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pero cuando se emplean criterios diagn&#243;sticos que combinan la presencia de secreci&#243;n purulenta y el compromiso radiogr&#225;fico la incidencia oscila entre 5 y 35&#37;<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de SN es poco frecuente&#44; tanto por la falta de sospecha cl&#237;nica como por el hecho de que el paciente cr&#237;tico muchas veces no puede manifestar la sintomatolog&#237;a cl&#237;nica de esta entidad patol&#243;gica por efecto de la medicaci&#243;n proporcionada o la gravedad de su estado<span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han podido determinar varios factores de riesgo para la SN como son la intubaci&#243;n nasotraqueal&#44; la presencia de sonda nasog&#225;strica&#44; el trauma craneofacial&#44; la baja puntuaci&#243;n en la escala de coma de Glasgow&#44; el uso de corticoides&#44; el uso de barbit&#250;ricos&#44; y el taponamiento nasal<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La SN se ha descrito como factor de riesgo para neumon&#237;a nosocomial&#44; infecci&#243;n del sistema nervioso central y bacteriemia&#44; lo que remarca la importancia de un diagn&#243;stico precoz para evitar las complicaciones infecciosas<span class="elsevierStyleSup">7-9</span>&#46; Dentro de los microorganismos m&#225;s frecuentemente implicados en la etiolog&#237;a de la SN est&#225;n <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Acinetobacter baumanni</span> y las enterobacterias<span class="elsevierStyleSup">7&#44;9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Respecto al tratamiento de la SN no se ha establecido un consenso&#44; pero se recomienda la remoci&#243;n de cuerpos extra&#241;os obstructivos de la cavidad nasal&#44; la posici&#243;n semisentado y antibi&#243;ticos parenterales&#46; El drenaje sinusal debe ser considerado en pacientes que no respondan al manejo conservador antes mencionado<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad asociada a SN puede ser tan alta como del 11&#37;&#44; aunque la morbilidad y mortalidad han demostrado ir en descenso&#44; resultado de un diagn&#243;stico y tratamiento m&#225;s tempranos<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Hemos realizado un estudio retrospectivo para analizar la incidencia&#44; caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas y cl&#237;nicas&#44; radiol&#243;gicas&#44; microbiol&#243;gicas y la evoluci&#243;n de los pacientes que desarrollan SN durante el ingreso en UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> PACIENTES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">El estudio se realiz&#243; en la UCI del Hospital Nacional Egardo Rebagliati Martins&#44; un hospital p&#250;blico de referencia que cuenta con 24 camas&#44; divididas en tres &#225;reas con 6 camas para neurointensivos y trauma&#44; 6 camas para postoperados cardiovasculares y gestantes&#44; y 12 camas para pacientes con otros problemas m&#233;dicos o quir&#250;rgicos&#46; El per&#237;odo del estudio fue de dos a&#241;os&#44; desde el 1 de marzo de 2002 al 29 de febrero de 2004&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron todos los pacientes mayores de 18 a&#241;os de edad&#44; con una estancia en la UCI superior a 48 horas&#46; Se excluyeron los pacientes en estado de gestaci&#243;n&#44; los portadores de traqueostom&#237;a o gastroenterostom&#237;a&#44; y los que tuvieran antecedente de sinusitis cr&#243;nica o aguda antes de su ingreso a la UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de SN se hizo en base a los criterios de los CDC &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Centers for Disease Control</span>&#41;<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; seg&#250;n los cuales el paciente debe cumplir&#44; al menos&#44; una de las siguientes condiciones&#58; a&#41; microorganismo aislado del cultivo de material purulento obtenido de un seno paranasal y b&#41; uno de los siguientes signos o s&#237;ntomas sin otra causa identificada&#58; fiebre &#40;de m&#225;s de 38 &#176;C&#41;&#44; dolor sobre el seno afectado&#44; cefalea&#44; exudado purulento u obstrucci&#243;n nasal y una tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; de senos paranasales positiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez identificado el paciente con SN se obtuvo la siguiente informaci&#243;n&#58; edad&#44; g&#233;nero&#44; puntuaci&#243;n APACHE II y SOFA de las primeras 24 horas&#44; d&#237;as de estancia hospitalaria antes del ingreso en la UCI&#44; estancia en la UCI antes del diagn&#243;stico de SN&#44; &#225;rea dentro de la UCI &#40;neurointensivos y trauma&#44; postoperados cardiovasculares y gestantes&#44; u otros problemas m&#233;dicos o quir&#250;rgicos&#41;&#44; d&#237;as de exposici&#243;n a los factores de riesgo de SN &#40;presencia de tubo orotraqueal o nasotraqueal&#44; sonda naso u orog&#225;strica&#44; taponamiento nasal&#44; corticosteroides&#44; fractura craneofacial&#44; sedaci&#243;n&#44; relajante