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con clopidogrel o heparina de bajo peso molecular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes de alto riesgo&#44; el mayor beneficio se obtiene con procedimientos intervencionistas&#44; preferentemente bajo tratamiento con IGP<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>&#46; Sin embargo&#44; se ha propuesto el empleo de IGP incluso cuando el cateterismo card&#237;aco no es precoz<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El empleo de un tratamiento antiplaquetario combinado&#44; con diferentes mecanismos de acci&#243;n antiagregante&#44; se muestra como un atractivo terap&#233;utico para la estabilizaci&#243;n de la placa coronaria responsable del episodio isqu&#233;mico&#44; y pudiera ser de ayuda en la elecci&#243;n del momento de realizaci&#243;n de la angiograf&#237;a coronaria&#44; especialmente en centros sin disponibilidad de laboratorio de hemodin&#225;mica <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#46; En este sentido&#44; el empleo de inhibidores de la agregaci&#243;n plaquetaria ADP-dependiente&#44; tales como el clopidogrel&#44; concomitantemente con IGP&#44; podr&#237;a ser de utilidad&#46; Sin embargo&#44; la eficacia y seguridad de a&#241;adir clopidogrel a los IGP&#44; en los pacientes de alto riesgo no sometidos a intervencionismo precoz&#44; no han sido verificadas hasta la fecha&#44; por lo que deben ser probadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Poblaci&#243;n de estudio</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio llevado a cabo en un per&#237;odo de 24 meses&#46; Incluimos pacientes en las primeras 12 horas de evoluci&#243;n de un episodio de SCASEST de alto riesgo&#44; definido como dolor tor&#225;cico de caracter&#237;sticas isqu&#233;micas&#44; acompa&#241;ado de descenso del segmento ST o ascenso transitorio &#40;definiendo este ascenso como aquel cuya duraci&#243;n es inferior a 20 minutos desde que recibe la primera asistencia m&#233;dica&#41; 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mayor de 1&#44;5 o disfunci&#243;n hep&#225;tica grave&#46; Tambi&#233;n fueron excluidos aquellos pacientes con tratamiento antiagregante distinto del &#225;cido acetilsalic&#237;lico &#40;AAS&#41; o clopidogrel&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudios de laboratorio</span></p><p class="elsevierStylePara">La TropIc se midi&#243; mediante el test Access<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> AccuTnI™ test &#40;Beckman Coulter&#59; Nyon&#44; Suiza&#41;&#46; Este procedimiento considera como valores significativos para la necrosis mioc&#225;rdica aquellos superiores a 0&#44;5 ng&#47;ml&#44; punto de corte establecido por la curva operativa caracter&#237;stica&#44; con una sensibilidad del 96&#37; y una especificidad del 94&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estrategia de tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo A</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante los primeros doce meses de estudio llevamos a cabo un protocolo antiplaquetario consistente en AAS &#40;150 mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; clopidogrel &#40;300 mg al ingreso&#44; si el paciente no lo estaba tomando previamente&#44; seguidos de 75 mg&#47;d&#237;a&#41; y tirofib&#225;n &#40;0&#44;4 &#181;g&#47;kg&#47;min durante 30 minutos&#44; seguido de perfusi&#243;n a 0&#44;1 &#181;g&#47;kg&#47;min durante 48 horas&#41;&#46; Se administr&#243; heparina no fraccionada &#40;60 U&#47;kg en bolo&#44; seguido de infusi&#243;n continua a 1&#46;000 U&#47;hora&#44; ajustando esta perfusi&#243;n cada 4 horas para obtener un tiempo de cefalina 1&#44;5 a 2 veces superior al tiempo de control&#41;&#44; concomitantemente con el tratamiento con tirofib&#225;n&#46; Se mantuvo nitroglicerina intravenosa para el control del dolor tor&#225;cico o para mantener una presi&#243;n arterial sist&#243;lica entre 110 y 120 mmHg&#46; Se recomend&#243; el tratamiento con bloqueadores beta&#44; inici&#225;ndolo tan pronto como fuera posible&#44; en ausencia de contraindicaciones&#46; El protocolo de tratamiento incluy&#243; captopril iniciado en dosis bajas &#40;desde 6&#44;25 a 12&#44;5 mg cada 8 horas&#41;&#44; en presencia de estabilidad hemodin&#225;mica&#44; y simvastatina &#40;40 mg al d&#237;a&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo B</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante el segundo per&#237;odo de doce meses&#44; el clopidogrel no se incluy&#243; en el tratamiento&#46; Los pacientes bajo este protocolo constituyeron el grupo control&#46; El resto del tratamiento no sufri&#243; cambios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El cateterismo card&#237;aco urgente se solicit&#243; en caso de dolor tor&#225;cico recurrente con descenso o ascenso del segmento ST &#40;al menos 0&#44;1 mV en dos derivaciones contiguas&#41;&#44; fallo card&#237;aco &#40;definido como la aparici&#243;n de infiltrados alveolares o intersticiales bilaterales en la radiograf&#237;a anteroposterior de t&#243;rax&#44; no atribuibles a otras causas&#41; refractario al tratamiento o por la presencia de inestabilidad hemodin&#225;mica &#40;definida como necesidad de f&#225;rmacos vasoactivos para mantener una adecuada perfusi&#243;n de &#243;rganos&#41;&#46; Para la realizaci&#243;n de angiograf&#237;a coronaria los pacientes fueron trasladados al laboratorio de hemodin&#225;mica de referencia&#44; distante 100 km&#46; Si el cateterismo urgente no era considerado necesario&#44; el procedimiento era programado en funci&#243;n de los resultados de procedimientos diagn&#243;sticos no invasores&#44; realizados una vez que el paciente se encontraba en la planta de hospitalizaci&#243;n convencional&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables estudiadas</span></p><p class="elsevierStylePara">Se defini&#243; como variable de eficacia&#44; la combinaci&#243;n de dolor tor&#225;cico isqu&#233;mico recurrente&#44; acompa&#241;ado de cambios en el segmento ST o muerte durante el ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41;&#46; Se defini&#243; una variable de seguridad&#44; que denominamos eventos hemorr&#225;gicos mayores&#44; como la aparici&#243;n de hemorragia intracraneal&#44; digestiva o aquella que conllevara un descenso en la cifra de hemoglobina de al menos 3 g&#47;dl&#46; Se registr&#243; la frecuencia de realizaci&#243;n de cateterismos urgentes en cada grupo&#46; Se recogieron las caracter&#237;sticas basales de los pacientes y los tratamientos recibidos previamente&#44; el electrocardiograma y el nivel de TropIc al ingreso&#44; la evoluci&#243;n en la UCI &#40;aparici&#243;n de fallo ventricular izquierdo o inestabilidad hemodin&#225;mica&#41;&#44; medidas seriadas de la TropIc &#40;cada 8 horas&#41; y el recuento plaquetario &#40;diario&#41;&#46; La trombocitopenia se defini&#243; como recuento plaquetario