INTRODUCCIÓN

El síndrome de shock tóxico (SST) es un cuadro grave e infrecuente en pediatría. Clásicamente se asocia a la infección por Staphylococcus aureus productor de exotoxina1,2. Sin embargo, desde 1985 se describen cuadros clínicos graves con las características del SST en los que el germen aislado es Streptococcus pyogenes3,4, aumentando en la última década la incidencia de las infecciones estreptocócicas invasivas5-8.

Presentamos tres casos de SST por S. pyogenes (SSTSp) con evolución desfavorable a pesar del tratamiento precoz y agresivo.

CASOS CLÍNICOS

Caso 1

Niño de 18 meses que acude a Urgencias por fiebre de 72 horas, rechazo de la alimentación y vómitos. En la exploración clínica se observa mal estado general, desconexión del medio, hiporreactividad, taquicardia, hipotensión, cianosis y exantema petequial puntiforme generalizado. En las exploraciones complementarias destacan: leucopenia (3.700/mm3), hiponatremia (123 mEq/l), función renal en el límite alto de la normalidad para su edad (creatinina 0,44 mg/dl) en anuria, tiempo de tromboplastina parcial activado: 37 seg (control: 30 seg), tiempo de protrombina: 16 seg (control: 11 seg), índice de Quick: 56%, fibrinógeno: 845 mg/dl y acidosis metabólica (pH: 7,05; HCO3­: 14 mEq/l ; EB: ­16 mEq/l).

Tras expansión y administración de bicarbonato sódico se inicia dopamina 10 µg/kg/min, noradrenalina 0,2 µg/kg/min y antibioterapia empírica con cefotaxima. Se realiza intubación nasotraqueal y conexión a ventilación mecánica.

Tras la primera hora de ingreso presenta hemoptisis masiva, con anemización, deterioro hemodinámico y respiratorio, bradicardia extrema y asistolia sin respuesta a las medidas de reanimación, falleciendo a las 2 horas de su ingreso.

El estudio necrópsico (fig. 1) informa de la existencia de una bronconeumonía difusa bilateral con focos de abscesificación, edema pulmonar generalizado, edema cerebral y enclavamiento cerebral, aislándose S. pyogenes serotipo M1T1 en cultivo de líquido pleural.

Figura 1. Estudio necrópsico pulmonar del primer caso clínico. Se observa edema pulmonar generalizado, con focos de abcesificación. (Tinción hematoxilina-eosina al MO 200X.)

Caso 2

Niño de 13 meses con cuadro febril de 9 días de evolución sugerente de viriasis, que consulta en Urgencias por edemas en miembros superiores y oligoanuria de 12 horas de evolución. En la exploración física presenta mal estado general, obnubilación, hipotensión, taquicardia y taquipnea, junto a lesiones petequiales en hombros, espalda y miembros superiores. En la analítica destacan: plaquetopenia (13.000/mm3); proteína C reactiva 28 mg/dl; coagulopatía con tiempo de tromboplastina parcial activado: 47 seg (control: 30 seg), tiempo de protrombina: 20 seg (control: 11 seg), índice de Quick: 60%, fibrinógeno: 332 mg/dl; actividad de antitrombina-III: 38%, Na+: 117mEq/l, K+: 6,7 mEq/l, creatinina 0,7 mg/dl; urea 69 mg/dl, y punción lumbar con 30 leucocitos/mm3 y proteínas de 95 mg/dl.

El tratamiento se realiza con expansión, perfusión de noradrenalina a 0,2 µg/kg/min, y cefotaxima. Se inicia ventilación mecánica y diálisis peritoneal por insuficiencia renal y alteraciones iónicas.

A las 5 horas de su ingreso presenta parada cardiorrespiratoria por fibrilación ventricular refractaria a las medidas de reanimación.

Los cultivos fueron negativos, salvo el de líquido de petequia cutánea donde se aisló S. pyogenes serotipo M1T1.

