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La existencia de ciertas discrepancias entre la mortalidad observada y la mortalidad estimada con el EuroSCORE aditivo en los pacientes de mayor riesgo de cirug&#237;a card&#237;aca<span class="elsevierStyleSup">11-14</span> motiv&#243; la publicaci&#243;n en 2003 del modelo log&#237;stico completo<span class="elsevierStyleSup">15-17</span> con la intenci&#243;n de mejorar la predicci&#243;n del riesgo quir&#250;rgico&#46; El EuroSCORE tambi&#233;n se ha demostrado &#250;til para valorar el tiempo de estancia<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; las complicaciones postoperatorias<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; los costes de la cirug&#237;a card&#237;aca<span class="elsevierStyleSup">20</span> y el pron&#243;stico a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro objetivo es determinar la eficacia del modelo EuroSCORE aditivo y log&#237;stico en la estimaci&#243;n de la mortalidad de los pacientes operados de cirug&#237;a card&#237;aca con circulaci&#243;n extracorp&#243;rea en nuestro centro&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Hemos estudiado a 1&#46;053 pacientes operados consecutivamente de cirug&#237;a card&#237;aca bajo circulaci&#243;n extracorp&#243;rea &#40;CEC&#41; en nuestro hospital desde el inicio de esta actividad en noviembre de 2002 hasta el 28 de febrero de 2006&#46; Nuestro hospital es el centro de referencia de la sanidad p&#250;blica para la cirug&#237;a card&#237;aca de la comunidad de las Islas Baleares&#44; y cubre la asistencia de una poblaci&#243;n cercana al mill&#243;n de habitantes&#44; aunque existen otros tres centros privados que realizan dicha actividad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> T&#233;cnica quir&#250;rgica</span></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes fueron intervenidos bajo CEC est&#225;ndar con oxigenadores de membrana a trav&#233;s de una esternotom&#237;a media&#46; Se canul&#243; la aorta ascendente y la aur&#237;cula derecha en la mayor&#237;a de los casos&#44; exceptuando la patolog&#237;a de la aorta tor&#225;cica&#44; donde se realiz&#243; una canulaci&#243;n perif&#233;rica seg&#250;n fuese indicado&#46; Todos los casos se realizaron bajo hipotermia moderada pasiva con excepci&#243;n de los pacientes en los que se realiz&#243; una parada circulatoria&#46; La protecci&#243;n mioc&#225;rdica se consigui&#243; mediante cardioplej&#237;a cristaloide intermitente anter&#243;grada y retr&#243;grada&#46; Se utilizaron antifibrinol&#237;ticos en la mayor&#237;a de los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Cuidados postoperatorios</span></p><p class="elsevierStylePara">Los enfermos fueron atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41; durante su per&#237;odo postoperatorio con un protocolo estandarizado&#46; Los pacientes fueron dados de alta directamente a la sala de cirug&#237;a card&#237;aca a partir del segundo d&#237;a postoperatorio&#44; cuando se consider&#243; que no requer&#237;an cuidados intensivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos cl&#237;nicos preoperatorios&#44; quir&#250;rgicos y postoperatorios de todos los pacientes que ingresaron en UCI se recogieron de manera prospectiva en una base de datos especialmente dise&#241;ada &#40;Microsoft Access 2002&#41;&#46; La introducci&#243;n de datos de cada paciente fue realizada durante su estancia en UCI a&#241;adi&#233;ndose posteriormente los eventos adversos ocurridos en la sala de cirug&#237;a card&#237;aca&#46; La base de datos fue revisada cuidadosamente para detectar y corregir los datos omitidos o incongruentes&#46; Los datos de todos los pacientes que fallecieron&#44; los que fueron operados de emergencia y los que presentaron complicaciones postoperatorias graves se validaron con la historia cl&#237;nica y con el informe al alta hospitalaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados analizados fueron la mortalidad hospitalaria y las complicaciones postoperatorias&#46; La mortalidad hospitalaria se defini&#243; como aquella muerte por cualquier causa detectada durante el mismo ingreso hospitalario relacionado con la cirug&#237;a card&#237;aca o dentro de un per&#237;odo de 30 d&#237;as despu&#233;s de la intervenci&#243;n&#46; Mediante el empleo del modelo EuroSCORE con la escala aditiva y log&#237;stica se calcul&#243; el riesgo de mortalidad para cada paciente&#46; Existe una disponibilidad on-line gratuita para el c&#225;lculo del valor log&#237;stico y aditivo en la direcci&#243;n www&#46;EuroSCORE&#46;org&#46; El tiempo de intubaci&#243;n traqueal es el que transcurri&#243; desde el ingreso en UCI despu&#233;s de la cirug&#237;a card&#237;aca hasta la extubaci&#243;n&#46; Se defini&#243; como ventilaci&#243;n mec&#225;nica prolongada aquella que dur&#243; m&#225;s de 24 horas despu&#233;s de la operaci&#243;n de cirug&#237;a card&#237;aca&#46; El infarto agudo de miocardio &#40;IAM&#41; perioperatorio se defini&#243; como la elevaci&#243;n del valor de CK-MB mayor de 5 veces el l&#237;mite superior del valor normal<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Las variables