menor de 100&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Las variables continuas se expresan como media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41;&#46; Las variables categ&#243;ricas se compararon mediante el test de ji cuadrado y mediante el test exacto de Fisher&#46; Las variables cuantitativas se compararon mediante el test t de Student&#46; Se consider&#243; estad&#237;sticamente significativo un valor de p inferior o igual a 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis estad&#237;stico se llev&#243; a cabo mediante el paquete inform&#225;tico SPSS para Windows&#44; versi&#243;n 10&#46;0&#46;1 &#40;SPSS Inc&#44; Chicago&#44; Estados Unidos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron 123 pacientes &#40;56 en el grupo A y 67 en el B&#41;&#46; La relaci&#243;n hombre&#47;mujer fue 2&#44;72&#58;1&#46; La tabla 1 muestra las caracter&#237;sticas basales y los tratamientos previos de los pacientes de cada grupo&#46; No se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre ambos&#44; ya sea para las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas&#44; factores de riesgo cardiovascular&#44; antecedentes de enfermedad coronaria o para la medicaci&#243;n que recib&#237;an previamente&#46; La tabla 2 muestra el tratamiento antiisqu&#233;mico administrado en la UCI&#44; en el que tampoco se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre los grupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n04-13106823tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n04-13106823tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los hallazgos electrocardiogr&#225;ficos y los valores de TropIc al ingreso se muestran en la tabla 3&#46; No se encontraron diferencias en los criterios diagn&#243;sticos para la inclusi&#243;n en el estudio entre los grupos&#46; Los pacientes incluidos con criterios electrocardiogr&#225;ficos y enzim&#225;ticos simult&#225;neamente fueron 22 &#40;39&#44;2&#37;&#41; en el grupo A y 31 &#40;46&#44;2&#37;&#41; en el grupo B &#40;p &#61; 0&#44;43&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n04-13106823tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Las frecuencias de la variable de eficacia y de eventos card&#237;acos se muestran en la tabla 4&#46; No se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre los grupos para la variable de eficacia&#44; dolor tor&#225;cico isqu&#233;mico con cambios en el segmento ST&#44; fallo ventricular izquierdo&#44; inestabilidad hemodin&#225;mica o muerte&#46; Ning&#250;n paciente present&#243; ascenso persistente del segmento ST&#46; Dos pacientes en el grupo A fallecieron&#58; el primero por muerte s&#250;bita&#44; el segundo debido a un shock refractario tras el cateterismo card&#237;aco&#46; En el grupo B&#44; las causas de muerte fueron muerte s&#250;bita y shock cardiog&#233;nico&#44; ambos antes de la realizaci&#243;n del cateterismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n04-13106823tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El cateterismo urgente se llev&#243; a cabo en 11 pacientes &#40;19&#44;6&#37;&#41; en el grupo A y en 9 &#40;13&#44;4&#37;&#41; en el grupo B &#40;p &#61; 0&#44;35&#41;&#46; En el grupo B dos pacientes rechazaron la realizaci&#243;n del procedimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La frecuencia de presentaci&#243;n de la variable de seguridad fue de dos pacientes en cada grupo &#40;3&#44;5 y 2&#44;9&#37; de los pacientes de los grupos A y B respectivamente&#44; p &#61; 1&#41;&#46; Se produjo trombocitopenia en un paciente de cada grupo&#44; representando el 1&#44;7&#37; en el A y el 1&#44;4&#37; en el B &#40;p &#61; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La duraci&#243;n de la estancia en la UCI fue similar en ambos grupos &#40;mediana 54&#44;5 horas en el grupo A y 53 horas en el B&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">En nuestro trabajo&#44; hemos estudiado exclusivamente pacientes con SCASEST de alto riesgo&#44; como demuestra el hecho de que fueran necesarios cambios en el segmento ST o elevaci&#243;n de la TropIc para ser incluido&#46; Las gu&#237;as de actuaci&#243;n cl&#237;nica en vigor recomiendan la realizaci&#243;n de la angiograf&#237;a coronaria urgente en esta circunstancia&#44; mientras el paciente est&#225; recibiendo un IGP<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#44; y se han publicado estudios que han enfatizado el beneficio de la estrategia intervencionista frente al manejo conservador de estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>&#46; En cualquier caso&#44; algunos pacientes son ingresados inicialmente en centros sin disponibilidad de cateterismo card&#237;aco&#46; En este caso&#44; ser&#237;a deseable iniciar una estrategia terap&#233;utica dirigida a estabilizar la lesi&#243;n responsable en la arteria coronaria&#44; ante la posibilidad de que el cateterismo card&#237;aco sea realizado m&#225;s all&#225; de 72 horas tras el inicio del tratamiento antiisqu&#233;mico&#44; sin con ello empeorar el pron&#243;stico y sin disminuir el beneficio de la revascularizaci&#243;n percut&#225;nea&#46; Con este prop&#243;sito&#44; un tratamiento antiplaquetario con diferentes mecanismos de acci&#243;n&#44; tal como clopidogrel con tirofib&#225;n&#44; podr&#237;a ser de utilidad cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro estudio fue dise&#241;ado con protocolos que inclu&#237;an la realizaci&#243;n de cateterismo selectivo &#40;cateterismo solicitado en caso de isquemia recurrente o complicaciones hemodin&#225;micas&#41; para pacientes de alto riesgo&#44; estrategia terap&#233;utica sostenida por los resultados de algunos estudios&#46; Un metaan&#225;lisis publicado por Mehta et al<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; estudiando el cateterismo rutinario &#40;definido como estrategia invasora para todos los pacientes&#41; frente al selectivo &#40;definido como el que se realiza en pacientes con isquemia recurrente o inducible mediante pruebas no invasivas&#41; en pacientes con s&#237;ndrome coronario agudo&#44; mostr&#243; que la realizaci&#243;n rutinaria de angiograf&#237;a coronaria reduc&#237;a la frecuencia de infarto&#44; angina grave y rehospitalizaci&#243;n en un per&#237;odo de seguimiento de 17 meses&#46; En este metaan&#225;lisis&#44; los procedimientos realizados siguiendo la estrategia de cateterismos rutinarios se asociaron a una mayor mortalidad&#46; Los autores concluyen que estrategias adicionales &#40;como podr&#237;a ser la combinaci&#243;n de f&#225;rmacos antiplaquetarios&#41; son necesarias para compensar el riesgo que supone la revascularizaci&#243;n percut&#225;nea precoz y optimizar el momento de los procedimientos intervencionistas&#46; Estos hallazgos est&#225;n de acuerdo con un estudio que incluye pacientes con SCASEST de alto riesgo&#44; en el cual&#44; al a&#241;o de seguimiento&#44; la frecuencia