Descontaminación digestiva selectiva. ¿Por qué no aplicamos la evidencia en la práctica clínica?

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Why don¿t we apply the evidence in the clinical practice?" ] ] "textoCompleto" => " INTRODUCCIÓNLa descontaminación digestiva selectiva (DDS) es una estrategia profiláctica diseñada para prevenir las infecciones endógenas producidas por microorganismos potencialmente patógenos (MPP) en los pacientes que requieren cuidados intensivos, incluyendo la ventilación mecánica. El propósito de la DDS es prevenir o erradicar, si inicialmente estuviera presente, el estado de portador orofaríngeo y gastrointestinal de MPP, especialmente de bacilos gramnegativos aerobios (BGNA), Staphylococcus aureus y hongos, dejando intacta la flora endógena, cuya presencia parece desempeñar un papel importante en la resistencia a la colonización. Su objetivo principal es la reducción de la morbilidad y mortalidad sin que aparezca resistencia a los antimicrobianos. INFECCIÓN EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOSLa morbilidad y mortalidad asociada a la infección adquirida, tanto antes como después del ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), es un problema mayor en medicina intensiva1. La clave para el control de las infecciones en UCI consiste en reconocer que sólo un rango limitado de MPP está involucrado en las infecciones y que éstas habitualmente siguen un patrón endógeno predecible2. Los MPP se encuentran inicialmente en la orofaringe y el tracto gastrointestinal antes de que se produzca la infección de órganos internos tales como las vías aéreas bajas o la sangre. Existen quince MPP que causan prácticamente todas las infecciones (tabla 1). Pueden clasificarse en dos grupos: «normal», habitualmente presente en pacientes previamente sanos, y «anormal», habitualmente en pacientes con patología de base crónica o aguda. Los MPP «normales» incluyen Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Escherichia coli, Staphylococcus aureus y Candida albicans. En el grupo de MPP «anormales» que causan infecciones en la UCI estarían ocho BGNA (Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Proteus, Morganella, Acinetobacter, Serratia y Pseudomonas spp.) y el Staphylococcus aureus meticilín resistente (SAMR). Es poco habitual que un paciente sea portador de BGNA y SAMR en la orofaringe y tracto gastrointestinal si previamente estaba sano. La gravedad de la enfermedad es el factor más importante en el paso de estado de portador de flora «normal» a «anormal». En general, el estado de portador de flora anormal ocurre precozmente, en la primera semana del ingreso en UCI, cuando la patología del paciente es más grave y el grado de inmunosupresión es mayor.<img src="64v31n03-13101490tab01.gif"></img>La infección exógena debería diferenciarse de las primarias endógenas y secundarias endógenas (tabla 2). La clasificación de las infecciones en endógenas y exógenas está basada en el estado de portador del paciente en la UCI que sólo puede conocerse mediante la toma de muestras de vigilancia de la orofaringe y recto. Las infecciones primarias endógenas están causadas por MPP que el enfermo porta en su aparato digestivo cuando ingresa en la UCI. Las infecciones secundarias endógenas son las causadas por MPP que el enfermo no portaba en su aparato digestivo cuando ingresó en la UCI, sino que los adquirió en su aparato digestivo durante la estancia en la UCI. Las infecciones exógenas son menos comunes (alrededor de 15%), pero pueden ocurrir durante el ingreso en UCI, y están causadas por MPP «anormales» que no estaban previamente presentes en las muestras de vigilancia de la orofaringe y recto. Por ejemplo, los pacientes con estancias prolongadas en la UCI, sobre todo aquéllos que tienen una traqueostomía, tienen un alto riesgo de infección exógena de las vías aéreas bajas. Las secreciones purulentas de las vías aéreas bajas llevan MPP que nunca han estado presentes previamente en la flora orofaríngea ni en la del tracto gastrointestinal, pero que han llegado hasta allí a través de la traqueostomía. Los microorganismos implicados son la mayoría de las veces BGNA anormales como Acinetobacter y Pseudomonas spp., y SAMR.<img src="64v31n03-13101490tab02.gif"></img> Cuando se produce una infección endógena se aíslan los mismos MPP en las muestras de vigilancia y en las muestras diagnósticas. La infección más frecuente en la UCI (alrededor del 55%) es la infección primaria endógena causada tanto por MPP «normales» como «anormales» que están presentes en la flora del paciente en el momento del ingreso. La infección primaria endógena, en general, ocurre en la primera semana del ingreso en UCI. Si el paciente estaba previamente sano, por ejemplo, en el caso del paciente traumatizado o quemado, pacientes con pancreatitis e insuficiencia hepática aguda, generalmente el causante de la infección primaria endógena es un MPP «normal». El SAMR y los BGNA «anormales» pueden causar infecciones primarias endógenas si las defensas del paciente estaban alteradas por la presencia de una enfermedad crónica. Por ejemplo, un paciente con diabetes, alcoholismo o enfermedad pulmonar obstructiva crónica puede ser portador de MPP «anormales» en el momento del ingreso. Los pacientes con condiciones debilitantes, trasladados de otro hospital o residencias también son portadores de flora anormal frecuentemente.Las infecciones secundarias endógenas son siempre causadas por BGNA «anormales» y SAMR que no están en la flora del paciente en el momento del ingreso. Estos microorganismos primero se adquieren en la orofaringe y luego en el estómago e intestino, debido a la transmisión a través de las manos del personal sanitario. En los pacientes de cuidados intensivos la adquisición orofaríngea e intestinal lleva invariablemente a un estado de portador de flora anormal denominado secundario o superportador. El consiguiente sobrecrecimiento, definido como 105 MPP/ml de saliva y/o gramos de heces, puede ocurrir en pocos días y resultar en colonización y posteriormente en infección secundaria endógena. Un tercio de las infecciones en UCI son secundarias endógenas y, en general, aparecen tras la primera semana de ingreso en ésta. ¿QUÉ ES LA DESCONTAMINACIÓN DIGESTIVA SELECTIVA?La DDS es una técnica profiláctica para el control de los tres tipos de infecciones adquiridas en la UCI causadas por 15 MPP3. En la práctica, la DDS tiene cuatro fundamentos (tabla 3):<img src="64v31n03-13101490tab03.gif"></img>1. Antimicrobianos enterales.2. Antimicrobianos intravenosos administrados los primeros días tras el ingreso en UCI.3. Medidas higiénicas para prevenir la colonización cruzada entre enfermos o del medio ambiente al enfermo, por ejemplo, lavado de manos, uso de guantes, limpieza de las UCI, etc.4. Toma de muestras de vigilancia en orofaringe y recto. Esta estrategia tiene como objetivo erradicar de forma selectiva los 15 MPP que contribuyen a la morbilidad y mortalidad. Por diseño la DDS no afecta a los microorganismos con poca patogenicidad como los anaerobios, estreptococos viridans, enterococos y estafilococos coagulasa negativos que, en general, sólo producen morbilidad. La DDS consiste en la administración enteral de polimixina E y tobramicina no absorbibles para erradicar los BGNA «anormales» consiguiendo la descontaminación del tracto digestivo. Se administra también anfotericina B para la erradicación de hongos y, en unidades con endemia de SAMR, se añade vancomicina4,5. La DDS es una maniobra diseñada para convertir a los portadores de flora «anormal» en portadores de flora «normal» utilizando antimicrobianos enterales no absorbibles. El paciente de cuidados intensivos es incapaz de eliminar los BGNA debido a su patología de base. El sobrecrecimiento intestinal de los BGNA causa inmunoparálisis. La razón para la administración enteral de polimixina E y tobramicina se debe a que proporciona una recuperación de la inmunidad sistémica, y la prevención o erradicación de los BGNA «anormales» en la orofaringe y el tracto gastrointestinal controla de forma efectiva la aspiración y translocación de estos microorganismos a las vías aéreas bajas y la sangre. Los antimicrobianos enterales han demostrado ser efectivos en el control de las infecciones secundarias endógenas. Sin embargo, el uso únicamente de antibióticos enterales no tiene efecto sobre las infecciones primarias endógenas ni sobre las exógenas. El segundo componente es la administración, en el momento del ingreso, de un antibiótico por vía parenteral adecuado para el control de las neumonías y bacteriemias primarias endógenas. La cefotaxima ha sido utilizada en varios ensayos clínicos con asignación aleatoria (randomizados) (ECR) para erradicar tanto los MPP «normales» como «anormales». En tercer lugar, las medidas habituales de higiene son indispensables para reducir la contaminación de las manos y la subsiguiente transmisión desde fuentes externas. Finalmente, el protocolo de DDS incluye la toma de muestras de vigilancia de orofaringe y recto, impopulares entre los microbiólogos tradicionales, en el momento del ingreso y dos veces por semana. El conocimiento del estado de portador permite monitorizar la eficacia de este protocolo profiláctico.La DDS está diseñada para reducir las infecciones endógenas mediante la prevención del estado de portador de MPP. Sin embargo, al reducirse la frecuencia de estado de portador se disminuye la presión de colonización y, por tanto, también se minimiza la probabilidad de infección exógena por transmisión cruzada de paciente a paciente a través de las manos del personal sanitario. ¿CUÁL ES LA EVIDENCIA? Cincuenta y cuatro ECR6-59 fueron diseñados para evaluar la DDS en un total de 8.715 pacientes entre el año 1987 y 2005, y existen nueve metaanálisis de los ECR que evalúan la DDS60-68. Treinta y ocho ECR muestran una reducción significativa de las infecciones y cuatro de la mortalidad. Todos los metaanálisis muestran una reducción significativa de las infecciones y 5 de los 9 metaanálisis refieren una reducción significativa de la mortalidad. El metaanálisis más completo incluye 36 ECR con 6.922 pacientes, y demuestra que la DDS reduce las neumonías (odds ratio [OR] 0,35; intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 0,29 a 0,41) y la mortalidad (OR 0,78; IC 95% 0,68 a 0,89)66. Se necesita tratar 5 pacientes de UCI con DDS para prevenir una neumonía y 21 pacientes de UCI para prevenir una muerte. Dos ECR recientes reportan una reducción absoluta de la mortalidad de un 8%, lo que supone que es necesario tratar a 12 pacientes para salvar una vida28,31.La DDS es un método seguro en cuanto a que los datos existentes no muestran una asociación entre DDS y resistencia a antibióticos. El último ECR tuvo como objetivo primario la evaluación del desarrollo de resistencia a los antimicrobianos y reportó que la DDS no conlleva resistencia de los BGNA a antibióticos y que, además, el añadir polimixina E y tobramicina enterales a los antibióticos por vía parenteral reduce la aparición de resistencia cuando se compara con el uso de antibióticos por vía parenteral solamente28. Es más, en este último ECR holandés que evalúa la DDS en aproximadamente 1.000 pacientes se observa una reducción significativa del número de portadores de BGNA multirresistentes en el grupo de pacientes que recibieron DDS (16%) frente al grupo control (26%)28. Estos datos son congruentes con un ECR previo que mostró que los antimicrobianos enterales controlaron un brote de Klebsiella sp. productora de beta-lactamasa15.La DDS ha sido utilizada en dos UCI americanas con endemia de enterococo vancomicina resistente (EVR)8,26. El estado de portador y el número de infecciones fueron bajos y similares en el grupo con DDS y el grupo control. El régimen clásico de DDS, sin vancomicina enteral, no está diseñado para el control de SAMR. Existen siete ECR en UCI con endemia para SAMR en el momento del ensayo clínico, que refieren una tendencia a un mayor número de infecciones por SAMR en los pacientes que recibieron la DDS16,19,22,25,33,55,56. Para el control del SAMR en UCI con endemia es preciso añadir vancomicina enteral a la DDS4,5. No ha habido emergencia de EVR en ninguno de los ECR que han usado vancomicina enteral4,5,10,23,30,31,39,48. La literatura reciente demuestra que es el uso de antibióticos que no respetan la ecología intestinal del paciente, más que el uso de altas dosis de vancomicina enteral, lo que promueve la aparición de EVR en el tracto gastrointestinal71,72. La resistencia a antimicrobianos, una cuestión clave, ha sido evaluada en ocho estudios que monitorizaron la resistencia a antibióticos entre dos y siete años73-80, y la asociación entre resistencia bacteriana y empleo de DDS no ha sido un problema clínico.Los datos más recientes que muestran un beneficio de la DDS sobre la mortalidad, sin aparición de resistencia a antimicrobianos en pacientes de UCI no seleccionados, tienen un nivel de evidencia I (ECR con resultados certeros y baja posibilidad de falsos positivos o falsos negativos) y un grado de recomendación A (al menos dos ensayos clínicos con nivel de evidencia I). La tabla 4 muestra las cinco maniobras médicas basadas en la evidencia que ofrecen un beneficio en la supervivencia en los pacientes de cuidados intensivos. Sólo la DDS es soportada por al menos dos investigaciones de nivel I28,31, mientras que las otras cuatro maniobras81-84 son soportadas por sólo un ensayo clínico, por tanto, una recomendación grado B (un solo ensayo clínico con nivel de evidencia I). Además, hay que añadir que la DDS puede administrarse a cualquier paciente con riesgo de infección, mientras que las otras cuatro maniobras sólo pueden utilizarse en grupos específicos de pacientes de cuidados intensivos. Finalmente, la DDS reduce la resistencia a antimicrobianos de los BGNA, mientras que la ventilación mecánica con volumen tidal bajo, la proteína C activada, el tratamiento intensivo con insulina y los corticoides no pueden tener ningún efecto sobre este importante problema.