continuas se expresan como media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41; o mediana &#40;rango interquartil&#41;&#46; Las distintas variables fueron comparadas en funci&#243;n de que los pacientes fueran dados de alta vivos o muertos y de la estratificaci&#243;n en tres grupos de riesgo&#44; de acuerdo a una puntuaci&#243;n del EuroSCORE aditivo de 0 a 2 &#40;grupo 1&#41;&#44; de 3 a 5 &#40;grupo 2&#41; y de 6 o m&#225;s puntos &#40;grupo 3&#41;&#46; Seg&#250;n estuviera indicado utilizamos el an&#225;lisis de la varianza de 1 factor para los tres grupos&#44; la &#171;t&#187; de Student para datos independientes o la prueba de Chi cuadrado&#46; Se ha evaluado la capacidad de discriminaci&#243;n de ambos modelos EuroSCORE para clasificar a los pacientes en vivos o muertos mediante el &#225;rea bajo la curva ROC &#40;<span class="elsevierStyleItalic">receiver operating characteristics curve</span>&#41; o &#237;ndice c&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; con el programa SPSS &#40;versi&#243;n 11&#46;0&#44; SPSS&#44; Inc&#44; Chicago&#44; IL&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">En este grupo de 1&#46;053 pacientes operados&#44; la edad media fue de 64 &#177; 11 a&#241;os y el 33&#37; fueron mujeres&#46; En la tabla 1 se recogen las principales variables preoperatorias utilizadas en el c&#225;lculo del EuroSCORE y en la tabla 2 la clase y el tipo de cirug&#237;a card&#237;aca&#46; La cirug&#237;a card&#237;aca fue programada en el 89&#37; de los casos&#46; La cirug&#237;a coronaria aislada se realiz&#243; en el 40&#37; de los pacientes&#44; el recambio valvular aislado en el 38&#37;&#44; el recambio valvular combinado con cirug&#237;a coronaria en el 14&#37; y la cirug&#237;a de la aorta tor&#225;cica en el 8&#37;&#46; En la cirug&#237;a coronaria el promedio de injerto coronario por paciente fue de 2&#44;6 y casi al 60&#37;&#44; se les implantaron tres o m&#225;s injertos coronarios&#46; Se utiliz&#243; un bal&#243;n de contrapulsaci&#243;n a&#243;rtico en 12 pacientes&#44; y en la mitad se us&#243; inmediatamente antes de la cirug&#237;a card&#237;aca&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n05-13107037tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n05-13107037tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Veintid&#243;s pacientes fallecieron en el hospital y uno en su domicilio&#46; La mortalidad observada fue del 2&#44;2&#37; &#40;intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#58; 1&#44;2 - 3&#44;1&#41;&#46; La edad media de los pacientes que fallecieron fue de 69 &#177; 11&#44;8 a&#241;os&#44; estad&#237;sticamente superior a la de los supervivientes con 64 &#177; 11&#44;4 a&#241;os &#40;p &#61; 0&#44;02&#41;&#46; Los pacientes mayores de 70 a&#241;os &#40;30&#37; del total&#41; presentaron una mortalidad del 4&#44;2&#37;&#44; los pacientes entre 60 y 70 a&#241;os del 1&#44;2&#37; y 1&#44;1&#37; los menores de 60 a&#241;os &#40;p &#61; 0&#44;006&#41;&#46; Las causas de muerte fueron&#58; cardiovasculares &#40;8 pacientes &#41;&#44; mediastinitis &#40;2 pacientes&#41;&#44; sepsis &#40;4 pacientes&#41;&#44; isquemia intestinal &#40;3 pacientes&#41;&#44; accidente cerebral &#40;2 pacientes&#41; y otras &#40;4 pacientes&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El modelo EuroSCORE aditivo estim&#243; una mortalidad del 5&#37; &#40;p &#60; 0&#44;0001 respecto al valor observado&#41; y el log&#237;stico del 4&#44;6&#37; &#40;p &#60; 0&#44;0001 respecto al valor observado&#41;&#46; La capacidad discriminatoria de ambos modelos fue buena con un &#225;rea bajo la curva ROC del EuroSCORE aditivo de 0&#44;78 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;69-0&#44;87&#41; y del EuroSCORE log&#237;stico de 0&#44;79 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;69-0&#44;89&#41;&#46; En la tabla 3 se resumen la mortalidad observada y la estimada por los modelos aditivo y log&#237;stico en los tres grupos de riesgo definidos por la puntuaci&#243;n del EuroSCORE aditivo&#46; La mortalidad relacionada con la cirug&#237;a coronaria aislada fue del 1&#44;2&#37; respecto al 4&#44;8&#37; de la cirug&#237;a de la aorta&#44; pero no hubo diferencias significativas en la mortalidad relacionadas con el tipo de cirug&#237;a practicada &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n05-13107037tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n05-13107037tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Despu&#233;s de la cirug&#237;a el tiempo de estancia en la UCI fue de 3&#44;7 &#177; 4&#44;03 d&#237;as &#40;mediana dos d&#237;as&#41; y el tiempo de estancia en la planta despu&#233;s del alta en la UCI de 7&#44;5 &#177; 7&#44;01 d&#237;as &#40;mediana 5 d&#237;as&#41;&#46; El tiempo de estancia en UCI fue m&#225;s largo &#40;p &#60; 0&#44;0001&#41; en los pacientes de alto riesgo &#40;4&#44;6 &#177; 5&#44;5 d&#237;as&#41; que en los de riesgo moderado y bajo &#40;3&#44;3 &#177; 2&#44;6 y 2&#44;8 &#177; 1&#44;5 d&#237;as respectivamente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de complicaciones posoperatorias en los pacientes vivos y fallecidos se detalla en la tabla 5&#46; La reintervenci&#243;n