INTRODUCCION
El sistema europeo para valorar el riesgo de la cirugía cardíaca (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation [EuroSCORE]) se desarrolló entre 1995 y 1999 para proporcionar un modelo sencillo capaz de predecir el riesgo de mortalidad perioperatoria a partir de 13.302 pacientes operados de cirugía cardíaca en 8 países europeos, España incluida1-3. La utilización del EuroSCORE como un modelo predictivo para estimar el riesgo en cirugía cardíaca de la mortalidad hospitalaria o a los 30 días se ha validado posteriormente en el entorno europeo4,5, en Estados Unidos6,7 y también en nuestro país8-10. La existencia de ciertas discrepancias entre la mortalidad observada y la mortalidad estimada con el EuroSCORE aditivo en los pacientes de mayor riesgo de cirugía cardíaca11-14 motivó la publicación en 2003 del modelo logístico completo15-17 con la intención de mejorar la predicción del riesgo quirúrgico. El EuroSCORE también se ha demostrado útil para valorar el tiempo de estancia18, las complicaciones postoperatorias19, los costes de la cirugía cardíaca20 y el pronóstico a largo plazo21.
Nuestro objetivo es determinar la eficacia del modelo EuroSCORE aditivo y logístico en la estimación de la mortalidad de los pacientes operados de cirugía cardíaca con circulación extracorpórea en nuestro centro.
PACIENTES Y MÉTODOS
Hemos estudiado a 1.053 pacientes operados consecutivamente de cirugía cardíaca bajo circulación extracorpórea (CEC) en nuestro hospital desde el inicio de esta actividad en noviembre de 2002 hasta el 28 de febrero de 2006. Nuestro hospital es el centro de referencia de la sanidad pública para la cirugía cardíaca de la comunidad de las Islas Baleares, y cubre la asistencia de una población cercana al millón de habitantes, aunque existen otros tres centros privados que realizan dicha actividad.
Técnica quirúrgica
Los pacientes fueron intervenidos bajo CEC estándar con oxigenadores de membrana a través de una esternotomía media. Se canuló la aorta ascendente y la aurícula derecha en la mayoría de los casos, exceptuando la patología de la aorta torácica, donde se realizó una canulación periférica según fuese indicado. Todos los casos se realizaron bajo hipotermia moderada pasiva con excepción de los pacientes en los que se realizó una parada circulatoria. La protección miocárdica se consiguió mediante cardioplejía cristaloide intermitente anterógrada y retrógrada. Se utilizaron antifibrinolíticos en la mayoría de los casos.
Cuidados postoperatorios
Los enfermos fueron atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) durante su período postoperatorio con un protocolo estandarizado. Los pacientes fueron dados de alta directamente a la sala de cirugía cardíaca a partir del segundo día postoperatorio, cuando se consideró que no requerían cuidados intensivos.
Los datos clínicos preoperatorios, quirúrgicos y postoperatorios de todos los pacientes que ingresaron en UCI se recogieron de manera prospectiva en una base de datos especialmente diseñada (Microsoft Access 2002). La introducción de datos de cada paciente fue realizada durante su estancia en UCI añadiéndose posteriormente los eventos adversos ocurridos en la sala de cirugía cardíaca. La base de datos fue revisada cuidadosamente para detectar y corregir los datos omitidos o incongruentes. Los datos de todos los pacientes que fallecieron, los que fueron operados de emergencia y los que presentaron complicaciones postoperatorias graves se validaron con la historia clínica y con el informe al alta hospitalaria.
Los resultados analizados fueron la mortalidad hospitalaria y las complicaciones postoperatorias. La mortalidad hospitalaria se definió como aquella muerte por cualquier causa detectada durante el mismo ingreso hospitalario relacionado con la cirugía cardíaca o dentro de un período de 30 días después de la intervención. Mediante el empleo del modelo EuroSCORE con la escala aditiva y logística se calculó el riesgo de mortalidad para cada paciente. Existe una disponibilidad on-line gratuita para el cálculo del valor logístico y aditivo en la dirección www.EuroSCORE.org. El tiempo de intubación traqueal es el que transcurrió desde el ingreso en UCI después de la cirugía cardíaca hasta la extubación. Se definió como ventilación mecánica prolongada aquella que duró más de 24 horas después de la operación de cirugía cardíaca. El infarto agudo de miocardio (IAM) perioperatorio se definió como la elevación del valor de CK-MB mayor de 5 veces el límite superior del valor normal22.
Análisis estadístico
Las variables continuas se expresan como media ± desviación estándar (DE) o mediana (rango interquartil). Las distintas variables fueron comparadas en función de que los pacientes fueran dados de alta vivos o muertos y de la estratificación en tres grupos de riesgo, de acuerdo a una puntuación del EuroSCORE aditivo de 0 a 2 (grupo 1), de 3 a 5 (grupo 2) y de 6 o más puntos (grupo 3). Según estuviera indicado utilizamos el análisis de la varianza de 1 factor para los tres grupos, la «t» de Student para datos independientes o la prueba de Chi cuadrado. Se ha evaluado la capacidad de discriminación de ambos modelos EuroSCORE para clasificar a los pacientes en vivos o muertos mediante el área bajo la curva ROC (receiver operating characteristics curve) o índice c. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS (versión 11.0, SPSS, Inc, Chicago, IL).
