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Exponemos nuestra experiencia en el implante de un dispositivo de resincronizaci&#243;n en el que todos los electrodos se introdujeron a trav&#233;s de una VCIP&#44; y analizamos distintas soluciones ante las dificultades t&#233;cnicas que ofrece esta malformaci&#243;n&#44; habitualmente diagnosticada en el mismo acto quir&#250;rgico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CL&#205;NICO</span></p><p class="elsevierStylePara">Presentamos el caso de una mujer de 66 a&#241;os con insuficiencia card&#237;aca grado III-IV de la <span class="elsevierStyleItalic">New York Heart Association</span> &#40;NYHA&#41;&#44; a pesar de tratamiento m&#233;dico &#243;ptimo con inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina II&#44; bloqueadores beta y diur&#233;ticos inhibidores de la aldosterona&#46; Electrocardiograma &#40;ECG&#41;&#58; ritmo sinusal con trastorno de la conducci&#243;n intraventricular tipo bloqueo de rama izquierda y anchura del QRS de 190 ms&#46; En el ecocardiograma&#58; fracci&#243;n de eyecci&#243;n &#40;FE&#41; 24&#37;&#44; di&#225;metros telediast&#243;lico de VI 58 mm&#44; insuficiencia mitral moderada&#44; retardo septo-pared posterior&#58; 140 ms y llenado mitral monof&#225;sico por superposici&#243;n de ondas A y E&#46; Ante los hallazgos anteriores se decide implantar marcapasos de resincronizaci&#243;n v&#237;a subclavia izquierda&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por triple punci&#243;n venosa introducimos tres gu&#237;as que alcanzaron la aur&#237;cula derecha &#40;AD&#41;&#44; siguiendo un trayecto paralelo al borde izquierdo de la columna&#46; Un electrocat&#233;ter bipolar insertado seg&#250;n t&#233;cnica habitual siguiendo el recorrido de una de las gu&#237;as anteriores&#44; registr&#243; actividad simult&#225;nea auricular y ventricular durante su recorrido antes de alcanzar la AD&#46; Intentos repetidos de avanzar una gu&#237;a hasta la vena innominada resultaron infructuosos&#46; Dada la mala situaci&#243;n cl&#237;nica de la paciente decidimos no realizar venograf&#237;a para disminuir la administraci&#243;n de contraste radiol&#243;gico que pudiera ocasionar un fallo respiratorio m&#225;s grave por sobrecarga de volumen&#46; Sin embargo&#44; los datos anteriores permitieron el diagn&#243;stico de VCIP con drenaje en el SC y no comunicada con el lado derecho&#44; confirmado posteriormente con tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; helicoidal &#40;figs&#46; 1A y 1B&#41;&#46; Fue imposible obtener una venograf&#237;a oclusiva de las ramas de SC&#44; mediante cat&#233;ter bal&#243;n&#44; por su gran calibre&#44; superior al di&#225;metro del bal&#243;n de los cat&#233;teres disponibles&#46;</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 1&#46; Cortes sagitales tomogr&#225;ficos&#46; &#40;A&#41; Muestra el recorrido de la vena cava izquierda persistente drenando en el seno coronario con los electrodos en posici&#243;n&#59; &#40;B&#41;&#58; muestra ambas venas cavas no comunicadas entre s&#237;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 2&#46; &#40;A&#41;&#58; radiograf&#237;a posteroanterior de t&#243;rax mostrando la posici&#243;n final de los electrodos en un coraz&#243;n dilatado&#59; &#40;B&#41;&#58; ecocardiograma 2D mostrando en un corte no convencional la salida de los electrodos a trav&#233;s del seno coronario y su trayecto hasta la aur&#237;cula derecha y el ventr&#237;culo derecho&#46;</span></p><br></br><br></br><p class="elsevierStylePara">Con t&#233;cnica convencional introdujimos dos electrodos Capsurefix Novus &#40;Medtronic&#41; que se fijaron en AD y ventr&#237;culo derecho &#40;VD&#41; &#40;fig&#46; 2A&#41;&#46; Para la estimulaci&#243;n del VI elegimos un electrodo unipolar OTW Attain &#40;Medtronic&#41;&#59; tras repetidos intentos canalizamos una rama posterolateral con gu&#237;a de angioplastia sobre la que deslizamos el electrodo&#46; Registramos umbral de estimulaci&#243;n de VI de 0&#44;8 voltios&#44; distancia