<img src="64v31n03-13101490tab04.gif"></img> ¿POR QUÉ LA DESCONTAMINACIÓN DIGESTIVA SELECTIVA NO ES AMPLIAMENTE EMPLEADA?La razón más importante por la cual la DDS no es usada de forma generalizada radica en opiniones que no se basan en la evidencia. Dos recientes encuestas sobre el uso de la DDS revelan que es utilizada de forma rutinaria sólo en un 4% de las UCI del Reino Unido85, en contraposición a un 24% de las UCI holandesas86. La razón más habitualmente citada para no utilizarla (83%) es la creencia, entre los intensivistas del Reino Unido, de que existe poca o ninguna evidencia sobre su eficacia y el «no funciona»85. El motivo para explicar esta idea equivocada es multifactorial. Sin embargo, el amplio desacuerdo entre los expertos ha sido un factor importante en esta confusión87,88. Lo mismo ocurrió con el trabajo de Semmelweis, en el que se enfatizaba el papel del lavado de las manos en la prevención de la sepsis puerperal y que fue ampliamente rechazado por Virchow, patólogo experto en ese momento89. Experiencias previas con los agentes trombolíticos muestran patrones similares con un tiempo indeseable entre la aparición de la evidencia y la recomendación de los expertos. La estreptoquinasa había mostrado una reducción en la mortalidad del infarto de miocardio de un 20% en el año 1975. En las siguientes dos décadas, 14 revisiones obviaron mencionar la estreptoquinasa o la consideraron todavía en fase experimental90, hasta que finalmente los agentes trombolíticos se emplearon de manera rutinaria en el tratamiento del infarto agudo de miocardio.La preocupación de los expertos sobre la aparición de resistencia a los antimicrobianos está basada en un bajo nivel de evidencia, pero ha impedido la implantación de la DDS. Los expertos europeos y americanos exponen que la objeción más importante para el uso generalizado de la DDS es su efecto desconocido sobre la resistencia a antibióticos a largo plazo91,92. Se refieren de forma invariable a sus propios artículos de revisión, el menor nivel de evidencia de todos los disponibles88,93. Todas las revisiones incluyen los siete ECR que fueron realizados en UCI con endemia de SAMR en el momento del ensayo, aunque sólo existe una tendencia a un aumento de infecciones por SAMR en los pacientes que recibieron DDS16,19,22,25,33,55,56. Un aumento de resistencia de las bacterias grampositivas sólo se ha visto cuando se incluyeron el estado de portador y las infecciones causadas por microorganismos de baja patogenicidad, como los enterococos y los estafilococos coagulasa negativos. Claramente, la neumonía causada por estos microorganismos de baja patogenicidad es extremadamente rara. Igualmente, las autoridades influyentes como el Center for Disease Control and Prevention (CDC) no recomiendan la DDS por la preocupación ante el desarrollo de resistencias a antibióticos94. Además, el CDC considera a la DDS como una estrategia de alto coste (más de 50 euros)95. Estas guías no están basadas en ECR sino en la opinión de un grupo de expertos, de nuevo el menor nivel de evidencia. Recientemente, la medicina basada en la evidencia (MBE) está siendo utilizada por grupos americanos y canadienses para desarrollar guías de práctica clínica para la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica96,97. El grupo americano concluye que la DDS no está recomendada porque existe amplia evidencia que sugiere que su uso puede incrementar la resistencia a antibióticos98. Para apoyar esa conclusión los autores citan dos revisiones de autores que han escrito de forma repetida en contra de la DDS93,99. Sacar conclusiones basadas en opinión de expertos es erróneo y va en contra del propósito de la MBE; el mejor estimador está basado en una revisión imparcial de toda la información disponible100. Hay dos ECR que reportan un incremento significativo de la resistencia en los microorganismos BGNA42,55, pero el denominador fueron muestras o infecciones y no pacientes. Las infecciones exógenas no se controlan con la DDS. Un incremento transitorio en las infecciones exógenas de vías aéreas bajas por Acinetobacter baumannii fue referida en una unidad respiratoria con un alto porcentaje de pacientes con traqueostomía mientras participaban en un ECR sobre DDS24,73. Esta observación de que la proporción de infecciones exógenas en los ensayos con DDS se incrementa con respecto a la reducción de infecciones endógenas es bien conocida. Este hallazgo transitorio es usado de forma repetida para mostrar que la DDS incrementa la resistencia antibiótica de los BGNA93.La DDS no está recomendada por una comisión de expertos seleccionados para el Canadian Critical Care Trials Group y la Canadian Critical Care Society debido a su falta de seguridad en cuanto a aparición de resistencia a antimicrobianos y a su coste97. La comisión decidió evaluar sólo los metaanálisis y no los ECR sobre la DDS, ninguno de los cuales proporciona una relación entre DDS y resistencia a antimicrobianos. Es cierto que la relación coste-efectividad de la DDS no está adecuadamente evaluada, pero los costes no deberían preocupar si tenemos en cuenta que una maniobra de 6 euros reduce las tasas de neumonías un 65% y la mortalidad en un 22%, sin aparición de resistencia a antimicrobianos en pacientes no seleccionados de la UCI. La conclusión de la comisión canadiense no está, una vez más, basada en la evidencia científica mediante ECR sino en la opinión de expertos, es decir, el menor nivel de evidencia. De esta manera, la afirmación de que la resistencia a antibióticos es un problema con la DDS es inapropiada porque no se apoya en un análisis basado en la evidencia100,101. Desde el principio, la DDS ha recibido una prensa frecuentemente desfavorable. Efectivamente, la primera European Consensus Conference en París, Francia, en 1992102, fue el escenario para el inicio de la vertiente en contra del uso de la DDS. De la misma forma, aunque la DDS ha figurado de forma regular en el programa del Annual Intensive Care Meeting en Bruselas, Bélgica, desde 1987, sólo en tres ocasiones (1988, 1990, 2003) fueron invitados conferenciantes con una visión favorable de la DDS. Por otra parte, la pobre reputación de la DDS también se debe a una mayor aceptación para la publicación de manuscritos que muestran resultados negativos; de los 54 ECR sobre la DDS, los seis que no muestran beneficio fueron publicados en revistas de alto impacto19,22,25,33,55,56. Un ejemplo extremo es la publicación en el New England Journal of Medicine de un estudio no controlado donde el 10% de la población estudiada desarrolló neumonía por enterococo103. Debe cuestionarse si hay que tomar en consideración una incidencia tan alta de neumonía causada por un microorganismo de baja patogenicidad que raramente causa neumonía.La DDS no ha sido tampoco promocionada por la empresa farmacéutica, posiblemente porque no se obtienen excesivos beneficios con el uso de agentes como la cefotaxima, polimixina E, tobramicina y anfotericina B, que son baratos y sin patentes. Además, la DDS no tiene una presentación oficial y no está comercializada de la manera clásica para el clínico. Por tanto, la aplicación de la DDS supone un mayor esfuerzo en términos de compromiso y monitorización por el equipo de la UCI que la simple administración del último antibiótico que ha salido en el mercado. El ejemplo más reciente es la Surviving Sepsis Campaign patrocinada por la industria, que recomienda todas las intervenciones basadas en la evidencia que reducen la mortalidad, excepto la DDS. Ésta, con un coste de 6 euros, es a día de hoy considerada por el CDC95 y los expertos de la comisión canadiense97 como una estrategia cara, mientras que los expertos de la Surviving Sepsis Campaign no tienen problemas en recomendar la proteína C activada con un coste de 7.000 euros por paciente104. EL FUTUROA pesar de la poderosa corriente anti-DDS, ésta es actualmente un protocolo de MBE. Las sociedades e instituciones europeas105, Gran Bretaña106 y Estados Unidos107 reconocen que la DDS es la intervención mejor evaluada en cuidados intensivos para reducir la morbilidad y mortalidad. La Agency for Healthcare Research and Quality of the US Department for Health and Human Services considera a la DDS como una maniobra barata107.A lo mejor el aspecto más fascinante de los 18 años de investigación clínica con la DDS es la experiencia acerca de que la adición de antibióticos enterales a los parenterales puede prolongar la era antibiótica. Los antibióticos de antes de los ochenta siguen siendo activos siempre y cuando se les combine con la erradicación de los bacilos gramnegativos y SAMR del tracto intestinal. Es poco probable que el uso de la DDS exacerbe el problema de microorganismos resistentes y puede ser en