Caso 3

Niño de 9 años con faringitis desde hace 7 días, y fiebre elevada y artralgias en las 48 horas previas a su ingreso. Tras permanecer 12 horas en planta ingresa en la Unidad de Medicina Intensiva (UMI) obnubilado, con rash petequial puntiforme de predominio en raíz de miembros, mala perfusión periférica, hipotensión, taquicardia, aumento del trabajo respiratorio, desaturación y oligoanuria. En las exploraciones complementarias destaca leucopenia (3.600/mm3), plaquetopenia (22.000/mm3), proteína C reactiva (11,96 mg/dl), Na+: 131 mEq/l, creatinina: 2,35 mg/dl, en anuria; coagulopatía con tiempo de tromboplastina parcial activado: 58 seg (control: 30 seg), tiempo de protrombina: 31 seg (control: 11 seg), índice de Quick: 20%, fibrinógeno: 269 mg/dl; actividad de antitrombina-III: 30%; disfunción hepática (aspartato aminotransferasa: 306 UI/l, alanino aminotransferasa: 184 UI/l, bilirrubina total: 9 mg/dl, bilirrubina directa: 6 mg/dl), acidosis metabólica (pH: 7,19, HCO3­: 16 mEq/l; EB: ­10 mEq/l; lactato: 13 ng/dl y radiografía de tórax con afectación alveolo-intersticial bilateral (fig. 2).

Figura 2. Radiografía de tórax: infiltrado pulmonar alveolo-intersticial bilateral compatible con síndrome de distrés respiratorio agudo.

Se inicia expansión, administración de bicarbonato sódico, antibióticos (cefotaxima y teicoplanina) y perfusión de catecolaminas (dopamina 5 µg/kg/min y noradrenalina hasta 8 µg/kg/min). Precisa intubación y conexión a ventilación mecánica por empeoramiento del intercambio gaseoso con alta asistencia respiratoria. Se inicia hemofiltración veno-venosa continua por insuficiencia renal y sobrecarga de volemia.

La evolución es desfavorable hacia fracaso multiorgánico (FMO) refractario, produciéndose asistolia y parada cardiorrespiratoria, siendo éxitus a las 12 horas del ingreso.

Se aisló S. pyogenes serotipo M1T1 en hemocultivo y aspirado bronquial.

DISCUSIÓN

El S. pyogenes puede causar gran variedad de cuadros clínicos, algunos leves y otros menos frecuentes y más graves (neumonías, bacteriemias, fascitis necrotizante, miositis, sepsis), que se acompañan de shock, insuficiencia respiratoria grave y FMO. El cuadro más grave es el SSTSp, definido como una enfermedad aguda que genera una respuesta inflamatoria sistémica a las toxinas del germen por estimulación de los linfocitos T9,10.

Los determinantes de patogenicidad del S. pyogenes son: a) la toxina eritrogénica, exotoxina que induce la síntesis de factor de necrosis tumoral (TNF), mediador de la fiebre, shock y lesión tisular; b) las hemolisinas: estreptolisinas O y S; c) la proteína M, que inhibe la fagocitosis del germen y favorece su proliferación, permitiendo la localización en piel o faringe y su paso a sangre ocasionando infecciones invasivas (sobre todo los serotipos M1 y M3), y d) otras enzimas (hialuronidasa, estreptocinasa)9,10.

En adultos, la sepsis por S. pyogenes se ve favorecida por factores predisponentes como son la diabetes, la insuficiencia cardíaca congestiva, la inmunosupresión, el asma, etc.11,12. En los pacientes pediátricos se ha descrito su asociación con sobreinfección de lesiones cutáneas por varicela previa (hasta en un 16% de los casos), picaduras de insectos o dermatitis atópica11-13. En los casos descritos no existió ninguno de estos antecedentes.

La incidencia de infecciones invasivas por estreptococos del grupo A en niños es de 1,9 casos por 100.000 niños/año, representando el SSTSp un 7% y las fascitis necrotizante un 4%, lo que supone una incidencia de 0,08 y 0,13 casos por 100.000 niños/año, respectivamente12,14. En más del 50% de los casos el SSTSp pediátrico se presenta en menores de 5 años, aumentando en los últimos tiempos su presentación en los dos primeros años de vida9,12-14.

