaci&#243;n estudiada&#44; criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n&#44; pruebas diagn&#243;sticas de referencia de TEP empleadas&#44; m&#233;todo de determinaci&#243;n de Tn utilizado y puntos de corte adoptados&#44; datos de las tablas pron&#243;sticas dos por dos &#40;Tn frente a eventos&#41;&#44; y datos relativos a la calidad metodol&#243;gica&#46; Algunos estudios aplicaban m&#225;s de un punto de corte de Tn&#59; en estos casos&#44; se seleccion&#243; el punto de corte &#34;&#243;ptimo&#34;&#44; definido como aqu&#233;l que reduc&#237;a las cifras de falsos positivos y de falsos negativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La calidad metodol&#243;gica de los estudios se valor&#243; mediante una lista de 19 criterios adaptada de Lijmer et al<span class="elsevierStyleSup">1</span> y Altman<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El cumplimiento de cada uno de los criterios se codific&#243; como&#58; 2 &#40;cumple&#41;&#44; 0 &#40;no cumple&#41; y 1 &#40;dudoso&#41;&#46; Para cuantificar la calidad de los estudios se sumaron las puntuaciones de cada uno de los 19 &#237;tems valorados&#59; de esta forma el m&#225;ximo de puntuaci&#243;n fue de 38 puntos &#40;19 x 2&#41; y el m&#237;nimo de 0&#46; Adicionalmente&#44; los estudios se clasificaron como de alta o baja calidad&#44; seg&#250;n su puntuaci&#243;n fuera superior o inferior al percentil 25 de la distribuci&#243;n de puntuaciones de todos los estudios incluidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">La concordancia entre observadores en la evaluaci&#243;n de los criterios de calidad se examin&#243; mediante el &#237;ndice kappa ponderado mediante pesos cuadr&#225;ticos<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A partir de los datos tabulados en tablas 2 x 2 se calcularon la sensibilidad&#44; especificidad&#44; cocientes de probabilidad &#40;CP&#41; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">likelihood ratios</span>&#41; y OR&#44; con sus correspondientes intervalos de confianza al 95&#37; &#40;IC 95&#37;&#41; para cada uno de los desenlaces estudiados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La heterogeneidad de los diferentes estudios se valor&#243; mediante el estad&#237;stico Q&#46; Dado que esta prueba tiene baja potencia estad&#237;stica&#44; se construyeron los gr&#225;ficos de Galbraith<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; que representan la precisi&#243;n de cada estudio frente a la OR estandarizada&#44; y se examin&#243; gr&#225;ficamente la sensibilidad y la especificidad de cada estudio en el gr&#225;fico de bosque &#40;<span class="elsevierStyleItalic">forest plot</span>&#41;&#46; La posible existencia de sesgo de publicaci&#243;n se evalu&#243; mediante la construcci&#243;n del gr&#225;fico en embudo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">funnel plot</span>&#41; de las OR pron&#243;sticas frente a su error est&#225;ndar&#44; y mediante la prueba de regresi&#243;n de Egger<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46; Cuando el grado de heterogeneidad lo permiti&#243;&#44; se estimaron la OR&#44; los CP&#44; la sensibilidad y la especificidad ponderados mediante un modelo de efectos aleatorios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para analizar el posible efecto umbral &#40;influencia de los distintos puntos de corte utilizados en los diferentes estudios para clasificar la prueba como positiva o negativa&#41; como fuente de heterogeneidad&#44; se ajust&#243; un modelo de metarregresi&#243;n por el m&#233;todo de Littenberg et al<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Adem&#225;s de evaluar el efecto umbral&#44; este m&#233;todo permite construir curvas SROC &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Summary Receiver Operating Characteristic</span>&#41; y cuantificar el impacto de las caracter&#237;sticas del estudio &#40;introducidas como covariables del modelo&#41; sobre la OR&#46; Las covariables analizadas fueron el tipo de Tn analizado &#40;TnT o TnI&#41;&#44; la calidad del estudio &#40;calidad superior o inferior al percentil 25&#41; y el tipo de poblaci&#243;n estudiada &#40;Urgencias u hospitalizaci&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los an&#225;lisis se realizaron mediante los programas estad&#237;sticos StatsDirect &#40;versi&#243;n 2&#46;3&#46;7&#41;&#44; SPSS &#40;versi&#243;n 11&#46;0&#46;1&#41; y Meta-Disc &#40;versi&#243;n 1&#46;1&#46;0&#41;<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Estudios incluidos</span></p><p class="elsevierStylePara"> Inicialmente se identificaron 31 estudios potencialmente elegibles &#40;tabla 1 y fig&#46; 1&#41;&#44; de los que se eliminaron 18 por las siguientes razones&#58; publicaci&#243;n duplicada &#40;6 estudios<span class="elsevierStyleSup">9-14</span>&#41;&#44; falta de datos &#40;3 estudios<span class="elsevierStyleSup">15-17</span>&#41; y estudios irrelevantes &#40;9 estudios<span class="elsevierStyleSup">18-26</span>&#41;&#46; Los 13 estudios finalmente incluidos<span class="elsevierStyleSup">27-39</span>&#41; valoraban&#58; la mortalidad &#40;12 estudios<span class="elsevierStyleSup">28-39</span>&#44; 1&#46;231 pacientes&#41;&#44; la sobrecarga ventricular derecha &#40;6 estudios<span class="elsevierStyleSup">27&#44;28&#44;32-35</span>&#44; 331 pacientes&#41;&#44; o la evoluci&#243;n desfavorable &#40;5 estudios<span class="elsevierStyleSup">30&#44;32&#44;34-36</span>&#44; 335 pacientes&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n06-13077999tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n06-13077999tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 1&#46; Diagrama de flujo de los art&#237;culos recuperados&#44; incluidos y excluidos&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">La calidad de los estudios incluidos no fue &#243;ptima&#46; Haciendo una estimaci&#243;n conservadora &#40;considerando como positivos los casos dudosos&#41;&#44; el 31&#37; de los estudios carec&#237;an de unos claros criterios de inclusi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">27&#44;31&#44;37&#44;38</span> o de una prueba de referencia para el diagn&#243;stico de TEP bien definida<span class="elsevierStyleSup">31&#44;33&#44;37&#44;38</span>&#59; el 38&#37; no inclu&#237;a a todos los pacientes con diagn&#243;stico de TEP<span class="elsevierStyleSup">29&#44;30&#44;34&#44;36&#44;39</span>&#59; un 8&#37; no ten&#237;a determinaci&#243;n de Tn en todos los