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tanto p&#250;blicas como privadas y el Estado&#46; Todas ellas pueden participar en esta relaci&#243;n&#46; As&#237; pues&#44; cuando la asistencia sanitaria nos parece defectuosa reclamamos a la instituci&#243;n p&#250;blica asistencia sanitaria&#44; por lo que obviamente que &#233;sta forma parte de la relaci&#243;n m&#233;dico-enfermo&#44; o bien reclamamos al juez por da&#241;os<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este tercer sujeto en juego&#44; la sociedad&#44; es el que debe fijar los l&#237;mites de la asistencia sanitaria&#46; Hoy en d&#237;a&#44; el avance tecnol&#243;gico ha hecho posible mantener con vida a personas que hasta hace poco mor&#237;an sin remedio&#46; La joven Therry Schiavo<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span> es un ejemplo reciente de la problem&#225;tica que estos pacientes suscitan&#58; &#191;hasta qu&#233; punto es l&#237;cito moralmente mantener tratamientos con la &#250;nica finalidad de prolongar la vida&#63;</p><p class="elsevierStylePara">En la relaci&#243;n m&#233;dico-enfermo-sociedad&#44; el m&#233;dico busca el bien del enfermo&#46; El respeto por la dignidad de la persona&#44; en t&#233;rminos de respeto a su capacidad de libre decisi&#243;n&#44; obliga igualmente en el ejercicio cl&#237;nico&#46; La sociedad est&#225; obligada a tener en cuenta el bien com&#250;n&#44; as&#237; como a tratar con igual consideraci&#243;n y respeto a todas las personas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La acci&#243;n ben&#233;fica del m&#233;dico se ejerce mediante la toma de decisiones cl&#237;nicas que muchas veces se toman en situaciones de incertidumbre&#44; ajust&#225;ndose a criterios de menor riesgo&#44; incomodidad&#44; sufrimiento&#44; consumo de recursos y tiempo&#46; Adem&#225;s se ejerce en un contexto socioecon&#243;mico caracterizado por la existencia de recursos escasos que exigen intervenciones eficientes&#46; Sin ello se vive ajeno a la consecuci&#243;n del bien com&#250;n<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un sistema perfecto&#44; los profesionales sanitarios ofrecer&#237;an la informaci&#243;n adecuada a los pol&#237;ticos&#44; que tienen la capacidad de decidir&#44; para que adaptaran los recursos asignados a los objetivos de la medicina&#46; Sin embargo&#44; en el mundo real el pol&#237;tico se niega con frecuencia a asumir la impopularidad de una discusi&#243;n que establezca bases para una limitaci&#243;n de prestaciones con criterios racionales&#46; As&#237;&#44; el profesional sanitario se ve inmerso en un doble conflicto<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; No identifica claramente sus objetivos ni con los gestores ni con los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si la instituci&#243;n tiene una determinada cartera de servicios y el sistema unas limitaciones de las prestaciones&#44; el profesional puede y debe informar al paciente de ello con total lealtad y transparencia&#44; ya que el que ha limitado la oferta no ha sido &#233;l&#46; En este sentido&#44; el marco normativo general de referencia para la atenci&#243;n sanitaria&#44; y por tanto tambi&#233;n para el uso racional de recursos asistenciales&#44; es el que marca en Espa&#241;a la Ley General de Sanidad &#40;Ley 14&#47;1986&#44; de 25 de abril&#41; y su actualizaci&#243;n en la Ley b&#225;sica reguladora de la Autonom&#237;a del paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de informaci&#243;n y documentaci&#243;n cl&#237;nica &#40;Ley 41&#47;2002 de 14 de noviembre&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pero siguiendo en el mundo real&#44; y sin llegar a los extremos de la problem&#225;tica del caso Schiavo&#44; existen numerosos casos en la pr&#225;ctica diaria que exigen al m&#233;dico el tener en cuenta la asignaci&#243;n de recursos&#46; Por ejemplo&#58; paciente con enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41;&#44; calidad de vida subjetiva muy limitada &#40;no se mueve del domicilio&#41;&#44; 7 ingresos en el hospital en el &#250;ltimo a&#241;o por descompensaci&#243;n de su EPOC que desarrolla franca insuficiencia respiratoria&#44; por lo que precisa ventilaci&#243;n mec&#225;nica y se propone su ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41;&#46; Aproximadamente la mitad del equipo m&#233;dico del Servicio de Neumolog&#237;a y del de UCI opinan que no se debe ingresar en &#233;sta&#46; El resto opina que se le puede dar la oportunidad de ingreso y tomar decisiones dependiendo de su evoluci&#243;n&#46; El paciente es finalmente ingresado falleciendo a los 20 d&#237;as de estancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro escenario cl&#237;nico caracter&#237;stico es el paciente con una afectaci&#243;n r&#225;pidamente fatal en el que predecimos&#44; con las limitaciones de la ciencia&#44; una expectativa de vida de alrededor de seis meses&#46; En caso de requerir recursos sanitarios&#58; &#191;se deber&#237;an limitar prestaciones&#63;&#44; &#191;todas&#44; o las de mayor coste&#63; &#201;stos son conflictos en los que particularmente se ven inmersos muchos servicios m&#233;dicos&#44; en particular Unidades de Cr&#237;ticos y servicios de Hematolog&#237;a&#44; Oncolog&#237;a y Urgencias&#46; En este sentido&#44; la Ley General de Sanidad antes referenciada no aclara las dudas sobre la utilizaci&#243;n de recursos que plantean estos escenarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para evaluar esta problem&#225;tica&#44; nuestro grupo de trabajo elabor&#243; una encuesta dirigida a los profesionales de nuestro hospital&#44; en la que se evaluaba la adjudicaci&#243;n de recursos en pacientes con mal pron&#243;stico vital&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> M&#201;TODO</span></p><p class="elsevierStylePara">La encuesta se llev&#243; a cabo entre los