de infarto de miocardio fue m&#225;s alta en la estrategia de revascularizaci&#243;n precoz&#44; comparada con una estrategia de angiograf&#237;a selectiva<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; En este art&#237;culo&#44; los IGP fueron administrados solamente a pacientes que fueron sometidos a procedimientos intervencionistas&#46; Resultados similares se mostraron en el estudio randomizado RITA 3&#44; en el que no se demostraba beneficio de una estrategia con angiograf&#237;a rutinaria&#44; tras un a&#241;o de seguimiento&#44; si bien se observ&#243; una tendencia a largo plazo a la reducci&#243;n del riesgo de muerte o infarto de miocardio no letal<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La frecuencia de empleo de los IGP ha sido baja&#44; especialmente en hospitales sin sala de hemodin&#225;mica<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; a pesar de los trabajos que apoyan su eficacia cuando los procedimientos de revascularizaci&#243;n precoz no est&#225;n programados<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; El metaan&#225;lisis de Boersma et al<span class="elsevierStyleSup">11</span> sugiri&#243; que el empleo de IGP disminu&#237;a los eventos isqu&#233;micos en pacientes con SCASEST cuando no se planificaba el cateterismo en el protocolo&#46; El estudio GUSTO IV-ACS&#44; dise&#241;ado para investigar si el abciximab podr&#237;a ser de utilidad en el SCASEST&#44; en pacientes tratados sin revascularizaci&#243;n percut&#225;nea planificada&#44; no pudo demostrar ning&#250;n beneficio del mismo cuando no se realizaba angiograf&#237;a<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; La frecuencia de eventos isqu&#233;micos en este estudio fue inusualmente baja&#44; tanto en el grupo placebo como en el de tratamiento&#44; posiblemente debido a la inclusi&#243;n de pacientes de riesgo bajo o intermedio &#40;algunos con descenso del segmento ST de 0&#44;05 mV durante 5 minutos o algunos con s&#237;ndrome coronario tard&#237;o&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un subgrupo de pacientes del estudio PRISM-PLUS mostr&#243; alg&#250;n beneficio con tirofib&#225;n en pacientes ingresados en un hospital sin laboratorio de hemodin&#225;mica&#44; incluso cuando la angiograf&#237;a coronaria se realiz&#243; cinco d&#237;as despu&#233;s del comienzo de los s&#237;ntomas<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Adem&#225;s&#44; el tirofib&#225;n ha demostrado disminuir el da&#241;o mioc&#225;rdico&#44; en una estrategia de intervencionismo tard&#237;a &#40;42 a 72 horas&#41; frente a una estrategia de intervencionismo precoz &#40;4 a 14 horas&#41; sin IGP<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los hallazgos procedentes del estudio CURE supusieron la inclusi&#243;n del clopidogrel en el SCASEST de alto riesgo&#46; Este estudio mostr&#243; una reducci&#243;n del riesgo relativo de muerte de cualquier causa&#44; infarto agudo de miocardio no fatal o accidente cerebrovascular en pacientes tratados con clopidogrel<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; El estudio incluy&#243; 369 pacientes que recibieron clopidogrel y un IGP&#44; as&#237; como 454 que recibieron IGP y placebo&#44; si bien no se present&#243; una descripci&#243;n detallada de estos subgrupos&#44; haciendo dif&#237;cil extraer conclusiones acerca de la influencia de la asociaci&#243;n clopidogrel-IGP en los resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio PCI-CURE&#44; un estudio observacional derivado del estudio CURE&#44; analiz&#243; a los pacientes sometidos a intervencionismo coronario percut&#225;neo<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Los autores de este trabajo concluyeron que el pretratamiento con clopidogrel antes de la angioplastia&#47;colocaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> tiene un efecto beneficioso en la frecuencia de eventos card&#237;acos&#46; Tanto tirofib&#225;n como abciximab fueron empleados en combinaci&#243;n con clopidogrel&#44; los procedimientos intervencionistas fueron programados electivamente y los IGP fueron desaconsejados a menos que los pacientes sufrieran isquemia refractaria o que se realizara angiograf&#237;a&#46; No se mostraron los efectos de la asociaci&#243;n clopidogrel-IGP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si bien no existen estudios comparativos sobre el efecto de la asociaci&#243;n clopidogrel-IGP&#44; los resultados de los procedimientos intervencionistas sugieren que esta asociaci&#243;n podr&#237;a ser eficaz incluso cuando no existe una estrategia invasiva planificada<span class="elsevierStyleSup">17-19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La asociaci&#243;n clopidogrel-abciximab en los pacientes de riesgo bajo-moderado en pacientes sometidos a intervencionismo electivo no ha demostrado ser ventajosa<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; En el estudio TARGET&#44; estudio dise&#241;ado para comparar las diferencias en seguridad y eficacia entre tirofib&#225;n y abciximab&#44; los autores sugirieron que la adici&#243;n de clopidogrel previa a la colocaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> coronario&#44; en pacientes que recib&#237;an cualquiera de los dos IGP estudiados&#44; podr&#237;a ser eficaz&#44; si bien no se aportan datos en el estudio que apoyen esta idea claramente<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Efectivamente&#44; los estudios de laboratorio no han mostrado una mayor inhibici&#243;n de la agregaci&#243;n plaquetaria cuando el clopidogrel es a&#241;adido al tirofib&#225;n<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; En los pacientes de alto riesgo que incluimos en nuestro trabajo&#44; tratados con una estrategia dirigida a realizar el cateterismo card&#237;aco de forma electiva&#44; no encontramos ning&#250;n beneficio de la combinaci&#243;n clopidogrel-tirofib&#225;n en la evoluci&#243;n cl&#237;nica precoz&#46; Nuestro estudio muestra una reducci&#243;n no significativa en la frecuencia de inestabilidad hemodin&#225;mica en los pacientes que recibieron tirofib&#225;n y clopidogrel simult&#225;neamente&#46; Este hallazgo debe ser reevaluado con una muestra mayor de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La combinaci&#243;n de distintos tratamientos antiplaquetarios implica un riesgo hemorr&#225;gico que hemos evaluado en el presente trabajo&#44; no habiendo encontrado un aumento de eventos hemorr&#225;gicos mayores con la combinaci&#243;n tirofib&#225;n-clopidogrel-AAS frente al empleo de tirofib&#225;n-AAS&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Neumman et al publicaron un estudio en el que administraban heparina no fraccionada &#40;para alcanzar un tiempo de cefalina de 60 a 80 segundos&#41;&#44; AAS &#40;dosis de carga 500 mg&#41;&#44; clopidogrel &#40;dos veces la dosis usual de carga y mantenimiento&#41; y