pacientes<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#59; un 15&#37; de los estudios eran retrospectivos<span class="elsevierStyleSup">34&#44;39</span>&#44; y s&#243;lo un 38&#37; de los estudios controlaba el efecto de confusi&#243;n de las covariables<span class="elsevierStyleSup">28&#44;32&#44;33&#44;36&#44;37</span>&#46; La concordancia &#40;kappa ponderado&#41; en la calidad de los estudios &#40;previa al consenso&#41; para los dos grupos de investigadores fue&#44; respectivamente&#44; de 0&#44;51 &#40;IC 95&#37; 0&#44;30-0&#44;72&#41; y de 0&#44;74 &#40;IC 95&#37; 0&#44;58-0&#44;90&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La determinaci&#243;n de Tn se efectu&#243; dentro de la primera hora desde el inicio de los s&#237;ntomas sugerentes de TEP en el estudio de Metha et al<span class="elsevierStyleSup">34</span> y entre los d&#237;as 1 y 12 &#40;media de 3 d&#237;as&#41; en el estudio de Giannitsis et al<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; El resto de los estudios no especificaban el tiempo de evoluci&#243;n de los s&#237;ntomas en el momento de admisi&#243;n&#44; por lo que no se pudo precisar si la determinaci&#243;n de Tn se realiz&#243; dentro de las primeras 24 horas desde el inicio de los mismos o m&#225;s tarde&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Respecto a la prevalencia de cardiopat&#237;a coronaria en la poblaci&#243;n en estudio&#44; 4 de los art&#237;culos incluidos en el metaan&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">29&#44;34&#44;35&#44;39</span> exclu&#237;an a los pacientes con sospecha de coronariopat&#237;a &#40;tabla 1&#41;&#46; En el estudio de Kucher et al<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#44; en el que se inclu&#237;an pacientes con antecedentes de angina&#44; infarto o revascularizaci&#243;n coronaria&#44; no se encontraron datos electrocardiogr&#225;ficos&#44; ecocardiogr&#225;ficos o bioqu&#237;micos &#40;concentraciones de CK-MB&#41; sugerentes de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica aguda concomitante en ninguno de estos pacientes&#46; Por su parte&#44; en el estudio de Giannitsis et al<span class="elsevierStyleSup">28</span> se realiz&#243; angiograf&#237;a coronaria en 41 de los 56 pacientes con embolismo pulmonar&#59; los signos angiogr&#225;ficos de enfermedad coronaria significativa se encontraron en proporci&#243;n similar en el grupo de pacientes con Tn plasm&#225;tica elevada y en el de pacientes con Tn normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Mortalidad hospitalaria</span></p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad global ponderada fue del 14&#37;&#46; Uno de los estudios inicialmente incluido en la revisi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">35</span> se excluy&#243; del an&#225;lisis final porque no inclu&#237;a ning&#250;n fallecido&#46; Cuatro de los estudios<span class="elsevierStyleSup">28-30&#44;36</span> analizaban el valor pron&#243;stico de la TnT&#44; mientras que los 9 restantes analizaban la TnI<span class="elsevierStyleSup">27&#44;31-35&#44;37-39</span>&#46; Los puntos de corte utilizados para definir los valores anormales de Tn fueron muy variables&#46; A pesar de ello&#44; el an&#225;lisis de regresi&#243;n no encontr&#243; efecto umbral &#40;tabla 2&#41;&#44; por lo que los datos se analizaron conjuntamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n06-13077999tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La OR combinada fue de 6&#44;20 &#40;IC 95&#37; 4&#44;04-9&#44;12&#41;&#46; No se encontraron signos de heterogeneidad estad&#237;stica ni de sesgo de publicaci&#243;n &#40;fig&#46; 2A&#41;&#46; El &#225;rea bajo la curva SROC &#40;fig&#46; 2B&#41; fue de 0&#44;78 &#40;IC 95&#37; 0&#44;73-0&#44;83&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n06-13077999fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Figura 2&#46; Mortalidad hospitalaria&#58; &#40;A&#41; gr&#225;fico de embudo&#59; &#40;B&#41; curva SROC&#59; &#40;C&#41; cocientes de probabilidad positivos&#59; &#40;D&#41; cocientes de probabilidad negativos&#46; SROC&#58;</span> Summary Receiver Operating Characteristic<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los CP combinados positivo y negativo fueron&#44; respectivamente&#44; 2&#44;46 &#40;IC 95&#37; 1&#44;88-3&#44;21&#41; y 0&#44;48 &#40;IC 95&#37; 0&#44;35-0&#44;65&#41; &#40;figs&#46; 2C y 2D&#41;&#46; Aunque los resultados de los CP negativos fueron homog&#233;neos &#40;p &#61; 0&#44;167&#41;&#44; los CP positivos mostraron heterogeneidad estad&#237;stica &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; Tanto los valores de sensibilidad &#40;0&#44;72&#44; IC 95&#37; 0&#44;64-0&#44;79&#41; como los de especificidad &#40;0&#44;69&#44; IC 95&#37; 0&#44;66-0&#44;72&#41; mostraron una clara heterogeneidad &#40;p &#60; 0&#44;001 en ambos casos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis de metarregresi&#243;n&#44; los estudios que utilizaban TnI mostraron una tendencia hacia una menor OR que los estudios basados en TnT &#40;OR relativa 0&#44;38&#59; p &#61; 0&#44;0970&#41;&#44; y los estudios basados en pacientes de Urgencias mostraron una tendencia hacia una mayor OR que los estudios realizados en pacientes hospitalizados &#40;OR relativa 2&#44;52&#59; p &#61; 0&#44;0828&#41;&#46; La calidad del estudio no se revel&#243; como una variable predictora independiente de la OR&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Sobrecarga ventricular derecha</span></p><p class="elsevierStylePara"> S&#243;lo uno de los 6 estudios analizados med&#237;a el valor pron&#243;stico de la TnT<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; mientras que los cinco restantes analizaban la TnI<span class="elsevierStyleSup">27&#44;32-35</span>&#46; Hubo indicios de efecto umbral &#40;p &#61; 0&#44;0639&#59; tabla 2&#41;&#44; pero no se encontr&#243; heterogeneidad estad&#237;stica de las OR en la prueba Q &#40;p &#61; 0&#44;8961&#41; ni en el gr&#225;fico de Galbraith&#46; Tampoco hubo indicios de sesgo de publicaci&#243;n &#40;fig&#46; 3A&#41;&#46; La OR combinada fue de 8&#44;04 &#40;IC 95&#37; 4&#44;4-16&#44;7&#41;&#46; El &#225;rea bajo la curva SROC &#40;fig&#46; 3B&#41; fue de 0&#44;80 &#40;IC 95&#37; 0&#44;77-0&#44;82&#41;&#44; y no cambi&#243; sensiblemente cuando se construyeron las curvas SROC asim&#233;tricas &#40;ABC 0&#44;90 &#91;IC 95&#37; 0&#44;76-0&#44;82&#93;&#41;&#44; lo que indica que la influencia de un posible efecto umbral ser&#237;a