profesionales sanitarios de un Hospital Universitario de 480 camas&#46; &#201;stas se distribuyeron durante un per&#237;odo de dos semanas &#40;febrero de 2005&#41; entre m&#233;dicos de plantilla y enfermeras del Servicio de Urgencias&#44; de la UCI y de Quir&#243;fano&#44; habiendo un responsable m&#233;dico en cada uno de estos servicios encargado de distribuirlas personalmente&#44; as&#237; como de explicar las posibles dudas que pudieran surgir&#46; Esta distribuci&#243;n se realiz&#243; para conseguir una muestra representativa del Hospital&#44; ya que el Servicio de Urgencias es el de mayor rotaci&#243;n m&#233;dica hospitalaria&#44; en el Quir&#243;fano por la rotaci&#243;n de los equipos de Cirug&#237;a y particularmente en la UCI los pacientes ingresados frecuentemente plantean problemas de decisiones en el final de la vida&#46; Ninguno de los profesionales a los que se les solicit&#243; su colaboraci&#243;n se neg&#243; a rellenar la encuesta&#44; que fue confidencial y an&#243;nima&#46; En la encuesta se planteaban los escenarios siguientes&#58; &#171;paciente con un pron&#243;stico de vida de alrededor de seis meses con buena calidad de vida&#187; y &#171;paciente con un pron&#243;stico de vida de alrededor de seis meses con mala calidad de vida&#187;&#46; En estos escenarios se preguntaba a los profesionales qu&#233; tipo de recursos asignar&#237;an en caso de precisarlo y sin que ello afectase el pron&#243;stico general&#46; Estos recursos eran&#58; el ingreso en la UCI con tres posibilidades de estancia previsible &#40;&#60; 10 d&#237;as&#44; entre 10 y 30 d&#237;as&#44; y m&#225;s de 30 d&#237;as&#41;&#44; hemodi&#225;lisis por un proceso agudo durante los 6 meses de vida&#44; pr&#243;tesis de cadera&#44; trasplante de &#243;rganos&#44; ingreso hospitalario&#44; marcapasos permanente&#44; intervenci&#243;n quir&#250;rgica simple&#44; intervenci&#243;n quir&#250;rgica compleja y antibi&#243;ticos ante infecci&#243;n bacteriana&#46; El encabezamiento de la encuesta marcaba el contexto en que se realizaba &#40;sanidad p&#250;blica&#41; y siempre se aseguraban las medidas de confort&#44; es decir&#44; la nutrici&#243;n&#44; hidrataci&#243;n&#44; tratamiento del dolor&#44; etc&#46;&#44; y que el recurso asignado no iba a mejorar el pron&#243;stico de base&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las posibilidades de respuesta inclu&#237;an tres opciones&#58; &#171;siempre&#187; &#40;es decir&#44; siempre asignar&#237;an el recurso&#41;&#44; &#171;nunca&#187; y &#171;depende de otros factores&#187;&#46; Previamente a la distribuci&#243;n de la encuesta se evalu&#243; su comprensi&#243;n en una muestra de 20 profesionales sanitarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las variables cualitativas se expresaron con su frecuencia absoluta y su porcentaje correspondiente&#46; Para analizar la posible asociaci&#243;n entre las variables se utiliz&#243; la prueba de Chi-cuadrado de Pearson o la de tendencia lineal&#46; Para determinar si cada entrevistado proced&#237;a de diferente manera en funci&#243;n del estado de calidad de vida del paciente se utiliz&#243; la prueba de McNemar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">En las tablas se muestran las respuestas a la encuesta&#46; En total respondieron a ella 256 profesionales de los cuales el 63&#44;4&#37; fueron m&#233;dicos y el 36&#44;6&#37; enfermeras&#46; La tabla 1 nos muestra las diferencias entre los recursos asignados&#44; contabilizando la totalidad de los encuestados &#40;n &#61; 256&#41;&#44; seg&#250;n el paciente tuviera buena y mala calidad de vida&#46; En ella se muestran diferencias estad&#237;sticamente significativas en todas las variables&#46; La tabla 2 nos muestra las diferencias entre las opiniones de m&#233;dicos y enfermeras en el escenario del paciente con buena calidad de vida&#46; Existieron diferencias significativas en el criterio de ingreso en UCI presumiblemente de larga estancia &#40;&#62; 30 d&#237;as&#41;&#44; en el trasplante de &#243;rganos y en la indicaci&#243;n de cirug&#237;a compleja&#44; en el sentido de que los m&#233;dicos indicaron menos estos procedimientos&#46; Finalmente la tabla 3 nos muestra las diferencias en el mismo escenario en el paciente con mala calidad de vida&#46; Tambi&#233;n hubo diferencias en el mismo sentido&#44; pero esta vez &#250;nicamente en el recurso de cirug&#237;a intervenci&#243;n de mal pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n02-13101461tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n02-13101461tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n02-13101461tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En total contestaron a la encuesta 14 especialidades m&#233;dicas&#44; por lo que&#44; debido al tama&#241;o de la muestra&#44; no se compararon opiniones de diferentes servicios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de esta encuesta muestran una gran variabilidad entre la toma de decisiones de los profesionales sanitarios en la asignaci&#243;n de recursos&#44; as&#237; como diferencias estad&#237;sticamente significativas entre estas asignaciones dependiendo de si el paciente presenta buena o mala calidad de vida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La encuesta&#44; que tuvo como finalidad el objetivar la variabilidad de decisiones en la pr&#225;ctica habitual&#44; present&#243; un escenario muy simple y de f&#225;cil comprensi&#243;n&#46; &#218;nicamente habr&#237;a que aclarar que el recurso que se utilizaba no iba a mejorar el pron&#243;stico de base&#46; Por otro lado&#44; se eligieron 6 meses como tiempo de supervivencia&#44; bas&#225;ndose en la definici&#243;n que la Sociedad Espa&#241;ola de Cuidados Paliativos tiene de enfermedad terminal&#46; La encuesta se pas&#243; a profesionales de la sanidad con suficiente experiencia en el campo asistencial&#44; ya que eran miembros