INTRODUCCIÓN

Las infecciones nosocomiales son una de las principales complicaciones que ocurren en los pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), y se asocian con un aumento de la morbimortalidad, de la estancia hospitalaria, y de los costes sanitarios. La neumonía, la infección del tracto urinario y las infecciones relacionadas con catéteres vasculares son las más frecuentemente implicadas1.

La sinusitis nosocomial (SN) ha sido descrita como una fuente oculta de infección, y debe ser investigada en los pacientes con fiebre de origen no determinado2-4.

La incidencia de la SN reportada en los pacientes de las UCI varía ampliamente, pero cuando se emplean criterios diagnósticos que combinan la presencia de secreción purulenta y el compromiso radiográfico la incidencia oscila entre 5 y 35%5,6.

El diagnóstico de SN es poco frecuente, tanto por la falta de sospecha clínica como por el hecho de que el paciente crítico muchas veces no puede manifestar la sintomatología clínica de esta entidad patológica por efecto de la medicación proporcionada o la gravedad de su estado2,4.

Se han podido determinar varios factores de riesgo para la SN como son la intubación nasotraqueal, la presencia de sonda nasogástrica, el trauma craneofacial, la baja puntuación en la escala de coma de Glasgow, el uso de corticoides, el uso de barbitúricos, y el taponamiento nasal7.

La SN se ha descrito como factor de riesgo para neumonía nosocomial, infección del sistema nervioso central y bacteriemia, lo que remarca la importancia de un diagnóstico precoz para evitar las complicaciones infecciosas7-9. Dentro de los microorganismos más frecuentemente implicados en la etiología de la SN están Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Acinetobacter baumanni y las enterobacterias7,9.

Respecto al tratamiento de la SN no se ha establecido un consenso, pero se recomienda la remoción de cuerpos extraños obstructivos de la cavidad nasal, la posición semisentado y antibióticos parenterales. El drenaje sinusal debe ser considerado en pacientes que no respondan al manejo conservador antes mencionado9,10.

La mortalidad asociada a SN puede ser tan alta como del 11%, aunque la morbilidad y mortalidad han demostrado ir en descenso, resultado de un diagnóstico y tratamiento más tempranos7.

Hemos realizado un estudio retrospectivo para analizar la incidencia, características epidemiológicas y clínicas, radiológicas, microbiológicas y la evolución de los pacientes que desarrollan SN durante el ingreso en UCI.

PACIENTES Y MÉTODOS

El estudio se realizó en la UCI del Hospital Nacional Egardo Rebagliati Martins, un hospital público de referencia que cuenta con 24 camas, divididas en tres áreas con 6 camas para neurointensivos y trauma, 6 camas para postoperados cardiovasculares y gestantes, y 12 camas para pacientes con otros problemas médicos o quirúrgicos. El período del estudio fue de dos años, desde el 1 de marzo de 2002 al 29 de febrero de 2004.

Se incluyeron todos los pacientes mayores de 18 años de edad, con una estancia en la UCI superior a 48 horas. Se excluyeron los pacientes en estado de gestación, los portadores de traqueostomía o gastroenterostomía, y los que tuvieran antecedente de sinusitis crónica o aguda antes de su ingreso a la UCI.

El diagnóstico de SN se hizo en base a los criterios de los CDC (Centers for Disease Control)11, según los cuales el paciente debe cumplir, al menos, una de las siguientes condiciones: a) microorganismo aislado del cultivo de material purulento obtenido de un seno paranasal y b) uno de los siguientes signos o síntomas sin otra causa identificada: fiebre (de más de 38 °C), dolor sobre el seno afectado, cefalea, exudado purulento u obstrucción nasal y una tomografía computarizada (TC) de senos paranasales positiva.

Una vez identificado el paciente con SN se obtuvo la siguiente información: edad, género, puntuación APACHE II y SOFA de las primeras 24 horas, días de estancia hospitalaria antes del ingreso en la UCI, estancia en la UCI antes del diagnóstico de SN, área dentro de la UCI (neurointensivos y trauma, postoperados cardiovasculares y gestantes, u otros problemas médicos o quirúrgicos), días de exposición a los factores de riesgo de SN (presencia de tubo orotraqueal o nasotraqueal, sonda naso u orogástrica, taponamiento nasal, corticosteroides, fractura craneofacial, sedación, relajante muscular, barbitúricos), puntuación en la escala de coma de Glasgow al ingresar a la UCI, signos clínicos de sospecha de SN (fiebre de más de 38 °C, rinorrea o aspiración de secreciones nasales u orales purulentas, leucocitosis mayor de 12.000 /mm3, edema periorbitario), hallazgos tomográficos de SN (engrosamiento de la mucosa, nivel hidroaéreo o velamiento de los senos), localización del seno comprometido, hallazgos microbiológicos del cultivo de aspirado sinusal, tratamiento instaurado, días de estancia en la UCI y en el hospital hasta el alta, complicaciones asociadas a la SN, principalmente neumonía asociada a la ventilación mecánica definida por una puntación del Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) superior a los 6 puntos, bacteriemia con 2 hemocultivos positivos, meningoencefalitis con examen citoquímico y/o cultivo del líquido cefalorraquídeo compatible, y abscesos cerebrales con la presencia de lesiones nodulares recientes compatibles en una tomografía cerebral contrastada. Finalmente se obtuvo información de la situación vital al alta de la UCI y del hospital.