parte la solución por dos motivos. Primero, la DDS se basa en el concepto de que al portador de flora «anormal» se le deben tomar muestras de vigilancia de la flora del tracto gastrointestinal. Las UCI que utilizan la DDS tienen un mejor conocimiento de las resistencias a antimicrobianos que aquellas unidades que dependen de las muestras diagnósticas (aspirado traqueal y sangre). En segundo lugar, las resistencias surgen del gran número de bacterias del tracto gastrointestinal. Pequeñas cantidades de antibióticos por vía parenteral, que se eliminan por intestino, seleccionan las bacterias resistentes. La eliminación del sobrecrecimiento bacteriano del tracto intestinal reduce la probabilidad de resistencia. Creemos que la respuesta no está en el desarrollo de antibióticos sistémicos nuevos, potentes y caros, sino en un cambio radical en la forma de plantearse el porqué y para qué se utilizan los antibióticos. En particular, necesitamos ser más críticos sobre nuestra actividad asistencial si queremos encontrar soluciones sostenibles a la actual proliferación de patógenos nosocomiales resistentes a antibióticos en este nuevo milenio. Declaración de conflicto de intereses Los autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses.<hr></hr> Correspondencia: Dra. A. Abella. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario de Getafe. Ctra. de Toledo, km 12,5. 28905 Getafe. Madrid. España. Correo electrónico: <a href="mailto:a.pucela@tiscali.es" class="elsevierStyleCrossRefs"> a.pucela@tiscali.es</a> Manuscrito aceptado el 19-VI-2006." 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Cincuenta y cuatro ensayos clínicos randomizados (ECR) y nueve metaanálisis han evaluado la DDS. Treinta y ocho ECR muestran una reducción significativa de las infecciones y cuatro de la mortalidad. Todos los metaanálisis muestran una reducción significativa de las infecciones y 5 de los 9 metaanálisis de la mortalidad. Se necesita tratar 5 pacientes de Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) con DDS para prevenir una neumonía y 12 pacientes de UCI deben ser tratados para prevenir una muerte. Los datos que muestran un beneficio de la DDS sobre la mortalidad tienen un grado de evidencia 1 o un grado de recomendación A (soportada por al menos dos investigaciones de nivel 1). El objetivo de esta revisión es exponer la patogenia de las infecciones en los enfermos críticos, describir la DDS, analizar la evidencia disponible sobre su eficacia y los potenciales efectos adversos, y discutir las razones publicadas por los expertos que desaconsejan el uso de la DDS, a pesar de ser reconocida como la intervención mejor evaluada en cuidados intensivos para reducir la morbilidad y mortalidad de las infecciones." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Selective digestive decontamination (SDD) is a prophylactic strategy whose objective is to reduce the incidence of infections, mainly mechanical ventilation associated pneumonia in patients who require intensive cares, preventing or eradicating the oropharyngeal and gastrointestinal carrier state of potentially pathogenic microorganisms. Fifty-four randomized clinical trials (RCTs) and 9 meta-analysis have evaluated SDD. 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The aim of this review is to explain the pathogeny of infections in critical patients, describe selective digestive decontamination, analyze the evidence available on it efficacy and the potential adverse effects and discuss the reasons published by the experts who advise against the use of SDD, even though it is recognized as the best intervention evaluated in intensive cares to reduce morbidity and mortality of the infections." ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "TABLA 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "64v31n03-13101490tab01.gif" "imagenAlto" => 530 "imagenAncho" => 1201 "imagenTamanyo" => 31533 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Microorganismos potencialmente patógenos que causan infección durante la ventilación mecánica2" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "TABLA 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "64v31n03-13101490tab02.gif" "imagenAlto" => 283 "imagenAncho" => 1201 "imagenTamanyo" => 22509 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tres tipos diferentes de infección adquirida en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por los 15 microorganismos potencialmente patógenos (MPP)3" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "TABLA 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "64v31n03-13101490tab03.gif" "imagenAlto" => 500 "imagenAncho" => 1193 "imagenTamanyo" => 38150 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Los cuatro componentes del protocolo de la descontaminación digestiva selectiva3" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl4" "etiqueta" => "TABLA 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "64v31n03-13101490tab04.gif" "imagenAlto" => 255 "imagenAncho" => 1203 "imagenTamanyo" => 24320 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Intervenciones que reducen la mortalidad en la Unidad de Cuidados Intensivos" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:107 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome and associated costs of care." 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Estadísticas

Selective digestive decontamination. Why don¿t we apply the evidence in the clinical practice?

N. Taylora, HKF van Saenea, A. Abellab, L. Silvestric, M. Vucicd, M. Pericd

a Department of Medical Microbiology. University of Liverpool. Reino Unido.

b Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario de Getafe. Madrid. España.

c Unitá Operativa di Anestesia e Reanimazione Presidio Ospedaliero di Gorizia. Italia.

d Department of Intensive Care. Sisters of Mercy University Hospital. Zagreb. Croacia.

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tanto antes como despu&#233;s del ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41;&#44; es un problema mayor en medicina intensiva<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; La clave para el control de las infecciones en UCI consiste en reconocer que s&#243;lo un rango limitado de MPP est&#225; involucrado en las infecciones y que &#233;stas habitualmente siguen un patr&#243;n end&#243;geno predecible<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Los MPP se encuentran inicialmente en la orofaringe y el tracto gastrointestinal antes de que se produzca la infecci&#243;n de &#243;rganos internos tales como las v&#237;as a&#233;reas bajas o la sangre&#46; Existen quince MPP que causan pr&#225;cticamente todas las infecciones &#40;tabla 1&#41;&#46; Pueden clasificarse en dos grupos&#58; &#171;normal&#187;&#44; habitualmente presente en pacientes previamente sanos&#44; y &#171;anormal&#187;&#44; habitualmente en pacientes con patolog&#237;a de base cr&#243;nica o aguda&#46; Los MPP &#171;normales&#187; incluyen <span class="elsevierStyleItalic"> Streptococcus pneumoniae</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> Moraxella catarrhalis</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> Staphylococcus aureus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Candida albicans</span>&#46; En el grupo de MPP &#171;anormales&#187; que causan infecciones en la UCI estar&#237;an ocho BGNA &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacter</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Citrobacter</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Proteus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Morganella</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> Acinetobacter</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Serratia</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span> spp&#46;&#41; y el <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> meticil&#237;n resistente &#40;SAMR&#41;&#46; Es poco habitual que un paciente sea portador de BGNA y SAMR en la orofaringe y tracto gastrointestinal si previamente estaba sano&#46; La gravedad de la enfermedad es el factor m&#225;s importante en el paso de estado de portador de flora &#171;normal&#187; a &#171;anormal&#187;&#46; En general&#44; el estado de portador de flora anormal ocurre precozmente&#44; en la primera semana del ingreso en UCI&#44; cuando la patolog&#237;a del paciente es m&#225;s grave y el grado de inmunosupresi&#243;n es mayor&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n03-13101490tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La infecci&#243;n ex&#243;gena deber&#237;a diferenciarse de las primarias end&#243;genas y secundarias end&#243;genas &#40;tabla 2&#41;&#46; La clasificaci&#243;n de las infecciones en end&#243;genas y ex&#243;genas est&#225; basada en el estado de portador del paciente en la UCI que s&#243;lo puede conocerse mediante la toma de muestras de vigilancia de la orofaringe y recto&#46; Las infecciones primarias end&#243;genas est&#225;n causadas por MPP que el enfermo porta en su aparato digestivo cuando ingresa en la UCI&#46; Las infecciones secundarias end&#243;genas son las causadas por MPP que el enfermo no portaba en su aparato digestivo cuando ingres&#243; en la UCI&#44; sino que los adquiri&#243; en su aparato digestivo durante la estancia en la UCI&#46; Las infecciones ex&#243;genas son menos comunes &#40;alrededor de 15&#37;&#41;&#44; pero pueden ocurrir durante el ingreso en UCI&#44; y est&#225;n causadas por MPP &#171;anormales&#187; que no estaban previamente presentes en las muestras de vigilancia de la orofaringe y recto&#46; Por ejemplo&#44; los pacientes con estancias prolongadas en la UCI&#44; sobre todo aqu&#233;llos que tienen una traqueostom&#237;a&#44; tienen un alto riesgo de infecci&#243;n ex&#243;gena de las v&#237;as a&#233;reas bajas&#46; Las secreciones purulentas de las v&#237;as a&#233;reas bajas llevan MPP que nunca han estado presentes previamente en la flora orofar&#237;ngea ni en la del tracto gastrointestinal&#44; pero que han llegado hasta all&#237; a trav&#233;s de la traqueostom&#237;a&#46; Los microorganismos implicados son la mayor&#237;a de las veces BGNA anormales como <span class="elsevierStyleItalic">Acinetobacter</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span> spp&#46;&#44; y SAMR&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n03-13101490tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Cuando se produce una infecci&#243;n end&#243;gena se a&#237;slan los mismos MPP en las muestras de vigilancia y en las muestras diagn&#243;sticas&#46; La infecci&#243;n m&#225;s frecuente en la UCI &#40;alrededor del 55&#37;&#41; es la infecci&#243;n primaria end&#243;gena causada tanto por MPP &#171;normales&#187; como &#171;anormales&#187; que est&#225;n presentes en la flora del paciente en el momento del ingreso&#46; La infecci&#243;n primaria end&#243;gena&#44; en general&#44; ocurre en la primera semana del ingreso en UCI&#46; Si el paciente estaba previamente sano&#44; por ejemplo&#44; en el caso del paciente traumatizado o quemado&#44; pacientes con pancreatitis e insuficiencia hep&#225;tica aguda&#44; generalmente el causante de la infecci&#243;n primaria end&#243;gena es un MPP &#171;normal&#187;&#46; El SAMR y los BGNA &#171;anormales&#187; pueden causar infecciones primarias end&#243;genas si las defensas del paciente estaban alteradas por la presencia de una enfermedad cr&#243;nica&#46; Por ejemplo&#44; un paciente con diabetes&#44; alcoholismo o enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica puede ser portador de MPP &#171;anormales&#187; en el momento del ingreso&#46; Los pacientes con condiciones debilitantes&#44; trasladados de otro hospital o residencias tambi&#233;n son portadores de flora anormal frecuentemente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las infecciones secundarias end&#243;genas son siempre causadas por BGNA &#171;anormales&#187; y SAMR que no est&#225;n en la flora del paciente en el momento del ingreso&#46; Estos microorganismos primero se adquieren en la orofaringe y luego en el est&#243;mago e intestino&#44; debido a la transmisi&#243;n a trav&#233;s de las manos del personal sanitario&#46; En los pacientes de cuidados intensivos la adquisici&#243;n orofar&#237;ngea e intestinal lleva invariablemente a un estado de portador de flora anormal denominado secundario o superportador&#46; El consiguiente sobrecrecimiento&#44; definido como 10<span class="elsevierStyleSup">5</span> MPP&#47;ml de saliva y&#47;o gramos de heces&#44; puede ocurrir en pocos d&#237;as y resultar en colonizaci&#243;n y posteriormente en infecci&#243;n secundaria end&#243;gena&#46; Un tercio de las infecciones en UCI son secundarias end&#243;genas y&#44; en general&#44; aparecen tras la primera semana de ingreso en &#233;sta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> &#191;QU&#201; ES LA DESCONTAMINACI&#211;N DIGESTIVA SELECTIVA&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">La DDS es una t&#233;cnica profil&#225;ctica para el control de los tres tipos de infecciones adquiridas en la UCI causadas por 15 MPP<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En la pr&#225;ctica&#44; la DDS tiene cuatro fundamentos &#40;tabla 3&#41;&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n03-13101490tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Antimicrobianos enterales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Antimicrobianos intravenosos administrados los primeros d&#237;as tras el ingreso en UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Medidas higi&#233;nicas para prevenir la colonizaci&#243;n cruzada entre enfermos o del medio ambiente al enfermo&#44; por ejemplo&#44; lavado de manos&#44; uso de guantes&#44; limpieza de las UCI&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Toma de muestras de vigilancia en orofaringe y recto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Esta estrategia tiene como objetivo erradicar de forma selectiva los 15 MPP que contribuyen a la morbilidad y mortalidad&#46; Por dise&#241;o la DDS no afecta a los microorganismos con poca patogenicidad como los anaerobios&#44; estreptococos viridans&#44; enterococos y estafilococos coagulasa negativos que&#44; en general&#44; s&#243;lo producen morbilidad&#46; La DDS consiste en la administraci&#243;n enteral de polimixina E y tobramicina no absorbibles para erradicar los BGNA &#171;anormales&#187; consiguiendo la descontaminaci&#243;n del tracto digestivo&#46; Se administra tambi&#233;n anfotericina B para la erradicaci&#243;n de hongos y&#44; en unidades con endemia de SAMR&#44; se a&#241;ade vancomicina<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46; La DDS es una maniobra dise&#241;ada para convertir a los portadores de flora &#171;anormal&#187; en portadores de flora &#171;normal&#187; utilizando antimicrobianos enterales no absorbibles&#46; El paciente de cuidados intensivos es incapaz de eliminar los BGNA debido a su patolog&#237;a de base&#46; El sobrecrecimiento intestinal de los BGNA causa inmunopar&#225;lisis&#46; La raz&#243;n para la administraci&#243;n enteral de polimixina E y tobramicina se