QRS-VI de 130 ms y espiga de VD&#173;VI de 140 ms&#46; Considerando estos par&#225;metros adecuados&#44; decidimos aceptar esta posici&#243;n por la mala situaci&#243;n hemodin&#225;mica de la paciente&#46; Los electrodos fueron conectados a un generador Insync III &#40;Medtronic&#41;&#59; los intervalos AV y VV fueron ajustados por ecocardiograf&#237;a&#44;</p><p class="elsevierStylePara">Tras un a&#241;o los umbrales permanecen estables&#46; En ECG el QRS estimulado biventricular tiene una anchura de 135 ms&#46; La ecocardiograf&#237;a muestra FE 35&#37;&#44; disminuci&#243;n de los di&#225;metros de VI y de la insuficiencia mitral&#44; siendo visible la salida de los electrodos auricular y de VD a trav&#233;s del SC dilatado &#40;fig&#46; 2B&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La resincronizaci&#243;n card&#237;aca es actualmente una terapia cuya eficacia para el tratamiento de la insuficiencia card&#237;aca est&#225; demostrada<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; La t&#233;cnica m&#225;s extendida consiste en la estimulaci&#243;n del VI a trav&#233;s de electrodos insertados en ramas del seno venoso coronario&#44; mientras que el implante epic&#225;rdico de electrodos en VI queda como segunda opci&#243;n&#46; Recientemente&#44; la estimulaci&#243;n directa del haz de His ha demostrado su eficacia para conseguir una estimulaci&#243;n sincr&#243;nica a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; incluso en determinados pacientes con trastornos de la conducci&#243;n infrahisiana<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La VCIP es una malformaci&#243;n cong&#233;nita cuya prevalencia se estima del 0&#44;5&#37; en la poblaci&#243;n general y de hasta el 10&#37; asociada a otras malformaciones cong&#233;nitas del coraz&#243;n<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Con frecuencia pasa desapercibida y no es infrecuente su diagn&#243;stico accidental durante el implante de marcapasos definitivo&#44; dificultando la inserci&#243;n y el posicionamiento de los electrodos convencionales y&#44; m&#225;s a&#250;n&#44; la inserci&#243;n de electrodos en ramas del SC para la estimulaci&#243;n del VI en la terapia de resincronizaci&#243;n ventricular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el 70&#37; de los casos persiste una vena innominada que permite acceder a la vena cava derecha y la AD e implantar los electrodos seg&#250;n la t&#233;cnica habitual<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; En los restantes casos&#44; como el aqu&#237; descrito&#44; no existe comunicaci&#243;n entre ambas venas cavas&#44; y por tanto el implante desde el lado izquierdo debe hacerse exclusivamente a trav&#233;s de la VCIP que drena en un SC muy dilatado que imposibilita la venograf&#237;a oclusiva&#46; Por tanto&#44; es aconsejable canalizar emp&#237;ricamente alguna rama con una gu&#237;a de angioplastia&#46; La canalizaci&#243;n de ramas del SC desde arriba&#44; fundamentalmente las m&#225;s anteriores&#44; es muy dificultosa por su origen extremadamente angulado<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; M&#225;s frecuentemente&#44; como en nuestro caso&#44; una rama posterolateral puede ser canalizada tras repetidos intentos&#46; Algunos autores preconizan la utilizaci&#243;n de introductores preformados&#44; semejantes a los utilizados para cateterizar las arterias coronarias&#44; para dirigir con mayor precisi&#243;n las gu&#237;as<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span> y conseguir vencer las angulaciones&#46; A pesar de todo&#44; puede llegar a ser imposible acceder a alguna de las ramas del SC<span class="elsevierStyleSup">7</span> y debemos buscar otra alternativa para lograr la resincronizaci&#243;n del paciente&#44; como el implante epic&#225;rdico de un cat&#233;ter en VI&#44; la estimulaci&#243;n bifocal de VD<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span> y m&#225;s recientemente la estimulaci&#243;n en el haz de His<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si