escasa&#46; Los resultados de los CP combinados positivo y negativo fueron 2&#44;87 &#40;IC 95&#37; 1&#44;75-4&#44;71&#41; y 0&#44;49 &#40;IC 95&#37; 0&#44;39-0&#44;62&#41; &#40;figs&#46; 3C y 3D&#41;&#44; sin heterogeneidad estad&#237;stica significativa&#46; Por el contrario&#44; los resultados expresados en t&#233;rminos de sensibilidad y especificidad mostraron una clara heterogeneidad &#40;p &#60; 0&#44;001 en ambos casos&#41;&#44; probablemente en relaci&#243;n con el mencionado efecto umbral&#46; Tampoco se encontr&#243; un efecto significativo de la calidad de los estudios al incluir dicha covariable en el modelo de metarregresi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n06-13077999tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Figura 3&#46; Sobrecarga ventricular derecha&#58; &#40;A&#41; gr&#225;fico de embudo&#59; &#40;B&#41; curva SROC&#59; &#40;C&#41; cocientes de probabilidad positivos&#59; &#40;D&#41; cocientes de probabilidad negativos&#46; SROC&#58;</span> Summary Receiver Operating Characteristic&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Evoluci&#243;n desfavorable</span></p><p class="elsevierStylePara">Dos de los cinco estudios analizaban el valor pron&#243;stico de la TnT<span class="elsevierStyleSup">30&#44;36</span>&#44; mientras que los tres restantes analizaban la TnI<span class="elsevierStyleSup">32&#44;34&#44;35</span>&#46; Como sucedi&#243; con la mortalidad&#44; aqu&#237; tampoco se detect&#243; efecto umbral &#40;tabla 2&#41; y no hubo indicios de heterogeneidad ni signos de asimetr&#237;a en el gr&#225;fico de embudo &#40;fig&#46; 4A&#41;&#46; La capacidad de la Tn para discriminar a los enfermos con evoluci&#243;n desfavorable fue cuantitativamente importante&#58; OR combinada 14&#44;6 &#40;IC 95&#37; 6&#44;8-31&#44;2&#41;&#46; El &#225;rea bajo la curva SROC &#40;fig&#46; 4B&#41; fue de 0&#44;84 &#40;IC 95&#37; 0&#44;75-0&#44;94&#41;&#46; Los resultados de los CP combinados positivo y negativo fueron 2&#44;91 &#40;IC 95&#37; 2&#44;18-3&#44;88&#41; y 0&#44;23 &#40;IC 95&#37; 0&#44;13-0&#44;41&#41; &#40;figs&#46; 4C y 4D&#41;&#44; sin heterogeneidad estad&#237;stica significativa&#46; Expresado de la manera tradicional&#44; la sensibilidad fue de 0&#44;86 &#40;IC 95&#37; 0&#44;75-0&#44;93&#59; p de heterogeneidad &#61; 0&#44;512&#41; y la especificidad de 0&#44;72 &#40;IC 95&#37; 0&#44;66-0&#44;72&#59; p de heterogeneidad &#61; 0&#44;054&#41;&#46; No se encontr&#243; asociaci&#243;n independiente de la OR con el tipo de Tn utilizado ni con la calidad del estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n06-13077999tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Figura 4&#46; Curso cl&#237;nico complicado&#58; &#40;A&#41; gr&#225;fico de embudo&#59; &#40;B&#41; curva SROC&#59; &#40;C&#41; cocientes de probabilidad positivos&#59; &#40;D&#41; cocientes de probabilidad negativos&#46; SROC&#58;</span> Summary Receiver Operating Characteristic<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Valor a&#241;adido de la troponina</span></p><p class="elsevierStylePara"> Cinco de los estudios analizaron el valor pron&#243;stico a&#241;adido de la Tn&#46; En el estudio de Kucher et al<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#44; los niveles de Tn se asociaron de forma significativa con la supervivencia tras ajustar para la disfunci&#243;n ventricular derecha&#44; el &#237;ndice de shock y el patr&#243;n anat&#243;mico en la tomograf&#237;a computarizada&#44; y se encontr&#243; un valor pron&#243;stico aditivo entre la TnI y el ecocardiograma&#44; tanto para la identificaci&#243;n de los pacientes de bajo riesgo como en la predicci&#243;n de evoluci&#243;n desfavorable&#46; De forma similar&#44; en el estudio de Giannitsis et al<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; la Tn fue la &#250;nica variable predictora de fallecimiento en el an&#225;lisis multivariante&#44; tras controlar el efecto de la edad&#44; los niveles de CK&#44; la gravedad cl&#237;nica&#44; o la presencia de hipoxemia o s&#237;ncope&#46; Asimismo&#44; en el estudio de Sallach et al<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#44; la Tn se asoci&#243; con una mayor mortalidad a los 30 d&#237;as tras controlar el efecto de potenciales factores de confusi&#243;n&#46; En el estudio de La Vecchia et al<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#44; la TnI fue el predictor de mortalidad m&#225;s importante en el an&#225;lisis multivariado&#46; En el estudio de Pruszczyk et al<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#44; la TnT fue el &#250;nico par&#225;metro que se asoci&#243; a una evoluci&#243;n cl&#237;nica desfavorable tras controlar el efecto de otras covariables como la edad&#44; la tensi&#243;n arterial y la dilataci&#243;n de ventr&#237;culo derecho&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de esta revisi&#243;n sistem&#225;tica confirman que los niveles de Tn elevados identifican a un grupo de pacientes con signos ecocardiogr&#225;ficos de sobrecarga ventricular derecha&#44; elevada mortalidad hospitalaria y una alta probabilidad de presentar un curso cl&#237;nico complicado&#46; Dentro de cada uno de los desenlaces examinados&#44; las OR de los distintos estudios fueron relativamente homog&#233;neas&#44; sin encontrarse efecto umbral ni indicios de sesgo de publicaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; los estudios sugieren que la Tn tiene valor pron&#243;stico independiente de otros factores conocidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A diferencia de la OR pron&#243;stica&#44; los indicadores calibrados &#40;cocientes de probabilidad&#44; sensibilidad y especificidad&#41; mostraron frecuentemente signos de heterogeneidad estad&#237;stica&#44; lo que dificulta la aplicaci&#243;n de la Tn en la toma de decisiones individual&#46; En cualquier caso&#44; sin embargo&#44; la magnitud de la asociaci&#243;n encontrada entre los niveles de Tn y la evoluci&#243;n cl&#237;nica parece importante&#46; Por ejemplo&#44; si asumimos un riesgo basal de mala evoluci&#243;n del 20&#37; &#40;la media ponderada de los estudios analizados&#41;&#44; en el caso de tener una Tn positiva esta probabilidad aumenta a un 42&#37; &#40;IC 35&#37;-50&#37;&#41;&#44; mientras que&#44; en el caso de tener una Tn negativa&#44; la probabilidad de mala evoluci&#243;n se reduce a un 5&#37; &#40;IC 3&#37;-9&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Esta estimaci&#243;n del valor pron&#243;stico de la Tn