de la plantilla m&#233;dica&#44; por lo que ten&#237;an capacidad decisoria&#46; Aunque se dispon&#237;a de datos de m&#233;dicos residentes&#44; consideramos que estos m&#233;dicos&#44; en per&#237;odo de formaci&#243;n&#44; no eran reflejo de las decisiones en cuanto a adjudicaci&#243;n de recursos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de esta encuesta muestran en nuestra opini&#243;n datos sorprendentes&#58; en el caso del trasplante de &#243;rganos&#44; el 23&#44;8&#37; de los profesionales&#44; en caso de buena calidad de vida&#44; y el 13&#44;6&#37;&#44; en caso de mala calidad de vida&#44; respondieron que indicar&#237;an o se plantear&#237;an el indicar el trasplante &#40;respuesta&#58; siempre o depende de otros factores&#41;&#46; En el caso de pr&#243;tesis de cadera&#44; estas respuestas fueron el 47&#44;1&#37; y el 18&#44;9&#37;&#44; respectivamente&#46; En el caso de la hemodi&#225;lisis la respuesta al indicar o plantearse el proceso en caso de buena calidad de vida se elev&#243; al 72&#44;5&#37;&#46; Tambi&#233;n se indicar&#237;a o se plantear&#237;a el ingreso en UCI por una enfermedad grave que consumiese m&#225;s de un mes de la vida del paciente en el 51&#44;1&#37; de los casos&#46; En el lado contrario hasta un 38&#37; de los encuestados se pensar&#237;a o no dar&#237;a tratamiento antibi&#243;tico si el paciente tuviera mala calidad de vida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hubo diferencias entre m&#233;dicos y enfermeras en la adjudicaci&#243;n de los recursos m&#225;s costosos&#44; como son el ingreso en UCI de estancia larga&#44; la intervenci&#243;n quir&#250;rgica compleja o el trasplante de &#243;rganos&#46; En este sentido los m&#233;dicos tuvieron m&#225;s en consideraci&#243;n el principio de justicia distributiva que las enfermeras&#46; Por otro lado&#44; la variable &#171;depende&#187; fue la m&#225;s contestada de aquellas que a nuestro juicio planteaban m&#225;s dudas en el profesional sanitario&#44; como pueden ser la hemodi&#225;lisis&#44; el ingreso en UCI de estancia media-larga y el marcapasos permanente en caso de buena calidad de vida&#44; y el ingreso en planta de hospitalizaci&#243;n o la intervenci&#243;n de buen pron&#243;stico &#40;cirug&#237;a simple&#41; en el caso de mala calidad de vida&#46; Esta variable &#171;depende&#187; oscil&#243; entre el 11&#44;1&#37; y el 64&#44;3&#37;&#46; Considerando que el escenario cl&#237;nico planteado corresponde a un paciente terminal&#44; apoya fuertemente la necesidad de un di&#225;logo en la utilizaci&#243;n de recursos&#44; m&#225;xime cuando se trata de recursos p&#250;blicos&#46; En nuestra opini&#243;n no puede depender de ninguna variable la indicaci&#243;n en este paciente de una pr&#243;tesis de cadera&#44; de un trasplante de &#243;rganos o de un ingreso en UCI&#44; de presumible estancia media-larga&#46; Sin embargo&#44; si ordenamos los recursos por orden de adjudicaci&#243;n &#233;stos siguen un orden l&#243;gico&#46; En efecto&#44; los procesos menos indicados eran en un extremo el trasplante de &#243;rganos en el paciente con mala calidad de vida &#40;2&#44;5&#37;&#41;&#44; y en el opuesto el uso de antibi&#243;ticos en el paciente con buena calidad de vida &#40;84&#44;4&#37;&#41;&#46; Existe una l&#243;gica en esta utilizaci&#243;n de recursos&#44; lo que hay que limitar m&#225;s claramente es su utilizaci&#243;n en los pacientes con mal pron&#243;stico vital&#44; incidiendo sobre todo en estos recursos entre los que existe una mayor discusi&#243;n entre profesionales&#46; Hay que considerar que aunque hay profesionales sanitarios que los indican todos &#40;entre un 2&#44;5 a 3&#44;7&#37; indicar&#237;an trasplante de &#243;rganos&#41; y otros que los restringen todos &#40;entre el 2-4&#44;3&#37; el uso de antibi&#243;ticos&#41;&#44; &#233;stos son datos marginales que no representan el estado de opini&#243;n de los profesionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">As&#237; pues&#44; para muchos profesionales el trato con el paciente se sigue enmarcando en una isla desierta&#44; apoy&#225;ndose en criterios de beneficencia &#40;&#250;nicamente busco lo bueno para mi paciente&#41; en vez de criterios de justicia distributiva &#40;tengo que tener en consideraci&#243;n que los recursos son limitados&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; En teor&#237;a&#44; las Sociedades Cient&#237;ficas deber&#237;an&#44; mediante gu&#237;as y protocolos&#44; ayudar en la toma de decisiones&#46; Sin embargo&#44; &#233;stos son demasiado inespec&#237;ficos&#46; As&#237; pues&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">Task Force</span> de la <span class="elsevierStyleItalic">American Society of Critical Care Medicine</span><span class="elsevierStyleSup">6</span> dice textualmente&#58; &#171;que en el proceso patol&#243;gico del paciente concurran unas ciertas condiciones de reversibilidad del mismo&#44; ventaja potencial de la UCI sobre otras formas y lugares de tratamiento&#44; y que exista una cierta y comprobada esperanza de recuperaci&#243;n&#187;&#46; Las gu&#237;as que utilizan los especialistas en Nefrolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">7</span> &#250;nicamente inciden en aspectos anal&#237;ticos para indicar depuraci&#243;n extrarrenal y no en aspectos como edad&#44; pron&#243;stico vital&#44; etc&#46; Por tanto&#44; nada que sirva de ayuda en los dos escenarios que hemos planteado&#46; En Medicina Intensiva ha habido importantes esfuerzos para ayudar al profesional en esta toma de decisiones&#44; pero siguen siendo demasiado inespec&#237;ficas para poder ser aplicadas en la pr&#225;ctica diaria<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46; Sin embargo&#44; el estudio de Cabr&#233; et al<span class="elsevierStyleSup">10</span> demuestra que una puntuaci&#243;n objetiva&#44; como la medici&#243;n de un &#237;ndice