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con evoluci&#243;n desfavorable a pesar del tratamiento precoz y agresivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASOS CL&#205;NICOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 1</span></p><p class="elsevierStylePara">Ni&#241;o de 18 meses que acude a Urgencias por fiebre de 72 horas&#44; rechazo de la alimentaci&#243;n y v&#243;mitos&#46; En la exploraci&#243;n cl&#237;nica se observa mal estado general&#44; desconexi&#243;n del medio&#44; hiporreactividad&#44; taquicardia&#44; hipotensi&#243;n&#44; cianosis y exantema petequial puntiforme generalizado&#46; En las exploraciones complementarias destacan&#58; leucopenia &#40;3&#46;700&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&#44; hiponatremia &#40;123 mEq&#47;l&#41;&#44; funci&#243;n renal en el l&#237;mite alto de la normalidad para su edad &#40;creatinina 0&#44;44 mg&#47;dl&#41; en anuria&#44; tiempo de tromboplastina parcial activado&#58; 37 seg &#40;control&#58; 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1&#41; informa de la existencia de una bronconeumon&#237;a difusa bilateral con focos de abscesificaci&#243;n&#44; edema pulmonar generalizado&#44; edema cerebral y enclavamiento cerebral&#44; aisl&#225;ndose <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pyogenes</span> serotipo M<span class="elsevierStyleInf">1</span>T<span class="elsevierStyleInf">1</span> en cultivo de l&#237;quido pleural&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n02-13101466fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 1&#46; Estudio necr&#243;psico pulmonar del primer caso cl&#237;nico&#46; Se observa edema pulmonar generalizado&#44; con focos de abcesificaci&#243;n&#46; &#40;Tinci&#243;n hematoxilina-eosina al MO 200X&#46;&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 2</span></p><p class="elsevierStylePara">Ni&#241;o de 13 meses con cuadro febril de 9 d&#237;as de evoluci&#243;n sugerente de viriasis&#44; que consulta en Urgencias por edemas en miembros superiores y oligoanuria de 12 horas de evoluci&#243;n&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica presenta mal estado general&#44; obnubilaci&#243;n&#44; hipotensi&#243;n&#44; taquicardia y taquipnea&#44; junto a lesiones petequiales en hombros&#44; espalda y miembros superiores&#46; En la anal&#237;tica destacan&#58; plaquetopenia &#40;13&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&#59; prote&#237;na C reactiva 28 mg&#47;dl&#59; coagulopat&#237;a con tiempo de tromboplastina parcial activado&#58; 47 seg &#40;control&#58; 30 seg&#41;&#44; tiempo de protrombina&#58; 20 seg &#40;control&#58; 11 seg&#41;&#44; &#237;ndice de Quick&#58; 60&#37;&#44; fibrin&#243;geno&#58; 332 mg&#47;dl&#59; actividad de antitrombina-III&#58; 38&#37;&#44; Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#58; 117mEq&#47;l&#44; K<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#58; 6&#44;7 mEq&#47;l&#44; creatinina 0&#44;7 mg&#47;dl&#59; urea 69 mg&#47;dl&#44; y punci&#243;n lumbar con 30 leucocitos&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> y prote&#237;nas de 95 mg&#47;dl&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento se realiza con expansi&#243;n&#44; perfusi&#243;n de noradrenalina a 0&#44;2 &#181;g&#47;kg&#47;min&#44; y cefotaxima&#46; Se inicia ventilaci&#243;n mec&#225;nica y di&#225;lisis peritoneal por insuficiencia renal y alteraciones i&#243;nicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A las 5 horas de su ingreso presenta parada cardiorrespiratoria por fibrilaci&#243;n ventricular refractaria a las medidas de reanimaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los cultivos fueron negativos&#44; salvo el de l&#237;quido de petequia cut&#225;nea donde se aisl&#243; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pyogenes</span> serotipo M<span class="elsevierStyleInf">1</span>T<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 3</span></p><p class="elsevierStylePara">Ni&#241;o de 9 a&#241;os con faringitis desde hace 7 d&#237;as&#44; y fiebre elevada y