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El diagn&#243;stico de esta identidad se basa en la aparici&#243;n de edema pulmonar no cardiog&#233;nico&#44; alteraciones en el intercambio gaseoso&#44; y en ocasiones se asocia a un fallo hemodin&#225;mico<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Actualmente se cree que el mecanismo responsable de este fallo en el injerto pulmonar se debe a una lesi&#243;n de isquemia-reperfusi&#243;n&#46; Por esta raz&#243;n&#44; la preservaci&#243;n del injerto pulmonar es un punto determinante en la funci&#243;n inicial despu&#233;s del trasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las estrategias para la preservaci&#243;n del injerto pulmonar donado han sido objeto de multitud de estudios en los &#250;ltimos 10 a&#241;os&#44; comparando principalmente los efectos entre diferentes soluciones de preservaci&#243;n&#46; Existen distintas soluciones de preservaci&#243;n&#44; las intracelulares como el Euro-Collins &#40;EC&#41; o la soluci&#243;n de la Universidad de Wisconsin&#46; Otra alternativa son las soluciones extracelulares como la soluci&#243;n Celsior o el Perfadex &#40;P&#41;&#46; Tradicionalmente&#44; el uso de EC ha sido el m&#233;todo de preservaci&#243;n para el injerto pulmonar m&#225;s com&#250;nmente utilizado en los &#250;ltimos a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Sin embargo&#44; diversos trabajos experimentales<span class="elsevierStyleSup">5</span> y algunos cl&#237;nicos<span class="elsevierStyleSup">6-9</span> parecen sugerir que el uso de soluciones con bajo contenido en potasio puede mejorar el funcionamiento del injerto pulmonar una vez trasplantado&#46; El P es una soluci&#243;n glucosada con un escaso contenido en potasio&#44; que fue desarrollada espec&#237;ficamente para la preservaci&#243;n del injerto pulmonar<span class="elsevierStyleSup">10</span> &#40;tabla 1&#41;&#46; Desde que comenz&#243; el programa de TP en nuestro centro &#40;marzo 1997&#41; se ha venido utilizando el EC como la soluci&#243;n de preservaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; desde finales de 2001 se cambi&#243; a P<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n01-13098516tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El objetivo primario de este estudio fue comparar la influencia de estas dos soluciones de preservaci&#243;n en la funci&#243;n del injerto pulmonar en la fase inicial postrasplante&#46; Para ello se valor&#243; el cociente de presi&#243;n parcial de ox&#237;geno&#47;fracci&#243;n inspirada de ox&#237;geno &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; al ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41; y a las 12 horas del ingreso&#46; Los objetivos secundarios del presente estudio fueron conocer si el uso de alguna de las soluciones se asociaba con una mejor supervivencia en la fase inicial del trasplante &#40;supervivencia a los 30 d&#237;as&#41;&#46; Igualmente&#44; valorar si el uso de alguna de las soluciones se asociaba con una menor tasa de lesi&#243;n de isquemia-reperfusi&#243;n&#44; una menor necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica y una menor estancia en la UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Entre marzo de 1997 y diciembre de 2005&#44; 144 pacientes fueron sometidos a un TP en el Hospital Universitario Marqu&#233;s de Valdecilla&#46; Los pacientes a los que se les practic&#243; un trasplante unipulmonar fueron excluidos del presente estudio&#46; Para evitar la curva de aprendizaje no se incluyeron los primeros dos a&#241;os de realizaci&#243;n de trasplantes &#40;desde marzo de 1997 a 31 de diciembre de 1998&#41;&#46; Desde el inicio del programa de trasplante de pulm&#243;n hasta agosto de 2001&#44; en nuestro hospital siempre se utiliz&#243; la soluci&#243;n de mantenimiento EC&#59; a partir de esta fecha se cambi&#243; en todos los casos a P&#44; excepto en un paciente en el que se utiliz&#243; la soluci&#243;n Celsior &#40;no fue incluido en el estudio&#41;&#46; Finalmente&#44; se incluyeron 79 pacientes en el estudio&#46; En 23 de ellos se utiliz&#243; EC como l&#237;quido de preservaci&#243;n &#40;grupo EC&#41; y en 56 se utiliz&#243; P &#40;grupo P&#41;&#46; No se excluy&#243; ning&#250;n paciente&#44; siendo incluidos todos aquellos pacientes en los que se utiliz&#243; EC o P como m&#233;todo de preservaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El