Monitorización de la mecánica ventilatoria
Monitoring ventilatory mechanics
Leído
63775
Vecesse ha leído el artículo
15573
Total PDF
48202
Total HTML
Compartir estadísticas
array:20 [ "pii" => "13096534" "issn" => "02105691" "doi" => "10.1016/S0210-5691(06)74567-3" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2006-12-01" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Med Intensiva. 2006;30:440-8" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 40971 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 291 "HTML" => 22309 "PDF" => 18371 ] ] "itemSiguiente" => array:16 [ "pii" => "13096533" "issn" => "02105691" "doi" => "10.1016/S0210-5691(06)74568-5" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2006-12-01" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Med Intensiva. 2006;30:449-51" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 2564 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 165 "HTML" => 1615 "PDF" => 784 ] ] "es" => array:9 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Qué necesitan los pacientes de sus médicos" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "449" "paginaFinal" => "451" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "What do the patients need from their measurements" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "E SAN ROMÁN" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "Iniciales" => "E" "apellidos" => "SAN ROMÁN" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13096533?idApp=WMIE" "url" => "/02105691/0000003000000009/v0_201212111420/13096533/v0_201212111421/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:16 [ "pii" => "13096528" "issn" => "02105691" "doi" => "10.1016/S0210-5691(06)74566-1" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2006-12-01" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Med Intensiva. 2006;30:432-9" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 3761 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 130 "HTML" => 2869 "PDF" => 762 ] ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Bloqueo auriculoventricular en la angina inestable. Resultados del registro ARIAM" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "432" "paginaFinal" => "439" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Atrioventricular block in unstable angina. Results of the ARIAM registry" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M RUIZ-BAILÉN, M D POLA GALLEGO, M EXPÓSITO RUIZ, A PINTOR MÁRMOL, Z ISSA-KHOZOUZ, E AGUAYO DE HOYOS, L RUCABADO-AGUILAR, AM CASTILLO-RIVERA, A MORANTE-VALLE, JA RODRÍGUEZ-PUCHE, A GARCÍA-ALCÁNTARA, FJ GÓMEZ JIMÉNEZ, GRUPO ARIAM" "autores" => array:13 [ 0 => array:2 [ "Iniciales" => "M" "apellidos" => "RUIZ-BAILÉN" ] 1 => array:2 [ "Iniciales" => "M D" "apellidos" => "POLA GALLEGO" ] 2 => array:2 [ "Iniciales" => "M" "apellidos" => "EXPÓSITO RUIZ" ] 3 => array:2 [ "Iniciales" => "A" "apellidos" => "PINTOR MÁRMOL" ] 4 => array:2 [ "Iniciales" => "Z" "apellidos" => "ISSA-KHOZOUZ" ] 5 => array:2 [ "Iniciales" => "E" "apellidos" => "AGUAYO DE HOYOS" ] 6 => array:2 [ "Iniciales" => "L" "apellidos" => "RUCABADO-AGUILAR" ] 7 => array:2 [ "Iniciales" => "AM" "apellidos" => "CASTILLO-RIVERA" ] 8 => array:2 [ "Iniciales" => "A" "apellidos" => "MORANTE-VALLE" ] 9 => array:2 [ "Iniciales" => "JA" "apellidos" => "RODRÍGUEZ-PUCHE" ] 10 => array:2 [ "Iniciales" => "A" "apellidos" => "GARCÍA-ALCÁNTARA" ] 11 => array:2 [ "Iniciales" => "FJ" "apellidos" => "GÓMEZ JIMÉNEZ" ] 12 => array:2 [ "nombre" => "GRUPO" "apellidos" => "ARIAM" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13096528?idApp=WMIE" "url" => "/02105691/0000003000000009/v0_201212111420/13096528/v0_201212111420/es/main.assets" ] "es" => array:14 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Monitorización de la mecánica ventilatoria" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "440" "paginaFinal" => "448" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "M PÉREZ, J MANCEBO" "autores" => array:2 [ 0 => array:3 [ "Iniciales" => "M" "apellidos" => "PÉREZ" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] 1 => array:3 [ "Iniciales" => "J" "apellidos" => "MANCEBO" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "affb" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Cuidados Intensivos. Fundación Jiménez Díaz. Madrid. España." "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Cuidados Intensivos. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. España." "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "affb" ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Monitoring ventilatory mechanics" ] ] "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara">La monitorización de las propiedades mecánicas del pulmón es imprescindible para el diagnóstico y el pronóstico de una enfermedad causante de cualquier proceso, así como para tomar las decisiones terapéuticas pertinentes. A través de estas mediciones se puede mantener la función pulmonar en condiciones óptimas durante la ventilación mecánica y elegir el momento adecuado para el destete o la desconexión del paciente de la misma.</p><p class="elsevierStylePara">Hasta hace tiempo la monitorización de la respiración en los pacientes sometidos a ventilación mecánica exigía sofisticados y complicados aparatos y laboriosas técnicas, que sólo estaban disponibles en Unidades en las que se potenciaban proyectos de investigación además de los asistenciales. Los avances en la aplicación de la ventilación mecánica son consecuencia de los avances tecnológicos llevados a cabo en los respiradores, consiguiendo una mejor comprensión de los efectos de aplicar un modo ventilatorio determinado al tratamiento del paciente. La instrumentalización del respirador como monitor ha evolucionado para presentarse en el momento actual no sólo como emisor de alarmas ante un riesgo concreto o informador de parámetros fisiológicos básicos, sino que también son capaces de reproducir de forma gráfica y en tiempo real los cambios que se producen en algunas variables del ciclo respiratorio. Esta representación puede aportar información útil para la práctica asistencial.</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista mecánico<span class="elsevierStyleSup">1</span> el pulmón y la caja torácica se interrelacionan gracias a la interfase pleural, espacio virtual que debe transmitir al pulmón la acción inspiratoria de los músculos respiratorios, diafragma y accesorios.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CURVAS DE FUNCIÓN RESPIRATORIA</span></p><p class="elsevierStylePara">Las curvas de función respiratoria<span class="elsevierStyleSup">2,3</span> son la representación gráfica de los cambios que presenta una variable fisiológica determinada durante un ciclo respiratorio. Estos cambios pueden mostrarse respecto al tiempo o de una variable respecto a la otra. Pueden ser útiles:</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1.</span> Para analizar la fisiopatología de un proceso determinado.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2.</span> Para detectar cambios en el estado clínico.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3.</span> Optimizar una estrategia ventilatoria.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4.</span> Valorar la respuesta a un determinado tratamiento o cambio de modo ventilatorio.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5.</span> Evitar complicaciones e iatrogenia.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">6.</span> Evaluar el curso del <span class="elsevierStyleItalic">weaning</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">7.</span> Establecer un pronóstico en la evolución del paciente.