tirofib&#225;n<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Con este tratamiento antitromb&#243;tico intensivo&#44; el retraso en los procedimientos intervencionistas no mejor&#243; los resultados con respecto a la intervenci&#243;n precoz&#46; En este trabajo&#44; la frecuencia de eventos hemorr&#225;gicos graves &#40;definidos como los sangrados intracraneales o aquellos con una ca&#237;da de las cifras de hemoglobina de al menos 5 g&#47;dl&#41; fue 3&#44;5&#37;&#44; frecuencia similar a la que encontramos en nuestros pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro protocolo no permiti&#243; el empleo de heparina de bajo peso molecular&#44; que demostr&#243; su eficacia en el SCASEST en el estudio ESSENCE<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Cuando comenzamos el estudio&#44; la seguridad y eficacia de la heparina de bajo peso molecular combinada con IGP no estaba establecida&#46; Recientemente&#44; los estudios ACUTE II<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; A to Z<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; NICE-3<span class="elsevierStyleSup">26</span> y TETAMI<span class="elsevierStyleSup">27</span> han demostrado que esta asociaci&#243;n es segura y no es terap&#233;uticamente inferior&#44; comparada con la combinaci&#243;n tirofib&#225;n-heparina no fraccionada&#46; El estudio SYNERGY mostr&#243; que ambas heparinas eran igualmente eficaces cuando se asociaron a un IGP&#44; con una estrategia intervencionista precoz&#44; si bien se produjo un discreto aumento en la frecuencia de sangrados en los pacientes que recibieron enoxaparina<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro trabajo muestra una frecuencia de eventos hemorr&#225;gicos mayores similar a la referida en estudios previos&#44; por lo que consideramos que esta combinaci&#243;n es segura&#46; Adem&#225;s&#44; debemos tener en cuenta que los criterios de hemorragia mayor que definimos fueron m&#225;s estrictos que los empleados en el estudio TIMI<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#44; estudio con criterios de eventos hemorr&#225;gicos mayores que los que son de referencia para la mayor parte de los trabajos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante el curso inicial del SCASEST de alto riesgo&#44; en una estrategia sin procedimiento invasivo precoz de rutina&#44; un tratamiento antiagregante combinado empleando tirofib&#225;n y clopidogrel&#44; comparado con el empleo de solo tirofib&#225;n&#44; no modifica la aparici&#243;n de nuevos episodios de isquemia mioc&#225;rdica&#44; la frecuencia de complicaciones card&#237;acas ni la necesidad de realizar un procedimiento intervencionista urgente&#46; Nuestros hallazgos tambi&#233;n confirman la seguridad del uso concomitante de tirofib&#225;n y clopidogrel&#44; en cuanto al riesgo hemorr&#225;gico se refiere&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Declaraci&#243;n de conflicto de intereses</span><br></br> Los autores han declarado no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; Dr&#46; R&#46; Blancas&#46;<br></br> Servicio de Medicina Intensiva&#46;<br></br> Hospital General La Mancha-Centro&#46;<br></br> Avda&#46; de la Constituci&#243;n&#44; 3&#46;<br></br> 13600 Alc&#225;zar de San Juan&#46; Ciudad Real&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;rblancasg&#64;sescam&#46;jccm&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> rblancasg&#64;sescam&#46;jccm&#46;es</a></p><p class="elsevierStylePara">Manuscrito aceptado el 14-XII-2006&#46;</p>"
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        "resumen" => "Objetivo&#46; Valorar la eficacia y seguridad del tratamiento con clopidogrel cuando se asocia o no al tratamiento con tirofib&#225;n m&#225;s &#225;cido acetilsalic&#237;lico &#40;AAS&#41; en el s&#237;ndrome coronario agudo sin elevaci&#243;n persistente del segmento ST &#40;SCASEST&#41; de alto riesgo&#44; sin intervencionismo precoz&#46; &#193;mbito&#46; Unidad de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41;&#44; en centro sin laboratorio de hemodin&#225;mica&#46; Dise&#241;o&#46; Ensayo cl&#237;nico sin asignaci&#243;n aleatoria&#46; Pacientes&#46; Ciento veintitr&#233;s pacientes con SCASEST de alto riesgo&#44; definido como dolor tor&#225;cico y uno de los siguientes&#58; descenso del segmento ST o ascenso transitorio o aumento de troponina I card&#237;aca &#40;TropIc&#41;&#46; Intervenciones&#46; Estudio desarrollado durante veinticuatro meses&#46; Los primeros doce meses el tratamiento inclu&#237;a tirofib&#225;n y clopidogrel &#40;grupo A&#41;&#59; en los siguientes doce meses&#44; el clopidogrel no se administraba &#40;grupo B&#41;&#46; El cateterismo card&#237;aco urgente se solicit&#243; si aparec&#237;a dolor tor&#225;cico recurrente con cambios en el segmento ST&#44; fallo ventricular izquierdo o inestabilidad hemodin&#225;mica&#46; Variables principales&#46; Se evalu&#243; una variable de eficacia&#44; formada por la combinaci&#243;n de la aparici&#243;n de dolor tor&#225;cico con cambios en el segmento ST o muerte durante la estancia en la UCI&#44; y una variable de seguridad&#44; definida por la existencia de hemorragias intracraneales&#44; digestivas o aquellas asociadas a una disminuci&#243;n de hemoglobina de al menos 3 g&#47;dl&#46; Se registr&#243; la frecuencia de realizaci&#243;n de cateterismo urgente&#46; Resultados&#46; No hubo diferencias estad&#237;sticas significativas en la frecuencia de la variable de eficacia &#40;19&#44;6&#37; en el grupo A y 19&#44;4&#37; en el grupo B&#59; p &#61; 0&#44;97&#41;&#44; ni en la de seguridad &#40;3&#44;5 y 2&#44;9&#37; en los grupos A y B respectivamente&#59; p &#61; 1&#41;&#46; Tampoco existi&#243; diferencia estad&#237;stica significativa en la realizaci&#243;n de cateterismo urgente &#40;19&#44;6&#37; en el grupo A y 13&#44;4&#37; en el grupo B&#59; p &#61; 0&#44;35&#41;&#46; Conclusiones&#46; En el curso inicial del SCASEST de alto riesgo con una estrategia de tratamiento conservadora&#44; la adici&#243;n de clopidogrel al tirofib&#225;n no modifica la aparici&#243;n de eventos isqu&#233;micos&#44; muerte o necesidad de cateterismo urgente&#44; ni se asocia a un incremento de complicaciones hemorr&#225;gicas&#46;"
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Ausencia de beneficio con triple antiagregación en el síndrome coronario agudo sin elevación persistente del segmento ST, en pacientes no sometidos a intervencionismo precoz
Absence of benefit with tripleantiaggregation in acute non persistent ST segment elevation myocardial infarction in patients not subjected to early interventionism
R. Blancas Gómez-Caseroa, E. Nevado Losadaa, B. López Matamalaa, C. Martínez Díaza, J. Serrano Castañedaa, E. Yáñez Pararedaa, J L. González Manzanaresa, M. Chana Garcíaa, C. Martín Delgadoa
a Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General La Mancha-Centro. Alcázar de San Juan. Ciudad Real. España.