muscular&#44; barbit&#250;ricos&#41;&#44; puntuaci&#243;n en la escala de coma de Glasgow al ingresar a la UCI&#44; signos cl&#237;nicos de sospecha de SN &#40;fiebre de m&#225;s de 38 &#176;C&#44; rinorrea o aspiraci&#243;n de secreciones nasales u orales purulentas&#44; leucocitosis mayor de 12&#46;000 &#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; edema periorbitario&#41;&#44; hallazgos tomogr&#225;ficos de SN &#40;engrosamiento de la mucosa&#44; nivel hidroa&#233;reo o velamiento de los senos&#41;&#44; localizaci&#243;n del seno comprometido&#44; hallazgos microbiol&#243;gicos del cultivo de aspirado sinusal&#44; tratamiento instaurado&#44; d&#237;as de estancia en la UCI y en el hospital hasta el alta&#44; complicaciones asociadas a la SN&#44; principalmente neumon&#237;a asociada a la ventilaci&#243;n mec&#225;nica definida por una puntaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">Clinical Pulmonary Infection Score</span> &#40;CPIS&#41; superior a los 6 puntos&#44; bacteriemia con 2 hemocultivos positivos&#44; meningoencefalitis con examen citoqu&#237;mico y&#47;o cultivo del l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo compatible&#44; y abscesos cerebrales con la presencia de lesiones nodulares recientes compatibles en una tomograf&#237;a cerebral contrastada&#46; Finalmente se obtuvo informaci&#243;n de la situaci&#243;n vital al alta de la UCI y del hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Los datos se presentan como porcentajes para las variables cualitativas y como media y desviaci&#243;n est&#225;ndar para las variables continuas&#46; Se compararon las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas entre los pacientes con y sin complicaciones infecciosas despu&#233;s del diagn&#243;stico de SN&#44; y tambi&#233;n entre los vivos y fallecidos al alta hospitalaria&#44; usando la prueba de la &#171;t&#187; de Student para las variables continuas y la prueba de ji cuadrado para las categ&#243;ricas&#46; Se consider&#243; significativo un valor de p inferior a 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"> Durante el per&#237;odo de estudio ingresaron en la UCI 3&#46;906 pacientes&#44; de los que 1&#46;591 tuvieron una estancia superior a 48 horas&#46; Se diagnostic&#243; SN en 18 pacientes&#44; lo que supone una incidencia del 1&#44;1&#37; en un per&#237;odo de 2 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las caracter&#237;sticas de los pacientes diagnosticados de NS se presentan en la tabla 1&#46; La edad fue de 46&#44;3 &#177; 18&#44;3 a&#241;os y predomin&#243; el g&#233;nero masculino&#46; Los motivos de ingreso en la UCI fueron los siguientes&#58; postoperatorio inmediato de neurocirug&#237;a &#40;7 pacientes&#44; 39&#37;&#41;&#44; trauma craneoencef&#225;lico grave &#40;3 pacientes&#44; 17&#37;&#41;&#44; enfermedad vascular cerebral &#40;3 pacientes&#44; 17&#37;&#41;&#44; post-resucitaci&#243;n cardiopulmonar &#40;2 pacientes&#44; 11&#37;&#41;&#44; y otras causas &#40;3 pacientes&#44; 11&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n04-13106825tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La frecuencia de los factores de riesgo para adquirir SN y el tiempo de exposici&#243;n a estos factores antes del diagn&#243;stico se describen en la tabla 2&#46; Todos los pacientes diagnosticados de SN tuvieron tubo orotraqueal y sonda orog&#225;strica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n04-13106825tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los signos cl&#237;nicos m&#225;s frecuentes fueron la fiebre &#40;100&#37;&#41; y la rinorrea o secreci&#243;n purulenta por la cavidad oral &#40;83&#37;&#41;&#46; El 89&#37; &#40;16 pacientes&#41; present&#243; nivel hidroa&#233;reo u opacificaci&#243;n en la tomograf&#237;a de senos paranasales&#46; Los senos m&#225;s comprometidos en orden de frecuencia fueron maxilares en 13 pacientes&#44; etmoidales en 12 pacientes&#44; esfenoidales en 6 pacientes y frontales en 2 pacientes&#46; Se present&#243; un solo caso de pansinusitis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; una punci&#243;n del seno maxilar y cultivo en 6 casos&#44; siendo los resultados del cultivo positivos en todos ellos&#46; En 4 pacientes se aislaron microorganismos gramnegativos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">K&#46; pneumoniae</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; freundii</span> y <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; baumanni</span>&#46; En los otros 2 casos se aisl&#243; un microorganismo grampositivo&#58; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> meticilina resistente y <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; faecalis</span>&#46; El 100&#37; de los pacientes recibi&#243; tratamiento m&#233;dico con una cefalosporina de cuarta generaci&#243;n o carbapenem asociado o no a vancomicina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El promedio de estancia en la UCI y hospitalaria fue 22&#44;9 &#177; 14&#44;9 y 85&#44;9 &#177; 90&#44;1 