INTRODUCCIÓN

La descontaminación digestiva selectiva (DDS) es una estrategia profiláctica diseñada para prevenir las infecciones endógenas producidas por microorganismos potencialmente patógenos (MPP) en los pacientes que requieren cuidados intensivos, incluyendo la ventilación mecánica. El propósito de la DDS es prevenir o erradicar, si inicialmente estuviera presente, el estado de portador orofaríngeo y gastrointestinal de MPP, especialmente de bacilos gramnegativos aerobios (BGNA), Staphylococcus aureus y hongos, dejando intacta la flora endógena, cuya presencia parece desempeñar un papel importante en la resistencia a la colonización. Su objetivo principal es la reducción de la morbilidad y mortalidad sin que aparezca resistencia a los antimicrobianos.

INFECCIÓN EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

La morbilidad y mortalidad asociada a la infección adquirida, tanto antes como después del ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), es un problema mayor en medicina intensiva1. La clave para el control de las infecciones en UCI consiste en reconocer que sólo un rango limitado de MPP está involucrado en las infecciones y que éstas habitualmente siguen un patrón endógeno predecible2. Los MPP se encuentran inicialmente en la orofaringe y el tracto gastrointestinal antes de que se produzca la infección de órganos internos tales como las vías aéreas bajas o la sangre. Existen quince MPP que causan prácticamente todas las infecciones (tabla 1). Pueden clasificarse en dos grupos: «normal», habitualmente presente en pacientes previamente sanos, y «anormal», habitualmente en pacientes con patología de base crónica o aguda. Los MPP «normales» incluyen Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Escherichia coli, Staphylococcus aureus y Candida albicans. En el grupo de MPP «anormales» que causan infecciones en la UCI estarían ocho BGNA (Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Proteus, Morganella, Acinetobacter, Serratia y Pseudomonas spp.) y el Staphylococcus aureus meticilín resistente (SAMR). Es poco habitual que un paciente sea portador de BGNA y SAMR en la orofaringe y tracto gastrointestinal si previamente estaba sano. La gravedad de la enfermedad es el factor más importante en el paso de estado de portador de flora «normal» a «anormal». En general, el estado de portador de flora anormal ocurre precozmente, en la primera semana del ingreso en UCI, cuando la patología del paciente es más grave y el grado de inmunosupresión es mayor.

La infección exógena debería diferenciarse de las primarias endógenas y secundarias endógenas (tabla 2). La clasificación de las infecciones en endógenas y exógenas está basada en el estado de portador del paciente en la UCI que sólo puede conocerse mediante la toma de muestras de vigilancia de la orofaringe y recto. Las infecciones primarias endógenas están causadas por MPP que el enfermo porta en su aparato digestivo cuando ingresa en la UCI. Las infecciones secundarias endógenas son las causadas por MPP que el enfermo no portaba en su aparato digestivo cuando ingresó en la UCI, sino que los adquirió en su aparato digestivo durante la estancia en la UCI. Las infecciones exógenas son menos comunes (alrededor de 15%), pero pueden ocurrir durante el ingreso en UCI, y están causadas por MPP «anormales» que no estaban previamente presentes en las muestras de vigilancia de la orofaringe y recto. Por ejemplo, los pacientes con estancias prolongadas en la UCI, sobre todo aquéllos que tienen una traqueostomía, tienen un alto riesgo de infección exógena de las vías aéreas bajas. Las secreciones purulentas de las vías aéreas bajas llevan MPP que nunca han estado presentes previamente en la flora orofaríngea ni en la del tracto gastrointestinal, pero que han llegado hasta allí a través de la traqueostomía. Los microorganismos implicados son la mayoría de las veces BGNA anormales como Acinetobacter y Pseudomonas spp., y SAMR.