se canaliza alguna rama podemos optar por introducir el electrodo y aceptar dicha posici&#243;n si los par&#225;metros de estimulaci&#243;n y sensado ventricular son buenos&#59; sin embargo&#44; consideramos m&#225;s aconsejable realizar una venograf&#237;a oclusiva de la rama que permitir&#225;&#44; por circulaci&#243;n colateral&#44; visualizar gran parte del &#225;rbol venoso coronario e identificar nuevas ramas que puedan ser m&#225;s adecuadas para la estimulaci&#243;n definitiva desde un punto de vista hemodin&#225;mico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante esta malformaci&#243;n podemos argumentar que es m&#225;s conveniente el acceso por el lado derecho con canalizaci&#243;n convencional del SC&#59; pero en nuestro criterio&#44; el gran di&#225;metro y el mayor flujo venoso en estos casos&#44; unido a la propia disposici&#243;n anat&#243;mica del electrodo&#44; de abajo hacia arriba&#44; en contra de la gravedad y el flujo&#44; supondr&#237;a un alto riesgo de dislocaci&#243;n&#44; en ausencia de mecanismos activos de fijaci&#243;n activa en los electrodos de SC disponibles actualmente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; dada la gran eficacia que est&#225; demostrando la terapia de resincronizaci&#243;n ventricular en el tratamiento de los pacientes con miocardiopat&#237;a dilatada&#44; el implante transvenoso de dichos dispositivos puede realizarse de una manera segura en pacientes en los que se evidencia durante el acto quir&#250;rgico la existencia de una VCIP que drena en el seno coronario&#46;</p>"
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Resincronización cardíaca a través de una vena cava izquierda persistente
Cardiac resynchronization through a persistent left superior vena cava
P. MORIÑA-VÁZQUEZa, R.. BARBA-PICHARDOa, J. VENEGAS GAMEROa, M. HERRERA CARRANZAa
a Unidad de Arritmias y Marcapasos. Servicio de Cuidados Críticos. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva. España.
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Exponemos nuestra experiencia en el implante de un dispositivo de resincronizaci&#243;n en el que todos los electrodos se introdujeron a trav&#233;s de una VCIP&#44; y analizamos distintas soluciones ante las dificultades t&#233;cnicas que ofrece esta malformaci&#243;n&#44; habitualmente diagnosticada en el mismo acto quir&#250;rgico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CL&#205;NICO</span></p><p class="elsevierStylePara">Presentamos el caso de una mujer de 66 a&#241;os con insuficiencia card&#237;aca grado III-IV de la <span class="elsevierStyleItalic">New York Heart Association</span> &#40;NYHA&#41;&#44; a pesar de tratamiento m&#233;dico &#243;ptimo con inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina II&#44; bloqueadores beta y diur&#233;ticos inhibidores de la aldosterona&#46; Electrocardiograma &#40;ECG&#41;&#58; ritmo sinusal con trastorno de la conducci&#243;n intraventricular tipo bloqueo de rama izquierda y anchura del QRS de 190 ms&#46; En el ecocardiograma&#58; fracci&#243;n de eyecci&#243;n &#40;FE&#41; 24&#37;&#44; di&#225;metros telediast&#243;lico de VI 58 mm&#44; insuficiencia mitral moderada&#44; retardo septo-pared posterior&#58; 140 ms y llenado mitral monof&#225;sico por superposici&#243;n de ondas A y E&#46; Ante los hallazgos anteriores se decide implantar marcapasos de resincronizaci&#243;n v&#237;a subclavia izquierda&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por triple punci&#243;n venosa introducimos tres gu&#237;as que alcanzaron la aur&#237;cula derecha &#40;AD&#41;&#44; siguiendo un trayecto paralelo al borde izquierdo de la columna&#46; Un electrocat&#233;ter bipolar insertado seg&#250;n t&#233;cnica habitual siguiendo el recorrido de una de las gu&#237;as anteriores&#44; registr&#243; actividad simult&#225;nea auricular y ventricular durante su recorrido antes de alcanzar la AD&#46; Intentos repetidos de avanzar una gu&#237;a hasta la vena innominada resultaron infructuosos&#46; Dada la mala situaci&#243;n cl&#237;nica