d&#237;as&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las complicaciones infecciosas despu&#233;s del diagn&#243;stico de SN se presentaron en 12 pacientes &#40;67&#37;&#41;&#58; neumon&#237;a nosocomial en 9 pacientes&#44; bacteriemia en 4 pacientes&#44; fungemia en 3 pacientes&#44; un caso de meningoencefalitis y uno de abscesos cerebrales&#46; No se encontraron diferencias cl&#237;nicas estad&#237;sticamente significativas entre los pacientes con SN que se complicaron con otras infecciones y los que no &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n04-13106825tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad en UCI fue del 5&#44;5&#37; &#40;1 paciente&#41; y la hospitalaria del 33&#37; &#40;6 pacientes&#41;&#46; No se encontraron diferencias cl&#237;nicas estad&#237;sticamente significativas entre los pacientes con SN fallecidos y vivos &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n04-13106825tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La presencia de SN en el paciente cr&#237;tico es dif&#237;cil de diagnosticar por la falta de sospecha cl&#237;nica y&#44; muchas veces&#44; por la incapacidad del paciente para expresar su molestia&#44; pero actualmente contamos con la TC que&#44; junto con la sospecha cl&#237;nica&#44; nos ayudan al diagn&#243;stico precoz de esta patolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de SN en nuestro estudio &#40;1&#44;1&#37;&#41; es mucho menor que la comunicada en otros estudios&#46; George et al<span class="elsevierStyleSup">5</span> se&#241;alan una incidencia del 7&#44;7&#37;&#44; pero a diferencia de nosotros s&#243;lo incluyeron pacientes con estancia en la UCI superior a 72 horas&#44; y excluyeron a los pacientes que reingresaban&#46; Hilbert et al<span class="elsevierStyleSup">12</span> observaron un frecuencia del 9&#44;7&#37; en pacientes con ventilaci&#243;n mec&#225;nica de m&#225;s de 2 d&#237;as&#44; sin excluir pacientes con otras infecciones ni antecedente de sinusitis previa&#44; pero s&#237; excluyendo pacientes con trauma facial o sin tomograf&#237;a previa&#46; Humphrey et al<span class="elsevierStyleSup">8</span> hablan de una frecuencia tan alta como el 11&#44;5&#37;&#44; pero los autores consideraron s&#243;lo pacientes con trauma craneoencef&#225;lico&#46; Como podemos apreciar&#44; la incidencia var&#237;a de acuerdo a los criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n seleccionados&#59; en nuestro caso&#44; es una UCI polivalente con patolog&#237;a m&#233;dica y quir&#250;rgica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El rango de los d&#237;as de estancia en el hospital previo ingreso a UCI &#40;5-54 d&#237;as&#41; y de los d&#237;as de estancia en UCI &#40;4-18 d&#237;as&#41; antes del diagn&#243;stico de SN creemos que justifica el hecho de que la flora colonizante y por ende infecciosa es netamente intrahospitalaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La puntuaci&#243;n promedio en la escala de coma de Glasgow &#40;8&#44;2 &#177; 3&#44;9 puntos&#41; fue semejante a la descrita en la serie de Humphrey et al<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; que evalu&#243; s&#243;lo pacientes con trauma craneoencef&#225;lico&#44; y a la descrita por Hilbert et al<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; donde la mayor&#237;a de sus pacientes tuvieron problemas m&#233;dicos&#46; As&#237;&#44; podemos ver la relaci&#243;n entre el bajo nivel de conciencia y el desarrollo de SN descrita en estudios previos<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente trabajo&#44; la fiebre se encontr&#243; en el 100&#37; de los pacientes&#44; y la presencia de secreci&#243;n nasal u oral purulenta &#40;88&#37;&#41; fue m&#225;s alta que la descrita por otros autores<span class="elsevierStyleSup">7&#44;13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La positividad del cultivo de aspirado sinusal maxilar fue del 100&#37; en los 6 pacientes sometidos al procedimiento&#44; la predominancia de gramnegativos es semejante a la ya reportada en otros estudios<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;9&#44;10&#44;12</span>&#46; La no presencia de hongos o anaerobios puede estar en relaci&#243;n con los medios de cultivo usados&#44; que no fueron espec&#237;ficos de estos pat&#243;genos&#46; El compromiso multisinusal fue frecuente en nuestro estudio y la pansinusitis se observ&#243; solamente en un caso de un paciente sometido a taponamiento nasal por epistaxis asociada a coagulaci&#243;n intravascular diseminada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Respecto a los factores de riesgo para adquirir SN&#44; el 100&#37; de los pacientes estuvo intubado orotraquealmente y 89&#37; de los pacientes tuvo sonda nasog&#225;strica en alg&#250;n momento&#46; De acuerdo a los resultados de otros estudios&#44; el uso de dispositivos orotraqueales u orog&#225;stricos no excluye el desarrollo de la SN&#44; pero s&#237; puede disminuir su incidencia&#44; tal como describieron George et al<span