artralgias en las 48 horas previas a su ingreso&#46; Tras permanecer 12 horas en planta ingresa en la Unidad de Medicina Intensiva &#40;UMI&#41; obnubilado&#44; con <span class="elsevierStyleItalic">rash</span> petequial puntiforme de predominio en ra&#237;z de miembros&#44; mala perfusi&#243;n perif&#233;rica&#44; hipotensi&#243;n&#44; taquicardia&#44; aumento del trabajo respiratorio&#44; desaturaci&#243;n y oligoanuria&#46; En las exploraciones complementarias destaca leucopenia &#40;3&#46;600&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&#44; plaquetopenia &#40;22&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&#44; prote&#237;na C reactiva &#40;11&#44;96 mg&#47;dl&#41;&#44; Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#58; 131 mEq&#47;l&#44; creatinina&#58; 2&#44;35 mg&#47;dl&#44; en anuria&#59; coagulopat&#237;a con tiempo de tromboplastina parcial activado&#58; 58 seg &#40;control&#58; 30 seg&#41;&#44; tiempo de protrombina&#58; 31 seg &#40;control&#58; 11 seg&#41;&#44; &#237;ndice de Quick&#58; 20&#37;&#44; fibrin&#243;geno&#58; 269 mg&#47;dl&#59; actividad de antitrombina-III&#58; 30&#37;&#59; disfunci&#243;n hep&#225;tica &#40;aspartato aminotransferasa&#58; 306 UI&#47;l&#44; alanino aminotransferasa&#58; 184 UI&#47;l&#44; bilirrubina total&#58; 9 mg&#47;dl&#44; bilirrubina directa&#58; 6 mg&#47;dl&#41;&#44; acidosis metab&#243;lica &#40;pH&#58; 7&#44;19&#44; HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span><span class="elsevierStyleSup">&#173;</span>&#58; 16 mEq&#47;l&#59; EB&#58; &#173;10 mEq&#47;l&#59; lactato&#58; 13 ng&#47;dl y radiograf&#237;a de t&#243;rax con afectaci&#243;n alveolo-intersticial bilateral &#40;fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n02-13101466fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 2&#46; Radiograf&#237;a de t&#243;rax&#58; infiltrado pulmonar alveolo-intersticial bilateral compatible con s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Se inicia expansi&#243;n&#44; administraci&#243;n de bicarbonato s&#243;dico&#44; antibi&#243;ticos &#40;cefotaxima y teicoplanina&#41; y perfusi&#243;n de catecolaminas &#40;dopamina 5 &#181;g&#47;kg&#47;min y noradrenalina hasta 8 &#181;g&#47;kg&#47;min&#41;&#46; Precisa intubaci&#243;n y conexi&#243;n a ventilaci&#243;n mec&#225;nica por empeoramiento del intercambio gaseoso con alta asistencia respiratoria&#46; Se inicia hemofiltraci&#243;n veno-venosa continua por insuficiencia renal y sobrecarga de volemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n es desfavorable hacia fracaso multiorg&#225;nico &#40;FMO&#41; refractario&#44; produci&#233;ndose asistolia y parada cardiorrespiratoria&#44; siendo &#233;xitus a las 12 horas del ingreso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se aisl&#243; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pyogenes</span> serotipo M<span class="elsevierStyleInf">1</span>T<span class="elsevierStyleInf">1</span> en hemocultivo y aspirado bronquial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">El <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pyogenes</span> puede causar gran variedad de cuadros cl&#237;nicos&#44; algunos leves y otros menos frecuentes y m&#225;s graves &#40;neumon&#237;as&#44; bacteriemias&#44; fascitis necrotizante&#44; miositis&#44; sepsis&#41;&#44; que se acompa&#241;an de shock&#44; insuficiencia respiratoria grave y FMO&#46; El cuadro m&#225;s grave es el SST<span class="elsevierStyleInf">Sp</span>&#44; definido como una enfermedad aguda que genera una respuesta inflamatoria sist&#233;mica a las toxinas del germen por estimulaci&#243;n de los linfocitos T<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los determinantes de patogenicidad del <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pyogenes</span> son&#58; a&#41; la toxina eritrog&#233;nica&#44; exotoxina que induce la s&#237;ntesis de factor de necrosis tumoral &#40;TNF&#41;&#44; mediador de la fiebre&#44; shock y lesi&#243;n tisular&#59; b&#41; las hemolisinas&#58; estreptolisinas O y S&#59; c&#41; la prote&#237;na M&#44; que inhibe la