de la paciente decidimos no realizar venograf&#237;a para disminuir la administraci&#243;n de contraste radiol&#243;gico que pudiera ocasionar un fallo respiratorio m&#225;s grave por sobrecarga de volumen&#46; Sin embargo&#44; los datos anteriores permitieron el diagn&#243;stico de VCIP con drenaje en el SC y no comunicada con el lado derecho&#44; confirmado posteriormente con tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; helicoidal &#40;figs&#46; 1A y 1B&#41;&#46; Fue imposible obtener una venograf&#237;a oclusiva de las ramas de SC&#44; mediante cat&#233;ter bal&#243;n&#44; por su gran calibre&#44; superior al di&#225;metro del bal&#243;n de los cat&#233;teres disponibles&#46;</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 1&#46; Cortes sagitales tomogr&#225;ficos&#46; &#40;A&#41; Muestra el recorrido de la vena cava izquierda persistente drenando en el seno coronario con los electrodos en posici&#243;n&#59; &#40;B&#41;&#58; muestra ambas venas cavas no comunicadas entre s&#237;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 2&#46; &#40;A&#41;&#58; radiograf&#237;a posteroanterior de t&#243;rax mostrando la posici&#243;n final de los electrodos en un coraz&#243;n dilatado&#59; &#40;B&#41;&#58; ecocardiograma 2D mostrando en un corte no convencional la salida de los electrodos a trav&#233;s del seno coronario y su trayecto hasta la aur&#237;cula derecha y el ventr&#237;culo derecho&#46;</span></p><br></br><br></br><p class="elsevierStylePara">Con t&#233;cnica convencional introdujimos dos electrodos Capsurefix Novus &#40;Medtronic&#41; que se fijaron en AD y ventr&#237;culo derecho &#40;VD&#41; &#40;fig&#46; 2A&#41;&#46; Para la estimulaci&#243;n del VI elegimos un electrodo unipolar OTW Attain &#40;Medtronic&#41;&#59; tras repetidos intentos canalizamos una rama posterolateral con gu&#237;a de angioplastia sobre la que deslizamos el electrodo&#46; Registramos umbral de estimulaci&#243;n de VI de 0&#44;8 voltios&#44; distancia QRS-VI de 130 ms y espiga de VD&#173;VI de 140 ms&#46; Considerando estos par&#225;metros adecuados&#44; decidimos aceptar esta posici&#243;n por la mala situaci&#243;n hemodin&#225;mica de la paciente&#46; Los electrodos fueron conectados a un generador Insync III &#40;Medtronic&#41;&#59; los intervalos AV y VV fueron ajustados por ecocardiograf&#237;a&#44;</p><p class="elsevierStylePara">Tras un a&#241;o los umbrales permanecen estables&#46; En ECG el QRS estimulado biventricular tiene una anchura de 135 ms&#46; La ecocardiograf&#237;a muestra FE 35&#37;&#44; disminuci&#243;n de los di&#225;metros de VI y de la insuficiencia mitral&#44; siendo visible la salida de los electrodos auricular y de VD a trav&#233;s del SC dilatado &#40;fig&#46; 2B&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La resincronizaci&#243;n card&#237;aca es actualmente una terapia cuya eficacia para el tratamiento de la insuficiencia card&#237;aca est&#225; demostrada<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; La t&#233;cnica m&#225;s extendida consiste en la estimulaci&#243;n del VI a trav&#233;s de electrodos insertados en ramas del seno venoso coronario&#44; mientras que el implante epic&#225;rdico de electrodos en VI queda como segunda opci&#243;n&#46; Recientemente&#44; la estimulaci&#243;n directa del haz de His ha demostrado su eficacia para conseguir una estimulaci&#243;n sincr&#243;nica a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; incluso en determinados pacientes con trastornos de la conducci&#243;n infrahisiana<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La VCIP es una malformaci&#243;n cong&#233;nita cuya prevalencia se estima del 0&#44;5&#37; en la poblaci&#243;n general y de hasta el 10&#37; asociada a otras malformaciones cong&#233;nitas del coraz&#243;n<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Con frecuencia pasa desapercibida y no es infrecuente su diagn&#243;stico accidental durante el implante de marcapasos definitivo&#44; dificultando la inserci&#243;n y el posicionamiento de los electrodos