class="elsevierStyleSup">5</span> y Campos et al<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; A partir del a&#241;o 2003&#44; en nuestra UCI se empez&#243; a usar prioritariamente sonda orog&#225;strica antes que nasog&#225;strica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Todos los pacientes fueron tratados m&#233;dicamente con cobertura antibi&#243;tica de amplio espectro&#46; El tratamiento se inici&#243; inmediatamente despu&#233;s de corroborar el diagn&#243;stico por TC y no se retras&#243; el inicio para realizar el cultivo sinusal&#46; La punci&#243;n sinusal y la toma de muestra para cultivo era realizada por los otorrinolaring&#243;logos del hospital de acuerdo a su disponibilidad de tiempo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La estancia en la UCI despu&#233;s del diagn&#243;stico de SN &#40;22&#44;9 &#177; 14&#44;9 d&#237;as&#41; fue mayor a lo descrito por Holzapfel et al<span class="elsevierStyleSup">10</span> y Campos et al<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; pero menor a lo descrito por Samotowka et al<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; se&#241;alando este &#250;ltimo autor&#44; al igual que nosotros&#44; una alta frecuencia de pacientes con patolog&#237;a neurol&#243;gica y de trauma craneoencef&#225;lico grave&#46; La estancia hospitalaria en nuestro estudio fue muy larga&#44; debido principalmente a los pacientes que requer&#237;an manejo de la v&#237;a a&#233;rea y ventilaci&#243;n mec&#225;nica prolongada por problemas neurol&#243;gicos graves&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las complicaciones infecciosas desarrolladas despu&#233;s del diagn&#243;stico de SN en nuestro trabajo fueron frecuentes&#44; igual a lo descrito por Humphrey et al<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; Samotowka<span class="elsevierStyleSup">15</span> y Souweine et al<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; siendo la m&#225;s frecuente la neumon&#237;a asociada al ventilador&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad en la UCI de nuestros pacientes fue menor a la se&#241;alada por Caplan y Hoyt<span class="elsevierStyleSup">4</span> y Souweine<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Es probable que la gravedad de los pacientes incluidos en estos estudios &#40;95&#37; con trauma severo y un SAPS II superior a 35 puntos&#44; respectivamente&#41; explique esta diferencia&#46; Holzapfel et al<span class="elsevierStyleSup">10</span> realizaron el seguimiento de sus pacientes con SN durante 60 d&#237;as despu&#233;s de hacer el diagn&#243;stico y comunic&#243; una mortalidad del 36&#37;&#44; semejante a la mortalidad hospitalaria comunicada por nosotros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este primer estudio sobre SN en una UCI del Per&#250;&#44; a pesar de la baja incidencia&#44; se corroboran muchos de los aspectos cl&#237;nicos descritos en la literatura&#44; como son la presencia de factores de riesgo&#44; un bajo nivel de conciencia medido por la escala de coma de Glasgow&#44; y la elevada frecuencia de rinorrea o secreci&#243;n oral purulenta como signo de SN&#46; Los hallazgos tomogr&#225;ficos asociados a cultivos positivos en todos los casos donde se realiz&#243; punci&#243;n sinusal maxilar pueden sugerir una buena sensibilidad y especificidad de la tomograf&#237;a&#44; aunque el presente trabajo no fue dise&#241;ado para determinar esto&#46; En cuanto a la estancia en la UCI y el hospital&#44; fue alta debido al tipo de pacientes&#44; que en su mayor&#237;a fueron neurol&#243;gicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Dentro de las limitaciones del estudio se pueden mencionar el hecho de ser un estudio retrospectivo&#44; el no haber realizado la punci&#243;n y el cultivo de todos los pacientes con SN y no haber realizado un control tomogr&#225;fico para evaluar la respuesta al tratamiento antibi&#243;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Declaraci&#243;n de conflicto de intereses</span><br></br> Los autores han declarado no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Correspondencia&#58; Dr&#46; A&#46;S&#46; Arroyo S&#225;nchez&#46;<br></br> Unidad de Cuidados Intensivos&#46;<br></br> Hospital V&#237;ctor Lazarte Echegaray&#46;<br></br> Prolongaci&#243;n Uni&#243;n 1350&#46;<br></br> Urbanizaci&#243;n R&#225;zuri&#46;<br></br> Trujillo&#46; Per&#250;&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;abelsalvador&#64;yahoo&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs"> abelsalvador&#64;yahoo&#46;com</a></p><p class="elsevierStylePara"> Manuscrito aceptado el 2-X-2006&#46;</p>"
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Sinusitis nosocomial en la Unidad de Cuidados Intensivos: incidencia, características clínicas y evolución
Nosocomial sinusitis in the Intensive Care Unit: incidence, clinical characteristics and evolution
A. Arroyo-Sáncheza
a Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Víctor Lazarte Echegaray. Trujillo. Perú.