Cuando se produce una infección endógena se aíslan los mismos MPP en las muestras de vigilancia y en las muestras diagnósticas. La infección más frecuente en la UCI (alrededor del 55%) es la infección primaria endógena causada tanto por MPP «normales» como «anormales» que están presentes en la flora del paciente en el momento del ingreso. La infección primaria endógena, en general, ocurre en la primera semana del ingreso en UCI. Si el paciente estaba previamente sano, por ejemplo, en el caso del paciente traumatizado o quemado, pacientes con pancreatitis e insuficiencia hepática aguda, generalmente el causante de la infección primaria endógena es un MPP «normal». El SAMR y los BGNA «anormales» pueden causar infecciones primarias endógenas si las defensas del paciente estaban alteradas por la presencia de una enfermedad crónica. Por ejemplo, un paciente con diabetes, alcoholismo o enfermedad pulmonar obstructiva crónica puede ser portador de MPP «anormales» en el momento del ingreso. Los pacientes con condiciones debilitantes, trasladados de otro hospital o residencias también son portadores de flora anormal frecuentemente.

Las infecciones secundarias endógenas son siempre causadas por BGNA «anormales» y SAMR que no están en la flora del paciente en el momento del ingreso. Estos microorganismos primero se adquieren en la orofaringe y luego en el estómago e intestino, debido a la transmisión a través de las manos del personal sanitario. En los pacientes de cuidados intensivos la adquisición orofaríngea e intestinal lleva invariablemente a un estado de portador de flora anormal denominado secundario o superportador. El consiguiente sobrecrecimiento, definido como 105 MPP/ml de saliva y/o gramos de heces, puede ocurrir en pocos días y resultar en colonización y posteriormente en infección secundaria endógena. Un tercio de las infecciones en UCI son secundarias endógenas y, en general, aparecen tras la primera semana de ingreso en ésta.

¿QUÉ ES LA DESCONTAMINACIÓN DIGESTIVA SELECTIVA?

La DDS es una técnica profiláctica para el control de los tres tipos de infecciones adquiridas en la UCI causadas por 15 MPP3. En la práctica, la DDS tiene cuatro fundamentos (tabla 3):

1. Antimicrobianos enterales.

2. Antimicrobianos intravenosos administrados los primeros días tras el ingreso en UCI.

3. Medidas higiénicas para prevenir la colonización cruzada entre enfermos o del medio ambiente al enfermo, por ejemplo, lavado de manos, uso de guantes, limpieza de las UCI, etc.

4. Toma de muestras de vigilancia en orofaringe y recto.

Esta estrategia tiene como objetivo erradicar de forma selectiva los 15 MPP que contribuyen a la morbilidad y mortalidad. Por diseño la DDS no afecta a los microorganismos con poca patogenicidad como los anaerobios, estreptococos viridans, enterococos y estafilococos coagulasa negativos que, en general, sólo producen morbilidad. La DDS consiste en la administración enteral de polimixina E y tobramicina no absorbibles para erradicar los BGNA «anormales» consiguiendo la descontaminación del tracto digestivo. Se administra también anfotericina B para la erradicación de hongos y, en unidades con endemia de SAMR, se añade vancomicina4,5. La DDS es una maniobra diseñada para convertir a los portadores de flora «anormal» en portadores de flora «normal» utilizando antimicrobianos enterales no absorbibles. El paciente de cuidados intensivos es incapaz de eliminar los BGNA debido a su patología de base. El sobrecrecimiento intestinal de los BGNA causa inmunoparálisis. La razón para la administración enteral de polimixina E y tobramicina se debe a que proporciona una recuperación de la inmunidad sistémica, y la prevención o erradicación de los BGNA «anormales» en la orofaringe y el tracto gastrointestinal controla de forma efectiva la aspiración y translocación de estos microorganismos a las vías aéreas bajas y la sangre. Los antimicrobianos enterales han demostrado ser efectivos en el control de las infecciones secundarias endógenas. Sin embargo, el uso únicamente de antibióticos enterales no tiene efecto sobre las infecciones primarias endógenas ni sobre las exógenas. El segundo componente es la administración, en el momento del ingreso, de un antibiótico por vía parenteral adecuado para el control de las neumonías y bacteriemias primarias endógenas. La cefotaxima ha sido utilizada en varios ensayos clínicos con asignación aleatoria (randomizados) (ECR) para erradicar tanto los MPP «normales» como «anormales». En tercer lugar, las medidas habituales de higiene son indispensables para reducir la contaminación de las manos y la subsiguiente transmisión desde fuentes externas. Finalmente, el protocolo de DDS incluye la toma de muestras de vigilancia de orofaringe y recto, impopulares entre los microbiólogos tradicionales, en el momento del ingreso y dos veces por semana. El conocimiento del estado de portador permite monitorizar la eficacia de este protocolo profiláctico.