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Curvas de presión-tiempo</span></p><p class="elsevierStylePara">Representan la modificación de la presión en la vía aérea medida en el circuito del respirador, durante el ciclo respiratorio. La presión se representa en el eje de ordenadas y el tiempo en abscisas. La morfología de la curva es distinta en las modalidades cicladas a volumen de las cicladas por presión.</p><p class="elsevierStylePara">En las modalidades cicladas por volumen (fig. 1), con flujo inspiratorio constante, la curva presenta 4 tramos. Los puntos descritos corresponden a la presión inspiratoria pico (punto 1), presión meseta o final de la pausa inspiratoria (punto 2) y punto 3, o también punto 0 (nivel de presión espiratoria al final de la espiración [PEEP]).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v30n09-13096534tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 1. Curva de presión- tiempo en las modalidades controladas por volumen. Tramo A: ascenso de la presión inspiratoria. De los puntos 0 al 1; tramo B: descenso de la presión durante la pausa inspiratoria. De los puntos 1 a 2; tramo C: descenso de la presión durante la inspiración. Puntos 2 al 3; tramo D: presión espiratoria. Puntos 3 al 0.</span></p><p class="elsevierStylePara">En las modalidades cicladas por presión (fig. 2), con flujo inspiratorio decreciente, presenta los mismos tramos, si bien el tramo B no es descendente sino horizontal. Por tanto, la presión pico es igual a la presión meseta.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v30n09-13096534tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 2. Curvas de presión/tiempo en las modalidades controladas por presión.</span></p><p class="elsevierStylePara">En los cálculos de <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> estática se debe prolongar de manera artificial 2 a 3 segundos la pausa inspiratoria para encontrar el verdadero valor de la presión meseta (en ambas modalidades). En la curva se reflejará un descenso de la presión hasta su valor real.</p><p class="elsevierStylePara">Las curvas de presión tiempo son útiles para:</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1.</span> Distinguir, en las modalidades cicladas por volumen, la existencia de una resistencia aumentada de la vía aérea. En este caso, la diferencia entre la presión pico y meseta se amplía, por aumento de la presión pico, manteniéndose la meseta constante. Esto se traduce en una mayor pendiente del tramo B de la curva.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2.</span> Intuir la presencia de fugas. Observaremos la imposibilidad de conseguir una presión meseta estable, una presión pico mantenida o mantener una PEEP durante una pausa espiratoria.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3.</span> Sospechar la presencia de auto-PEEP (fig. 3). Se produce un ascenso en la curva de presión durante la maniobra de oclusión espiratoria.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v30n09-13096534tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 3. Presencia de auto presión espiratoria al final de la espiración.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Curvas de flujo-tiempo</span></p><p class="elsevierStylePara">Expresan los cambios en el flujo medido en el circuito del respirador. El flujo se representa en el eje de ordenadas y el tiempo en el de abscisas. Las curvas de flujo son distintas en las modalidades cicladas a volumen (flujo constante) de las cicladas a presión (flujo decreciente). Esta diferencia se limita a la parte inspiratoria de la curva, ya que la espiración, siempre pasiva, depende de las características mecánicas del aparato respiratorio del paciente. En las modalidades cicladas por volumen la curva flujo/ tiempo (fig. 4) presenta 6 tramos, mientras que en las modalidades cicladas a presión los tramos son distintos (fig. 5). Las curvas de flujo/tiempo son útiles para:</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v30n09-13096534tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 4. Curvas de flujo/tiempo en las modalidades controladas por volumen: tramo A: de los puntos 0 al 1; ascenso inicial hasta el flujo inspiratorio máximo (algunos aparatos pueden modificar este ascenso mediante retraso inspiratorio, rampa, etc.); tramo B: punto 1 al 2. Flujo constante durante la inspiración; tramo C: punto 2 al 3. Cese de flujo inspiratorio al final de la inspiración; tramo D: punto 3 al 4. Pausa inspiratoria a flujo 0; tramo E: punto 4 al 5. Inicio de la espiración hasta flujo espiratorio máximo; tramo F: punto 5 al 6. Flujo espiratorio decreciente hasta llegar a 0.</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v30n09-13096534tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 5. Curvas de flujo/tiempo en las modalidades controladas por presión. Tramo A: puntos 0 a 1. Similar al tramo A de volumen; tramo B: puntos 1 al 2. Flujo decreciente durante la inspiración; tramo C: puntos 2 al 3. Cese del flujo inspiratorio e inicio de la espiración hasta llegar al flujo espiratorio máximo; tramo D: puntos 3 a 4. Flujo espiratorio decreciente hasta llegar a 0.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1.</span> Detectar atrapamiento aéreo, al no llegar el flujo espiratorio a 0 antes del siguiente ciclo (tramo F en volumen o D en presión).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2.</span> Valorar la respuesta al tratamiento sobre ese atrapamiento.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Curvas de flujo-volumen</span></p><p class="elsevierStylePara">Muestran los cambios que se producen en el flujo en la vía aérea respecto a los cambios de volumen pulmonar durante el ciclo respiratorio (fig. 6). El flujo se representa en el eje de ordenadas y el volumen en el de abscisas. La curva es un bucle que se abre con la inspiración y se cierra con el final de la espiración, por tanto la representación gráfica es ciclo a ciclo, aunque algunos respiradores pueden almacenar en la memoria ciclos seleccionados para su posterior análisis.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v30n09-13096534tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 6. Curvas de flujo/volumen. Tramo A (punto 0 a 1), ascenso inicial hasta el flujo inspiratorio máximo, pudiendo regularse este ascenso en algunos respiradores mediante retraso inspiratorio, rampa, etc.; tramo B (punto 1 a 2), flujo constante durante la inspiración; tramo D (punto 3 a 4), representa el inicio de la espiración hasta el flujo espiratorio máximo, representado ya como valores negativos; tramo F (punto 4 al 5), flujo decreciente hasta alcanzar el flujo 0.</span></p><p class="elsevierStylePara">Las curvas de flujo/volumen son útiles para:</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1.</span> Observar limitaciones al flujo espiratorio. En estos casos vemos cambios en la morfología de esta parte de la curva, pudiendo pasar de una forma prácticamente recta a una morfología convexa hacia la línea de base, incluso en situaciones severas se produce un descenso brusco del flujo meso y teleespiratorio.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2.</span> Sugerir la posibilidad de atrapamiento aéreo, reflejando que el flujo espiratorio no llega a 0 antes del siguiente ciclo.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3.</span> Detectar la presencia de fugas, cortando la rama espiratoria el eje de abscisas en un valor superior a 0.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4.</span> Presencia de espiración forzada o flujos espiratorios adicionales, alargándose la rama espiratoria más allá del eje de ordenadas.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5.</span> Presencia de secreciones en la vía aérea o agua de las tubuladuras, observando irregularidades o melladuras tanto en la parte positiva como negativa de la curva.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">6.</span> Ajustar el respirador al paciente. A veces esa falta de sincronía se traduce en irregularidades en la parte inspiratoria de la curva, pudiendo adaptar los cambios en el flujo a las necesidades del paciente.