de fracaso multiorg&#225;nico&#44; s&#237; puede ayudar en la toma de decisiones&#44; pero en este caso es imperativo el ingreso en la Unidad de Medicina Intensiva&#44; ya que se mide con la evoluci&#243;n del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; se podr&#237;a argumentar que a la larga la capacidad de decisi&#243;n est&#225; al final en los propios especialistas &#40;v&#46;g&#46; nefr&#243;logo en caso de indicar hemodi&#225;lisis&#41;&#44; y que por tanto al final los recursos estar&#237;an bien administrados&#46; Sin embargo&#44; esto no es opci&#243;n para que el paciente tuviera una doble informaci&#243;n por parte de su m&#233;dico responsable que a veces ser&#237;a contraria a la del especialista y&#44; por otra parte&#44; &#233;ste no est&#225; respaldado por unas gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Todo ello genera confusi&#243;n en nuestra sociedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La encuesta tambi&#233;n refleja que estos recursos se administran diferentemente si el paciente tiene buena o mala calidad de vida&#46; En principio este valor debe estar ligado a la calidad de vida percibida por el paciente y no a la percibida por el profesional sanitario&#46; Sin embargo&#44; un estudio promovido por nuestro grupo de trabajo en el que valoraban los criterios de ingreso en UCI del paciente con enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41; y que se realiz&#243; mediante encuesta a 300 m&#233;dicos intensivistas&#44; neum&#243;logos y de Urgencias mostr&#243; que &#233;stos valoraban un 20&#37; m&#225;s la calidad de vida medida por &#237;ndices que la subjetiva percibida por el paciente a la hora de decidir el ingreso en UCI<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Es decir&#44; para el profesional sanitario es m&#225;s importante la calidad de vida que percibe que tiene el paciente&#44; que la que el propio enfermo describe&#46; &#201;ste es un punto de especial inter&#233;s para enfatizar&#44; si se quiere recabar en nuestra sociedad los valores de respeto a las decisiones tomadas por el paciente&#44; es decir&#44; basadas en el principio de autonom&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Muchas de las cuestiones planteadas en los escenarios cl&#237;nicos son muy discutibles y generan mucho debate entre m&#233;dicos y enfermeras&#46; En estas situaciones son los pacientes los que deben inclinar la balanza con sus decisiones y en virtud de sus valores&#44; como la calidad de vida percibida&#46; Es en este caso en el que entra en consideraci&#243;n el principio de autonom&#237;a del paciente&#46; Pero existen otros recursos&#44; que son claramente f&#250;tiles y que en nuestra opini&#243;n no est&#225;n indicados en virtud del principio de la justicia distributiva&#46; Son recursos que ni el paciente ni la familia pueden exigir&#46; Nuestro estudio demuestra igualmente una gran variabilidad en la adjudicaci&#243;n de este tipo de recursos y es aqu&#237; por donde debemos empezar a discutir&#46; El seguir como hasta ahora una pol&#237;tica en la que las decisiones se tomen de manera tan diferente&#44; s&#243;lo servir&#225; para tener un sistema de salud menos equitativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las limitaciones del presente trabajo son las derivadas del uso de las encuestas&#46; Se podr&#237;a argumentar que los casos son demasiado complejos para responder en varios minutos&#46; Pero esto es posible que invalide los datos en la zona de los grises &#40;es decir&#44; en las situaciones que son m&#225;s debatibles como indicar un marcapasos&#41;&#44; pero no as&#237; en la zona de los negros &#40;trasplante de &#243;rganos o pr&#243;tesis de cadera&#41; o en la de los blancos &#40;antibi&#243;ticos&#41;&#44; y en todas ellas se demuestra un amplia variabilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; existe una gran variabilidad en la adjudicaci&#243;n de recursos y es urgente debatir sobre su uso racional&#44; empezando por las situaciones en las que puede existir un amplio consenso de racionalizaci&#243;n&#46; Creemos que es preciso que empecemos a definir qu&#233; se considera objetivamente f&#250;til y en qu&#233; circunstancias se deben restringir los recursos&#44; para todos por igual&#46; Si consideramos que unas expectativas de supervivencia del 1&#37; o bien que expectativas de vida inferiores a seis meses no deben ser consideradas como subsidiarias de tratamientos desproporcionados&#44; como por ejemplo el ingreso en la UCI&#44; crearemos las bases para que la sociedad cient&#237;fica se esfuerce para conseguir unos par&#225;metros pron&#243;sticos adecuados&#46; S&#243;lo de esta manera podemos hablar de un sistema m&#225;s justo y racional de salud p&#250;blica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Declaraci&#243;n de conflicto de intereses</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores han declarado no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Correspondencia&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Dr&#46; J&#46;F&#46; Solsona-Dur&#225;n&#46; <br></br> Paseo Mar&#237;timo&#44; 25-29&#46;<br></br> 08032 Barcelona&#46; Espa&#241;a&#46; <br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;13713&#64;imas&#46;imim&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> 13713&#64;imas&#46;imim&#46;es</a></p><p class="elsevierStylePara">Manuscrito aceptado el 14-IX-2006&#46;</p>"
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La adjudicación de recursos en los pacientes con mal pronóstico: la necesidad de un debate
Awarding of resources in patients with badprognosis: the need for debate
JF. Solsonaa, Y. Díaza, ML. Iglesiasb, MP. Graciaa, A. Péreza, A. Vázqueza
a Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario del Mar. Barcelona. España.
b Servicio de Urgencias. Hospital Universitario del Mar. Barcelona. España.