quir&#250;rgica se asoci&#243; con una mortalidad del 20&#37; respecto al 1&#44;6&#37; de los pacientes que no fueron reoperados &#40;p &#60; 0&#44;0001&#41;&#46; S&#243;lo un 4&#44;9&#37; de los pacientes necesit&#243; soporte ventilatorio durante m&#225;s de 24 horas&#46; En los pacientes con neumon&#237;a el tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica fue mucho mayor &#40;120 &#177; 164 horas&#41; respecto a los que no la padecieron &#40;10 &#177; 17 horas&#44; p &#60; 0&#44;0001&#41;&#44; as&#237; como la puntuaci&#243;n del EuroSCORE aditivo &#40;8&#44;5 &#177; 4&#44;4&#37;&#41; y log&#237;stico &#40;19&#44;6 &#177; 22&#44;6&#37;&#41; respecto a los que no la padecieron &#40;5&#44;6 &#177; 2&#44;9&#37; y 6&#44;9 &#177; 7&#44;7&#37; respectivamente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n05-13107037tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">En nuestro hospital la utilizaci&#243;n de las escalas aditiva y log&#237;stica del modelo EuroSCORE sobreestim&#243; la mortalidad de los pacientes operados de cirug&#237;a card&#237;aca con circulaci&#243;n extracorp&#243;rea&#44; tanto en los pacientes de alto y bajo riesgo como en los distintos procedimientos quir&#250;rgicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hubo diferencias epidemiol&#243;gicas entre nuestra poblaci&#243;n de estudio y la de la base de datos que sirvi&#243; para construir el modelo EuroSCORE<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span>&#46; En nuestro estudio&#44; con un n&#250;mero de pacientes que no alcanza el 10&#37; de la poblaci&#243;n estudiada por el grupo EuroSCORE<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; los pacientes ten&#237;an mayor edad&#44; mayor incidencia de alteraci&#243;n neurol&#243;gica y de enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#46; La actividad de cirug&#237;a coronaria aislada fue menor y la de cirug&#237;a sobre la aorta tor&#225;cica fue mayor&#44; con un menor n&#250;mero de intervenciones urgentes y emergentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad observada en todos los pacientes de la base de datos del modelo EuroSCORE fue del 4&#44;8&#37; y en el grupo de alto riesgo del 11&#44;2&#37;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; valores superiores al 2&#44;2&#37; y 3&#44;6&#37; encontrados en nuestro estudio&#46; La distribuci&#243;n de los pacientes en grupos de riesgo alto&#44; moderado y bajo en funci&#243;n del EuroSCORE aditivo se asoci&#243; con tiempos de estancia en UCI distintos&#44; un hallazgo ya descrito y que se asocia con los costes de tratamiento hospitalario<span class="elsevierStyleSup">21&#44;23</span>&#46; A pesar de las diferencias epidemiol&#243;gicas entre los distintos pa&#237;ses que contribuyeron a la base de datos del EuroSCORE&#44; el poder predictivo del EuroSCORE fue bueno en Espa&#241;a y excelente en los otros pa&#237;ses<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; si bien hubo diferencias notables en el grupo de pacientes de cirug&#237;a coronaria con una mortalidad que oscil&#243; entre el 1&#44;5&#37; de Finlandia y el 6&#44;8&#37; de Espa&#241;a<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; por lo que es importante considerar el perfil del riesgo de los pacientes al utilizar cualquier modelo de riesgo para valorar la calidad de la actividad asistencial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura<span class="elsevierStyleSup">12</span> demostr&#243; que el modelo aditivo sobrevalora el riesgo en los pacientes con score bajo&#44; especialmente en la cirug&#237;a coronaria&#44; y lo infravalora cuando la puntuaci&#243;n del score es alta y en la cirug&#237;a coronaria y valvular combinada<span class="elsevierStyleSup">14&#44;24</span>&#46; La aplicaci&#243;n del modelo log&#237;stico en distintos estudios ha demostrado que en general predice una mortalidad m&#225;s alta que la observada&#44; y tanto es as&#237; en los pacientes con mayor riesgo como en los distintos subgrupos de procedimientos quir&#250;rgicos<span class="elsevierStyleSup">25-27</span>&#46; Especialmente en la cirug&#237;a de la aorta tor&#225;cica un estudio ha demostrado notables limitaciones en la predicci&#243;n de la mortalidad<span class="elsevierStyleSup">11</span> y sus autores sugirieron un score modificado&#46; Aunque el modelo log&#237;stico sea mejor que el aditivo en los pacientes de alto riesgo<span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span>&#44; ambos estudios sugieren que deber&#237;a hacerse una recalibraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un reciente estudio en varios hospitales de Australia&#44; que valid&#243; ambos modelos aditivo y log&#237;stico en 8&#46;331 pacientes operados de cirug&#237;a card&#237;aca durante los a&#241;os 2001 al 2005<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; tambi&#233;n demostr&#243; que ambos modelos de EuroSCORE no estimaban con exactitud la mortalidad observada del grupo global de cirug&#237;a card&#237;aca &#40;3&#44;2&#37;&#41; ni en el subgrupo de cirug&#237;a coronaria aislada &#40;2&#37;&#41;&#44; y por lo tanto recomiendan precauci&#243;n en su uso&#46; En