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">7.</span> Valorar la respuesta al tratamiento, como modificaciones en el patrón de flujo, tratamiento con broncodilatadores (cambios en la pendiente y morfología espiratoria), uso de PEEP, etc.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Curvas volumen-presión</span></p><p class="elsevierStylePara">Se representan los cambios en el volumen pulmonar respecto a los cambios de presión durante un ciclo respiratorio (fig. 7). El volumen se representa en el eje de ordenadas y la presión en el de abscisas. Se origina un bucle que se abre con la inspiración y se cierra con el final de la espiración. Se representa ciclo a ciclo, y al igual que las curvas anteriores, los nuevos respiradores pueden memorizar curvas para su análisis.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v30n09-13096534tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 7. Curva presión/volumen. CRF: Capacidad residual funcional.</span></p><p class="elsevierStylePara">La gráfica es distinta en las modalidades cicladas por presión a las cicladas por volumen en lo que corresponde la rama inspiratoria, ya que la espiración es pasiva. La importancia en el estudio de la rama inspiratoria es el intuir la existencia de un punto de inflexión inferior y uno superior, que nos mostrarán aspectos de interés para el tratamiento. Estas curvas son útiles para:</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1.</span> Intuir la presencia de sobredistensión en las modalidades cicladas a volumen sospechando la programación de volúmenes excesivos para la propia mecánica del paciente. Se observa la aparición de un punto de inflexión superior, a partir del cual la curva se aplana, generando grandes cambios de presión con escaso aporte añadido de volumen.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2.</span> Aplicar la PEEP óptima<span class="elsevierStyleSup">4</span>, relacionada con la aparición de un punto de inflexión inferior. Este punto señala la presión de apertura de la mayoría de los alvéolos. Para otros, es más importante observar un punto de inflexión inferior en la rama espiratoria, que señalaría la presión de cierre, a partir de la cual se produciría el desreclutamiento alveolar. No obstante, en estos ciclos no es fácil localizar este punto, sino que su utilidad es mayor cuando se construye una curva de forma estática con la técnica de la superjeringa y otra con el mismo propósito.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3.</span> Extraer información sobre la <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> pulmonar, reflejándose como cambios en la pendiente de la curva.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4.</span> Observar secreciones en la vía aérea, apareciendo melladuras tanto en la rama inspiratoria como espiratoria de la curva.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MONITORIZACIÓN DE LA PRESIÓN DE VÍAS AÉREAS, <span class="elsevierStyleItalic">COMPLIANCE</span> Y RESISTENCIA</span></p><p class="elsevierStylePara">Conocemos que desde el punto de vista fisiológico, a la inflación del pulmón se oponen fuerzas elásticas y restrictivas. La resistencia existe sólo en condiciones dinámicas, es decir, en presencia de flujo aéreo; en cambio, la resistencia elástica existe tanto en condiciones estáticas (sin flujo aéreo) como dinámicas. Normalmente los músculos respiratorios superan estas resistencias fácilmente, por lo que el trabajo respiratorio es mínimo y sostenible infinitamente<span class="elsevierStyleSup">5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El pulmón y el tórax tienen fuerzas de retroceso iguales, pero con sentido opuesto, que están en equilibrio y determinan el volumen pulmonar cuando los músculos respiratorios están relajados. Entonces el trabajo respiratorio va a estar influenciado por las características dinámicas y estáticas del sistema respiratorio. Durante la ventilación mecánica las propiedades del sistema respiratorio (<span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> o distensibilidad, resistencia e inercia) se integran en una ecuación de movimiento de fluidos adaptado a las tres dimensiones del sistema respiratorio.</p><p class="elsevierStylePara">Papl = 1/Crs V+ Rrs V' +IrsV''</p><p class="elsevierStylePara">En esta ecuación Papl es la presión aplicada para vencer la presión de retroceso elástico y la caída de la presión resistiva, 1/Crs es la elastancia del sistema, V es volumen circulante, V' es el flujo de gas, Irs es la inercia del sistema respiratorio y V'' o flujo convectivo es la aceleración de las moléculas de gas y el tejido pulmonar y de la pared torácica.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Presiones en la vía aérea</span></p><p class="elsevierStylePara">Mientras el ventilador mecánico infla los pulmones, la presión en la vía aérea<span class="elsevierStyleSup">6,7</span> aumenta hasta un valor máximo. Este incremento de presión puede ser medido a través de los sensores del respirador o de un manómetro externo conectado proximal a la vía aérea del paciente. La obtención de estos valores a través de un registro gráfico de presión en el tiempo permite obtener una mayor exactitud en la medición debido a que evita la inercia de la aguja. El transductor utilizado puede ser el mismo que se usa para medir presiones en la arteria pulmonar, aunque no es necesario llenarlo con líquido.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Presión pico o dinámica</span></p><p class="elsevierStylePara">Es la presión máxima generada en la vía aérea; se mide al final de una inspiración y depende del volumen circulante (VT) y del flujo inspiratorio prefijados, pero también puede modificarse, sobre todo por la impedancia torácica y la resistencia del tubo endotraqueal y eventualmente por el esfuerzo muscular que realice el paciente. El aumento de la resistencia de la vía aérea, por ejemplo, por broncoespasmo, la oclusión del tubo endotraqueal por secreciones, los flujos inspiratorios y los volúmenes corrientes altos y las alteraciones de la distensibilidad incrementan su valor; en cambio, la presencia de fugas puede disminuirla.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Presión estática</span></p><p class="elsevierStylePara">Representa la presión necesaria para superar el retroceso elástico pulmonar. Se genera por la distribución del aire dentro del pulmón, hasta una situación de equilibrio; su valor se aproxima al de la presión alveolar pico. Se mide al final de una pausa inspiratoria de unos 2-3 segundos de duración, durante la cual el flujo es 0. El primer punto de flujo 0 corresponde al punto de PZ o presión dinamicoestática; luego la presión decae hasta alcanzar un valor de equilibrio <span class="elsevierStyleItalic">(plateau).</span> La velocidad con la que se alcanza este equilibrio depende de la homogeneidad del parénquima pulmonar. Su valor se modifica ante cambios en la distensibilidad o <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> pulmonar o torácica y en capacidad residual funcional. Como la medición se realiza con flujo 0 no se altera por la presencia de secreciones, broncoespasmo u otras formas de alteración de la resistencia de la vía aérea. Por lo tanto, el valor de presión <span class="elsevierStyleItalic">plateau</span> indica la presión de retroceso elástico del sistema respiratorio.