La DDS está diseñada para reducir las infecciones endógenas mediante la prevención del estado de portador de MPP. Sin embargo, al reducirse la frecuencia de estado de portador se disminuye la presión de colonización y, por tanto, también se minimiza la probabilidad de infección exógena por transmisión cruzada de paciente a paciente a través de las manos del personal sanitario.

¿CUÁL ES LA EVIDENCIA?

Cincuenta y cuatro ECR6-59 fueron diseñados para evaluar la DDS en un total de 8.715 pacientes entre el año 1987 y 2005, y existen nueve metaanálisis de los ECR que evalúan la DDS60-68. Treinta y ocho ECR muestran una reducción significativa de las infecciones y cuatro de la mortalidad. Todos los metaanálisis muestran una reducción significativa de las infecciones y 5 de los 9 metaanálisis refieren una reducción significativa de la mortalidad. El metaanálisis más completo incluye 36 ECR con 6.922 pacientes, y demuestra que la DDS reduce las neumonías (odds ratio [OR] 0,35; intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 0,29 a 0,41) y la mortalidad (OR 0,78; IC 95% 0,68 a 0,89)66. Se necesita tratar 5 pacientes de UCI con DDS para prevenir una neumonía y 21 pacientes de UCI para prevenir una muerte. Dos ECR recientes reportan una reducción absoluta de la mortalidad de un 8%, lo que supone que es necesario tratar a 12 pacientes para salvar una vida28,31.

La DDS es un método seguro en cuanto a que los datos existentes no muestran una asociación entre DDS y resistencia a antibióticos. El último ECR tuvo como objetivo primario la evaluación del desarrollo de resistencia a los antimicrobianos y reportó que la DDS no conlleva resistencia de los BGNA a antibióticos y que, además, el añadir polimixina E y tobramicina enterales a los antibióticos por vía parenteral reduce la aparición de resistencia cuando se compara con el uso de antibióticos por vía parenteral solamente28. Es más, en este último ECR holandés que evalúa la DDS en aproximadamente 1.000 pacientes se observa una reducción significativa del número de portadores de BGNA multirresistentes en el grupo de pacientes que recibieron DDS (16%) frente al grupo control (26%)28. Estos datos son congruentes con un ECR previo que mostró que los antimicrobianos enterales controlaron un brote de Klebsiella sp. productora de beta-lactamasa15.

La DDS ha sido utilizada en dos UCI americanas con endemia de enterococo vancomicina resistente (EVR)8,26. El estado de portador y el número de infecciones fueron bajos y similares en el grupo con DDS y el grupo control. El régimen clásico de DDS, sin vancomicina enteral, no está diseñado para el control de SAMR. Existen siete ECR en UCI con endemia para SAMR en el momento del ensayo clínico, que refieren una tendencia a un mayor número de infecciones por SAMR en los pacientes que recibieron la DDS16,19,22,25,33,55,56. Para el control del SAMR en UCI con endemia es preciso añadir vancomicina enteral a la DDS4,5. No ha habido emergencia de EVR en ninguno de los ECR que han usado vancomicina enteral4,5,10,23,30,31,39,48. La literatura reciente demuestra que es el uso de antibióticos que no respetan la ecología intestinal del paciente, más que el uso de altas dosis de vancomicina enteral, lo que promueve la aparición de EVR en el tracto gastrointestinal71,72. La resistencia a antimicrobianos, una cuestión clave, ha sido evaluada en ocho estudios que monitorizaron la resistencia a antibióticos entre dos y siete años73-80, y la asociación entre resistencia bacteriana y empleo de DDS no ha sido un problema clínico.