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con clopidogrel o heparina de bajo peso molecular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes de alto riesgo&#44; el mayor beneficio se obtiene con procedimientos intervencionistas&#44; preferentemente bajo tratamiento con IGP<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>&#46; Sin embargo&#44; se ha propuesto el empleo de IGP incluso cuando el cateterismo card&#237;aco no es precoz<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El empleo de un tratamiento antiplaquetario combinado&#44; con diferentes mecanismos de acci&#243;n antiagregante&#44; se muestra como un atractivo terap&#233;utico para la estabilizaci&#243;n de la placa coronaria responsable del episodio isqu&#233;mico&#44; y pudiera ser de ayuda en la elecci&#243;n del momento de realizaci&#243;n de la angiograf&#237;a coronaria&#44; especialmente en centros sin disponibilidad de laboratorio de hemodin&#225;mica <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#46; En este sentido&#44; el empleo de inhibidores de la agregaci&#243;n plaquetaria ADP-dependiente&#44; tales como el clopidogrel&#44; concomitantemente con IGP&#44; podr&#237;a ser de utilidad&#46; Sin embargo&#44; la eficacia y seguridad de a&#241;adir clopidogrel a los IGP&#44; en los pacientes de alto riesgo no sometidos a intervencionismo precoz&#44; no han sido verificadas hasta la fecha&#44; por lo que deben ser probadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Poblaci&#243;n de estudio</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio llevado a cabo en un per&#237;odo de 24 meses&#46; Incluimos pacientes en las primeras 12 horas de evoluci&#243;n de un episodio de SCASEST de alto riesgo&#44; definido como dolor tor&#225;cico de caracter&#237;sticas isqu&#233;micas&#44; acompa&#241;ado de descenso del segmento ST o ascenso transitorio &#40;definiendo este ascenso como aquel cuya duraci&#243;n es inferior a 20 minutos desde que recibe la primera asistencia m&#233;dica&#41; 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mayor de 1&#44;5 o disfunci&#243;n hep&#225;tica grave&#46; Tambi&#233;n fueron excluidos aquellos pacientes con tratamiento antiagregante distinto del &#225;cido acetilsalic&#237;lico &#40;AAS&#41; o clopidogrel&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudios de laboratorio</span></p><p class="elsevierStylePara">La TropIc se midi&#243; mediante el test Access<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> AccuTnI™ test &#40;Beckman Coulter&#59; Nyon&#44; Suiza&#41;&#46; Este procedimiento considera como valores significativos para la necrosis mioc&#225;rdica aquellos superiores a 0&#44;5 ng&#47;ml&#44; punto de corte establecido por la curva operativa caracter&#237;stica&#44; con una sensibilidad del 96&#37; y una especificidad del 94&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estrategia de tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo A</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante los primeros doce meses de estudio llevamos a cabo un protocolo antiplaquetario consistente en AAS &#40;150 mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; clopidogrel &#40;300 mg al ingreso&#44; si el paciente no lo estaba tomando previamente&#44; seguidos de 75 mg&#47;d&#237;a&#41; y tirofib&#225;n &#40;0&#44;4 &#181;g&#47;kg&#47;min durante 30 minutos&#44; seguido de perfusi&#243;n a 0&#44;1 &#181;g&#47;kg&#47;min durante 48 horas&#41;&#46; Se administr&#243; heparina no fraccionada &#40;60 U&#47;kg en bolo&#44; seguido de infusi&#243;n continua a 1&#46;000 U&#47;hora&#44; ajustando esta perfusi&#243;n cada 4 horas para obtener un tiempo de cefalina 1&#44;5 a 2 veces superior al tiempo de control&#41;&#44; concomitantemente con el tratamiento con tirofib&#225;n&#46; Se mantuvo nitroglicerina intravenosa para el control del dolor tor&#225;cico o para mantener una presi&#243;n arterial sist&#243;lica entre 110 y 120 mmHg&#46; Se recomend&#243; el tratamiento con bloqueadores beta&#44; inici&#225;ndolo tan pronto como fuera posible&#44; en ausencia de contraindicaciones&#46; El protocolo de tratamiento incluy&#243; captopril iniciado en dosis bajas &#40;desde 6&#44;25 a 12&#44;5 mg cada 8 horas&#41;&#44; en presencia de estabilidad hemodin&#225;mica&#44; y simvastatina &#40;40 mg al d&#237;a&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo B</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante el segundo per&#237;odo de doce meses&#44; el clopidogrel no se incluy&#243; en el tratamiento&#46; Los pacientes bajo este protocolo constituyeron el grupo control&#46; El resto del tratamiento no sufri&#243; cambios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El cateterismo card&#237;aco urgente se solicit&#243; en caso de dolor tor&#225;cico recurrente con descenso o ascenso del segmento ST &#40;al menos 0&#44;1 mV en dos derivaciones contiguas&#41;&#44; fallo card&#237;aco &#40;definido como la aparici&#243;n de infiltrados alveolares o intersticiales bilaterales en la radiograf&#237;a anteroposterior de t&#243;rax&#44; no atribuibles a otras causas&#41; refractario al tratamiento o por la presencia de inestabilidad hemodin&#225;mica &#40;definida como necesidad de f&#225;rmacos vasoactivos para mantener una adecuada perfusi&#243;n de &#243;rganos&#41;&#46; Para la realizaci&#243;n de angiograf&#237;a coronaria los pacientes fueron trasladados al laboratorio de hemodin&#225;mica de referencia&#44; distante 100 km&#46; Si el cateterismo urgente no era considerado necesario&#44; el procedimiento era programado en funci&#243;n de los resultados de procedimientos diagn&#243;sticos no invasores&#44; realizados una vez que el paciente se encontraba en la planta de hospitalizaci&#243;n convencional&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables estudiadas</span></p><p class="elsevierStylePara">Se defini&#243; como variable de eficacia&#44; la combinaci&#243;n de dolor tor&#225;cico isqu&#233;mico recurrente&#44; acompa&#241;ado de cambios en el segmento ST o muerte durante el ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41;&#46; Se defini&#243; una variable de seguridad&#44; que