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Auto-presión espiratoria al final de la espiración o presión espiratoria al final de la espiración intrínseca</span></p><p class="elsevierStylePara">Es una estimación de la presión alveolar al final de la espiración<span class="elsevierStyleSup">8</span> que se pone de manifiesto en condiciones de flujo 0. Se mide realizando una oclusión sobre la válvula espiratoria del circuito inmediatamente antes del comienzo de un nuevo ciclo respiratorio. La persistencia de flujo espiratorio en este momento indica que la presión alveolar no ha llegado a 0 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O o al nivel de PEEP extrínseca prefijado debido a un corto tiempo espiratorio o al cierre precoz de la vía aérea (por fenómenos de colapso dinámico). Esto significa que el tiempo espiratorio no es suficiente para que la exhalación sea completa o que por desplazamiento del punto de igual presión existe un atrapamiento de aire dentro del pulmón que puede conducir a la hiperinsuflación. En la tabla 1 se recogen las causas más frecuentes de generación de auto-PEEP. La presencia de presión espiratoria al final de la espiración intrínseca (PEEPi) tiene consecuencias clínicas que pueden ser relevantes, como son el aumento del trabajo respiratorio, la hipotensión, la interpretación errónea de parámetros hemodinámicos (por ejemplo, la presión capilar pulmonar) o los fenómenos de barotrauma.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v30n09-13096534tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La PEEPi no necesariamente implica hiperinsuflación o atrapamiento aéreo. Existen tres formas diferentes:</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1.</span> Sin sobredistensión pulmonar.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2.</span> Hiperinsuflación dinámica sin limitación del flujo aéreo.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3.</span> Hiperinsuflación con limitación del flujo aéreo.</p><p class="elsevierStylePara">En el primer caso el volumen pulmonar puede ser normal o estar disminuido; existe una espiración activa que influye sobre la presión alveolar al final de la espiración y genera un gradiente entre los alvéolos y la presión atmosférica sin sobredistensión pulmonar.</p><p class="elsevierStylePara">En la hiperinsuflación dinámica sin limitación del flujo aéreo, la PEEPi se produce en condiciones de altos requerimientos ventilatorios. Ocurre cuando la frecuencia respiratoria o el volumen corriente son relativamente altos y el tiempo espiratorio es relativamente corto para las propiedades del sistema respiratorio (resistencia y <span class="elsevierStyleItalic"> compliance</span>). El tiempo espiratorio no es suficiente para que durante una deflación pasiva se alcance el volumen de relajación.</p><p class="elsevierStylePara">En el caso de la hiperinsuflación dinámica con limitación del flujo aéreo la obstrucción al flujo ocurre durante una deflación pasiva si la presión pleural se vuelve más positiva que la presión en la pequeña vía aérea (colapso dinámico). En estos pacientes también puede haber atrapamiento aéreo por incremento del esfuerzo espiratorio, ya que en estas circunstancias se incrementa la presión alveolar sin mejorar el flujo espiratorio.</p><p class="elsevierStylePara">La valoración del atrapamiento aéreo puede realizarse de diversas formas:</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1.</span> Curvas de volumen y flujo: en las curvas de volumen/tiempo y volumen/presión se observa que la inspiración empieza antes de que el volumen espiratorio haya llegado a la situación basal. En las curvas flujo/tiempo y flujo/volumen vemos que la inspiración comienza antes de que el flujo espiratorio llegue a 0.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2.</span> La constante de tiempo es el producto de la <span class="elsevierStyleItalic"> compliance</span> por la resistencia espiratoria y mide el tiempo de vaciamiento pulmonar. Si cae por debajo de unos límites prediseñados, el vaciamiento pulmonar no será completo.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3.</span> PEEPi: medida mediante una pausa espiratoria prolongada, aunque no es sencillo valorar adecuadamente los resultados:</p><p class="elsevierStylePara">a) Se debe mantener al paciente sedado y adaptado al respirador. La medición exige que el paciente no interfiera con la respiración del aparato.</p><p class="elsevierStylePara">b) Tras una inspiración, producir una pausa espiratoria prolongada, de 2 a 3 segundos, hasta que se estabilice la línea base.</p><p class="elsevierStylePara">La PEEPi puede tratarse mediante:</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1.</span> En pacientes con tiempo espiratorio corto, se puede alargar el mismo, ajustar el tiempo espiratorio a la frecuencia respiratoria, el flujo inspiratorio y la relación I/E.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2.</span> En el caso de colapso dinámico de la vía aérea, el aumento de la PEEP externa hasta aproximadamente el 80% de la PEEPi puede mejorar el atrapamiento al mantener la vía aérea abierta.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Compliance</span> o distensibilidad</span></p><p class="elsevierStylePara">Por distensibilidad o <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> (Crs)<span class="elsevierStyleSup">9</span> se entiende la relación que existe entre el cambio de volumen de gas intrapulmonar y el incremento de presión (P) necesario para producir este cambio de volumen (V), de modo que D = V/P y se expresa en ml/cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O.</p><p class="elsevierStylePara">Puesto que el sistema respiratorio está formado por dos estructuras colocadas en serie, el pulmón propiamente dicho (L) y la caja torácica (W), las variaciones de uno u otro componente producen cambios de la <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> total del sistema. Debido a que cada una de estas estructuras tiene una presión relevante (presión de las vías aéreas para el sistema respiratorio, presión transpulmonar para el parénquima pulmonar y presión pleural para la caja torácica), la distensibilidad de todo el sistema respiratorio estará dada por la relación entre el incremento de volumen y el cambio de presión en las vías aéreas, la distensibilidad pulmonar y la distensibilidad de la pared torácica.</p><p class="elsevierStylePara">La inversa matemática de la distensibilidad es la elastancia, es decir, el cambio de presión requerido para cambiar el volumen pulmonar. Aunque estos términos se pueden utilizar indistintamente, en la práctica clínica se utiliza más la <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span>. Para la medición de la distensibilidad toracopulmonar en pacientes intubados y ventilados mecánicamente se han recomendado algunos criterios de normalización. En esta situación se obtiene la distensibilidad a partir del cociente entre el volumen circulante administrado por el ventilador (VT) y la diferencia de presión (P) entre el final de la pausa inspiratoria (P <span class="elsevierStyleItalic"> plateau</span>) y el final de la espiración (PEEP), así:</p><p class="elsevierStylePara">Crs = VT/P <span class="elsevierStyleItalic">plateau</span> ­ PEEP</p><p class="elsevierStylePara">Se denomina <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> estática del sistema respiratorio; es la más utilizada y se refiere al volumen de inflación o corriente. En la práctica clínica es una medición sencilla que se puede realizar con muchos respiradores. Normalmente el valor de la Crs es 100 ml/cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O, disminuye a 75 ml/cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O en los pacientes acostados y a 50 ml/cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O o menos en los pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). Esta forma de cálculo de la Crs, tomada por muchos respiradores, puede subestimar la <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> hasta en un 50% en los pacientes con SDRA.