manejo de los pacientes tras el TP fue realizado en base al protocolo realizado por el equipo de trasplante de nuestro hospital&#46; No hubo diferencias entre ambos grupos en cuanto al manejo antibi&#243;tico&#44; inmunosupresor o ventilatorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se diagnostic&#243; la disfunci&#243;n del injerto cuando ninguna de las mediciones de PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;tanto al ingreso como a las 12 horas&#41; super&#243; los 150 mmHg&#46; El l&#237;mite de 150 mmHg ha sido utilizado por otros autores para diagnosticar la disfunci&#243;n del injerto pulmonar<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Aunque este estudio no fue un ensayo randomizado&#44; ambos grupos presentaron similares caracter&#237;sticas en cuanto a sexo&#44; edad e indicaci&#243;n de trasplante&#46; La &#250;nica excepci&#243;n fue el uso de cirug&#237;a extracorp&#243;rea &#40;mayor en el grupo EC&#41; &#40;tabla 2&#41;&#46; En todos los casos el TP se realiz&#243; de forma secuencial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Selecci&#243;n de donantes</span></p><p class="elsevierStylePara">La confirmaci&#243;n de la muerte encef&#225;lica se bas&#243; en los criterios cl&#237;nicos y legales aceptados en Espa&#241;a&#46; Los criterios de donaci&#243;n de pulm&#243;n son los que autoriza nuestro programa de trasplante&#44; los cuales incluyen que tras los permisos pertinentes exista compatibilidad ABO&#44; ausencia de infecci&#243;n activa&#44; ausencia de patolog&#237;a oncol&#243;gica extracerebral&#44; ausencia de infecci&#243;n pulmonar&#44; ausencia de patolog&#237;a pulmonar previa en el donante&#44; ausencia de signos radiol&#243;gicos an&#243;malos y una PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#62; 300 mmHg con una fracci&#243;n inspirada de ox&#237;geno del 100&#37; y una presi&#243;n positiva al final de la espiraci&#243;n &#40;PEEP&#41; de 5&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">El estudio de las variables continuas se realiz&#243; mediante la t de Student&#59; previamente&#44; se comprob&#243; la normalidad mediante la prueba de Shapiro-Wilk&#46; Debido a la normalidad&#44; los resultados de estas variables se presentan como media &#177; desviaci&#243;n t&#237;pica&#46; El an&#225;lisis de proporciones se compar&#243; mediante la Chi cuadrado &#40;o la prueba de Fisher cuando fue necesario&#41;&#46; La asociaci&#243;n entre la mortalidad a 30 d&#237;as y el uso de soluci&#243;n de preservaci&#243;n fue analizada mediante el odds ratio &#40;OR&#41;&#44; controlando los sesgos de confusi&#243;n mediante regresi&#243;n log&#237;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Tanto las caracter&#237;sticas de los donantes&#44; receptores&#44; as&#237; como el tipo de intervenci&#243;n realizada se pueden observar en la tabla 2&#46; La funci&#243;n pulmonar basada en la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> al ingreso en la UCI fue mejor en el grupo tratado con P que en el grupo tratado con EC tanto al ingreso en la UCI &#40;258 &#177; 116 frente a 176 &#177; 105&#59; p &#61; 0&#44;006&#41; como a las 12 horas &#40;313 &#177; 109 frente a 248 &#177; 116&#59; p &#61; 0&#44;032&#41;&#46; Asimismo&#44; se objetiv&#243; una menor tasa de disfunci&#243;n del injerto en el grupo P &#40;5&#47;56&#59; 8&#44;9&#37;&#41; que en el grupo EC &#40;6&#47;23&#59; 26&#44;1&#37;&#41; &#40;p &#61; 0&#44;045&#41;&#46; No hubo diferencias en ambos grupos en cuanto a la estancia en la UCI &#40;P&#58; 11&#44;5 &#177; 18&#44;4 d&#237;as frente a EC&#58; 7&#44;2 &#177; 9&#44;6 d&#237;as&#59; p &#61; 0&#44;265&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n01-13098516tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica fue similar en ambos grupos &#40;P&#58; 100 &#177; 207 horas frente a EC&#58; 107 &#177; 233 horas&#59; p &#61; 0&#44;960&#41;&#46; Igualmente&#44; no se objetivaron diferencias en la mortalidad a 30 d&#237;as entre ambos grupos &#40;P&#58; 8&#47;56&#44; 14&#44;3&#37; frente a EC&#58; 5&#47;23&#44; 21&#44;7&#37;&#59; p &#61; 0&#44;480&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se analiz&#243; mediante regresi&#243;n log&#237;stica el uso de P frente a la mortalidad a 30 d&#237;as&#44; no encontr&#225;ndose asociaci&#243;n &#40;OR &#61; 0&#44;64&#44; intervalo de confianza &#91;IC&#93; 95&#37; 0&#44;18-2&#44;22&#59; p &#61; 