convencionales y&#44; m&#225;s a&#250;n&#44; la inserci&#243;n de electrodos en ramas del SC para la estimulaci&#243;n del VI en la terapia de resincronizaci&#243;n ventricular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el 70&#37; de los casos persiste una vena innominada que permite acceder a la vena cava derecha y la AD e implantar los electrodos seg&#250;n la t&#233;cnica habitual<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; En los restantes casos&#44; como el aqu&#237; descrito&#44; no existe comunicaci&#243;n entre ambas venas cavas&#44; y por tanto el implante desde el lado izquierdo debe hacerse exclusivamente a trav&#233;s de la VCIP que drena en un SC muy dilatado que imposibilita la venograf&#237;a oclusiva&#46; Por tanto&#44; es aconsejable canalizar emp&#237;ricamente alguna rama con una gu&#237;a de angioplastia&#46; La canalizaci&#243;n de ramas del SC desde arriba&#44; fundamentalmente las m&#225;s anteriores&#44; es muy dificultosa por su origen extremadamente angulado<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; M&#225;s frecuentemente&#44; como en nuestro caso&#44; una rama posterolateral puede ser canalizada tras repetidos intentos&#46; Algunos autores preconizan la utilizaci&#243;n de introductores preformados&#44; semejantes a los utilizados para cateterizar las arterias coronarias&#44; para dirigir con mayor precisi&#243;n las gu&#237;as<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span> y conseguir vencer las angulaciones&#46; A pesar de todo&#44; puede llegar a ser imposible acceder a alguna de las ramas del SC<span class="elsevierStyleSup">7</span> y debemos buscar otra alternativa para lograr la resincronizaci&#243;n del paciente&#44; como el implante epic&#225;rdico de un cat&#233;ter en VI&#44; la estimulaci&#243;n bifocal de VD<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span> y m&#225;s recientemente la estimulaci&#243;n en el haz de His<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si se canaliza alguna rama podemos optar por introducir el electrodo y aceptar dicha posici&#243;n si los par&#225;metros de estimulaci&#243;n y sensado ventricular son buenos&#59; sin embargo&#44; consideramos m&#225;s aconsejable realizar una venograf&#237;a oclusiva de la rama que permitir&#225;&#44; por circulaci&#243;n colateral&#44; visualizar gran parte del &#225;rbol venoso coronario e identificar nuevas ramas que puedan ser m&#225;s adecuadas para la estimulaci&#243;n definitiva desde un punto de vista hemodin&#225;mico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante esta malformaci&#243;n podemos argumentar que es m&#225;s conveniente el acceso por el lado derecho con canalizaci&#243;n convencional del SC&#59; pero en nuestro criterio&#44; el gran di&#225;metro y el mayor flujo venoso en estos casos&#44; unido a la propia disposici&#243;n anat&#243;mica del electrodo&#44; de abajo hacia arriba&#44; en contra de la gravedad y el flujo&#44; supondr&#237;a un alto riesgo de dislocaci&#243;n&#44; en ausencia de mecanismos activos de fijaci&#243;n activa en los electrodos de SC disponibles actualmente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; dada la gran eficacia que est&#225; demostrando la terapia de resincronizaci&#243;n ventricular en el tratamiento de los pacientes con miocardiopat&#237;a dilatada&#44; el implante transvenoso de dichos dispositivos puede realizarse de una manera segura en pacientes en los que se evidencia durante el acto quir&#250;rgico la existencia de una VCIP que drena en el seno coronario&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 10 17 27
2024 Octubre 62 54 116
2024 Septiembre 66 27 93
2024 Agosto 63 34 97
2024 Julio 42 32 74
2024 Junio 50 33 83
2024 Mayo 43 21 64
2024 Abril 55 39 94
2024 Marzo 49 31 80
2024 Febrero 38 40 78
2024 Enero 53 40 93
2023 Diciembre 29 32 61
2023 Noviembre 38 31 69
2023 Octubre 63 23 86
2023 Septiembre 47 32 79
2023 Agosto 39 15 54
2023 Julio 38 22 60
2023 Junio 17 9 26
2023 Mayo 14 12 26
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