Análisis estadístico

Los datos se presentan como porcentajes para las variables cualitativas y como media y desviación estándar para las variables continuas. Se compararon las características clínicas entre los pacientes con y sin complicaciones infecciosas después del diagnóstico de SN, y también entre los vivos y fallecidos al alta hospitalaria, usando la prueba de la «t» de Student para las variables continuas y la prueba de ji cuadrado para las categóricas. Se consideró significativo un valor de p inferior a 0,05.

RESULTADOS

Durante el período de estudio ingresaron en la UCI 3.906 pacientes, de los que 1.591 tuvieron una estancia superior a 48 horas. Se diagnosticó SN en 18 pacientes, lo que supone una incidencia del 1,1% en un período de 2 años.

Las características de los pacientes diagnosticados de NS se presentan en la tabla 1. La edad fue de 46,3 ± 18,3 años y predominó el género masculino. Los motivos de ingreso en la UCI fueron los siguientes: postoperatorio inmediato de neurocirugía (7 pacientes, 39%), trauma craneoencefálico grave (3 pacientes, 17%), enfermedad vascular cerebral (3 pacientes, 17%), post-resucitación cardiopulmonar (2 pacientes, 11%), y otras causas (3 pacientes, 11%).

La frecuencia de los factores de riesgo para adquirir SN y el tiempo de exposición a estos factores antes del diagnóstico se describen en la tabla 2. Todos los pacientes diagnosticados de SN tuvieron tubo orotraqueal y sonda orogástrica.

Los signos clínicos más frecuentes fueron la fiebre (100%) y la rinorrea o secreción purulenta por la cavidad oral (83%). El 89% (16 pacientes) presentó nivel hidroaéreo u opacificación en la tomografía de senos paranasales. Los senos más comprometidos en orden de frecuencia fueron maxilares en 13 pacientes, etmoidales en 12 pacientes, esfenoidales en 6 pacientes y frontales en 2 pacientes. Se presentó un solo caso de pansinusitis.

Se realizó una punción del seno maxilar y cultivo en 6 casos, siendo los resultados del cultivo positivos en todos ellos. En 4 pacientes se aislaron microorganismos gramnegativos: E. coli, K. pneumoniae, C. freundii y A. baumanni. En los otros 2 casos se aisló un microorganismo grampositivo: S. aureus meticilina resistente y E. faecalis. El 100% de los pacientes recibió tratamiento médico con una cefalosporina de cuarta generación o carbapenem asociado o no a vancomicina.

El promedio de estancia en la UCI y hospitalaria fue 22,9 ± 14,9 y 85,9 ± 90,1 días, respectivamente.

Las complicaciones infecciosas después del diagnóstico de SN se presentaron en 12 pacientes (67%): neumonía nosocomial en 9 pacientes, bacteriemia en 4 pacientes, fungemia en 3 pacientes, un caso de meningoencefalitis y uno de abscesos cerebrales. No se encontraron diferencias clínicas estadísticamente significativas entre los pacientes con SN que se complicaron con otras infecciones y los que no (tabla 3).

La mortalidad en UCI fue del 5,5% (1 paciente) y la hospitalaria del 33% (6 pacientes). No se encontraron diferencias clínicas estadísticamente significativas entre los pacientes con SN fallecidos y vivos (tabla 4).

DISCUSIÓN

La presencia de SN en el paciente crítico es difícil de diagnosticar por la falta de sospecha clínica y, muchas veces, por la incapacidad del paciente para expresar su molestia, pero actualmente contamos con la TC que, junto con la sospecha clínica, nos ayudan al diagnóstico precoz de esta patología.

La incidencia de SN en nuestro estudio (1,1%) es mucho menor que la comunicada en otros estudios. George et al5 señalan una incidencia del 7,7%, pero a diferencia de nosotros sólo incluyeron pacientes con estancia en la UCI superior a 72 horas, y excluyeron a los pacientes que reingresaban. Hilbert et al12 observaron un frecuencia del 9,7% en pacientes con ventilación mecánica de más de 2 días, sin excluir pacientes con otras infecciones ni antecedente de sinusitis previa, pero sí excluyendo pacientes con trauma facial o sin tomografía previa. Humphrey et al8 hablan de una frecuencia tan alta como el 11,5%, pero los autores consideraron sólo pacientes con trauma craneoencefálico. Como podemos apreciar, la incidencia varía de acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión seleccionados; en nuestro caso, es una UCI polivalente con patología médica y quirúrgica.