puede estar distorsionada por la selecci&#243;n de enfermos en los estudios individuales&#46; En efecto&#44; aunque se ha procurado recopilar estudios de cohorte incipientes&#44; muchos estudios incluyen pacientes que se presentan desde un primer momento en situaci&#243;n de shock&#44; o de insuficiencia respiratoria&#46; El efecto de este sesgo ser&#237;a sobrestimar los CP positivos&#44; pero no cuestiona la utilidad de los niveles bajos de Tn para predecir una buena evoluci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Obviamente&#44; los pacientes que ingresan en situaci&#243;n de shock o insuficiencia respiratoria presentan de entrada un mal pron&#243;stico&#44; independientemente de los niveles de Tn&#46; Por tanto&#44; los marcadores bioqu&#237;micos ser&#237;an especialmente &#250;tiles en los pacientes con riesgo bajo o intermedio<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#44; en los que unos valores normales de Tn har&#237;an innecesaria la realizaci&#243;n de otras t&#233;cnicas m&#225;s costosas o menos disponibles para evaluar el riesgo de complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Nuestro estudio presenta algunas limitaciones adicionales&#46; En primer lugar&#44; el reducido n&#250;mero de estudios incluidos limita la potencia estad&#237;stica de nuestro an&#225;lisis y aumenta la posibilidad de error de tipo II&#46; Por tanto&#44; los resultados negativos encontrados respecto a la ausencia de efecto umbral&#44; la falta de heterogeneidad o el efecto de la calidad de los datos sobre los resultados deben ser tomados con cautela&#46; En segundo lugar&#44; la validez de la presente revisi&#243;n est&#225; condicionada por la calidad de los estudios originales&#46; Es destacable que ning&#250;n estudio cubre todos los criterios de calidad considerados en esta revisi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; esta revisi&#243;n pone de manifiesto algunas lagunas de investigaci&#243;n que deber&#237;an ser cubiertas en futuros estudios&#46; Por un lado&#44; son necesarios estudios de cohortes de calidad&#44; con un n&#250;mero suficiente de pacientes con sospecha de TEP&#44; sin signos de fallo cardiorrespiratorio y con determinaci&#243;n precoz de los niveles de Tn&#46; Idealmente&#44; estos estudios deber&#237;an ser capaces de cuantificar el valor pron&#243;stico a&#241;adido de la Tn en relaci&#243;n a las otras pruebas disponibles &#40;incluida la exploraci&#243;n f&#237;sica&#41;&#44; as&#237; como para evaluar la importancia pron&#243;stica de los niveles progresivamente m&#225;s elevados de Tn en pacientes que permanecen estables&#46; Por otro lado&#44; la asociaci&#243;n entre los niveles de Tn y la mala evoluci&#243;n cl&#237;nica apoyar&#237;a la realizaci&#243;n de un ensayo aleatorizado que comparara el tratamiento con tromb&#243;lisis frente a heparina en pacientes con TEP y Tn alta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> AGRADECIMIENTOS</span></p><p class="elsevierStylePara"> Agradecemos a los Dres&#46; I&#46; Khan&#44; S&#46; Konstantinides&#44; D&#46; Peetz&#44; N&#46; J&#46; Metha y P&#46; Pruszczyk su amabilidad al proporcionarnos informaci&#243;n adicional sobre sus respectivos estudios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Conflicto de intereses&#46;</span> Los autores no hemos recibido ayuda econ&#243;mica alguna para la realizaci&#243;n de este trabajo&#46; Tampoco hemos firmado ning&#250;n acuerdo por el que vayamos a recibir beneficios u honorarios por parte de alguna entidad comercial&#46; Por otra parte&#44; ninguna entidad comercial ha pagado a fundaciones&#44; instituciones educativas u otras organizaciones sin &#225;nimo de lucro a las que estemos afiliados&#46;</p>"
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Valor pronóstico de los niveles plasmáticos de troponina en el tromboembolismo pulmonar: una revisión sistemática y metaanálisis
Prognostic value of troponin plasma levels in pulmonary thromboembolism: a systematic review and meta-analysis
J. Latour-Péreza, E. Palencia-Herrejónb, F. Gordo-Vidalc, B. Sánchez-Artolad
a Hospital General de Elche. Alicante. España. Departamento de Salud Pública. Universidad de Alicante. España.
b Hospital Gregorio Marañón. Madrid. España.
c Fundación Hospital de Alcorcón. Madrid. España.
d Hospital Gómez Ulla. Madrid. España.
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Una revisi&#243;n sistem&#225;tica y un metaan&#225;lisis de estos estudios podr&#237;an mejorar la precisi&#243;n de los estudios individuales&#44; y aportar informaci&#243;n sobre la consistencia de sus resultados y las fuentes de heterogeneidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los objetivos de este estudio son&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Cuantificar el valor pron&#243;stico de los niveles de Tn en pacientes con TEP&#44; espec&#237;ficamente en lo que respecta a la mortalidad hospitalaria&#44; la existencia de sobrecarga ventricular derecha en el ecocardiograma y el desarrollo de complicaciones graves durante la hospitalizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Explorar las posibles fuentes de heterogeneidad entre los estudios&#44; en especial en relaci&#243;n al espectro de pacientes&#44; la calidad metodol&#243;gica del estudio y la posibilidad de sesgos de publicaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Clarificar el valor pron&#243;stico que a&#241;aden los niveles de Tn en comparaci&#243;n con los signos cl&#237;nicos&#44; radiol&#243;gicos y ecocardiogr&#225;ficos cl&#225;sicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Fuentes de los datos</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; una b&#250;squeda bibliogr&#225;fica en las bases de datos&#58; Medline &#40;a trav&#233;s de PubMed y OVID&#41; hasta enero de 2004&#44; Embase&#44; Pascal &#40;desde enero de 2000 a enero de 2004&#41;&#44; Medion database&#44; Biblioteca Cochrane &#40;4&#46;&#170; revisi&#243;n de 2003&#41; e ISI Proceedings &#40;desde 1998&#41;&#46; Para asegurar la exhaustividad del rastreo se utilizaron los t&#233;rminos <span class="elsevierStyleItalic">troponin&#42;</span> y &#34;<span class="elsevierStyleItalic">pulmonary embolism&#34;</span> como palabras de texto&#46; Esta estrategia se complet&#243; con la b&#250;squeda manual en las referencias de los art&#237;culos recuperados a trav&#233;s de las fuentes anteriores&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Selecci&#243;n de estudios</span></p><p