una editorial que acompa&#241;a a dicho art&#237;culo&#44; Nashef<span class="elsevierStyleSup">29</span> considera que dado que han pasado mas de 10 a&#241;os desde la construcci&#243;n de la base de datos&#44; ya es necesario repetir la calibraci&#243;n con datos nuevos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los buenos resultados obtenidos en la mortalidad observada de todos los grupos operatorios en nuestro hospital respecto a la mortalidad estimada no deben interpretarse como un pobre rendimiento del modelo EuroSCORE&#46; Dicho modelo fue desarrollado a partir de los datos obtenidos durante tres meses del a&#241;o 1995&#44; y desde entonces se han producido avances en la t&#233;cnica quir&#250;rgica&#44; la anestesia&#44; los cuidados intensivos y en el tratamiento cardiol&#243;gico&#46; Adem&#225;s&#44; dicho score no considera todos los factores reales que pueden darse en una situaci&#243;n concreta&#46; La adecuada interpretaci&#243;n de modelos predictivos para la estimaci&#243;n del riesgo quir&#250;rgico en cirug&#237;a card&#237;aca&#44; especialmente cuando se utilizan para el control de calidad de la actividad&#44; requiere entre otros factores<span class="elsevierStyleSup">30</span> disponer de un tama&#241;o adecuado de la muestra para poder afirmar que se ha validado adecuadamente&#46; Nuestro estudio&#44; al igual que ocurre con otros de un solo centro<span class="elsevierStyleSup">8&#44;10&#44;20&#44;21</span>&#44; no cumple con este requisito&#44; que deber&#237;a alcanzar unos 100 pacientes fallecidos&#44; por lo que la interpretaci&#243;n de nuestros resultados tiene esta limitaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este art&#237;culo describimos la actividad inicial de la cirug&#237;a card&#237;aca en nuestro hospital&#44; pero el equipo de cirug&#237;a card&#237;aca dispon&#237;a de una amplia experiencia previa&#44; que en alg&#250;n caso supera los 25 a&#241;os de actividad&#46; Creemos que &#233;ste es un factor relevante para entender los buenos resultados obtenidos&#46; Existe un creciente inter&#233;s en medir la mortalidad hospitalaria y de cada cirujano en la cirug&#237;a card&#237;aca<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Para poder hacer comparaciones adecuadas es importante ajustar la mortalidad observada al riesgo estimado&#44; y esto deber&#237;a hacerse con un modelo que calcule el riesgo correctamente&#46; El modelo EuroSCORE&#44; principalmente el log&#237;stico&#44; es en la actualidad un predictor &#250;til de la cirug&#237;a card&#237;aca actual<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#44; pero sobrevalora la mortalidad observada de la cirug&#237;a card&#237;aca reciente&#44; por lo que algunos autores han propuesto una calibraci&#243;n ajustada quiz&#225;s seg&#250;n el procedimiento operatorio<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; en nuestro centro ambos modelos EuroSCORE sobreestiman la mortalidad de los pacientes operados de cirug&#237;a card&#237;aca&#46; Sin embargo&#44; lo consideramos un instrumento &#250;til para la evaluaci&#243;n de la calidad asistencial de las Unidades de Cirug&#237;a Card&#237;aca en espera de un mejor modelo o de la modificaci&#243;n del modelo actual&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> AGRADECIMIENTOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Al personal sanitario&#44; log&#237;stico y administrativo de los Servicios de Cirug&#237;a Card&#237;aca&#44; Medicina Intensiva&#44; Anestesiolog&#237;a y Cardiolog&#237;a&#44; que con su dedicaci&#243;n y buen hacer profesional han contribuido a los resultados obtenidos en este estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Declaraci&#243;n de conflicto de intereses</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores han declarado no tener ning&#250;n</p><p class="elsevierStylePara">conflicto de intereses&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">&#160; Correspondencia&#58; Dr&#46; J&#46; Ib&#225;&#241;ez&#46; <br></br> Servicio de Medicina Intensiva&#46; <br></br> Hospital Son Dureta&#46; <br></br> C&#47; Andrea Doria&#44; 55&#46; <br></br> 07014 Palma de Mallorca&#46; Islas Baleares&#46; <br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;jibanez&#64;hsd&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> jibanez&#64;hsd&#46;es</a><br></br> Manuscrito aceptado el 28-XI-2006&#46;</p>"
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Valor predictivo del modelo EuroSCORE en la cirugía cardíaca de nuestro centro
Predictive value of the EuroSCORE model in cardiac surgery in our site
M. Rieraa, A. Carrilloa, J. Ibáñeza, JI. Sáezde Ibarrab, M. Fiola, O. Bonninb
a Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca. Islas Baleares.
b Servicio de Cirugía Cardíaca. Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca. Islas Baleares.