debe a que proporciona una recuperaci&#243;n de la inmunidad sist&#233;mica&#44; y la prevenci&#243;n o erradicaci&#243;n de los BGNA &#171;anormales&#187; en la orofaringe y el tracto gastrointestinal controla de forma efectiva la aspiraci&#243;n y translocaci&#243;n de estos microorganismos a las v&#237;as a&#233;reas bajas y la sangre&#46; Los antimicrobianos enterales han demostrado ser efectivos en el control de las infecciones secundarias end&#243;genas&#46; Sin embargo&#44; el uso &#250;nicamente de antibi&#243;ticos enterales no tiene efecto sobre las infecciones primarias end&#243;genas ni sobre las ex&#243;genas&#46; El segundo componente es la administraci&#243;n&#44; en el momento del ingreso&#44; de un antibi&#243;tico por v&#237;a parenteral adecuado para el control de las neumon&#237;as y bacteriemias primarias end&#243;genas&#46; La cefotaxima ha sido utilizada en varios ensayos cl&#237;nicos con asignaci&#243;n aleatoria &#40;randomizados&#41; &#40;ECR&#41; para erradicar tanto los MPP &#171;normales&#187; como &#171;anormales&#187;&#46; En tercer lugar&#44; las medidas habituales de higiene son indispensables para reducir la contaminaci&#243;n de las manos y la subsiguiente transmisi&#243;n desde fuentes externas&#46; Finalmente&#44; el protocolo de DDS incluye la toma de muestras de vigilancia de orofaringe y recto&#44; impopulares entre los microbi&#243;logos tradicionales&#44; en el momento del ingreso y dos veces por semana&#46; El conocimiento del estado de portador permite monitorizar la eficacia de este protocolo profil&#225;ctico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La DDS est&#225; dise&#241;ada para reducir las infecciones end&#243;genas mediante la prevenci&#243;n del estado de portador de MPP&#46; Sin embargo&#44; al reducirse la frecuencia de estado de portador se disminuye la presi&#243;n de colonizaci&#243;n y&#44; por tanto&#44; tambi&#233;n se minimiza la probabilidad de infecci&#243;n ex&#243;gena por transmisi&#243;n cruzada de paciente a paciente a trav&#233;s de las manos del personal sanitario&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> &#191;CU&#193;L ES LA EVIDENCIA&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Cincuenta y cuatro ECR<span class="elsevierStyleSup">6-59</span> fueron dise&#241;ados para evaluar la DDS en un total de 8&#46;715 pacientes entre el a&#241;o 1987 y 2005&#44; y existen nueve metaan&#225;lisis de los ECR que eval&#250;an la DDS<span class="elsevierStyleSup">60-68</span>&#46; Treinta y ocho ECR muestran una reducci&#243;n significativa de las infecciones y cuatro de la mortalidad&#46; Todos los metaan&#225;lisis muestran una reducci&#243;n significativa de las infecciones y 5 de los 9 metaan&#225;lisis refieren una reducci&#243;n significativa de la mortalidad&#46; El metaan&#225;lisis m&#225;s completo incluye 36 ECR con 6&#46;922 pacientes&#44; y demuestra que la DDS reduce las neumon&#237;as &#40;odds ratio &#91;OR&#93; 0&#44;35&#59; intervalo de confianza del 95&#37; &#91;IC 95&#37;&#93; 0&#44;29 a 0&#44;41&#41; y la mortalidad &#40;OR 0&#44;78&#59; IC 95&#37; 0&#44;68 a 0&#44;89&#41;<span class="elsevierStyleSup">66</span>&#46; Se necesita tratar 5 pacientes de UCI con DDS para prevenir una neumon&#237;a y 21 pacientes de UCI para prevenir una muerte&#46; Dos ECR recientes reportan una reducci&#243;n absoluta de la mortalidad de un 8&#37;&#44; lo que supone que es necesario tratar a 12 pacientes para salvar una vida<span class="elsevierStyleSup">28&#44;31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La DDS es un m&#233;todo seguro en cuanto a que los datos existentes no muestran una asociaci&#243;n entre DDS y resistencia a antibi&#243;ticos&#46; El &#250;ltimo ECR tuvo como objetivo primario la evaluaci&#243;n del desarrollo de resistencia a los antimicrobianos y report&#243; que la DDS no conlleva resistencia de los BGNA a antibi&#243;ticos y que&#44; adem&#225;s&#44; el a&#241;adir polimixina E y tobramicina enterales a los antibi&#243;ticos por v&#237;a parenteral reduce la aparici&#243;n de resistencia cuando se compara con el uso de antibi&#243;ticos por v&#237;a parenteral solamente<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Es m&#225;s&#44; en este &#250;ltimo ECR holand&#233;s que eval&#250;a la DDS en aproximadamente 1&#46;000 pacientes se observa una reducci&#243;n significativa del n&#250;mero de portadores de BGNA multirresistentes en el grupo de pacientes que recibieron DDS &#40;16&#37;&#41; frente al grupo control &#40;26&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Estos datos son congruentes con un ECR previo que mostr&#243; que los antimicrobianos enterales controlaron un brote de <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella</span> sp&#46; productora de beta-lactamasa<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La DDS ha sido utilizada en dos UCI americanas con endemia de enterococo vancomicina resistente &#40;EVR&#41;<span class="elsevierStyleSup">8&#44;26</span>&#46; El estado de portador y el n&#250;mero de infecciones fueron bajos y similares en el grupo con DDS y el grupo control&#46; El r&#233;gimen cl&#225;sico de DDS&#44; sin vancomicina enteral&#44; no est&#225; dise&#241;ado para el control de SAMR&#46; Existen siete ECR en UCI con endemia para SAMR en el momento del ensayo cl&#237;nico&#44; que refieren una tendencia a un mayor n&#250;mero de infecciones por SAMR en los pacientes que recibieron la DDS<span class="elsevierStyleSup">16&#44;19&#44;22&#44;25&#44;33&#44;55&#44;56</span>&#46; Para el control del SAMR en UCI con endemia es preciso a&#241;adir vancomicina enteral a la DDS<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46; No ha habido emergencia de EVR en ninguno de los ECR que han usado vancomicina enteral<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;10&#44;23&#44;30&#44;31&#44;39&#44;48</span>&#46; La literatura reciente demuestra que es el uso de antibi&#243;ticos que no respetan la ecolog&#237;a intestinal del paciente&#44; m&#225;s que el uso de altas dosis de vancomicina enteral&#44; lo que promueve la aparici&#243;n de EVR en el tracto gastrointestinal<span class="elsevierStyleSup">71&#44;72</span>&#46; La resistencia a antimicrobianos&#44; una cuesti&#243;n clave&#44; ha sido evaluada en ocho estudios que monitorizaron la resistencia a antibi&#243;ticos entre dos y siete a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">73-80</span>&#44; y la asociaci&#243;n entre resistencia bacteriana y empleo de DDS no ha sido un problema cl&#237;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos m&#225;s recientes que muestran un beneficio de la DDS sobre la mortalidad&#44; sin aparici&#243;n de resistencia a antimicrobianos en pacientes de UCI no seleccionados&#44; tienen un nivel de evidencia I &#40;ECR con resultados certeros y baja posibilidad de falsos positivos o falsos negativos&#41; y un grado de recomendaci&#243;n A &#40;al menos dos ensayos cl&#237;nicos con nivel de evidencia I&#41;&#46; La tabla 4 muestra las cinco maniobras m&#233;dicas basadas en la evidencia que ofrecen un beneficio en la supervivencia en los pacientes de cuidados intensivos&#46; S&#243;lo la DDS es soportada por al menos dos investigaciones de nivel I<span class="elsevierStyleSup">28&#44;31</span>&#44; mientras que las otras cuatro maniobras<span class="elsevierStyleSup">81-84</span> son soportadas por s&#243;lo un ensayo cl&#237;nico&#44; por tanto&#44; una recomendaci&#243;n grado B &#40;un solo ensayo cl&#237;nico con nivel de evidencia I&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; hay