class="elsevierStylePara">Los art&#237;culos potencialmente elegibles se examinaron por duplicado para comprobar si exist&#237;a alguno de los siguientes criterios de exclusi&#243;n&#58; a&#41; estudios irrelevantes &#40;sin informaci&#243;n sobre el valor pron&#243;stico de la Tn en el TEP&#41;&#59; b&#41; estudios de revisi&#243;n u opini&#243;n&#59; c&#41; estudios que no aportaban datos sobre riesgo relativo&#44; <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#40;OR&#41; o <span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span>&#59; d&#41; estudios escritos en idioma distinto del ingl&#233;s&#44; franc&#233;s&#44; espa&#241;ol&#44; portugu&#233;s&#44; italiano o alem&#225;n&#59; e&#41; estudios posteriores al 1 de febrero de 2004&#44; y f&#41; publicaciones duplicadas&#46; En este &#250;ltimo caso se incluyeron los art&#237;culos m&#225;s recientes publicados en revistas con revisi&#243;n por pares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los art&#237;culos que pasaron el primer filtro se sometieron a un examen m&#225;s detallado&#44; incluy&#233;ndose finalmente los que cumpl&#237;an los siguientes criterios&#58; a&#41; estudios de cohorte incipiente de pacientes con diagn&#243;stico de embolia pulmonar reclutados en el momento del diagn&#243;stico&#59; b&#41; inclusi&#243;n de al menos 20 pacientes&#44; y c&#41; disponibilidad de datos sobre los niveles de Tn y la incidencia de alguno de los desenlaces cl&#237;nicos predefinidos &#40;mortalidad hospitalaria&#44; sobrecarga ventricular derecha o evoluci&#243;n desfavorable&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se consider&#243; como evoluci&#243;n desfavorable la aparici&#243;n durante el per&#237;odo de hospitalizaci&#243;n de al menos uno de los siguientes eventos&#58; fallecimiento&#44; intubaci&#243;n traqueal y ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;VM&#41;&#44; o necesidad de f&#225;rmacos vasoactivos intravenosos&#46; El uso de tratamiento fibrinol&#237;tico no se consider&#243; por s&#237; solo indicativo de evoluci&#243;n desfavorable&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Extracci&#243;n de los datos</span></p><p class="elsevierStylePara">Los estudios se dividieron en dos listados&#44; uno para cada pareja de investigadores&#46; La extracci&#243;n de los datos se realiz&#243; de forma independiente por los dos investigadores de cada grupo&#46; Cuando hubo discordancia entre los investigadores de un mismo grupo&#44; &#233;sta se resolvi&#243; por consenso entre ambos&#44; y de no alcanzarse el mismo&#44; se aclar&#243; por un tercer evaluador&#46; A partir de cada art&#237;culo se extrajeron datos sobre el tipo de poblaci&#243;n estudiada&#44; criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n&#44; pruebas diagn&#243;sticas de referencia de TEP empleadas&#44; m&#233;todo de determinaci&#243;n de Tn utilizado y puntos de corte adoptados&#44; datos de las tablas pron&#243;sticas dos por dos &#40;Tn frente a eventos&#41;&#44; y datos relativos a la calidad metodol&#243;gica&#46; Algunos estudios aplicaban m&#225;s de un punto de corte de Tn&#59; en estos casos&#44; se seleccion&#243; el punto de corte &#34;&#243;ptimo&#34;&#44; definido como aqu&#233;l que reduc&#237;a las cifras de falsos positivos y de falsos negativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La calidad metodol&#243;gica de los estudios se valor&#243; mediante una lista de 19 criterios adaptada de Lijmer et al<span class="elsevierStyleSup">1</span> y Altman<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El cumplimiento de cada uno de los criterios se codific&#243; como&#58; 2 &#40;cumple&#41;&#44; 0 &#40;no cumple&#41; y 1 &#40;dudoso&#41;&#46; Para cuantificar la calidad de los estudios se sumaron las puntuaciones de cada uno de los 19 &#237;tems valorados&#59; de esta forma el m&#225;ximo de puntuaci&#243;n fue de 38 puntos &#40;19 x 2&#41; y el m&#237;nimo de 0&#46; Adicionalmente&#44; los estudios se clasificaron como de alta o baja calidad&#44; seg&#250;n su puntuaci&#243;n fuera superior o inferior al percentil 25 de la distribuci&#243;n de puntuaciones de todos los estudios incluidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">La concordancia entre observadores en la evaluaci&#243;n de los criterios de calidad se examin&#243; mediante el &#237;ndice kappa ponderado mediante pesos cuadr&#225;ticos<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A partir de los datos tabulados en tablas 2 x 2 se calcularon la sensibilidad&#44; especificidad&#44; cocientes de probabilidad &#40;CP&#41; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">likelihood ratios</span>&#41; y OR&#44; con sus correspondientes intervalos de confianza al 95&#37; &#40;IC 95&#37;&#41; para cada uno de los desenlaces estudiados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La heterogeneidad de los diferentes estudios se valor&#243; mediante el estad&#237;stico Q&#46; Dado que esta prueba tiene baja potencia estad&#237;stica&#44; se construyeron los gr&#225;ficos de Galbraith<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; que representan la precisi&#243;n de cada estudio frente a la OR estandarizada&#44; y se examin&#243; gr&#225;ficamente la sensibilidad y la especificidad de cada estudio en el gr&#225;fico de bosque &#40;<span class="elsevierStyleItalic">forest plot</span>&#41;&#46; La posible existencia de sesgo de publicaci&#243;n se evalu&#243; mediante la construcci&#243;n del gr&#225;fico en embudo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">funnel plot</span>&#41; de las OR pron&#243;sticas frente a su error est&#225;ndar&#44; y mediante la prueba de regresi&#243;n de Egger<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46; Cuando el grado de heterogeneidad lo permiti&#243;&#44; se estimaron la OR&#44; los CP&#44; la sensibilidad y la especificidad ponderados mediante un modelo de efectos aleatorios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para analizar el posible efecto umbral &#40;influencia de los distintos puntos de corte utilizados en los diferentes estudios para clasificar la prueba como positiva o negativa&#41; como fuente de heterogeneidad&#44; se ajust&#243; un modelo de metarregresi&#243;n por el m&#233;todo de Littenberg et al<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Adem&#225;s de evaluar el efecto umbral&#44; este m&#233;todo permite construir curvas SROC &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Summary Receiver Operating