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> INTRODUCCION</span></p><p class="elsevierStylePara">El sistema europeo para valorar el riesgo de la cirug&#237;a card&#237;aca &#40;<span class="elsevierStyleItalic">European System for Cardiac Operative Risk Evaluation</span> &#91;EuroSCORE&#93;&#41; se desarroll&#243; entre 1995 y 1999 para proporcionar un modelo sencillo capaz de predecir el riesgo de mortalidad perioperatoria a partir de 13&#46;302 pacientes operados de cirug&#237;a card&#237;aca en 8 pa&#237;ses europeos&#44; Espa&#241;a incluida<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#46; La utilizaci&#243;n del EuroSCORE como un modelo predictivo para estimar el riesgo en cirug&#237;a card&#237;aca de la mortalidad hospitalaria o a los 30 d&#237;as se ha validado posteriormente en el entorno europeo<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#44; en Estados Unidos<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span> y tambi&#233;n en nuestro pa&#237;s<span class="elsevierStyleSup">8-10</span>&#46; La existencia de ciertas discrepancias entre la mortalidad observada y la mortalidad estimada con el EuroSCORE aditivo en los pacientes de mayor riesgo de cirug&#237;a card&#237;aca<span class="elsevierStyleSup">11-14</span> motiv&#243; la publicaci&#243;n en 2003 del modelo log&#237;stico completo<span class="elsevierStyleSup">15-17</span> con la intenci&#243;n de mejorar la predicci&#243;n del riesgo quir&#250;rgico&#46; El EuroSCORE tambi&#233;n se ha demostrado &#250;til para valorar el tiempo de estancia<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; las complicaciones postoperatorias<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; los costes de la cirug&#237;a card&#237;aca<span class="elsevierStyleSup">20</span> y el pron&#243;stico a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro objetivo es determinar la eficacia del modelo EuroSCORE aditivo y log&#237;stico en la estimaci&#243;n de la mortalidad de los pacientes operados de cirug&#237;a card&#237;aca con circulaci&#243;n extracorp&#243;rea en nuestro centro&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Hemos estudiado a 1&#46;053 pacientes operados consecutivamente de cirug&#237;a card&#237;aca bajo circulaci&#243;n extracorp&#243;rea &#40;CEC&#41; en nuestro hospital desde el inicio de esta actividad en noviembre de 2002 hasta el 28 de febrero de 2006&#46; Nuestro hospital es el centro de referencia de la sanidad p&#250;blica para la cirug&#237;a card&#237;aca de la comunidad de las Islas Baleares&#44; y cubre la asistencia de una poblaci&#243;n cercana al mill&#243;n de habitantes&#44; aunque existen otros tres centros privados que realizan dicha actividad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> T&#233;cnica quir&#250;rgica</span></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes fueron intervenidos bajo CEC est&#225;ndar con oxigenadores de membrana a trav&#233;s de una esternotom&#237;a media&#46; Se canul&#243; la aorta ascendente y la aur&#237;cula derecha en la mayor&#237;a de los casos&#44; exceptuando la patolog&#237;a de la aorta tor&#225;cica&#44; donde se realiz&#243; una canulaci&#243;n perif&#233;rica seg&#250;n fuese indicado&#46; Todos los casos se realizaron bajo hipotermia moderada pasiva con excepci&#243;n de los pacientes en los que se realiz&#243; una parada circulatoria&#46; La protecci&#243;n mioc&#225;rdica se consigui&#243; mediante cardioplej&#237;a cristaloide intermitente anter&#243;grada y retr&#243;grada&#46; Se utilizaron antifibrinol&#237;ticos en la mayor&#237;a de los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Cuidados postoperatorios</span></p><p class="elsevierStylePara">Los enfermos fueron atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41; durante su per&#237;odo postoperatorio con un protocolo estandarizado&#46; Los pacientes fueron dados de alta directamente a la sala de cirug&#237;a card&#237;aca a partir del segundo d&#237;a postoperatorio&#44; cuando se consider&#243; que no requer&#237;an cuidados intensivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos cl&#237;nicos preoperatorios&#44; quir&#250;rgicos y postoperatorios de todos los pacientes que ingresaron en UCI se recogieron de manera prospectiva en una base de datos especialmente dise&#241;ada &#40;Microsoft Access 2002&#41;&#46; La introducci&#243;n de datos de cada paciente fue realizada durante su estancia en UCI a&#241;adi&#233;ndose posteriormente los eventos adversos ocurridos en la sala de cirug&#237;a card&#237;aca&#46; La base de datos fue revisada cuidadosamente para detectar y corregir los datos omitidos o incongruentes&#46; Los datos de todos los pacientes que fallecieron&#44; los que fueron operados de emergencia y los que presentaron complicaciones postoperatorias graves se validaron con la historia cl&#237;nica y con el informe al alta hospitalaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados analizados fueron la mortalidad hospitalaria y las complicaciones postoperatorias&#46; La mortalidad hospitalaria se defini&#243; como aquella muerte por cualquier causa detectada durante el mismo ingreso hospitalario relacionado con la cirug&#237;a card&#237;aca o dentro de un per&#237;odo de 30 d&#237;as despu&#233;s de la intervenci&#243;n&#46; Mediante el empleo del modelo EuroSCORE con la escala aditiva y log&#237;stica se calcul&#243; el riesgo de mortalidad para cada paciente&#46; Existe una disponibilidad on-line gratuita para el