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tanto p&#250;blicas como privadas y el Estado&#46; Todas ellas pueden participar en esta relaci&#243;n&#46; As&#237; pues&#44; cuando la asistencia sanitaria nos parece defectuosa reclamamos a la instituci&#243;n p&#250;blica asistencia sanitaria&#44; por lo que obviamente que &#233;sta forma parte de la relaci&#243;n m&#233;dico-enfermo&#44; o bien reclamamos al juez por da&#241;os<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este tercer sujeto en juego&#44; la sociedad&#44; es el que debe fijar los l&#237;mites de la asistencia sanitaria&#46; Hoy en d&#237;a&#44; el avance tecnol&#243;gico ha hecho posible mantener con vida a personas que hasta hace poco mor&#237;an sin remedio&#46; La joven Therry Schiavo<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span> es un ejemplo reciente de la problem&#225;tica que estos pacientes suscitan&#58; &#191;hasta qu&#233; punto es l&#237;cito moralmente mantener tratamientos con la &#250;nica finalidad de prolongar la vida&#63;</p><p class="elsevierStylePara">En la relaci&#243;n m&#233;dico-enfermo-sociedad&#44; el m&#233;dico busca el bien del enfermo&#46; El respeto por la dignidad de la persona&#44; en t&#233;rminos de respeto a su capacidad de libre decisi&#243;n&#44; obliga igualmente en el ejercicio cl&#237;nico&#46; La sociedad est&#225; obligada a tener en cuenta el bien com&#250;n&#44; as&#237; como a tratar con igual consideraci&#243;n y respeto a todas las personas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La acci&#243;n ben&#233;fica del m&#233;dico se ejerce mediante la toma de decisiones cl&#237;nicas que muchas veces se toman en situaciones de incertidumbre&#44; ajust&#225;ndose a criterios de menor riesgo&#44; incomodidad&#44; sufrimiento&#44; consumo de recursos y tiempo&#46; Adem&#225;s se ejerce en un contexto socioecon&#243;mico caracterizado por la existencia de recursos escasos que exigen intervenciones eficientes&#46; Sin ello se vive ajeno a la consecuci&#243;n del bien com&#250;n<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un sistema perfecto&#44; los profesionales sanitarios ofrecer&#237;an la informaci&#243;n adecuada a los pol&#237;ticos&#44; que tienen la capacidad de decidir&#44; para que adaptaran los recursos asignados a los objetivos de la medicina&#46; Sin embargo&#44; en el mundo real el pol&#237;tico se niega con frecuencia a asumir la impopularidad de una discusi&#243;n que establezca bases para una limitaci&#243;n de prestaciones con criterios racionales&#46; As&#237;&#44; el profesional sanitario se ve inmerso en un doble conflicto<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; No identifica claramente sus objetivos ni con los gestores ni con los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si la instituci&#243;n tiene una determinada cartera de servicios y el sistema unas limitaciones de las prestaciones&#44; el profesional puede y debe informar al paciente de ello con total lealtad y transparencia&#44; ya que el que ha limitado la oferta no ha sido &#233;l&#46; En este sentido&#44; el marco normativo general de referencia para la atenci&#243;n sanitaria&#44; y por tanto tambi&#233;n para el uso racional de recursos asistenciales&#44; es el que marca en Espa&#241;a la Ley General de Sanidad &#40;Ley 14&#47;1986&#44; de 25 de abril&#41; y su actualizaci&#243;n en la Ley b&#225;sica reguladora de la Autonom&#237;a del paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de informaci&#243;n y documentaci&#243;n cl&#237;nica &#40;Ley 41&#47;2002 de 14 de noviembre&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pero siguiendo en el mundo real&#44; y sin llegar a los extremos de la problem&#225;tica del caso Schiavo&#44; existen numerosos casos en la pr&#225;ctica diaria que exigen al m&#233;dico el tener en cuenta la asignaci&#243;n de recursos&#46; Por ejemplo&#58; paciente con enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41;&#44; calidad de vida subjetiva muy limitada &#40;no se mueve del domicilio&#41;&#44; 7 ingresos en el hospital en el &#250;ltimo a&#241;o por descompensaci&#243;n de su EPOC que desarrolla franca insuficiencia respiratoria&#44; por lo que precisa ventilaci&#243;n mec&#225;nica y se propone su ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41;&#46; Aproximadamente la mitad del equipo m&#233;dico del Servicio de Neumolog&#237;a y del de UCI opinan que no se debe ingresar en &#233;sta&#46; El resto opina que se le puede dar la oportunidad de ingreso y tomar decisiones dependiendo de su evoluci&#243;n&#46; El paciente es finalmente ingresado falleciendo a los 20 d&#237;as de estancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro escenario cl&#237;nico caracter&#237;stico es el paciente con una afectaci&#243;n r&#225;pidamente fatal en el que predecimos&#44; con las limitaciones de la ciencia&#44; una expectativa de vida de alrededor de seis meses&#46; En caso de requerir recursos sanitarios&#58; &#191;se deber&#237;an limitar prestaciones&#63;&#44; &#191;todas&#44; o las de mayor coste&#63; &#201;stos son conflictos en los que particularmente se ven inmersos muchos servicios m&#233;dicos&#44; en particular Unidades de Cr&#237;ticos y servicios de Hematolog&#237;a&#44; Oncolog&#237;a y Urgencias&#46; En este sentido&#44; la Ley General de Sanidad antes referenciada no aclara las dudas sobre la utilizaci&#243;n de recursos que plantean estos escenarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para evaluar esta problem&#225;tica&#44; nuestro grupo de trabajo elabor&#243; una encuesta dirigida a los profesionales de nuestro hospital&#44; en la que se evaluaba la adjudicaci&#243;n de recursos en pacientes con mal pron&#243;stico vital&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> M&#201;TODO</span></p><p class="elsevierStylePara">La encuesta se llev&#243; a cabo entre los profesionales