denominamos eventos hemorr&#225;gicos mayores&#44; como la aparici&#243;n de hemorragia intracraneal&#44; digestiva o aquella que conllevara un descenso en la cifra de hemoglobina de al menos 3 g&#47;dl&#46; Se registr&#243; la frecuencia de realizaci&#243;n de cateterismos urgentes en cada grupo&#46; Se recogieron las caracter&#237;sticas basales de los pacientes y los tratamientos recibidos previamente&#44; el electrocardiograma y el nivel de TropIc al ingreso&#44; la evoluci&#243;n en la UCI &#40;aparici&#243;n de fallo ventricular izquierdo o inestabilidad hemodin&#225;mica&#41;&#44; medidas seriadas de la TropIc &#40;cada 8 horas&#41; y el recuento plaquetario &#40;diario&#41;&#46; La trombocitopenia se defini&#243; como recuento plaquetario menor de 100&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Las variables continuas se expresan como media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41;&#46; Las variables categ&#243;ricas se compararon mediante el test de ji cuadrado y mediante el test exacto de Fisher&#46; Las variables cuantitativas se compararon mediante el test t de Student&#46; Se consider&#243; estad&#237;sticamente significativo un valor de p inferior o igual a 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis estad&#237;stico se llev&#243; a cabo mediante el paquete inform&#225;tico SPSS para Windows&#44; versi&#243;n 10&#46;0&#46;1 &#40;SPSS Inc&#44; Chicago&#44; Estados Unidos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron 123 pacientes &#40;56 en el grupo A y 67 en el B&#41;&#46; La relaci&#243;n hombre&#47;mujer fue 2&#44;72&#58;1&#46; La tabla 1 muestra las caracter&#237;sticas basales y los tratamientos previos de los pacientes de cada grupo&#46; No se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre ambos&#44; ya sea para las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas&#44; factores de riesgo cardiovascular&#44; antecedentes de enfermedad coronaria o para la medicaci&#243;n que recib&#237;an previamente&#46; La tabla 2 muestra el tratamiento antiisqu&#233;mico administrado en la UCI&#44; en el que tampoco se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre los grupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n04-13106823tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n04-13106823tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los hallazgos electrocardiogr&#225;ficos y los valores de TropIc al ingreso se muestran en la tabla 3&#46; No se encontraron diferencias en los criterios diagn&#243;sticos para la inclusi&#243;n en el estudio entre los grupos&#46; Los pacientes incluidos con criterios electrocardiogr&#225;ficos y enzim&#225;ticos simult&#225;neamente fueron 22 &#40;39&#44;2&#37;&#41; en el grupo A y 31 &#40;46&#44;2&#37;&#41; en el grupo B &#40;p &#61; 0&#44;43&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n04-13106823tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Las frecuencias de la variable de eficacia y de eventos card&#237;acos se muestran en la tabla 4&#46; No se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre los grupos para la variable de eficacia&#44; dolor tor&#225;cico isqu&#233;mico con cambios en el segmento ST&#44; fallo ventricular izquierdo&#44; inestabilidad hemodin&#225;mica o muerte&#46; Ning&#250;n paciente present&#243; ascenso persistente del segmento ST&#46; Dos pacientes en el grupo A fallecieron&#58; el primero por muerte s&#250;bita&#44; el segundo debido a un shock refractario tras el cateterismo card&#237;aco&#46; En el grupo B&#44; las causas de muerte fueron muerte s&#250;bita y shock cardiog&#233;nico&#44; ambos antes de la realizaci&#243;n del cateterismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n04-13106823tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El cateterismo urgente se llev&#243; a cabo en 11 pacientes &#40;19&#44;6&#37;&#41; en el grupo A y en 9 &#40;13&#44;4&#37;&#41; en el grupo B &#40;p &#61; 0&#44;35&#41;&#46; En el grupo B dos pacientes rechazaron la realizaci&#243;n del procedimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La frecuencia de presentaci&#243;n de la variable de seguridad fue de dos pacientes en cada grupo &#40;3&#44;5 y 2&#44;9&#37; de los pacientes de los grupos A y B respectivamente&#44; p &#61; 1&#41;&#46; Se produjo trombocitopenia en un paciente de cada grupo&#44; representando el 1&#44;7&#37; en el A y el 1&#44;4&#37; en el B &#40;p &#61; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La duraci&#243;n de la estancia en la UCI fue similar en ambos grupos &#40;mediana 54&#44;5 horas en el grupo A y 53 horas en el B&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">En nuestro trabajo&#44; hemos estudiado exclusivamente pacientes con SCASEST de alto riesgo&#44; como demuestra el hecho de que fueran necesarios cambios en el segmento ST o elevaci&#243;n de la TropIc para ser incluido&#46; Las gu&#237;as de actuaci&#243;n cl&#237;nica en vigor recomiendan la realizaci&#243;n de la angiograf&#237;a coronaria urgente en esta circunstancia&#44; mientras el paciente est&#225; recibiendo un IGP<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#44; y se han publicado estudios que han enfatizado el beneficio de la estrategia intervencionista frente al manejo conservador de estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>&#46; En cualquier caso&#44; algunos pacientes son ingresados inicialmente en centros sin disponibilidad de cateterismo card&#237;aco&#46; En este caso&#44; ser&#237;a deseable iniciar una estrategia terap&#233;utica dirigida a estabilizar la lesi&#243;n responsable en la arteria coronaria&#44; ante la posibilidad de que el cateterismo card&#237;aco sea realizado m&#225;s all&#225; de 72 horas tras el inicio del tratamiento antiisqu&#233;mico&#44; sin con ello empeorar el pron&#243;stico y sin disminuir el beneficio de la revascularizaci&#243;n percut&#225;nea&#46; Con este prop&#243;sito&#44; un tratamiento antiplaquetario con diferentes mecanismos de acci&#243;n&#44; tal como clopidogrel con tirofib&#225;n&#44; podr&#237;a ser de utilidad cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro estudio fue dise&#241;ado con protocolos que inclu&#237;an