que a&#241;adir que la DDS puede administrarse a cualquier paciente con riesgo de infecci&#243;n&#44; mientras que las otras cuatro maniobras s&#243;lo pueden utilizarse en grupos espec&#237;ficos de pacientes de cuidados intensivos&#46; Finalmente&#44; la DDS reduce la resistencia a antimicrobianos de los BGNA&#44; mientras que la ventilaci&#243;n mec&#225;nica con volumen tidal bajo&#44; la prote&#237;na C activada&#44; el tratamiento intensivo con insulina y los corticoides no pueden tener ning&#250;n efecto sobre este importante problema&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n03-13101490tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> &#191;POR QU&#201; LA DESCONTAMINACI&#211;N DIGESTIVA SELECTIVA NO ES AMPLIAMENTE EMPLEADA&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">La raz&#243;n m&#225;s importante por la cual la DDS no es usada de forma generalizada radica en opiniones que no se basan en la evidencia&#46; Dos recientes encuestas sobre el uso de la DDS revelan que es utilizada de forma rutinaria s&#243;lo en un 4&#37; de las UCI del Reino Unido<span class="elsevierStyleSup">85</span>&#44; en contraposici&#243;n a un 24&#37; de las UCI holandesas<span class="elsevierStyleSup">86</span>&#46; La raz&#243;n m&#225;s habitualmente citada para no utilizarla &#40;83&#37;&#41; es la creencia&#44; entre los intensivistas del Reino Unido&#44; de que existe poca o ninguna evidencia sobre su eficacia y el &#171;no funciona&#187;<span class="elsevierStyleSup">85</span>&#46; El motivo para explicar esta idea equivocada es multifactorial&#46; Sin embargo&#44; el amplio desacuerdo entre los expertos ha sido un factor importante en esta confusi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">87&#44;88</span>&#46; Lo mismo ocurri&#243; con el trabajo de Semmelweis&#44; en el que se enfatizaba el papel del lavado de las manos en la prevenci&#243;n de la sepsis puerperal y que fue ampliamente rechazado por Virchow&#44; pat&#243;logo experto en ese momento<span class="elsevierStyleSup">89</span>&#46; Experiencias previas con los agentes trombol&#237;ticos muestran patrones similares con un tiempo indeseable entre la aparici&#243;n de la evidencia y la recomendaci&#243;n de los expertos&#46; La estreptoquinasa hab&#237;a mostrado una reducci&#243;n en la mortalidad del infarto de miocardio de un 20&#37; en el a&#241;o 1975&#46; En las siguientes dos d&#233;cadas&#44; 14 revisiones obviaron mencionar la estreptoquinasa o la consideraron todav&#237;a en fase experimental<span class="elsevierStyleSup">90</span>&#44; hasta que finalmente los agentes trombol&#237;ticos se emplearon de manera rutinaria en el tratamiento del infarto agudo de miocardio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La preocupaci&#243;n de los expertos sobre la aparici&#243;n de resistencia a los antimicrobianos est&#225; basada en un bajo nivel de evidencia&#44; pero ha impedido la implantaci&#243;n de la DDS&#46; Los expertos europeos y americanos exponen que la objeci&#243;n m&#225;s importante para el uso generalizado de la DDS es su efecto desconocido sobre la resistencia a antibi&#243;ticos a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">91&#44;92</span>&#46; Se refieren de forma invariable a sus propios art&#237;culos de revisi&#243;n&#44; el menor nivel de evidencia de todos los disponibles<span class="elsevierStyleSup">88&#44;93</span>&#46; Todas las revisiones incluyen los siete ECR que fueron realizados en UCI con endemia de SAMR en el momento del ensayo&#44; aunque s&#243;lo existe una tendencia a un aumento de infecciones por SAMR en los pacientes que recibieron DDS<span class="elsevierStyleSup">16&#44;19&#44;22&#44;25&#44;33&#44;55&#44;56</span>&#46; Un aumento de resistencia de las bacterias grampositivas s&#243;lo se ha visto cuando se incluyeron el estado de portador y las infecciones causadas por microorganismos de baja patogenicidad&#44; como los enterococos y los estafilococos coagulasa negativos&#46; Claramente&#44; la neumon&#237;a causada por estos microorganismos de baja patogenicidad es extremadamente rara&#46; Igualmente&#44; las autoridades influyentes como el <span class="elsevierStyleItalic">Center for Disease Control and Prevention</span> &#40;CDC&#41; no recomiendan la DDS por la preocupaci&#243;n ante el desarrollo de resistencias a antibi&#243;ticos<span class="elsevierStyleSup">94</span>&#46; Adem&#225;s&#44; el CDC considera a la DDS como una estrategia de alto coste &#40;m&#225;s de 50 euros&#41;<span class="elsevierStyleSup">95</span>&#46; Estas gu&#237;as no est&#225;n basadas en ECR sino en la opini&#243;n de un grupo de expertos&#44; de nuevo el menor nivel de evidencia&#46; Recientemente&#44; la medicina basada en la evidencia &#40;MBE&#41; est&#225; siendo utilizada por grupos americanos y canadienses para desarrollar gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica para la prevenci&#243;n de la neumon&#237;a asociada a ventilaci&#243;n mec&#225;nica<span class="elsevierStyleSup">96&#44;97</span>&#46; El grupo americano concluye que la DDS no est&#225; recomendada porque existe amplia evidencia que sugiere que su uso puede incrementar la resistencia a antibi&#243;ticos<span class="elsevierStyleSup">98</span>&#46; Para apoyar esa conclusi&#243;n los autores citan dos revisiones de autores que han escrito de forma repetida en contra de la DDS<span class="elsevierStyleSup">93&#44;99</span>&#46; Sacar conclusiones basadas en opini&#243;n de expertos es err&#243;neo y va en contra del prop&#243;sito de la MBE&#59; el mejor estimador est&#225; basado en una revisi&#243;n imparcial de toda la informaci&#243;n disponible<span class="elsevierStyleSup">100</span>&#46; Hay dos ECR que reportan un incremento significativo de la resistencia en los microorganismos BGNA<span class="elsevierStyleSup">42&#44;55</span>&#44; pero el denominador fueron muestras o infecciones y no pacientes&#46; Las infecciones ex&#243;genas no se controlan con la DDS&#46; Un incremento transitorio en las infecciones ex&#243;genas de v&#237;as a&#233;reas bajas por <span class="elsevierStyleItalic">Acinetobacter baumannii</span> fue referida en una unidad respiratoria con un alto porcentaje de pacientes con traqueostom&#237;a mientras participaban en un ECR sobre DDS<span class="elsevierStyleSup">24&#44;73</span>&#46; Esta observaci&#243;n de que la proporci&#243;n de infecciones ex&#243;genas en los ensayos con DDS se incrementa con respecto a la reducci&#243;n de infecciones end&#243;genas es bien conocida&#46; Este hallazgo transitorio es usado de forma repetida para mostrar que la DDS incrementa la resistencia antibi&#243;tica de los BGNA<span class="elsevierStyleSup">93</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La DDS no est&#225; recomendada por una comisi&#243;n de expertos seleccionados para el <span class="elsevierStyleItalic">Canadian Critical Care Trials Group</span> y la C<span class="elsevierStyleItalic">anadian Critical Care Society</span> debido a su falta de seguridad en cuanto a aparici&#243;n de resistencia a antimicrobianos y a su coste<span class="elsevierStyleSup">97</span>&#46; La comisi&#243;n decidi&#243; evaluar s&#243;lo los metaan&#225;lisis y no los ECR sobre la DDS&#44; ninguno de los cuales proporciona una relaci&#243;n entre DDS y resistencia a antimicrobianos&#46; Es cierto que la relaci&#243;n coste-efectividad de la DDS no est&#225; adecuadamente evaluada&#44; pero los costes no deber&#237;an preocupar si tenemos en cuenta que una maniobra de 6 euros reduce las tasas de neumon&#237;as un 65&#37; y la mortalidad