sanitarios de un Hospital Universitario de 480 camas&#46; &#201;stas se distribuyeron durante un per&#237;odo de dos semanas &#40;febrero de 2005&#41; entre m&#233;dicos de plantilla y enfermeras del Servicio de Urgencias&#44; de la UCI y de Quir&#243;fano&#44; habiendo un responsable m&#233;dico en cada uno de estos servicios encargado de distribuirlas personalmente&#44; as&#237; como de explicar las posibles dudas que pudieran surgir&#46; Esta distribuci&#243;n se realiz&#243; para conseguir una muestra representativa del Hospital&#44; ya que el Servicio de Urgencias es el de mayor rotaci&#243;n m&#233;dica hospitalaria&#44; en el Quir&#243;fano por la rotaci&#243;n de los equipos de Cirug&#237;a y particularmente en la UCI los pacientes ingresados frecuentemente plantean problemas de decisiones en el final de la vida&#46; Ninguno de los profesionales a los que se les solicit&#243; su colaboraci&#243;n se neg&#243; a rellenar la encuesta&#44; que fue confidencial y an&#243;nima&#46; En la encuesta se planteaban los escenarios siguientes&#58; &#171;paciente con un pron&#243;stico de vida de alrededor de seis meses con buena calidad de vida&#187; y &#171;paciente con un pron&#243;stico de vida de alrededor de seis meses con mala calidad de vida&#187;&#46; En estos escenarios se preguntaba a los profesionales qu&#233; tipo de recursos asignar&#237;an en caso de precisarlo y sin que ello afectase el pron&#243;stico general&#46; Estos recursos eran&#58; el ingreso en la UCI con tres posibilidades de estancia previsible &#40;&#60; 10 d&#237;as&#44; entre 10 y 30 d&#237;as&#44; y m&#225;s de 30 d&#237;as&#41;&#44; hemodi&#225;lisis por un proceso agudo durante los 6 meses de vida&#44; pr&#243;tesis de cadera&#44; trasplante de &#243;rganos&#44; ingreso hospitalario&#44; marcapasos permanente&#44; intervenci&#243;n quir&#250;rgica simple&#44; intervenci&#243;n quir&#250;rgica compleja y antibi&#243;ticos ante infecci&#243;n bacteriana&#46; El encabezamiento de la encuesta marcaba el contexto en que se realizaba &#40;sanidad p&#250;blica&#41; y siempre se aseguraban las medidas de confort&#44; es decir&#44; la nutrici&#243;n&#44; hidrataci&#243;n&#44; tratamiento del dolor&#44; etc&#46;&#44; y que el recurso asignado no iba a mejorar el pron&#243;stico de base&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las posibilidades de respuesta inclu&#237;an tres opciones&#58; &#171;siempre&#187; &#40;es decir&#44; siempre asignar&#237;an el recurso&#41;&#44; &#171;nunca&#187; y &#171;depende de otros factores&#187;&#46; Previamente a la distribuci&#243;n de la encuesta se evalu&#243; su comprensi&#243;n en una muestra de 20 profesionales sanitarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las variables cualitativas se expresaron con su frecuencia absoluta y su porcentaje correspondiente&#46; Para analizar la posible asociaci&#243;n entre las variables se utiliz&#243; la prueba de Chi-cuadrado de Pearson o la de tendencia lineal&#46; Para determinar si cada entrevistado proced&#237;a de diferente manera en funci&#243;n del estado de calidad de vida del paciente se utiliz&#243; la prueba de McNemar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">En las tablas se muestran las respuestas a la encuesta&#46; En total respondieron a ella 256 profesionales de los cuales el 63&#44;4&#37; fueron m&#233;dicos y el 36&#44;6&#37; enfermeras&#46; La tabla 1 nos muestra las diferencias entre los recursos asignados&#44; contabilizando la totalidad de los encuestados &#40;n &#61; 256&#41;&#44; seg&#250;n el paciente tuviera buena y mala calidad de vida&#46; En ella se muestran diferencias estad&#237;sticamente significativas en todas las variables&#46; La tabla 2 nos muestra las diferencias entre las opiniones de m&#233;dicos y enfermeras en el escenario del paciente con buena calidad de vida&#46; Existieron diferencias significativas en el criterio de ingreso en UCI presumiblemente de larga estancia &#40;&#62; 30 d&#237;as&#41;&#44; en el trasplante de &#243;rganos y en la indicaci&#243;n de cirug&#237;a compleja&#44; en el sentido de que los m&#233;dicos indicaron menos estos procedimientos&#46; Finalmente la tabla 3 nos muestra las diferencias en el mismo escenario en el paciente con mala calidad de vida&#46; Tambi&#233;n hubo diferencias en el mismo sentido&#44; pero esta vez &#250;nicamente en el recurso de cirug&#237;a intervenci&#243;n de mal pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n02-13101461tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n02-13101461tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n02-13101461tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En total contestaron a la encuesta 14 especialidades m&#233;dicas&#44; por lo que&#44; debido al tama&#241;o de la muestra&#44; no se compararon opiniones de diferentes servicios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de esta encuesta muestran una gran variabilidad entre la toma de decisiones de los profesionales sanitarios en la asignaci&#243;n de recursos&#44; as&#237; como diferencias estad&#237;sticamente significativas entre estas asignaciones dependiendo de si el paciente presenta buena o mala calidad de vida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La encuesta&#44; que tuvo como finalidad el objetivar la variabilidad de decisiones en la pr&#225;ctica habitual&#44; present&#243; un escenario muy simple y de f&#225;cil comprensi&#243;n&#46; &#218;nicamente habr&#237;a que aclarar que el recurso que se utilizaba no iba a mejorar el pron&#243;stico de base&#46; Por otro lado&#44; se eligieron 6 meses como tiempo de supervivencia&#44; bas&#225;ndose en la definici&#243;n que la Sociedad Espa&#241;ola de Cuidados Paliativos tiene de enfermedad terminal&#46; La encuesta se pas&#243; a profesionales de la sanidad con suficiente experiencia en el campo asistencial&#44; ya que eran miembros de la plantilla