la realizaci&#243;n de cateterismo selectivo &#40;cateterismo solicitado en caso de isquemia recurrente o complicaciones hemodin&#225;micas&#41; para pacientes de alto riesgo&#44; estrategia terap&#233;utica sostenida por los resultados de algunos estudios&#46; Un metaan&#225;lisis publicado por Mehta et al<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; estudiando el cateterismo rutinario &#40;definido como estrategia invasora para todos los pacientes&#41; frente al selectivo &#40;definido como el que se realiza en pacientes con isquemia recurrente o inducible mediante pruebas no invasivas&#41; en pacientes con s&#237;ndrome coronario agudo&#44; mostr&#243; que la realizaci&#243;n rutinaria de angiograf&#237;a coronaria reduc&#237;a la frecuencia de infarto&#44; angina grave y rehospitalizaci&#243;n en un per&#237;odo de seguimiento de 17 meses&#46; En este metaan&#225;lisis&#44; los procedimientos realizados siguiendo la estrategia de cateterismos rutinarios se asociaron a una mayor mortalidad&#46; Los autores concluyen que estrategias adicionales &#40;como podr&#237;a ser la combinaci&#243;n de f&#225;rmacos antiplaquetarios&#41; son necesarias para compensar el riesgo que supone la revascularizaci&#243;n percut&#225;nea precoz y optimizar el momento de los procedimientos intervencionistas&#46; Estos hallazgos est&#225;n de acuerdo con un estudio que incluye pacientes con SCASEST de alto riesgo&#44; en el cual&#44; al a&#241;o de seguimiento&#44; la frecuencia de infarto de miocardio fue m&#225;s alta en la estrategia de revascularizaci&#243;n precoz&#44; comparada con una estrategia de angiograf&#237;a selectiva<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; En este art&#237;culo&#44; los IGP fueron administrados solamente a pacientes que fueron sometidos a procedimientos intervencionistas&#46; Resultados similares se mostraron en el estudio randomizado RITA 3&#44; en el que no se demostraba beneficio de una estrategia con angiograf&#237;a rutinaria&#44; tras un a&#241;o de seguimiento&#44; si bien se observ&#243; una tendencia a largo plazo a la reducci&#243;n del riesgo de muerte o infarto de miocardio no letal<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La frecuencia de empleo de los IGP ha sido baja&#44; especialmente en hospitales sin sala de hemodin&#225;mica<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; a pesar de los trabajos que apoyan su eficacia cuando los procedimientos de revascularizaci&#243;n precoz no est&#225;n programados<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; El metaan&#225;lisis de Boersma et al<span class="elsevierStyleSup">11</span> sugiri&#243; que el empleo de IGP disminu&#237;a los eventos isqu&#233;micos en pacientes con SCASEST cuando no se planificaba el cateterismo en el protocolo&#46; El estudio GUSTO IV-ACS&#44; dise&#241;ado para investigar si el abciximab podr&#237;a ser de utilidad en el SCASEST&#44; en pacientes tratados sin revascularizaci&#243;n percut&#225;nea planificada&#44; no pudo demostrar ning&#250;n beneficio del mismo cuando no se realizaba angiograf&#237;a<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; La frecuencia de eventos isqu&#233;micos en este estudio fue inusualmente baja&#44; tanto en el grupo placebo como en el de tratamiento&#44; posiblemente debido a la inclusi&#243;n de pacientes de riesgo bajo o intermedio &#40;algunos con descenso del segmento ST de 0&#44;05 mV durante 5 minutos o algunos con s&#237;ndrome coronario tard&#237;o&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un subgrupo de pacientes del estudio PRISM-PLUS mostr&#243; alg&#250;n beneficio con tirofib&#225;n en pacientes ingresados en un hospital sin laboratorio de hemodin&#225;mica&#44; incluso cuando la angiograf&#237;a coronaria se realiz&#243; cinco d&#237;as despu&#233;s del comienzo de los s&#237;ntomas<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Adem&#225;s&#44; el tirofib&#225;n ha demostrado disminuir el da&#241;o mioc&#225;rdico&#44; en una estrategia de intervencionismo tard&#237;a &#40;42 a 72 horas&#41; frente a una estrategia de intervencionismo precoz &#40;4 a 14 horas&#41; sin IGP<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los hallazgos procedentes del estudio CURE supusieron la inclusi&#243;n del clopidogrel en el SCASEST de alto riesgo&#46; Este estudio mostr&#243; una reducci&#243;n del riesgo relativo de muerte de cualquier causa&#44; infarto agudo de miocardio no fatal o accidente cerebrovascular en pacientes tratados con clopidogrel<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; El estudio incluy&#243; 369 pacientes que recibieron clopidogrel y un IGP&#44; as&#237; como 454 que recibieron IGP y placebo&#44; si bien no se present&#243; una descripci&#243;n detallada de estos subgrupos&#44; haciendo dif&#237;cil extraer conclusiones acerca de la influencia de la asociaci&#243;n clopidogrel-IGP en los resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio PCI-CURE&#44; un estudio observacional derivado del estudio CURE&#44; analiz&#243; a los pacientes sometidos a intervencionismo coronario percut&#225;neo<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Los autores de este trabajo concluyeron que el pretratamiento con clopidogrel antes de la angioplastia&#47;colocaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> tiene un efecto beneficioso en la frecuencia de eventos card&#237;acos&#46; Tanto tirofib&#225;n como abciximab fueron empleados en combinaci&#243;n con clopidogrel&#44; los procedimientos intervencionistas fueron programados electivamente y los IGP fueron desaconsejados a menos que los pacientes sufrieran isquemia refractaria o que se realizara angiograf&#237;a&#46; No se mostraron los efectos de la asociaci&#243;n clopidogrel-IGP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si bien no existen estudios comparativos sobre el efecto de la asociaci&#243;n clopidogrel-IGP&#44; los resultados de los procedimientos intervencionistas sugieren que esta asociaci&#243;n podr&#237;a ser eficaz incluso cuando no existe una estrategia invasiva planificada<span class="elsevierStyleSup">17-19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La