Characteristic</span>&#41; y cuantificar el impacto de las caracter&#237;sticas del estudio &#40;introducidas como covariables del modelo&#41; sobre la OR&#46; Las covariables analizadas fueron el tipo de Tn analizado &#40;TnT o TnI&#41;&#44; la calidad del estudio &#40;calidad superior o inferior al percentil 25&#41; y el tipo de poblaci&#243;n estudiada &#40;Urgencias u hospitalizaci&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los an&#225;lisis se realizaron mediante los programas estad&#237;sticos StatsDirect &#40;versi&#243;n 2&#46;3&#46;7&#41;&#44; SPSS &#40;versi&#243;n 11&#46;0&#46;1&#41; y Meta-Disc &#40;versi&#243;n 1&#46;1&#46;0&#41;<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Estudios incluidos</span></p><p class="elsevierStylePara"> Inicialmente se identificaron 31 estudios potencialmente elegibles &#40;tabla 1 y fig&#46; 1&#41;&#44; de los que se eliminaron 18 por las siguientes razones&#58; publicaci&#243;n duplicada &#40;6 estudios<span class="elsevierStyleSup">9-14</span>&#41;&#44; falta de datos &#40;3 estudios<span class="elsevierStyleSup">15-17</span>&#41; y estudios irrelevantes &#40;9 estudios<span class="elsevierStyleSup">18-26</span>&#41;&#46; Los 13 estudios finalmente incluidos<span class="elsevierStyleSup">27-39</span>&#41; valoraban&#58; la mortalidad &#40;12 estudios<span class="elsevierStyleSup">28-39</span>&#44; 1&#46;231 pacientes&#41;&#44; la sobrecarga ventricular derecha &#40;6 estudios<span class="elsevierStyleSup">27&#44;28&#44;32-35</span>&#44; 331 pacientes&#41;&#44; o la evoluci&#243;n desfavorable &#40;5 estudios<span class="elsevierStyleSup">30&#44;32&#44;34-36</span>&#44; 335 pacientes&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n06-13077999tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n06-13077999tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 1&#46; Diagrama de flujo de los art&#237;culos recuperados&#44; incluidos y excluidos&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">La calidad de los estudios incluidos no fue &#243;ptima&#46; Haciendo una estimaci&#243;n conservadora &#40;considerando como positivos los casos dudosos&#41;&#44; el 31&#37; de los estudios carec&#237;an de unos claros criterios de inclusi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">27&#44;31&#44;37&#44;38</span> o de una prueba de referencia para el diagn&#243;stico de TEP bien definida<span class="elsevierStyleSup">31&#44;33&#44;37&#44;38</span>&#59; el 38&#37; no inclu&#237;a a todos los pacientes con diagn&#243;stico de TEP<span class="elsevierStyleSup">29&#44;30&#44;34&#44;36&#44;39</span>&#59; un 8&#37; no ten&#237;a determinaci&#243;n de Tn en todos los pacientes<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#59; un 15&#37; de los estudios eran retrospectivos<span class="elsevierStyleSup">34&#44;39</span>&#44; y s&#243;lo un 38&#37; de los estudios controlaba el efecto de confusi&#243;n de las covariables<span class="elsevierStyleSup">28&#44;32&#44;33&#44;36&#44;37</span>&#46; La concordancia &#40;kappa ponderado&#41; en la calidad de los estudios &#40;previa al consenso&#41; para los dos grupos de investigadores fue&#44; respectivamente&#44; de 0&#44;51 &#40;IC 95&#37; 0&#44;30-0&#44;72&#41; y de 0&#44;74 &#40;IC 95&#37; 0&#44;58-0&#44;90&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La determinaci&#243;n de Tn se efectu&#243; dentro de la primera hora desde el inicio de los s&#237;ntomas sugerentes de TEP en el estudio de Metha et al<span class="elsevierStyleSup">34</span> y entre los d&#237;as 1 y 12 &#40;media de 3 d&#237;as&#41; en el estudio de Giannitsis et al<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; El resto de los estudios no especificaban el tiempo de evoluci&#243;n de los s&#237;ntomas en el momento de admisi&#243;n&#44; por lo que no se pudo precisar si la determinaci&#243;n de Tn se realiz&#243; dentro de las primeras 24 horas desde el inicio de los mismos o m&#225;s tarde&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Respecto a la prevalencia de cardiopat&#237;a coronaria en la poblaci&#243;n en estudio&#44; 4 de los art&#237;culos incluidos en el metaan&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">29&#44;34&#44;35&#44;39</span> exclu&#237;an a los pacientes con sospecha de coronariopat&#237;a &#40;tabla 1&#41;&#46; En el estudio de Kucher et al<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#44; en el que se inclu&#237;an pacientes con antecedentes de angina&#44; infarto o revascularizaci&#243;n coronaria&#44; no se encontraron datos electrocardiogr&#225;ficos&#44; ecocardiogr&#225;ficos o bioqu&#237;micos &#40;concentraciones de CK-MB&#41; sugerentes de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica aguda concomitante en ninguno de estos pacientes&#46; Por su parte&#44; en el estudio de Giannitsis et al<span class="elsevierStyleSup">28</span> se realiz&#243; angiograf&#237;a coronaria en 41 de los 56 pacientes con embolismo pulmonar&#59; los signos angiogr&#225;ficos de enfermedad coronaria significativa se encontraron en proporci&#243;n similar en el grupo de pacientes con Tn plasm&#225;tica elevada y en el de pacientes con Tn normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Mortalidad hospitalaria</span></p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad global ponderada fue del 14&#37;&#46; Uno de los estudios inicialmente incluido en la revisi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">35</span> se excluy&#243; del an&#225;lisis final porque no inclu&#237;a ning&#250;n fallecido&#46; Cuatro de los estudios<span class="elsevierStyleSup">28-30&#44;36</span> analizaban el valor pron&#243;stico de la TnT&#44; mientras que los 9 restantes analizaban la TnI<span class="elsevierStyleSup">27&#44;31-35&#44;37-39</span>&#46; Los puntos de corte utilizados para definir los valores anormales de Tn fueron muy variables&#46; A pesar de ello&#44; el an&#225;lisis de regresi&#243;n no encontr&#243; efecto umbral &#40;tabla 2&#41;&#44; por lo que los datos se analizaron conjuntamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n06-13077999tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La OR combinada fue de 6&#44;20 &#40;IC 95&#37; 4&#44;04-9&#44;12&#41;&#46; No se encontraron signos de heterogeneidad estad&#237;stica ni de sesgo de publicaci&#243;n &#40;fig&#46; 2A&#41;&#46; El &#225;rea bajo la curva SROC &#40;fig&#46; 2B&#41; fue de 0&#44;78 &#40;IC 95&#37; 0&#44;73-0&#44;83&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n06-13077999fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Figura 