m&#233;dica&#44; por lo que ten&#237;an capacidad decisoria&#46; Aunque se dispon&#237;a de datos de m&#233;dicos residentes&#44; consideramos que estos m&#233;dicos&#44; en per&#237;odo de formaci&#243;n&#44; no eran reflejo de las decisiones en cuanto a adjudicaci&#243;n de recursos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de esta encuesta muestran en nuestra opini&#243;n datos sorprendentes&#58; en el caso del trasplante de &#243;rganos&#44; el 23&#44;8&#37; de los profesionales&#44; en caso de buena calidad de vida&#44; y el 13&#44;6&#37;&#44; en caso de mala calidad de vida&#44; respondieron que indicar&#237;an o se plantear&#237;an el indicar el trasplante &#40;respuesta&#58; siempre o depende de otros factores&#41;&#46; En el caso de pr&#243;tesis de cadera&#44; estas respuestas fueron el 47&#44;1&#37; y el 18&#44;9&#37;&#44; respectivamente&#46; En el caso de la hemodi&#225;lisis la respuesta al indicar o plantearse el proceso en caso de buena calidad de vida se elev&#243; al 72&#44;5&#37;&#46; Tambi&#233;n se indicar&#237;a o se plantear&#237;a el ingreso en UCI por una enfermedad grave que consumiese m&#225;s de un mes de la vida del paciente en el 51&#44;1&#37; de los casos&#46; En el lado contrario hasta un 38&#37; de los encuestados se pensar&#237;a o no dar&#237;a tratamiento antibi&#243;tico si el paciente tuviera mala calidad de vida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hubo diferencias entre m&#233;dicos y enfermeras en la adjudicaci&#243;n de los recursos m&#225;s costosos&#44; como son el ingreso en UCI de estancia larga&#44; la intervenci&#243;n quir&#250;rgica compleja o el trasplante de &#243;rganos&#46; En este sentido los m&#233;dicos tuvieron m&#225;s en consideraci&#243;n el principio de justicia distributiva que las enfermeras&#46; Por otro lado&#44; la variable &#171;depende&#187; fue la m&#225;s contestada de aquellas que a nuestro juicio planteaban m&#225;s dudas en el profesional sanitario&#44; como pueden ser la hemodi&#225;lisis&#44; el ingreso en UCI de estancia media-larga y el marcapasos permanente en caso de buena calidad de vida&#44; y el ingreso en planta de hospitalizaci&#243;n o la intervenci&#243;n de buen pron&#243;stico &#40;cirug&#237;a simple&#41; en el caso de mala calidad de vida&#46; Esta variable &#171;depende&#187; oscil&#243; entre el 11&#44;1&#37; y el 64&#44;3&#37;&#46; Considerando que el escenario cl&#237;nico planteado corresponde a un paciente terminal&#44; apoya fuertemente la necesidad de un di&#225;logo en la utilizaci&#243;n de recursos&#44; m&#225;xime cuando se trata de recursos p&#250;blicos&#46; En nuestra opini&#243;n no puede depender de ninguna variable la indicaci&#243;n en este paciente de una pr&#243;tesis de cadera&#44; de un trasplante de &#243;rganos o de un ingreso en UCI&#44; de presumible estancia media-larga&#46; Sin embargo&#44; si ordenamos los recursos por orden de adjudicaci&#243;n &#233;stos siguen un orden l&#243;gico&#46; En efecto&#44; los procesos menos indicados eran en un extremo el trasplante de &#243;rganos en el paciente con mala calidad de vida &#40;2&#44;5&#37;&#41;&#44; y en el opuesto el uso de antibi&#243;ticos en el paciente con buena calidad de vida &#40;84&#44;4&#37;&#41;&#46; Existe una l&#243;gica en esta utilizaci&#243;n de recursos&#44; lo que hay que limitar m&#225;s claramente es su utilizaci&#243;n en los pacientes con mal pron&#243;stico vital&#44; incidiendo sobre todo en estos recursos entre los que existe una mayor discusi&#243;n entre profesionales&#46; Hay que considerar que aunque hay profesionales sanitarios que los indican todos &#40;entre un 2&#44;5 a 3&#44;7&#37; indicar&#237;an trasplante de &#243;rganos&#41; y otros que los restringen todos &#40;entre el 2-4&#44;3&#37; el uso de antibi&#243;ticos&#41;&#44; &#233;stos son datos marginales que no representan el estado de opini&#243;n de los profesionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">As&#237; pues&#44; para muchos profesionales el trato con el paciente se sigue enmarcando en una isla desierta&#44; apoy&#225;ndose en criterios de beneficencia &#40;&#250;nicamente busco lo bueno para mi paciente&#41; en vez de criterios de justicia distributiva &#40;tengo que tener en consideraci&#243;n que los recursos son limitados&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; En teor&#237;a&#44; las Sociedades Cient&#237;ficas deber&#237;an&#44; mediante gu&#237;as y protocolos&#44; ayudar en la toma de decisiones&#46; Sin embargo&#44; &#233;stos son demasiado inespec&#237;ficos&#46; As&#237; pues&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">Task Force</span> de la <span class="elsevierStyleItalic">American Society of Critical Care Medicine</span><span class="elsevierStyleSup">6</span> dice textualmente&#58; &#171;que en el proceso patol&#243;gico del paciente concurran unas ciertas condiciones de reversibilidad del mismo&#44; ventaja potencial de la UCI sobre otras formas y lugares de tratamiento&#44; y que exista una cierta y comprobada esperanza de recuperaci&#243;n&#187;&#46; Las gu&#237;as que utilizan los especialistas en Nefrolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">7</span> &#250;nicamente inciden en aspectos anal&#237;ticos para indicar depuraci&#243;n extrarrenal y no en aspectos como edad&#44; pron&#243;stico vital&#44; etc&#46; Por tanto&#44; nada que sirva de ayuda en los dos escenarios que hemos planteado&#46; En Medicina Intensiva ha habido importantes esfuerzos para ayudar al profesional en esta toma de decisiones&#44; pero siguen siendo demasiado inespec&#237;ficas para poder ser aplicadas en la pr&#225;ctica diaria<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46; Sin embargo&#44; el estudio de Cabr&#233; et al<span class="elsevierStyleSup">10</span> demuestra que una puntuaci&#243;n objetiva&#44; como la medici&#243;n de un &#237;ndice de fracaso