</p><p class="elsevierStylePara">Frente a este definición, la <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> dinámica no valora solamente la resultante del pulmón y de la caja torácica, sino también la resistencia de la vía aérea, pudiéndose medir en modalidades de presión y de volumen. Suele ser de un 10 a un 20% menor que la estática.</p><p class="elsevierStylePara">Cd = VT/Ppico ­ PEEP</p><p class="elsevierStylePara">Otra forma de estudiar la distensibilidad es la denominada <span class="elsevierStyleItalic"> compliance</span> específica, que relaciona la <span class="elsevierStyleItalic"> compliance</span> con el volumen al que ésta se mide. Algunos autores prefieren esta medición para poder comparar pacientes ventilados con volúmenes diferentes.</p><p class="elsevierStylePara">C esp = C/CRF (capacidad residual funcional).</p><p class="elsevierStylePara">La medición de la distensibilidad puede verse afectada tanto por la magnitud del volumen circulante y la duración de la pausa inspiratoria como por la magnitud de la PEEP externa empleada. Por otro lado, esta medición es metodológicamente correcta siempre y cuando la presión de retroceso elástico del pulmón menos la PEEP sea igual a cero al final de la espiración, es decir, que no exista PEEP intrínseca.</p><p class="elsevierStylePara">De la relación del cálculo de la <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> pulmonar con la definición de la <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> estática del total del sistema respiratorio (Cst, SR) surge la siguiente ecuación:</p><p class="elsevierStylePara">Cst, SR = V/(Pplat ­ PEEP total).</p><p class="elsevierStylePara">Esta ecuación presenta algunas diferencias que mejoran su exactitud. El V es el cambio del volumen pulmonar (menos el gas comprimido en las tubuladuras del respirador) durante la inflación pulmonar menos el volumen pulmonar al final de la espiración. La presión <span class="elsevierStyleItalic"> plateau</span> (Pplat) es el valor de la presión con la vía aérea abierta después de una pausa de 2 a 3 segundos de oclusión de la vía aérea en ausencia de fugas, y la PEEP total es la suma de la PEEP extrínseca y la PEEP intrínseca del sistema. Un defecto frecuente del cálculo de la <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> estática efectiva del sistema respiratorio es que no se recogen los cambios de <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> que se observan con diferentes volúmenes corrientes.</p><p class="elsevierStylePara">Suter et al<span class="elsevierStyleSup">10</span> mostraron que la <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> del sistema respiratorio varía sustancialmente con diferentes volúmenes de inflación, es decir, que la relación presión/volumen en los pacientes ventilados no es lineal; la <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> del sistema respiratorio es baja con volúmenes corrientes bajos, aumenta con volúmenes intermedios y disminuye con niveles altos de inflación pulmonar (altos valores de PEEP o grandes volúmenes corrientes). Este comportamiento se constata principalmente en pacientes afectos de SDRA.</p><p class="elsevierStylePara">Una de las técnicas usadas para la medición de la distensibilidad toracopulmonar es la curva de presión-volumen (P/V) mediante el empleo del método de la superjeringa. Esta técnica requiere la parálisis del paciente y la desconexión del respirador, y por lo tanto no es adecuada para la monitorización continua. De todos modos, los valores de la distensibilidad medidos con la técnica de la superjeringa muestran una excelente correlación con los valores de distensibilidad medidos de forma convencional en pacientes ventilados mecánicamente.</p><p class="elsevierStylePara">En las curvas de P/V<span class="elsevierStyleSup">11</span>12,13 la curva de P/V presenta una forma de S itálica formada por tres segmentos: una porción inicial curvilínea, una porción lineal y una inflexión o aplanamiento final. El punto de inflexión inferior corresponde a la intersección entre la distensibilidad de comienzo y la zona lineal de la insuflación, y representa la presión necesaria para iniciar la apertura del parénquima pulmonar previamente colapsado. La zona lineal corresponde a la apertura masiva de la mayoría de alvéolos con el volumen insuflado. El punto de inflexión superior, cuando la curva es llevada a un volumen próximo a la capacidad pulmonar total, representa la aparición de sobredistensión alveolar, el fin del reclutamiento o bien la coexistencia de ambos fenómenos.</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes sometidos a ventilación mecánica, en los que no se pueda practicar una curva de P/V, es posible monitorizar la distensibilidad a partir de los parámetros de VT y las presiones obtenidas en el ventilador y observar los eventuales cambios de distensibilidad en función de las variaciones de la PEEP y del volumen corriente.</p><p class="elsevierStylePara">Los grandes avances tecnológicos logrados, especialmente en el campo de la informática y de la electrónica, han permitido que la mayor parte de los respiradores mecánicos de última generación posibiliten la monitorización a demanda del usuario de ciertos parámetros, entre ellos la distensibilidad y la resistencia del sistema respiratorio, la presión de oclusión (P0,1)<span class="elsevierStyleSup">14</span> y la PEEPi. La información correspondiente se puede registrar numéricamente, o si no gráficamente en una pantalla en forma de ondas de flujo y presión de las vías aéreas, y en ocasiones también de volumen circulante. El resultado final es la posibilidad de evaluar el estado y la evolución de la enfermedad pulmonar subyacente y facilitar la correcta instauración de los parámetros de la ventilación artificial.</p><p class="elsevierStylePara">La monitorización continua de las curvas de P en las vías aéreas (Paw) frente al tiempo (que es factible sólo cuando se ventila con flujo inspiratorio constante) permiten analizar ciertos patrones que son importantes desde el punto de vista clínico.</p><p class="elsevierStylePara">Esencialmente se distinguen tres tipos:</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1.</span> Pendiente de ascenso de Paw de tipo lineal, que reflejaría una ventilación en la parte rectilínea y más distensible de la curva de P/V.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2.</span> Ascenso de Paw con concavidad hacia el eje de ordenadas (presión), es decir, un ascenso lento de Paw inicial y después un ascenso brusco, lo cual reflejaría una ventilación en la parte aplanada y menos distensible de la curva P/V y por lo tanto indicaría sobredistensión.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3.</span> Un ascenso de Paw con concavidad hacia el eje de abscisas (tiempo), es decir primero un ascenso marcado de Paw con poco volumen insuflado y posteriormente un ascenso menor de Paw con mayor volumen; este último caso reflejaría fenómenos de reclutamiento y presencia de inflexión inicial en las curvas de P/V.</p><p class="elsevierStylePara">De esta forma, es posible evaluar de modo no invasivo los efectos del volumen circulante y de la PEEP, especialmente el reclutamiento y la sobredistensión sobre el parénquima pulmonar.</p><p class="elsevierStylePara">El descenso de la <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> puede ser debido:</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1.</span> Pacientes críticos: la <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> de la pared varía con el dolor, la cirugía, distensión abdominal, sedación, contracción de músculos respiratorios y relajación muscular.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2.</span> Enfermedades restrictivas, al aumentar las fuerzas de retracción elásticas de los pulmones o de la caja torácica (tabla 2).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v30n09-13096534tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Por tanto, su medición puede ser útil:</p><p class="elsevierStylePara">a) Caracterizar el tipo de alteración pulmonar (obstructiva o restrictiva).