0&#44;482&#41;&#46; Este resultado no vari&#243; tras ajustarse por sexo y edad&#46; Debido a que hubo diferencias significativas en el uso de circulaci&#243;n extracorp&#243;rea entre ambos grupos&#44; tambi&#233;n se ajust&#243; la mortalidad a 30 d&#237;as por el uso de circulaci&#243;n extracorp&#243;rea&#44; no encontr&#225;ndose asociaci&#243;n &#40;OR &#61; 1&#44;08&#44; IC 95&#37; 0&#44;21-5&#44;64&#59; p &#61; 0&#44;556&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La disfunci&#243;n precoz del injerto pulmonar contin&#250;a siendo un gran problema en el postoperatorio inmediato en los pacientes sometidos a un TP&#46; La causa de esta disfunci&#243;n se supone que es multifactorial&#44; y en ella intervienen factores del donante&#44; el mantenimiento del injerto pulmonar&#44; la implantaci&#243;n y la reperfusi&#243;n postisqu&#233;mica&#46; A pesar de las mejoras en la preservaci&#243;n del pulm&#243;n donado&#44; en la t&#233;cnica quir&#250;rgica y en los cuidados postoperatorios&#44; la lesi&#243;n isquemia-reperfusi&#243;n es una complicaci&#243;n frecuente y que&#44; aproximadamente&#44; produce un fallo del injerto en el 15-20&#37; de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El fallo del injerto mediante la lesi&#243;n de isquemia-reperfusi&#243;n es extremadamente complejo y no es del todo conocido&#46; Se sabe que la disminuci&#243;n de esta lesi&#243;n reduce la alteraci&#243;n del injerto pulmonar<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; La lesi&#243;n isquemia-reperfusi&#243;n suele producirse en menos de 72 horas tras el TP y se caracteriza por un da&#241;o alveolar inespec&#237;fico&#44; edema pulmonar e hipoxia<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; La repercusi&#243;n cl&#237;nica puede variar desde una moderada hipoxemia con escasos infiltrados alveolares en la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; hasta un cuadro similar al s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio del adulto&#44; requiriendo ventilaci&#243;n con presi&#243;n positiva&#44; terapia farmacol&#243;gica y en ocasiones oxigenaci&#243;n mediante una membrana extracorp&#243;rea<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os el l&#237;quido de preservaci&#243;n m&#225;s utilizado ha sido el EC<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Sin embargo&#44; existe una mayor evidencia&#44; fundamentalmente a nivel experimental&#44; sobre los beneficios que pueden aportar los l&#237;quidos de preservaci&#243;n con bajo contenido en potasio&#44; como el P<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Las razones de esta aparente superioridad de las soluciones de preservaci&#243;n extracelulares no han sido totalmente aclaradas&#46; Sin embargo&#44; existen numerosos estudios experimentales y cl&#237;nicos que corroboran la superioridad del P<span class="elsevierStyleSup">14-16</span>&#44; por lo que en la actualidad el uso de este tipo de l&#237;quido de preservaci&#243;n es pr&#225;cticamente un&#225;nime en la mayor parte de los equipos trasplantadores de pulm&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diversos estudios experimentales sugieren que el EC puede producir una lesi&#243;n de isquemia reperfusi&#243;n por un efecto t&#243;xico directo en el endotelio de los vasos pulmonares<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Adem&#225;s&#44; su elevada concentraci&#243;n de potasio puede producir una vasoconstricci&#243;n pulmonar importante&#44; seguida de edema pulmonar<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; En un estudio experimental con injertos vasculares de pulm&#243;n Kimblad et al compararon soluciones de preservaci&#243;n con alto contenido en potasio &#40;soluci&#243;n de Wisconsin y EC&#41; frente a P&#46; El uso de P se relacion&#243; con un mejor resultado en base a la capacidad de vasoconstricci&#243;n y relajaci&#243;n del endotelio vascular<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro estudio reflej&#243; claramente que los pacientes en los que se us&#243; P presentaban una mayor PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> tanto al ingreso en la UCI como a las 12 horas&#46; Asimismo&#44; en nuestra serie se observ&#243; que la aparici&#243;n de disfunci&#243;n del injerto present&#243; una menor incidencia en el grupo en que se utiliz&#243; P que en el grupo tratado con EC&#46; Estos resultados son concordantes