Los datos más recientes que muestran un beneficio de la DDS sobre la mortalidad, sin aparición de resistencia a antimicrobianos en pacientes de UCI no seleccionados, tienen un nivel de evidencia I (ECR con resultados certeros y baja posibilidad de falsos positivos o falsos negativos) y un grado de recomendación A (al menos dos ensayos clínicos con nivel de evidencia I). La tabla 4 muestra las cinco maniobras médicas basadas en la evidencia que ofrecen un beneficio en la supervivencia en los pacientes de cuidados intensivos. Sólo la DDS es soportada por al menos dos investigaciones de nivel I28,31, mientras que las otras cuatro maniobras81-84 son soportadas por sólo un ensayo clínico, por tanto, una recomendación grado B (un solo ensayo clínico con nivel de evidencia I). Además, hay que añadir que la DDS puede administrarse a cualquier paciente con riesgo de infección, mientras que las otras cuatro maniobras sólo pueden utilizarse en grupos específicos de pacientes de cuidados intensivos. Finalmente, la DDS reduce la resistencia a antimicrobianos de los BGNA, mientras que la ventilación mecánica con volumen tidal bajo, la proteína C activada, el tratamiento intensivo con insulina y los corticoides no pueden tener ningún efecto sobre este importante problema.

¿POR QUÉ LA DESCONTAMINACIÓN DIGESTIVA SELECTIVA NO ES AMPLIAMENTE EMPLEADA?

La razón más importante por la cual la DDS no es usada de forma generalizada radica en opiniones que no se basan en la evidencia. Dos recientes encuestas sobre el uso de la DDS revelan que es utilizada de forma rutinaria sólo en un 4% de las UCI del Reino Unido85, en contraposición a un 24% de las UCI holandesas86. La razón más habitualmente citada para no utilizarla (83%) es la creencia, entre los intensivistas del Reino Unido, de que existe poca o ninguna evidencia sobre su eficacia y el «no funciona»85. El motivo para explicar esta idea equivocada es multifactorial. Sin embargo, el amplio desacuerdo entre los expertos ha sido un factor importante en esta confusión87,88. Lo mismo ocurrió con el trabajo de Semmelweis, en el que se enfatizaba el papel del lavado de las manos en la prevención de la sepsis puerperal y que fue ampliamente rechazado por Virchow, patólogo experto en ese momento89. Experiencias previas con los agentes trombolíticos muestran patrones similares con un tiempo indeseable entre la aparición de la evidencia y la recomendación de los expertos. La estreptoquinasa había mostrado una reducción en la mortalidad del infarto de miocardio de un 20% en el año 1975. En las siguientes dos décadas, 14 revisiones obviaron mencionar la estreptoquinasa o la consideraron todavía en fase experimental90, hasta que finalmente los agentes trombolíticos se emplearon de manera rutinaria en el tratamiento del infarto agudo de miocardio.