fagocitosis del germen y favorece su proliferaci&#243;n&#44; permitiendo la localizaci&#243;n en piel o faringe y su paso a sangre ocasionando infecciones invasivas &#40;sobre todo los serotipos M<span class="elsevierStyleInf">1</span> y M<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#41;&#44; y d&#41; otras enzimas &#40;hialuronidasa&#44; estreptocinasa&#41;<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En adultos&#44; la sepsis por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pyogenes</span> se ve favorecida por factores predisponentes como son la diabetes&#44; la insuficiencia card&#237;aca congestiva&#44; la inmunosupresi&#243;n&#44; el asma&#44; etc&#46;<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46; En los pacientes pedi&#225;tricos se ha descrito su asociaci&#243;n con sobreinfecci&#243;n de lesiones cut&#225;neas por varicela previa &#40;hasta en un 16&#37; de los casos&#41;&#44; picaduras de insectos o dermatitis at&#243;pica<span class="elsevierStyleSup">11-13</span>&#46; En los casos descritos no existi&#243; ninguno de estos antecedentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de infecciones invasivas por estreptococos del grupo A en ni&#241;os es de 1&#44;9 casos por 100&#46;000 ni&#241;os&#47;a&#241;o&#44; representando el SST<span class="elsevierStyleInf">Sp</span> un 7&#37; y las fascitis necrotizante un 4&#37;&#44; lo que supone una incidencia de 0&#44;08 y 0&#44;13 casos por 100&#46;000 ni&#241;os&#47;a&#241;o&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">12&#44;14</span>&#46; En m&#225;s del 50&#37; de los casos el SST<span class="elsevierStyleInf">Sp</span> pedi&#225;trico se presenta en menores de 5 a&#241;os&#44; aumentando en los &#250;ltimos tiempos su presentaci&#243;n en los dos primeros a&#241;os de vida<span class="elsevierStyleSup">9&#44;12-14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los casos descritos&#44; el per&#237;odo prehospitalario prolongado y la cl&#237;nica t&#243;rpida&#44; sugerente de infecci&#243;n inespec&#237;fica &#40;fiebre&#44; exantema&#44; faringitis&#44; dolor articular&#44; etc&#46;&#41;&#44; no aconsejaron iniciar tratamiento antibi&#243;tico&#46; Estos factores podr&#237;an justificar la evoluci&#243;n desfavorable tras su ingreso en la UMI en shock s&#233;ptico con instauraci&#243;n de FMO precoz refractario al tratamiento antibi&#243;tico&#44; expansi&#243;n y terapias de sustituci&#243;n org&#225;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los s&#237;ntomas y signos m&#225;s frecuentes de inicio del SST<span class="elsevierStyleInf">Sp</span> son la fiebre y la taquicardia&#44; encontr&#225;ndose alteraci&#243;n del sensorio hasta en un 50&#37;&#46; En la bibliograf&#237;a revisada la hipotensi&#243;n est&#225; presente al ingreso en UMI o en las primeras 8 horas&#44; consigui&#233;ndose la estabilidad hemodin&#225;mica s&#243;lo en un 10&#37; tras el tratamiento adecuado&#46; La insuficiencia renal puede preceder a la hipotensi&#243;n hasta en un 40-50&#37;&#46; Asimismo&#44; la insuficiencia respiratoria grave se presenta hasta en un 55&#37;&#44; pudiendo tambi&#233;n desarrollar coagulaci&#243;n intravascular diseminada<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico del SST<span class="elsevierStyleInf">Sp</span> es cl&#237;nico y microbiol&#243;gico&#44; a diferencia del SST por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#44; en el que los cultivos negativos no son excluyentes&#46; Los tres pacientes cumplen los criterios de certeza para el diagn&#243;stico de SST<span class="elsevierStyleInf">Sp</span> citados en la tabla 1<span class="elsevierStyleSup">17</span> y que podemos resumir como aislamiento del germen en medio est&#233;ril&#44; situaci&#243;n de shock y fracaso de dos o m&#225;s &#243;rganos&#46; La descamaci&#243;n cut&#225;nea no se objetiva posiblemente por la r&#225;pida y desfavorable evoluci&#243;n del cuadro cl&#237;nico&#46; En los casos referidos&#44; el aislamiento se realiza en cultivo de l&#237;quido pleural en el primer caso&#44; en una lesi&#243;n d&#233;rmica &#40;petequia&#41; en el segundo y en hemocultivo y secreciones respiratorias en el tercer caso&#46; El rendimiento de los hemocultivos para el <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pyogenes</span> puede alcanzar hasta un 60&#37;<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14-16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n02-13101466tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La gravedad de las infecciones invasivas por el <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pyogenes</span> se debe a que el principal mecanismo de patogenicidad es su capacidad para resistir la fagocitosis<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46; Las toxinas&#44; as&#237; como ciertos fragmentos de la prote&#237;na M&#44; son superant&#237;genos que interact&#250;an con el complejo mayor de histocompatibilidad clase II&#44; desencadenando una respuesta inflamatoria sist&#233;mica&#46; Las diferencias antig&#233;nicas de las mol&#233;culas de la prote&#237;na M permiten clasificar a los estreptococos en serotipos&#46; En los tres casos referidos se realizaron t&#233;cnicas de reacci&#243;n en cadena de la polimerasa y aglutinaci&#243;n en porta&#44; coincidiendo el mismo marcador biol&#243;gico &#40;serotipo M<span class="elsevierStyleInf">1</span>T<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41;&#44; que es el m&#225;s frecuente en Europa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento antibi&#243;tico emp&#237;rico ante un cuadro de shock s&#233;ptico instaurado de origen no filiado se realiz&#243; con cefalosporina de 3&#46;&#170; generaci&#243;n&#46; El bajo &#237;ndice de sospecha de sepsis por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pyogenes</span>&#44; la presentaci&#243;n en un corto per&#237;odo de tiempo de los casos y la evoluci&#243;n aguda no permitieron la posibilidad de asociar otros antibi&#243;ticos &#40;clindamicina&#44; linezolid&#41;&#44; como citan algunos autores<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; para aprovechar su acci&#243;n inhibitoria de la s&#237;ntesis proteica y la producci&#243;n de toxinas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad del SST<span class="elsevierStyleInf">Sp</span> var&#237;a entre un 30&#37; y un 70&#37;<span class="elsevierStyleSup">15&#44;18</span>&#46; La evoluci&#243;n de los casos presentados fue fulminante&#44; falleciendo por complicaciones derivadas del shock s&#233;ptico y afectaci&#243;n multiorg&#225;nica &#40;hemoptisis&#44; hiperkaliemia por fracaso renal y FMO agudo&#41;&#46; La evoluci&#243;n fatal en los tres casos cl&#237;nicos presentados nos indica la gravedad de esta infecci&#243;n a pesar del tratamiento agresivo y precoz con antibioterapia de amplio espectro y soporte org&#225;nico artificial&#46; La utilizaci&#243;n de tratamientos coadyuvantes como la inmunoglulina G poliespec&#237;fica y los anticuerpos contra la prote&#237;na M comienza a presentar resultados esperanzadores<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Declaraci&#243;n de conflicto de intereses</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores han declarado no tener ning&#250;n&#160; conflicto de intereses&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Correspondencia&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Dr&#46; J&#46;M&#46; L&#243;pez &#193;lvarez&#46; <br></br> C&#47; Francisco Gouri&#233;&#44; 28&#44; 5&#46;&#186; E&#46; <br></br> 35002 Las Palmas de Gran Canaria&#46; Espa&#241;a&#46; <br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;jmloal&#64;hotmail&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs"> jmloal&#64;hotmail&#46;com</a></p><p class="elsevierStylePara">Manuscrito aceptado el 13-IX-2006&#46;</p>"
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Síndrome de shock tóxico estreptocócico letal en pediatría. Presentación de 3 casos
Lethal streptococcal toxic shock syndrome in pediatrics. Presentation of 3 cases
JM. López Álvareza, ME. Valerón Lemaura, E. Consuegra Llapura, L. Urquía Martía, A. Morón Saén de Casasa, R. González Jorgea