con los estudios cl&#237;nicos realizados por otros autores que compararon EC y P<span class="elsevierStyleSup">6-9</span>&#46; En la mayor&#237;a de los trabajos realizados se observ&#243; una mejora de la oxigenaci&#243;n en el grupo tratado con P al ingreso en la UCI que en el tratado con EC&#44; aunque hay autores que no observaron estas diferencias<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#46; Al igual que en nuestro estudio&#44; la mayor&#237;a de los grupos presentaron una menor tasa de mortalidad a los 30 d&#237;as en el grupo P frente al grupo EC&#44; aunque en ninguno esta diferencia alcanz&#243; significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; posiblemente por el escaso n&#250;mero de pacientes tratados en cada estudio&#46; Tambi&#233;n en estudios cl&#237;nicos con trasplante combinado de coraz&#243;n y pulm&#243;n el uso de P ha obtenido mejores resultados que el de EC en las fases iniciales del trasplante<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen ciertas diferencias entre nuestra serie y la de otros autores&#46; En la mayor parte de las series publicadas se incluyeron pacientes sometidos tanto a un trasplante unipulmonar como a uno bipulmonar&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; este hecho puede producir un factor de confusi&#243;n dado que la inclusi&#243;n de pacientes con un trasplante unipulmonar puede alterar la funci&#243;n pulmonar<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Por esta raz&#243;n&#44; en el presente trabajo se excluyeron a todos los pacientes sometidos a un TP unilateral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro estudio presenta ciertas limitaciones&#46; En primer lugar&#44; es un estudio retrospectivo&#46; El uso de las dos soluciones fue secuencial&#44; por lo que los mejores resultados observados en el grupo P podr&#237;an atribuirse a un sesgo en la curva de aprendizaje&#46; Por esta raz&#243;n se excluyeron a todos los pacientes trasplantados en 1997 y 1998&#46; Igualmente&#44; al equipo inicial de TP se ha incorporado en los &#250;ltimos 5 a&#241;os nuevo personal &#40;intensivistas&#44; neum&#243;logos&#44; cirujanos tor&#225;cicos y anestesistas&#41;&#46; Todos ellos sin experiencia previa como <span class="elsevierStyleItalic">staff</span> en el TP&#44; por lo que su incorporaci&#243;n puede mitigar en parte el sesgo de la curva de aprendizaje de los primeros trasplantes&#46; La realizaci&#243;n de un estudio prospectivo y randomizado aportar&#237;a una mayor evidencia a estos hallazgos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; a pesar de las limitaciones del presente estudio&#44; la preservaci&#243;n del injerto pulmonar con P comparado con el uso de EC parece demostrar una mejora en la funci&#243;n pulmonar en la fase inicial del TP&#44; en base al &#237;ndice de oxigenaci&#243;n y a la tasa de disfunci&#243;n del injerto&#44; de los pacientes sometidos a un trasplante bipulmonar&#46; Estas observaciones son compatibles con otros estudios experimentales y cl&#237;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">AGRADECIMIENTOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Al Equipo de Coordinaci&#243;n de Trasplantes del Hospital Universitario Marqu&#233;s de Valdecilla &#40;Dr&#46; Julio Gonz&#225;lez Cotorruelo&#44; D&#241;a&#46; Carmen Garc&#237;a L&#243;pez y D&#241;a&#46; Mar&#237;a Eugenia Bustillo Alvarado&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Declaraci&#243;n de conflicto de intereses</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores han declarado no tener ning&#250;n</p><p class="elsevierStylePara">conflicto de intereses&#46;</p>"
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Estudio comparativo de dos soluciones de preservación en la función inicial del trasplante bipulmonar en humanos*
Comparative study of two preservation solutions in the initial function of transplant of both lungs in humans
E. MIÑAMBRESa, A. GONZÁLEZ-CASTROa, JM. RABANALb, B. SUBERVIOLAa, FJ. ORTEGAc, F. ZURBANOd, G. DÍAZ-REGAÑÓNa, J. LLORCAe
a Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.
b Servicio de Anestesia. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.
c Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.
d Servicio de Neumología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.
e Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad de Cantabria. Santander. España.