c&#225;lculo del valor log&#237;stico y aditivo en la direcci&#243;n www&#46;EuroSCORE&#46;org&#46; El tiempo de intubaci&#243;n traqueal es el que transcurri&#243; desde el ingreso en UCI despu&#233;s de la cirug&#237;a card&#237;aca hasta la extubaci&#243;n&#46; Se defini&#243; como ventilaci&#243;n mec&#225;nica prolongada aquella que dur&#243; m&#225;s de 24 horas despu&#233;s de la operaci&#243;n de cirug&#237;a card&#237;aca&#46; El infarto agudo de miocardio &#40;IAM&#41; perioperatorio se defini&#243; como la elevaci&#243;n del valor de CK-MB mayor de 5 veces el l&#237;mite superior del valor normal<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Las variables continuas se expresan como media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41; o mediana &#40;rango interquartil&#41;&#46; Las distintas variables fueron comparadas en funci&#243;n de que los pacientes fueran dados de alta vivos o muertos y de la estratificaci&#243;n en tres grupos de riesgo&#44; de acuerdo a una puntuaci&#243;n del EuroSCORE aditivo de 0 a 2 &#40;grupo 1&#41;&#44; de 3 a 5 &#40;grupo 2&#41; y de 6 o m&#225;s puntos &#40;grupo 3&#41;&#46; Seg&#250;n estuviera indicado utilizamos el an&#225;lisis de la varianza de 1 factor para los tres grupos&#44; la &#171;t&#187; de Student para datos independientes o la prueba de Chi cuadrado&#46; Se ha evaluado la capacidad de discriminaci&#243;n de ambos modelos EuroSCORE para clasificar a los pacientes en vivos o muertos mediante el &#225;rea bajo la curva ROC &#40;<span class="elsevierStyleItalic">receiver operating characteristics curve</span>&#41; o &#237;ndice c&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; con el programa SPSS &#40;versi&#243;n 11&#46;0&#44; SPSS&#44; Inc&#44; Chicago&#44; IL&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">En este grupo de 1&#46;053 pacientes operados&#44; la edad media fue de 64 &#177; 11 a&#241;os y el 33&#37; fueron mujeres&#46; En la tabla 1 se recogen las principales variables preoperatorias utilizadas en el c&#225;lculo del EuroSCORE y en la tabla 2 la clase y el tipo de cirug&#237;a card&#237;aca&#46; La cirug&#237;a card&#237;aca fue programada en el 89&#37; de los casos&#46; La cirug&#237;a coronaria aislada se realiz&#243; en el 40&#37; de los pacientes&#44; el recambio valvular aislado en el 38&#37;&#44; el recambio valvular combinado con cirug&#237;a coronaria en el 14&#37; y la cirug&#237;a de la aorta tor&#225;cica en el 8&#37;&#46; En la cirug&#237;a coronaria el promedio de injerto coronario por paciente fue de 2&#44;6 y casi al 60&#37;&#44; se les implantaron tres o m&#225;s injertos coronarios&#46; Se utiliz&#243; un bal&#243;n de contrapulsaci&#243;n a&#243;rtico en 12 pacientes&#44; y en la mitad se us&#243; inmediatamente antes de la cirug&#237;a card&#237;aca&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n05-13107037tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n05-13107037tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Veintid&#243;s pacientes fallecieron en el hospital y uno en su domicilio&#46; La mortalidad observada fue del 2&#44;2&#37; &#40;intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#58; 1&#44;2 - 3&#44;1&#41;&#46; La edad media de los pacientes que fallecieron fue de 69 &#177; 11&#44;8 a&#241;os&#44; estad&#237;sticamente superior a la de los supervivientes con 64 &#177; 11&#44;4 a&#241;os &#40;p &#61; 0&#44;02&#41;&#46; Los pacientes mayores de 70 a&#241;os &#40;30&#37; del total&#41; presentaron una mortalidad del 4&#44;2&#37;&#44; los pacientes entre 60 y 70 a&#241;os del 1&#44;2&#37; y 1&#44;1&#37; los menores de 60 a&#241;os &#40;p &#61; 0&#44;006&#41;&#46; Las causas de muerte fueron&#58; cardiovasculares &#40;8 pacientes &#41;&#44; mediastinitis &#40;2 pacientes&#41;&#44; sepsis &#40;4 pacientes&#41;&#44; isquemia intestinal &#40;3 pacientes&#41;&#44; accidente cerebral &#40;2 pacientes&#41; y otras &#40;4 pacientes&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El modelo EuroSCORE aditivo estim&#243; una mortalidad del 5&#37; &#40;p &#60; 0&#44;0001 respecto al valor observado&#41; y el log&#237;stico del 4&#44;6&#37; &#40;p &#60; 0&#44;0001 respecto al valor observado&#41;&#46; La capacidad discriminatoria de ambos modelos fue buena con un &#225;rea bajo la curva ROC del EuroSCORE aditivo de 0&#44;78 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;69-0&#44;87&#41; y del EuroSCORE log&#237;stico de 0&#44;79 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;69-0&#44;89&#41;&#46; En la tabla 3 se resumen la mortalidad observada y la estimada por los modelos aditivo y log&#237;stico en los tres grupos de riesgo definidos por la puntuaci&#243;n del EuroSCORE aditivo&#46; La mortalidad relacionada con la cirug&#237;a coronaria aislada fue del 1&#44;2&#37; respecto al 4&#44;8&#37; de la cirug&#237;a de la aorta&#44; pero no hubo diferencias significativas en la mortalidad relacionadas con el tipo de cirug&#237;a practicada &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n05-13107037tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n05-13107037tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Despu&#233;s de la cirug&#237;a