a Unidad de Medicina Intensiva Pediátrica. Complejo Hospitalario Universitario Insular-Materno Infantil. Las Palmas de Gran Canaria. España.
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con evoluci&#243;n desfavorable a pesar del tratamiento precoz y agresivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASOS CL&#205;NICOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 1</span></p><p class="elsevierStylePara">Ni&#241;o de 18 meses que acude a Urgencias por fiebre de 72 horas&#44; rechazo de la alimentaci&#243;n y v&#243;mitos&#46; En la exploraci&#243;n cl&#237;nica se observa mal estado general&#44; desconexi&#243;n del medio&#44; hiporreactividad&#44; taquicardia&#44; hipotensi&#243;n&#44; cianosis y exantema petequial puntiforme generalizado&#46; En las exploraciones complementarias destacan&#58; leucopenia &#40;3&#46;700&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&#44; hiponatremia &#40;123 mEq&#47;l&#41;&#44; funci&#243;n renal en el l&#237;mite alto de la normalidad para su edad &#40;creatinina 0&#44;44 mg&#47;dl&#41; en anuria&#44; tiempo de tromboplastina parcial activado&#58; 37 seg &#40;control&#58; 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1&#41; informa de la existencia de una bronconeumon&#237;a difusa bilateral con focos de abscesificaci&#243;n&#44; edema pulmonar generalizado&#44; edema cerebral y enclavamiento cerebral&#44; aisl&#225;ndose <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pyogenes</span> serotipo M<span class="elsevierStyleInf">1</span>T<span class="elsevierStyleInf">1</span> en cultivo de l&#237;quido pleural&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n02-13101466fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 1&#46; Estudio necr&#243;psico pulmonar del primer caso cl&#237;nico&#46; Se observa edema pulmonar generalizado&#44; con focos de abcesificaci&#243;n&#46; &#40;Tinci&#243;n hematoxilina-eosina al MO 200X&#46;&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 2</span></p><p class="elsevierStylePara">Ni&#241;o de 13 meses con cuadro febril de 9 d&#237;as de evoluci&#243;n sugerente de viriasis&#44; que consulta en Urgencias por edemas en miembros superiores y oligoanuria de 12 horas de evoluci&#243;n&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica presenta mal estado general&#44; obnubilaci&#243;n&#44; hipotensi&#243;n&#44; taquicardia y taquipnea&#44; junto a lesiones petequiales en hombros&#44; espalda y miembros superiores&#46; En la anal&#237;tica destacan&#58; plaquetopenia &#40;13&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&#59; prote&#237;na C reactiva 28 mg&#47;dl&#59; coagulopat&#237;a con tiempo de tromboplastina parcial activado&#58; 47 seg &#40;control&#58; 30 seg&#41;&#44; tiempo de protrombina&#58; 20 seg &#40;control&#58; 11 seg&#41;&#44; &#237;ndice de Quick&#58; 60&#37;&#44; fibrin&#243;geno&#58; 332 mg&#47;dl&#59; actividad de antitrombina-III&#58; 38&#37;&#44; Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#58; 117mEq&#47;l&#44; K<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#58; 6&#44;7 mEq&#47;l&#44; creatinina 0&#44;7 mg&#47;dl&#59; urea 69 mg&#47;dl&#44; y punci&#243;n lumbar con 30 leucocitos&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> y prote&#237;nas de 95 mg&#47;dl&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento se realiza con expansi&#243;n&#44; perfusi&#243;n de noradrenalina a 0&#44;2 &#181;g&#47;kg&#47;min&#44; y cefotaxima&#46; Se inicia ventilaci&#243;n mec&#225;nica y di&#225;lisis peritoneal por insuficiencia renal y alteraciones i&#243;nicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A las 5 horas de su ingreso presenta parada cardiorrespiratoria por fibrilaci&#243;n ventricular refractaria a las medidas de reanimaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los cultivos fueron negativos&#44; salvo el de l&#237;quido de petequia cut&#225;nea donde se aisl&#243; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pyogenes</span> serotipo M<span class="elsevierStyleInf">1</span>T<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 