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pero cuando se emplean criterios diagn&#243;sticos que combinan la presencia de secreci&#243;n purulenta y el compromiso radiogr&#225;fico la incidencia oscila entre 5 y 35&#37;<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de SN es poco frecuente&#44; tanto por la falta de sospecha cl&#237;nica como por el hecho de que el paciente cr&#237;tico muchas veces no puede manifestar la sintomatolog&#237;a cl&#237;nica de esta entidad patol&#243;gica por efecto de la medicaci&#243;n proporcionada o la gravedad de su estado<span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han podido determinar varios factores de riesgo para la SN como son la intubaci&#243;n nasotraqueal&#44; la presencia de sonda nasog&#225;strica&#44; el trauma craneofacial&#44; la baja puntuaci&#243;n en la escala de coma de Glasgow&#44; el uso de corticoides&#44; el uso de barbit&#250;ricos&#44; y el taponamiento nasal<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La SN se ha descrito como factor de riesgo para neumon&#237;a nosocomial&#44; infecci&#243;n del sistema nervioso central y bacteriemia&#44; lo que remarca la importancia de un diagn&#243;stico precoz para evitar las complicaciones infecciosas<span class="elsevierStyleSup">7-9</span>&#46; Dentro de los microorganismos m&#225;s frecuentemente implicados en la etiolog&#237;a de la SN est&#225;n <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Acinetobacter baumanni</span> y las enterobacterias<span class="elsevierStyleSup">7&#44;9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Respecto al tratamiento de la SN no se ha establecido un consenso&#44; pero se recomienda la remoci&#243;n de cuerpos extra&#241;os obstructivos de la cavidad nasal&#44; la posici&#243;n semisentado y antibi&#243;ticos parenterales&#46; El drenaje sinusal debe ser considerado en pacientes que no respondan al manejo conservador antes mencionado<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad asociada a SN puede ser tan alta como del 11&#37;&#44; aunque la morbilidad y mortalidad han demostrado ir en descenso&#44; resultado de un diagn&#243;stico y tratamiento m&#225;s tempranos<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Hemos realizado un estudio retrospectivo para analizar la incidencia&#44; caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas y cl&#237;nicas&#44; radiol&#243;gicas&#44; microbiol&#243;gicas y la evoluci&#243;n de los pacientes que desarrollan SN durante el ingreso en UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> PACIENTES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">El estudio se realiz&#243; en la UCI del Hospital Nacional Egardo Rebagliati Martins&#44; un hospital p&#250;blico de referencia que cuenta con 24 camas&#44; divididas en tres &#225;reas con 6 camas para neurointensivos y trauma&#44; 6 camas para postoperados cardiovasculares y gestantes&#44; y 12 camas para pacientes con otros problemas m&#233;dicos o quir&#250;rgicos&#46; El per&#237;odo del estudio fue de dos a&#241;os&#44; desde el 1 de marzo de 2002 al 29 de febrero de 2004&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron todos los pacientes mayores de 18 a&#241;os de edad&#44; con una estancia en la UCI superior a 48 horas&#46; Se excluyeron los pacientes en estado de gestaci&#243;n&#44; los portadores de traqueostom&#237;a o gastroenterostom&#237;a&#44; y los que tuvieran antecedente de sinusitis cr&#243;nica o aguda antes de su ingreso a la UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de SN se hizo en base a los criterios de los CDC &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Centers for Disease Control</span>&#41;<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; seg&#250;n los cuales el paciente debe cumplir&#44; al menos&#44; una de las siguientes condiciones&#58; a&#41; microorganismo aislado del cultivo de material purulento obtenido de un seno paranasal y b&#41; uno de los siguientes signos o s&#237;ntomas sin otra causa identificada&#58; fiebre &#40;de m&#225;s de 38 &#176;C&#41;&#44; dolor sobre el seno afectado&#44; cefalea&#44; exudado purulento u obstrucci&#243;n nasal y una tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; de senos paranasales positiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez identificado el paciente con SN se obtuvo la siguiente informaci&#243;n&#58; edad&#44; g&#233;nero&#44; puntuaci&#243;n APACHE II y SOFA de las primeras 24 horas&#44; d&#237;as de estancia hospitalaria antes del ingreso en la UCI&#44; estancia en la UCI antes del diagn&#243;stico de SN&#44; &#225;rea dentro de la UCI &#40;neurointensivos y trauma&#44; postoperados cardiovasculares y gestantes&#44; u otros problemas m&#233;dicos o quir&#250;rgicos&#41;&#44; d&#237;as de exposici&#243;n a los factores de riesgo de SN &#40;presencia de tubo orotraqueal o nasotraqueal&#44; sonda naso u orog&#225;strica&#44; taponamiento nasal&#44; corticosteroides&#44; fractura craneofacial&#44; sedaci&#243;n&#44; relajante muscular&#44; barbit&#250;ricos&#41;&#44; puntuaci&#243;n