2&#46; Mortalidad hospitalaria&#58; &#40;A&#41; gr&#225;fico de embudo&#59; &#40;B&#41; curva SROC&#59; &#40;C&#41; cocientes de probabilidad positivos&#59; &#40;D&#41; cocientes de probabilidad negativos&#46; SROC&#58;</span> Summary Receiver Operating Characteristic<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los CP combinados positivo y negativo fueron&#44; respectivamente&#44; 2&#44;46 &#40;IC 95&#37; 1&#44;88-3&#44;21&#41; y 0&#44;48 &#40;IC 95&#37; 0&#44;35-0&#44;65&#41; &#40;figs&#46; 2C y 2D&#41;&#46; Aunque los resultados de los CP negativos fueron homog&#233;neos &#40;p &#61; 0&#44;167&#41;&#44; los CP positivos mostraron heterogeneidad estad&#237;stica &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; Tanto los valores de sensibilidad &#40;0&#44;72&#44; IC 95&#37; 0&#44;64-0&#44;79&#41; como los de especificidad &#40;0&#44;69&#44; IC 95&#37; 0&#44;66-0&#44;72&#41; mostraron una clara heterogeneidad &#40;p &#60; 0&#44;001 en ambos casos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis de metarregresi&#243;n&#44; los estudios que utilizaban TnI mostraron una tendencia hacia una menor OR que los estudios basados en TnT &#40;OR relativa 0&#44;38&#59; p &#61; 0&#44;0970&#41;&#44; y los estudios basados en pacientes de Urgencias mostraron una tendencia hacia una mayor OR que los estudios realizados en pacientes hospitalizados &#40;OR relativa 2&#44;52&#59; p &#61; 0&#44;0828&#41;&#46; La calidad del estudio no se revel&#243; como una variable predictora independiente de la OR&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Sobrecarga ventricular derecha</span></p><p class="elsevierStylePara"> S&#243;lo uno de los 6 estudios analizados med&#237;a el valor pron&#243;stico de la TnT<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; mientras que los cinco restantes analizaban la TnI<span class="elsevierStyleSup">27&#44;32-35</span>&#46; Hubo indicios de efecto umbral &#40;p &#61; 0&#44;0639&#59; tabla 2&#41;&#44; pero no se encontr&#243; heterogeneidad estad&#237;stica de las OR en la prueba Q &#40;p &#61; 0&#44;8961&#41; ni en el gr&#225;fico de Galbraith&#46; Tampoco hubo indicios de sesgo de publicaci&#243;n &#40;fig&#46; 3A&#41;&#46; La OR combinada fue de 8&#44;04 &#40;IC 95&#37; 4&#44;4-16&#44;7&#41;&#46; El &#225;rea bajo la curva SROC &#40;fig&#46; 3B&#41; fue de 0&#44;80 &#40;IC 95&#37; 0&#44;77-0&#44;82&#41;&#44; y no cambi&#243; sensiblemente cuando se construyeron las curvas SROC asim&#233;tricas &#40;ABC 0&#44;90 &#91;IC 95&#37; 0&#44;76-0&#44;82&#93;&#41;&#44; lo que indica que la influencia de un posible efecto umbral ser&#237;a escasa&#46; Los resultados de los CP combinados positivo y negativo fueron 2&#44;87 &#40;IC 95&#37; 1&#44;75-4&#44;71&#41; y 0&#44;49 &#40;IC 95&#37; 0&#44;39-0&#44;62&#41; &#40;figs&#46; 3C y 3D&#41;&#44; sin heterogeneidad estad&#237;stica significativa&#46; Por el contrario&#44; los resultados expresados en t&#233;rminos de sensibilidad y especificidad mostraron una clara heterogeneidad &#40;p &#60; 0&#44;001 en ambos casos&#41;&#44; probablemente en relaci&#243;n con el mencionado efecto umbral&#46; Tampoco se encontr&#243; un efecto significativo de la calidad de los estudios al incluir dicha covariable en el modelo de metarregresi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n06-13077999tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Figura 3&#46; Sobrecarga ventricular derecha&#58; &#40;A&#41; gr&#225;fico de embudo&#59; &#40;B&#41; curva SROC&#59; &#40;C&#41; cocientes de probabilidad positivos&#59; &#40;D&#41; cocientes de probabilidad negativos&#46; SROC&#58;</span> Summary Receiver Operating Characteristic&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Evoluci&#243;n desfavorable</span></p><p class="elsevierStylePara">Dos de los cinco estudios analizaban el valor pron&#243;stico de la TnT<span class="elsevierStyleSup">30&#44;36</span>&#44; mientras que los tres restantes analizaban la TnI<span class="elsevierStyleSup">32&#44;34&#44;35</span>&#46; Como sucedi&#243; con la mortalidad&#44; aqu&#237; tampoco se detect&#243; efecto umbral &#40;tabla 2&#41; y no hubo indicios de heterogeneidad ni signos de asimetr&#237;a en el gr&#225;fico de embudo &#40;fig&#46; 4A&#41;&#46; La capacidad de la Tn para discriminar a los enfermos con evoluci&#243;n desfavorable fue cuantitativamente importante&#58; OR combinada 14&#44;6 &#40;IC 95&#37; 6&#44;8-31&#44;2&#41;&#46; El &#225;rea bajo la curva SROC &#40;fig&#46; 4B&#41; fue de 0&#44;84 &#40;IC 95&#37; 0&#44;75-0&#44;94&#41;&#46; Los resultados de los CP combinados positivo y negativo fueron 2&#44;91 &#40;IC 95&#37; 2&#44;18-3&#44;88&#41; y 0&#44;23 &#40;IC 95&#37; 0&#44;13-0&#44;41&#41; &#40;figs&#46; 4C y 4D&#41;&#44; sin heterogeneidad estad&#237;stica significativa&#46; Expresado de la manera tradicional&#44; la sensibilidad fue de 0&#44;86 &#40;IC 95&#37; 0&#44;75-0&#44;93&#59; p de heterogeneidad &#61; 0&#44;512&#41; y la especificidad de 0&#44;72 &#40;IC 95&#37; 0&#44;66-0&#44;72&#59; p de heterogeneidad &#61; 0&#44;054&#41;&#46; No se encontr&#243; asociaci&#243;n independiente de la OR con el tipo de Tn utilizado ni con la calidad del estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n06-13077999tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Figura 4&#46; Curso cl&#237;nico complicado&#58; &#40;A&#41; gr&#225;fico de embudo&#59; &#40;B&#41; curva SROC&#59; &#40;C&#41; cocientes de probabilidad positivos&#59; &#40;D&#41; cocientes de probabilidad negativos&#46; SROC&#58;</span> Summary Receiver Operating Characteristic<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Valor a&#241;adido de la troponina</span></p><p class="elsevierStylePara"> Cinco de los estudios analizaron el valor pron&#243;stico a&#241;adido de la Tn&#46; En el estudio de Kucher et al<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#44; los niveles de Tn se asociaron de forma significativa con la supervivencia tras ajustar para la disfunci&#243;n ventricular derecha&#44; el &#237;ndice de shock y el patr&#243;n anat&#243;mico en la tomograf&#237;a computarizada&#44; y se encontr&#243; un valor pron&#243;stico aditivo entre la TnI y el ecocardiograma&#44; tanto para la identificaci&#243;n de los pacientes de bajo riesgo como en la predicci&#243;n de evoluci&#243;n desfavorable&#46; De forma similar&#44; en el estudio de Giannitsis et al<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; la Tn fue la &#250;nica variable predictora de fallecimiento en el an&#225;lisis multivariante&#44; tras controlar el efecto de la edad&#44; los niveles de CK&#44; la gravedad cl&#237;nica&#44; o la presencia de hipoxemia o s&#237;ncope&#46; Asimismo&#44; en el estudio de Sallach et al<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#44; la Tn se asoci&#243; con una mayor mortalidad a los 30 d&#237;as tras controlar el efecto de potenciales factores de confusi&#243;n&#46; En el estudio de La Vecchia et al<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#44; la TnI fue el predictor de mortalidad m&#225;s importante en el an&#225;lisis multivariado&#46; En el estudio de Pruszczyk et al<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#44; la TnT fue el &#250;nico par&#225;metro que se asoci&#243; a una evoluci&#243;n cl&#237;nica desfavorable tras controlar el efecto de otras covariables como la edad&#44; la tensi&#243;n arterial y la dilataci&#243;n de ventr&#237;culo derecho&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de esta revisi&#243;n sistem&#225;tica confirman que los niveles de Tn elevados identifican a un grupo de pacientes con signos ecocardiogr&#225;ficos de sobrecarga ventricular derecha&#44; elevada mortalidad hospitalaria y una alta probabilidad de presentar un curso cl&#237;nico complicado&#46; Dentro de cada uno de los desenlaces examinados&#44; las OR de los distintos estudios fueron relativamente homog&#233;neas&#44; sin encontrarse efecto umbral ni indicios de sesgo de publicaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; los estudios sugieren que la Tn tiene valor pron&#243;stico independiente de otros factores conocidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A diferencia de la OR pron&#243;stica&#44; los indicadores calibrados &#40;cocientes de probabilidad&#44; sensibilidad y especificidad&#41; mostraron frecuentemente signos de heterogeneidad estad&#237;stica&#44; lo que dificulta la aplicaci&#243;n de la Tn en la toma de decisiones individual&#46; En cualquier caso&#44; sin embargo&#44; la magnitud de la asociaci&#243;n encontrada entre los niveles de Tn y la evoluci&#243;n cl&#237;nica parece importante&#46; Por ejemplo&#44; si asumimos un riesgo basal de mala evoluci&#243;n del 20&#37; &#40;la media ponderada de los estudios analizados&#41;&#44; en el caso de tener una Tn positiva esta probabilidad aumenta a un 42&#37; &#40;IC 35&#37;-50&#37;&#41;&#44; mientras que&#44; en el caso de tener una Tn negativa&#44; la probabilidad de mala evoluci&#243;n se reduce a un 5&#37; &#40;IC 3&#37;-9&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Esta estimaci&#243;n del valor pron&#243;stico de la Tn puede estar distorsionada por la selecci&#243;n de enfermos en los estudios individuales&#46; En efecto&#44; aunque se ha procurado recopilar estudios de cohorte incipientes&#44; muchos estudios incluyen pacientes que se presentan desde un primer momento en situaci&#243;n de shock&#44; o de insuficiencia respiratoria&#46; El efecto de este sesgo ser&#237;a sobrestimar los CP positivos&#44; pero no cuestiona la utilidad de los niveles bajos de Tn para predecir una buena evoluci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Obviamente&#44; los pacientes que ingresan en situaci&#243;n de shock o insuficiencia respiratoria presentan de entrada un mal pron&#243;stico&#44; independientemente de los niveles de Tn&#46; Por tanto&#44; los marcadores bioqu&#237;micos ser&#237;an especialmente &#250;tiles en los pacientes con riesgo bajo o intermedio<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#44; en los que unos valores normales de Tn har&#237;an innecesaria la realizaci&#243;n de otras t&#233;cnicas m&#225;s costosas o menos disponibles para evaluar el riesgo de complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Nuestro estudio presenta algunas limitaciones adicionales&#46; En primer lugar&#44; el reducido n&#250;mero de estudios incluidos limita la potencia estad&#237;stica de nuestro an&#225;lisis y aumenta la posibilidad de error de tipo II&#46; Por tanto&#44; los resultados negativos encontrados respecto a la ausencia de efecto umbral&#44; la falta de heterogeneidad o el efecto de la calidad de los datos sobre los resultados deben ser tomados con cautela&#46; En segundo lugar&#44; la validez de la presente revisi&#243;n est&#225; condicionada por la calidad de los estudios originales&#46; Es destacable que ning&#250;n estudio cubre todos los criterios de calidad considerados en esta revisi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; esta revisi&#243;n pone de manifiesto algunas lagunas de investigaci&#243;n que deber&#237;an ser cubiertas en futuros estudios&#46; Por un lado&#44; son necesarios estudios de cohortes de calidad&#44; con un n&#250;mero suficiente de pacientes con sospecha de TEP&#44; sin signos de fallo cardiorrespiratorio y con determinaci&#243;n precoz de los niveles de Tn&#46; Idealmente&#44; estos estudios deber&#237;an ser capaces de cuantificar el valor pron&#243;stico a&#241;adido de la Tn en relaci&#243;n a las otras pruebas disponibles &#40;incluida la exploraci&#243;n f&#237;sica&#41;&#44; as&#237; como para evaluar la importancia pron&#243;stica de los niveles progresivamente m&#225;s elevados de Tn en pacientes que permanecen estables&#46; Por otro lado&#44; la asociaci&#243;n entre los niveles de Tn y la mala evoluci&#243;n cl&#237;nica apoyar&#237;a la realizaci&#243;n de un ensayo aleatorizado que comparara el tratamiento con tromb&#243;lisis frente a heparina en pacientes con TEP y Tn alta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> AGRADECIMIENTOS</span></p><p class="elsevierStylePara"> Agradecemos a los Dres&#46; I&#46; Khan&#44; S&#46; Konstantinides&#44; D&#46; Peetz&#44; N&#46; J&#46; Metha y P&#46; Pruszczyk su amabilidad al proporcionarnos informaci&#243;n adicional sobre sus respectivos estudios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Conflicto de intereses&#46;</span> Los autores no hemos recibido ayuda econ&#243;mica alguna para la realizaci&#243;n de este trabajo&#46; Tampoco hemos firmado ning&#250;n acuerdo por el que vayamos a recibir beneficios u honorarios por parte de alguna entidad comercial&#46; Por otra parte&#44; ninguna entidad comercial ha pagado a fundaciones&#44; instituciones educativas u otras organizaciones sin &#225;nimo de lucro a las que estemos afiliados&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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