El rango de los días de estancia en el hospital previo ingreso a UCI (5-54 días) y de los días de estancia en UCI (4-18 días) antes del diagnóstico de SN creemos que justifica el hecho de que la flora colonizante y por ende infecciosa es netamente intrahospitalaria.

La puntuación promedio en la escala de coma de Glasgow (8,2 ± 3,9 puntos) fue semejante a la descrita en la serie de Humphrey et al8, que evaluó sólo pacientes con trauma craneoencefálico, y a la descrita por Hilbert et al12, donde la mayoría de sus pacientes tuvieron problemas médicos. Así, podemos ver la relación entre el bajo nivel de conciencia y el desarrollo de SN descrita en estudios previos7.

En el presente trabajo, la fiebre se encontró en el 100% de los pacientes, y la presencia de secreción nasal u oral purulenta (88%) fue más alta que la descrita por otros autores7,13.

La positividad del cultivo de aspirado sinusal maxilar fue del 100% en los 6 pacientes sometidos al procedimiento, la predominancia de gramnegativos es semejante a la ya reportada en otros estudios4,5,9,10,12. La no presencia de hongos o anaerobios puede estar en relación con los medios de cultivo usados, que no fueron específicos de estos patógenos. El compromiso multisinusal fue frecuente en nuestro estudio y la pansinusitis se observó solamente en un caso de un paciente sometido a taponamiento nasal por epistaxis asociada a coagulación intravascular diseminada.

Respecto a los factores de riesgo para adquirir SN, el 100% de los pacientes estuvo intubado orotraquealmente y 89% de los pacientes tuvo sonda nasogástrica en algún momento. De acuerdo a los resultados de otros estudios, el uso de dispositivos orotraqueales u orogástricos no excluye el desarrollo de la SN, pero sí puede disminuir su incidencia, tal como describieron George et al5 y Campos et al14. A partir del año 2003, en nuestra UCI se empezó a usar prioritariamente sonda orogástrica antes que nasogástrica.

Todos los pacientes fueron tratados médicamente con cobertura antibiótica de amplio espectro. El tratamiento se inició inmediatamente después de corroborar el diagnóstico por TC y no se retrasó el inicio para realizar el cultivo sinusal. La punción sinusal y la toma de muestra para cultivo era realizada por los otorrinolaringólogos del hospital de acuerdo a su disponibilidad de tiempo.

La estancia en la UCI después del diagnóstico de SN (22,9 ± 14,9 días) fue mayor a lo descrito por Holzapfel et al10 y Campos et al14, pero menor a lo descrito por Samotowka et al15, señalando este último autor, al igual que nosotros, una alta frecuencia de pacientes con patología neurológica y de trauma craneoencefálico grave. La estancia hospitalaria en nuestro estudio fue muy larga, debido principalmente a los pacientes que requerían manejo de la vía aérea y ventilación mecánica prolongada por problemas neurológicos graves.

Las complicaciones infecciosas desarrolladas después del diagnóstico de SN en nuestro trabajo fueron frecuentes, igual a lo descrito por Humphrey et al8, Samotowka15 y Souweine et al9, siendo la más frecuente la neumonía asociada al ventilador.

La mortalidad en la UCI de nuestros pacientes fue menor a la señalada por Caplan y Hoyt4 y Souweine9. Es probable que la gravedad de los pacientes incluidos en estos estudios (95% con trauma severo y un SAPS II superior a 35 puntos, respectivamente) explique esta diferencia. Holzapfel et al10 realizaron el seguimiento de sus pacientes con SN durante 60 días después de hacer el diagnóstico y comunicó una mortalidad del 36%, semejante a la mortalidad hospitalaria comunicada por nosotros.

En este primer estudio sobre SN en una UCI del Perú, a pesar de la baja incidencia, se corroboran muchos de los aspectos clínicos descritos en la literatura, como son la presencia de factores de riesgo, un bajo nivel de conciencia medido por la escala de coma de Glasgow, y la elevada frecuencia de rinorrea o secreción oral purulenta como signo de SN. Los hallazgos tomográficos asociados a cultivos positivos en todos los casos donde se realizó punción sinusal maxilar pueden sugerir una buena sensibilidad y especificidad de la tomografía, aunque el presente trabajo no fue diseñado para determinar esto. En cuanto a la estancia en la UCI y el hospital, fue alta debido al tipo de pacientes, que en su mayoría fueron neurológicos.

Dentro de las limitaciones del estudio se pueden mencionar el hecho de ser un estudio retrospectivo, el no haber realizado la punción y el cultivo de todos los pacientes con SN y no haber realizado un control tomográfico para evaluar la respuesta al tratamiento antibiótico.

Declaración de conflicto de intereses

Los autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses.

Correspondencia: Dr. A.S. Arroyo Sánchez.

Unidad de Cuidados Intensivos.

Hospital Víctor Lazarte Echegaray.

Prolongación Unión 1350.

Urbanización Rázuri.

Trujillo. Perú.

Correo electrónico: abelsalvador@yahoo.com

Manuscrito aceptado el 2-X-2006.