en la escala de coma de Glasgow al ingresar a la UCI&#44; signos cl&#237;nicos de sospecha de SN &#40;fiebre de m&#225;s de 38 &#176;C&#44; rinorrea o aspiraci&#243;n de secreciones nasales u orales purulentas&#44; leucocitosis mayor de 12&#46;000 &#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; edema periorbitario&#41;&#44; hallazgos tomogr&#225;ficos de SN &#40;engrosamiento de la mucosa&#44; nivel hidroa&#233;reo o velamiento de los senos&#41;&#44; localizaci&#243;n del seno comprometido&#44; hallazgos microbiol&#243;gicos del cultivo de aspirado sinusal&#44; tratamiento instaurado&#44; d&#237;as de estancia en la UCI y en el hospital hasta el alta&#44; complicaciones asociadas a la SN&#44; principalmente neumon&#237;a asociada a la ventilaci&#243;n mec&#225;nica definida por una puntaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">Clinical Pulmonary Infection Score</span> &#40;CPIS&#41; superior a los 6 puntos&#44; bacteriemia con 2 hemocultivos positivos&#44; meningoencefalitis con examen citoqu&#237;mico y&#47;o cultivo del l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo compatible&#44; y abscesos cerebrales con la presencia de lesiones nodulares recientes compatibles en una tomograf&#237;a cerebral contrastada&#46; Finalmente se obtuvo informaci&#243;n de la situaci&#243;n vital al alta de la UCI y del hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Los datos se presentan como porcentajes para las variables cualitativas y como media y desviaci&#243;n est&#225;ndar para las variables continuas&#46; Se compararon las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas entre los pacientes con y sin complicaciones infecciosas despu&#233;s del diagn&#243;stico de SN&#44; y tambi&#233;n entre los vivos y fallecidos al alta hospitalaria&#44; usando la prueba de la &#171;t&#187; de Student para las variables continuas y la prueba de ji cuadrado para las categ&#243;ricas&#46; Se consider&#243; significativo un valor de p inferior a 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"> Durante el per&#237;odo de estudio ingresaron en la UCI 3&#46;906 pacientes&#44; de los que 1&#46;591 tuvieron una estancia superior a 48 horas&#46; Se diagnostic&#243; SN en 18 pacientes&#44; lo que supone una incidencia del 1&#44;1&#37; en un per&#237;odo de 2 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las caracter&#237;sticas de los pacientes diagnosticados de NS se presentan en la tabla 1&#46; La edad fue de 46&#44;3 &#177; 18&#44;3 a&#241;os y predomin&#243; el g&#233;nero masculino&#46; Los motivos de ingreso en la UCI fueron los siguientes&#58; postoperatorio inmediato de neurocirug&#237;a &#40;7 pacientes&#44; 39&#37;&#41;&#44; trauma craneoencef&#225;lico grave &#40;3 pacientes&#44; 17&#37;&#41;&#44; enfermedad vascular cerebral &#40;3 pacientes&#44; 17&#37;&#41;&#44; post-resucitaci&#243;n cardiopulmonar &#40;2 pacientes&#44; 11&#37;&#41;&#44; y otras causas &#40;3 pacientes&#44; 11&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n04-13106825tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La frecuencia de los factores de riesgo para adquirir SN y el tiempo de exposici&#243;n a estos factores antes del diagn&#243;stico se describen en la tabla 2&#46; Todos los pacientes diagnosticados de SN tuvieron tubo orotraqueal y sonda orog&#225;strica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n04-13106825tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los signos cl&#237;nicos m&#225;s frecuentes fueron la fiebre &#40;100&#37;&#41; y la rinorrea o secreci&#243;n purulenta por la cavidad oral &#40;83&#37;&#41;&#46; El 89&#37; &#40;16 pacientes&#41; present&#243; nivel hidroa&#233;reo u opacificaci&#243;n en la tomograf&#237;a de senos paranasales&#46; Los senos m&#225;s comprometidos en orden de frecuencia fueron maxilares en 13 pacientes&#44; etmoidales en 12 pacientes&#44; esfenoidales en 6 pacientes y frontales en 2 pacientes&#46; Se present&#243; un solo caso de pansinusitis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; una punci&#243;n del seno maxilar y cultivo en 6 casos&#44; siendo los resultados del cultivo positivos en todos ellos&#46; En 4 pacientes se aislaron microorganismos gramnegativos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">K&#46; pneumoniae</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; freundii</span> y <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; baumanni</span>&#46; En los otros 2 casos se aisl&#243; un microorganismo grampositivo&#58; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> meticilina resistente y <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; faecalis</span>&#46; El 100&#37; de los pacientes recibi&#243; tratamiento m&#233;dico con una cefalosporina de cuarta generaci&#243;n o carbapenem asociado o no a vancomicina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El promedio de estancia en la UCI y hospitalaria fue 22&#44;9 &#177; 14&#44;9 y 85&#44;9 &#177; 90&#44;1 d&#237;as&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las