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El diagn&#243;stico de esta identidad se basa en la aparici&#243;n de edema pulmonar no cardiog&#233;nico&#44; alteraciones en el intercambio gaseoso&#44; y en ocasiones se asocia a un fallo hemodin&#225;mico<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Actualmente se cree que el mecanismo responsable de este fallo en el injerto pulmonar se debe a una lesi&#243;n de isquemia-reperfusi&#243;n&#46; Por esta raz&#243;n&#44; la preservaci&#243;n del injerto pulmonar es un punto determinante en la funci&#243;n inicial despu&#233;s del trasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las estrategias para la preservaci&#243;n del injerto pulmonar donado han sido objeto de multitud de estudios en los &#250;ltimos 10 a&#241;os&#44; comparando principalmente los efectos entre diferentes soluciones de preservaci&#243;n&#46; Existen distintas soluciones de preservaci&#243;n&#44; las intracelulares como el Euro-Collins &#40;EC&#41; o la soluci&#243;n de la Universidad de Wisconsin&#46; Otra alternativa son las soluciones extracelulares como la soluci&#243;n Celsior o el Perfadex &#40;P&#41;&#46; Tradicionalmente&#44; el uso de EC ha sido el m&#233;todo de preservaci&#243;n para el injerto pulmonar m&#225;s com&#250;nmente utilizado en los &#250;ltimos a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Sin embargo&#44; diversos trabajos experimentales<span class="elsevierStyleSup">5</span> y algunos cl&#237;nicos<span class="elsevierStyleSup">6-9</span> parecen sugerir que el uso de soluciones con bajo contenido en potasio puede mejorar el funcionamiento del injerto pulmonar una vez trasplantado&#46; El P es una soluci&#243;n glucosada con un escaso contenido en potasio&#44; que fue desarrollada espec&#237;ficamente para la preservaci&#243;n del injerto pulmonar<span class="elsevierStyleSup">10</span> &#40;tabla 1&#41;&#46; Desde que comenz&#243; el programa de TP en nuestro centro &#40;marzo 1997&#41; se ha venido utilizando el EC como la soluci&#243;n de preservaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; desde finales de 2001 se cambi&#243; a P<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n01-13098516tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El objetivo primario de este estudio fue comparar la influencia de estas dos soluciones de preservaci&#243;n en la funci&#243;n del injerto pulmonar en la fase inicial postrasplante&#46; Para ello se valor&#243; el cociente de presi&#243;n parcial de ox&#237;geno&#47;fracci&#243;n inspirada de ox&#237;geno &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; al ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41; y a las 12 horas del ingreso&#46; Los objetivos secundarios del presente estudio fueron conocer si el uso de alguna de las soluciones se asociaba con una mejor supervivencia en la fase inicial del trasplante &#40;supervivencia a los 30 d&#237;as&#41;&#46; Igualmente&#44; valorar si el uso de alguna de las soluciones se asociaba con una menor tasa de lesi&#243;n de isquemia-reperfusi&#243;n&#44; una menor necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica y una menor estancia en la UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Entre marzo de 1997 y diciembre de 2005&#44; 144 pacientes fueron sometidos a un TP en el Hospital Universitario Marqu&#233;s de Valdecilla&#46; Los pacientes a los que se les practic&#243; un trasplante unipulmonar fueron excluidos del presente estudio&#46; Para evitar la curva de aprendizaje no se incluyeron los primeros dos a&#241;os de realizaci&#243;n de trasplantes &#40;desde marzo de 1997 a 31 de diciembre de 1998&#41;&#46; Desde el inicio del programa de trasplante de pulm&#243;n hasta agosto de 2001&#44; en nuestro hospital siempre se utiliz&#243; la soluci&#243;n de mantenimiento EC&#59; a partir de esta fecha se cambi&#243; en todos los casos a P&#44; excepto en un paciente en el que se utiliz&#243; la soluci&#243;n Celsior &#40;no fue incluido en el estudio&#41;&#46; Finalmente&#44; se incluyeron 79 pacientes en el estudio&#46; En 23 de ellos se utiliz&#243; EC como l&#237;quido de preservaci&#243;n &#40;grupo EC&#41; y en 56 se utiliz&#243; P &#40;grupo P&#41;&#46; No se excluy&#243; ning&#250;n paciente&#44; siendo incluidos todos aquellos pacientes en los que se utiliz&#243; EC o P como m&#233;todo de preservaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El manejo de los pacientes tras el TP fue realizado en base al protocolo realizado por el equipo de trasplante de nuestro hospital&#46; No hubo diferencias entre ambos grupos en cuanto al manejo antibi&#243;tico&#44; inmunosupresor o ventilatorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se diagnostic&#243; la disfunci&#243;n del injerto cuando ninguna de las mediciones de PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;tanto al ingreso como a las 12 horas&#41; super&#243; los 150 mmHg&#46; El l&#237;mite de 150 mmHg ha sido utilizado por otros autores para diagnosticar la disfunci&#243;n del injerto pulmonar<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Aunque este estudio no fue un ensayo randomizado&#44; ambos grupos presentaron similares caracter&#237;sticas en cuanto a sexo&#44; edad e indicaci&#243;n de trasplante&#46; La &#250;nica excepci&#243;n fue el uso de cirug&#237;a extracorp&#243;rea &#40;mayor en el grupo EC&#41; &#40;tabla 2&#41;&#46; En todos los casos el TP se realiz&#243; de forma secuencial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Selecci&#243;n de donantes</span></p><p class="elsevierStylePara">La confirmaci&#243;n de la muerte encef&#225;lica se bas&#243; en los criterios cl&#237;nicos y legales aceptados en Espa&#241;a&#46; Los criterios de donaci&#243;n de pulm&#243;n son los que autoriza nuestro programa de trasplante&#44; los cuales incluyen que tras los permisos pertinentes exista compatibilidad ABO&#44; ausencia de infecci&#243;n activa&#44; ausencia de patolog&#237;a oncol&#243;gica extracerebral&#44; ausencia de infecci&#243;n pulmonar&#44; ausencia de patolog&#237;a pulmonar previa en el donante&#44; ausencia de signos radiol&#243;gicos an&#243;malos y una PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#62; 300 mmHg con una fracci&#243;n inspirada de ox&#237;geno del 100&#37; y una presi&#243;n positiva al final de la espiraci&#243;n &#40;PEEP&#41; de 5&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">El estudio de las variables continuas se realiz&#243; mediante la t de Student&#59; previamente&#44; se comprob&#243; la normalidad mediante la prueba de Shapiro-Wilk&#46; Debido a la normalidad&#44; los resultados de estas variables se presentan como media &#177; desviaci&#243;n t&#237;pica&#46; El an&#225;lisis de proporciones se compar&#243; mediante la Chi cuadrado &#40;o la prueba de Fisher cuando fue necesario&#41;&#46; La asociaci&#243;n entre la mortalidad a 30 d&#237;as y el uso de soluci&#243;n de preservaci&#243;n fue analizada mediante el odds ratio &#40;OR&#41;&#44; controlando los sesgos de confusi&#243;n mediante regresi&#243;n log&#237;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Tanto las caracter&#237;sticas de los donantes&#44; receptores&#44; as&#237; como el tipo de intervenci&#243;n realizada se pueden observar en la tabla 2&#46; La funci&#243;n pulmonar basada en la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> al ingreso en la UCI fue mejor en el grupo tratado con P que en el grupo tratado con EC tanto al ingreso en la UCI &#40;258 &#177; 116 frente a 176 &#177; 105&#59; p &#61; 0&#44;006&#41; como a las 12 horas &#40;313 &#177; 109 frente a 248 &#177; 116&#59; p &#61; 0&#44;032&#41;&#46; Asimismo&#44; se objetiv&#243; una menor tasa de disfunci&#243;n del injerto en el grupo P &#40;5&#47;56&#59; 8&#44;9&#37;&#41; que en el grupo EC &#40;6&#47;23&#59; 26&#44;1&#37;&#41; &#40;p &#61; 0&#44;045&#41;&#46; No hubo diferencias en ambos grupos en cuanto a la estancia en la UCI &#40;P&#58; 11&#44;5 &#177; 18&#44;4 d&#237;as frente a EC&#58; 7&#44;2 &#177; 9&#44;6 d&#237;as&#59; p &#61; 0&#44;265&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n01-13098516tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica fue similar en ambos grupos &#40;P&#58; 100 &#177; 207 horas frente a EC&#58; 107 &#177; 233 horas&#59; p &#61; 0&#44;960&#41;&#46; Igualmente&#44; no se objetivaron diferencias en la mortalidad a 30 d&#237;as entre ambos grupos &#40;P&#58; 8&#47;56&#44; 14&#44;3&#37; frente a EC&#58; 5&#47;23&#44; 21&#44;7&#37;&#59; p &#61; 0&#44;480&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se analiz&#243; mediante regresi&#243;n log&#237;stica el uso de P frente a la mortalidad a 30 d&#237;as&#44; no encontr&#225;ndose