asociaci&#243;n clopidogrel-abciximab en los pacientes de riesgo bajo-moderado en pacientes sometidos a intervencionismo electivo no ha demostrado ser ventajosa<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; En el estudio TARGET&#44; estudio dise&#241;ado para comparar las diferencias en seguridad y eficacia entre tirofib&#225;n y abciximab&#44; los autores sugirieron que la adici&#243;n de clopidogrel previa a la colocaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> coronario&#44; en pacientes que recib&#237;an cualquiera de los dos IGP estudiados&#44; podr&#237;a ser eficaz&#44; si bien no se aportan datos en el estudio que apoyen esta idea claramente<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Efectivamente&#44; los estudios de laboratorio no han mostrado una mayor inhibici&#243;n de la agregaci&#243;n plaquetaria cuando el clopidogrel es a&#241;adido al tirofib&#225;n<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; En los pacientes de alto riesgo que incluimos en nuestro trabajo&#44; tratados con una estrategia dirigida a realizar el cateterismo card&#237;aco de forma electiva&#44; no encontramos ning&#250;n beneficio de la combinaci&#243;n clopidogrel-tirofib&#225;n en la evoluci&#243;n cl&#237;nica precoz&#46; Nuestro estudio muestra una reducci&#243;n no significativa en la frecuencia de inestabilidad hemodin&#225;mica en los pacientes que recibieron tirofib&#225;n y clopidogrel simult&#225;neamente&#46; Este hallazgo debe ser reevaluado con una muestra mayor de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La combinaci&#243;n de distintos tratamientos antiplaquetarios implica un riesgo hemorr&#225;gico que hemos evaluado en el presente trabajo&#44; no habiendo encontrado un aumento de eventos hemorr&#225;gicos mayores con la combinaci&#243;n tirofib&#225;n-clopidogrel-AAS frente al empleo de tirofib&#225;n-AAS&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Neumman et al publicaron un estudio en el que administraban heparina no fraccionada &#40;para alcanzar un tiempo de cefalina de 60 a 80 segundos&#41;&#44; AAS &#40;dosis de carga 500 mg&#41;&#44; clopidogrel &#40;dos veces la dosis usual de carga y mantenimiento&#41; y tirofib&#225;n<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Con este tratamiento antitromb&#243;tico intensivo&#44; el retraso en los procedimientos intervencionistas no mejor&#243; los resultados con respecto a la intervenci&#243;n precoz&#46; En este trabajo&#44; la frecuencia de eventos hemorr&#225;gicos graves &#40;definidos como los sangrados intracraneales o aquellos con una ca&#237;da de las cifras de hemoglobina de al menos 5 g&#47;dl&#41; fue 3&#44;5&#37;&#44; frecuencia similar a la que encontramos en nuestros pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro protocolo no permiti&#243; el empleo de heparina de bajo peso molecular&#44; que demostr&#243; su eficacia en el SCASEST en el estudio ESSENCE<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Cuando comenzamos el estudio&#44; la seguridad y eficacia de la heparina de bajo peso molecular combinada con IGP no estaba establecida&#46; Recientemente&#44; los estudios ACUTE II<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; A to Z<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; NICE-3<span class="elsevierStyleSup">26</span> y TETAMI<span class="elsevierStyleSup">27</span> han demostrado que esta asociaci&#243;n es segura y no es terap&#233;uticamente inferior&#44; comparada con la combinaci&#243;n tirofib&#225;n-heparina no fraccionada&#46; El estudio SYNERGY mostr&#243; que ambas heparinas eran igualmente eficaces cuando se asociaron a un IGP&#44; con una estrategia intervencionista precoz&#44; si bien se produjo un discreto aumento en la frecuencia de sangrados en los pacientes que recibieron enoxaparina<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro trabajo muestra una frecuencia de eventos hemorr&#225;gicos mayores similar a la referida en estudios previos&#44; por lo que consideramos que esta combinaci&#243;n es segura&#46; Adem&#225;s&#44; debemos tener en cuenta que los criterios de hemorragia mayor que definimos fueron m&#225;s estrictos que los empleados en el estudio TIMI<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#44; estudio con criterios de eventos hemorr&#225;gicos mayores que los que son de referencia para la mayor parte de los trabajos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante el curso inicial del SCASEST de alto riesgo&#44; en una estrategia sin procedimiento invasivo precoz de rutina&#44; un tratamiento antiagregante combinado empleando tirofib&#225;n y clopidogrel&#44; comparado con el empleo de solo tirofib&#225;n&#44; no modifica la aparici&#243;n de nuevos episodios de isquemia mioc&#225;rdica&#44; la frecuencia de complicaciones card&#237;acas ni la necesidad de realizar un procedimiento intervencionista urgente&#46; Nuestros hallazgos tambi&#233;n confirman la seguridad del uso concomitante de tirofib&#225;n y clopidogrel&#44; en cuanto al riesgo hemorr&#225;gico se refiere&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Declaraci&#243;n de conflicto de intereses</span><br></br> Los autores han declarado no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; Dr&#46; R&#46; Blancas&#46;<br></br> Servicio de Medicina Intensiva&#46;<br></br> Hospital General La Mancha-Centro&#46;<br></br> Avda&#46; de la Constituci&#243;n&#44; 3&#46;<br></br> 13600 Alc&#225;zar de San Juan&#46; Ciudad Real&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;rblancasg&#64;sescam&#46;jccm&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> rblancasg&#64;sescam&#46;jccm&#46;es</a></p><p class="elsevierStylePara">Manuscrito aceptado el 14-XII-2006&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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2024 Julio 41 30 71
2024 Junio 50 19 69
2024 Mayo 41 36 77
2024 Abril 42 24 66
2024 Marzo 40 28 68
2024 Febrero 39 45 84
2024 Enero 34 32 66
2023 Diciembre 35 25 60
2023 Noviembre 29 17 46
2023 Octubre 47 18 65
2023 Septiembre 41 26 67
2023 Agosto 38 14 52
2023 Julio 32 25 57
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