En los casos descritos, el período prehospitalario prolongado y la clínica tórpida, sugerente de infección inespecífica (fiebre, exantema, faringitis, dolor articular, etc.), no aconsejaron iniciar tratamiento antibiótico. Estos factores podrían justificar la evolución desfavorable tras su ingreso en la UMI en shock séptico con instauración de FMO precoz refractario al tratamiento antibiótico, expansión y terapias de sustitución orgánica.

Los síntomas y signos más frecuentes de inicio del SSTSp son la fiebre y la taquicardia, encontrándose alteración del sensorio hasta en un 50%. En la bibliografía revisada la hipotensión está presente al ingreso en UMI o en las primeras 8 horas, consiguiéndose la estabilidad hemodinámica sólo en un 10% tras el tratamiento adecuado. La insuficiencia renal puede preceder a la hipotensión hasta en un 40-50%. Asimismo, la insuficiencia respiratoria grave se presenta hasta en un 55%, pudiendo también desarrollar coagulación intravascular diseminada15,16.

El diagnóstico del SSTSp es clínico y microbiológico, a diferencia del SST por S. aureus, en el que los cultivos negativos no son excluyentes. Los tres pacientes cumplen los criterios de certeza para el diagnóstico de SSTSp citados en la tabla 117 y que podemos resumir como aislamiento del germen en medio estéril, situación de shock y fracaso de dos o más órganos. La descamación cutánea no se objetiva posiblemente por la rápida y desfavorable evolución del cuadro clínico. En los casos referidos, el aislamiento se realiza en cultivo de líquido pleural en el primer caso, en una lesión dérmica (petequia) en el segundo y en hemocultivo y secreciones respiratorias en el tercer caso. El rendimiento de los hemocultivos para el S. pyogenes puede alcanzar hasta un 60%13,14-16.

La gravedad de las infecciones invasivas por el S. pyogenes se debe a que el principal mecanismo de patogenicidad es su capacidad para resistir la fagocitosis9,10. Las toxinas, así como ciertos fragmentos de la proteína M, son superantígenos que interactúan con el complejo mayor de histocompatibilidad clase II, desencadenando una respuesta inflamatoria sistémica. Las diferencias antigénicas de las moléculas de la proteína M permiten clasificar a los estreptococos en serotipos. En los tres casos referidos se realizaron técnicas de reacción en cadena de la polimerasa y aglutinación en porta, coincidiendo el mismo marcador biológico (serotipo M1T1), que es el más frecuente en Europa.

El tratamiento antibiótico empírico ante un cuadro de shock séptico instaurado de origen no filiado se realizó con cefalosporina de 3.ª generación. El bajo índice de sospecha de sepsis por S. pyogenes, la presentación en un corto período de tiempo de los casos y la evolución aguda no permitieron la posibilidad de asociar otros antibióticos (clindamicina, linezolid), como citan algunos autores18, para aprovechar su acción inhibitoria de la síntesis proteica y la producción de toxinas.

La mortalidad del SSTSp varía entre un 30% y un 70%15,18. La evolución de los casos presentados fue fulminante, falleciendo por complicaciones derivadas del shock séptico y afectación multiorgánica (hemoptisis, hiperkaliemia por fracaso renal y FMO agudo). La evolución fatal en los tres casos clínicos presentados nos indica la gravedad de esta infección a pesar del tratamiento agresivo y precoz con antibioterapia de amplio espectro y soporte orgánico artificial. La utilización de tratamientos coadyuvantes como la inmunoglulina G poliespecífica y los anticuerpos contra la proteína M comienza a presentar resultados esperanzadores19,20.

Declaración de conflicto de intereses

Los autores han declarado no tener ningún  conflicto de intereses.

Correspondencia:

Dr. J.M. López Álvarez.

C/ Francisco Gourié, 28, 5.º E.

35002 Las Palmas de Gran Canaria. España.

Correo electrónico: jmloal@hotmail.com

Manuscrito aceptado el 13-IX-2006.