La preocupación de los expertos sobre la aparición de resistencia a los antimicrobianos está basada en un bajo nivel de evidencia, pero ha impedido la implantación de la DDS. Los expertos europeos y americanos exponen que la objeción más importante para el uso generalizado de la DDS es su efecto desconocido sobre la resistencia a antibióticos a largo plazo91,92. Se refieren de forma invariable a sus propios artículos de revisión, el menor nivel de evidencia de todos los disponibles88,93. Todas las revisiones incluyen los siete ECR que fueron realizados en UCI con endemia de SAMR en el momento del ensayo, aunque sólo existe una tendencia a un aumento de infecciones por SAMR en los pacientes que recibieron DDS16,19,22,25,33,55,56. Un aumento de resistencia de las bacterias grampositivas sólo se ha visto cuando se incluyeron el estado de portador y las infecciones causadas por microorganismos de baja patogenicidad, como los enterococos y los estafilococos coagulasa negativos. Claramente, la neumonía causada por estos microorganismos de baja patogenicidad es extremadamente rara. Igualmente, las autoridades influyentes como el Center for Disease Control and Prevention (CDC) no recomiendan la DDS por la preocupación ante el desarrollo de resistencias a antibióticos94. Además, el CDC considera a la DDS como una estrategia de alto coste (más de 50 euros)95. Estas guías no están basadas en ECR sino en la opinión de un grupo de expertos, de nuevo el menor nivel de evidencia. Recientemente, la medicina basada en la evidencia (MBE) está siendo utilizada por grupos americanos y canadienses para desarrollar guías de práctica clínica para la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica96,97. El grupo americano concluye que la DDS no está recomendada porque existe amplia evidencia que sugiere que su uso puede incrementar la resistencia a antibióticos98. Para apoyar esa conclusión los autores citan dos revisiones de autores que han escrito de forma repetida en contra de la DDS93,99. Sacar conclusiones basadas en opinión de expertos es erróneo y va en contra del propósito de la MBE; el mejor estimador está basado en una revisión imparcial de toda la información disponible100. Hay dos ECR que reportan un incremento significativo de la resistencia en los microorganismos BGNA42,55, pero el denominador fueron muestras o infecciones y no pacientes. Las infecciones exógenas no se controlan con la DDS. Un incremento transitorio en las infecciones exógenas de vías aéreas bajas por Acinetobacter baumannii fue referida en una unidad respiratoria con un alto porcentaje de pacientes con traqueostomía mientras participaban en un ECR sobre DDS24,73. Esta observación de que la proporción de infecciones exógenas en los ensayos con DDS se incrementa con respecto a la reducción de infecciones endógenas es bien conocida. Este hallazgo transitorio es usado de forma repetida para mostrar que la DDS incrementa la resistencia antibiótica de los BGNA93.

La DDS no está recomendada por una comisión de expertos seleccionados para el Canadian Critical Care Trials Group y la Canadian Critical Care Society debido a su falta de seguridad en cuanto a aparición de resistencia a antimicrobianos y a su coste97. La comisión decidió evaluar sólo los metaanálisis y no los ECR sobre la DDS, ninguno de los cuales proporciona una relación entre DDS y resistencia a antimicrobianos. Es cierto que la relación coste-efectividad de la DDS no está adecuadamente evaluada, pero los costes no deberían preocupar si tenemos en cuenta que una maniobra de 6 euros reduce las tasas de neumonías un 65% y la mortalidad en un 22%, sin aparición de resistencia a antimicrobianos en pacientes no seleccionados de la UCI. La conclusión de la comisión canadiense no está, una vez más, basada en la evidencia científica mediante ECR sino en la opinión de expertos, es decir, el menor nivel de evidencia. De esta manera, la afirmación de que la resistencia a antibióticos es un problema con la DDS es inapropiada porque no se apoya en un análisis basado en la evidencia100,101.

Desde el principio, la DDS ha recibido una prensa frecuentemente desfavorable. Efectivamente, la primera European Consensus Conference en París, Francia, en 1992102, fue el escenario para el inicio de la vertiente en contra del uso de la DDS. De la misma forma, aunque la DDS ha figurado de forma regular en el programa del Annual Intensive Care Meeting en Bruselas, Bélgica, desde 1987, sólo en tres ocasiones (1988, 1990, 2003) fueron invitados conferenciantes con una visión favorable de la DDS. Por otra parte, la pobre reputación de la DDS también se debe a una mayor aceptación para la publicación de manuscritos que muestran resultados negativos; de los 54 ECR sobre la DDS, los seis que no muestran beneficio fueron publicados en revistas de alto impacto19,22,25,33,55,56. Un ejemplo extremo es la publicación en el New England Journal of Medicine de un estudio no controlado donde el 10% de la población estudiada desarrolló neumonía por enterococo103. Debe cuestionarse si hay que tomar en consideración una incidencia tan alta de neumonía causada por un microorganismo de baja patogenicidad que raramente causa neumonía.