3</span></p><p class="elsevierStylePara">Ni&#241;o de 9 a&#241;os con faringitis desde hace 7 d&#237;as&#44; y fiebre elevada y artralgias en las 48 horas previas a su ingreso&#46; Tras permanecer 12 horas en planta ingresa en la Unidad de Medicina Intensiva &#40;UMI&#41; obnubilado&#44; con <span class="elsevierStyleItalic">rash</span> petequial puntiforme de predominio en ra&#237;z de miembros&#44; mala perfusi&#243;n perif&#233;rica&#44; hipotensi&#243;n&#44; taquicardia&#44; aumento del trabajo respiratorio&#44; desaturaci&#243;n y oligoanuria&#46; En las exploraciones complementarias destaca leucopenia &#40;3&#46;600&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&#44; plaquetopenia &#40;22&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&#44; prote&#237;na C reactiva &#40;11&#44;96 mg&#47;dl&#41;&#44; Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#58; 131 mEq&#47;l&#44; creatinina&#58; 2&#44;35 mg&#47;dl&#44; en anuria&#59; coagulopat&#237;a con tiempo de tromboplastina parcial activado&#58; 58 seg &#40;control&#58; 30 seg&#41;&#44; tiempo de protrombina&#58; 31 seg &#40;control&#58; 11 seg&#41;&#44; &#237;ndice de Quick&#58; 20&#37;&#44; fibrin&#243;geno&#58; 269 mg&#47;dl&#59; actividad de antitrombina-III&#58; 30&#37;&#59; disfunci&#243;n hep&#225;tica &#40;aspartato aminotransferasa&#58; 306 UI&#47;l&#44; alanino aminotransferasa&#58; 184 UI&#47;l&#44; bilirrubina total&#58; 9 mg&#47;dl&#44; bilirrubina directa&#58; 6 mg&#47;dl&#41;&#44; acidosis metab&#243;lica &#40;pH&#58; 7&#44;19&#44; HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span><span class="elsevierStyleSup">&#173;</span>&#58; 16 mEq&#47;l&#59; EB&#58; &#173;10 mEq&#47;l&#59; lactato&#58; 13 ng&#47;dl y radiograf&#237;a de t&#243;rax con afectaci&#243;n alveolo-intersticial bilateral &#40;fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n02-13101466fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 2&#46; Radiograf&#237;a de t&#243;rax&#58; infiltrado pulmonar alveolo-intersticial bilateral compatible con s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Se inicia expansi&#243;n&#44; administraci&#243;n de bicarbonato s&#243;dico&#44; antibi&#243;ticos &#40;cefotaxima y teicoplanina&#41; y perfusi&#243;n de catecolaminas &#40;dopamina 5 &#181;g&#47;kg&#47;min y noradrenalina hasta 8 &#181;g&#47;kg&#47;min&#41;&#46; Precisa intubaci&#243;n y conexi&#243;n a ventilaci&#243;n mec&#225;nica por empeoramiento del intercambio gaseoso con alta asistencia respiratoria&#46; Se inicia hemofiltraci&#243;n veno-venosa continua por insuficiencia renal y sobrecarga de volemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n es desfavorable hacia fracaso multiorg&#225;nico &#40;FMO&#41; refractario&#44; produci&#233;ndose asistolia y parada cardiorrespiratoria&#44; siendo &#233;xitus a las 12 horas del ingreso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se aisl&#243; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pyogenes</span> serotipo M<span class="elsevierStyleInf">1</span>T<span class="elsevierStyleInf">1</span> en hemocultivo y aspirado bronquial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">El <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pyogenes</span> puede causar gran variedad de cuadros cl&#237;nicos&#44; algunos leves y otros menos frecuentes y m&#225;s graves &#40;neumon&#237;as&#44; bacteriemias&#44; fascitis necrotizante&#44; miositis&#44; sepsis&#41;&#44; que se acompa&#241;an de shock&#44; insuficiencia respiratoria grave y FMO&#46; El cuadro m&#225;s grave es el SST<span class="elsevierStyleInf">Sp</span>&#44; definido como una enfermedad aguda que genera una respuesta inflamatoria sist&#233;mica a las toxinas del germen por estimulaci&#243;n de los linfocitos T<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los determinantes de patogenicidad del <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pyogenes</span> son&#58; a&#41; la toxina eritrog&#233;nica&#44; exotoxina que induce la s&#237;ntesis de factor de necrosis tumoral &#40;TNF&#41;&#44; mediador