el tiempo de estancia en la UCI fue de 3&#44;7 &#177; 4&#44;03 d&#237;as &#40;mediana dos d&#237;as&#41; y el tiempo de estancia en la planta despu&#233;s del alta en la UCI de 7&#44;5 &#177; 7&#44;01 d&#237;as &#40;mediana 5 d&#237;as&#41;&#46; El tiempo de estancia en UCI fue m&#225;s largo &#40;p &#60; 0&#44;0001&#41; en los pacientes de alto riesgo &#40;4&#44;6 &#177; 5&#44;5 d&#237;as&#41; que en los de riesgo moderado y bajo &#40;3&#44;3 &#177; 2&#44;6 y 2&#44;8 &#177; 1&#44;5 d&#237;as respectivamente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de complicaciones posoperatorias en los pacientes vivos y fallecidos se detalla en la tabla 5&#46; La reintervenci&#243;n quir&#250;rgica se asoci&#243; con una mortalidad del 20&#37; respecto al 1&#44;6&#37; de los pacientes que no fueron reoperados &#40;p &#60; 0&#44;0001&#41;&#46; S&#243;lo un 4&#44;9&#37; de los pacientes necesit&#243; soporte ventilatorio durante m&#225;s de 24 horas&#46; En los pacientes con neumon&#237;a el tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica fue mucho mayor &#40;120 &#177; 164 horas&#41; respecto a los que no la padecieron &#40;10 &#177; 17 horas&#44; p &#60; 0&#44;0001&#41;&#44; as&#237; como la puntuaci&#243;n del EuroSCORE aditivo &#40;8&#44;5 &#177; 4&#44;4&#37;&#41; y log&#237;stico &#40;19&#44;6 &#177; 22&#44;6&#37;&#41; respecto a los que no la padecieron &#40;5&#44;6 &#177; 2&#44;9&#37; y 6&#44;9 &#177; 7&#44;7&#37; respectivamente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n05-13107037tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">En nuestro hospital la utilizaci&#243;n de las escalas aditiva y log&#237;stica del modelo EuroSCORE sobreestim&#243; la mortalidad de los pacientes operados de cirug&#237;a card&#237;aca con circulaci&#243;n extracorp&#243;rea&#44; tanto en los pacientes de alto y bajo riesgo como en los distintos procedimientos quir&#250;rgicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hubo diferencias epidemiol&#243;gicas entre nuestra poblaci&#243;n de estudio y la de la base de datos que sirvi&#243; para construir el modelo EuroSCORE<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span>&#46; En nuestro estudio&#44; con un n&#250;mero de pacientes que no alcanza el 10&#37; de la poblaci&#243;n estudiada por el grupo EuroSCORE<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; los pacientes ten&#237;an mayor edad&#44; mayor incidencia de alteraci&#243;n neurol&#243;gica y de enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#46; La actividad de cirug&#237;a coronaria aislada fue menor y la de cirug&#237;a sobre la aorta tor&#225;cica fue mayor&#44; con un menor n&#250;mero de intervenciones urgentes y emergentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad observada en todos los pacientes de la base de datos del modelo EuroSCORE fue del 4&#44;8&#37; y en el grupo de alto riesgo del 11&#44;2&#37;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; valores superiores al 2&#44;2&#37; y 3&#44;6&#37; encontrados en nuestro estudio&#46; La distribuci&#243;n de los pacientes en grupos de riesgo alto&#44; moderado y bajo en funci&#243;n del EuroSCORE aditivo se asoci&#243; con tiempos de estancia en UCI distintos&#44; un hallazgo ya descrito y que se asocia con los costes de tratamiento hospitalario<span class="elsevierStyleSup">21&#44;23</span>&#46; A pesar de las diferencias epidemiol&#243;gicas entre los distintos pa&#237;ses que contribuyeron a la base de datos del EuroSCORE&#44; el poder predictivo del EuroSCORE fue bueno en Espa&#241;a y excelente en los otros pa&#237;ses<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; si bien hubo diferencias notables en el grupo de pacientes de cirug&#237;a coronaria con una mortalidad que oscil&#243; entre el 1&#44;5&#37; de Finlandia y el 6&#44;8&#37; de Espa&#241;a<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; por lo que es importante considerar el perfil del riesgo de los pacientes al utilizar cualquier modelo de riesgo para valorar la calidad de la actividad asistencial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura<span class="elsevierStyleSup">12</span> demostr&#243; que el modelo aditivo sobrevalora el riesgo en los pacientes con score bajo&#44; especialmente en la cirug&#237;a coronaria&#44; y lo infravalora cuando la puntuaci&#243;n del score es alta y en la cirug&#237;a coronaria y valvular combinada<span class="elsevierStyleSup">14&#44;24</span>&#46; La aplicaci&#243;n del modelo log&#237;stico en distintos estudios ha demostrado que en general predice una mortalidad m&#225;s alta que la observada&#44; y tanto es as&#237; en los pacientes con mayor riesgo como en los distintos subgrupos de procedimientos quir&#250;rgicos<span class="elsevierStyleSup">25-27</span>&#46; Especialmente en la cirug&#237;a de la aorta tor&#225;cica un estudio ha demostrado notables limitaciones en la predicci&#243;n de la mortalidad<span class="elsevierStyleSup">11</span> y sus autores sugirieron un score modificado&#46; Aunque el modelo log&#237;stico sea mejor que el aditivo en los pacientes de alto riesgo<span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span>&#44; ambos