La DDS no ha sido tampoco promocionada por la empresa farmacéutica, posiblemente porque no se obtienen excesivos beneficios con el uso de agentes como la cefotaxima, polimixina E, tobramicina y anfotericina B, que son baratos y sin patentes. Además, la DDS no tiene una presentación oficial y no está comercializada de la manera clásica para el clínico. Por tanto, la aplicación de la DDS supone un mayor esfuerzo en términos de compromiso y monitorización por el equipo de la UCI que la simple administración del último antibiótico que ha salido en el mercado. El ejemplo más reciente es la Surviving Sepsis Campaign patrocinada por la industria, que recomienda todas las intervenciones basadas en la evidencia que reducen la mortalidad, excepto la DDS. Ésta, con un coste de 6 euros, es a día de hoy considerada por el CDC95 y los expertos de la comisión canadiense97 como una estrategia cara, mientras que los expertos de la Surviving Sepsis Campaign no tienen problemas en recomendar la proteína C activada con un coste de 7.000 euros por paciente104.

EL FUTURO

A pesar de la poderosa corriente anti-DDS, ésta es actualmente un protocolo de MBE. Las sociedades e instituciones europeas105, Gran Bretaña106 y Estados Unidos107 reconocen que la DDS es la intervención mejor evaluada en cuidados intensivos para reducir la morbilidad y mortalidad. La Agency for Healthcare Research and Quality of the US Department for Health and Human Services considera a la DDS como una maniobra barata107.

A lo mejor el aspecto más fascinante de los 18 años de investigación clínica con la DDS es la experiencia acerca de que la adición de antibióticos enterales a los parenterales puede prolongar la era antibiótica. Los antibióticos de antes de los ochenta siguen siendo activos siempre y cuando se les combine con la erradicación de los bacilos gramnegativos y SAMR del tracto intestinal. Es poco probable que el uso de la DDS exacerbe el problema de microorganismos resistentes y puede ser en parte la solución por dos motivos. Primero, la DDS se basa en el concepto de que al portador de flora «anormal» se le deben tomar muestras de vigilancia de la flora del tracto gastrointestinal. Las UCI que utilizan la DDS tienen un mejor conocimiento de las resistencias a antimicrobianos que aquellas unidades que dependen de las muestras diagnósticas (aspirado traqueal y sangre). En segundo lugar, las resistencias surgen del gran número de bacterias del tracto gastrointestinal. Pequeñas cantidades de antibióticos por vía parenteral, que se eliminan por intestino, seleccionan las bacterias resistentes. La eliminación del sobrecrecimiento bacteriano del tracto intestinal reduce la probabilidad de resistencia. Creemos que la respuesta no está en el desarrollo de antibióticos sistémicos nuevos, potentes y caros, sino en un cambio radical en la forma de plantearse el porqué y para qué se utilizan los antibióticos. En particular, necesitamos ser más críticos sobre nuestra actividad asistencial si queremos encontrar soluciones sostenibles a la actual proliferación de patógenos nosocomiales resistentes a antibióticos en este nuevo milenio.

Declaración de conflicto de intereses

Los autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses.

Correspondencia: Dra. A. Abella.

Servicio de Medicina Intensiva.

Hospital Universitario de Getafe.

Ctra. de Toledo, km 12,5.

28905 Getafe. Madrid. España.

Correo electrónico: a.pucela@tiscali.es

Manuscrito aceptado el 19-VI-2006.