RESULTADOS
En este grupo de 1.053 pacientes operados, la edad media fue de 64 ± 11 años y el 33% fueron mujeres. En la tabla 1 se recogen las principales variables preoperatorias utilizadas en el cálculo del EuroSCORE y en la tabla 2 la clase y el tipo de cirugía cardíaca. La cirugía cardíaca fue programada en el 89% de los casos. La cirugía coronaria aislada se realizó en el 40% de los pacientes, el recambio valvular aislado en el 38%, el recambio valvular combinado con cirugía coronaria en el 14% y la cirugía de la aorta torácica en el 8%. En la cirugía coronaria el promedio de injerto coronario por paciente fue de 2,6 y casi al 60%, se les implantaron tres o más injertos coronarios. Se utilizó un balón de contrapulsación aórtico en 12 pacientes, y en la mitad se usó inmediatamente antes de la cirugía cardíaca.
Veintidós pacientes fallecieron en el hospital y uno en su domicilio. La mortalidad observada fue del 2,2% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,2 - 3,1). La edad media de los pacientes que fallecieron fue de 69 ± 11,8 años, estadísticamente superior a la de los supervivientes con 64 ± 11,4 años (p = 0,02). Los pacientes mayores de 70 años (30% del total) presentaron una mortalidad del 4,2%, los pacientes entre 60 y 70 años del 1,2% y 1,1% los menores de 60 años (p = 0,006). Las causas de muerte fueron: cardiovasculares (8 pacientes ), mediastinitis (2 pacientes), sepsis (4 pacientes), isquemia intestinal (3 pacientes), accidente cerebral (2 pacientes) y otras (4 pacientes).
El modelo EuroSCORE aditivo estimó una mortalidad del 5% (p < 0,0001 respecto al valor observado) y el logístico del 4,6% (p < 0,0001 respecto al valor observado). La capacidad discriminatoria de ambos modelos fue buena con un área bajo la curva ROC del EuroSCORE aditivo de 0,78 (IC 95%: 0,69-0,87) y del EuroSCORE logístico de 0,79 (IC 95%: 0,69-0,89). En la tabla 3 se resumen la mortalidad observada y la estimada por los modelos aditivo y logístico en los tres grupos de riesgo definidos por la puntuación del EuroSCORE aditivo. La mortalidad relacionada con la cirugía coronaria aislada fue del 1,2% respecto al 4,8% de la cirugía de la aorta, pero no hubo diferencias significativas en la mortalidad relacionadas con el tipo de cirugía practicada (tabla 4).
Después de la cirugía el tiempo de estancia en la UCI fue de 3,7 ± 4,03 días (mediana dos días) y el tiempo de estancia en la planta después del alta en la UCI de 7,5 ± 7,01 días (mediana 5 días). El tiempo de estancia en UCI fue más largo (p < 0,0001) en los pacientes de alto riesgo (4,6 ± 5,5 días) que en los de riesgo moderado y bajo (3,3 ± 2,6 y 2,8 ± 1,5 días respectivamente).
La incidencia de complicaciones posoperatorias en los pacientes vivos y fallecidos se detalla en la tabla 5. La reintervención quirúrgica se asoció con una mortalidad del 20% respecto al 1,6% de los pacientes que no fueron reoperados (p < 0,0001). Sólo un 4,9% de los pacientes necesitó soporte ventilatorio durante más de 24 horas. En los pacientes con neumonía el tiempo de ventilación mecánica fue mucho mayor (120 ± 164 horas) respecto a los que no la padecieron (10 ± 17 horas, p < 0,0001), así como la puntuación del EuroSCORE aditivo (8,5 ± 4,4%) y logístico (19,6 ± 22,6%) respecto a los que no la padecieron (5,6 ± 2,9% y 6,9 ± 7,7% respectivamente).
DISCUSIÓN
En nuestro hospital la utilización de las escalas aditiva y logística del modelo EuroSCORE sobreestimó la mortalidad de los pacientes operados de cirugía cardíaca con circulación extracorpórea, tanto en los pacientes de alto y bajo riesgo como en los distintos procedimientos quirúrgicos.
Hubo diferencias epidemiológicas entre nuestra población de estudio y la de la base de datos que sirvió para construir el modelo EuroSCORE1,3. En nuestro estudio, con un número de pacientes que no alcanza el 10% de la población estudiada por el grupo EuroSCORE3, los pacientes tenían mayor edad, mayor incidencia de alteración neurológica y de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La actividad de cirugía coronaria aislada fue menor y la de cirugía sobre la aorta torácica fue mayor, con un menor número de intervenciones urgentes y emergentes.