multiorg&#225;nico&#44; s&#237; puede ayudar en la toma de decisiones&#44; pero en este caso es imperativo el ingreso en la Unidad de Medicina Intensiva&#44; ya que se mide con la evoluci&#243;n del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; se podr&#237;a argumentar que a la larga la capacidad de decisi&#243;n est&#225; al final en los propios especialistas &#40;v&#46;g&#46; nefr&#243;logo en caso de indicar hemodi&#225;lisis&#41;&#44; y que por tanto al final los recursos estar&#237;an bien administrados&#46; Sin embargo&#44; esto no es opci&#243;n para que el paciente tuviera una doble informaci&#243;n por parte de su m&#233;dico responsable que a veces ser&#237;a contraria a la del especialista y&#44; por otra parte&#44; &#233;ste no est&#225; respaldado por unas gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Todo ello genera confusi&#243;n en nuestra sociedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La encuesta tambi&#233;n refleja que estos recursos se administran diferentemente si el paciente tiene buena o mala calidad de vida&#46; En principio este valor debe estar ligado a la calidad de vida percibida por el paciente y no a la percibida por el profesional sanitario&#46; Sin embargo&#44; un estudio promovido por nuestro grupo de trabajo en el que valoraban los criterios de ingreso en UCI del paciente con enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41; y que se realiz&#243; mediante encuesta a 300 m&#233;dicos intensivistas&#44; neum&#243;logos y de Urgencias mostr&#243; que &#233;stos valoraban un 20&#37; m&#225;s la calidad de vida medida por &#237;ndices que la subjetiva percibida por el paciente a la hora de decidir el ingreso en UCI<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Es decir&#44; para el profesional sanitario es m&#225;s importante la calidad de vida que percibe que tiene el paciente&#44; que la que el propio enfermo describe&#46; &#201;ste es un punto de especial inter&#233;s para enfatizar&#44; si se quiere recabar en nuestra sociedad los valores de respeto a las decisiones tomadas por el paciente&#44; es decir&#44; basadas en el principio de autonom&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Muchas de las cuestiones planteadas en los escenarios cl&#237;nicos son muy discutibles y generan mucho debate entre m&#233;dicos y enfermeras&#46; En estas situaciones son los pacientes los que deben inclinar la balanza con sus decisiones y en virtud de sus valores&#44; como la calidad de vida percibida&#46; Es en este caso en el que entra en consideraci&#243;n el principio de autonom&#237;a del paciente&#46; Pero existen otros recursos&#44; que son claramente f&#250;tiles y que en nuestra opini&#243;n no est&#225;n indicados en virtud del principio de la justicia distributiva&#46; Son recursos que ni el paciente ni la familia pueden exigir&#46; Nuestro estudio demuestra igualmente una gran variabilidad en la adjudicaci&#243;n de este tipo de recursos y es aqu&#237; por donde debemos empezar a discutir&#46; El seguir como hasta ahora una pol&#237;tica en la que las decisiones se tomen de manera tan diferente&#44; s&#243;lo servir&#225; para tener un sistema de salud menos equitativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las limitaciones del presente trabajo son las derivadas del uso de las encuestas&#46; Se podr&#237;a argumentar que los casos son demasiado complejos para responder en varios minutos&#46; Pero esto es posible que invalide los datos en la zona de los grises &#40;es decir&#44; en las situaciones que son m&#225;s debatibles como indicar un marcapasos&#41;&#44; pero no as&#237; en la zona de los negros &#40;trasplante de &#243;rganos o pr&#243;tesis de cadera&#41; o en la de los blancos &#40;antibi&#243;ticos&#41;&#44; y en todas ellas se demuestra un amplia variabilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; existe una gran variabilidad en la adjudicaci&#243;n de recursos y es urgente debatir sobre su uso racional&#44; empezando por las situaciones en las que puede existir un amplio consenso de racionalizaci&#243;n&#46; Creemos que es preciso que empecemos a definir qu&#233; se considera objetivamente f&#250;til y en qu&#233; circunstancias se deben restringir los recursos&#44; para todos por igual&#46; Si consideramos que unas expectativas de supervivencia del 1&#37; o bien que expectativas de vida inferiores a seis meses no deben ser consideradas como subsidiarias de tratamientos desproporcionados&#44; como por ejemplo el ingreso en la UCI&#44; crearemos las bases para que la sociedad cient&#237;fica se esfuerce para conseguir unos par&#225;metros pron&#243;sticos adecuados&#46; S&#243;lo de esta manera podemos hablar de un sistema m&#225;s justo y racional de salud p&#250;blica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Declaraci&#243;n de conflicto de intereses</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores han declarado no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Correspondencia&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Dr&#46; J&#46;F&#46; Solsona-Dur&#225;n&#46; <br></br> Paseo Mar&#237;timo&#44; 25-29&#46;<br></br> 08032 Barcelona&#46; Espa&#241;a&#46; <br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;13713&#64;imas&#46;imim&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> 13713&#64;imas&#46;imim&#46;es</a></p><p class="elsevierStylePara">Manuscrito aceptado el 14-IX-2006&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 8 14 22
2024 Octubre 75 39 114
2024 Septiembre 65 35 100
2024 Agosto 90 47 137
2024 Julio 88 28 116
2024 Junio 83 32 115
2024 Mayo 52 27 79
2024 Abril 57 35 92
2024 Marzo 59 37 96
2024 Febrero 63 36 99
2024 Enero 79 37 116
2023 Diciembre 110 36 146
2023 Noviembre 93 12 105
2023 Octubre 80 34 114
2023 Septiembre 46 27 73
2023 Agosto 23 24 47
2023 Julio 25 24 49
2023 Junio 27 14 41
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