de la fiebre&#44; shock y lesi&#243;n tisular&#59; b&#41; las hemolisinas&#58; estreptolisinas O y S&#59; c&#41; la prote&#237;na M&#44; que inhibe la fagocitosis del germen y favorece su proliferaci&#243;n&#44; permitiendo la localizaci&#243;n en piel o faringe y su paso a sangre ocasionando infecciones invasivas &#40;sobre todo los serotipos M<span class="elsevierStyleInf">1</span> y M<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#41;&#44; y d&#41; otras enzimas &#40;hialuronidasa&#44; estreptocinasa&#41;<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En adultos&#44; la sepsis por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pyogenes</span> se ve favorecida por factores predisponentes como son la diabetes&#44; la insuficiencia card&#237;aca congestiva&#44; la inmunosupresi&#243;n&#44; el asma&#44; etc&#46;<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46; En los pacientes pedi&#225;tricos se ha descrito su asociaci&#243;n con sobreinfecci&#243;n de lesiones cut&#225;neas por varicela previa &#40;hasta en un 16&#37; de los casos&#41;&#44; picaduras de insectos o dermatitis at&#243;pica<span class="elsevierStyleSup">11-13</span>&#46; En los casos descritos no existi&#243; ninguno de estos antecedentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de infecciones invasivas por estreptococos del grupo A en ni&#241;os es de 1&#44;9 casos por 100&#46;000 ni&#241;os&#47;a&#241;o&#44; representando el SST<span class="elsevierStyleInf">Sp</span> un 7&#37; y las fascitis necrotizante un 4&#37;&#44; lo que supone una incidencia de 0&#44;08 y 0&#44;13 casos por 100&#46;000 ni&#241;os&#47;a&#241;o&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">12&#44;14</span>&#46; En m&#225;s del 50&#37; de los casos el SST<span class="elsevierStyleInf">Sp</span> pedi&#225;trico se presenta en menores de 5 a&#241;os&#44; aumentando en los &#250;ltimos tiempos su presentaci&#243;n en los dos primeros a&#241;os de vida<span class="elsevierStyleSup">9&#44;12-14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los casos descritos&#44; el per&#237;odo prehospitalario prolongado y la cl&#237;nica t&#243;rpida&#44; sugerente de infecci&#243;n inespec&#237;fica &#40;fiebre&#44; exantema&#44; faringitis&#44; dolor articular&#44; etc&#46;&#41;&#44; no aconsejaron iniciar tratamiento antibi&#243;tico&#46; Estos factores podr&#237;an justificar la evoluci&#243;n desfavorable tras su ingreso en la UMI en shock s&#233;ptico con instauraci&#243;n de FMO precoz refractario al tratamiento antibi&#243;tico&#44; expansi&#243;n y terapias de sustituci&#243;n org&#225;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los s&#237;ntomas y signos m&#225;s frecuentes de inicio del SST<span class="elsevierStyleInf">Sp</span> son la fiebre y la taquicardia&#44; encontr&#225;ndose alteraci&#243;n del sensorio hasta en un 50&#37;&#46; En la bibliograf&#237;a revisada la hipotensi&#243;n est&#225; presente al ingreso en UMI o en las primeras 8 horas&#44; consigui&#233;ndose la estabilidad hemodin&#225;mica s&#243;lo en un 10&#37; tras el tratamiento adecuado&#46; La insuficiencia renal puede preceder a la hipotensi&#243;n hasta en un 40-50&#37;&#46; Asimismo&#44; la insuficiencia respiratoria grave se presenta hasta en un 55&#37;&#44; pudiendo tambi&#233;n desarrollar coagulaci&#243;n intravascular diseminada<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico del SST<span class="elsevierStyleInf">Sp</span> es cl&#237;nico y microbiol&#243;gico&#44; a diferencia del SST por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#44; en el que los cultivos negativos no son excluyentes&#46; Los tres pacientes cumplen los criterios de certeza para el diagn&#243;stico de SST<span class="elsevierStyleInf">Sp</span> citados en la tabla 1<span class="elsevierStyleSup">17</span> y que podemos resumir como aislamiento del germen en medio est&#233;ril&#44; situaci&#243;n de shock y fracaso de dos o m&#225;s &#243;rganos&#46; La descamaci&#243;n cut&#225;nea no se objetiva posiblemente por la r&#225;pida y desfavorable evoluci&#243;n del cuadro