asociaci&#243;n &#40;OR &#61; 0&#44;64&#44; intervalo de confianza &#91;IC&#93; 95&#37; 0&#44;18-2&#44;22&#59; p &#61; 0&#44;482&#41;&#46; Este resultado no vari&#243; tras ajustarse por sexo y edad&#46; Debido a que hubo diferencias significativas en el uso de circulaci&#243;n extracorp&#243;rea entre ambos grupos&#44; tambi&#233;n se ajust&#243; la mortalidad a 30 d&#237;as por el uso de circulaci&#243;n extracorp&#243;rea&#44; no encontr&#225;ndose asociaci&#243;n &#40;OR &#61; 1&#44;08&#44; IC 95&#37; 0&#44;21-5&#44;64&#59; p &#61; 0&#44;556&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La disfunci&#243;n precoz del injerto pulmonar contin&#250;a siendo un gran problema en el postoperatorio inmediato en los pacientes sometidos a un TP&#46; La causa de esta disfunci&#243;n se supone que es multifactorial&#44; y en ella intervienen factores del donante&#44; el mantenimiento del injerto pulmonar&#44; la implantaci&#243;n y la reperfusi&#243;n postisqu&#233;mica&#46; A pesar de las mejoras en la preservaci&#243;n del pulm&#243;n donado&#44; en la t&#233;cnica quir&#250;rgica y en los cuidados postoperatorios&#44; la lesi&#243;n isquemia-reperfusi&#243;n es una complicaci&#243;n frecuente y que&#44; aproximadamente&#44; produce un fallo del injerto en el 15-20&#37; de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El fallo del injerto mediante la lesi&#243;n de isquemia-reperfusi&#243;n es extremadamente complejo y no es del todo conocido&#46; Se sabe que la disminuci&#243;n de esta lesi&#243;n reduce la alteraci&#243;n del injerto pulmonar<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; La lesi&#243;n isquemia-reperfusi&#243;n suele producirse en menos de 72 horas tras el TP y se caracteriza por un da&#241;o alveolar inespec&#237;fico&#44; edema pulmonar e hipoxia<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; La repercusi&#243;n cl&#237;nica puede variar desde una moderada hipoxemia con escasos infiltrados alveolares en la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; hasta un cuadro similar al s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio del adulto&#44; requiriendo ventilaci&#243;n con presi&#243;n positiva&#44; terapia farmacol&#243;gica y en ocasiones oxigenaci&#243;n mediante una membrana extracorp&#243;rea<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os el l&#237;quido de preservaci&#243;n m&#225;s utilizado ha sido el EC<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Sin embargo&#44; existe una mayor evidencia&#44; fundamentalmente a nivel experimental&#44; sobre los beneficios que pueden aportar los l&#237;quidos de preservaci&#243;n con bajo contenido en potasio&#44; como el P<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Las razones de esta aparente superioridad de las soluciones de preservaci&#243;n extracelulares no han sido totalmente aclaradas&#46; Sin embargo&#44; existen numerosos estudios experimentales y cl&#237;nicos que corroboran la superioridad del P<span class="elsevierStyleSup">14-16</span>&#44; por lo que en la actualidad el uso de este tipo de l&#237;quido de preservaci&#243;n es pr&#225;cticamente un&#225;nime en la mayor parte de los equipos trasplantadores de pulm&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diversos estudios experimentales sugieren que el EC puede producir una lesi&#243;n de isquemia reperfusi&#243;n por un efecto t&#243;xico directo en el endotelio de los vasos pulmonares<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Adem&#225;s&#44; su elevada concentraci&#243;n de potasio puede producir una vasoconstricci&#243;n pulmonar importante&#44; seguida de edema pulmonar<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; En un estudio experimental con injertos vasculares de pulm&#243;n Kimblad et al compararon soluciones de preservaci&#243;n con alto contenido en potasio &#40;soluci&#243;n de Wisconsin y EC&#41; frente a P&#46; El uso de P se relacion&#243; con un mejor resultado en base a la capacidad de vasoconstricci&#243;n y relajaci&#243;n del endotelio vascular<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro estudio reflej&#243; claramente que los pacientes en los que se us&#243; P presentaban una mayor PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> tanto al ingreso en la UCI como a las 12 horas&#46; Asimismo&#44; en nuestra serie se observ&#243; que