estudios sugieren que deber&#237;a hacerse una recalibraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un reciente estudio en varios hospitales de Australia&#44; que valid&#243; ambos modelos aditivo y log&#237;stico en 8&#46;331 pacientes operados de cirug&#237;a card&#237;aca durante los a&#241;os 2001 al 2005<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; tambi&#233;n demostr&#243; que ambos modelos de EuroSCORE no estimaban con exactitud la mortalidad observada del grupo global de cirug&#237;a card&#237;aca &#40;3&#44;2&#37;&#41; ni en el subgrupo de cirug&#237;a coronaria aislada &#40;2&#37;&#41;&#44; y por lo tanto recomiendan precauci&#243;n en su uso&#46; En una editorial que acompa&#241;a a dicho art&#237;culo&#44; Nashef<span class="elsevierStyleSup">29</span> considera que dado que han pasado mas de 10 a&#241;os desde la construcci&#243;n de la base de datos&#44; ya es necesario repetir la calibraci&#243;n con datos nuevos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los buenos resultados obtenidos en la mortalidad observada de todos los grupos operatorios en nuestro hospital respecto a la mortalidad estimada no deben interpretarse como un pobre rendimiento del modelo EuroSCORE&#46; Dicho modelo fue desarrollado a partir de los datos obtenidos durante tres meses del a&#241;o 1995&#44; y desde entonces se han producido avances en la t&#233;cnica quir&#250;rgica&#44; la anestesia&#44; los cuidados intensivos y en el tratamiento cardiol&#243;gico&#46; Adem&#225;s&#44; dicho score no considera todos los factores reales que pueden darse en una situaci&#243;n concreta&#46; La adecuada interpretaci&#243;n de modelos predictivos para la estimaci&#243;n del riesgo quir&#250;rgico en cirug&#237;a card&#237;aca&#44; especialmente cuando se utilizan para el control de calidad de la actividad&#44; requiere entre otros factores<span class="elsevierStyleSup">30</span> disponer de un tama&#241;o adecuado de la muestra para poder afirmar que se ha validado adecuadamente&#46; Nuestro estudio&#44; al igual que ocurre con otros de un solo centro<span class="elsevierStyleSup">8&#44;10&#44;20&#44;21</span>&#44; no cumple con este requisito&#44; que deber&#237;a alcanzar unos 100 pacientes fallecidos&#44; por lo que la interpretaci&#243;n de nuestros resultados tiene esta limitaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este art&#237;culo describimos la actividad inicial de la cirug&#237;a card&#237;aca en nuestro hospital&#44; pero el equipo de cirug&#237;a card&#237;aca dispon&#237;a de una amplia experiencia previa&#44; que en alg&#250;n caso supera los 25 a&#241;os de actividad&#46; Creemos que &#233;ste es un factor relevante para entender los buenos resultados obtenidos&#46; Existe un creciente inter&#233;s en medir la mortalidad hospitalaria y de cada cirujano en la cirug&#237;a card&#237;aca<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Para poder hacer comparaciones adecuadas es importante ajustar la mortalidad observada al riesgo estimado&#44; y esto deber&#237;a hacerse con un modelo que calcule el riesgo correctamente&#46; El modelo EuroSCORE&#44; principalmente el log&#237;stico&#44; es en la actualidad un predictor &#250;til de la cirug&#237;a card&#237;aca actual<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#44; pero sobrevalora la mortalidad observada de la cirug&#237;a card&#237;aca reciente&#44; por lo que algunos autores han propuesto una calibraci&#243;n ajustada quiz&#225;s seg&#250;n el procedimiento operatorio<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; en nuestro centro ambos modelos EuroSCORE sobreestiman la mortalidad de los pacientes operados de cirug&#237;a card&#237;aca&#46; Sin embargo&#44; lo consideramos un instrumento &#250;til para la evaluaci&#243;n de la calidad asistencial de las Unidades de Cirug&#237;a Card&#237;aca en espera de un mejor modelo o de la modificaci&#243;n del modelo actual&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> AGRADECIMIENTOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Al personal sanitario&#44; log&#237;stico y administrativo de los Servicios de Cirug&#237;a Card&#237;aca&#44; Medicina Intensiva&#44; Anestesiolog&#237;a y Cardiolog&#237;a&#44; que con su dedicaci&#243;n y buen hacer profesional han contribuido a los resultados obtenidos en este estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Declaraci&#243;n de conflicto de intereses</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores han declarado no tener ning&#250;n</p><p class="elsevierStylePara">conflicto de intereses&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">&#160; Correspondencia&#58; Dr&#46; J&#46; Ib&#225;&#241;ez&#46; <br></br> Servicio de Medicina Intensiva&#46; <br></br> Hospital Son Dureta&#46; <br></br> C&#47; Andrea Doria&#44; 55&#46; <br></br> 07014 Palma de Mallorca&#46; Islas Baleares&#46; <br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;jibanez&#64;hsd&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> jibanez&#64;hsd&#46;es</a><br></br> Manuscrito aceptado el 28-XI-2006&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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