cl&#237;nico&#46; En los casos referidos&#44; el aislamiento se realiza en cultivo de l&#237;quido pleural en el primer caso&#44; en una lesi&#243;n d&#233;rmica &#40;petequia&#41; en el segundo y en hemocultivo y secreciones respiratorias en el tercer caso&#46; El rendimiento de los hemocultivos para el <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pyogenes</span> puede alcanzar hasta un 60&#37;<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14-16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n02-13101466tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La gravedad de las infecciones invasivas por el <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pyogenes</span> se debe a que el principal mecanismo de patogenicidad es su capacidad para resistir la fagocitosis<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46; Las toxinas&#44; as&#237; como ciertos fragmentos de la prote&#237;na M&#44; son superant&#237;genos que interact&#250;an con el complejo mayor de histocompatibilidad clase II&#44; desencadenando una respuesta inflamatoria sist&#233;mica&#46; Las diferencias antig&#233;nicas de las mol&#233;culas de la prote&#237;na M permiten clasificar a los estreptococos en serotipos&#46; En los tres casos referidos se realizaron t&#233;cnicas de reacci&#243;n en cadena de la polimerasa y aglutinaci&#243;n en porta&#44; coincidiendo el mismo marcador biol&#243;gico &#40;serotipo M<span class="elsevierStyleInf">1</span>T<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41;&#44; que es el m&#225;s frecuente en Europa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento antibi&#243;tico emp&#237;rico ante un cuadro de shock s&#233;ptico instaurado de origen no filiado se realiz&#243; con cefalosporina de 3&#46;&#170; generaci&#243;n&#46; El bajo &#237;ndice de sospecha de sepsis por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pyogenes</span>&#44; la presentaci&#243;n en un corto per&#237;odo de tiempo de los casos y la evoluci&#243;n aguda no permitieron la posibilidad de asociar otros antibi&#243;ticos &#40;clindamicina&#44; linezolid&#41;&#44; como citan algunos autores<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; para aprovechar su acci&#243;n inhibitoria de la s&#237;ntesis proteica y la producci&#243;n de toxinas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad del SST<span class="elsevierStyleInf">Sp</span> var&#237;a entre un 30&#37; y un 70&#37;<span class="elsevierStyleSup">15&#44;18</span>&#46; La evoluci&#243;n de los casos presentados fue fulminante&#44; falleciendo por complicaciones derivadas del shock s&#233;ptico y afectaci&#243;n multiorg&#225;nica &#40;hemoptisis&#44; hiperkaliemia por fracaso renal y FMO agudo&#41;&#46; La evoluci&#243;n fatal en los tres casos cl&#237;nicos presentados nos indica la gravedad de esta infecci&#243;n a pesar del tratamiento agresivo y precoz con antibioterapia de amplio espectro y soporte org&#225;nico artificial&#46; La utilizaci&#243;n de tratamientos coadyuvantes como la inmunoglulina G poliespec&#237;fica y los anticuerpos contra la prote&#237;na M comienza a presentar resultados esperanzadores<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Declaraci&#243;n de conflicto de intereses</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores han declarado no tener ning&#250;n&#160; conflicto de intereses&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Correspondencia&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Dr&#46; J&#46;M&#46; L&#243;pez &#193;lvarez&#46; <br></br> C&#47; Francisco Gouri&#233;&#44; 28&#44; 5&#46;&#186; E&#46; <br></br> 35002 Las Palmas de Gran Canaria&#46; Espa&#241;a&#46; <br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;jmloal&#64;hotmail&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs"> jmloal&#64;hotmail&#46;com</a></p><p class="elsevierStylePara">Manuscrito aceptado el 13-IX-2006&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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2023 Julio 179 65 244
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