la aparici&#243;n de disfunci&#243;n del injerto present&#243; una menor incidencia en el grupo en que se utiliz&#243; P que en el grupo tratado con EC&#46; Estos resultados son concordantes con los estudios cl&#237;nicos realizados por otros autores que compararon EC y P<span class="elsevierStyleSup">6-9</span>&#46; En la mayor&#237;a de los trabajos realizados se observ&#243; una mejora de la oxigenaci&#243;n en el grupo tratado con P al ingreso en la UCI que en el tratado con EC&#44; aunque hay autores que no observaron estas diferencias<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#46; Al igual que en nuestro estudio&#44; la mayor&#237;a de los grupos presentaron una menor tasa de mortalidad a los 30 d&#237;as en el grupo P frente al grupo EC&#44; aunque en ninguno esta diferencia alcanz&#243; significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; posiblemente por el escaso n&#250;mero de pacientes tratados en cada estudio&#46; Tambi&#233;n en estudios cl&#237;nicos con trasplante combinado de coraz&#243;n y pulm&#243;n el uso de P ha obtenido mejores resultados que el de EC en las fases iniciales del trasplante<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen ciertas diferencias entre nuestra serie y la de otros autores&#46; En la mayor parte de las series publicadas se incluyeron pacientes sometidos tanto a un trasplante unipulmonar como a uno bipulmonar&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; este hecho puede producir un factor de confusi&#243;n dado que la inclusi&#243;n de pacientes con un trasplante unipulmonar puede alterar la funci&#243;n pulmonar<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Por esta raz&#243;n&#44; en el presente trabajo se excluyeron a todos los pacientes sometidos a un TP unilateral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro estudio presenta ciertas limitaciones&#46; En primer lugar&#44; es un estudio retrospectivo&#46; El uso de las dos soluciones fue secuencial&#44; por lo que los mejores resultados observados en el grupo P podr&#237;an atribuirse a un sesgo en la curva de aprendizaje&#46; Por esta raz&#243;n se excluyeron a todos los pacientes trasplantados en 1997 y 1998&#46; Igualmente&#44; al equipo inicial de TP se ha incorporado en los &#250;ltimos 5 a&#241;os nuevo personal &#40;intensivistas&#44; neum&#243;logos&#44; cirujanos tor&#225;cicos y anestesistas&#41;&#46; Todos ellos sin experiencia previa como <span class="elsevierStyleItalic">staff</span> en el TP&#44; por lo que su incorporaci&#243;n puede mitigar en parte el sesgo de la curva de aprendizaje de los primeros trasplantes&#46; La realizaci&#243;n de un estudio prospectivo y randomizado aportar&#237;a una mayor evidencia a estos hallazgos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; a pesar de las limitaciones del presente estudio&#44; la preservaci&#243;n del injerto pulmonar con P comparado con el uso de EC parece demostrar una mejora en la funci&#243;n pulmonar en la fase inicial del TP&#44; en base al &#237;ndice de oxigenaci&#243;n y a la tasa de disfunci&#243;n del injerto&#44; de los pacientes sometidos a un trasplante bipulmonar&#46; Estas observaciones son compatibles con otros estudios experimentales y cl&#237;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">AGRADECIMIENTOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Al Equipo de Coordinaci&#243;n de Trasplantes del Hospital Universitario Marqu&#233;s de Valdecilla &#40;Dr&#46; Julio Gonz&#225;lez Cotorruelo&#44; D&#241;a&#46; Carmen Garc&#237;a L&#243;pez y D&#241;a&#46; Mar&#237;a Eugenia Bustillo Alvarado&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Declaraci&#243;n de conflicto de intereses</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores han declarado no tener ning&#250;n</p><p class="elsevierStylePara">conflicto de intereses&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 13 12 25
2024 Octubre 112 48 160
2024 Septiembre 116 37 153
2024 Agosto 101 42 143
2024 Julio 91 34 125
2024 Junio 65 43 108
2024 Mayo 66 41 107
2024 Abril 66 35 101
2024 Marzo 62 27 89
2024 Febrero 120 49 169
2024 Enero 76 31 107
2023 Diciembre 80 30 110
2023 Noviembre 78 23 101
2023 Octubre 90 22 112
2023 Septiembre 54 26 80
2023 Agosto 39 22 61
2023 Julio 35 25 60
2023 Junio 28 12 40
2023 Mayo 18 20 38
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