La mortalidad observada en todos los pacientes de la base de datos del modelo EuroSCORE fue del 4,8% y en el grupo de alto riesgo del 11,2%1, valores superiores al 2,2% y 3,6% encontrados en nuestro estudio. La distribución de los pacientes en grupos de riesgo alto, moderado y bajo en función del EuroSCORE aditivo se asoció con tiempos de estancia en UCI distintos, un hallazgo ya descrito y que se asocia con los costes de tratamiento hospitalario21,23. A pesar de las diferencias epidemiológicas entre los distintos países que contribuyeron a la base de datos del EuroSCORE, el poder predictivo del EuroSCORE fue bueno en España y excelente en los otros países4, si bien hubo diferencias notables en el grupo de pacientes de cirugía coronaria con una mortalidad que osciló entre el 1,5% de Finlandia y el 6,8% de España2, por lo que es importante considerar el perfil del riesgo de los pacientes al utilizar cualquier modelo de riesgo para valorar la calidad de la actividad asistencial.
Una revisión sistemática de la literatura12 demostró que el modelo aditivo sobrevalora el riesgo en los pacientes con score bajo, especialmente en la cirugía coronaria, y lo infravalora cuando la puntuación del score es alta y en la cirugía coronaria y valvular combinada14,24. La aplicación del modelo logístico en distintos estudios ha demostrado que en general predice una mortalidad más alta que la observada, y tanto es así en los pacientes con mayor riesgo como en los distintos subgrupos de procedimientos quirúrgicos25-27. Especialmente en la cirugía de la aorta torácica un estudio ha demostrado notables limitaciones en la predicción de la mortalidad11 y sus autores sugirieron un score modificado. Aunque el modelo logístico sea mejor que el aditivo en los pacientes de alto riesgo26,27, ambos estudios sugieren que debería hacerse una recalibración.
Un reciente estudio en varios hospitales de Australia, que validó ambos modelos aditivo y logístico en 8.331 pacientes operados de cirugía cardíaca durante los años 2001 al 200528, también demostró que ambos modelos de EuroSCORE no estimaban con exactitud la mortalidad observada del grupo global de cirugía cardíaca (3,2%) ni en el subgrupo de cirugía coronaria aislada (2%), y por lo tanto recomiendan precaución en su uso. En una editorial que acompaña a dicho artículo, Nashef29 considera que dado que han pasado mas de 10 años desde la construcción de la base de datos, ya es necesario repetir la calibración con datos nuevos.
Los buenos resultados obtenidos en la mortalidad observada de todos los grupos operatorios en nuestro hospital respecto a la mortalidad estimada no deben interpretarse como un pobre rendimiento del modelo EuroSCORE. Dicho modelo fue desarrollado a partir de los datos obtenidos durante tres meses del año 1995, y desde entonces se han producido avances en la técnica quirúrgica, la anestesia, los cuidados intensivos y en el tratamiento cardiológico. Además, dicho score no considera todos los factores reales que pueden darse en una situación concreta. La adecuada interpretación de modelos predictivos para la estimación del riesgo quirúrgico en cirugía cardíaca, especialmente cuando se utilizan para el control de calidad de la actividad, requiere entre otros factores30 disponer de un tamaño adecuado de la muestra para poder afirmar que se ha validado adecuadamente. Nuestro estudio, al igual que ocurre con otros de un solo centro8,10,20,21, no cumple con este requisito, que debería alcanzar unos 100 pacientes fallecidos, por lo que la interpretación de nuestros resultados tiene esta limitación.
En este artículo describimos la actividad inicial de la cirugía cardíaca en nuestro hospital, pero el equipo de cirugía cardíaca disponía de una amplia experiencia previa, que en algún caso supera los 25 años de actividad. Creemos que éste es un factor relevante para entender los buenos resultados obtenidos. Existe un creciente interés en medir la mortalidad hospitalaria y de cada cirujano en la cirugía cardíaca31. Para poder hacer comparaciones adecuadas es importante ajustar la mortalidad observada al riesgo estimado, y esto debería hacerse con un modelo que calcule el riesgo correctamente. El modelo EuroSCORE, principalmente el logístico, es en la actualidad un predictor útil de la cirugía cardíaca actual32, pero sobrevalora la mortalidad observada de la cirugía cardíaca reciente, por lo que algunos autores han propuesto una calibración ajustada quizás según el procedimiento operatorio25.
En conclusión, en nuestro centro ambos modelos EuroSCORE sobreestiman la mortalidad de los pacientes operados de cirugía cardíaca. Sin embargo, lo consideramos un instrumento útil para la evaluación de la calidad asistencial de las Unidades de Cirugía Cardíaca en espera de un mejor modelo o de la modificación del modelo actual.
AGRADECIMIENTOS
Al personal sanitario, logístico y administrativo de los Servicios de Cirugía Cardíaca, Medicina Intensiva, Anestesiología y Cardiología, que con su dedicación y buen hacer profesional han contribuido a los resultados obtenidos en este estudio.
Declaración de conflicto de intereses
Los autores han declarado no tener ningún
conflicto de intereses.
Correspondencia: Dr. J. Ibáñez.
Servicio de Medicina Intensiva.
Hospital Son Dureta.
C/ Andrea Doria, 55.
07014 Palma de Mallorca. Islas Baleares.
Correo electrónico: jibanez@hsd.es
Manuscrito aceptado el 28-XI-2006.