complicaciones infecciosas despu&#233;s del diagn&#243;stico de SN se presentaron en 12 pacientes &#40;67&#37;&#41;&#58; neumon&#237;a nosocomial en 9 pacientes&#44; bacteriemia en 4 pacientes&#44; fungemia en 3 pacientes&#44; un caso de meningoencefalitis y uno de abscesos cerebrales&#46; No se encontraron diferencias cl&#237;nicas estad&#237;sticamente significativas entre los pacientes con SN que se complicaron con otras infecciones y los que no &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n04-13106825tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad en UCI fue del 5&#44;5&#37; &#40;1 paciente&#41; y la hospitalaria del 33&#37; &#40;6 pacientes&#41;&#46; No se encontraron diferencias cl&#237;nicas estad&#237;sticamente significativas entre los pacientes con SN fallecidos y vivos &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n04-13106825tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La presencia de SN en el paciente cr&#237;tico es dif&#237;cil de diagnosticar por la falta de sospecha cl&#237;nica y&#44; muchas veces&#44; por la incapacidad del paciente para expresar su molestia&#44; pero actualmente contamos con la TC que&#44; junto con la sospecha cl&#237;nica&#44; nos ayudan al diagn&#243;stico precoz de esta patolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de SN en nuestro estudio &#40;1&#44;1&#37;&#41; es mucho menor que la comunicada en otros estudios&#46; George et al<span class="elsevierStyleSup">5</span> se&#241;alan una incidencia del 7&#44;7&#37;&#44; pero a diferencia de nosotros s&#243;lo incluyeron pacientes con estancia en la UCI superior a 72 horas&#44; y excluyeron a los pacientes que reingresaban&#46; Hilbert et al<span class="elsevierStyleSup">12</span> observaron un frecuencia del 9&#44;7&#37; en pacientes con ventilaci&#243;n mec&#225;nica de m&#225;s de 2 d&#237;as&#44; sin excluir pacientes con otras infecciones ni antecedente de sinusitis previa&#44; pero s&#237; excluyendo pacientes con trauma facial o sin tomograf&#237;a previa&#46; Humphrey et al<span class="elsevierStyleSup">8</span> hablan de una frecuencia tan alta como el 11&#44;5&#37;&#44; pero los autores consideraron s&#243;lo pacientes con trauma craneoencef&#225;lico&#46; Como podemos apreciar&#44; la incidencia var&#237;a de acuerdo a los criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n seleccionados&#59; en nuestro caso&#44; es una UCI polivalente con patolog&#237;a m&#233;dica y quir&#250;rgica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El rango de los d&#237;as de estancia en el hospital previo ingreso a UCI &#40;5-54 d&#237;as&#41; y de los d&#237;as de estancia en UCI &#40;4-18 d&#237;as&#41; antes del diagn&#243;stico de SN creemos que justifica el hecho de que la flora colonizante y por ende infecciosa es netamente intrahospitalaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La puntuaci&#243;n promedio en la escala de coma de Glasgow &#40;8&#44;2 &#177; 3&#44;9 puntos&#41; fue semejante a la descrita en la serie de Humphrey et al<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; que evalu&#243; s&#243;lo pacientes con trauma craneoencef&#225;lico&#44; y a la descrita por Hilbert et al<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; donde la mayor&#237;a de sus pacientes tuvieron problemas m&#233;dicos&#46; As&#237;&#44; podemos ver la relaci&#243;n entre el bajo nivel de conciencia y el desarrollo de SN descrita en estudios previos<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente trabajo&#44; la fiebre se encontr&#243; en el 100&#37; de los pacientes&#44; y la presencia de secreci&#243;n nasal u oral purulenta &#40;88&#37;&#41; fue m&#225;s alta que la descrita por otros autores<span class="elsevierStyleSup">7&#44;13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La positividad del cultivo de aspirado sinusal maxilar fue del 100&#37; en los 6 pacientes sometidos al procedimiento&#44; la predominancia de gramnegativos es semejante a la ya reportada en otros estudios<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;9&#44;10&#44;12</span>&#46; La no presencia de hongos o anaerobios puede estar en relaci&#243;n con los medios de cultivo usados&#44; que no fueron espec&#237;ficos de estos pat&#243;genos&#46; El compromiso multisinusal fue frecuente en nuestro estudio y la pansinusitis se observ&#243; solamente en un caso de un paciente sometido a taponamiento nasal por epistaxis asociada a coagulaci&#243;n intravascular diseminada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Respecto a los factores de riesgo para adquirir SN&#44; el 100&#37; de los pacientes estuvo intubado orotraquealmente y 89&#37; de los pacientes tuvo sonda nasog&#225;strica en alg&#250;n momento&#46; De acuerdo a los resultados de otros estudios&#44; el uso de dispositivos orotraqueales u orog&#225;stricos no excluye el desarrollo de la SN&#44; pero s&#237; puede disminuir su incidencia&#44; tal como describieron George et al<span class="elsevierStyleSup">5</span> y Campos et al<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; A