</p><p class="elsevierStylePara">b) Cuantificar la evolución clínica del paciente y los cambios inducidos por el tratamiento ventilatorio.</p><p class="elsevierStylePara">c) Determinación de los puntos de inflexión al estudiar la curva P/V y su implicación clínica<span class="elsevierStyleSup">15-21</span>.</p><p class="elsevierStylePara">d) Indicar la posibilidad de extubación. <span class="elsevierStyleItalic"> Compliance</span> por debajo de 25 ml/cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resistencia</span></p><p class="elsevierStylePara">Por resistencia (R)<span class="elsevierStyleSup">22</span> entendemos la relación entre diferencia de presión (P) y un flujo (F) determinado, o sea R = P/F, que se expresa en cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O/L/s. También depende del volumen pulmonar y, en general, podemos decir que a medida que aumenta el volumen pulmonar disminuye la resistencia de las vías aéreas y que a medida que aumenta el flujo la resistencia de las vías aéreas también aumenta.</p><p class="elsevierStylePara">La R presenta un componente que refleja la resistencia de la vía aérea principal y un componente que no puede ser considerado resistencia en el sentido estricto de la palabra, porque ocurre cuando el flujo aéreo es nulo y que corresponde al estrés de adaptación del tejido respiratorio debido al comportamiento viscoelástico y a la heterogeneidad de las constantes de tiempo alveolares.</p><p class="elsevierStylePara">La técnica de la oclusión rápida de las vías aéreas fue descrita por Von Neergaard y Wirz en 1927 y durante la insuflación a volumen constante permite el estudio de la resistencia de las vías aéreas y la resistencia de los tejidos pulmonares y de la pared torácica.</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes intubados y ventilados mecánicamente la resistencia total del sistema respiratorio (Rmáx) se calcula como presión pico ­ presión <span class="elsevierStyleItalic">plateau</span>/flujo; la Rmáx incluye la resistencia de las vías aéreas propiamente dichas (Raw), la resistencia del tubo endotraqueal y los equipos de medición y la resistencia del tejido pulmonar y de la caja torácica. Si calculamos la resistencia en función de la presión en el instante de oclusión de la válvula con flujo cero, obtenemos la denominada Rmín, que refleja la Raw más la resistencia del tubo endotraqueal y los equipos de medición. Para obtener la Raw hay que medir las Paw en el extremo distal del tubo endotraqueal, al nivel de la carina, ya que de este modo queda eliminada la contribución del tubo endotraqueal a la Rmín. Los valores normales de Rmín en sujetos sanos son de alrededor de 2,5 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O/l/s. La diferencia entre Rmáx y Rmín, llamada RS, expresa las desigualdades o la falta de homogeneidad de las constantes de tiempo intrapulmonares y de la pared torácica (los llamados fenómenos de pendeluft) y las propiedades viscoelásticas o plastoelásticas del parénquima pulmonar, es decir, la resistencia del tejido pulmonar.</p><p class="elsevierStylePara">Los ventiladores artificiales actuales son microprocesadores y pueden proporcionar patrones de flujo inspiratorio constante y pausas teleinspiratorias de flujo cero, lo que permite monitorizar de forma no invasiva toda la información sobre las propiedades resistivas del sistema respiratorio en los pacientes intubados y ventilados mecánicamente. Además, no es necesario desconectar al paciente del ventilador, lo que añade seguridad a la técnica.</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda (IRA) intubados y ventilados mecánicamente presentan un marcado aumento de las resistencias del sistema respiratorio, tanto aquellos con edema pulmonar cardiogénico o no cardiogénico como los que presentan una broncopatía crónica obstructiva. En los primeros las Rmáx suelen oscilar entre 12 y 15 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O/l/s, mientras que en los segundos pueden alcanzar más de 20 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O/l/s. En cuanto a las Raw, éstas suelen ser de unos 8 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O/l/s en los pacientes con edema pulmonar y de unos 15 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O/l/s en los pacientes con bronquitis crónica. Estos hallazgos son importantes y podrían tener interés terapéutico en el sentido de evaluar la eficacia de medicamentos broncodilatadores sobre el sistema respiratorio, como se ha visto en trabajos posteriores.</p><p class="elsevierStylePara">En estos estudios la RS es elevada tanto en los pacientes con SDRA agudo como en los bronquíticos crónicos, lo que se interpreta como una expresión de las desigualdades de las constantes de tiempo intrapulmonares en estos enfermos. El mecanismo por el cual la resistencia al flujo está aumentada en el SDRA no está completamente aclarado. La presencia de fluidos en la vía aérea, la reducción del volumen pulmonar o el incremento del tono bronquial debido a reflejos neurogénicos y mediadores inflamatorios podrían estar entre las posibles causas.</p>" "pdfFichero" => "64v30n09a13096534pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec11767" "palabras" => array:1 [ 0 => "presión, compliance, mecánica ventilatoria, auto-PEED" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec11768" "palabras" => array:1 [ 0 => "pressure, compliance, ventilatory mechanics, auto- PEEP" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La monitorización de las propiedades mecánicas (tanto estáticas como dinámicas) del aparato respiratorio es imprescindible para el diagnóstico y pronóstico de la enfermedad causante de cualquier proceso, así como para tomar las decisiones terapéuticas pertinentes. A través de estas mediciones se puede mantener la función pulmonar en condiciones óptimas durante la ventilación mecánica y elegir el momento adecuado para la desconexión del paciente de la misma. Hasta hace poco tiempo la monitorización de la respiración de los pacientes sometidos a ventilación mecánica exigía sofisticados y complicados aparatos y laboriosas técnicas. La instrumentalización del respirador como monitor ha evolucionado, de modo que ahora muchos respiradores son capaces de reproducir de forma gráfica y en tiempo real los cambios que se producen en algunas variables del ciclo respiratorio. El empleo de estas técnicas de monitorización mejora el conocimiento del comportamiento del pulmón de cada paciente con SDRA, con lo que facilita su manejo y es posible que mejore la toma de decisiones en cada paciente individual, mejorando así su pronóstico." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Monitoring the mechanical properties (both static and dynamic) of the respiratory tract is essential for the diagnosis and prognosis of the disease causing any condition and to take the pertinent therapeutic decisions. These measurements can maintain a lung function in optimum conditions during mechanical ventilation and choose the best time to disconnect the patient. Until recently, monitoring the respiration of patients undergoing mechanical ventilation required sophisticated and complicated apparatuses or difficult techniques. Instrumentalization of the respiratory as a monitor has evolved in such a way that many respirators can graphically reproduce in real time the changes that occur in some variables of the respiratory cycle. Using these monitoring techniques improves knowledge of lung behavior of each patient with ARDS, thus facilitating its management. It may also improve decision-making in each individual patient, improving their prognosis." ] ] "multimedia" => array:9 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "64v30n09-13096534tab01.gif" "imagenAlto" => 337 "imagenAncho" => 505 "imagenTamanyo" => 4476 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Curva de presión- tiempo en las modalidades controladas por volumen. Tramo A: ascenso de la presión inspiratoria. De los puntos 0 al 1; tramo B: descenso de la presión durante la pausa inspiratoria. De los puntos 1 a 2; tramo C: descenso de la presión durante la inspiración. Puntos 2 al 3; tramo D: presión espiratoria. Puntos 3 al 0." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "64v30n09-13096534tab02.gif" "imagenAlto" => 332 "imagenAncho" => 495 "imagenTamanyo" => 4134 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Curvas de presión/tiempo en las modalidades controladas por presión." ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "64v30n09-13096534tab03.gif" "imagenAlto" => 335 "imagenAncho" => 495 "imagenTamanyo" => 4516 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Presencia de auto presión espiratoria al final de la espiración." ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl4" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "64v30n09-13096534tab04.gif" "imagenAlto" => 340 "imagenAncho" => 500 "imagenTamanyo" => 4547 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Curvas de flujo/tiempo en las modalidades controladas por volumen: tramo A: de los puntos 0 al 1; ascenso inicial hasta el flujo inspiratorio máximo (algunos aparatos pueden modificar este ascenso mediante retraso inspiratorio, rampa, etc.); tramo B: punto 1 al 2. Flujo constante durante la inspiración; tramo C: punto 2 al 3. Cese de flujo inspiratorio al final de la inspiración; tramo D: punto 3 al 4. Pausa inspiratoria a flujo 0; tramo E: punto 4 al 5. Inicio de la espiración hasta flujo espiratorio máximo; tramo F: punto 5 al 6. Flujo espiratorio decreciente hasta llegar a 0." ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl5" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "64v30n09-13096534tab05.gif" "imagenAlto" => 334 "imagenAncho" => 497 "imagenTamanyo" => 4483 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Curvas de flujo/tiempo en las modalidades controladas por presión. Tramo A: puntos 0 a 1. Similar al tramo A de volumen; tramo B: puntos 1 al 2. Flujo decreciente durante la inspiración; tramo C: puntos 2 al 3. Cese del flujo inspiratorio e inicio de la espiración hasta llegar al flujo espiratorio máximo; tramo D: puntos 3 a 4. Flujo espiratorio decreciente hasta llegar a 0." ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl6" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "64v30n09-13096534tab06.gif" "imagenAlto" => 333 "imagenAncho" => 500 "imagenTamanyo" => 5154 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Curvas de flujo/volumen. Tramo A (punto 0 a 1), ascenso inicial hasta el flujo inspiratorio máximo, pudiendo regularse este ascenso en algunos respiradores mediante retraso inspiratorio, rampa, etc.; tramo B (punto 1 a 2), flujo constante durante la inspiración; tramo D (punto 3 a 4), representa el inicio de la espiración hasta el flujo espiratorio máximo, representado ya como valores negativos; tramo F (punto 4 al 5), flujo decreciente hasta alcanzar el flujo 0." ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl7" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "64v30n09-13096534tab07.gif" "imagenAlto" => 360 "imagenAncho" => 500 "imagenTamanyo" => 9176 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Curva presión/volumen. CRF: Capacidad residual funcional." ] ] 7 => array:6 [ "identificador" => "tbl8" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "64v30n09-13096534tab08.gif" "imagenAlto" => 180 "imagenAncho" => 513 "imagenTamanyo" => 9117 ] ] ] ] ] ] 8 => array:6 [ "identificador" => "tbl9" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "64v30n09-13096534tab09.gif" "imagenAlto" => 481 "imagenAncho" => 513 "imagenTamanyo" => 18167 ] ] ] ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:22 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "En: Lumb AB, Nun JF, editores. Applied respiratory physiology. 5th ed. Edinburgh: Butterworth Heinemann; 2000. p. 37-57." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "En: Lumb AB, Nun JF, editores. Applied respiratory physiology. 5th ed. Edinburgh: Butterworth Heinemann; 2000. p. 37-57." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Elastic forces and lung volume." ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Rapid interpretation of ventilators waveforms. New Yersey: Prentice Hall; 1999." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Rapid interpretation of ventilators waveforms. New Yersey: Prentice Hall; 1999." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Waugh JB" 1 => "Deshpande VM" 2 => "Harwood RJ." ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib3" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Monitorización de la función respiratoria: curvas de presión, volumen y flujo." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Balcells J." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "An Pediatr" "fecha" => "2003" "volumen" => "59" "paginaInicial" => "252" "paginaFinal" => "85" ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib4" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Volume-pressure curve of the respiratory system predicts effects of PEEP in ARDS:" "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Volume-pressure curve of the respiratory system predicts effects of PEEP in ARDS:" "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Ranieri VM" 1 => "Giuliani R" 2 => "Fiore T" 3 => "Dambrosio M" 4 => "Milic-Emili J." ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib5" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Principles and practice of mechanical ventilation. Nueva York: Mc Graw Hill; 1994." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Principles and practice of mechanical ventilation. Nueva York: Mc Graw Hill; 1994." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Tobin MJ" 1 => "editor." ] ] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib6" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Ventilación artificial. Principios y aplicaciones. París: Arnette-Blackwell; 1996." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Ventilación artificial. Principios y aplicaciones. París: Arnette-Blackwell; 1996." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Brochard L" 1 => "Mancebo J" 2 => "editores." ] ] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib7" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Principles and practice of intensive care monitoring. Nueva York: Mc Graw Hill; 1998." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Principles and practice of intensive care monitoring. Nueva York: Mc Graw Hill; 1998." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Tobin MJ" 1 => "editor." ] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib8" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The intrinsic positive end expiratory pressure (PEEPi): physiology, implications, measurement and treatment." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Rossi A" 1 => "Pelosi G" 2 => "Brandi G" 3 => "Conti G." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Intensive Care Med" "fecha" => "1995" "volumen" => "21" "paginaInicial" => "522" "paginaFinal" => "36" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7560497" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib9" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Complianza pulmonar. En: Net A, Benito S, editores. Función pulmonar en el paciente ventilado. Barcelona: Doyma; 1990;8:68-78." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Complianza pulmonar. En: Net A, Benito S, editores. Función pulmonar en el paciente ventilado. Barcelona: Doyma; 1990;8:68-78." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Benito S." ] ] ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib10" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Effect of tidal volume and positive end-expiratory pressure on compliance during mechanical ventilation." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Suter PM" 1 => "Fairley HB" 2 => "Isenberg MD." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Chest" "fecha" => "1978" "volumen" => "73" "paginaInicial" => "158" "paginaFinal" => "62" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/340159" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib11" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Pressure-volume curves in acute respiratory failure: automated low flow inflation versus occlusion." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Servillo G" 1 => "Svantesson C" 2 => "Beydon L" 3 => "Roupie E" 4 => "Brochard L" 5 => "Lemaire F" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1164/ajrccm.155.5.9154868" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med" "fecha" => "1997" "volumen" => "155" "paginaInicial" => "1629" "paginaFinal" => "36" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9154868" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib12" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Lung Mechanics in ARDS. En: Vincent JL, editor. Yearbook of intensive Care and Emergency Medicine. Spriger. 1999: 207-17." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Lung Mechanics in ARDS. En: Vincent JL, editor. Yearbook of intensive Care and Emergency Medicine. Spriger. 1999: 207-17." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Rossi A" 1 => "Bricc.i" 2 => "Mergoni M." ] ] ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib13" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Respiratory system mechanics in acute respiratory distress syndrome." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Kallet R." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Respir Care Clin N Am" "fecha" => "2003" "volumen" => "9" "paginaInicial" => "297" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14690068" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib14" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "ATS/ERS Statement on Respiratory muscle testing. Assement of respiratory muscle function in the intensive care unit." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "American Thoracic Society/European Respiratory Society." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med" "fecha" => "2002" "volumen" => "166" "paginaInicial" => "610" "paginaFinal" => "23" ] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib15" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Optimal peep in ARDS. Changing concepts and current controversies." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Levy MM." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Crit Care Clin" "fecha" => "2002" "volumen" => "18" "paginaInicial" => "15" "paginaFinal" => "33" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11910728" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib16" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Diagnosis of causes for acute respiratory distress by pressure-volume curves." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Bone RC." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Chest" "fecha" => "1976" "volumen" => "70" "paginaInicial" => "740" "paginaFinal" => "6" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1001050" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib17" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Study of ventilatory mechanics - its application to artificial ventilation." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Harf A" 1 => "Lemaire F" 2 => "Lorino H" 3 => "Atlan G." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Bull Physiopathol Respir (Nancy)" "fecha" => "1975" "volumen" => "11" "paginaInicial" => "709" "paginaFinal" => "28" ] ] ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib18" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Clinical relevance of monitoring respiratory mechanics in the ventilator-supported patient: an update (1995-2000)." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Appendini L" 1 => "Confalonieri M" 2 => "Rossi A." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Curr Opin Critl Care" "fecha" => "2001" "volumen" => "7" "paginaInicial" => "41" "paginaFinal" => "8" ] ] ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib19" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "A method for studying the static volume-pressure curves of the respiratory system during mechanical ventilation." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Levy P" 1 => "Similowski T" 2 => "Corbail C" 3 => "Albala M" 4 => "Pariente J" 5 => "Millic-Emili J" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Crit Care" "fecha" => "1989" "volumen" => "4" "paginaInicial" => "83" "paginaFinal" => "9" ] ] ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib20" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Application of a computerised method to measure static pressure volume curve in acute respiratory distress syndrome." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Servillo G" 1 => "De Robertis E" 2 => "Coppola M" 3 => "Blasi F" 4 => "Rossano F" 5 => "Tufano R." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Intensive Care Med" "fecha" => "2000" "volumen" => "26" "paginaInicial" => "11" "paginaFinal" => "4" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10663274" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib21" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "A single computer-controlled mechanical insufflation allows determination of the pressurevolume relationship of the respiratory system." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Svantesson C" 1 => "Drefeldt B" 2 => "Sigurdsson S" 3 => "Larsson A" 4 => "Brochard L" 5 => "Jonson B." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Clin Monit Comput" "fecha" => "1999" "volumen" => "15" "paginaInicial" => "9" "paginaFinal" => "16" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12578056" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib22" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Función pulmonar en el paciente ventilado. Barcelona: Doyma; 1998." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Función pulmonar en el paciente ventilado. Barcelona: Doyma; 1998." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Net A" 1 => "Benito S" 2 => "editores." ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/02105691/0000003000000009/v0_201212111420/13096534/v0_201212111421/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "446" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Puesta al día en Medicina Intensiva: síndrome de distrés respiratorio agudo" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02105691/0000003000000009/v0_201212111420/13096534/v0_201212111421/es/64v30n09a13096534pdf001.pdf?idApp=WMIE&text.app=https://medintensiva.org/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13096534?idApp=WMIE" ]
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 421 | 155 | 576 |
| 2024 Octubre | 3255 | 923 | 4178 |
| 2024 Septiembre | 3320 | 938 | 4258 |
| 2024 Agosto | 2894 | 942 | 3836 |
| 2024 Julio | 2568 | 803 | 3371 |
| 2024 Junio | 2340 | 798 | 3138 |
| 2024 Mayo | 2550 | 1038 | 3588 |
| 2024 Abril | 2536 | 1074 | 3610 |
| 2024 Marzo | 2595 | 953 | 3548 |
| 2024 Febrero | 2508 | 797 | 3305 |
| 2024 Enero | 2610 | 764 | 3374 |
| 2023 Diciembre | 1900 | 857 | 2757 |
| 2023 Noviembre | 3038 | 963 | 4001 |
| 2023 Octubre | 3583 | 1134 | 4717 |
| 2023 Septiembre | 2973 | 1036 | 4009 |
| 2023 Agosto | 2496 | 818 | 3314 |
| 2023 Julio | 2298 | 614 | 2912 |
| 2023 Junio | 2696 | 649 | 3345 |
| 2023 Mayo | 1621 | 317 | 1938 |
Mostrar todo