en un 22&#37;&#44; sin aparici&#243;n de resistencia a antimicrobianos en pacientes no seleccionados de la UCI&#46; La conclusi&#243;n de la comisi&#243;n canadiense no est&#225;&#44; una vez m&#225;s&#44; basada en la evidencia cient&#237;fica mediante ECR sino en la opini&#243;n de expertos&#44; es decir&#44; el menor nivel de evidencia&#46; De esta manera&#44; la afirmaci&#243;n de que la resistencia a antibi&#243;ticos es un problema con la DDS es inapropiada porque no se apoya en un an&#225;lisis basado en la evidencia<span class="elsevierStyleSup">100&#44;101</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Desde el principio&#44; la DDS ha recibido una prensa frecuentemente desfavorable&#46; Efectivamente&#44; la primera <span class="elsevierStyleItalic">European Consensus Conference</span> en Par&#237;s&#44; Francia&#44; en 1992<span class="elsevierStyleSup">102</span>&#44; fue el escenario para el inicio de la vertiente en contra del uso de la DDS&#46; De la misma forma&#44; aunque la DDS ha figurado de forma regular en el programa del A<span class="elsevierStyleItalic">nnual Intensive Care Meeting</span> en Bruselas&#44; B&#233;lgica&#44; desde 1987&#44; s&#243;lo en tres ocasiones &#40;1988&#44; 1990&#44; 2003&#41; fueron invitados conferenciantes con una visi&#243;n favorable de la DDS&#46; Por otra parte&#44; la pobre reputaci&#243;n de la DDS tambi&#233;n se debe a una mayor aceptaci&#243;n para la publicaci&#243;n de manuscritos que muestran resultados negativos&#59; de los 54 ECR sobre la DDS&#44; los seis que no muestran beneficio fueron publicados en revistas de alto impacto<span class="elsevierStyleSup">19&#44;22&#44;25&#44;33&#44;55&#44;56</span>&#46; Un ejemplo extremo es la publicaci&#243;n en el <span class="elsevierStyleItalic">New England Journal of Medicine</span> de un estudio no controlado donde el 10&#37; de la poblaci&#243;n estudiada desarroll&#243; neumon&#237;a por enterococo<span class="elsevierStyleSup">103</span>&#46; Debe cuestionarse si hay que tomar en consideraci&#243;n una incidencia tan alta de neumon&#237;a causada por un microorganismo de baja patogenicidad que raramente causa neumon&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La DDS no ha sido tampoco promocionada por la empresa farmac&#233;utica&#44; posiblemente porque no se obtienen excesivos beneficios con el uso de agentes como la cefotaxima&#44; polimixina E&#44; tobramicina y anfotericina B&#44; que son baratos y sin patentes&#46; Adem&#225;s&#44; la DDS no tiene una presentaci&#243;n oficial y no est&#225; comercializada de la manera cl&#225;sica para el cl&#237;nico&#46; Por tanto&#44; la aplicaci&#243;n de la DDS supone un mayor esfuerzo en t&#233;rminos de compromiso y monitorizaci&#243;n por el equipo de la UCI que la simple administraci&#243;n del &#250;ltimo antibi&#243;tico que ha salido en el mercado&#46; El ejemplo m&#225;s reciente es la <span class="elsevierStyleItalic"> Surviving Sepsis Campaign</span> patrocinada por la industria&#44; que recomienda todas las intervenciones basadas en la evidencia que reducen la mortalidad&#44; excepto la DDS&#46; &#201;sta&#44; con un coste de 6 euros&#44; es a d&#237;a de hoy considerada por el CDC<span class="elsevierStyleSup">95</span> y los expertos de la comisi&#243;n canadiense<span class="elsevierStyleSup">97</span> como una estrategia cara&#44; mientras que los expertos de la <span class="elsevierStyleItalic">Surviving Sepsis Campaign</span> no tienen problemas en recomendar la prote&#237;na C activada con un coste de 7&#46;000 euros por paciente<span class="elsevierStyleSup">104</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> EL FUTURO</span></p><p class="elsevierStylePara">A pesar de la poderosa corriente anti-DDS&#44; &#233;sta es actualmente un protocolo de MBE&#46; Las sociedades e instituciones europeas<span class="elsevierStyleSup">105</span>&#44; Gran Breta&#241;a<span class="elsevierStyleSup">106</span> y Estados Unidos<span class="elsevierStyleSup">107</span> reconocen que la DDS es la intervenci&#243;n mejor evaluada en cuidados intensivos para reducir la morbilidad y mortalidad&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">Agency for Healthcare Research and Quality of the US Department for Health and Human Services</span> considera a la DDS como una maniobra barata<span class="elsevierStyleSup">107</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A lo mejor el aspecto m&#225;s fascinante de los 18 a&#241;os de investigaci&#243;n cl&#237;nica con la DDS es la experiencia acerca de que la adici&#243;n de antibi&#243;ticos enterales a los parenterales puede prolongar la era antibi&#243;tica&#46; Los antibi&#243;ticos de antes de los ochenta siguen siendo activos siempre y cuando se les combine con la erradicaci&#243;n de los bacilos gramnegativos y SAMR del tracto intestinal&#46; Es poco probable que el uso de la DDS exacerbe el problema de microorganismos resistentes y puede ser en parte la soluci&#243;n por dos motivos&#46; Primero&#44; la DDS se basa en el concepto de que al portador de flora &#171;anormal&#187; se le deben tomar muestras de vigilancia de la flora del tracto gastrointestinal&#46; Las UCI que utilizan la DDS tienen un mejor conocimiento de las resistencias a antimicrobianos que aquellas unidades que dependen de las muestras diagn&#243;sticas &#40;aspirado traqueal y sangre&#41;&#46; En segundo lugar&#44; las resistencias surgen del gran n&#250;mero de bacterias del tracto gastrointestinal&#46; Peque&#241;as cantidades de antibi&#243;ticos por v&#237;a parenteral&#44; que se eliminan por intestino&#44; seleccionan las bacterias resistentes&#46; La eliminaci&#243;n del sobrecrecimiento bacteriano del tracto intestinal reduce la probabilidad de resistencia&#46; Creemos que la respuesta no est&#225; en el desarrollo de antibi&#243;ticos sist&#233;micos nuevos&#44; potentes y caros&#44; sino en un cambio radical en la forma de plantearse el porqu&#233; y para qu&#233; se utilizan los antibi&#243;ticos&#46; En particular&#44; necesitamos ser m&#225;s cr&#237;ticos sobre nuestra actividad asistencial si queremos encontrar soluciones sostenibles a la actual proliferaci&#243;n de pat&#243;genos nosocomiales resistentes a antibi&#243;ticos en este nuevo milenio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Declaraci&#243;n de conflicto de intereses</span><br></br> Los autores han declarado no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Correspondencia&#58; Dra&#46; A&#46; Abella&#46;<br></br> Servicio de Medicina Intensiva&#46;<br></br> Hospital Universitario de Getafe&#46;<br></br> Ctra&#46; de Toledo&#44; km 12&#44;5&#46;<br></br> 28905 Getafe&#46; Madrid&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;a&#46;pucela&#64;tiscali&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> a&#46;pucela&#64;tiscali&#46;es</a></p><p class="elsevierStylePara"> Manuscrito aceptado el 19-VI-2006&#46;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 02105691
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S0210-5691(07)74792-7

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	35	15	50
2024 Octubre	258	44	302
2024 Septiembre	204	26	230
2024 Agosto	212	37	249
2024 Julio	141	27	168
2024 Junio	178	42	220
2024 Mayo	211	30	241
2024 Abril	172	28	200
2024 Marzo	193	36	229
2024 Febrero	150	53	203
2024 Enero	171	48	219
2023 Diciembre	183	37	220
2023 Noviembre	223	33	256
2023 Octubre	245	41	286
2023 Septiembre	195	37	232
2023 Agosto	123	15	138
2023 Julio	129	34	163
2023 Junio	112	19	131
2023 Mayo	54	15	69

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