partir del a&#241;o 2003&#44; en nuestra UCI se empez&#243; a usar prioritariamente sonda orog&#225;strica antes que nasog&#225;strica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Todos los pacientes fueron tratados m&#233;dicamente con cobertura antibi&#243;tica de amplio espectro&#46; El tratamiento se inici&#243; inmediatamente despu&#233;s de corroborar el diagn&#243;stico por TC y no se retras&#243; el inicio para realizar el cultivo sinusal&#46; La punci&#243;n sinusal y la toma de muestra para cultivo era realizada por los otorrinolaring&#243;logos del hospital de acuerdo a su disponibilidad de tiempo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La estancia en la UCI despu&#233;s del diagn&#243;stico de SN &#40;22&#44;9 &#177; 14&#44;9 d&#237;as&#41; fue mayor a lo descrito por Holzapfel et al<span class="elsevierStyleSup">10</span> y Campos et al<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; pero menor a lo descrito por Samotowka et al<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; se&#241;alando este &#250;ltimo autor&#44; al igual que nosotros&#44; una alta frecuencia de pacientes con patolog&#237;a neurol&#243;gica y de trauma craneoencef&#225;lico grave&#46; La estancia hospitalaria en nuestro estudio fue muy larga&#44; debido principalmente a los pacientes que requer&#237;an manejo de la v&#237;a a&#233;rea y ventilaci&#243;n mec&#225;nica prolongada por problemas neurol&#243;gicos graves&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las complicaciones infecciosas desarrolladas despu&#233;s del diagn&#243;stico de SN en nuestro trabajo fueron frecuentes&#44; igual a lo descrito por Humphrey et al<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; Samotowka<span class="elsevierStyleSup">15</span> y Souweine et al<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; siendo la m&#225;s frecuente la neumon&#237;a asociada al ventilador&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad en la UCI de nuestros pacientes fue menor a la se&#241;alada por Caplan y Hoyt<span class="elsevierStyleSup">4</span> y Souweine<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Es probable que la gravedad de los pacientes incluidos en estos estudios &#40;95&#37; con trauma severo y un SAPS II superior a 35 puntos&#44; respectivamente&#41; explique esta diferencia&#46; Holzapfel et al<span class="elsevierStyleSup">10</span> realizaron el seguimiento de sus pacientes con SN durante 60 d&#237;as despu&#233;s de hacer el diagn&#243;stico y comunic&#243; una mortalidad del 36&#37;&#44; semejante a la mortalidad hospitalaria comunicada por nosotros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este primer estudio sobre SN en una UCI del Per&#250;&#44; a pesar de la baja incidencia&#44; se corroboran muchos de los aspectos cl&#237;nicos descritos en la literatura&#44; como son la presencia de factores de riesgo&#44; un bajo nivel de conciencia medido por la escala de coma de Glasgow&#44; y la elevada frecuencia de rinorrea o secreci&#243;n oral purulenta como signo de SN&#46; Los hallazgos tomogr&#225;ficos asociados a cultivos positivos en todos los casos donde se realiz&#243; punci&#243;n sinusal maxilar pueden sugerir una buena sensibilidad y especificidad de la tomograf&#237;a&#44; aunque el presente trabajo no fue dise&#241;ado para determinar esto&#46; En cuanto a la estancia en la UCI y el hospital&#44; fue alta debido al tipo de pacientes&#44; que en su mayor&#237;a fueron neurol&#243;gicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Dentro de las limitaciones del estudio se pueden mencionar el hecho de ser un estudio retrospectivo&#44; el no haber realizado la punci&#243;n y el cultivo de todos los pacientes con SN y no haber realizado un control tomogr&#225;fico para evaluar la respuesta al tratamiento antibi&#243;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Declaraci&#243;n de conflicto de intereses</span><br></br> Los autores han declarado no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Correspondencia&#58; Dr&#46; A&#46;S&#46; Arroyo S&#225;nchez&#46;<br></br> Unidad de Cuidados Intensivos&#46;<br></br> Hospital V&#237;ctor Lazarte Echegaray&#46;<br></br> Prolongaci&#243;n Uni&#243;n 1350&#46;<br></br> Urbanizaci&#243;n R&#225;zuri&#46;<br></br> Trujillo&#46; Per&#250;&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;abelsalvador&#64;yahoo&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs"> abelsalvador&#64;yahoo&#46;com</a></p><p class="elsevierStylePara"> Manuscrito aceptado el 2-X-2006&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 16 12 28
2024 Octubre 121 38 159
2024 Septiembre 88 28 116
2024 Agosto 101 32 133
2024 Julio 73 58 131
2024 Junio 84 40 124
2024 Mayo 59 43 102
2024 Abril 60 37 97
2024 Marzo 62 26 88
2024 Febrero 55 43 98
2024 Enero 77 40 117
2023 Diciembre 66 34 100
2023 Noviembre 88 30 118
2023 Octubre 89 27 116
2023 Septiembre 99 29 128
2023 Agosto 50 15 65
2023 Julio 60 25 85
2023 Junio 55 9 64
2023 Mayo 17 12 29
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